КТ при атрезии бронха

Обновлено: 03.06.2024

Для цитирования: Кирасирова Е.А., Горбан Д.Г., Мамедов Р.Ф. Значение компьютерной томографии в диагностике стеноза гортани и трахеи различной этиологии. РМЖ. 2012;9:467.

Компьютерная томография (КТ) является современным методом лучевой диагностики, позволяющим получить послойное изображение органов и тканей человеческого организма (толщина среза – от 0,5 до 10 мм), оценить их состояние, локализацию и распространенность патологического процесса.

Преимуществами КТ по сравнению с традиционной рентгенографией являются:
• отсутствие теневых наложений на изображении;
• более высокая точность измерения геометрических соотношений;
• более высокая чувствительность, чем при обычной рентгенографии.
Краткая история развития КТ
Впервые задача реконструкции изображения была рассмотрена в 1917 г. австрийским математиком И. Радоном, который вывел зависимость поглощения рентгеновского излучения от плотности вещества на некотором луче зрения. Данная задача не находила своего решения в течение многих лет. В 1963 г. американский физик А. Кормак повторно (но отличным от Радона способом) разработал математический метод реконструкции головного мозга с помощью рентгеновского излучения. В 1969 г. английский инженер–физик Г. Хаунсфилд из компании EMI сконструировал «ЭМИ–сканер» (EMI–scanner) – первый компьютерный рентгеновский томограф. Первая вполне качественная томограмма головного мозга человека получена в 1972 г. В 1979 г. за разработку компьютерной томографии Кормак и Хаунсфилд были удостоены Нобелевской премии в области медицины.
Убедительные результаты, полученные при применении КТ в диагностике поражений головного мозга, послужили стимулом для создания КТ с целью исследования всего тела человека, и в 1974 г. Р.С. Ледлей разработал новый вариант компьютерного томографа, названного АСТА–сканером, для исследования всего организма.
С 1988 г. в клинической практике используется спиральная КТ. Исследование заключается в одновременном непрерывном вращении рентгеновской трубки вокруг тела пациента и непрерывном поступательном движении стола с пациентом вдоль продольной оси сканирования. Траектория движения рентгеновской трубки имеет форму спирали. Технология спирального сканирования позволила повысить разрешающую способность, улучшить качество изображения, значительно сократить время исследования и уменьшить лучевую нагрузку на пациента.
В настоящее время широко применяется мультиспиральная КТ (МСКТ), принципиальным отличием которой от спиральной томографии является то, что по окружности расположены не один, а два и более ряда детекторов. Было увеличено количество оборотов рентгеновской трубки с одного до двух в секунду. Таким образом, появились двух– и четырехспиральные компьютерные томографы пятого поколения. Для улучшения дифференцировки органов друг от друга, а также нормальных и патологических структур используются различные методики контрастного усиления (чаще всего с применением йодсодержащих контрастных препаратов).
Возможности КТ–исследования
КТ дает изображения в трех плоскостях: аксиальной, сагиттальной и фронтальной. Существенно повысить информативность полученных при КТ данных позволяет использование различных методов трехмерной реконструкции, что дает возможность рассмотреть интересующие участки исследуемого объекта под произвольным углом. Благодаря различной плотности тканей можно получить объемные изображения внутренних структур исследуемого объекта. Трехмерные реконструкции дают наглядную картину пространственного расположения структур, повышают распознавание диагностически значимых деталей, полезны при планировании операций.
В томографии используются следующие основные алгоритмы построения объемных реконструкций:
• проекция максимальной интенсивности;
• реконструкция с затененной наружной поверхностью;
• объемное представление;
• виртуальная эндоскопия.
Метод проекции максимальной интенсивности позволяет показать положение в трехмерном пространстве наиболее ярких участков трехмерного объекта – такого, как опухоль.
Эффект затенения усиливает ощущение глубины, однако теряется исходная информация о плотности.
Метод объемного представления позволяет реконструировать 3D–модель из набора срезов. Благодаря трехмерному моделированию имеется возможность детально исследовать зону поражения полых органов.
Виртуальная эндоскопия используется для получения изображений полых органов. В этом режиме интересующие полости отображаются с помощью объемного представления в перспективе, что дает ощущение «полета» через отображаемую область. В отличие от традиционной эндоскопии виртуальная эндоскопия позволяет видеть на экране монитора как внутреннюю, так и наружную поверхность полых органов, а иногда области, не доступные обычной эндоскопии (например, цистерны мозга). С помощью виртуальной эндоскопии можно исследовать желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкий и толстый кишечник, гортань, трахею, бронхи, а также крупные сосуды.
Использование различных методов реконструкции позволяет существенно повысить информативность полученных данных, в том числе за счет наглядности пространственного расположения исследуемых тканей.
Компьютерная томография в диагностике
заболеваний гортани и трахеи
До 1980–х гг. изображения гортани и трахеи получали с помощью рентгенографии и томографии. Рентгенотомография и эндоскопическое исследование являются основными методами диагностики патологии гортани и трахеи. Однако эти методы имеют ограничения:
• при стенозе гортани или трахеи II–III степени во время введения эндоскопа через суженный участок у больных может развиться асфиксия;
• рентгенография и томография неинформативны при интрамуральном патологическом процессе;
• рентгенография не позволяет точно определить границу, локализацию и степень рубцового стеноза гортани, особенно при локализации патологического процесса в области задней стенки и грудном отделе трахеи.
Этими обстоятельствами обусловлена значимость развития КТ в диагностике патологии гортани и трахеи.
КТ гортани получила наиболее широкое применение после появления спиральной КТ, позволяющей избежать благодаря короткому времени сканирования возникновения двигательных артефактов при проведении исследования во время одной задержки дыхания и с подавлением глотательного рефлекса.
Методика компьютерного
исследования верхних дыхательных путей
КТ дает информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета гортани и трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения.
КТ гортани проводится в трех основных режимах: во время небольшого вдоха, при фонации звука «и» и в условиях пробы Вальсальвы. Вдох дает КТ–изображение голосовых складок в положении наибольшего их расхождения, выявляет степень и равномерность их подвижности, а также ширину голосовой щели. Фонация звука «и» приводит голосовые складки в положение наибольшего их сближения. Проба Вальсальвы наилучшим образом позволяет оценить состояние грушевидных синусов и их стенок.
Исследование гортани выполняется с толщиной среза 3–5 мм от подъязычной кости до нижнего края пластины щитовидного хряща. Время исследования занимает до 5 сек. На серии срезов хорошо дифференцируются все структурные элементы гортани. Более детально, чем при традиционном рентгенологическом исследовании, отображаются хрящи гортани. Возможна детальная оценка мягких тканей шеи, сосудов, лимфатических узлов и позвонков на исследованных уровнях.
Компьютерные томограммы гортани в норме
На уровне подъязычной кости визуализируется вход в гортань, ограниченный по бокам просветами грушевидных синусов. Латеральнее тела позвонка с двух сторон располагаются внутренняя яремная вена и общая сонная артерия. Кпереди от воздушного столба гортани определяются надгортанник, преднадгортанниковое пространство, тело подъязычной кости (рис. 1).
Ниже отображаются желудочковые и голосовые складки, передняя комиссура, пластины щитовидного хряща и перстневидный хрящ. Голосовые складки имеют однородную структуру, свободные края симметричны (рис. 2).
На томограммах подскладкового пространства с обеих сторон от гортани появляются дуга перстневидного хряща и нижние рога щитовидного хряща (рис. 3).
Трахеальная стенка обычно видна на КТ, как тонкая линия. Передняя и боковые стенки представлены плотными хрящевыми кольцами, задняя (мембранозная) – плотными эластичными волокнами. Наиболее четкое изображение имеет трахея от нижнего края седьмого шейного позвонка до уровня верхнего края пятого грудного позвонка.
Форма нормальной внутригрудной части трахеи на КТ очень вариабельна у различных людей и на разных уровнях. Обычно она либо круглая, либо овальная, может быть подковообразной или квадратной. Диаметр трахеи в норме – 15–18 мм, у взрослых не превышает 22 мм (средний диаметр у женщин – 17,5 мм, у мужчин – 19,5 мм). У детей трахея круглая или почти круглая. Кальцификация трахеальных хрящей заметна на КТ у лиц старше 40 лет. Мягкие ткани стенки трахеи плохо визуализируются (только у 2% лиц).
КТ–диагностика патологических
процессов полых органов шеи
Благодаря высокой диагностической эффективности КТ можно выявить проявления разнообразных патологических состояний гортани и трахеи, недоступные для обычных рентгенологических и эндоскопических методов исследования.
МСКТ обладает наибольшей информативностью в дифференциальной диагностике как гиперпластических, так и неопластических процессов гортани. При обследовании больных с подозрением на злокачественное новообразование гортани выполняется МСКТ с болюсным контрастным усилением, так как без этого невозможно диагностировать опухолевый процесс на фоне воспалительного компонента.
Злокачественные образования гортани представляют собой одну из актуальных и социально значимых проблем в современной клинической онкологии. Рак гортани занимает 7–е место среди всех злокачественных опухолей, составляя 2–5%. Среди злокачественных опухолей ЛОР–органов рак гортани занимает 1–е место и встречается в 50–60% случаев.
КТ имеет еще одно принципиальное отличие от обычной рентгенограммы – с помощью денситометрии определяется плотность тканей, что позволяет дифференцировать, например, рубцы гортани и папилломы. Экзофитная опухоль или экзофитный компонент роста опухоли выглядят как образования, вдающиеся в просвет гортани. Эндофитный рост опухоли диагностируется на основании комплекса симптомов: инфильтрации стенки гортани на фоне ограничения подвижности, а при распространении опухоли за пределы органа – инфильтрации стенки гортаноглотки и ротоглотки (рис. 4).
В случае локализации процесса в грушевидном синусе при фонации синус не расправляется или расправляется в ограниченной степени по сравнению с противоположной стороной.
МСКТ позволяет не только диагностировать повреждения гортанно–трахеальных структур, но и с помощью трехмерного изображения создать модель для реконструкции хрящевого остова гортани и трахеи.
При травмах гортани наибольшую опасность представляют подкожные поперечные разрывы гортани и трахеи, ее отрыв от перстневидного хряща или гортани от подъязычной кости. За счет сокращения мышц дна полости рта и шеи происходит расхождение краев раны, что приводит к образованию обширного дефекта. При заживлении такого дефекта нередко возникает атрезия глотки, гортани и трахеи (рис. 5, 6).
Проведение виртуальной бронхоскопии (и трехмерное изображение трахеобронхиального дерева) у пациентов с рубцовыми стенозами трахеи является необходимым дополнением к эндоскопическим методам обследования в ситуациях, когда прохождение бронхоскопа через зону стеноза затруднено, либо в послеоперационный период с целью уменьшения неприятных ощущений у пациента от фибротрахеоскопии (рис. 7, 8).
При опухолевой обструкции дыхательных путей волоконно–оптическая бронхоскопия дает возможность проведения биопсии, однако оценить состояние просвета ниже уровня обструкции не во всех случаях представляется возможным, тогда как виртуальная эндоскопия позволяет зайти за уровень стеноза (рис. 9).
Рубцовый стеноз трахеи – патологический процесс, в основе которого лежит замещение нормальных структур стенки трахеи соединительной тканью, что приводит к сужению ее просвета с развитием явлений дыхательной недостаточности и, как правило, требует хирургической коррекции.
Посттравматические повреждения гортани и трахеи, сопровождающиеся нарушением дыхательной и голосовой функции, в последнее десятилетие составляют 2–3% среди причин стенозирования этих органов. Причинами рубцового стенозирования воздухопроводных путей в 90% случаев являются длительная искусственная вентиляция воздуха, в 5% – струмэктомия с последующей трахеостомией и в 3% случаев – системные и онкологические заболевания гортани и трахеи.
Рубцовый стеноз гортани или трахеи отдела отображается дополнительной мягкотканной тенью, плотность которой, по показателям денситометрии, превышает плотность ткани слизистой оболочки (рис. 10). Измерение плотности ткани помогает также достоверно установить локализацию патологического очага, его размеры и степень прорастания в окружающие ткани, сужение дыхательных путей.
Основными в диагностике стенозов гортани и трахеи являются рентгенотомографический и эндоскопический методы исследования. Однако при стенозе гортани или трахеи II–III степени во время введения эндоскопа через суженный участок у больных без трахеостомы может развиться асфиксия. Рентгенография не во всех случаях позволяет определить уровень и степень стеноза грудного отдела трахеи (рис. 11).
Проведение виртуальной бронхоскопии у пациентов с рубцовым стенозом трахеи является хорошим дополнением к эндоскопическим методам обследования, особенно в ситуациях, когда прохождение бронхоскопа через зону стеноза затруднено, либо в послеоперационном периоде с целью уменьшения неприятных ощущений у пациента от фибротрахеоскопии (рис. 12).

Выводы
1. КТ дает возможность выявить особенности опухолевых, воспалительных, травматических, объемных образований гортани, трахеи и средостения.
2. С помощью КТ можно установить точную локализацию, распространенность, характер патологического процесса, взаимоотношения с соседними органами, степень стенозирования просвета гортани и трахеи, определить характер и объем хирургического вмешательства.
3. Как щадящий метод исследования КТ может применяться даже у больных с затруднением дыхания.
4. Трехмерная реконструкция и виртуальная бронхоскопия могут использоваться в качестве критерия эффективности проведенного хирургического лечения у больных со стенозом гортани и трахеи.
5. Перспективным является метод моделирования хрящей гортани и трахеи по данным 3D–реконструкции.
Заключение
КТ дает незаменимую информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета гортани и трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения. Не подлежит сомнению, что проблема диагностики и лечения стенозов гортани и трахеи различной этиологии в настоящее время остается одной из центральных в торакальной хирургии, оториноларингологии и гематологии. Результаты нашей работы подтвердили высокую информативность КТ при диагностике заболеваний гортани, шейного и грудного отделов трахеи различной этиологии. Применение КТ наравне с традиционными эндоскопическими и рентгенотомографическими методами исследования расширяет возможности врачей при постановке диагноза и выработке тактики и методов лечения.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

КТ и МРТ диагностика атрезии бронха

Какой метод диагностики атрезии брнха выбрать: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

Что покажет рентген грудной клетки

Типичная триада симптомов:

очаговое затемнение с четко очерченными границами вблизи корня легкого (слизистая пробка в проксимальном конце атретичного бронха);
локальная эмфизема легочного сегмента пораженного бронха, связанная с попаданием в этот сегмент воздуха из соседних сегментарных бронхов по имеющимся коллатералям и обструкцией мелких бронхов у детей;
обеднение сосудистого рисунка в пораженном сегменте аномалии развития бронхов.

Что покажут снимки МСКТ легких при атрезии

Аналогичны данным обзорной рентгенографии;
виден усеченный сегментарный бронх, вследствии аномалии развития бронхов;
сегмент вентилируется через коллатерали.

Специфичные симптомы

Характерная триада симптомов (см. «Данные рентгенографии»).

Клинические проявления

Типичная картина гипоплазии и атрезии бронха:

Аномалия развития бронхов протекает бессимптомно и в большинстве случаев диагностируется случайно
Реже больные обращаются с жалобами на затрудненное дыхание, приступы бронхиальной астмы или рецидивирующую бронхолегочную инфекцию — первые признаки обструкции бронхов.

Тактика лечения

Течение и прогноз

Что хотел бы знать лечащий врач?

Уточнить природу случайно выявленных изменений
Исключить опухоль
Исключить другие причины локального повышения воздушности легких.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с атрезией бронха

Врожденная долевая эмфизема

- Наблюдается у грудных детей

- Обычно отмечается обширная область повышенной воздушности в верхней доле со смещением средостения и образованием компрессионных ателектазов в смежных сегментах легкого на пораженной стороне.

Атрезия правого нижнедолевого бронха у мужчины 20 лет.

А- Локальная эмфизема нижней доли правого легкого была выявлена случайно на обзорной рентгенограмме грудной клетки.

b - Данные КТ коррелируют с картиной, выявленной при рентгенологическом исследовании: выраженная воздушность и повышенная прозрачность в сочетании с обедненным сосудистым рисунком, уменьшение калибра сосудов и более прямолинейный их ход; в центральной части виден расширенный бронх, оканчивающийся слепым карманом без признаков задержки слизи в нем <стрелки).

Клапанная обструкция бронха

- Обструкция мелких бронхов у детей, вызываемая экстра- или интрабронхиальным патологическим процессом и приводящая к повышенной воздушности легочной ткани.

Полезные советы и предостережения

Обструкцию бронхов или аномалию развития бронхов можно ошибочно принять за опухолевый стеноз с постстенотическим усилением воздушности легких.

Особенности формирования ателектазов

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

– Особенности формирования ателектазов.

Конечно, механизм закупорки бронха – от этого зависит дальнейшая его судьба. Почему. Потому что быстрая, мгновенная (в течение нескольких минут или даже секунд, или часов, может быть) полная обтурация просвета бронха приводит к формированию ателектаза в собственном прямом смысле этого слова. Воздух резорбируется из альвеол, и результатом этого становятся участки безвоздушной легочной ткани.

Особенность заключается в том, что в этом случае (когда в просвет бронха попадает инородное тело, и это тело как пробка полностью и сразу же закупоривает просвет бронха), в этом случае дистальнее места сужения обтурации в легочной ткани не успевает развиваться обтурационный пневмонит – вторичный воспалительный процесс. Как следствие этого, такой ателектаз может существовать многие месяцы, иногда даже годы – такие наблюдения описаны в литературе.

После того, как причина, вызвавшая такой мгновенный ателектаз, устраняется (скажем, из просвета бронха удаляется инородное тело), легочная ткань, как это ни парадоксально, расправляется. Восстанавливает свою воздушность и дальше функционирует так же, как и оставшаяся здоровая легочная ткань. Это, кстати сказать, один из возможных примеров экспериментального формирования ателектазов легочной ткани.

Он имеет ряд очень важных отличительных особенностей – мы о них чуть попозже поговорим. Но самое главное, что там возникают вторичные воспалительные процессы с соответствующими клиническими проявлениями.

Второе очень важное обстоятельство: степень обтурации просвета бронхов. Конечно, полная обтурация просвета бронхов теоретически должна была бы приводить к такому же полному ателектазу. Тем не менее, мы очень часто наблюдаем, что такой прямой зависимости не существует.

Мы можем наблюдать полную обтурацию бронха и воздушную легочную ткань без каких-либо признаков ателектаза. Это не является каким-то удивительным физиологическим феноменом, учитывая, что снабжение воздухом отдельных участков легочной ткани имеет очень много колотералей.

Еще раз повторю: это не имеет какой-то прямой зависимости. Так же как, на самом деле, не существует строгой последовательности в развитии ателектаза, как это часто описывалось раньше в учебниках. Сначала это частичный ателектаз или, как его иногда называют, гиповентиляция. Затем это так называемое обтурационное вздутие, потом полный ателектаз.

Очень часто мы наблюдаем смешение различных стадий, степеней нарушения бронхиальной проходимости. Поэтому нас больше интересует, в каком состоянии именно сейчас находится легочная ткань.

В чем особенность обтурационного пневмонита. Возникает при частичном нарушении бронхиальной проходимости. Характеризуется сочетанием ателектаза, хронического воспаления, пневмосклероза.

В этом важнейшая причина, которая нередко усложняет диагностику такого рода состояний, когда пациента с обтурационным ателектазом при наличии центрального рака подвергают антибактериальной терапии. Состояние несколько улучшается, воздушность легочной ткани несколько восстанавливается, но не полностью – а дальше этот процесс продолжает свое существование и не приводит к положительному результату.

Вот один из таких возможных вариантов обтурационного пневмонита. Инфильтративные изменения, которые локализуются, в данном случае, в верхней доле правого легкого – они формально совершенно никак не отличимы от верхнедолевой пневмонии. Но проблема в том, что сам по себе обтурационный пневмонит, несмотря на проводимое лечение, редко подвергается полному обратному развитию.

Когда мы наблюдаем этого пациента в динамике, мы видим, что изменения в легочной ткани остались, но стала очень хорошо видна причина, вызывающая такой вторичный воспалительный процесс. У этого пациента, конечно, это большое патологическое образование, которое располагается в корне правого легкого, в проекции верхнедолевого бронха. Суживает этот бронх и вызывает такой непрерывно рецидивирующий процесс в легочной ткани.

Если мы говорим об обтурационных пневмонитах, конечно, здесь принципиальное значение имеет компьютерная томография и вообще томографическое исследование. В случае уменьшения объема части легкого, как у этого пациента – а здесь совершенно очевидно уменьшение объема верхней доли правого легкого, неравномерное уплотнение части верхней доли. Но при томографическом исследовании мы видим сохраненные долевые сегментарные бронхи. Это позволяет отличить такое уменьшение объема верхней доли при воспалительном процессе (в данном случае это затяжная пневмония) от обтурационных пневмонитов, возникающих в результате сдавления или сужения крупных бронхов.

Диагностическая тактика в таких случаях. Мы видим затяжное течение пневмонии или, тем более, рецидивирующее течение пневмонии. При рентгеновском исследовании определяется выраженное уменьшение объема доли или сегмента и это не имеет тенденции к восстановлению, особенно в сочетании с расширением корня легкого.

Конечно, в этом случае бронхологическое исследование и компьютерная томография являются совершенно обязательными для оценки состояния долевых и сегментарных бронхов.

А также то, что я уже говорил в отношении нарушения бронхиальной проходимости и степени спадения легочной ткани. В этом случае вы видите практически полную обтурацию третьего сегментарного бронха. Второй сегментарный бронх на месте, он хорошо виден – направляющийся назад. А спереди культя квадратной формы за счет эндобронхиального образования третьего сегментарного бронха, которое полностью перекрывает просвет этого бронха.

Тем не менее, легочная ткань сохраняет свою воздушность, и ни на рентгенограммах, ни на компьютерных томограммах никаких признаков ателектаза здесь не возникает. Эта ситуация возникает не так часто, конечно, но в ней нет ничего экстраординарного. Это обычный физиологический механизм компенсаторной вентиляции отдельных участков легкого.

Если же говорить о причинах ателектаза и нашей возможности разграничивать эти причины каким-то образом с помощью методов лучевой диагностики – они здесь перед вами на слайде.

Конечно, самое частое – это новообразования. Злокачественные, значительно реже доброкачественные, опухоли. Кроме этого, рубцовая структура, посттуберкулезные, посттравматические инородные тела. В том числе бронхиолиты, возникающие у больных, перенесших туберкулез легких.

Это сдавление бронха извне. Обычно это бывает либо лимфатическими узлами средостения, либо (когда речь идет о нижней доле левого легкого) уплотненной расширенной аортой. Тогда возникает ателектаз нижней доли левого легкого – но это более редкая причина.

Конечно, самое частое – это новообразования. Я не буду возвращаться к новообразованиям обычным, с которыми мы часто встречаемся в нашей практике. Практически все примеры ателектазов, которые я сейчас показывал, так или иначе были связаны с первичными опухолями центральных бронхов (центральный рак) и формированием соответствующего ателектаза. То, что я хочу сейчас показать – наши возможности и наши ограничения в плане диагностики.

Можем ли мы каким-то образом определить морфологическую структуру патологического образования, которое закрывает просвет бронха и приводит к развитию ателектаза. К сожалению, в большинстве случаев нет. Поэтому распространенное заключение врачей-рентгенологов, когда они видят ателектаз и стеноз бронха, о том, что это рак легкого – оно формально не соответствует действительности.

Рак – это все-таки эпителиальная опухоль, исходящая из поверхности бронхиального дерева. Это все-таки морфологический диагноз. Тем не менее, бронхостеноз сам по себе может развиваться в результате множества других причин.

В ряде случаев мы очень хорошо можем найти эту причину, увидеть. Одно из редких наблюдений, но, как обычно, показывающее возможности лучевой диагностики. Классическая картина ателектаза средней доли правого легкого. Нелокализованное затенение в правом кардиодиафрагмальном углу и типичная треугольная тень в проекции средней доли на снимке в боковой проекции.

Что мы видим при компьютерной томографии. Жиросодержащее патологическое образование, которое полностью перекрывает просвет среднедолевого бронха. В этом случае, естественно, рентгенолог может практически морфологический диагноз установить, просто анализируя компьютерно-томографические снимки.

Естественно, в таких случаях можно и более красивое изображение получить с помощью, например, виртуальной бронхоскопии, как в этом случае. Убедиться в том, что это действительно стеноз крупного бронха, это патологическое образование. Но главное, что мы можем в этой ситуации увидеть саму причину и фактически определить морфологический характер.

Другая возможная ситуация, когда мы хорошо понимаем, о чем идет речь – это карциноиды. Это нейроэндокринные опухоли, часть из которых отличается исключительно высоким кровоснабжением. Они ведут себя как гиперваскулярные структуры при томографическом исследовании, при введении контрастных веществ, при ангиографических исследованиях.

В этой ситуации на обзорной цифровой рентгенограмме вы видите классическую картину ателектаза нижней доли левого легкого. В этом случае контур спавшей левой доли находится внутри от контура сердца. Естественно, исчезает нормальное изображение купола диафрагмы, реберно-диафрагмального синуса. А при томографическом исследовании – округлой формы с четкими контурами гиперваскулярное образование в корне левого легкого и типичный ателектаз нижней доли левого легкого с расширенными бронхами.

Еще раз повторю: карциноид. В этой ситуации, кончено, врач-рентгенолог может достаточно точно предположить, по крайней мере, морфологическую природу изменений в грудной полости.

С другой стороны, есть ситуации, когда мы совершенно лишены такой возможности. Я уже говорил о том, что чаще всего, конечно, эта злокачественная опухоль является раковой опухолью.

Метастазы в крупные бронхи выявляются не так часто. Но если они возникают, то рентгенологическая картина у больных, перенесших рак молочной железы, рак кишки, почки, меланому, оказывается практически неотличима от рентгенологической картины первичного рака легкого.

В этом случае наблюдаем картину формирования в течение нескольких месяцев полного ателектаза верхней доли левого легкого (здесь это хорошо показано стрелками).

При томографическом исследовании огромное патологическое образование, практически полностью обтурирующее просвет левого главного бронха. При этом, это рак прямой кишки, метастаз в левый верхнедолевой бронх. Это морфологически доказано. Не всякий ателектаз при не всяком злокачественном образовании является раковой опухолью.

Несколько слов о доброкачественных структурах и формировании обтурационных ателектазов при такого рода изменениях.

Рубцовые структуры, инородные тела бронхов, сдавления извне – это достаточно частые ситуации. В этом случае, конечно, формальная картина ателектаза должна сопровождаться еще дополнительными томографическими исследованиями.

Почему. Конечно, одной из очень частых причин в этой ситуации является туберкулез. Либо это обтурация бронхолитом. Либо это сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами. Либо это последствия перенесенного туберкулеза, как в этом случае.

Суженный просвет среднедолевого бронха окружен частично обызвествленными лимфатическими узлами после перенесенного туберкулеза. Это классический синдром средней доли в результате перенесенного первичного туберкулеза легких. Очень важно, что в данном случае рентгенолог имеет возможность определить правильную топику этих изменений и их причину.

А с другой стороны, это выпадение казеозно-некротических обызвествленных масс из лимфатического узла. Бронхолиты, которые попадают в крупные бронхи, их обтурируют. В результате – ателектаз язычковых сегментов. Мы хорошо видим это рентгеноконтрастное инородное тело (в этом случае бронхолит) непосредственно в просвете язычкового сегментарного бронха. Это, конечно, отличает такие обтурационные ателектазы от злокачественных опухолей.

Так же как и при более совершенном техническом обеспечении, когда у нас в распоряжении есть многосрезовая компьютерная томография, здесь прекрасно виден бронхолит, который располагается в бронхе переднего сегмента (в третьем сегментарном бронхе). Он обтурирует просвет этого бронха, но опять (обратите внимание) не вызывает формирование ателектаза, а только уменьшение объема.

Конечно, классика жанра – это инородные тела бронхов. Особенно у детей, как в этом случае. Это куриная косточка, которая обтурирует просвет нижнедолевого бронха. В этом случае, конечно, рентгеноконтрастное инородное тело (кость) хорошо видно при рентгеновском томографическом исследовании. Хорошо понятно, что это такое.

Сложности возникают в тех ситуациях, когда это не контрастные инородные тела. Тогда их очень сложно отличить от новообразований и других причин, вызывающих сдавление бронхов.

Сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, которое наблюдается при злокачественных опухолях, при метастатических поражениях лимфатических узлов.

В этом случае – пример классического ателектаза верхней доли у ребенка, страдающего туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. На снимке в нижнем правом углу вы хорошо видите увеличенные лимфатические узлы в корне правого легкого.

Наконец, фиброателектазы. Своеобразное патологическое состояние, которое возникает в результате перенесенного воспалительного процесса. Рентгеновские признаки ателектазы в этом случае сочетаются с сохранением просвета крупного бронха. Фактически, это патологическое состояние, которое сочетает в себе признаки и фиброзных изменений в легочной ткани, и признаки ателектаза.

Принципиально важно определить и доказать, что уменьшение объема части легкого не связано с новообразованием, а в основе своей имеет перенесенный воспалительный процесс.

Здесь, конечно же, томографическое исследование, наряду с бронхологическим, позволяет очень точно оценить состояние долевых и сегментарных бронхов и на этом основании исключить наличие патологического образования.

Еще один очень важный элемент нарушений бронхиальной проходимости или ателектазов, типов ателектазов – так называемые круглые ателектазы. Я не буду сегодня показывать дисковидные ателектазы – я думаю, все это хорошо знают и понимают, как это выглядит. Но покажу своеобразный вид патологий легочной ткани, вид рефлекторных ателектазов. Они возникают, еще раз повторю, вследствие различных раздражающих факторов.

Типичная компьютерно-томографическая (иногда даже рентгеновская) картина. Она связана с формированием участка уплотнения в легочной ткани и очень характерным изменением сосудистого бронхиального рисунка в легочной ткани по типу хвоста кометы, направленного от корня легкого. Вы видите это на компьютерных томограммах.

Выглядит это вот таким образом на обзорной рентгенограмме – как сегментарный или субсегментарный ателектаз. А при томографическом исследовании, как я уже сказал, это достаточно характерная картина.

В заключение несколько слов о ретенционных кистах. Возникают при обтурации бронхов среднего калибра. Как правило, это все-таки бронхи дистальнее субсегментарных.

Обычно это результат туберкулеза бронхов, говорим мы и прежде всего ищем у таких пациентов посттуберкулезные изменения. Хотя ретенционные кисты или расширение бронхов в результате накопления там избыточного количества бронхиального секрета могут наблюдаться при множестве других патологических состояний. Там, где есть нарушение отхождения бронхиального секрета по бронхам.

Это могут быть и атрезия бронхов как врожденная патология. Это и бронхоэктазы с формированием ретенционных кист. Скажем, при бронхиальной астме, при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе и целом ряде других патологических процессов. В том числе, как вы сейчас видели, и при обтурационных ателектазах внутри ателектозированной легочной ткани формально формируются такие расширенные бронхи по типу ретенционных кист.

Обычно они имеют типичную V-образную или Y-образную форму, острием обращенную в сторону корня легкого, а основанием в сторону висцеральной плевры. Иногда содержат обызвествления (обызвествленное содержимое, обызвествленная стенка бронхов) – тогда это очень важный критерий в смысле туберкулезного анамнеза у такого пациента. А также могут иметь жидкостную плотность при компьютерной томографии – тогда это, конечно, облегчает диагноз.

Классическая картина: неправильной формы патологическое образование, имеющее V-образную форму с двумя ответвлениями, острием обращенное к дренирующему бронху. При томографическом исследовании хорошо видны включения кальция в одну из стенок этого патологического образования.

Другой пример, когда обызвествлению подвергается, собственно, само содержимое ретенционной кисты. На рентгенограмме в боковой проекции прекрасно видна в передней части правого легкого V-образная крупная структура, состоящая как бы из двух рогов, острием обращенная в сторону корня легкого. Это прекрасно видно при томографическом исследовании.

В корне легкого огромный обызвествленный паратрахиальный лимфатический узел, полная обтурация субсегментарного бронха третьего сегмента. А также частично кальцифицированное казеозное содержимое этой ретенционной кисты, которая располагается в третьем бронхолегочном сегменте.

Но все-таки чаще мы видим не такие крупные ретенционные кисты, а более мелкие образования. Это важно, потому что в этой ситуации, конечно, речь идет о дифференциальной диагностике с периферическими образованиями в легких. Такими, как периферический рак или туберкулема.

Здесь ключевое значение, конечно, имеет форма таких ретенционный кист и их связь с бронхом. Повторяю еще раз: такая V-образна или Y-образная форма, в устье которой находится соответствующий бронх – это очень типичная картина, характерная для этих патологических состояний. При томографическом исследовании это видно очень хорошо.

КТ или бронхоскопия – что лучше?

Компьютерная томография – это вид рентгенологического обследования, который позволяет получить трехмерное изображение исследуемого органа. В процессе используется ионизирующее излучение заданной частоты.

Специальное оборудование – томограф – делает послойные снимки, которые затем превращаются в 3D-изображение. Он состоит из движущегося стола, кольца и датчиков. Чаще всего используются томографы закрытого типа.

КТ – это безболезненный метод исследования, который не требует механического воздействия (не делаются разрезы, не вводятся эндоскопические аппараты).

Что такое бронхоскопия

Бронхоскопия – это альтернатива КТ при исследовании бронхов и легких. Такой тип обследования предполагает введение в дыхательные пути эндоскопа. Он оснащен камерой, устройством для впрыскивания лекарства и забора биопсического материала. При данной процедуре может использоваться наркоз.

Получаемое в процессе обследования изображение сразу же передается на монитор, при помощи которого врач наблюдает за ходом процедуры. Благодаря этому можно увидеть цветовую гамму стенок бронхов, что бывает важно при постановке диагноза некоторых заболеваний.

Как проходят бронхоскопия и КТ

Во время проведения компьютерной томографии совершаются следующие действия:

Пациента укладывают на специальный стол и фиксируют его ремнями (конечности) и подушками (голову), чтобы избежать движения во время процедуры.
Затем его задвигают внутрь аппарата
При помощи подвижных датчиков происходит сканирование необходимых органов в разных плоскостях
Спустя 30-60 минут аппарат отключают, а пациент может встать и получить результаты анализа в виде 3D-снимков

Механизм бронхоскопии отличается. При этом исследовании проводятся такие манипуляции:

Пациента размещают на кушетке и, при необходимости, могут ввести местный наркоз, чтобы избежать болезненности
Бронхоскоп (вид эндоскопа) вводят в дыхательные пути
Камера передает изображение на монитор
Если необходимо, врач проводит впрыскивание лекарства в очаги заболевания или забор тканей на анализ
Через час или два прибор вынимают, и пациент получает запись операции

Показания и противопоказания КТ и бронхоскопии

Оба исследования позволяют определить наличие следующих проблем:

Нарушения дыхания
Кровоотделение из легких или дыхательных путей
Пневмония
Скопление жидкости или гноя в легких
Определение причин возникновения астмы
Вероятность наличия новообразования или полипов
Наличие инородного тела

Также они используются для контроля состояния органов дыхания перед или после операции.

При схожести исследуемых областей из-за различного характера данных типов анализа противопоказания к ним различаются. Но именно благодаря этому бронхоскопия становится альтернативой КТ.

Противопоказаниями к проведению компьютерной томографии являются:

Беременность – ввиду влияния рентгеновского излучения на развитие плода и вероятность возникновения патологий
Чрезмерный вес – у томографов есть ограничения на массу и размеры тела пациента
Клаустрофобия – такие пациенты не смогут выдержать процедуру в трубе томографа, но в данном случае можно использовать аппарат открытого типа

Противопоказания к процедуре в случае необходимости использования контраста:

Аллергия на йод и его соединения – так как контрастное вещество содержит его большое количество
Ряд болезней почек и печени, сахарный диабет – из-за того, что контраст будет выводиться из организма слишком медленно, может наступить отравление

С осторожностью и по строгим показаниям применяют КТ для обследования кормящих матерей и детей до 14 лет.

Бронхоскопию же нельзя проводить в следующих случаях:

Если у пациента астма или ряд иных дыхательных заболеваний
Сердечно-сосудистые недуги
Наличие дыхательной недостаточности
Гортань или трахея чрезмерно сужены
Возраст до 14 лет
У больного зафиксированы нарушения психики
Аллергия на препараты для наркоза, без которых процедуру нельзя проводить
Если пациент ослаблен серьезным заболеванием

Данный вид обследования может проводиться с местным наркозом, так как пациент должен быть неподвижен. В противном случае может произойти спазм гортани, могут повредиться ткани органов, и сама процедура болезненна и дискомфортна для больного.

Бронхоскопия или КТ – что лучше?

В каждом конкретном случае решать, применение какого метода наиболее оптимально, должен врач.

Когда назначают компьютерную томографию:

Если организм пациента ослаблен, или он страдает сложными проблемами с дыханием
В случае противопоказаний к бронхоскопии, когда нельзя применять наркоз, поскольку он оказывает серьезное влияние на организм
Когда необходимо детальное изображение исследуемого органа в 3D, а также нужна не инвазивность и безболезненность

Если нужно диагностировать наличие рака дыхательных органов, чаще всего используется виртуальная бронхоскопия или МРТ бронхов. От стандартного КТ оно отличается типом используемого излучения (электромагнитные волны) и другим представлением итогового изображения.

КТ брюшной полости при атрезии желчевыводящих путей

КТ брюшной полости при атрезии желчевыводящих путей чаще всего назначается для дифференциальной диагностики данного заболевания и оценки эффективности лечения. Атрезия желчевыводящих путей - это редкая врождённая патология, при которой желчевыводящие пути непроходимы или отсутствуют. Первичная диагностика атрезии желчевыводящих путей потребует проведения КТ брюшной полости и последующей консультации у гастроэнтеролога. При необходимости в качестве дообследования врач может назначить:

Бесплатная консультация о диагностике

Если сомневаетесь, запишитесь на бесплатную консультацию

или проконсультируйтесь по телефону

Запись на КТ брюшной полости при атрезии желчевыводящих путей

Владимирская, Гостиный двор, Достоевская, Лиговский проспект, Маяковская, Невский проспект, Площадь Александра Невского, Площадь Восстания, Пушкинская

Хотите сделать КТ брюшной полости без очередей, бумажной волокиты и стресса? Бесплатная информационная служба Городского центра записи на диагностику поможет быстро найти лучшие медицинские центры исходя из Ваших пожеланий по геолокации и ценовых предпочтений. Наши опытные консультанты будут рады предложить Вам исчерпывающую информацию по адресам клиник, ценам, классу оборудования, квалификации врача-диагноста. Мы поможем записаться на качественную диагностику в удобное время дня и ночи в день обращения.

Как правильно сделать КТ брюшной полости при атрезии желчевыводящих путей

МРТ, УЗИ или КТ, что лучше выбрать?

Ультразвуковое исследование является общедоступным и совершенно безопасным методом диагностики. Его чаще всего назначают в качестве первого диагностического шага или используют в качестве скринингового метода обследования. УЗ-исследование можно проводить детям и взрослым любого возраста и в любом состоянии. Особых противопоказаний к обследованию нет, кроме наличия кожного поражения в зоне сканирования.

МРТ и КТ являются высокоинформативными экспертными методами диагностики. Однако, есть ряд отличий между данными видами томографии, которые важно знать информированному пациенту.

Магнитно-резонансная томография, основанная на воздействии магнитного поля и радиочастотных импульсов, безопасна для человека. Для этой томографии практически нет противопоказаний за исключением наличия ферромагнитных металлов и электронных имплантов в теле. Любой пациент в любом возрасте может проходить это исследование любое количество раз без негативных последствий для организма.

МРТ - это емкая по временным затратам процедура. Средняя продолжительность бесконтрастного нативного обследования одной зоны составляет 15-20 минут, при контрастировании протокол сканирования удлиняется до 40-60 минут. В ходе диагностики пациенту необходимо лежать неподвижно. Дискомфорт обследуемому могут доставить небольшой тепловой эффект и громкие звуки, издаваемые аппаратом во время исследования.

Компьютерная томография - это рентгеновское исследование, и пациент всегда получает дозу облучения. Она зависит от зоны обследования, протокола сканирования, модели томографа. В среднем уровень лучевой нагрузки может колебаться в диапазоне 3-15 мЗв. Поэтому КТ не следует использовать как скрининговый метод диагностики без веских медицинских причин и направления врача. Во избежания накопительного лучевого эффекта КТ не рекомендуют проходить чаще 1-2 раз в год. Следует помнить, что компьютерная томография противопоказана беременным женщинам на любом сроке вынашивания. Несовершеннолетним пациентам КТ на платной или бесплатной основе в медицинских клиниках Санкт-Петербурга делают только по письменному направлению врача.

Несомненным диагностическим плюсом КТ является широкая зона покрытия при достаточно быстром обследовании. Средняя продолжительность сканирования составляет 2-7 минут. При контрастном проколе время обследования удлиняется на 10-20 минут.

МРТ, УЗИ или КТ, что лучше?

Принимать решение о том, что лучше выбрать МРТ, КТ или УЗИ, может только лечащий врач, основываясь на совокупности данных об истории болезни пациента, целях диагностики, первичном диагнозе и состоянии здоровья обследуемого. Если пациент самостоятельно решает пройти диагностику в качестве скрининга или профилактического шага, в большинстве случаев начинать свой диагностический путь следует с наиболее безопасных форм аппаратной диагностики - УЗИ или МРТ.

Читайте также: