КТ, МРТ, УЗИ лимфоэпителиального поражения околоушной железы при ВИЧ
Обновлено: 18.05.2024
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение (ДЛП) при ВИЧ
2. Синонимы:
• ВИЧ-ассоциированные кисты околоушных желез:
о Единственным проявлением ВИЧ может оказаться наличие антител:
- Развернутая картина СПИД отмечается не у всех пациентов
- Термина «ВИЧ-ассоциированные кисты околоушных желез» лучше избегать
3. Определения:
• Множественные смешанные кистозные и солидные образования в околоушных железах на фоне ВИЧ-инфекции:
о Стойкая генерализованная лимфаденопатия околоушных узлов: солидные образования в околоушной железе
о Доброкачественные лимфоэпителиальные образования (ДЛО): одновременное наличие солидных и кистозных образований
о Доброкачественные лимфоэпителиальные кисты: кистозные образования
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные кистозные и солидные образования в обеих околоушных железах на фоне увеличения небных миндалин и реактивной шейной лимфаденопатии
• Локализация:
о В толще железы
о Редко обнаруживают в поднижнечелюстных или подъязычной железах:
- Только в околоушной железе имеется собственная лимфоидная ткань
• Размер:
о Вариабелен: обычно несколько миллиметров, встречаются образования вплоть до 3,5 см
• Морфология:
о Кисты округлые, с четкими контурами
о Солидные образования в толще железы могут иметь нечеткие контуры
о Двусторонее увеличение околоушных желез
о Зачастую выявляется очень много мелких новообразований
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. В обеих околоушных железах визуализируются солидные образования с четкими контурами. И хотя метастазы и лимфома могут выглядеть точно так же, гипертрофия небных миндалин позволяет заподозрить лимфоэпителиальное поражение или хроническую лимфаденопатию околоушных лимфоузлов при ВИЧ.
(Справа) КТ с КУ, единичная киста в левой околоушной железе, разделенная внутренней перегородкой. И хотя при доброкачественном лимфоэпителиальном поражении обычно обнаруживается сразу несколько образований, иногда они могут быть и единичными. В такой ситуации может быть выставлен неверный диагноз - киста первой жаберной щели.
2. КТ при лимфоэпителиальном поражении околоушной железы при ВИЧ:
• КТ без КУ
о Множественные двусторонние кистозные и солидные образования с четкими контурами, расположенные в толще увеличенных околоушных желез
• КТ с КУ
о Двустороннее увеличение обеих околоушных желез с увеличением их плотности
о Периферическое кольцо накопление контраста у кист, неоднородное накопление контраста у солидных образований
о При КТ с контрастированием нужно попытаться обнаружить другие признаки ВИЧ-инфекции:
- Реактивная шейная лимфаденопатия
- Гипертрофия небных, глоточной, язычной миндалин
3. МРТ при лимфоэпителиальном поражении околоушной железы при ВИЧ:
• Т1ВИ:
о Кисты с сигналом низкой интенсивности
о Солидные образования с неоднородным сигналом различной интенсивности:
- Собственная жировая клетчатка околоушных желез обеспечивает хорошую контрастность изображения
• Т2ВИ:
о Округлые или овальные образования с четкими контурами и гиперинтенсивным сигналом в обеих околоушных железах о Двусторонняя шейная лимфаденопатия, гиперинтенсивный сигнал
о Увеличение лимфоидной ткани кольца Вальдейера, сигнал высокой интенсивности
• STIR:
о Улучшает визуализацию образований
• Т1ВИ с КУ:
о Тонкое кольцо накопления контраста вокруг кист, для солидных образований характерен неоднородный сигнал различной интенсивности:
- В кистах имеются пристеночные узелки (увеличенные лимфоидные фолликулы)
о Из-за наличия окружающей жировой клетчатки на Т1 ВИ с контрастированием солидные образования могут быть видны хуже, чем на Т1 ВИ без контраста
4. УЗИ при лимфоэпителиальном поражении околоушной железы при ВИЧ:
• Находки могут варьировать от простых кист до смешанных новообразований с преобладанием солидного компонента:
о Кисты не являются полностью анэхогенными, внутри них могут находиться кровоснабжаемые перегородки
о Солидные образования могут напоминать опухоль околоушной железы
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При КТ шеи с контрастированием лучше всего визуализируются двусторонние кистозные и солидные образования в околоушных железах, увеличенные небные миндалины и шейные лимфоузлы
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция у пациента с объемным образованием шеи слева. Плотность обеих околоушных желез увеличена, в правой железе определяется многокамерная киста, в левой - смешанное кистозно-солидное образование.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент. Определяется единичный увеличенный околоушной узел слева и гипертрофия небных миндалин. По результатам КТ пациенту было рекомендовано обследование на ВИЧ, результат оказался положительным.
в) Дифференциальная диагностика лимфоэпителиального поражения околоушной железы при ВИЧ:
1. Киста первой жаберной щели:
• Клиническая картина: одностороннее образование в области околоушной железы, которое периодически воспаляется
• Лучевая диагностика: одностороннее округлое кистозное образование в околоушной области
2. Поражение околоушной железы при синдроме Шегрена:
• Клиническая картина: пожилые пациентки с сикка-синдромом (сухость глаз, полости рта и кожи) и ревматоидными заболеваниями
• Лучевая диагностика: картина может быть идентична лимфоэпителиальному поражению при ВИЧ
3. Саркоидоз околоушной железы:
• Клиническая картина: встречается крайне редко
• Лучевая диагностика: поражение шейных и медиастинальных лимфоузлов:
о Картина может быть идентична лимфоэпителиальному поражению при ВИЧ
4. Опухоль Вартина:
• Клиническая картина: одиночные или множественные образования в околоушной железе
• Лучевая диагностика:
о Солидное или смешанное кистозно-солидное образование с узелковыми стенками
о В 20% встречаются множественные опухоли, но их число невелико
о Гипертрофия небных миндалин и шейная лимфаденопатия отсутствуют
5. Неходжкинская лимфома околоушных лимфоузлов:
• Клиническая картина: обычно на момент обращения уже имеется развернутая картина неходжкинской лимфомы
• Лучевая диагностика: солидные образования в обеих околоушных железах
6. Метастазы в околоушных лимфоузлах:
• Клиническая картина: симптомы первичной опухоли и метастазирования в другие органы
• Лучевая диагностика: множественные солидные образования в одной из околоушных желез
(Слева) MPT STIR, аксиальная проекция. В обеих околоушных железах визуализируются лимфоэпителиальные кисты. Обратите внимание, что вовлечены и поверхностная, и глубокая доли желез. Присутствует реактивная лимфаденопатия затылочных узлов. Гипертрофия небных миндалин незначительная.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS c КУ, аксиальная проекция. Двусторонние кистозные и солидные образования у ВИЧ-положительного пациента. Небные миндалины гипетрофированы, также имеет место реактивная лимфаденопатия латеральных заглоточных лимфоузлов.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Лимфоэпителиальные образования появляются в железистом эпителии ± околоушных лимфоузлах
о Выстланы доброкачественным эпителием, в стенках находятся увеличенные лимфоидные фолликулы неправильной формы
• Сопутствующие изменения:
о Шейная лимфаденопатия и гипертрофия лимфоидной ткани глоточного кольца
2. Микроскопия:
• Тонкостенные кисты с ровными контурами, размеры от нескольких миллиметров до 3-4 см
• Содержимое кист: пенистые макрофаги, лимфоидные и эпителиальные клетки, многоядерные гигантские клетки
3. Иммуногистохимия:
• В лимфоидном компоненте определяются В-клеточные и Т-клеточные маркеры
• Для кист, выстланных плоским эпителием, характерно наличие эпителиальных маркеров (например, цитокератины, эпителиальный мембранный антиген и другие)
• Ядерный антиген ВИЧ р24 обнаруживается в герминативных центрах лимфоузлов и многоядерных гигантских клетках:
о Многоядерные гигантские клетки также положительны на белок S100 и р55
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Двустороннее безболезненное увеличение околоушных желез
• Другие признаки/симптомы:
о Шейная лимфаденопатия
о Отек небных миндалин
• Клиническая картина:
о Может быть первым проявлением ВИЧ-инфекции о Появление образований в обеих околоушных железах у пациента с ВИЧ-инфекцией:
- У ВИЧ-положительных пациентов до начала стадии СПИД:
Появление ДЛО может предшествовать сероконверсии
Не считается предшественником СПИД
о Анализ крови на ВИЧ нужно брать у каждого пациента с доброкачественными лимфоэпителиальными образованиями
2. Демография:
• Возраст:
о Пациент с ВИЧ любого возраста
о Чаще всего у лиц мужского пола
• Эпидемиология:
о Ранее доброкачественные лимфоэпителиальные образования выявлялись у 5% пациентов с ВИЧ
о С изобретением комбинированной антиретровирусной терапии частота выявления упала
3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения процесс переходит в хроническую стадию, происходит значительное увеличение обеих околоушных желез, напоминающее картину эпидемического паротита
• Прогноз зависит от ВИЧ- и СПИД-статуса пациента, а не от собственного лимфоэпителиального поражения
• Возможно перерождение в В-клеточную лимфому (редко)
4. Лечение:
• Проведение ВААРТ приводит к полному или частичному исчезновению симптомов лимфоэпителиального поражения
• Кисты: при наличии болевого синдрома или противопоказаний к антиретровирусной терапии возможно введение в полость кисты доксициклина
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При подозрении на лимфоэпителиальное поражение околоушных желез при ВИЧ в первую очередь следует выполнять КТ с контрастированием
• Для того, чтобы оценить состояние околоушных желез и шейных лимфоузлов, исследование должно захватывать область от основания черепа до ключиц
2. Советы по интерпретации изображений:
• У ВИЧ-положительного пациента увеличенные околоушные железы с наличием кист или солидных образований говорят о ДЛП (пока не доказано обратное)
• КТ с контрастированием: гипертрофия небных миндалин и шейная лимфаденопатия без признаков некроза
• Если лимфопролиферативное поражение проявляется наличием одиночной кисты в одной из околоушных желез, возможна неправильная постановка диагноза кисты первой жаберной щели
• Если проявляется односторонним солидным образованием, можно принять за опухоль околоушной железы
3. Рекомендации по отчетности:
• Может быть первым признаком ВИЧ-инфекции:
о В характерных случаях необходимо напомнить клиницисту о необходимости обследования пациента на ВИЧ
Слюна - один из важнейших компонентов процесса пищеварения - вырабатывается специальными железами. Какие заболевания характерны для слюнных желёз? Как в их диагностике может помочь УЗИ? Как проводят эту процедуру?
На эти и другие вопросы отвечает врач ультразвуковой диагностики «Клиника Эксперт» Смоленск Юлия Васильевна Сафронова.
— Среди желёз внешней секреции особое место занимают железы, вырабатывающие слюну - одну из важных биологических жидкостей организма. Юлия Васильевна, расскажите, сколько слюнных желёз в организме человека и где они расположены?
— В нашем организме три пары крупных слюнных желёз: околоушные, подчелюстные и подъязычные. Околоушные расположены за нижней челюстью, на уровне мочки уха. Подчелюстные слюнные железы лежат среди мышц дна полости рта, а подъязычные - в толще мышечной ткани под языком. Кроме того, в тканях губ, щёк, нёба есть множество мелких слюнных желёз. Все они выделяют слюну, необходимую человеку для нормального процесса пищеварения.
— Какими заболеваниями могут поражаться слюнные железы?
— Например, воспалительными - это острые и хронические сиалодениты, абсцессы, флегмоны. Слюнные железы могут поражаться опухолевыми (доброкачественными и злокачественными) и аутоиммунными процессами. Так как у этих желёз есть выводные протоки, может развиться сиалолитиаз (камни в слюнных железах). Кроме того, у детей иногда наблюдаются врождённые аномалии развития желёз, их протоков, либо полное отсутствие железы (или желёз).
— С помощью каких диагностических методов можно исследовать слюнные железы?
— Околоушные и подчелюстные слюнные железы оцениваются с помощью ультразвукового исследования, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Подъязычные железы не визуализируются при УЗИ, поэтому их исследуют с помощью КТ, МРТ или рентгена с контрастированием. Существуют также методы радиоизотопной диагностики слюнных желёз, но они не получили широкого распространения из-за своей токсичности.
Очаговые поражения мелких слюнных желёз чаще выявляются при стоматологическом осмотре.
— Давайте подробнее поговорим об ультразвуковом исследовании. Что показывает УЗИ слюнных желёз?
— При ультразвуковом исследовании мы оцениваем структуру слюнных желёз, их размеры. Также мы видим кровоснабжение железы, состояние её протоков. УЗИ помогает обнаружить воспаление, камни, новообразования в слюнных железах.
— Кому и в каких случаях назначают это исследование?
— Ультразвуковая диагностика - это, как правило, первый этап исследования слюнных желёз. На УЗИ слюнных желёз направляют стоматологи, терапевты или ЛОР-врачи при жалобах пациентов на боли в подчелюстной или околоушной области, на затруднение глотания, при усиленном или ослабленном слюноотделении, наличии уплотнений в местах проекции слюнных желёз. Иногда пациенты обращаются самостоятельно.
Хочу подчеркнуть, что УЗИ - это своеобразный скрининговый метод исследования слюнных желёз. Для более точной диагностики иногда приходится направлять пациентов на компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
— Юлия Васильевна, расскажите, пожалуйста, как делают УЗИ слюнных желёз
— В классическом варианте пациент ложится спиной на кушетку, под шею подкладывается валик. Пациент поднимает высоко подбородок. Доктор наносит на исследуемую область специальный гель и с помощью линейного датчика осматривает подчелюстную, околоушную область, где расположены слюнные железы и прилежащие к ним лимфатические узлы. Процедура проводится с двух сторон. В ходе исследования фиксируются размеры желёз, состояние их структуры, проходимость протоков. Все эти данные фиксируются в заключении, которое пациент получает по окончании исследования. Вся процедура в среднем занимает до 15 минут.
— Существуют ли возрастные ограничения для этого метода исследования?
— Нет, так как УЗИ - это безопасный метод. Поэтому УЗИ слюнных желёз можно делать как грудничку, так и человеку преклонного возраста.
— А есть ли противопоказания к проведению УЗИ слюнных желёз?
— Абсолютных противопоказаний нет. Мы не проводим процедуру в том случае, если в зоне исследования есть гнойничковые поражения кожи или открытые раны.
Беседовала Севиля Ибраимова
Записаться на УЗИ слюнных желёз можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах
Редакция рекомендует:
Для справки:
Сафронова Юлия Васильевна
В 2006 г. закончила Смоленскую государственную медицинскую академию
2006-2007 гг. - клиническая интернатура по терапии
В 2009 г. получила сертификат по ультразвуковой диагностике и малоинвазивным технологиям под ультразвуковым контролем
В 2013 г. защитила кандидатскую диссертацию по терапии
В настоящее время - врач ультразвуковой диагностики в «Клиника Эксперт» Смоленск
В настоящее время весьма актуален вопрос не только ранней диагностики ВИЧ-инфекции, но и раннего выявления и эффективного лечения осложнений СПИД. Значительная доля пациентов с ВИЧ обращается за помощью уже с наличием заболевания в стадии вторичных осложнений. Необходима быстрая, экономически доступная диагностика и верификация характера поражения средствами магнитно-резонансной (МР) томографии. Цель исследования: оценить возможности диагностики вторичного инфекционного поражения головного мозга у пациентов с ВИЧ-инфекцией методом бесконтрастной МРТ с использованием среднепольного МР-томографа и специально разработанного программного обеспечения компенсации артефактов движения. Обследованы 133 ВИЧ-инфицированных пациента, основную группу составили 108 (средний возраст 36,8±8,3 года), направленных для МРТ головного мозга с подозрениями на неврологические осложнения. В контрольной группе было 25 пациентов того же возраста с очаговыми повреждениями сосудистого генеза. Всем была выполнена МРТ на среднепольном МР-томографе «Аз-360» (НПФ Аз, Москва) открытого типа с индукцией поля 0,4 Т, беспроводной четырехканальной РЧ-катушкой для головы, без дополнительного контрастного усиления, с использованием специально разработанных протоколов компенсации артефактов движения. Изображения МРТ при первичном и повторном обследовании пациентов оценивалось качественно по характеру контуров патологического очага, наличию множественного очагового поражения, структуре фокусов, выраженности перифокального отека; смещению срединных структур; также определяли размеры боковых желудочков, наружных субарахноидальных пространств, толщину коры в различных отделах. Очаговое поражение головного мозга, верифицированное как токсоплазмоз, было в основной группе выявлено у 80% (86 из 108) обследованных. Ложноположительных и ложноотрицательных результатов при МРТ-диагностике в динамике наблюдения при ретроспективном анализе выявлено не было. Из них у 69 (80,2%) патологические очаговые поражения были множественными и локализовались перивентрикулярно, в том числе в скорлупе, хвостатом ядре с равной частотой и справа и слева, единичные поражения встречались в таламусах, в сочетании с тенденцией к нейродистрофическим изменениям в различных отделах коры. Область скорлупы поражалась статистически значимо чаще других базальных ядер (р=0,003). При исследовании частоты поражения статистически значимого отличия для различных долей мозга не выявлено. Наиболее эффективным временем для динамического проспективного МРТ-исследования — контроля в ходе лечения — оказался срок в 4 недели. Таким образом, среднепольная МР-томография головного мозга с компенсацией артефактов движения является адекватным методом диагностики и проспективной оценки эффективности лечения токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ.
Ключевые слова
Об авторах
Федоренко Елена Вениаминовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением лучевой диагностики
119313, Москва, Ленинский пр., д. 90, пом. 25
Луценко Павел Евгеньевич — кандидат медицинских наук, главный врач
105037, Москва, ул. Парковая 1-я, д. 10, стр. 3
Архангельский Вячеслав Алексеевич — генеральный директор
Казакова Екатерина Михайловна — рентгенлаборант диагностического центра «Томография на 1-й Парковой»
Шелковникова Татьяна Александровна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения рентгеновских и томографических методов диагностики
634012, г. Томск, Томская обл., Киевская ул., д. 111А
Усов Владимир Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения рентгеновских и томографических методов диагностики
Список литературы
1. Еременко Н.Н., Губенко А.И., Зебрев А.И., Лысикова И.В. Современные подходы в лечении ВИЧ-инфицированных больных // Ведомости научного центра экспертизы средств медицинского применения. 2014. № 2. С. 40-45. [Eremenko N.N., Gubenko A.I., Zebrev A.I., Lysikova I.V. Modern approaches to the treatment of HIVpositive patients // Vedomosti nauchnogo tsentra ekspertizi sredstv meditsinskogo primeneniya, 2014. Vol. 2. Р. 40-45 (In Russ)].
2. Мазус А.И., Чистякова Г.Г., Ольшанский А.Я. и др. Организация медицинской помощи и повышение качества жизни больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2012. № 1. С. 26-29. [Mazus A.I., Chistyakova G.G., Olshansky A.Y. et al. Medical care management and improvement of quality of life of patients with HIV infection in the Russian Federation within the national healthcare project // Menedgment katchestva v sfere zdravookhraneniya i sotsialnogo razvitiya, 2012. No. 1. Р. 26-29 (In Russ)].
3. Luft B.J., Remington J.S. Toxoplasmic encephalitis // J. Infect. Dis. 1988. Vol. 157. Р. 1-6.
4. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. М.: «И.П. Андреева Т.Н.» 2006. 635 с. [Kornienko V.N., Pronin I.N. Diagnostic neuroradiology. Moscow: T.N. Andreeva Publ House, 2006. 635 р. (In Russ)].
5. Нейрорадиология/ под ред. Т. Н. Трофимовой. СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2005. 283 с. [Neuroradiology/ еd. by T. N. Trofimova. St. Petersburg: St. Petersburg Postgraduate medical academy publishing house, 2005. 283 р. (In Russ)].
6. Weiss R. How does HIV cause AIDS // Science. 1993. Vol. 260. Р. 1273-1278.
7. Brody S., Mitsuya H., Yarchoan R., Pavlakis G. N. Antiretroviral therapy in AIDS // Ann. Intern. Med. 1990. Vol. 113. Р. 604-618.
8. Westbrook C. Handbook of MRI Technique. Boston: WILEYBlackwell, 2013. 400 p.
9. Edelman R.R., Hesselink J.R., Zlatkin M.B., Crues J.V III. Clinical Magnetic Resonance Imaging. Amsterdam-London-New York Elsevier Inc., 2006. 396 p.
10. Gensanne D., Josse G., Lagarde J.M., Vincensini D. High spatial resolution quantitative MR images — an experimental study of dedicalted surface coils // Phys. Med. Biol. 2006. Vol. 51 (11). Р. 2843-2855.
11. Glatt A.E., Chirgwin K.C., Landesman S.H. Treatment of infections associated with human immunodeficiency virus // N. Engl. J. Med. 1988. Vol. 318. Р. 1439-1448.
12. Davis A.D., Noseworthy M.D. Motion and distortion correction of sceletal muscle echo-planar images // Magn. Reson. Imaging. 2016. Vol. 34 (6). Р. 832-838.
13. Johnson P.M., Liu J., Wade T. et al. Retrospective 3D motion artifacts correction using spherical navigator echoes // Magn. Reson. Imaging. 2016. Vol. 34 (9). Р. 1274-1282.
Читайте также: