Критерии синдрома эндогенной интокскации. Классификация

Обновлено: 17.05.2024

Цель. Оценить прогностическую значимость гематологических показателей синдрома эндогенной интоксикации на этапе маршрутизации больных пневмонией, ассоциированной с COVID-19.

Материалы и методы. Проанализировано 146 историй болезни пациентов, разделенных на 2 группы: больные, которые были направлены на лечение в отделения интенсивной терапии по результатам маршрутизации в приемно-диагностическом отделении (ПДО) и пациенты, направленные на лечение в отделения пульмонологии. При поступлении пациентов в стационар по данным историй болезни на этапе ПДО произведена оценка клинического анализа крови, расчет гематологических показателей интоксикации. На основании полученных данных был проведен ROC-анализ для определения прогностической значимости гематологических показателей интоксикации.

Результаты. У пациентов, находившихся в отделениях интенсивной терапии, на этапе сортировки в ПДО содержание лейкоцитов и процентное содержание нейтрофилов было выше на 25,9 и 16,2%, соответственно, в сравнении с больными, направленными на лечение в отделения пульмонологии, однако процентное содержание лимфоцитов и количественное содержание эритроцитов было ниже на 26,6 и 8,3%, соответственно. Интегральный показатель интоксикации у пациентов в реанимации был выше на 38,6%, лейкоцитарный индекс интоксикации на 74,3% и индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам на 81,5%. У больных этой же группы индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам был ниже на 28,7%, индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам на 44,9%. Чувствительность интегрального показателя интоксикации составила 73,3%, специфичность – 51,2%; у лейкоцитарного индекса интоксикации – 57,3 и 51,2%, соответственно; чувствительность индекса соотношения нейтрофилов к моноцитам составила 57,3%, специфичность – 59,1%; те же показатели для индекса соотношения нейтрофилов к лимфоцитам составили 68 и 60%, соответственно.

Заключение. Можно сделать вывод о достаточно высокой клинической прогностической значимости в маршрутизации пациентов с внебольничной пневмонией, вызванной COVID-19 на этапе первичного обследования в ПДО таких гематологических параметров интоксикации, как интегральный показатель интоксикации и индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам. Мы полагаем, что гематологические показатели интоксикации могут дополнять прогностические шкалы и использоваться как еще один критерий в определении маршрутизации пациентов в ПДО.

Ключевые слова

Об авторах

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Алексей Владимирович Кучер, ассистент кафедры анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии и скорой медицинской помощи

675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95

Сергей Васильевич Ходус, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии и скорой медицинской помощи

Ольга Борисовна Приходько, д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом фармакологии

Список литературы

1. Лутфарахманов И.И., Сырчин Е.Ю., Миронов П.И., Гражданкин А.А., Здорик Н.А., Фаизова А.Р., Какаулин А.Г. Особенности течения ОРДС при тяжелой пневмонии, вызванной новым коронавирусом COVID-19 // Медицинский вестник Башкортостана. 2020. Т.15, №3(87). С.22–27.

4. Дубравина В.В., Рогозян В.В., Цыгалова Н.А. Динамика показателей периферической крови у хирургических больных при эндогенной интоксикации // Актуальные вопросы профилактики, ранней диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных с неинфекционными заболеваниями и травмами: мат. VII Межрегион. науч.- практ. конф. с междунар. участием. Иваново: ИвГМА, 2019. С.5–8. EDN: WADGTB

5. Гончарова Т.А. Значимость показателей эндогенной интоксикации и клеточного энергетического обмена с позиции доказательной медицины при внебольничной пневмонии у детей с перинатальным поражением ЦНС // Архив клинической и экспериментальной медицины. 2019. Т.28, №1. С.50–53. EDN: QOAABP

10. Способ выявления симптомов эндогенной интоксикации и ассоциированных дыхательных расстройств: Пат. 2553359 RU / авторы и заявители С.В.Ходус, В.В.Яновой, С.В.Аникин, К.В.Пустовит; патентообладатель Амурская государственная медицинская академия; заявл. 07.05.2013; опубл. 06.10.2015. Бюл. №16.

Критерии синдрома эндогенной интокскации. Классификация

В работе на основе изучения в динамике уровня токсических продуктов и оценки взаимосвязи локальных (кишечник) и организменных гомеостатических расстройств определены критерии энтеральной недостаточности при остром перитоните. Исследования показали, что сравнительная оценка уровня токсических продуктов в плазме крови общего и органного (оттекающего от кишечника) кровотока в ближайшие сроки послеоперационного периода позволяет точно определить «вклад» кишечной недостаточности в насыщение организма токсическими продуктами. Оценка эндогенной интоксикации в оттекающей от кишечника крови фактически по всему спектру токсических продуктов (гидрофильной природы (по уровню молекул средней массы), гидрофобной и амфифильной природы (по насыщенности лигандов молекул альбумина токсинами)) позволяет наиболее полно и адекватно определить выраженность кишечной недостаточности. Существенное повышение или сохранение высокой мезентерико-кавальной разницы уровня токсических продуктов свидетельствует о неэффективной терапии острого перитонита и сохранении энтеральной недостаточности.

1. Жидовинов А.А., Алешин Д.А., Чукарев С.В., Коробова А.А. Способ ранней диагностики стадии энтеральной недостаточности распространенного перитонита у детей // Патент на изобретение: заявка № 2006116447 (018773).

2. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Леонович С.И. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции. – Минск.: ООО Юнипресс, 2001. – 249 с.

3. Купцова М.Ф., Васильков В.Г., Бегунов В.А., Чернова Т.В. Интенсивная терапия гнойно-септических заболеваний // Материалы четвертого Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – М., 1994. – С. 203–204.

4. Лузин В.В. Хирургические аспекты синдрома энтеральной недостаточности: автореф. дис. …канд. мед. наук. – Саратов, 1997. – 22 с.

5. Миронов А.В. Синдром кишечной недостаточности при распространенном перитоните: диагностика и методы энтеральной коррекции: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2011. – 15 с.

6. Пятаев Н.А., Котлов И.С., Бояринов Г.А., Кузин В.В. Диагностическое и прогностическое значение различных маркеров эндогенной интоксикации при перитоните // Эфферентная терапия. – 2002. – Т.8. – № 2. – С. 49–52.

7. Чернов В.Н. Перитонит, абдоминальный сепсис – общие причины. Патогенетическое лечение. – Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004». – М., 2004. – С. 250–254.

8. Cheatham M.L. Intra-abdominalbypertension and abdominal compartment syndrome. – New Horiz. – 1999. – № 7. – P. 96–115.

9. Reinhart K., Meisner M. Diagnosis of sepsis: Novel and Conventional Parameters. Advances in Sepsis. – 2001. – Vol. 1 (2). – P. 42–51.

Несмотря на прогресс и успехи современной хирургии, перитонит остается хирургической, общеклинической и общепатологической проблемой, актуальность которой не имеет тенденции к снижению [2, 7, 9]. Известно, что средние показатели летальности при остром перитоните сохраняются на уровне 20–30 %, а при наиболее тяжелых его формах достигают 40–50 % [2, 6, 8].

Ведущим синдромом, определяющим течение и прогрессирование гнойно-септических заболеваний, является эндогенная интоксикация, которая имеет место у 85 % больных данной патологией [3]. По современным представлениям главной причиной синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном инфицировании, является острая энтеральная недостаточность, приводящая к развитию системного воспаления, абдоминальному сепсису и полиорганной недостаточности. В настоящее время синдрому острой энтеральной недостаточности в современной отечественной и зарубежной литературе уделяется достаточно большое внимание. Определены формы и фазность течения этого синдрома; доказаны основные патогенетические механизмы его развития на основании инструментальных, морфологических, клинико-лабораторных методов исследования. В доступной литературе нет четкого выделения основных патогенетических маркеров синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните, позволяющих выделять степень тяжести течения этого симптомокомплекса [4]. Для хирургии чрезвычайно важной является оценка степени выраженности энтеральной недостаточности, поскольку на ее основе можно не только установить характер воспалительного процесса в брюшной полости, но и вовремя корригировать терапию.

Известные способы оценки степени выраженности энтеральной недостаточности при остром воспалительном процессе в брюшной полости заключаются в определении нарушений микроциркуляции в стенке кишки с помощью лазерной доплеровской флоуметрии [1]. Способ позволяет повысить точность диагностики стадий энтеральной недостаточности распространенного перитонита.

Следует отметить, что данный аналог имеет ряд недостатков. Во-первых, определение данных стадий происходит только лишь на основе нарушений микроциркуляции со стороны серозно-мышечной оболочки, что является неполным, поскольку функциональный статус кишечника (в том числе биологический барьер) в основном определен функциональным состоянием слизистой оболочки. Во-вторых, одним из важнейших проявлений энтеральной недостаточности является нарушение барьерной функции кишечника, что проявляется прорывом токсических продуктов в кровоток. Данный способ это не оценивает.

Наиболее адекватно оценивает энтеральную недостаточность у больных перитонитом способ, в котором в плазме крови, а также перитонеальном экссудате, кишечном содержимом определяют концентрацию эндотоксина грамотрицательной микрофлоры при помощи JIAJI-теста [5].

Недостатком данного способа является возможность получения ложноположительных результатов в виде повышения содержания эндотоксина грамотрицательной микрофлоры при других воспалительных процессах, при которых этиологическим фактором может быть указанная микрофлора. Способ также не отражает весь пейзаж токсических продуктов, образующихся при кишечной недостаточности и отражающих степень выраженности нарушения барьерной функции кишечника. Недостатком способа является необходимость исследования трех сред: плазмы крови, перитонеального экссудата и кишечного содержимого.

Цель работы – на основе оценки взаимосвязи локальных (кишечник) и организменных гомеостатических расстройств определить выраженность энтеральной недостаточности при остром перитоните.

Поставленная цель достигается тем, что при остром перитоните в раннем послеоперационном периоде исследуют венозную кровь локального кровотока (брыжеечные вены) и венозную кровь на организменном уровне (краниальная полая вена), определяя в них уровень гидрофильных (молекул средней массы) и гидрофобных (по альбумину) токсических продуктов. Это обусловлено тем, что при перитоните, как указано выше, большое внимание уделяется развитию эндогенной интоксикации, которая может приводить к полиорганной недостаточности и смерти больного. Своевременная диагностика и, что более важно, установление роли кишечной недостаточности в интоксикационном процессе при остром перитоните весьма значимы для назначения адекватной терапии по ее быстрой и адекватной коррекции. Результаты такого рода исследований могут оценивать и ее эффективность в динамике лечения и своевременного назначения повторных операций.

Материалы и методы исследования

Проведены опыты на 36 взрослых беспородных половозрелых собаках, которым под тиопентал-натриевым наркозом (0,04 г/кг массы) моделировали перитонит путем введения в брюшную полость 20 % каловой взвеси из расчета 0,5 мл/кг массы животного. Через 12 ч (1 группа), 24 ч (2 группа) или 48 ч (3 группа) выполняли лапаротомию, санацию брюшной полости, шов лапаротомной раны. В контрольные сроки (1, 2 и 3 суток) животным выполняли релапаротомию, забор крови общего (из краниальной полой вены) и локального (из брыжеечных вен) кровотока. В послеоперационном периоде животным проводилась антибактериальная (внутримышечные инъекции 2 раза в сутки раствора гентамицина из расчета 0,8 мг/кг массы тела) и инфузионная (внутривенные введения 5 % раствора глюкозы и 0,89 % раствора хлорида натрия из расчета 50 мл/кг массы животного) терапия.

Определение молекул средней массы (МСМ). Сыворотку крови смешивают с 10 % раствором трихлоруксусной кислоты в соотношении 1:2, центрифугируют 30 мин при скорости 3000 g. Затем 0,5 мл супернатанта смешивают с 4,5 мл дистиллированной воды и измеряют оптическую плотность на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 254 и 280 нм. Результат выражают в условных единицах (Пикуза О.И., Шакирова Л.З., 1994).

Определение общей (ОКА) и эффективной концентрации альбумина (ЭКА) проводили по методике Грызунова Ю.А. и Добрецова Г.Е. (1994) на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд». Использовали набор реактивов «Зонд-Альбумин» (г. Москва) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Рассчитывали: резерв связывания альбумина РСА по формуле РСА = ЭКА/ОКА; индекс токсичности плазмы (ИТ), отражающий степень заполнения тканевых центров различными токсическими веществами, по формуле: ИТ = ОКА/ЭКА–1.

Исследования проведены в соответствии с этическими требованиями к работе с экспериментальными животными («Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1987 г.), Федеральный закон «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997 г., «Об утверждении правил лабораторной практики» (приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267) и одобрены локальным этическим комитетом.

Полученные цифровые экспериментальные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Вычисления и построение диаграмм, отражающих динамику изученных показателей, совершали с поддержкой программы Microsoft Excel XP. Применен текстовый процессор Microsoft Word XP.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование показало, что в первой группе через 12 ч после моделирования у животных возникал диффузный серозный перитонит. Ранний послеоперационный период после санации брюшной полости протекал гладко. Летальных исходов не было. При релапаротомии выявлена быстрая регрессия воспалительного процесса брюшной полости. Результаты динамики показателей эндогенной интоксикации представлены в табл. 1. Как видно из данных таблицы, при серозном перитоните имеет место развитие синдрома эндогенной интоксикации, наиболее выраженного при моделировании перитонита и на первые сутки эксперимента, что подтверждается ростом уровня МСМ в общем и локальном кровотоке на 84–114 % (р < 0,05), снижением уровня общей и эффективной концентрации альбумина на 13–64 % (р < 0,05), резерва связывания альбумина на 39–60 % (р < 0,05) и существенным увеличением индекса токсичности в 2,9–5,5 раз по сравнению с нормой. В последующий период наблюдения (2, 3 сутки) отмечена динамика, отражающая постепенное снижение выраженности эндотоксикоза, однако показатели сохранялись отличными от нормальных значений. Нами также выявлено, что показатели локального кровотока изменялись более существенно, чем показатели общего кровотока на всех этапах динамического наблюдения.

90. Понятие об эндогенной интоксикации. Основные виды зндотоксикоза у хирургических больных. Эндотоксикоз, эндо-токсемия.

Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) определяется как патологическое состояние, в основе которого лежит поражение органов и систем организма, вызываемое накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсинов.

Эндотоксины — вещества, оказывающие токсическое воздействие на организм. Они могут представлять собой естественные продукты жизнедеятельности организма, появившиеся в больших количествах в биологических средах при различных патологических состояниях, а также заведомо агрессивные компоненты.

Эндотоксемия определяется как патологическое состояние, в основе которого лежит накопление эндотоксинов непосредственно в крови.

Эндотоксикоз следует понимать как крайнюю степень СЭИ, вызывающую критическое состояние организма. Последнее характеризуется тем, что организм не может самостоятельно компенсировать возникающие расстройства гомеостаза (М. Poisvert, 1984).

Эндотоксикозы (endotoxicoses; греч. endō внутри + toxikon яд + -ōsis) — осложнения различных заболеваний, связанные с нарушением гомеостаза вследствие накопления в организме эндогенных токсических веществ, обладающих выраженной биологической активностью. В клинической практике эндотоксикоз обычно рассматривают как синдром эндогенной интоксикации, возникающий при острой или хронической недостаточности функции системы естественной детоксикации организма (неспособности к эффективному удалению продуктов обмена). В отличие от интоксикации эндотоксикозом называют уже сформировавшееся состояние отравления веществами эндогенной природы, а термином «интоксикация» обозначают весь патологический процесс интенсивного самоотравления организма.

Для обозначения процессов ликвидации эндотоксикоза используют термины «детоксикация» и «дезинтоксикация». Последний термин чаще используется для характеристики лечебных методов усиления естественных процессов очищения организма.

91. Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза. Критерии тяжести эндогенной интоксикации. Принципы комплексного лечения синдрома эндогенной интоксикации в хирурги ческой клинике.

Клинические признаки Э. известны давно. Практически при любом заболевании, особенно инфекционной природы, у детей и взрослых развиваются симптомы, характерные для «эндогенной интоксикации»: слабость, оглушенность, тошнота и рвота, потеря аппетита и уменьшение массы тела, потливость, бледность кожного покрова, тахикардия, гипотония и др. Эти наиболее типичные признаки принято делить на группы. Явления нейропатии (энцефалопатии), в основе которых лежат нарушения функций нервной системы (нейротоксикоз), часто бывают первыми продромальными симптомами развивающейся интоксикации, поскольку наиболее высокодифференцированные нервные клетки головного мозга оказываются особенно чувствительными к нарушениям метаболизма и гипоксии. У детей нарушения функции нервной системы протекают наиболее тяжело с развитием психомоторного возбуждения, судорог сопорозного или даже коматозного состояний. При инфекционных заболеваниях типично лихорадочное состояние с признаками интоксикационного психоза. Проявления кардиовазопатии могут носить характер легких астеновегетативных нарушений и выраженных расстройств кровообращения гиподинамического типа (снижение ударного объема сердца, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, нарушения ритма и проводимости сердца), обычно сопровождаются нарушением дыхания (одышка, цианоз слизистых оболочек, метаболический ацидоз). Гепато- и нефропатия чаще всего проявляются протеинурией, олигурией, азотемией, иногда отмечаются увеличение печени и желтуха.

Лабораторная диагностика. Для оценки выраженности токсемии и контроля за динамикой ее развития предложено довольно много лабораторных тестов. Одними из первых стали использовать интегральные показатели токсичности плазмы крови (лимфы) — лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс сдвига нейтрофилов. Кроме того, популярностью отличался парамецийный (или тетрахименовый) тест, основанный на измерении времени выживания одноклеточных (парамеций или тетрахимен) в биологической среде (крови, лимфе). В норме среднее время их выживания составляет 20—22 мин, а при токсемии может сокращаться до 7—10 мин.

Оценка степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации СЭИ строится на клинических и лабораторных данных. Последние включают в себя следующие группы исследований (Н. А. Беляков, М. Я. Малахова, 1994).

• НСТ-гест (отражает активацию пероксидазных систем нейтрофилов);

• лизосомально-катионный тест (определение катионных белков гранулоцитов);

• дегенеративные изменения лейкоцитов (токсигенная зернистость, включения Князькова-Деле, зерна Амато, гиперсегментация ядер и др.);

• угнетение миграции и спонтанный лизис лейкоцитов;

• гемолитическая устойчивость эритроцитов;

• способность к транспорту веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ).

2. Биохимические и биофизические:

• вещества средней молекулярной массы (ВСММ) в биологических жидкостях и олигопептические фракции (ОП); компоненты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и анти-оксидантной системы (АОС);

• хемилюминесценция биологических жидкостей и гомогенатов; электронный парамагнитный резонанс (ЭПР); ядерно-магнитный резонанс (ЯМР);

• определьные углеводороды в выдыхаемом воздухе; компоненты медиаторов воспаления (биогенные амины, кал-ликреин-кининовая система, некоторые классы простаглан-динов (ПГ) и др.;

• метаболиты, характеризующие виды обмена и функции жизненно важных органов.

3. Микробиологические и иммунологические:

• бактериальные токсины (лимулюс-тест — определение бактериальных липополисахаридов (Л ПС), иммунологические методы выявления бактериальных антигенов);

• динамика микрофлоры ротовой полости, зева и кожи;

• определение компонентов комплемента;

• интегральная оценка выраженности иммуносупрессии;

4. Расчетные критерии:

• лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ);

• клинические и лабораторные индексы (Марчука, Шугаева, Габриэлян, Малаховой, Гринева и др.).

5. Биологическое тестирование

В течение носледних лет общепризнанным биохимическим маркером наличия и оценки степени тяжести СЭИ является определение средних молекул (Н. И. Габриэлян и соавт., 1981, 1983; В. К. Гости-шев и соавт., 1992). В настоящее время сформировано понятие о биохимическом «субстрате» как мере метаболического ответа организма на агрессивный фактор. Это вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) и олигопептиды (ОП) (М. Я. Малахова, 1994, 1995).

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему: Диагностика синдрома эндогенной интоксикации на основе анализа структурных свойств эритроцитов

Оглавление диссертации Попов, Петр Александрович :: 2006 :: Воронеж

Глава Г Обюр литературы „.„►«„.

I t. Ofnuite Кл11ии«иит0генетичсси№ карактернепкм СШЛЮШ ииюгенмй

Мембранотоксичеекос действие химических соединений и могеяае

Роль зрмгрошггйв а литогеиетс синдромаяюогинюП МКГОМСНКВШШ .27 Современные принципы и проблемы дшпюстмш лгдогемиой

Г лап, 2 Материалы и методы исследования . .

2,1- ОбШМ характеристика нроцщинх нсеяедомнмй

2.3. Оценка степени тяжести ицюгекиой интоксикаций

2.4. Оценка сорбциошюй способности эритроцитов

2.5, Опенка гемолитической речистеитноспг зр1Гтрошгтои

2.6- Статистические иподы —.м.««.""».". . - —

Глава 3, Результаты собственных нссдсдсцщнмй „„»»m»»».»««.

3.1, Иссдедсишнис сорбшюнноД способности эритроцитом при синдроме эндогенной интоксикации

3.2. Исследование гемшигтичсской рстисшггности эритроцитом при синдроме эндогенной интоксикации

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Попов, Петр Александрович, автореферат

Данный патологический симитомокомллекс чрезвычайно широко рдснроетраиеи практически во всех нозологических напраменнях Современной клинической медицины (ЕрЮХИН НА, 1995). Так, не менее 80S4 всех патологических состояний п ур рентной и шиповой хирургии имеют выраженные клинические черты эндогенной интоксикации (Гостииве В,К,, 1986. 1996) У пациентов реаниматологического профиля СЭИ является базисным компонентом формирования тяжести общего клинического состояния, а также основополагающим фактором ратин тин полиорганной и полнсистемной недостаточности (Сизов Д.Н., Коспоченко АЛ., 1998), уровень летальности при которых достигает 90 % (Румянцева С-А. с соавт. 1998). Само состояние полиорганной недостаточности и несостоятельности представляет собой не что иное, кик терминальную стадию лекомненсмроваинсн-о СЭИ (Чалсико В. В-. 1998). Принимал во внимание тот факт, что в ряде шшпкш» ситуаций СЭИ выполняет собственную, зачастую ведущую, роль в патогенезе и. таким образом, значительно усложняет прогноз н течение заболевания, вывод о необходимости направленной коррекции данного синдрома являете» неоспоримым. Сформировавшийся иекоррепцмлнкиый nuntMKKHoi может нивелировать ^ффеигпсвность применяемых методов этнотронного н симптоматического лечения (Лужников Е.А., 1994). С другой стороны, общеизвестно, что практически же мет оды лечит окенкацщниюй терапни представляют достаточно агрессивное амешательстлп п системы регуляции гомеостаза (Козннец Г,И. с сопят- 1996) Назначение неекоррегированных по виду н объему программ дезинтоксикации 6« четко определенных показаний может само по себе ухудшить общее состояние naujecirra н мнпимнэйровагь эффективность проводимого лечения (Mîmms И.Н, ¡99ÄJ. Таким образом, достижение должной терапевтической эффективности дезинтоксикации возможно лишь в случае адекватной диагностики чидотокенческого процесса и opfaHH'tue, а также при условии определения его степени тяжести и клинико-питогенетичсской Сталин. Современная клиническая медицина достигла значительных успехов в развитии прогрессивных детиитокемкаииоиних технологий, В условиях многопрофильного стационара широко примепяются методы программированной инфузионной терапии, стимуляции естественно дгпиесицнруюиок систем н искусственной детокс икании (пямыяферез, гемосорйция, методы физиогемотсраиин, непрямое длсктрохимическое окисление крови, методы фильтрации, диализа. другие эфферентные методики) Появление вькокозффективмых, в том числе, экстракорпоральных, методик позволило оптимизировать лечение заболеваний, сопровождающихся клинической картиной СЭИ (острых отравлений о соматогенной фаз«, гнойно-септических состояний, хронической аутоиммунной патологи к н обменных нарушений) (Лужников ЕЛ, 1994; Курачагомедовэ Р-М-. £997, Зокугекий АЛ., 1999). Однако результаты лечения данных заболеваний до настоящего момента далеки от желаемого уровня (Спас ВВ., 1990> Во многом неудовлетворенность результатами современной деэннтокенквпионной терлнии можно обмени«» несовершенством не только лечебных. 1«з и диагностических технологий (Малахова МЛ., 1995I Адекватная диагностика СЭИ представляет собой нерешенную до конца обиккяиничсскую проблему. Утверждение об шкйтпфйМЩММ интоксикационного ироиесел р организме (та о наличии прямых показаний к применению методов зетохенкаинн) правомочно при соблюдении двух основных условий - наличия клинической картины интоксикации и лабораторного (прямого или косвенного) подтверждения присутствия ЭТС в системе гемоинрку линии Появление токсикантов эндогенного происхождения в системном кровотоке свидетельствует о генерализации митоксиканиоииого процесса, те. о формировании СЭИ (Лужников Е.А , 1994. Батоцыренов ЕВ, 1998>

Клинические приямки СЭИ, несмотр" щ свою стереотипность и универсальность проявлений (нарушения уровня сознания различной степени, ухудшение общего состоянии. респираторные и гемодниамичссхие расстройства, дисфункции других систем>, не «огут быть исчерпывающим критерием интоксикации, так как кажлый из указанных клинических симптомов может быть обусловлен нстокснческими причинами. С целью назначения и оптимизации методик дезннтоксикаснонпоЯ терпки клинические признаки, предположительно характерные для СЭИ, необходимо сопоставить с лабораторным выявлением маркеров эндогенной иипэксикашш (Малахова МЛ- 1995). В леВспиоельности существует четкая корреляционная зависимость между концентрацией « крови ЭТС и степенью структурио-функцноивл1.имх повреждений органов при ряде острых процессов (Симбнрнсв С,А., Ьслякои Н.А , 1994). В настоящее врем* общепринятыми считаются несколько основных групп лабораторных покюатедей зндотокеикоза: мшенення в биохимическом анализе крови по типу шло- к диспротеинемни. азотемии, ферментемнн, биднрубннсмии и др. (Лужников Е-А., 2004); сдвиг лейкоцитарных фракций периферической кроил (Кальф-Кхтиф Я.Я., 1941, Дмигачни ГЛ. 1978, Островский ВК. с соавт, 1983); маркеры ПОЛ (Арпохов В Г с соаат., 2000); показатели протеолиза (среднечолекудариые пептиды (СМП)) (Габрнзлян Н,И с соавт,, ]9Й[; Малахове М.Я., 1995); шрушгяш яммумадогнчеткого пвдсостаэд (Зсмсков А.М- с содй]., 1997);

В действительности традиционный подход * лабораторной диагностики СЭИ не в полноА мере отвечает предъявляемым к йену требованиям, в ШПНКЮЙ практике соецпалксж терапевтического. хирургического и реаниматологического профиля часто сталкиваются с несоответствием между тяжесть» клинического состояния пациентов и лабораторными данными о наличии интоксикационного процесса в организме Данное обстоятельство еуикетвсюшм образом отражается на клинической и экономической эффективности лечебного процесса. Несоответствие клинических и лабораторных критериев интоксикации во М1ЮГОМ можно объяснить несовершенством диагностики СЭИ. Так, изменения в биохимическом анализе крови свидетельствуют о локалишиии поражения. 4 не о сто тохенческой причине. Дисбаланс лейкоцитарных фракций н параметров иммунограычы предстиииног собой опосредованные реакции со стороны иммунной н гемопозтнческой систем, «по характерно только для поздних «развернутых» с тали А интоксикационного синдрома (Стон Д.Н. с солвт, 1998), Определение уровня срсднемолекуляриых петидеш имеет 1Ш1большее патогенетическое соответствие диагностике СЭИ

Лужников Е,А., 1994. Малахова МЛ.» 1995>. однако в щшикчККОй практике производится фотометрическое определение общей кон пен Гранин веществ к плазме крови с ШШШШ ИНПрНДОм м01Киул1рн№1 «пес, а не совокупное™ соединений с доказанными токенпснными свойствами-Результаты анализа фракций С МП методом гель-фильтрации (Ннколайчнк В В. с соавт., 1989. ВкяшкоДВ. е соавт., 1998. Закутскяй А.В > 1999) не всегда могут бнп четко интерпретироваи и клинниистачи (вследствие значительной вариабельности фракций о н*лои отдельном случае), а сам метод недоступен к применению в условиях стационара »следствие высокой себестоимости. Таким образом, вопрос об универсальном маркере эндогенной интоксикаций остается далеким от своею сшищтаПНОГО рпинм (Тогайбоев Л А, с солят., 1988). Все перечисленные обстоятельства обуславливала необходимость поиска технологически простых высокоэффективных методов диагностики СЭИ, определения его кдннико'папзгеиетичеекой стадии, степени тяжести, а твхже контроля эффективности проводимой дсэнитоксиквиионной терапии ( Малахов А А . 1989. Белокуров Ю.Е, 1991ь Береснев А.Н. с соавт. 1998) СЭИ имеет стереотипные универсальные черты независимо от инициирующих его причин, а следовательно все представители гетерогенной группы эндогенных токсических соединений, несмотря на разность происхождения, полиморфизм состава и химической структуры, должны обладать радом ехидных уипвсредеиш* свойств, обуславливающих их токсичность и объединяющих в категорию эндотоксинов (ЭТ). Множеством авторов (Покровский А.А., 1976. Енчун А-Б-, Годиков С-К- с соавт, 1986. Бибнков А.В. 199]) в качестве основного универсального токсического свойства всех ЭТ описывается выраженная мембронотоксюпюсп.- Эндогенная химическая модификация (токсическое повреждение) мембранных структур Срчптп является важнейшим тесном и мехааппмом СЭИ (Голиков С-Н- с соолгт. 1986.

Лужников fi A-, I9W, Артюхов BT-, Peisan СГ. 2000). Учтивая те обстовтельствй. что мембраны но?х клеток организм« имеют сходные егруауршав характеристики и что признаком сформировавшегося эндогенного токсикон является появление ЭТС в системе гемоциркуляиии, вполне обоснованным будет предположение о первоочередном повреждении мембран клети* кро»и в условиях токсической нутоагрессли, В снеге дойных представлений вполне целесообразным представляется изучение структурных повреждений мембран клеток крови в качестве универсального диалюетичеекого маркера СЭИ Учитывая, что приблизительно 40% ОЦК составляют иритроиитм (Котннец Г.И. с сопит-, 1996). изучение структурных cooficrti именно ттих форменных кгементов с целью адекватной диагностики эндогенной интоксикации прелстаиляется наиболее перспективным

Цель 11 с с • i г. i и in i м i m

Целью насюяакго яктвйшш янллмся разработка диагностических »кепрссс-критерисв острога эндотокеикоза и методов верификации интоксикационного синдрома ка основе а нал ни сорбцнонинх и гемолитических характеристик мембран циркулирующих эритроцитов,

Для реализации поставленной цели были определены спелую tune задачи нсследоинни:

1 оптимизировать клннкко-лабораторные критерии экспресс-диагностики острого яиопшинш;

2. разработать длгкытные методы ьернфиканнн синдрома эндогенной интоксикации, определения его клиннко*патогснетнчсской стадии, характера течения и степени тяжести процесса,

3. обосновать целесообразность впали-« структурных свойст* эритроцитов с целью диагностики сюирома яцоммЯ интоксикации

I. произведено система^пированиос исследование изменений етруитурнм* «Мл циркулирующих эритроштзи в условиях острого эидотокенком, разработаны альтернативные интегральные экспресс-критерии синдрома эндогенной интоксикации, его степени тяжести и патогенетической стадии;

3. создан диагностический алгоритм идентификации эвдотокснкоза и 01КНКИ эффективности лечения данного патолощческогосостояния.

ПрЯШ'КГКЯЙ ШЯЧПЧОСТЬ |Hf4TU

1- Разработанный метод анализа структурных повреждений мембран эритроцита» увеличивает возможности н эффективность традиционной диагностики синдрома эндогенной интоксикации, поскольку выявляет универсальный патогенетический мехаии мм действия эндотоксинов.

2- Методы оценки сорбиноиных и гемолитических свойств эр1Ггроцитов технологически просты, обладают высокой степенью чувствительности, досгунны в применении и имеют незначительную себестоимость

Положения, выносимые на ищиту

1. Маркеры структурных повреждений мембран циркулирующих Эрнгроцкто» являете* оптимальными критериями )НДйгеиноИ интоксикации

2. Сорбиионные и гемолитические характеристики эритроцитов в совокупности с анализом клинической картины мбожмвим выступаю I в роди интегральны* экспресс-критериев острого эндотоксином,

3. Оиенкп структурных свойств эритроцитов является адекватным методом диагностики СЭИ, определения его степени тяжести и клиинко-гсатогснетнчсской стадии

4. АншиП структурных характеристик эритроиитзрн ых мембран позволяет определить показания к летоксикаини. определить вид н объем необходимой делоггокснкацнониой терапии, a «*же контролировать эффективность последней

Полученные р«уяьт»ты лрвнцшк несщтшай применены и работе отделения pBÉMyurow и тгтеисивгюй щшпи Ш. галеты интенсивной терапии нейрохирургического отделения, лаборатории экстренной хирургической помощи н реанимации Воронежской областной клинической больницы k«t. Кроме того, данные нсслсдомяин использованы ц учебное* процессе на квфеяре анестезиологии и реаниматологии Воронежской государственной медицинской академии им H.H. Бурденко.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях .Неделя СНО - 1999-3003 гг.», научно-практических конференциях молодых учены* ВГМА * 1999-2005 гг,. межрегиональной научно-практической конференции «Новое в клинической и ■»кепериментальиой медицине« (Воронеж. 1999 г.), всероссийской научно-практической конференции -Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Воронеж, 2000 г.), научно-практической конференции »Интенсивная терапия неотложных состояний» (Екатеринбург, -000 г,). 65-й научно-практической конференции с международным участием »Студенческая наука медицине» (Красноярск, 2001), 66-й республи к ан с ко А научно-практической конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2001 г.), 55-П итоговой научной конференции (Ростов-па-Доку, 2001 г.), I и II конгрессе по медицинской микологии (Москва, 2002» 2003). I1J съезде фотобнодогов России (Воронеж, 2001). Всероссийском симпозиуме с международным участием, посвященном памяти проф. НИ Атясоца

По теме JUCCCcpMUHir опубликовано 17 печатных работ, из которых 7 в местной, 0-в центральной и 1 - в междуиаролиой печати, полусны 4 удостооерсння на рационализаторские предложения.

Обмч N структуре днссгртяннн

Диссертация состоит in введен im. обзора литературы» описания материалов и методов исследований, используемых в работе, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, заключения, библиографического укпател* и приложения. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами н в рисунками. Библиографический указатель включат 207 источников, в том числе 3 71 отечественных и иностранных

Синдром эндогенной интоксикации при хронических гепатитах и циррозах печени. патогенез, диагностика, лечение Умерова, Аделя Равильевна

Умерова, Аделя Равильевна. Синдром эндогенной интоксикации при хронических гепатитах и циррозах печени. патогенез, диагностика, лечение : диссертация . доктора медицинских наук : 14.01.04 / Умерова Аделя Равильевна; [Место защиты: ГОУВПО "Астраханская государственная медицинская академия"].- Астрахань, 2010.- 218 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы

Хронические гепатиты и циррозы печени по своей медицинской и социально-экономической значимости занимают одно из ведущих мест среди заболеваний человека. Это связано с их широкой распространенностью, прогредиентностью и тяжестью течения, высокой летальностью. Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) являются ведущей причиной утраты трудоспособности у лиц с патологией органов пищеварения.

В последнее время в гепатологии происходят существенные качественные изменения, позволяющие переосмыслить многие устоявшиеся диагностические подходы при оценке активности воспалительного процесса, тяжести течения хронической патологии печени, роли и места того или иного синдрома. Значительные успехи достигнуты в клинической фармакологии ХДЗП, в первую очередь, вирусной природы. Разработаны эффективные средства для этиотропного лечения, пересмотрены показания и схемы патогенетической терапии основных синдромов ХГ и ЦП, позволяющие проводить эффективную профилактику осложнений, облегчающие течение заболевания, улучшающие качество жизни больных [Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д.; 2003, Гусев Д.А.; 2006, Жданов К.В.; 2009, . et al, 2008]. В клиническую практику все шире внедряется трансплантация печени [Крель П.Е. и соавт., 2006 ].

Вместе с тем, многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения ХГ и ЦП требуют дальнейшего теоретического анализа и перевода исследований в чисто практическую плоскость. В частности, актуальным является совершенствование диагностики и разработка эффективных методов терапии такого важного с практической точки зрения и универсального синдрома, как синдром эндогенной интоксикации (СЭИ), который встречается на всех этапах прогрессирования всех без исключения заболеваний печени, не зависимо от их этиологии.

В клинической практике СЭИ обычно рассматривают как клинический симптомокомплекс, возникающий при острой или хронической недостаточности функции системы естественной детоксикации организма, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсических субстанций (ЭТС) – избытка продуктов нормального или патологического обмена веществ или клеточного реагирования [Малахова М.Я., 2000; Карпищенко А.И., 2001, Лужников Е.А. и соавт., 2008]. Учитывая, что ведущей функцией печени является детоксикационная, естественно предположить, что развитие патологии органа приводит к накоплению в организме ЭТС, способствуя запуску механизмов эндотоксиновой агрессии. Одним из грозных проявлений данного синдрома при заболеваниях печени является печеночная энцефалопатия, которая наблюдается у 50 – 80% больных ЦП и в большинстве случаев носит латентный характер [Цодиков Г.В., Богомолов П.О., 2003, Дамулин И.В.2006, Ильченко Л.Ю. и соавт., 2007].

Особое место в патогенезе CЭИ принадлежит микробному фактору, в частности, их экзо- и эндотоксинам. Основную роль при этом, как доказано в последнее время, играют липополисахариды (ЛПС) грамотрицательной микрофлоры кишечного биоценоза [Яковлев М.Ю., 2005]. В физиологических условиях через печень проходит около 95% кишечных ЛПС, где они практически полностью элиминируются системой Купферовских клеток [Яковлев М.Ю., 2003]. При хронической патологии печени кооперативное взаимодействие клеточных популяций, участвующих в детоксикации, нарушается, что приводит к увеличению поступления эндотоксина в системную циркуляцию [Ивашкин В.Т., 1998, Nolan J.Р.,1989, . et al., 2008]. Кроме того, у больных ЦП большое его количество попадает в общий кровоток в обход синусоидов по внутри- и внепеченочным портосистемным шунтам вследствие синдрома портальной гипертензии и в связи с транслокацией кишечных бактерий и их токсинов за пределы кишки [Chan C. et al.,1997, Яковенко А.В., Яковенко Э.П., 2006]. В результате значительного повышения уровня эндотоксинов в системной циркуляции вырабатывается избыточное количество монокинов и провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, могут быть причастны к иммунологическим некрозам гепатоцитов и развитию некоторых системных поражений органов и тканей при ХГ и ЦП [Яковенко А.В., Яковенко Э.П., 2006, Ивашкин В.Т., 2008, Gao B.et al.,2008].

Таким образом, имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о важном значении СЭИ при ХДЗП, хотя единое мнение по этому вопросу еще не сформировалось, а клиническая значимость установленных фактов не вполне ясна и подлежит дальнейшему комплексному изучению. Открытыми остаются вопросы диагностики данного синдрома при ХГ и ЦП, значение его различных лабораторных маркеров в комплексной оценке состояния больного и прогнозировании характера течения заболевания. Нуждаются в усовершенствовании и методы патогенетической терапии, так как проведение лишь этиотропного лечения не останавливает прогрессирование ХДЗП [Лазебник Л.Б. и соавт., 2002, Яковенко А.В., Яковенко Э.П., 2006, Lata J. et al., 2007].

В связи с этим представляется важным установление патогенетического и диагностического значения СЭИ и связанных с ним клинико-лабораторных проявлений при ХГ, ЦП и их осложнениях, разработка эффективных способов патогенетической терапии. Все это является основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы: разработка и усовершенствование методов диагностики и патогенетической терапии синдрома эндогенной интоксикации при хронических гепатитах и циррозах печени на основе комплексного анализа изменений ряда его ведущих механизмов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ особенностей клинических проявлений, лабораторных и инструментальных показателей при синдроме эндогенной интоксикации у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

2. Изучить диагностические и прогностические возможности использования результатов исследования концентрации сывороточных желчных кислот при синдроме эндогенной интоксикации у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

3.Установить клинико-диагностическое значение определения спектра и концентрации сывороточных антител к липополисахаридам основных микроорганизмов кишечного биоценоза как маркеров гуморального антиэндотоксинового иммунного ответа и синдрома эндотоксинемии при хронических гепатитах и циррозах печени.

4. Изучить клинико-диагностическое значение исследования плазменного фибронектина при хронических гепатитах и циррозах печени как маркера синдрома эндогенной интоксикации.

5. Исследовать содержание регуляторных белков в сыворотке крови больных хроническим гепатитом и циррозом печени с целью оценки степени тяжести заболевания, его прогноза, характеристики выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

6. Обосновать клинико – диагностическое значение исследования концентрации ФНО- у больных хроническим гепатитом и циррозом печени как ведущего фактора патогенеза синдрома эндотогенной интоксикации.

7. Изучить кристаллографические характеристики сыворотки крови при хронических гепатитах и циррозах печени с позиции синдрома эндогенной интоксикации. Установить основные типы структурной организации сыворотки крови и определить возможности использования метода клиновидной дегидратации в качестве эффективного неинвазивного теста при хронических диффузных заболеваниях печени.

8. Оценить лечебное действие дискретного плазмафереза при синдроме эндогенной интоксикации у больных хроническим гепатитом и циррозом печени и обосновать возможности использования данного метода в комплексной терапии хронических диффузных заболеванияй печени.

Научная новизна

В рамках данной работы впервые проведено исследование большого комплекса показателей, отражающих различные механизмы развития синдрома эндогенной интоксикации при хронических гепатитах и циррозах печени. Впервые установлено клинико - патогенетическое значение данного синдрома при ХГ и ЦП. Впервые на основе анализа результатов изучения ряда клинических, лабораторных, инструментальных показателей дано научное обоснование и показана эффективность использования при ХДЗП с проявлениями синдрома эндогенной интоксикации некоторых методов патогенетической терапии: дискретного плазмафереза, препаратов урсодезоксихолевой кислоты, лактулозы, свежезамороженной плазмы, в том числе в составе комплексной длительной поддерживающей терапии.

Практическая значимость

Разработанные диагностические критерии синдрома эндогенной интоксикации, представленные в виде «Схемы этапной диагностики синдрома эндогенной интоксикации при хронических диффузных заболеваниях печени», имеют важное практическое значение и могут успешно использоваться в амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебных учреждениях для оценки особенностей течения ХГ и ЦП, связанных с развитием эндотоксикоза, прогноза заболевания, эффективности лечения. Их применение в клинической практике позволяет значительно улучшить качество диагностики и лечения больных ХГ и ЦП. Обоснована целесообразность назначения и расширены показания для использования в качестве средств комплексной патогенетической терапии ХГ и ЦП с различными проявлениями эндотоксикоза метода дискретного плазмафереза, препаратов урсодезоксихолевой кислоты, лактулозы, свежезамороженной донорской плазмы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлена высокая вероятность развития у больных ХГ и ЦП синдрома эндогенной интоксикации, который связан с нарушениями функционального состояния печени, обусловлен накоплением в организме токсичных продуктов обмена и в большей степени выражен при ЦП.

2. Одним из ранних и чувствительных маркеров синдромов холестаза и эндогенной интоксикации при ХГ и ЦП являются сывороточные желчные кислоты. Нарастание их концентрации в сыворотке крови коррелируют с результатами исследования традиционных лабораторных маркеров холестаза: ЩФ, ГГТП, но опережает их по чувствительности и времени появления. Лекарственные препараты, содержащие урсодезоксихолевую кислоту, при курсовом лечении ХГ и ЦП способствуют коррекции повышенного уровня ЖК и уменьшению признаков эндотоксикоза.

3. При ХГ и ЦП наблюдается большая вариабельность показателя суммарных антиэндотоксиновых антител, отражающих состояние антиэндотоксинового иммунного ответа. Повышение количества сывороточных АЭА по сравнению с нормой обнаружено у 51,8% больных ХГ и 46,5% - ЦП, снижение - у 40,2% больных ХГ и 44,2% - ЦП. Нарастание АЭА связано с активностью ХГ и ЦП, декомпенсацией ЦП, коррелирует с изменениями ряда показателей синдрома эндогенной интоксикации.

4. У больных ХГ и ЦП наблюдается значительное повышение концентрации антител к эндотоксинам микроорганизмов коли-протейной ассоциации. Установленное нарастание концентрации антител к липополисахаридам E. coli при ХГ и ЦП ассоциировано с клинико-лабораторными проявлениями эндогенной интоксикации и находится в прямой корреляционной связи с уровнем антиэндотоксиновых антител. Содержание антипротейных антител не коррелирует с величиной АЭА, не связано с проявлениями эндотоксемии, и его повышение является в большей степени отражением активации антимикробного иммунного ответа.

5. У значительной части больных ХГ и ЦП наблюдается выраженное уменьшение концентрации плазменного фибронектина, а у больных ЦП одновременно имеется снижение его опсонической активности. Гипофибронектинемия связана с высокой активностью ХГ и ЦП, нарушением белково - синтетической функции печени, синдромом эндотоксемии. Снижение величины ФН ниже критического уровня 100 мкг/мл, наблюдавшееся в случаях максимальной выраженности синдрома эндогенной интоксикации, является крайне неблагоприятным прогностическим признаком при патологии печени. Использование у больных ХДЗП с количественным дефицитом ФН свежезамороженной донорской плазмы способствует повышению его уровня в плазме пациента, улучшает прогноз заболевания.

6. Обнаружено повышение содержания в сыворотке крови больных ХГ и ЦП маркеров синдрома эндогенной интоксикации, связанных с Интенсивным распадом клеточных рецепторов - регуляторных белков. Их уровень зависит от активности ХГ и ЦП, состояния компенсации при ЦП. Наблюдается прямая корреляционная зависимость между величиной РБ и ЦИК, а также обратная зависимость между концентрациями РБ и альбуминов крови, что отражает выраженность СЭИ.

7. У больных ХГ и в большей степени – ЦП наблюдается достоверное повышение концентрации в сыворотке крови ведущего провоспалительного цитокина ФНО-a. Установлена прямая связь значений ФНО-a со степенью активности заболевания, выраженностью синдромов холестаза, иммунного воспаления, тяжестью ЦП по градации Child-Pugh. Накопление в системном кровотоке большого количества ФНО-a приводит к нарастанию печеночно-клеточной и полиорганной недостаточности, дальнейшему прогрессированию CЭИ, в связи с чем выявление резкого повышения значений данного цитокина является неблагоприятным прогностическим признаком.

8. При хронической патологии печени наблюдается 4 типа структурной организации сыворотки крови при ее исследовании с использованием метода клиновидной дегидратации: частично радиальный, иррадиальный, циркуляторный и «трехлучевой». У больных ХГ и в большей степени ЦП преобладают фации иррадиального типа. Частично радиальный тип при ЦП наблюдаются редко, а циркуляторный и трехлучевой лишь в единичных случаях. При ХГ часто выявляются фации с частично радиальным и циркуляторным типами структуропостроения. Впервые обнаружено аномальное растрескивание фаций СК при ХГ и ЦП в виде трещин «фьордов» и трещин с зубчатым краем, что является одним из признаков СЭИ при поражениях печени.

9. Эффективным способом патогенетической терапии больных ХГ и ЦП с признаками синдрома эндогенной интоксикации является метод экстракорпоральной гемокоррекции - дискретный плазмаферез. После курса ПФ наблюдается достоверное улучшение клинического состояния больных, положительная динамика большого комплекса лабораторных показателей, отражающих проявления СЭИ.

Внедрение результатов исследования:

Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией АГМА, кафедры поликлинического дела и скорой медицинской помощи АГМА, кафедры клинической фармакологии АГМА.

Выводы диссертации включены в лекционный материал по темам «Хронические гепатиты» и «Циррозы печени», в план семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами на указанных терапевтических кафедрах АГМА. Материалы диссертационной работы включены в методические рекомендации и практические руководства для врачей терапевтического профиля.

Апробация работы и публикации:

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на Пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004), 7, 8, 9, 10, 11 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро – 2005 - 2009», на 4, 5, 6 конференциях гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005; Ростов-на-Дону, 2006; Ессентуки, 2007), VII, IX съезде Начного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007, 2009), 10, 11, 12, 13, 14 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005 - 2009), 10, 13, 14 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004, 2007, 2008), на Ш, IV Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2008, 2009), на 3 междисциплинарном российском конгрессе «Человек и алкоголь: алкогольные болезни» (С.Петербург, 2009), на 1, 2 Международных конгрессах по пробиотикам (Санкт - Петербург, 2007, 2009), Falk Symposium 157 «Chronic Hepatitis: Metabolic, Cholestatic, Viral and Autoimmune» (Frieburg, Germany, 2006), Falk Symposium 162 «Liver Cirrhosis: From Pathophisiology to Disease Managament», (Dresden, Germany, 2007), Съезде терапевтов Юга России (Ростов, 2009), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (2004, 2005, 2006, 2008).

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей ГУЗ АМОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 57 печатных работ.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 9 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 295 работ. Список литературы включает в себя 156 отечественных и 139 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 28 рисунками и 10 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.

Читайте также: