Кожные сосуды при сахарном диабете. Микроангиопатии при диабете

Обновлено: 16.06.2024

Сахарный диабет — это хроническое заболевание, оказывающее негативное влияние на весь организм человека. Зачастую жизнь людей, живущих с диабетом, осложняется не только необходимостью постоянного контроля уровня сахара (глюкозы) в крови, поражениями глаз, почек, сердечно-сосудистой системы, но и различными нарушениями со стороны кожи

Кожа больных диабетом подвергается своеобразным изменениям общего характера. При тяжелом течении болезни она становится грубой на ощупь, тургор ее снижается, развивается значительное шелушение, особенно волосистой части головы. Волосы теряют свой блеск. На подошвах и ладонях возникают мозоли, трещины. Нередко развивается выраженное желтоватое окрашивание кожных покровов. Ногти деформируются и утолщаются.

Некоторые дерматологические проявления могут выступать в качестве «сигнальных признаков» еще не установленного диагноза «сахарный диабет». Как правило, о заболевании свидетельствуют кожный зуд, сухость слизистых и кожи, рецидивирующие кожные инфекции (кандидоз, пиодермии), диффузное выпадение волос.

Этиология кожных поражений при диабете безусловно связана с нарушениями углеводного обмена. Для предотвращения развития осложнений пациентам необходимо постоянно контролировать уровень сахара в крови. Чем ближе этот показатель к «недиабетическому», тем меньше вероятность появления и развития осложнений.

Сухость кожи при сахарном диабете

При повышенном уровне сахара (глюкозы) в крови организм больного диабетом выделяет избыточное количество мочи и теряет жидкость. Это значит, что обезвоживается и кожный покров: кожа становится сухой и шелушащейся. Нарушается работа сальных и потовых желез. Возникает неприятный зуд, образуются трещины, повышается риск развития кожных инфекций.

Соблюдение правил гигиены кожи позволяет предотвратить кожные поражения. Но больной коже не подходят обычные косметические средства, например, туалетное мыло: оно понижает кислотность кожи, уменьшая ее сопротивляемость к микробам. Поэтому умываться, мыть руки и ноги надо рН-нейтральным мылом. А лицо вообще лучше очищать водными лосьонами или косметическим молочком.

Большое внимание следует уделять коже кистей и стоп. Поддержание чистоты кожных покровов, использование специальных увлажняющих и смягчающих косметических средств является необходимой ежедневной процедурой для больных диабетом. Наиболее эффективными являются косметические средства, содержащие мочевину.

Гиперкератоз при сахарном диабете

Гиперкератоз (избыточное образование мозолей) является одной из основных причин образования диабетических язв. При ношении тесной обуви постоянное давление на определенное место может вызвать образование мозоли. Обычно они возникают на подошве (натоптыши), на верхней поверхности пальца, иногда — на боковой стороне и в межпальцевом промежутке. Образовавшаяся мозоль давит на кожу, вызывая кровоизлияние под ней, которое впоследствии может привести к образованию трофической язвы. Сухость кожи зоны пяток приводит к ее ороговению, появлению трещин, которые доставляют много неудобств при ходьбе и также могут инфицироваться.

Пациенты с сахарным диабетом должны носить удобную, лучше всего специальную ортопедическую обувь, чтобы избежать деформации стоп, образования мозолей и потертостей. Уже сформировавшуюся мозоль ни в коем случае нельзя срезать или распаривать ногу в горячей воде. Запрещено использовать мозольную жидкость и пластыри. Средством выбора в таких случаях являются специальные смягчающие и увлажняющие кремы, содержащие большое количество (около 10%) мочевины. Применять их лучше всего 2-3 раза в день: наносить на чистую кожу, желательно после обработки пемзой, и следить за тем, чтобы крем не попал в область между пальцами.

Трофические язвы при сахарном диабете

Диабетические язвы появляются, когда инфицированные ранки не были пролечены правильным образом. При образовавшихся трофических язвах больные сахарным диабетом проходят лечение в кабинете «Диабетической стопы». Общие принципы лечения заключаются в использовании современных перевязочных материалов (альгинаты, повязки из полиуретановой пены, гидрогели и т.п.), регулярной обработке раны не содержащими спирта антибактериальными средствами и грамотном применении антибиотиков.

Инфицирование порезов и мелких поражений кожи при сахарном диабете

У больных сахарным диабетом зачастую возникает инфицирование кожи в местах инъекций инсулина и забора крови на анализ. Мелкие порезы кожи при подстригании ногтей также могут стать входными воротами инфекции. Из-за нарушения нервной проводимости (диабетическая нейропатия) у больных диабетом снижена болевая чувствительность, и даже серьезные повреждения кожи могут остаться незамеченными, что приведет в конечном итоге к инфицированию. Поэтому больные сахарным диабетом уделяют значительное внимание состоянию кожи, проходят специальное обучение по программе «Диабетическая стопа».

Для обработки мелких ранок ни в коем случае нельзя рекомендовать использовать спиртосодержащие растворы (йод, бриллиантовый зеленый) или раствор перманганата калия. Лучше всего обработать перекисью водорода, фурацилином, хлоргексидином или нанести специальные косметические средства, содержащие антибактериальные компоненты. При появлении признаков воспаления (его признаками являются покраснение, отек, болезненность) больному следует немедленно показаться врачу.

Грибковое поражение ногтей и кожи (микоз) при сахарном диабете

Источником грибковой инфекции является попадание на кожу возбудителей микозов. Ослабление иммунной защиты у больных диабетом приводит к тому, что грибок начинает активно размножаться. Поражения грибковыми инфекциями у больных с сахарным диабетом встречаются в 2 с лишним раза чаще, чем у здоровых людей.

Микоз ногтевой пластины (онихомикоз) проявляется изменением цвета ногтя, ее утолщением или расслоением. Утолщенный ноготь создает дополнительное давление на палец в обуви, в результате может образоваться диабетическая язва. Для уменьшения толщины ногтя пациенты с диабетом регулярно проводят механическую обработку пластины: шлифовку пилкой или пемзой.

Зуд, раздражение в складках кожи или в межпальцевом пространстве свидетельствуют о наличии грибкового поражения кожи. Для профилактики возникновения микозов кожи можно рекомендовать пациентам ежедневное применение косметических кремов, содержащих фунгицидные и антибактериальные комплексы. Грибковые инфекции прекрасно лечатся современными препаратами, как пероральными, так и для местного применения при условии, что они не повышают влажность между пальцами.

Для больных диабетом характерны повышенная потливость, нарушения терморегуляции, особенно в складках кожи, в результате чего возникают опрелости. Для предотвращения развития грибковой инфекции места с опрелостями рекомендуется обрабатывать тальком или профилактическими кремами, содержащими окись цинка.

Синдром диабетической стопы

Общеизвестно, что при диабете риск поражения стоп значительно выше, чем у других людей. Синдром диабетической стопы (СДС) — комплекс гнойно-деструктивных поражений нижних конечностей при диабете — является одним из серьезных осложнений сахарного диабета, часто приводящим к ампутации ноги. Достаточно красноречиво об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что риск развития гангрены стоп у больных с диабетом выше в 10-15 раз.

При поражении периферических нервных окончаний кожа ног перестанет ощущать боль, изменения температуры, прикосновения. Это грозит высоким риском травмы. Больной может наступить на острый предмет, получить ожог, натереть ногу — и не почувствовать этого. Нарушения капиллярного кровотока (микроангиопатия) резко снижают способность раны заживать.

К проявлениям СДС относятся: трофические язвы; хронические, долго незаживающие гнойные раны; флегмоны стопы; остеомиелит костей стопы; гангрены одного или нескольких пальцев, всей стопы или ее части. Лечение диабетической стопы очень сложное и затратное, зачастую больные приходят к врачу уже на такой стадии развития осложнения, что спасти жизнь может только ампутация. Поэтому очень важно, чтобы пациенты знали, что раннее обращение к врачу, профилактика кожных поражений и осуществление ухода за ногами является необходимыми мероприятиями для предотвращения инвалидизации.

Забота о ногах при диабете значительно отличается от обычной гигиены у людей без сахарного диабета. Главным моментом лечения диабетической стопы является коррекция уровня сахара в крови, поэтому лечение проводит, как правило, хирург вместе с эндкринологом. Без коррекции углеводного обмена добиться хороших результатов в лечении инфекционных заболеваний кожи практически невозможно.

Для пациентов разработаны специальные правила по уходу за ногами, в поликлиниках работают кабинеты или отделения «Диабетической стопы».

Сегодня больные сахарным диабетом могут найти в аптеках все необходимое для специального ухода за кожей. Достаточный выбор дорогих импортных и эффективных, но доступных российских средств поможет сделать тщательный уход за кожей при сахарном диабете хорошей привычкой, улучшить качество жизни больных и избежать развития ряда серьезных осложнений

Симптомы, стадии и лечение диабетической ангиопатии

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей – одно из самых сложных и неприятных осложнений диабета. Но гораздо важнее, что на протяжении долгого периода времени оно остается наиболее распространенным последствием болезни.

Практически каждый диабетик на планете встречается с ангиопатией уже через 10-15 лет после постановки первичного диагноза. При этом патологический процесс развивается настолько быстро и агрессивно, что влечет за собой смертельные последствия в виде инфаркта миокарда, острой ишемии и других сердечно-сосудистых проблем.

Что такое диабетическая ангиопатия: особенности заболевания

Если говорить простым языком, ангиопатия при сахарном диабете возникает из-за невозможности кровеносных сосудов пропускать кровь в том же объеме, как это было до появления диабета. Проблемы с сахаром ухудшают их эластичность, после чего развивается закупорка. В результате кровообращение ног настолько ухудшается, что страдает двигательная функция:

Каждое движение приводит к появлению болезненных ощущений.
Стопы немеют, из-за чего человеку трудно ходить.
Образуются язвенные поражения.

В конечном итоге ткани нижних конечностей отмирают, развивается некроз, а значит, возникает необходимость ампутации. Но даже на этом ухудшение состояния из-за ангиопатии не заканчивается. Кровообращение в организме – процесс целостный и единый. Так что постепенно нарушения затрагивают глаза, почки, сердце.

Как появляется ангиопатия

Механизм зарождения и развития диабетической ангиопатии изучен не до конца. Всеми виной сложность сахарного диабета как первичного заболевания. Слишком много факторов и рисков к нему могут привести и слишком по-разному он протекает. Достоверно известно только, что толчком к появлению симптомов нарушения становится атеросклероз сосудов. Развитие болезни происходит постепенно и на первых стадиях остается незамеченным для диабетика.

Сначала от длительного хождения появляется боль в нижних конечностях и легкое онемение. Затем пациент начинает замечать, что температура ног заметно снижена, по сравнению с остальными частями тела. И наконец, появляется бледность и синюшность тканей, часто дают знать о себе судороги. Вина в происходящем лежит на холестериновых бляшках, которые буквально заполняют мелкие и крупные сосуды, снижая кровообращение.

Почему развивается ангиопатия

Как уже говорилось ранее, первоначальная проблема всех диабетиков – атеросклероз, то есть истончение сосудов. Постоянное воздействие на организм сахара и инсулина в больших количествах делает их хрупкими, а неправильное питание – способствует нарастанию бляшек.

Но это не единственная причина, дающая толчок развитию диабетической ангиопатии нижних конечностей. Среди факторов, которые способствуют появлению заболевания, можно выделить:

Ожирение, приводящее к увеличению количества холестерина в крови.
Гипертония.
Чередование гипергликемии и гиперинсулинемии.
Поражение периферических нервов ног.
Индивидуальные аномалии костей и мышц.
Синдром Рейно, приводящий к ишемии.
Курение.

Вместе с атеросклерозом эти нарушения ускоряют процесс разрушения сосудов, проявления ангиопатии становятся очевидными быстрее.

Главные симптомы заболевания

Проявления болезни разнятся и зависят в первую очередь от ее стадии. В первую очередь большинство пациентов отмечают у себя боль. Сначала она дает о себе знать только после длительных прогулок, но позднее – достаточно встать на ноги совершить несколько шагов, чтобы ощутить болезненность. Затем список симптомов пополняется неделя за неделей:

На коже появляются небольшие красные или фиолетовые пятна.
Стопы часто испытывают зуд и жжение.
Появляется чувство холода и онемения в ногах, даже в теплом помещении.
Царапины и раны на коже заживают медленно.
Появляются первые язвочки, отеки, синюшность кожи.
Кожный покров сильно иссушается, а ногти расслаиваются, но при этом они же могут утолщаться.

На тяжелой стадии болезни развиваются появляются опасные для жизни симптомы, такие как омертвение тканей нижних конечностей, гангрена, сердечная недостаточность и слепота.

Как развивается болезнь

Специалисты выделяют две главные степени, следующие друг за другом. Первая – микроангиопатия. При ней страдают только мелкие симптомы, не влияющие на появление явных признаков болезни. Обнаружить ангиопатию на этой стадии можно только во время медицинского обследования, так что своевременное лечение пациенты практически никогда не получают.

Вторая степень – макроангиопатия. С ней болезнь затрагивает важные крупные сосуды и постепенно появляются все те симптомы, о которых сказано выше. Опасность для общего самочувствия возрастает, страдают не только нижние конечности, но и другие важные органы тела: почки, сердце и так далее. дополнительно стоит отметить, что микроангиопатия без последующего развития макроангиопатии практически не встречается.

Лечение и профилактика диабетической ангиопатии аппаратами «Солнышко»

Лечение ангиопатии нижних конечностей при сахарном диабете зависит не только от степени развития вторичного осложнения, но и от того, как протекает первичное заболевание (диабет). Обычно оно состоит из трех составляющих:

Медикаментозного лечения, которое определяется врачом, ведущим пациента с сахарным диабетом. В него включаются все лекарственные препараты, которые могут замедлить ход развития ангиопатии и снять симптомы.
Хирургического вмешательства, требующегося, когда степень поражения нижних конечностей слишком большая.
Физиотерапевтического лечения и профилактики – и именно с этой частью блестяще справляются приборы «Солнышко».

Магнитотерапевтический аппарат АМНП-02 «Солнышко» решает ряд задач, с которыми сталкивается пациент с ангиопатией: оказывает противовоспалительное действие, обезболивает, снимает отечность, ускоряет регенерацию поврежденных тканей. Достижение такого эффекта возможно благодаря воздействию низкочастотного переменного магнитного поля на пострадавшие участки ног.

Метод отличается простотой использования и безопасностью, что позволяет применять прибор даже для лечения детей. Но полностью заменить собой медикаментозное лечение он не в силах. Соблюдайте рекомендации врача и одновременно с этим восстанавливайте состояние сосудов с помощью «Солнышка», чтобы достичь максимального лечебного и профилактического эффекта.

Профилактика и лечение синдрома «диабетическая стопа» и его осложнений

Общепризнано, что у больных СД2 атеросклероз магистральных артерий и их окклюзии встречаются у мужчин в 53, а у женщин в 71 раз чаще, чем у лиц тех же возрастов, не страдающих СД2. Лечение диабетических микро- и макроангиопатий и их осложнений занимает важное место в повседневной практической работе хирурга-ангиолога и эндокринолога. При диабете поражаются артерии всех органов и калибров. Микроангиопатия наблюдается у 100% больных СД2 и у 30% при микроангиопатии наблюдаются гнойно-некротические осложнения. Развитие диабетической микроангиопатии зависит от длительности заболевания СД2. Через 15-20 лет после манифестации сахарного диабета у 50% больных отмечается окклюзия магистральных артерий, приводящая к развитию гангрены и ампутации.

Летальность у больных пожилого и старческого возраста при гнойно-некротических осложнениях и гангрене конечностей при СД достигает 20%. Для выработки единого подхода к диагностике и лечению больных СД2 с характерными для диабета нейропатией, ангиопатией и остеоартропатией в 1987 г., по решению исследовательской группы ВОЗ, был предложен термин «диабетическая стопа» и рекомендовано рассматривать ее как потенциальную инфекционную проблему.

Патогенез диабетической ангиопатии

«Диабетическая ангиопатия» - термин, введенный H.Burger в 1954 г., включает в себя разнообразные по характеру морфофункциональные полиорганные поражения сосудов у больных сахарным диабетом. При этом поражение артериол, венул и капилляров H.Burger назвал диабетической микроангиопатией, в то время как атеросклеротическое поражение средних и крупных сосудов относятся к диабетической макроангиопатии.

Для диабетических поражений артерий характерен сегментарный и циркулярный медиокальциноз (артериосклероз Менкеберга). В результате обызвествления сосудистая стенка становится ригидной, теряет способность к сокращению и дилатации, что резко снижает адаптационные возможности сосудистой системы конечностей, а поражение мелких внутримышечных артерий препятствует развитию коллатерального кровообращеня.

Ряд авторов считают, что микроангиопатия не является осложнением, а входит в клинический синдром сахарного диабета. При этом основной или начальной формой проявления диабета некоторые авторы считают нейропатию, которая, в свою очередь, приводит к развитию ангиопатии. В то же время W.J.Kane (1990 г.) считает, что нейропатия при диабете является следствием ишемии нерва, т.е. результатом поражения vasa nervorum. По его мнению, поражение мелких сосудов (капилляров, vasa vasorum, vasa nervorum) является характерным и патогномоничным для диабета. Поражение автономных нервов, в свою очередь, приводит к нарушению функции сосудов. Параллельно развиваются дегенеративные изменения в периферических нервах, вследствие чего может наступить полное выпадение болевой чувствительности на стопе и голени (симптом «носок»), резкая сухость кожи, ее истончение, атрофия, при которых даже малейшая травма может служить источником гнойно-септических осложнений: абсцесса, флегмоны, трофической язвы и гангрены.

Факторы риска язвенно-некротических и гнойных осложнений стоп

В первую очередь при обследовании и наблюдении необходимо обратить внимание на лица с повышенными факторами риска:
1. Наличие нейропатии и ангиопатии.
2. Деформации и отек стопы.
3. Состояние кожи: сухость, атрофия, тургор, трещины, гиперемия.
4. Язвенно-некротические осложнения в анамнезе.
5. Диабетическая ретинопатия и нефропатия.
6. Пожилой возраст.
7. Одинокое проживание больного.
8. Избыточный вес.
9. Курение и злоупотребление алкоголем.
10. Наличие сопутствующей патологии, ее тяжесть и взаимосвязь основной патологией.

Методы диагностики

Методы обследования больных с диабетической ангиопатией можно разделить на следующие группы:
1. Клинические.
2. Специальные:
а) отражающие макро- и микроциркуляцию конечности;
б) изучающие состояние различных звеньев гомеостаза: обмена веществ, эндотоксикоза, иммунореактивности, гемостаза, центральной гемодинамики и др.

Клинические методы

Клинические методы диагностики имеют большое значение при уточнении диагноза диабетической ангиопатии. Так, хорошо собранный и правильно оцененный анамнез дает возможности не только правильно поставить первичный диагноз, но и определить характер течения заболевания. Частота обострений и ремиссий позволяет составить полную картину заболевания в целом, судить о прогнозе ее течения, а следовательно, и последующей тактике лечения.

При осмотре больного врач должен обратить внимание на следующие моменты:
- состояние кожи (толщина, влажность, цвет, наличие язв, рубцов, потертостей, омозолелостей);
- деформации пальцев и стоп;
- отек;
- состояние ногтей (гиперкератоз);
- пульсацию артерий;
- капиллярный кровоток;
- кровенаполнение вен;
- волосяной покров;
- мышечный тонус;
- чувствительность;
- наличие болей в покое и при ходьбе;
- кожную температуру.

При этом должны обследоваться в сравнительном плане обе конечности

Большую клинико-диагностическую ценность имеет умелая пальпация магистральных артерий, которая позволяет сразу же дифференцировать диабетическую макро- и микроангиопатию. Оценивать функциональное состояние магистральных артерий у больных с диабетической ангиопатией нужно с осторожностью, т.к. отсутствие пульса не всегда означает облитерацию сосуда. Ослабление или даже отсутствие пульса может носить временный характер, что зависит от реактивности артерий, изменения их возбудимости. При аускультации сосудов в случае сужения просвета артерии на ограниченном участке прослушивания - систолический шум.

Специальные методы исследования

При наличии диабетической ангионейропатии больные должны быть направлены на более углубленное клиническое и инструментальное обследование, включающее:
1. Исследование вибрационной чувствительности с помощью камертона или биотензиметра.
2. Исследование тактильной и температурной чувствительности.
3. Оценка кожного кровотока – лазерное исследование кожного кровотока, капилляроскопия, полярография, чрезкожное определение напряжения кислорода.
4. Ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса и линейной скорости кровотока.
5. Дуплексное сканирование артерий.
6. Рентгенография костей стопы на предмет остеоартропатии и деформации, денситометрия.
7. Ангиография.

Принципы лечения гнойно-некротических осложнений «диабетической стопы»

1. Срочная госпитализация в ангиологическое отделение или в отделение «диабетическая стопа».
2. Инсулинотерапия (инсулин до полного заживления ран и язв).
3. Хирургическое лечение – широкая некрэктомия, некротомия в пределах здоровых тканей.
4. Антибиотикотерапия (лучше длительная внутриартериальная непрерывная) с учетом чувствительности, дозировки, нефропатии.
5. При показаниях экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез, энтеросорбция).
6. Введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (антикоагулянты, антиагреганты, антиоксиданты).
7. Иммуностимуляция (Т-активин, Ликопид, Лейкинферон, Иммуноглобулин, Пентоглобин, Иммунал и др.).
8. Посиндромная терапия (коррекция КЩС, нарушенных функций органов и систем и обмена веществ).
9. Местное лечение.
10. После стихания воспалительного процесса необходимо решить вопрос улучшения кровообращения в стопе и голени.

Консервативное лечение диабетических макроангиопатий

Многолетние наблюдения показывают, что основу лечения заболеваний сосудов составляет комплексная терапия, которая должна быть рациональной и индивидуальной.
Мы подчеркиваем слово «рациональной», т.к. к сожалению, в большинстве случаев в поликлиниках прием и лечение этой категории больных осуществляют хирурги общего профиля, при этом велика возможность случайного подбора лекарственных средств, поскольку рынок все более насыщается различными, в том числе достаточно эффективными и очень часто неэффективными, препаратами.

Лечение должно быть направленно на снятие спазма и боли, на улучшение коллатерального кровообращения, микроциркуляции, реологических свойств крови с целью перевода заболевания из тяжелой стадии в более легкую. Профилактику дальнейшего развития (стабилизацию) проводят путем воздействия на общее состояние больного, активации его защитных и компенсаторных механизмов с обязательным устранением таких факторов риска, как курение, переохлаждение, нервные стрессы, нарушение диеты и др.

Выбор лекарственных препаратов определяется не уровнем поражения артерий, а степенью выраженности артериальной недостаточности, т.е. степенью развития ишемии. Опыт убеждает, что лечение больных ишемией 1 и 2 стадии отличается от терапии больных критической стадии. Если на начальных стадиях заболевания можно назначить лечение в условиях поликлиники и однодневного стационара, то при критической ишемии 3-4 стадий должен быть решен вопрос о необходимости восстановления кровообращения хирургическим путем в условиях стационара. Только после проведения ангиографического исследования и ультразвукового ангиосканирования решается вопрос о выборе вида и метода лечения данного больного.

Больным с ишемией 1 и 2 стадии показано амбулаторное лечение. Учитывая малую эффективность приема только таблетированных препаратов, больным назначаются внутривенные вливания реологических растворов в условиях однодневного стационара. В состав рекомендуемых препаратов входят препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови: Трентал – 400 (пентоксифиллин) от 600 до 1200 мг/сут. в течение 20 дней или ксантинола Никотинат 4-6 мл и др., Сулодексид 600 мг, Вазапростан.
В связи со сложностью патогенеза заболевания консервативная терапия при 1 и 2 стадиях должна иметь следующие направления:
1. Лечение сахарного диабета с целью профилактики прогрессирования, обострения и в конечном итоге стабилизации углеводного обмена.
2. Снятие сосудистого спазма и стимуляция коллатерального кровообращения.
3. Улучшение центральной и региональной гемодинамики.
4. Улучшение обменных процессов и микроциркуляции в ишемизированных тканях и коже.
5. Создание умеренной гипокоагуляции и улучшение реологических свойств крови.
6. Профилактика гнойно-некротических осложнений.

Программа консервативного лечения ишемии 1-2 стадий составляется с использованием санитарно-гигиенических факторов, лекарственных средств, физических (природных) и создаваемых искусственно методов воздействия. Необходим подбор диеты и режима введения инсулина или его заменителей. В комплекс мероприятий входят: медикаментозная терапия, оксигенобаротерапия, физиотерапия, лечебная физкультура и гимнастика.

Медикаментозная терапия

Выбор того или другого препарата и их сочетаний зависит от стадии ишемии, тяжести трофических нарушений, механизма действия препарата, совместимости, изменений в гомеостазе, вида и тяжести сопутствующей патологии и др.

Наиболее часто при лечении диабетической микро- и макроангиопатии используют следующие группы препаратов, объединяемых по механизму действия:
1. Спазмолитики (Папаверин, Но-шпа, Галидор, Мидокалм).
2. Препараты, улучшающие тканевой метаболизм (Солкосерил, Актовегин).
3. Гиполипидемические препараты.
4. Ангиопротекторы (Трентал, Танакан, Вазапростан).
5. Дезагреганты (Аспирин, Тиклид, Сулодексид).
6. Реологические препараты (Реополиглюкин).
7. Антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота, Мексидол).
8. Иммуностимуляторы (Иммунофан, Полиоксидоний, Т-активин).
9. Антикоагулянты (Фраксипарин, Клексан, Варфарин).
10. Препараты, улучшающие венозный и лимфатический отток (Доксиум, Эскузан, Троксерутин, Детралекс).
11. Антибиотики.
12. Вазапростан.

Местное лечение

При гнойно-некротических процессах проводятся мероприятия, направленные на ограничение некроза, улучшение кровообращения, удаление омертвевших тканей, профилактику и лечение восходящей инфекции. Радикальные хирургические вмешательства на стопе или определение уровня ампутации целесообразны только после улучшения кровоснабжения в стопе и голени. Показанием к реконструктивной операции считаем сохраненное дистальное артериальное русло при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии, которая превышает риск оперативного вмешательства. При этом выполняются аорто-подвздошно-бедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, бедренно-берцовое шунтирование.
Реконструктивные операции на артериях позволяют спасти конечности от ампутации у 70-75%. После консервативной терапии при гнойно-некротических осложнениях диабетической стопы количество ампутаций доходит до 40-50%.

При дистальной форме поражения сосудистого русла и положительных результатах медикаментозного лечения, указывающего на сохраненные возможности сосудов нижней конечности, считаем оправданным выполнение внебрюшинной поясничной симпатэктомии.

Профилактика осложнений диабетической стопы

1. Компенсация сахарного диабета – первое необходимое условие предотвращения поражения нижних конечностей.
2. Для наиболее эффективного лечения поражений стопы необходимо раннее выявление больных, имеющих повышенный риск развития синдрома диабетической стопы. Риск повышается с возрастом и длительностью болезни.
3. Больные, имеющие особенно высокий риск, должны быть осмотрены специалистом для принятия срочных мер.
4. Адекватное обучение больных значительно снижает частоту ампутаций нижних конечностей. Обучение больных правилам ухода за ногами должно проводиться и при уже имеющихся изменениях состояния нижних конечностей.
5. Осмотр кожи нижних конечностей больного сахарным диабетом с целью выявления микоза необходимо проводить дерматологом не реже 1 раза в год.
6. Улучшение трофики кожи и кожного барьера от внешних воздействий.

Значительную проблему для многих пациентов представляют возрастные инволютивно-атрофические изменения или проявления автономной нейропатии в виде сухости кожи, а также наличия участков повышенной омозолелости — гиперкератозов, которые проявляются виде грубых плотных мозолей, участков уплотненной кожи. Зачастую это пяточный гиперкератоз, натоптыши подошвенной поверхности стопы, натоптыши на боковых поверхностях больших пальцев и первой, пятой плюсневых головок. На этом фоне часто возникают трещины, которые могут быть безболезненными. Все эти проявления присущи для синдрома диабетической стопы и являются следствием нарушения липидного обмена, дегидратации межклеточных пространств, избыточного разрушения коллагена и эластина. Особую опасность представляют глубокие трещины, т.к. при их инфицировании развиваются язвенные дефекты (синдром диабетической стопы), отличающиеся чрезвычайно плохим прогнозом.

Трещины кожи пяток при выраженной ишемии появляются на фоне крайней сухости, атрофичной и поэтому склонной к повреждению и некрозу кожи. Подобные патологические процессы имеют место, как правило, при хронической ишемии, и от момента возникновения трещины до преобразования ее в акральный некроз проходит несколько часов или в лучшем случае дней. Поэтому для больных с ангиопатией на фоне «Диабетической стопы» принципиально важным является улучшение трофики кожи и кожного барьера, которые играют важную роль в профилактике развития инфекционных осложнений синдрома диабетической стопы.

В профилактике и лечении синдрома диабетической стопы в последние годы применяются различные препараты: вазелин, парафин, воск, ланолин, различные кремы и животные жиры. Наибольшим и доказанным терапевтическим эффектом обладает мазь Бепантен, действующим веществом которого являются 5% дексапантенол. Бепантен способствует ускорению репарации трофологических нарушений кожи, предотвращает эпидермальную гиперплазию, устраняет кожный зуд, восстанавливает нарушенные окислительно-восстановительные функции кожи, смягчает и увлажняет ее. Кроме того, Бепантен улучшает микроциркуляцию и предотвращает развитие дерматита. В связи с этими свойствами Бепантен является патогенетически обоснованным препаратом в профилактике и лечении синдрома диабетической стопы.

Важную роль в профилактике играет хорошо организованное обучение, целью которого является повышение мотивации и профессиональных навыков. Пациента необходимо научить распознавать потенциальные факторы риска развития синдрома диабетической стопы и предпринимать необходимые действия. Обучающий должен уметь демонстрировать практические навыки, например, как правильно подстригать ногти. Обучающие циклы желательно повторять несколько раз в течение определенного промежутка времени, преимущество отдается использованию нескольких методик обучения. Очень важно оценить, понял ли пациент изложенный материал, имеет ли мотивацию к действию и обладает ли достаточными навыками по самоуходу.

Таким образом, лечение синдрома «диабетическая стопа» чрезвычайно сложная проблема. Лечение этих больных должны проводить ангиохирурги, специалисты по гнойной инфекции, эндокринологи-диабетологи.

Таблица 1. Пункты, которые необходимо включить в обучение пациентов из группы высокого риска
1. Ежедневный осмотр стоп, включая межпальцевые промежутки
2. Если пациент не может осматривать стопы, кто-то должен помогать ему
3. Регулярное мытье (туалет) стоп с тщательным просушиванием, особенно между пальцами
4. Температура воды должна быть не выше 37o С
5. Запрещается ходьба босиком как дома, так и на улице, ходьба в обуви без носков
6. Не использовать химические средства или пластыри для удаления мозолей
7. Ежедневный осмотр и ощупывание внутренней поверхности обуви
8. Пациенты с нарушением зрения не должны самостоятельно ухаживать за стопами (например, подстригать ногти)
9. Сухую кожу, за исключением межпальцевых промежутков, необходимо смазывать смягчающими кремами и маслами
10. Ежедневно менять носки
11. Носить носки наизнанку (швы снаружи) или лучше вообще без швов
12. Подстригать ногти строго по прямой линии
13. Не срезать самостоятельно мозоли, которые должны удаляться только обученным персоналом
14. Пациенту должны быть гарантированы регулярные осмотры обученным персоналом
15. Пациент должен связаться с врачом в случаях появления пузыря, пореза, царапины или потертости
16. Подходящая обувь

Осложнения сахарного диабета

Поражение микрососудов лежит в основе трех частых и тяжелых проявлений сахарного диабета:

С поражением микрососудов связано также плохое заживление ран; даже при небольших повреждениях кожи могут образовываться глубокие легко инфицирующиеся язвы, особенно на ногах. Интенсивный контроль гликемии позволяет предотвращать или отсрочивать многие из осложнений, но, однажды возникнув, они уже необратимы.

Макроангиопатии включают в себя атеросклероз крупных сосудов, который может осложняться

Еще одним тяжелым осложнением является нарушение иммунитета, обусловленное прямыми влияниями гипергликемии на клетки иммунной системы Клеточные компоненты иммунной системы Иммунная система состоит из клеточных и молекулярных компонентов, которые работают совместно с целью уничтожения антигенов. (См. также Обзор иммунной системы (Overview of the Immune System)). Прочитайте дополнительные сведения . Пациенты с диабетом частично восприимчивы к бактериальным и грибковым инфекциям Инфекция У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-. Прочитайте дополнительные сведения

Диабетическая ретинопатия

В США диабетическая ретинопатия Диабетическая ретинопатия Проявления диабетической ретинопатия включают микроаневризмы, кровоизлияния в сетчатку, экссудаты, макулярный отек и ишемию, кровоизлияния в стекловидное тело, неоваскуляризацию и тракционную. Прочитайте дополнительные сведения

Скрининг и диагностика проводятся с помощью исследования сетчатки, которое должно проводиться регулярно (обычно ежегодно) при сахарном диабете 1 и 2 типа. Для профилактики слепоты необходимы ранняя диагностика и своевременное лечение. Лечение включает обязательный тщательный контроль гликемии и артериального давления. На более поздних стадиях ретинопатии могут потребоваться панретинальная лазерная коагуляция сетчатки или, реже, витрэктомия. Также используются новые препараты для лечения отека макулы, применяемые также в качестве дополнительного метода терапии пролиферативной ретинопатии - ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).

Диабетическая нефропатия

В США диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия представляет собой гломерулярный склероз и фиброз, вызванный метаболическими и гемодинамическими изменениями при сахарном диабете. Она начинается как медленно прогрессирующая. Прочитайте дополнительные сведения является ведущей причиной хронической болезни почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту. Прочитайте дополнительные сведения ускоряет эти процессы. До развития нефротического синдрома Обзор нефритического синдрома (Overview of Nephritic Syndrome) Нефротический синдром – экскреция с мочой более 3 г белка в день в результате патологии почечных гломерул, а также отек и гипоальбуминемия. Чаще всего он встречается среди детей и имеет как. Прочитайте дополнительные сведения или почечной недостаточности симптомы обычно отсутствуют.

Диагностика основана на определении уровня альбумина в моче. После диагностики сахарного диабета (и затем ежегодно) необходимо контролировать уровень альбумина в моче, что позволяет обнаруживать нефропатию на ранних стадиях. Контроль можно проводить, анализируя отношение альбумин/креатинин в образце мочи с помощью реагентных тест-полосок или общий уровень альбумина в суточной моче. Соотношение > 30 мг/г (> 3,4 мг/ммоль) или экскреция альбумина от 30 до 300 мг/день указывает на умеренное повышение альбуминурии (ранее называемое микроальбуминурией) и раннюю диабетическую нефропатию. Выведение альбумина с мочой > 300 мг/день считается повышенной альбуминурией (предыдущее название – макроальбуминурия) или явной протеинурией, и означает прогрессирующую диабетическую нефропатию. Как правило, тест мочи с индикаторной полоской является положительным, только если экскреция белка превышает 300-500 мг/день.

Лечение предполагает строгий гликемический контроль в сочетании с контролем артериального давления. Для лечения артериальной гипертонии и для предотвращения прогрессирования поражения почек с самых ранних стадий альбуминурии применяют ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА), так как эти препараты снижают кровяное давление в почечных клубочках и, следовательно, обладают нефропротективным эффектом. Однако не было доказано, что эти препараты полезны для первичной профилактики (т.е. для пациентов, у которых нет альбуминурии). Недавно было обнаружено, что ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT-2) замедляют прогрессирование заболевания почек у пациентов с диабетической нефропатией.

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия обусловлена ишемией нервов (вследствие поражения микрососудов), прямым влиянием гипергликемии на нейроны и внутриклеточными метаболическими сдвигами, нарушающими функцию нервов. Есть множество типов, включая

Шесть опасных последствий диабета, о которых мало кто знает

422 млн человек во всем мире, согласно статистике ВОЗ, страдают сегодня от диабета, причем большинство - от предотвратимого диабета второго типа. В нашей стране в связи с продолжающейся эпидемией ожирения число больных диабетом также растет и, по оценкам специалистов, может достигать восьми миллионов.

Общеизвестны тяжелые осложнения диабета, связанные с поражением сосудов - это сердечно-сосудистые заболевания, поражения почек, ринопатия (вплоть до слепоты). В интервью "АиФ" эндокринолог Елена Сюракшина рассказала о менее известных, но не менее грозных последствиях этого заболевания.

"Все проблемы появляются из-за нестабильного уровня сахара в кровяной плазме, - поясняет доктор. - Повышенное содержание глюкозы способствует изменению свойств крови, нарушает функции мозга, сердечно-сосудистой системы, поражает почки и нервные клетки. Катализатором осложнений чаще всего является стресс, а также инфекции, вирусы, способные угнетать иммунитет. На их фоне может проявиться как одно, так и несколько осложнений сразу".

Какие именно патологии угрожают больным с некомпенсированным диабетом?

Кетоацидоз

Декомпенсация сахарного диабета часто приводит к кетоацидозу. Это острый срыв механизмов регуляции обмена веществ, характеризующийся повышением уровня глюкозы и кетоновых тел. Симптомы: жажда, усиленное мочеиспускание, сухость кожи, запах ацетона изо рта, боли в животе, головные боли, заторможенность, раздражительность, сонливость, вялость. "Основой лечения является инсулинотерапия, регидратационные мероприятия и коррекция патологических изменений в электролитном обмене. В таком состоянии обязательно надо обращаться к врачу и как можно скорее, так как без должного лечения кетоацидоз может привести к летальному исходу", - предупреждает доктор.

Гипогликемия

Это состояние, вызванное очень низким уровнем сахара в крови, часто связано с лечением собственно диабета. Основные симптомы: недомогание, усталость, бледная кожа, повышенная потливость. Лечение должно быть максимально быстрым, чтобы вернуть уровень сахара в крови в нормальный диапазон, и подразумевает применение продуктов и напитков с высоким содержанием сахара. И тут важно не допускать развития подобного состояния. Поэтому обязательно нужно обратиться к врачу для коррекции ситуации и подбора профилактики. Ведь резкое падение сахара может привести к гипогликемической коме и даже летальному исходу.

При диабете у человека может случиться на фоне скачков уровня глюкозы в крови несколько вариантов комы.

Гиперосмолярная некетоновая кома - острое осложнение сахарного диабета, характеризующееся нарушением обмена глюкозы и повышением ее уровня в крови, резким увеличением осмолярности плазмы (негативные изменения состава крови), в том числе, обезвоженности внутри клеток, отсутствием кетоацидоза. Основные симптомы - усиление мочеиспускания, обезвоживание организма, мышечный гипертонус, судороги, нарастающая сонливость, бессвязная речь. Лечение предусматривает регидратацию, восстановление нормального уровня инсулина, устранение и профилактику осложнений. Никакого самолечения в такой ситуации быть не должно.

Лактацидемическая кома - характеризуется незначительным уровнем гликемии, снижением щелочного резерва крови, pH и повышением уровня молочной кислоты. Причиной развития могут быть хроническая гипоксия, тяжёлая обезвоженность организма при гиперосмолярной коме. Симптомы: нарастающая слабость, боли в мышцах и сердце. Если такие признаки появились, следует немедленно обращаться за специализированной помощью. В такой ситуации положена госпитализация, так как возможно возникновение паралича дыхательного центра с угрозой летального исхода.

Проблемы со зрением

Высокая концентрация уровня сахара в крови повышает вероятность возникновения глазных заболеваний. Это происходит из-за повреждения мелких сосудов и называется микроангиопатией. Диабетическая ретинопатия относится к осложнениям сосудистого характера при сахарном диабете. Такая патология приводит к необратимой слепоте. Понятно, что в такой ситуации лучше предотвратить, чем пытаться остановить заболевание. Поэтому с целью профилактики следует постоянно и ответственно контролировать уровень сахара в крови, также следить за уровнем холестерина, чтобы еще больше не разрушались сосуды, и стоит поддерживать в норме артериальное давление.

Диабетическая стопа

Синдром диабетической стопы - поражение кожи, крупных и мелких сосудов, нервов, костей и мышц стопы. Причиной возникновения является токсическое действие повышенного уровня сахара в крови на крупные и мелкие сосуды, нервную, костно-мышечную ткань. Прежде всего проявляется болями в нижних конечностях, онемением, жжением, охлаждением стоп, парастезиями (мурашки, покалывания). На запущенной стадии появляются плохо заживающие язвы, инфекционные поражения, гангрена. Больным диабетом нужно быть особо осторожными при наличии таких проблем, как вросший ноготь, потемнение ногтя, грибковые поражения ногтевых пластин, мозоли и натоптыши, порезы, заусенцы, трещины на пятках. Для лечения следует обращаться к специалистам, например, врачам-подологам, которые проведут необходимые манипуляции с учетом основного диагноза. В основе профилактики диабетической стопы лежит лечение сахарного диабета как основного заболевания.

Кожные заболевания

Люди с сахарным диабетом чаще всего сталкиваются с многочисленными и разнообразными поражениями кожи, большую часть из которых составляют бактериальные и грибковые инфекции. Заражение происходит при некомпенсированном сахарном диабете. В результате на коже начинают чаще появляться раны, трещины, незаживающие язвы. Тем, у кого есть диагноз "диабет", требуется особое соблюдение личной гигиены: регулярный душ, использование средств защиты кожи.

Читайте также: