Лечение деформаций и контрактур кисти этапно-корригирующими гипсовыми повязками

Обновлено: 13.05.2024

1) дерматологические заболевания с изменением кожных покровов на поврежденном сегменте;+
2) острые инфекционные заболевания;
3) психические расстройства;+
4) хронические декомпенсированные заболевания внутренних органов.+

2. Ахиллотомия выполняется при артрогрипозе у детей:

1) под ингаляционным наркозом;
2) под местной анестезией;+
3) под общим обезболиванием;
4) при сочетанной анестезии.

3. В послеоперационном периоде у детей с врожденным артрогрипозом стоп гипсование производится в среднем:

1) 1 год;
2) 1-3 месяца;
3) 3-5 месяцев;+
4) 5-7 месяцев.

4. В течение первых трех месяцев жизни фиксация верхних конечностей в ортезах должна составлять:

1) до 10 часов в сутки;
2) до 20 часов в сутки;+
3) до 8 часов в сутки;
4) только на время сна.

1) а, б;
2) а, в;+
3) б, в;
4) в.

6. Вид ортезного изделия зависит:

1) нет зависимости;
2) от степени сохранности мышц;+
3) от тяжести;+
4) от характера контрактур.+

7. Восстановление активных движений в локтевом суставе путем транспозиций одной из групп мышц, окружающих плечевой сустав показано:

1) при отсутствии активного сгибания в локтевом суставе более 50 градусов;
2) при отсутствии активного сгибания в локтевом суставе более 80 градусов;+
3) при пассивном сгибании более 80 градусов;+
4) при пассивном сгибании более 90 градусов.

1) а, б, в;+
2) а, в;
3) б, в;
4) г.

9. Выбор метода оперативного лечения контрактур лучезапястного сустава определяется:

1) амплитудой активного сгибания в лучезапястном суставе;+
2) амплитудой пассивных движений в суставе;+
3) возможностью активной коррекции деформации;
4) возможностью пассивной коррекции деформации.+

10. Выполнение задней артротомии локтевого сустава с V-Y пластикой сухожилия трехглавой мышцы плеча показано при отсутствии пассивного сгибания в локтевом суставе менее:

1) 100°;+
2) 120°;
3) 50°;
4) 60°.

11. Выполнение корригирующей остеотомии костей запястья с резекцией межзапястного сустава и части костей проксимального и дистального ряда запястья, укорачивающей остеотомии костей предплечья в сочетании с транспозицией сгибателей кисти на разгибатели показано:

1) при наличии сгибательной контрактуры в лучезапястном суставе под углом 50º;
2) при наличии сгибательной контрактуры в лучезапястном суставе под углом 90º и более;+
3) при незначительной пассивной коррекции или полном ее отсутствии;+
4) при ограничении или полном отсутствии пассивного сгибания в лучезапястном суставе.+

12. Для гипсования стоп более рационально использовать высокие гипсовые повязки при сгибании коленного сустава:

1) под углом 30°;
2) под углом 45°;
3) под углом 60°;
4) под углом 90°.+

13. Задний артролиз коленного сустава с наложением компрессионно-дистракционного аппарата при артрогрипозе выполняется у детей старше:

1) 1 года;
2) 3 лет;+
3) 5 лет;
4) 7 лет.

14. Задний артролиз коленного сустава с удлинением сгибателей голени позволяет:

1) коррегировать сгибательную контрактуру в коленном суставе на 10°-15°;
2) одномоментно корригировать сгибательную контрактуру в коленном суставе на 25°-35°;+
3) поэтапно корригировать сгибательную контрактуру в коленном суставе;
4) проводить этапные коррекции гипсовыми повязками до полного разгибания в коленном суставе.+

15. К дополнительному лечению детей с врожденным множественным артрогрпозом относят:

1) не применяется;
2) психологическая помощь;+
3) санаторно-курортное лечение у детей с 4 лет;+
4) санаторно-курортное лечение у детей с рождения.

16. Как правило, первые 3 месяца брейсы при артрогрипозе одеваются:

1) на 10 часов в сутки;
2) на 15 часов в сутки;
3) на 18 часов в сутки;+
4) на 20 часов в сутки.

1) а, б, г;
2) а, в, г;+
3) а, г;
4) б, г.

18. Наиболее эффективно консервативное лечение проходит у детей:

1) нет особенностей в возрасте;
2) раннего возраста;+
3) средней возрастной группы;
4) старшей возрастной группы.

19. Общий массаж с элементами точечного должен проводиться детям:

1) с 1 года жизни;
2) с 2 лет;
3) с 2-3 недельного возраста;+
4) с 3 лет.

20. Открытое вправление бедра при наличии вывиха бедра у детей с артрогрипозом показано:

1) с 2 лет;
2) с 5 лет;
3) с 6 месяцев;+
4) с рождения.

21. Относительные противопоказания к использованию клинических рекомендаций:

1) дерматологические заболевания с изменением кожных покровов на поврежденном сегменте;
2) острые инфекционные заболевания;+
3) психические расстройства;
4) хронические компенсированные заболевания в фазе обострения.+

22. Перед началом лечения больных с врожденным множественным артрогрипозом необходимо:

1) активное участие родителей в лечении детей с артрогрипозом;+
2) акцентировать внимание на быстрые сроки лечения;
3) обсудить с родителями пациента прогнозы дальнейшего роста и развития ребенка;+
4) определить цели консервативного и последующего оперативного лечения.+

1) а, б, в;
2) а, в, г;
3) б, в, г;+
4) в, г.

1) а, б, в;+
2) б, в;
3) б, г.

25. При артрогрипозе достаточно отведения стопы:

1) 20-40°;
2) 30-50°;
3) 40-50°;
4) 50-60°.+

1) а, в;
2) б, в;
3) б, в, г;+
4) в, г.

27. При возможности пассивной коррекции кисти в положение гиперэкстензии в лучезапястном суставе и сохранении активного сгибания в лучезапястном суставе выполняется:

1) задняя артротомия локтевого сустава с V-Y пластикой сухожилия трехглавой мышцы плеча;
2) остеотомия костей запястья с резекцией межзапястного сустава и части костей проксимального и дистального ряда запястья;
3) транспозиция разгибателей кисти на сгибатели;
4) транспозиция сгибателей кисти на разгибатели.+

28. При возможности частичной пассивной коррекции деформации в лучезапястном суставе, а также сохранении пассивного (и активного) сгибания в нем, показано выполнение:

1) задней артротомии локтевого сустава с V-Y пластикой сухожилия трехглавой мышцы плеча;
2) остеотомии костей запястья с резекцией межзапястного сустава в сочетании с транспозицией сгибателей кисти на разгибатели;+
3) остеотомии плечевой или лучевой кости в изолированном виде;
4) транспозиции сгибателей кисти на разгибатели.

29. При врожденной косолапости достаточно отведения стопы:

30. При врожденном артрогрипозе этапные гипсовые коррекции показаны у детей:

1) с 3 лет;
2) с 4-5 дневного возраста;+
3) с 5 лет;
4) с 7 лет.

31. При врожденном множественном артрогрипозе у детей показаны укладки с использованием ватно-марлевой клиновидной шины:

1) с 1 года жизни;
2) с 2-3 недельного возраста;
3) с 3 лет;
4) с первых дней жизни.+

32. При выраженном недоразвитии вертлужной впадины у детей с 1,5-2 лет с вывихом в тазобедренном суставе операцией выбора является:

1) консервативное лечение;
2) корригирующая остеотомия бедра;+
3) открытое вправление бедра;+
4) транспозиция вертлужной впадины по Солтеру.+

33. При деформациях коленного сустава во фронтальной плоскости (более 25°) у детей старше 5 лет при открытых зонах роста показано выполнение:

1) временного гемиэпифизеодеза дистальной ростковой зоны бедренной кости;+
2) заднего артролиза коленного сустава с удлинением 4-х главой мышцы бедра;
3) заднего артролиза коленного сустава с удлинением сгибательной голени;
4) разгибательной остеотомии бедра с фиксацией фрагментов бедренной кости пластиной или спицами.

34. При изолированных деформациях стоп изготавливается:

1) брейсы;+
2) ортопедическая обувь;+
3) применяются только аппараты;
4) тутора.+

35. При лечении деформаций опорно-двигательного аппарата у больных с врожденным множественным артрогрипозом чаще всего встречаются следующие осложнения:

1) нагноение послеоперационной раны;+
2) повреждение сосудов и нервов;+
3) полная несостоятельность сустава;
4) трофические нарушения покровных тканей с сегмента конечности.+

36. При наличии контрактур пальцев кисти выполняются:

1) комбинированная кожная пластика;+
2) корригирующие остеотомии фаланг пальцев;+
3) пластика местными тканями;+
4) фиксация конечности лангетами.

37. Причины осложнений при лечении деформаций опорно-двигательного аппарата больных с врожденным множественным артрогрипозом:

1) большая травматизация мягких тканей во время выполнения оперативного вмешательства;+
2) неадекватное ортезирование и диспансерное наблюдение пациента;+
3) несоблюдение правил асептики и антисептики во время операции и после нее;+
4) несоблюдение правил асептики и антисептики до операции.

38. Проведение неврологического обследования у детей с врожденным множественным артрогрипозом соответствует уровню убедительности рекомендаций:

1) D;
2) А;+
3) В;
4) С.

39. Проведение этапной гипсовой коррекции деформации у детей с врожденным множественным артрогрипозом соответствует уровню убедительности рекомендаций:

1) D;
2) А;
3) В;+
4) С.

40. Разгибательная остеотомия плеча у детей при артрогрипозе показана:

1) в случае сгибательной контрактуры в локтевом суставе;+
2) детям с 5 лет;
3) при наличии полного или избыточного сгибания в локтевом суставе;+
4) при отсутствии эффекта от консервативного лечения.+

41. Разработка пассивных движений в локтевом суставе после задней артротомии локтевого сустава назначается:

1) на следующий день после операции;
2) с 3-4 дня после операции;+
3) с 5 дня после операции;
4) с 7 дня после операции.

42. Расширенный задне-медиально-латеральный релиз суставов стопы рекомендован детям с врожденным артрогрипозом:

1) с 1 года;
2) с 7 лет;
3) старше 3 лет;+
4) старше 5 лет.

43. Росту количества случаев развития рецидива и формирования вторичной деформации способствуют:

1) неадекватное ортезирование;+
2) позднее начало лечения пациентов;+
3) ранее вакцинирование детей;
4) сокращение сроков стационарного лечения.+

44. С целью устранения сгибательно-приводящей контрактуры первого пальца при изготовлении шины необходимо стремиться к:

1) максимальному его отведению и разгибанию;+
2) максимальному его отведению и сгибанию;
3) максимальному его приведению и разгибанию;
4) минимальному его отведению и разгибанию.

45. Смена гипса при артрогрипозе коленного сустава производится:

1) 1 раз в 5–7 дней;+
2) 1 раз в месяц;
3) 2 раза в 1 месяц;
4) 2 раза в 7 дней.

46. У детей от 1 до 3 лет при тяжелой степени сгибательных контрактур (больше 120°), не поддающихся консервативному лечению показано:

1) временная гемиэпифизеодез дистальной ростковой зоны бедренной кости;
2) задний артролиз коленного сустава с удлинением сгибателей голени;+
3) коррегирующая остеотомия бедра;
4) транспозиция вертлужной впадины.

47. У детей с артрогрипозом стоп до 1 года и от 1-3 лет, как правило, требуется выполнение:

1) заднего релиза голеностопного и подтаранного суставов;+
2) корригирующей надлодыжечной остеотомии костей голени;
3) различных артродезирующих операций;
4) различных вариантов корригирующих остеотомии костей предплюсны.

48. У детей старше 7 лет при сгибательных контрактурах в коленных суставах более 150° показано:

1) задний артролиз коленного сустава с наложением компрессионно-дистрикционного аппарата;
2) задний артролиз коленного сустава с удлинением 4-х главой мышцы бедра;
3) задний артролиз коленного сустава с удлинением сгибательной голени;
4) разгибательная остеотомия бедра с фиксацией фрагментов бедренной кости пластиной или спицами.+

49. Устранение контрактур лучезапястного сустава и пальцев кисти показано:

1) детям с 10-12мес;+
2) когда у больного возможно пассивное сгибание в локтевом суставе до 50 градусов;
3) когда у больного возможно пассивное сгибание в локтевом суставе до 90 градусов и более;+
4) при наличии сгибательных контрактур в лучезапястном суставе и пальцах кисти.+

50. Циркулярные гипсовые повязки меняются:

1) 1 раз в 2 недели;
2) 1 раз в неделю;+
3) 2 раза в неделю;
4) 3 раза в неделю.

Специальности для предварительного и итогового тестирования:

Травматология и ортопедия.

Лечение деформаций и контрактур кисти этапно-корригирующими гипсовыми повязками

Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз) – рубцовое изменение фасции, которая покрывает сухожилия, и укорочение ладонных сухожилий, приводящие к сгибательной деформации и утрате способность пальцев рук полностью разгибаться. Чаще всего в процесс затрагивает функции безымянного пальца и (или) мизинца, но болезнь может затронуть все пальцы руки или пальцы обеих рук.

В молодом возрасте это заболевание встречается достаточно редко, однако с годами частота развития контрактуры Дюпюитрена возрастает. Частота встречаемости контрактуры Дюпюитрена у мужчин в несколько раз выше, чем у женщин. Наиболее часто контрактура Дюпюитрена встречается у мужчин среднего возраста. Если заболевание возникает в молодом возрасте, то как правило, отмечается быстрое прогрессирование симптомов и более тяжелое течение болезни.

Контрактура Дюпюитрена сначала может проявляться лишь безболезненной шишкой на ладони руки рядом с основаниями пальцев рук. Обычно рубцовому изменению подвергается лишь небольшая часть ладонного апоневроза на одной руке. Без лечения заболевание прогрессирует. В большинстве случаев выраженные симптомы появляются только через несколько лет после начала заболевания. У мужчин контрактура Дюпюитрена имеет тенденцию к более быстрому прогрессированию заболевания, чем у женщин.

Диагностика

Диагноз ставится ортопедом-травматологом на основании жалоб, информации о давности заболевания, о влиянии наличия контрактуры на качество жизни. Вероятнее всего будет задан вопрос о курении, об употреблении алкоголя, о наличии случаев контрактуры Дюпюитрена у ближайших родственников. Также проводятся осмотр руки, пальпация, изучение подвижности пальцев кисти. При пальпации области кисти врач может определить утолщения ладонной фасции в виде плотных тяжей или узелков. В начальных стадиях заболевания такие узелки обнаруживаются, как правило, в области ладони. На более поздних стадиях болезни соединительнотканные узелки могут располагаться в области пальцев. Проводится оценка амплитуды сгибания и разгибания пальцев кисти. При наличии контрактуры Дюпюитрена разгибание одного или нескольких пальцев бывает затруднено. В запущенных случаях движения в суставах пальцев, затронутых в процессом, бывает невозможным. Для постановки диагноза в большинстве случаев дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования не требуется.

Стадии развития контрактуры Дюпюитрена

I степень проявляется наличием подкожного уплотнения на ладони, которое практически не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. На этой стадии развития болезни нет существенного нарушения функций руки и хирургическое лечение, как правило, не проводят.

II степень – ограничение пассивного разгибания пальца до 300. Относительно небольшое ограничение функции кисти, также часто не является в глазах пациентов основанием для проведения операций. Однако при радикальной апоневрэктомии на этой стадии разгибание пальцев удается полностью восстановить.

III степень – дефицит разгибания пальца составляет от 300 до 900. В связи с большой распространенностью процесса хирургическое лечение иногда представляет значительные трудности. Выправление пальца в положение полного разгибания часто требует выполнения ладонной капсулотомии. При операции подчас возникает дефицит кожи, избыточное натяжение сосудисто-нервных пучков пальцев. Оперативное лечение на данной стадии далеко не всегда приводит к полному восстановлению разгибания пальцев.

IV степень характеризуется вовлечением в патологический процесс сухожильного аппарата и суставных структур, а дефицит разгибания пальца превышает 900. Хирургическое лечение имеет ограниченную эффективность и часто предполагает такие радикальные операции, как корригирующий артродез суставов пальцев.

Лечение контрактуры может осуществляться как консервативными, так и хирургическими методами. Основным основанием для выбора метода лечения является выраженность патологических изменений. Лечением контрактуры Дюпюитрена занимается хирург ортопед-травматолог.

Консервативная терапия

Консервативное лечение на ранней стадии контрактуры Дюпюитрена.

Массаж.
Лечебную гимнастику, направленную на растяжение ладонной фасции.
Физиотерапию.
Коррекция положения с помощью шины или гипсовой повязки (фиксирование пальцев кисти в положении разгибания). Как правило, лонгетные повязки используются во время сна.
Теплые ванночки.
Инъекции кортикостероидных препаратов (при местном воспалении).

Проведение консервативной терапии позволяет замедлить прогрессирование болезни, увеличить степень подвижности пальцев, но рано или поздно встает вопрос о необходимости проведения хирургической операции. Если операция выполняется у молодого пациента по поводу выраженной контрактуры, то через несколько лет или десятилетий может отмечаться рецидив заболевания, что потребует повторной операции.

Хирургическое лечение

Как правило, операция может быть рекомендована хирургом ортопедом-травматологом, если угол сгибания пальца достигает 30 градусов. Если операция выполняется у молодого пациента по поводу выраженной контрактуры, то через несколько лет или десятилетий может отмечаться рецидив заболевания, что потребует повторной операции. Целью операции в большинстве случаев является частичное или почти полное иссечение ладонной фасции и фиброзных тяжей, соединяющих фасцию с другими тканями кисти. В результате такой операции у большинства пациентов отмечается положительный эффект, восстанавливаются движения пальцев кисти в полном объеме.

Апоневрэктомия является наиболее распространенным радикальным лечением, техника которого довольно сложна. Хирург должен иметь точное представление о возникающих в ходе операции проблемах и об оптимальных путях их решения. Основными принципами апоневрэктомии являются:

правильный выбор хирургического доступа;
радикальное удаление патологически измененных тканей;
предотвращение повреждения нервов кисти;
сохранение достаточного кровоснабжения пальцев кисти;
пластика возникающих дефектов кожи;
предупреждение нарушения кровоснабжения формируемых кожных лоскутов;
профилактика образования гематом;
оптимальный способ закрытия раны.

Операцию проводят под местным или общим обезболиванием. Предварительно проводится подготовка ладони с применением ферментных препаратов и физиотерапии, так как иначе во время операции трудно будет разделить кожу и располагающиеся под ней рубцовые тяжи.

При правильно выполненной операции и предоперационной подготовке кожи часто отпадает необходимость иссечения кожи и применения свободной кожной пластики. Однако сама по себе хорошо выполненная операция еще не дает оснований надеяться на хороший исход. Лучший положительный результат достигается только при последовательном проведении предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного восстановительного комплекса.

В реабилитации после операции используют ранее функциональное лечение, дозированные движения, массаж и тепловые физиопроцедуры и электролечение. Восстановление утраченных функций кисти после операции и реабилитации обеспечивает возвращение полноценного качество жизни.

Кудрявцев Лекции Детская хирургия

новится,какнаподошве,грубым,омозолелым,егоназываютнатоптышем. Голени несколько атрофичны и повернуты внутрь. Повернутые внутрь стопы мешают ходьбе, потому больной при ходьбе вынужден сначала делать вынос стопы кнаружи, а затем переносить ногу вперед, как бы загребая при этом стопой.

Походка больного из-за отсутствия сгибания стопы в голеностопном суставе становится грубой, «ходульной», вместо сгибания в суставе совершаются неприсущие ему супинационные движения. В таких тяжелых случаях площадью опоры становится тыльно-наружная поверхность стопы, а передние и задние отделы ее приподняты.

Диагноз по характерной клинической картине (рис. 23.1) не вызывает затруднений.

Рис. 23.1. Фотографии больного с врожденной косолапостью

Лечение врожденнойкосолапостиможетбытьконсервативнымиоперативным. Консервативное лечение начинается уже в родильном доме. В первые недели при пеленаниях проводят ручное удержание стопы

в правильном положении, массаж и редрессацию стопы. Этим лечение на данном этапе ограничивается. Бинтование стопы, даже на короткое время, едва ли целесообразно. Нужно строго следить за состоянием кожи стопы, оберегая от потертостей.

После заживления пупка лечение становится более интенсивным. Оновключаетмассаж,ручнуюредрессациюстопы,ЛФК,корригирующее бинтование стопы бязевыми или полотняными бинтами шириной от 6–7 до 10–15 см. Стопа при этом выводится в правильное положение и фиксируетсявнем.Краябинтовнеследуетукреплятьилиобшивать.Коррекция положения стопы бинтованием применяется до 2–3 месячного возраста ребенка. Обязательно проведение всех лечебных манипуляций по 5–6 раз

в сутки,т. е.практическиприкаждомпеленанииикупанииребенка.Затем

это лечение сменяется наложением этапных корригирующих гипсовых повязок. При первичной костной форме косолапости гипсовые повязки могут накладываться уже с месячного возраста.

Если родители обратились к ортопеду впервые с 2–3 месячным ребенком, одного мягкого бинтования уже недостаточно. В дополнение квышеперечисленныммероприятиямвданномслучаеприбавляютсяспециальные шинки. Используется метод Абдуева, при котором шинки располагаются по внутренней поверхности голени и подошве, но возможно их применение только по подошве.

К 4–6 месячному возрасту ребенка лечение дополняется съемными шинками из гипса или винипласта, съемными туторами и глухими гипсовыми повязками. В зависимости от степени деформации и физического развития ребенка показано наложение различных редрессирующих гипсовых сапожек. При этом обязательно соблюдаются правила редрессации. При проведении коррекции стопы компоненты косолапости должны устраняться последовательно. Сначала стопа выводится из положения приведения переднего отдела, затем — супинации. Таким образом, устраняется варусная ее установка. В последнюю очередь ликвидируется эквинусная деформация.

Гипсовые редрессирующие повязки накладывают, начиная с голени, с направлением хода бинта снаружи внутрь. В гипсовых повязках проводится и функциональное лечение по методу В. Я. Виленского, когда создаются условия для движений переднего отдела стопы.

Сроки смены редрессирующих гипсовых повязок зависят от возраста пациента:в4–6месяцевсменапроизводитсяодинразвдвенедели,в7–10 месяцев — один раз в три недели, а у детей в возрасте около года повязка может меняться один раз в месяц.

Гипсовые повязки не должны быть свободными. Они достаточно плотноприлегаюткхлопчатобумажнымчулкам,надетымнаногиребенка, но не должны создавать перетяжек. Пальцы стоп должны быть видны (для чего на чулке в соответствующем месте вырезается окно) и оставаться розовыми. Лечение редрессирующими гипсовыми повязками может продолжаться от года до полуторых лет ребенка. Все манипуляции проводятся в поликлинике, где после снятия гипсовых повязок следует сделать ванну и произвести массаж, а затем вновь наложить повязки.

считается законченным, если

активно удерживает стопу в

по отношению к голени. При проведении настойчивого консервативного лечения, по данным Т. С. Зацепина, в 82 % случаев удается полностью устранить деформацию к концу первого года жизни ребенка.

При неэффективности консервативного лечения или рецидиве деформации в возрасте полутора — двух лет показано оперативное лечение.

В настоящее время наибольшее распространение получили операции на мягких тканях по Т. С. Зацепину и В. А. Штурму.

Операция Т. С. Зацепина осуществляется на укороченных и сморщенных мягких тканях внутреннего и заднего края стопы и голеностопном суставе. Производится удлинение сухожилий, проходящих здесь мышц, вскрытие сустава и полное рассечение его капсулы. Щели голеностопного и подтаранного суставов должны зиять в ране. Внутренняя порция ахиллова сухожилия обязательно отсекается от пяточного бугра, при этом точка прикрепления ахилла перемещается кнаружи, и устраняются возможности патологической супинации. В результате операции стопа устанавливается в правильном положении.

При операции по В. А. Штурму дополнительно вскрываются суставы внутреннего края стопы. После операции ребенок должен пребывать

в гипсовой повязке в течение 6–8 месяцев, чтобы дать возможность трансформации костей стопы в процессе их развития.

В тяжелых случаях операции на сухожильно-связочном аппарате дополняются клиновидной остеотомией кубовидной кости . Иногда про-

водится операция Огстона — экскохлеация тела кубовидной кости с последующим сжатием и деформацией коркового слоя до нужных величин. Эти операции производятся в возрасте от 2,5–3 до 7–8 лет.

Детямстарше8–10летиподросткампоказаны операцииклиновидной и серповидной резекций костей по М. И. Куслику. Б. В. Рубинштейн и К. Н. Корнилова предлагают оперативную реконструкцию таранной кости с моделированием ее блока. В этом же возрасте может быть проведена операция тройного артродеза стопы, способы ее различны. В последние годы для выведения стопы в правильное положение используется аппарат Илизарова. В крайне тяжелых и запущенных случаях проводится нефизиологичная операция астрогалэктомии, то есть удаление таранной кости.

Срок пребывания в гипсовой иммобилизации после операций на костях стопы составляет от двух до трех месяцев — в зависимости от возраста ребенка. Затем показаны ношение ортопедической обуви, ночноготутора,массажиэлектростимуляциямалоберцовыхмышц,ЛФК, теплые ванны.

Диспансерное наблюдение проводиться в течение трех — пяти лет. Оптимальным вариантом является долечивание ребенка в условиях специализированного детского сада.

Плоскостопие представляет собой деформацию, как бы обратную косолапости. При ней внутренний край стопы опущен, а в тяжелых случаях даже провисает дугой вниз, формируя выпуклую подошвенную поверхностьстопы.Наружныйкрайстопыприподняти отведен,азадний отдел пронирован.

В крайних случаях патологии наружный край стопы у новорожденного подтянут к нижней трети наружной поверхности голени. Это так называемые «ластоподобные» стопы, патогенез формирования которых сходен с таковым при врожденной косолапости, но при этом пороке про- исходятукорочениемышц-пронаторовиобратныекосолапостиизменения костного скелета. Тактика лечения таких тяжелых форм деформации, последовательность лечебных мероприятий аналогичны таковым при врожденной косолапости, только корригирующие воздействия носят обратныйхарактер.Поначалупроводятприведениепереднегоотделастопы,

а затем супинацию среднезаднего ее отдела, т. е. при ручной редрессации стопы ей пытаются придать форму косолапой.

В большинствеслучаевпедиатрыдиагностируютплоскостопие,когда ребенокначинаетходить,илидажепозднее —вдва —тригода.Приэтом врачи нередко ошибаются, принимая за плоскую характерную для этого возраста «пухлую» стопу, имеющую такой вид из-за толстого слоя подкожной клетчатки на ее подошвенной поверхности. О плоскостопии в этом возрасте следует думать лишь в тех случаях, когда в положении стоя у ребенка отмечается выраженная (более 10 градусов) пронация пятки, а стопа имеет плоско-вальгусную установку.

Иногда плоскостопие в этом возрасте связано с формирующейся Х-образной рахитической деформацией ног, и лечить в данном случае следует в первую очередь рахит, добавляя к этому массаж и уменьшение осевой нагрузки на нижние конечности (за счет ограничения ходьбы передвижением в коляске, на руках у родителей и т. д.)

Приобретенные формы плоскостопия формируются позднее. Они обычно связаны с физическими перегрузками свода стопы. Профилактика приобретенного плоскостопия включает обучение ребенка правильной походке (без значительного разведения передних отделов стопы) и ношение обуви с каблучком. Формированию правильного свода стопы способствует ходьба босиком по земле (но не по твердой поверхности), на переднем отделе стопы («на цыпочках»), ходьба поперек округлых предметов — по бревну и катание валиков по твердой поверхности, игры с захватыванием и удерживанием мяча подошвенной поверхностью стоп. Раннее назначение супинаторов показано лишь при плоско-вальгусной

стопе. В сомнительных случаях следует организовать ребенку консультацию ортопеда.

Отсутствие и недоразвитие конечностей . Самыми тяжелыми по-

роками развития конечностей являются эктромелия, гемимелия, микромелия и фокомелия.

При эктромелии с рождения полностью отсутствует одна или несколько конечностей. Гемимелия характеризуется отсутствием дистального сегмента конечности при нормальном развитии проксимального. Иногда встречается промежуточный вариант гемимелии, при котором нормально развиты проксимальная и дистальная части (например, плечо и кисть), а недоразвит промежуточный сегмент (предплечье) конечности. При микромелии все сегменты конечности развиты пропорционально, но имеют по сравнению с симметричной меньшие размеры. Фокомелией называется полное отсутствие длинных трубчатых костей конечности, которая представлена только кистью или стопой.

Встречаются также амниотические борозды и ампутации в ре-

зультате отшнуровывания конечности по окружности амниотическими перетяжками.

Диагностика этих пороков не представляет никаких трудностей.

Лечение в большинстве случаев заключается в протезировании . Опера-

тивной коррекции подлежат лишь амниотические перетяжки.

При радиоульнарном синостозе вместо суставов между лучевой и локтевой костями имеются костные их сращения. Предплечье при этом бывает фиксировано в неподвижном пронированном положении, что затрудняет функцию конечности. Ребенок не может прикасаться ладонью ко лбу, не может поднести ложку ко рту. Самообслуживание резко ограничено. До 6–7 лет ребенку проводится консервативное лечение , возможности которого очень ограниченны. В дальнейшем коррекция проводится оперативнымпутем ,вмешательствонаправленонасозданиевозможности супинационно-пронационных движений предплечья и кисти.

Дефекты развития кисти и пальцев. Редкими пороками кисти являются их варусная и вальгусная деформации, обычно они комбинируются с недоразвитием или отсутствием одной из костей предплечья.

Такая аномалия называется лучевой или локтевой косорукостью . Кон-

сервативная терапия направлена на развитие функциональных возможностей деформированной кисти. При тяжелых деформациях показаны

корригирующие остеотомии костей предплечья , операции удлинения ко-

роткой кости , которые производятся в возрасте старше пяти лет.

Чаще других встречаются дефекты развития пальцев в форме уменьшения их числа (олигодактилия), многопалости (полидактилия),

сращенияпальцев(синдактилия),укороченияих(брахидактилия),атакже расщепление и гигантизм кисти.

Уменьшение числа пальцев — олигодактилия (эктродактилия)

встречается в разных вариантах, часто комбинируется с недоразвитием кисти, которая имеет раздвоенную форму — в виде клешни рака. Такие детихорошоприспосабливаютсяксвоимдефектам,нужнотольконаучить родителейпроводитьмероприятия,направленныенаулучшениефункций кисти и снятие синдрома психологической неполноценности у ребенка. Оперативную коррекцию деформаций не следует проводить раньше 5–6 лет, пока ребенок сам не осознает ее необходимость и сможет сознательно помогать функциональной разработке кисти после операции.

Многопалость (полидактилия) встречается чаще эктродактилии. Количество пальцев на одной конечности может достичь даже 9–10.

Наблюдаются три основные разновидности порока: добавочные пальцыввидерудиментарныхзачатков,частовисящихнатонкомкожном лоскуте;раздвоениеконцевойфалангипальца(обычнопервогоипятого); замена одного крайнего пальца двумя или большим числом добавочных пальцев.

Операция удаления добавочного пальца или его рудимента в первые месяцы жизни возможна лишь в случае полноценного развития кистей, то есть в том случае, когда имеющийся рудимент — единственный дефект кисти. В первые месяцы и годы жизни иногда трудно определить, какая из фаланг является основной и какая добавочной, поэтому следует выждать, пока выяснится, какой из добавочных пальцев функционально наиболее пригоден. Его и следует оставить.

Сращение пальцев (синдактилия) имеет четыре формы:

– перепончатую: пальцы на всем протяжении соединены между собой кожной складкой в виде перепонки;

– кожную: соединение пальцев более тесное, но скелет их не изменен, кожа перебрасывается с одного пальца на другой;

– кроме сращения мягких тканей, наблюдается сращение костей фаланг и их аномальное развитие;

– концевую: сращены только концевые фаланги, которые недоразвиты.

Лечение всех видов синдактилии оперативное .

Раннее вмешательство , в 5–6 месячном возрасте, показано только при концевой синдактилии . При этом производят разделение концов сросшихся пальцев.

При остальных формах синдактилии с операцией следует выждать , но чем тяжелее деформации, тем раньше должно быть начато лечение.

До операции ребенку беспрерывно проводится консервативное лечение , направленное на сохранение функции деформированных кисти и пальцев.

Прикостнойформесиндактилии показанаоперациясвозраставодин год.Приэтомнеобходимо«развязать»деформированнуюкистьидатьвозможность росту пальцев. В дальнейшем, в возрасте от четырех до шести лет, поэтапно устраняют деформации и удлиняют фаланги. При кожной формесиндактилии обязательнозакрытиебоковыхповерхностейпальцев свободными расщепленными кожными лоскутами. Межпальцевой разрез делают пилообразным, зубчатым, чтобы предупредить образование стягивающих рубцов кожи и формирование сгибательных контрактур.

Дефектыразвитияпальцевнижнихконечностейаналогичныпорокам развития пальцев верхних конечностей. Однако функциональные требования другие, поэтому исправления обычно не требуется. Удаляют лишь образования, мешающие опоре.

Тестовое задание № 23

Врожденные пороки развития конечностей

1. Какими теориями объясняется этиология врожденной косолапости?

2. Какие варианты косолапости выделяются в клинической ее классификации?

2.1. Паралитическая стопа

2.2. Приведенная стопа

2.3. Спастическая стопа

2.4. Варусная стопа

2.5. Эквино-варусная стопа

2.7. Плоская стопа

3. Изкакихэлементовдеформациистопыскладываетсяврожденная косолапость?

3.1. Вальгусная деформация

3.2. Варусная деформация

3.3. Эквинус стопы

3.4. Супинация стопы

3.5. Пронация стопы

3.6. Аддукция стопы

3.7. Уплощение свода стопы

3.8. Инфлексия стопы

4. Какиелечебныемероприятияприврожденнойкосолапостипроводятся в роддоме?

4.1. Фиксация стоп в правильном положении гипсовыми повязками

4.2. Ручная редрессация стоп

4.3. Корригирующее бинтование стоп

4.4. Электрофорез лидазы на внутреннюю поверхность стоп

4.5. Массаж наружной группы мышц голени

5. С какого возраста применяется коррекция стоп этапными гипсовыми повязками?

5.2. С 2–3 месячного возраста

5.3. С шести месяцев

6. С какого возраста прибегают к оперативной коррекции врожденной косолапости?

6.1. С 2–3 месячного возраста

6.2. С шести месяцев

6.3. С полутора лет

7. В чем смысл оперативных вмешательств при врожденной косолапости?

7.1. В удлинении сухожилий и связок по внутренней поверхности стопы

7.2. Укорочении сухожилий и связок по наружной поверхности стопы

7.3. Клиновидной резекции пяточной кости

7.4. Резекциях кубовидной и таранной костей

7.5. Остеотомии внутренней лодыжки

8. Что включает понятие синдактилия пальцев кисти?

8.1. Отсутствие пальцев

8.2. Наличие дополнительных пальцев

8.3. Расщепление кисти

8.4. Кожное сращение пальцев

8.5. Костное сращение пальцев

8.6. Укорочение пальцев

9. Что включает понятие брахидактилия?

9.1. Отсутствие пальцев

9.2. Наличие дополнительных пальцев

9.3. Расщепление кисти

9.4. Кожное сращение пальцев

9.5. Костное сращение пальцев

9.6. Укорочение пальцев

10. Что включает понятие эктродактилия?

10.1. Отсутствие пальцев

10.2. Наличие дополнительных пальцев

10.3. Расщепление кисти

10.4. Кожное сращение пальцев

10.5. Костное сращение пальцев

10.6. Укорочение пальцев

11. Какие сроки являются оптимальными для пластики пальцев при костной форме синдактилии?

11.1. До одного года

11.5. Старше 7 лет

12. В чем заключается оперативное вмешательство при кожной форме синдактилии?

12.1. В кожной пластике местными тканями

12.2. Кожной пластике полнослойным свободным кожным лоскутом

12.3. Кожной пластике филатовским стеблем

Краткие сведения об анатомии и физиологии позвоночника. Понятия нарушений осанки и сколиоза. Классификации сколиоза, его диагностика и лечение

Позвоночник человека состоит из 34 позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 4–5 копчиковых. Они соединены между собой суставами и межпозвоночными дисками. Позвоночный столб служит прежде всего опорой тела, образуя скелет торса. Он участвуетвдвиженияхтуловища,являетсявместилищемспинногомозга, защищающим его от внешних воздействий.

К моменту рождения ребенка каждый позвонок еще имеет три ядра окостенения,однорасположеновобластителапозвонкаидва —вдужках. Процесс слияния их может идти с запаздыванием, в этих случаях раннее вставание и ходьба, т. е. преждевременные нагрузки на позвонки, могут вызвать клиновидную деформацию их тел. Кроме того, следует учитывать, что апофизы тел позвонков начинают оссифицироваться только в6–7лет,апроцессихсплошнойоссификациизавершаетсяк13–15годам. Интенсивный рост скелета при этом прекращается. К этому же времени завершается оссификация и гребней крыльев подвздошных костей. Ее завершение служит прогностическим признаком для оценки возможностей дальнейшего прогрессирования сколиоза.

Кроме большой устойчивости и прочности, позвоночник в то же время обладает значительной эластичностью и подвижностью, которые ему обеспечивают мощная мускулатура и капсульно-связочный аппарат. После рождения ребенка у него постепенно формируются физиологические изгибы позвоночника. У подростка и взрослого их четыре: два лордоза (шейный и поясничный) и два кифоза (грудной и крестцовый). Они расположены в сагиттальной плоскости, усиливают устойчивость и увеличивают рессорные свойства позвоночника. Умение и способность человека удерживать свое тело в вертикальном положении характеризуется понятием «осанка». Она формируется постепенно, по мере роста ребенка и обретения им вертикальной устойчивости, которая и обеспечивается физиологическими изгибами позвоночного столба.

Нарушение величины и формы физиологических изгибов в сагиттальной плоскости принято называть порочной осанкой. Различают не-

Артрогрипоз

Артрогрипоз представляет собой системное заболевание опорно-двигательного аппарата, характеризующееся множественными контрактурами и деформациями конечностей, недоразвитием мышечной системы и суставного аппарата, нередко обрекающее больного на тяжелую инвалидность. Согласно литературным данным, этот порок развития встречается у 2-3% всех больных с аномалиями развития костно-суставного аппарата.
До сих пор многие стороны этого заболевания, особенно его происхождение, остаются нераскрытыми. Несомненно, что данный порок возникает на ранних стадиях эмбрионального развития под действием различных экзогенных и эндогенных факторов, нарушающих формирование скелетной мускулатуры и вызывающих симптомокомплекс артрогрипоза. В анамнезе у матерей отмечаются различные интоксикации и заболевания, токсикоз беременности, выкидыши, многократные аборты и пр. Обращает на себя внимание позднее шевеление плода, слабость его движений.
синонимы: врожденная артромиодисплазия, множественная врожденная неподвижность суставов, врожденная амиоплазия, деформирующая миодистрофия, врожденные множественные контрактуры.
симптомы. различают генерализованные формы с поражением мышц и суставов всего тела, включая челюсти, шею, туловище и все конечности. другая форма - поражение верхних и нижних конечностей встречается чаще, реже наблюдается поражение одной конечности.
Лечение артрогрипоза

Лечение начинается с первых дней жизни ребенка: лфк, массаж, применение корригирующих гипсовых повязок, в последующем контрактуры и деформации в виде косолапости, врожденный вывих бедра устраняются хирургическими методами.

Лечение артрогрипоза следует начинать с периода новорожденности и проводить амбулаторно в условиях поликлиник. Необходимость раннего устранения контрактур диктуется большими пластическими возможностями тканей грудных детей и отсутствием у них вторичных деформаций. Разнообразные поражения двигательного аппарата требуют создания индивидуального плана лечения, с учетом тяжести поражения, характера деформаций, локализации контрактур и возраста больных. Множественность и стойкость контрактур обусловливает необходимость длительного систематического лечения.

Консервативное лечение складывается из ручных исправлений патологических положений, укладки с корригирующими грузами, закрытых вправлений вывихов, применения физических методов, массажа, лечебной гимнастики. Устранение контрактур производится путем ручных коррекций с последующим наложением шин, циркулярных гипсовых повязок в грудном возрасте, а с полутора-двух лет - сегментарных гипсовых повязок. Коррекции повторяются каждые 7-10 дней, у более старших (с одно-двухлетнего возраста) - каждые 10-14 дней. При множественных поражениях у новорожденных исправление контрактур следует начинать с дистальных отделов конечностей, постепенно включая в лечение более проксимально расположенные суставы, так как наложение высоких гипсовых повязок у маленьких детей, особенно на нижних конечностях, может вызвать мацерацию кожи. Следует отметить, что консервативные методы в большинстве случаев не могут привести к стойкому излечению и носят подготовительный характер, облегчая последующее оперативное лечение.

Хирургические мероприятия применяются с двух-трехлетнего возраста, при косолапости - к концу первого года жизни. Устранение патологических положений верхних конечностей начинается с кистей путем этапных коррекций контрактур с первых недель жизни ребенка. Коррекции ведутся соответственно формам патологических положений с постепенным переводом их сначала в среднее положение, а затем в легкую гиперкоррекцию. Одновременно путем пальцевого давления на сместившиеся суставные концы производится постепенное вправление вывихов и подвывихов кисти и пальцев с наложением шинных повязок у грудных детей и циркулярных - у более старших. Для исправления патологического положения первого пальца между ним и ладонной поверхностью кисти у новорожденных прокладывается ватный пелот. В более старшем возрасте большой палец хорошо удерживается гипсовой шиной. Особенно трудно поддается коррекции и фиксации сгибательно-локтевая контрактура пястно-фаланговых суставов. В грудном возрасте после наложения ладонной шины пальцы удерживаются в направленном положении ватными пелотами, проложенными в межпальцевых промежутках. После полного устранения контрактур проводится энергичное консервативное лечение в виде массажа, тепловых процедур, лечебной гимнастики, а также наложения шин на ночь (картонных, гипсовых, пластмассовых). В тех случаях, когда консервативные методы лечения не дают положительных результатов, детям, достигшим трех-четырехлетнего возраста, производятся операции на сухожильно-связочном аппарате, а с 10-12 лет и на скелете кисти.

Разгибательные контрактуры локтевых суставов, вызывающие тяжелые функциональные расстройства, лечатся с периода новорожденности путем коррекций с постепенным переводом локтевого сустава в положение сгибания. Одновременно производится устранение пронационного положения предплечья. При этом не следует применять значительной силы, могущей вызвать искривление плечевой кости и даже надмыщелковые переломы. Каждая коррекция заканчивается наложением гипсовых шин или циркулярных повязок от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. При резком укорочении трехглавой мышцы плеча и сморщивании капсулярно-связочного аппарата с трех-четырехлетнего возраста производят операции удлинения сухожилий и артролиза локтевого сустава.

Приводящие и ротационные контрактуры плечевых суставов у новорожденных исправляются с помощью ватных пелотов, прокладываемых в подмышечные впадины, а также картонно-ватных или пластмассовых шин. В случаях неуспеха консервативного лечения при достаточной силе трапециевидных мышц начиная с 9-10-летнего возраста может быть произведен артродез плечевого сустава с одной стороны (при наличии удовлетворительной функции трапециевидной, ромбовидной и других мышц плечевого пояса). Одновременно с коррекциями применяется активное консервативное лечение (лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры), направленное на укрепление мышц. Коррекциям целесообразно предпосылать тепловые процедуры.

Лечение косолапости необходимо начинать с периода новорожденности. У грудных детей оно осуществляется амбулаторно путем этапного устранения всех компонентов косолапости с наложением гипсовых шин и циркулярных повязок. Коррекции производятся каждые 7-10 дней.

Приведение и супинация переднего отдела устраняется гораздо быстрее. При исправлении подошвенного сгибания следует остерегаться применения больших усилий, так как это может привести к перегибу стопы в суставе Шопара с образованием "стопы-качалки".

В более старшем возрасте рационально применение этапной сегментарной коррекции, сущность которой заключается в ликвидации косолапости с помощью двойной гипсовой повязки. После полного исправления деформации с последующей фиксацией в течение 6-7 месяцев назначается ортопедическая обувь. Нагрузка стопы в корригированном положении способствует правильному формированию скелета стопы и устранению инконгруэнтности сочленованных поверхностей. Следует отметить, что из-за тяжести патологоанатомических изменений излечение косолапости консервативными методами удается лишь у единичных больных.

При наличии стойких сгибательных контрактур показано оперативное лечение - удлинение сухожилий сгибателей, а также надмыщелковые остеотомии. Часто лечение в этих случаях заканчивается снабжением больных фиксационными аппаратами и туторами ввиду полного выпадения функции четырехглавого разгибателя бедра и инстабилизации суставов.

Тактика лечения разгибательных контрактур различна и диктуется их формой. Устранение патологических положений следует начинать возможно раньше путем этапных коррекций, без применения больших усилий, могущих вызвать искривление большеберцовой кости, эпифизеолизы или даже переломы.

При неосложненной контрактуре с правильными взаимоотношениями суставных концов производится постепенное сгибание коленного сустава с последующим наложением циркулярных гипсовых повязок либо двойных шин от кончиков пальцев до паховых складок. При подвывихах или полных вывихах производится репозиция путем давления на сместившиеся суставные концы. После устранения фиксированных контрактур больные снабжаются ночными задними шинами, фиксирующими сустав в положении сгибания. В случаях неуспеха консервативного лечения начиная с трех-четырехлетнего возраста показаны оперативные вмешательства - удлинение сухожилия четырехглавого разгибателя голени и пластика капсулы сустава.

Сгибательные контрактуры тазобедренных суставов у грудных детей исправляются путем гимнастических упражнений и укладок с перекидными грузами на ягодицы. В более старшем возрасте применимы перекидные грузы, манжетное вытяжение, а также сегментарные гипсовые повязки.

Лечение артрогрипотических вывихов бедра вследствие тяжести патологоанатомических изменений представляет большие трудности. Этот вид аномалий характеризуется ригидностью суставов, фиксированной наружной ротацией конечности, вальгусом шейки с чрезмерной антеверсией проксимального отдела бедра на 50-80°. Обращает на себя внимание выраженная гипоплазия всех элементов сустава, резкая скошенность крыши вертлужной впадины. Даже у маленького ребенка не удается при обследовании сколько-нибудь значительно отвести и ротировать конечность внутрь. По нашим данным, репозиция головки закрытым методом может быть достигнута при условии лечения с первых месяцев жизни и у детей в возрасте одного года в случаях бокового ее смещения без тяжелых торсионных изменений и дисплазий впадины.

Лечение следует начинать с периода новорожденности этапно, сначала в разводящих повязках типа Фрейки, в распорках, путем наложения отводящих шин и повязок, способствующих устранению приводящих контрактур и постепенному вправлению головки бедра. В случае надацетабулярных вывихов для облегчения репозиции начиная с четырех-пятимесячного возраста накладывается липкопластырное вытяжение с последующим вправлением и наложением гипсовых повязок. Сроки лечения по сравнению с другими врожденными вывихами бедер удлиняются. При сочетании вывихов с разгибательными контрактурами коленных суставов лечение следует начинать с последних, одновременно воздействуя и на приводящие контрактуры тазобедренных суставов путем наложения повязок с распорками.

При неудаче бескровного вправления уже в годовалом возрасте возникают показания к оперативному лечению. А у детей полутора-двух лет не имеет смысла вообще делать попыток вправления закрытым методом, наносящих суставу излишнюю травму и фактически бесперспективных. Если смещение головки бедра и нарушения ориентации проксимального отдела бедренной кости выражено нерезко, что встречается крайне редко, можно в этом возрасте сделать простое открытое вправление. При типичных же артрогрипотических вывихах требуется радикальное вмешательство на суставе с укорочением бедра и коррекцией положения шейки. Последующее лечение является еще более сложным, чем при других врожденных вывихах, и дает худшие в отношении формы и функции исходы.

Искривления позвоночника у детей с артрогрипозом, как правило, подлежат консервативному лечению. С раннего детства проводятся гимнастические упражнения, специальные укладки и посадки ребенка, используются боковые гипсовые кроватки, а затем мягкие и фиксирующие корсеты. Показания к ношению корсетов менее обязательны, чем при сколиозах другого происхождения, так как подвижность позвоночника у больных артрогрипозом обычно невелика. Чередование лечения в поликлинике и ортопедических стационарах, ежегодное пребывание в санаториях для детей с нарушениями развития опорно-двигательного аппарата позволяют не только устранить деформации, улучшить подвижность сустава, правильно и своевременно снабжать ребенка протезно-ортопедическими изделиями, но и выработать у него наиболее целесообразные способы компенсации нарушенных функций.

Лечение сгибательных контрактур лучезапястных
суставов у больных с артрогрипозом

Консервативное лечение больных с артрогрипозом должно начинаться с первых дней после рождения ребенка, так как наилучший результат возможно получить лишь в первые месяцы жизни.
Начиная с 4-5 дневного возраста для коррекции контрактур лучезапястных суставов, показано использование гипсовых или пластиковых лонгет. Одновременно с этим больным назначают ЛФК, что направлено на разработку движений в лучезапястном суставе и пальцах кисти. С 2-3 недельного возраста, как только кожный покров ребенка адаптируется к механической нагрузке, детям показан общий массаж с элементами точечного. В комплексе лечения больных с указанной патологией активно используется ФТЛ (озокерит (парафин), фотохромотерапия как стимулирующими цветами, так и расслабляющими, электрофорез с тренталом или эуфилином, прозерином, магнитоимпульсная и электростимуляция, фонофорез с бишафитом, мазью контратубекс).
Помимо этого, пациенты с артрогрипозом нуждаются в наблюдении невролога и проведении плановой консервативной терапии.
При отсутствии должного результата от консервативного лечения с возраста 10–12 месяцев производятся хирургические вмешательства.
Выбор метода оперативного лечения определялся, прежде всего, степенью тяжести деформации.
При деформациях легкой степени выполнялись сухожильно-мышечные пластики на предплечье и кисти, а также лавсанодезы лучезапястных суставов.
Лавсанодез лучезапястного сустава был выполнен у 3 детей (6 кистей) в возрасте от 4 до 7 лет и заключался в фиксации кисти в среднем положении лавсановой лентой. При этом один конец ленты проводили через сформированный поперечный канал в дистальном метафизе лучевой кости, и фиксировали швами, второй ее конец проводили под сухожилиями разгибателей на тыл кисти, затем вокруг III пястной кости и также фиксировали швами.
Сухожильно-мышечные пластики на предплечье и кисти были выполнены на 7 кистях у пациентов в возрасте от 1 года до 5 лет и заключались в выделении и отсечении от дистальных точек прикрепления сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти и перемещении их в подкожных туннелях на тыльную поверхность кисти с фиксацией к сухожилиям разгибателей кисти или к костям запястья. Одновременно производилось укорочение сухожилий разгибателей кисти. Кисть фиксировали под углом 10-20° тыльной экстензии 2 спицами Киршнера, проведенными в перекрестном направлении.
Через 4 недели после проведения сухожильно-мышечных пластик спицы удаляли, гипсовую повязку заменяли тутором для постоянного ношения и назначали восстановительное лечение (ЛФК, массаж, электростимуляция мышц, озокерит (парафин), фонофорез с контрактубексом (лидазой)).
При среднетяжелой степени деформации выполнялась интеркарпальная резекция в сочетании с сухожильно-мышечной пластикой на кисти, а также лавсанодез лучезапястного сустава.
Лавсанодез лучезапястного сустава был выполнен у 2 детей (5 кистей) в возрасте от 4 до 7 лет.
Интеркарпальная резекция костей запястья в сочетании с сухожильно-мышечной пластикой на предплечье и кисти была произведена в 14 случаях у больных в возрасте от 1 года до 5 лет (патент № 2315576 от 27.01.2008).
Резекция межзапястного сустава в отличие от артродеза лучезапястного сустава имеет ряд преимуществ:
• позволяет уменьшить величину резекции костей, а тем самым максимально сохранить длину конечности;
• после операции у больного сохраняются активные движения в лучезапястном суставе, что значительно улучшает функцию кисти;
• данное вмешательство возможно выполнять у детей младшего возраста.
Техника операции. Выделялись и отсекались от дистальных точек прикрепления сухожилия лучевого и локтевого сгибателей кисти. При необходимости рассекали сухожилие длинной ладонной мышцы. Из тыльного доступа производили резекцию дистальной половины проксимального ряда костей запястья и проксимальной половины дистального ряда костей запястья с иссечением клина к тылу и в радиальную сторону, тем самым, ликвидируя межзапястный сустав, и сохраняя лучезапястный и запястнопястные суставы I-V пальцев. Указанное вмешательство позволяло одномоментно устранять сгибательную контрактуру и ульнарную девиацию кисти. Кисть фиксировали спицами Киршнера в положении тыльной экстензии в лучезапястном суставе под углом 10о-20о. Разгибатели кисти мобилизовывали и укорачивали. Через подкожные туннели сухожилия сгибателей кисти (преимущественно обоих, реже – одного, что определялось их мобильностью) перемещали на тыльную поверхность кисти и подшивали к сухожилиям разгибателей кисти.
Через 5–6 недель после операции проводилось рентгенологическое обследование. При наличии признаков консолидации спицы удаляли, больному изготавливали тутор и назначали восстановительное лечение.
Тактика лечения контрактур тяжелой степени определялась в ходе операции. При сохранении мобильности сухожилий сгибателей кисти объем вмешательства не отличался от такового при устранении деформаций среднетяжелой степени.
В случае фиброзного перерождения сухожилий сгибателей кисти их пересадка на тыльную поверхность кисти была возможна в редких случаях, в связи с чем, как правило, производили их простое отсечение, резекцию межзапястного сустава и укорочение сухожилий разгибателей кисти. Данное вмешательство было произведено на 18 кистях у детей в возрасте от 2,5 до 12 лет.
Наибольшие трудности возникали при лечении контрактур крайне тяжелой степени в связи с резким натяжением сухожилий сгибателей пальцев и спаянностью их с подлежащими тканями. Указанные деформации отмечались у 3 детей разных возрастных групп (от 4 до 17 лет). Во всех наблюдениях ранее больные не получали должного консервативного лечения. При данном варианте деформации отсечение сухожилий сгибателей кисти, тенолиз сгибателей пальцев практически не уменьшали степень деформации в лучезапястном суставе. В связи с этим больным выполнялись различные варианты вмешательств: аппаратная коррекция деформации с последующей интеркарпальной резекцией костей запястья и пересадкой сухожилий сгибателей кисти на тыльную поверхность; отсечение сухожилий сгибателей кисти от дистальных точек прикрепления, Z-образное удлинение сухожилий сгибателей пальцев в сочетании с интеркарпальной резекцией костей запястья; интеркарпальная резекция костей запястья, транспозиция сгибателей кисти на тыльную поверхность кисти, укорачивающая остеотомия костей предплечья.
При оценке результатов лечения сгибательных контрактур лучезапястных суставов у больных с артрогрипозом использовались следующие критерии:
1. положение кисти (тыльная экстензия, среднее положение, ладонная флексия);
2. наличие (отсутствие) активных движений в лучезапястном суставе;
3. функция кисти (улучшение, без изменения, ухудшение).
В 8 случаях (88,9%) через 1,5-2 года после лавсанодеза лучезапястного сустава наблюдались неудовлетворительные результаты лечения: перелом либо частичная резорбция костей предплечья, запястья, пястных костей (8 конечностей), гиперэкстензия кисти (3 случая), рецидив сгибательной контрактуры (2 наблюдения), что потребовало удаления лавсановой ленты и коррекции вторичных деформаций кисти.
Изучение результатов лечения детей в сроки от 1,5 месяцев до 3 лет после хирургического вмешательства показало эффективность выполнения сухожильно-мышечных пластик у больных с артрогрипозом. Проведение указанных вмешательств восстанавливает активную экстензию в лучезапястном суставе. Резекция межзапястного сустава в сочетании с транспозицией сгибателей кисти или без нее позволяет не только устранять деформацию, но и сохранять активные движения в лучезапястном суставе. В связи с этим, предложенные методики лечения могут явиться надежной альтернативой лавсанодезу и артродезу лучезапястного сустава у пациентов с артрогрипозом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Казанцева Н.Д. Артрогрипоз / Н.Д. Казанцева // Врожденная патология опорно-двигательного аппарата : сб. научн. тр. – Л., 1972. – С.206–209.
2. Комаревцев В.Д. Оперативная коррекция контрактур верхней конечности при артрогрипозе / В.Д. Комаревцев, В.Ф. Бландинский, В.А. Ярцев // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России. – 2004. – С. 242–244.
3. Малахов О.А. Клиника, диагностика и лечение врожденного артрогрипоза у детей / О.А. Малахов, И.С. Косов, И.А. Бут-Гусаим, С.А. Михайлова // Вестн. травматол. ортопед. им. Н.Н. Приорова. – 2003. – №2. – С. 79–86.
4. Никифорова Т.К. Клиника и лечение врожденного множественного артрогрипоза : автореф. дис…. канд. мед. наук / Т.К. Никифорова. – Л., 1970. – 50 с.
5. Островская Н.Л. К консервативному лечению деформаций верхних конечностей у больных с артрогрипозом / Н.Л. Островская // Восстановит. лечение травм. ортопед. заболеваний верхних конечностей : сб. научн. трудов. – Горький, 1971. – С. 189–196.
6. Розовская Л.Е., Тер-Егиазаров Г.М. Артрогрипоз / Л.Е. Розовская, Г.М. Тер-Егиазаров. – М., 1973.– 142 c.
7. Шведовченко И.В. Современные возможности восстановления способности к ручной деятельности у инвалидов с артрогрипозом / И.В. Шведовченко // Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. – 2004. – №5 . – С. 10–15.
8. Bayne L.G. Hand assesment and management of arthrogryposis multiplex congenita / L.G. Bayne // Clin. Orthop. – 1985. – Vol. 194. – P. 68 – 73.

9. Carlson W.O. Arthrogryposis multiplex congenital. A long-term follow-up study / W.O. Carlson, G.I. Speck, V. Vacari // Clin. Orthop. – 1985. – Vol. 194, № 4. – P. 115–123.
10. Darin N. Multiple congenital contractures: Birth prevalence, etiology, and outcome / N. Darin, E. Kimber, A. Kroksmark // J. Pediatr. – 2002. – N 140. – P. 61–67.
11. Friedlander H.L. Arthrogryposis multiplex congenital. A review of forty five cases / H.L. Friedlander, G.W. Westin, W.L. Wood // J. Bone Jt. Surg. – 1968. – Vol. 50. – P. 89–112.
12. Hahn G. Arthrogryposis: pediatric review and habilitative aspects / G. Hahn // Clin. Orthop. – 1985. – Vol. 194, № 4. – P. 104–114.
13. Lee H.S. Amyoplasia congenita of the lower extremity: report in a premature baby / H.S. Lee // Jonsei Med. J. – 2005. – Vol. 46, № 4. – P.567–570.
14. Mennen U. Arthrogryposis multiplex congenita. A case for early corrective surgery of the upper limb / U. Mennen // J. Hand Surg. – 1993. – Vol. 18 B, № 3. – P. 104–307.
15. Mennen U. Arthrogryposis multiplex congenita / U. Mennen, A. Van Heest, M.B. Ezaki // J. Hand Surg. – 2005. – Vol. 30 B, № 5. – P.468–474.
16. Poznanski A.K. Radiographic manifestations of the arthrogryposis syndrome / A.K. Poznanski, P.C. La Rowe // Radiology . – 1970. – Vol. 95, № 2. – P. 353–358.
17. Södergård J. Arthrogryposis multiplex congenita: perinatal and electromyographic findings, disability and psychosocial outcome / J. Södergård, L. Hakamies-Blomqvist, D. Kimmo Sainio // J.Pediatr. Orthop. Part B.– 1997. – Vol.6. – P.167–171.
18. Weeks P.M. Surgical correction of upper extremity deformities in arthrogrypotics / P.M. Weeks // Plast.Recons.Surg. – 1965. – Vol.36, № 4.– P.459–465.
19. Wenner S.M. Proximal row carpectomy in arthrogrypotic wrist deformity / S.M. Wenner, B.S. Saperia // J. Hand Surgery. – 1987. – Vol. 12A. – P. 523–525.
20. Williams P.F. Management of upper limb problems in arthrogryposis / P.F. Williams // Clin. Orthop. – 1985. – Vol. 194. – P.60–67.

Уважаемая Ольга Евгеньевна, помогите пожалуйста!
С уважением и благодарностью Абдурашид из древней Бухары, города музея .

Читайте также: