Лечение острого кристаллического артрита. Лечение подагры

Обновлено: 15.06.2024

Системное заболевание, которое характеризуется повышенной концентрацией мочевой кислоты в крови – это подагра. Оно приводит к образованию в тканях моноурата натрия в кристаллической форме и развитию воспалительного процесса. Большая часть пациентов, страдающих от признаков подагры – это мужчины в возрасте от 50 лет и старше, но порой заболевают и женщины пожилого возраста.

Факторы, провоцирующие появление признаков подагры

К развитию данного заболевания приводит образование кристаллов мочевой кислоты в костной, хрящевой, мягких и других тканях организма. Причиной данной патологии бывают различные нарушения функции печени или недостаточное выведение мочевой кислоты из организма при помощи почек. Кроме того, к накапливанию мочевой кислоты в организме могут привести такие причины, как:

врожденные аномалии развития органов, провоцирующие повышенное образование уратов организмом;
частое употребление алкоголя;
сахарный диабет;
переедание;
различные нарушения обмена веществ;
ЖКБ ;
атеросклероз и т.д.

Признаки подагры и причины ее развития

Чаще всего данное заболевание развивается на протяжении длительного срока. Его первые проявления – это приступы острого подагрического артрита, на смену которым приходят периоды ремиссии. Подобные приступы характеризуются:

острой болью в области пораженного сустава;
отеком мягких тканей близ сустава;
гиперемией близлежащих кожных покровов;
повышением температуры и общим недомоганием;
нарушением мобильности сустава и т.д.

Если вы обнаружили у себя или у кого-то из близких следующие симптомы подагры на ногах, то незамедлительно обращайтесь к врачу-ревматологу:

односторонний артрит, боль в связках только правой или только левой стопы;
более одного приступа острого артрита;
выраженное воспаление суставов сразу же после начала обострения;
покраснение близлежащих кожных покровов;
боль в расположенном близ большого пальца стопы суставе, его отечность и увеличение в размерах;
подагрические узелки, которые прощупываются под кожей при пальпации – вначале мягкие, а со временем принимающие все более плотную консистенцию;
при сдаче крови на анализ в ней выявляется повышенная концентрация мочевой кислоты.

Вот лишь некоторые факторы из тех, что могут спровоцировать обострение подагры на ногах:

расстройства желудка;
чрезмерная нагрузка на физическое тело и нервную систему человека;
несоблюдение рекомендаций лечащего врача – присутствие в рационе богатых пуриновыми основаниями продуктов, которые, расщепляясь в процессе переваривания, формируют кристаллы мочевой кислоты;
особенности климата и т.д.

Если пациент не обращается к специалисту, а также недостаточно серьезно прислушивается к рекомендациям последнего, то обострения заболевания учащаются и причиняют больному все больший дискомфорт. Периоды ремиссии становятся все короче и наступают все реже. Облегчить состояние пациента может только назначенное специалистом результативное лечение подагры.

Выявление и лечение подагры в «ОН КЛИНИК в Рязани»

Заподозрить, что у пациента подагра, квалифицированный врач-ревматолог – а именно такие специалисты ежедневно ведут прием в соответствующем отделении нашего медицинского центра – может на основании жалоб больного и его внешнего осмотра. Для уточнения предварительного диагноза могут понадобиться результаты некоторых лабораторных и инструментальных исследований. На основании их доктор подберет оптимально подходящую схему лечения для пациента с учетом индивидуальных особенностей последнего. Для лечения данного заболевания неплохо зарекомендовала себя озонотерапия. Если один из симптомов – выраженная боль, свидетельствующая об обострении заболевания, то врач-ревматолог может провести внутрисуставную блокаду с использованием специального противовоспалительного препарата.

Предотвратить развитие подагры можно посредством ведения здорового и активного образа жизни. Не переедайте, ограничьте количество животных жиров в рационе, исключите употребление алкоголя или сведите к минимуму его количество, а также уделяйте должное внимание физическим упражнениям. Диета при подагре необходима прежде всего тем, у кого уже выявлено это заболевание.

Выявление данного заболевания на ранней стадии и своевременное начало лечения подагры позволяют добиться его ремиссии на длительный срок. Обратитесь в наш медицинский центр, и наши специалисты помогут улучшить ваше самочувствие и предотвратят развитие всевозможных осложнений.

Хотите узнать, какова цена лечения подагры в нашей частной клинике в Рязани? Позвоните нам и задайте все интересующие вас вопросы!

Подагра - острый подагрический артрит и возможности его лечения

Для цитирования: Шостак Н.А., Логинова Т.К., Хоменко В.В., Рябкова А.А. Подагра - острый подагрический артрит и возможности его лечения. РМЖ. 2003;23:1296.

П одагра является наиболее распространенным и известным заболеванием из группы микрокристаллических артритов, для которых характерны выпадение кристаллов в синовиальную жидкость, импрегнация ими суставных и околосуставных тканей, развитие синовитов.

В отечественной и зарубежной литературе приводятся данные, свидетельствующие о росте заболеваемости подагрой в последние 20 лет и неодинаковой частоте распространения подагры в популяции – от 0,05% до 1%. Соотношение мужчин и женщин (фертильного возраста) составляет 19:1.

Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты, клинически проявляющееся рецидивирующим артритом, образованием подагрических узлов (тофусов) и поражением внутренних органов.

Согласно МКБ Х пересмотра в рубрику «подагра» (М10) включены:

Идиопатическая подагра (М10.0)
Свинцовая подагра (М10.1)
Лекарственная подагра (М10.2)
Подагра, обусловленная нарушением почечной функции (М10.3)

Другие кристаллические артропатии (М11) подразделяются на наследственные, идиопатические и артропатии при других заболеваниях (табл. 1).

Первое классическое описание подагрического артрита «Трактат о подагре» принадлежит крупнейшему английскому клиницисту XVII века Th. Sydenham, который сравнивал боль при подагре с болями «от зажима конечности прессом».

Позднее Yarrod (1883 г.) с помощью нитки, опущенной в кровь больного подагрой, открыл факт повышения содержания в крови мочевой кислоты. В 1899 г. были обнаружены кристаллы уратов в суставной жидкости во время приступа подагрического артрита, но лишь в 1961 г. MacCarty и Hollander установили роль кристаллов уратов в развитии подагрического воспаления.

Принято отсчитывать начало подагры с первого приступа артрита, который знаменует начало интермиттирующей подагры. Для нее характерно чередование острых атак и ремиссий; во время последних человек чувствует себя совершенно здоровым. Между первым и повторными приступами может пройти несколько лет, но чаще они повторяются 1–2 раза в год. С течением заболевания «светлые промежутки» между атаками сокращаются.

В типичных случаях (50–65%) поражается I плюснефаланговый сустав с развитием острого моноартрита. Характерная локализация подагры, возможно, обусловлена тем, что именно в этих суставах раньше и чаще всего возникают дегенеративно–дистрофические изменения хряща, что предрасполагает к отложению уратов. У 15–20% подагра дебютирует с поражения других суставов ног: II–IV плюснефаланговых, голеностопного, коленного и, как исключение, суставов рук (отсюда и название болезни, которое в переводе с греческого означает «капкан для ноги» – podos – стопа, нога; argo – капкан). В 5% случаев наблюдается полиартикулярное начало заболевания.

Клиническая картина острого приступа подагры имеет следующие характерные черты:

суставная атака может начаться внезапно, в любое время суток, но чаще ночью или рано утром (предположительно, в покое, когда уменьшается гидратация тканей и скорость диффузии уратов из синовиальной жидкости в плазму, может происходить перенасыщение суставной жидкости мочевой кислотой);
характерна чрезвычайно высокая интенсивность боли (в «Трактате о подагре» известный в прошлом исследователь Sydenham, сам страдавший этим заболеванием, так описывал свои ощущения во время острого приступа: «Боль как будто то скручивает, то разрывает связки, то кусает и грызет кости, как собака. »; болевой синдром настолько выражен, что невыносимо прикосновение простыни к пораженному суставу (симптом «простыни»);
быстрое нарастание местных симптомов воспаления, достигающее максимума через несколько часов; отек области сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напоминают флегмону;
значительное ограничение движений в пораженном суставе;
полное спонтанное обратное развитие симптомов через 3–7–10 дней.

Существует два классических подхода к лечению острого приступа подагры. С одной стороны, раннее назначение больших терапевтических доз нестероидных противовоспалительных препаратов, с другой – применение колхицина (табл. 2). При этом следует отметить значительное число побочных эффектов при применении колхицина, что резко ограничивает частоту его назначения.

Трудно найти заболевание, имеющее столько художественных описаний: «болезнь королей», «пиратская болезнь», «капля яда», отражающих невыносимые страдания больных. Именно это требует быстрого и обязательного назначения НПВП для купирования острого приступа. Уже накоплены многочисленные данные по использованию натриевой соли диклофенака при подагре.

Нами приводятся результаты использования калиевой соли диклофенака для купирования острого подагрического артрита.

С этой целью назначался Раптен рапид (фармацевтическая компания «Хемофарм») в дозе 50 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней пациентам с острым приступом подагры. Было обследовано 30 больных (мужчин). Средний возраст пациентов составил 48±7,8 лет. Следует отметить, что острый приступ подагры протекал как моноартрит с локализацией в голестопном суставе у 13 человек, в плюснефаланговом суставе у 9 человек, в коленном – у 5, в локтевом у 3 человек, а также все пациенты получали аллопуринол (минимальная длительность приема 3 месяца) в средней дозе 200 мг в сутки. Для оценки выраженности болевого синдрома и индекса функциональной недостаточности использовалась визуально–аналоговая шкала в мм, которую заполнял пациент до лечения, через 24 часа и 7 дней после назначения Раптена рапида.

Рис. 1. Динамика болевого синдрома при остром приступе подагры при лечении Раптеном рапидом

Учитывая представленные данные на рисунке 2, видно, что удовлетворительные показатели индекса функциональной недостаточности наблюдались лишь к концу 7 дня лечения у 86% пациентов (26 человек).

Рис. 2. Динамика индекса функциональной недостаточности при остром приступе подагры при лечении Раптеном рапидом

В процессе наблюдения за динамикой состояния пациентов побочных эффектов препарата не было выявлено, что свидетельствует о его хорошей переносимости.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности и переносимости терапевтических доз Раптена рапида при лечении острого приступа подагры. Препарат может быть рекомендован как средство выбора для купирования острого подагрического артрита.

Не следует забывать, что главный принцип лечения подагры – это соблюдение больным диеты с низким содержанием пуринов. Этому принципу отвечает стол № 6 по М.И. Певзнеру. Следует исключить печень, почки, легкие, мозги, мясные и грибные бульоны, студень, мясо животных и птиц, колбасные изделия, рыбу, грибы (белые, грузди, шампиньоны), острые закуски и приправы, чечевицу, зеленый горошек, бобы, фасоль, соленья; вещества, содержащие много метилпуринов и возбуждающие нервную систему: крепкий чай, кофе, какао, шоколад; спиртные напитки, которые ухудшают выведение почками мочевой кислоты и провоцируют приступ подагры. В связи с тем, что подагра почти всегда сопровождается оксалемией, в рационе больных следует ограничить щавель, шпинат, ревень, сельдерей, перец, брюкву, редис. При всех формах подагры назначают обильное питье: молока, отваров плодов шиповника, яблок, соков из свежих сырых ягод, фруктов, мочегонного чая. Количество белков сокращается до 1 г/кг, жиров – до 1 г/кг и менее, потребность в калориях удовлетворяется в основном за счет углеводов.

Соблюдение диетического режима в сочетании с НПВП, как компонентов лечения острого подагрического артрита, позволяет повысить эффективность терапии и улучшить качество жизни пациентов.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Лечение подагры

Подагра – это суставное заболевание (артрит), которое поражает также почки. Мужчины страдают подагрическим артритом в 20 раз чаще женщин, заболеваемость резко возрастает после 40 лет, что позволяет отнести подагру к возрастным заболеваниям.

Однако причиной этой болезни служит не возраст и не мужской пол, а нарушение обмена веществ, а именно обмена пуринов. В результате в крови повышается содержание мочевой кислоты. Это называется гиперурикемией.

Соли мочевой кислоты (ураты) выделяются из крови и образуют острые кристаллы в суставах, это вызывает воспаление.

Как правило, кристаллы уратов откладываются в первом (плюснефаланговом) суставе большого пальца стопы.

Воспалительный процесс имеет хроническое течение с резкими обострениями.

Это классический сценарий подагры, при котором она поражает только один сустав – в основании большого пальца стопы. Такое развитие болезни характерно для мужчин и составляет более 80% случаев.

Для женщин характерно развитие подагры по типу ревматоидного артрита с поражением суставов кистей рук.

Симптомы подагры

Подагрический артрит относится к хроническим заболеваниям. Как болезнь Слизи, он развивается в течение многих лет, медленно и постепенно. Как болезнь жара (Желчи) отличается резкими обострениями.

На начальной стадии подагры обострения возникают относительно редко, раз в несколько лет.

На поздней стадии длительность периодов обострения увеличивается и может достигать нескольких месяцев. Периоды ремиссии, напротив, становятся все короче и реже. Фактически подагра становится постоянной.

При обострении подагрического артрита сустав в основании большого пальца стопы краснеет, сильно опухает, в нем возникает нестерпимая боль, которая не дает уснуть, делает невозможной нормальную жизнь.

Кожа над распухшим суставом натягивается, лоснится, становится горячей, приобретает интенсивный красный цвет. Прикоснуться к пораженному суставу невозможно, настолько сильно он болит.

В области распухшего сустава образуются подагрические узелки, или шишки – один из характерных симптомов подагры. Они называются тофусами и состоят из отложений уратов (мочекислых солей).

Как правило, обострение подагры происходит ночью. Обычно этому предшествует злоупотребление жирной, жареной, острой, копченой, мясной пищей, алкоголем. Это может быть плотный ужин или длительное пренебрежение диетой.

Диагностика подагры

Как правило, пациенты обращаются в клинику «Тибет» в период обострения, при остром воспалении, с мучительной болью. В этом случае диагностика подагры не представляет сложности благодаря характерным симптомам, которые трудно спутать с какой-либо иной формой артрита.

Задача врача – установить причину заболевания и наличие сопутствующих расстройств в организме для проведения комплексного лечения.

Как смешанное заболевание холода-жара (Желчи-Слизи) подагра нередко сопровождается гипертонией, болезнью почек, атеросклерозом, мочекаменной болезнью, ожирением, сахарным диабетом.

По сочетанию сопутствующих заболеваний врач клиники «Тибет» может предположить конкретный сценарий развития подагры, ее первопричину.

Забор крови для анализов делается здесь же, в клинике «Тибет», и уже через несколько дней врач получает данные лабораторных исследований.

Кроме того, при подагре часто делается УЗИ почек. В клинике «Тибет» работает опытный специалист УЗИ, это позволяет оперативно получить достоверные данные ультразвукового исследования.

Возможна дополнительная диагностика – пункция суставной жидкости, биопсия подагрических тофусов с их последующим исследованием на присутствие кристаллических уратов. Но обычно в таких дополнительных исследованиях нет необходимости.

Причины возникновения подагры

Тибетская медицина относит подагру к смешанным расстройствам. Ее причина – нарушение баланса основ Бад-кан (Слизь) и Мхрис-па (Желчь).

Причины болезни холода

Основа Бад-кан отвечает за обмен веществ и работу почек. Это холодная основа и болезни, которые развиваются из-за ее дисбаланса, относятся к болезням холода.

Почки отвечают за выведение мочевой кислоты. При нарушении их работы уровень мочевой кислоты в крови повышается, возникает гиперурикемия, в результате которой острые кристаллы уратов (мочекислых солей) откладываются в первом суставе большого пальца стопы.

От почекзависит кровообращение в нижней части тела. Нарушение их работы вызывает застойные явления в области малого таза и суставах ног.

С другой стороны, почки легко подвержены охлаждению. На стопах есть биоактивные точки, через которые холод поднимается по меридианам почек, проникает в них и нарушает их работу. Это заболевание называется в тибетской медицине «холодом почек».

Поэтому одним из факторов, провоцирующих подагру, может послужить регулярное охлаждение ног, ступней, а также охлаждение поясницы – места проекции почек.

Заболевание почек при подагре может быть первичным или вторичным. Это значит, что в одних случаях оно предшествует развитию подагрического артрита и служит провоцирующим фактором заболевания, а в других, наоборот, развивается уже на фоне подагры.

Как бы то ни было, в большинстве случае подагрическому артриту сопутствуют такие заболевания как нефрит, пиелонефрит, почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, а также простатит.

Последнее объясняется застоем кровообращения в области малого таза, снижением местного иммунитета и, как следствие, развитием хронического воспаления предстательной железы.

Причины болезни жара

С другой стороны, причиной подагры служит дисбаланс основы Мхрис-па (Желчь). Это горячая основа. Ее дисбаланс вызывает злоупотребление жирной, соленой, копченой, острой пищей, избыточное употребление мяса, особенно жирного, жареного, а также крепких алкогольных напитков, вина.

Болезни, возникшие из-за дисбаланса основы Мхрис-па, относятся к болезням жара.

Таким образом, подагра относится к сложным случаям с одновременным дисбалансом холода и жара. Лечащий врач должен обладать особенно высокой квалификацией и владением методами восточной медицины, чтобы не просто облегчить приступ, но и победить болезнь на уровне ее причины.

Методы лечения подагры в клинике «Тибет»

Облегчение боли. Для снятия острого воспаления традиционно применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде мазей, гелей местного воздействия.

Возможны инъекции НПВП, например, диклофенака.

В клинике «Тибет» такие обезболивающие, противовоспалительные методы также используются, но при этом лечащий врач хорошо понимает, что они дают лишь ограниченный, кратковременный эффект.

Иглоукалывание

Введение игл в области сустава помогает уменьшить воспаление, боль, отек. Акупунктура по биоактивным точкам меридианов печени, почек, поджелудочной железы улучшает работу этих органов.

Моксотерапия

Несмотря на то, что в целом подагра относится к болезням жара, в ней есть большая составляющая холода, связанная с дисбалансом основы Бад-кан (Слизь). Для устранения этой составляющей применяется точечное прогревание – моксотерапия.

В области сустава ее применение невозможно. Вместо этого врач прогревает биоактивные точки на меридианах тела, используя для этого полынную сигару. Это помогает восстановить баланс обменных процессов. Кроме того, процедура оказывает противовоспалительное действие.

Точечный массаж

Точечный массаж на меридианах тела называется акупрессурой. Он выполняется по биоактивным точкам печени, поджелудочной железы, почек, желчного пузыря и усиливает действие иглоукалывания при болезни.

В области пораженного сустава массаж выполняется только после снятия острого воспаления.

Он улучшает кровообращение, помогает восстановлению суставных тканей.

Гирудотерапия

Лечение подагры медицинскими пиявками улучшает кровообращение, помогает устранить застойные явления, оказывает противовоспалительное действие, облегчает боль.

Фитотерапия

Для лечения подагры назначаются тибетские фитопрепараты, которые нормализуют обмен веществ, улучшают работу печени, почек, оказывают мягкое противовоспалительное действие, способствуют восстановлению нормального уровня мочевой кислоты в крови, улучшают пуриновый обмен.

Коррекция питания

Лечебная диета – одно из эффективных средств лечения подагры, поскольку причиной этого заболевание, как правило, служит неправильное питание.

Коррекция питания назначается индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний, в частности, ожирения, атеросклероза.

Результаты лечения

Благодаря лечению в «Тибете» достигается комплексный эффект:

обострение подагры проходит, исчезает боль, воспаление;
облегчается течение подагры - хроническая форма переходит в интермиттирующую, а интермиттирующая в преморбидную.

В тибетской медицине это называется обратным развитием заболевания. Это значит, что болезньобращается вспять.

В результате лечения приступы обострения становятся все реже, их интенсивность снижается, а периоды ремиссии, напротив, становятся все продолжительнее. В конечном итоге достигается стойкая и длительная ремиссия.

Диета при подагре

Коррекция питания назначается индивидуально, но подчиняется общим правилам. Пища не должна усиливать жар, поэтому не должна быть избыточно согревающей, но она не должна усиливать и холод.

Главное правило – умеренность.

Избегать переедания и голодания, питаться дробно – небольшими порциями 5 – 6 раз в день. Пить нужно много – 2,5 – 3 литров воды в день (с учетом жидкости в пище).
Исключить жареную и сырую пищу. Например, лучше исключить сырые овощи, зелень. Особенно следует избегать подгоревшей, пережаренной, недоваренной, неудобоваримой пищи.
Исключить продукты, провоцирующие расстройство Мхрис-па – жирную, острую, соленую пищу, консервы, копчености, колбасы, субпродукты, наваристые рыбные супы, куриные бульоны.

Лучшая пища – приготовленная на пару, отварная. Это может быть нежирное мясо, нежирная птица, рыба, а также крольчатина, морепродукты.

Полезны телятина, говядина, макароны из твердой пшеницы, рис, тыква, морковь – то есть продукты с нейтральным или слабо согревающим действием.

Лучше исключить тяжелые продукты, такие как грибы, бобовые.

Применение противовоспалительных и обезболивающих мазей никак не влияет на этот процесс, поскольку не затрагивает причину болезни. Такое симптоматическое воздействие не может заменить настоящее лечение.

Ким Игорь Григорьевич Врач-рефлексотерапевт, невролог Стаж 25 лет

Преимущества восточной медицины и клиники «Тибет»

Главное преимущество лечения подагры в «Тибете» состоит в том, что оно устраняет причину заболевания – восстанавливается баланс двух основ организма, Мхрис-па и Бад-кан.

Частые вопросы

Да. Чтобы избежать расстройства Желчи и Слизи, достаточно соблюдать правила питания, избегать избыточного веса, переохлаждения (ног, поясницы). Это лучшая профилактика болезней холода и жара.

Да, такое течение заболевания больше характерно для женщин. В этом случае возможно воспаление коленных суставов или мелких суставов кистей по типу ревматоидного артрита.

Обычно позитивные результаты достигаются в течение одного курса (10 комплексных сеансов) в сочетании с фитотерапией (2 – 3 курса) и коррекцией питания. Для закрепления результатов может потребоваться еще один курс через 6 месяцев.

Во-первых, это само по себе мучительное заболевание. С его развитием обострения происходят все чаще, воспаление и боль становятся все более интенсивными, а промежутки ремиссии – все более короткими и редкими. Самое опасное осложнение – развитие почечной недостаточности, которая может привести к смерти.

Дифференциальная диагностика

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику подагры?

При типичном дебюте диагноз подагры не вызывает трудностей. Затруднения при диагностике возникают тогда, когда острый подагрический артрит в дебюте протекает атипично (примерно 1/3 пациентов), еще отсутствуют тофусы, не развились типичные рентгенологические признаки.

Что касается суставного синдрома — в первую очередь следует проводить дифференциальную диагностику с его проявлениями при следующих системных заболеваниях и обменных поражениях:

ревматоидный артрит;
реактивные артриты;
ревматический (стрептококковый) полиартрит;
остеоартроз;
обменные артропатии:
пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз);
гидроксиапатитная артропатия (острый кальцифицирующий периартрит);
псориатрическая артропатия.

Дифференциальная диагностика при впервые возникшем приступе подагры должна проводиться с острыми моноартритами различной этиологии (псевдоподагрой, псориатической артропатией, при которых поражается первый палец стопы и может наблюдаться гиперурикемия), а по остроте воспалительного процесса — с септическим артритом (табл. 13) или, например, рожистым воспалением.

Таблица 13

Дифференциальная диагностика острых артритов

Характеристика поражения суставов

Лейкоцитоз синовиальной жидкости

Бактериоскопия по Граму/результаты посева

Наличие кристаллов в синовиальной жидкости

Метатарзофаланговые, среднеплюсневые или коленные суставы; верхние конечности при первом приступе — реже

2х10 9 –50х10 9 /л

Игольчатые, негативное двойное преломление в поляризационном микроскопе

Острая подагра: асимметричный отек.

Хроническая подагра: периартикулярные эрозии с нависающими краями

Псевдо-подагра (отложение пирофосфата кальция)

Коленные, лучезапястные или первые метатарзофаланговые суставы

Ромбовидной формы, незначительное двойное преломление

Отек мягких тканей, хондрокальциноз

Чаще коленные суставы (возможно поражение любого сустава)

Наличие выпота в суставе; часто в сочетании с кристаллическим артритом

В отличие от подагры, для рожистого воспаления характерным признаком поражения кожи является наличие демаркационного вала, который отделяет участок поражения. При рожистом воспалении выявляют также связь со стрептококковой инфекцией, часто можно наблюдать потертости, раны, другие повреждения кожи и отмечается клинический эффект от применения антибиотиков. Рожистое воспаление обычно начинается с лихорадки, озноба, головной боли, миалгии, и только через 10–24 ч от начала заболевания появляется боль в пораженной конечности. Решающее значение имеет определение уровня мочевой кислоты в крови.

Против диагностирования рожистого воспаления свидетельствуют:

нечеткость воспаления;
отсутствие эффекта антибактериальной терапии;
отсутствие реакции лимфатических сосудов.

При проявлениях артропатии дифференциальный анализ следует проводить с другой почечной патологией.

Острый суставный ревматизм, палиндромный ревматизм. Ревматизмом чаще болеют дети и подростки. Заболевание начинается, как правило, через 2 нед после перенесенной ангины. Типично наряду с явлениями артрита и поражение сердца. В крови выявляют повышение титра противострептококковых антител. Суставный синдром быстро ликвидируется под влиянием терапии салицилатами.

При подагре — отсутствие кардита, кристаллы мочевой кислоты — везде.

Ревматоидный артрит. Для ревматоидного артрита характерно постепенное развитие болезни с поражением проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей (табл. 14).

Таблица 14

Дифференциальная диагностика подагры и ревматоидного артрита (по Яременко О.Б., Микитенко А.М., 2013)

Средний, чаще мужской

Средний, чаще женский

Характер поражения суставов

Острые приступы, чаще один сустав

Подострый симметричный полиартрит

1-й плюснефаланговый, реже — другие

Тофусы, лихорадка, нефропатия

Ревматоидные узелки, лихорадка, серозит

Сужение суставной щели, дефекты в эпифизах («пробойники»), эрозии

Эрозии, околосуставный остеопороз

Ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

Информативные диагностические методы

Мочевая кислота в крови, кристаллы моноурата натрия в синовиальной жидкости или содержимом тофуса

При ревматоидном артрите наблюдается симметричность вовлечения суставов в патологический процесс, утренняя скованность, быстро развивающиеся мышечные атрофии, нарушение функции суставов, ревматоидная кисть. Из лабораторных показателей для ревматоидного артрита характерно стойкое и отчетливое повышение скорости оседания эритроцитов, выявление ревматоидного фактора, через несколько месяцев от начала заболевания — типичные рентгенологические признаки I стадии ревматоидного артрита. Необходимо учитывать, что повышение скорости оседания эритроцитов может отмечаться и на фоне подагрической атаки, кроме того, у 30% больных подагрическим артритом выявляется ревматоидный фактор в низких титрах.

При подагре нет утренней скованности.
Иногда с тофусами путают и ревматоидные узелки, чаще располагающиеся периостально вблизи локтевого отростка (табл. 15).
Случаи сочетания ревматоидного артрита и подагры (сосуществование двух форм) отмечают редко, описания их весьма немногочисленны. Высказывают мнение, что гиперурикемия и подагра препятствуют развитию ревматоидного артрита.
Сочетание подагры и ревматоидного артрита (чаще серонегативного) характеризуется более мягким клиническим течением, что объясняется иммунодепрессивным действием мочевой кислоты. Аналогичный вариант течения болезни имеет место при сочетании подагры с болезнью Бехтерева.
Отсутствует эффект от применения колхицина.

Таблица 15

Отличительные признаки узелковых образований при подагре и ревматоидном артрите (по Яременко О.Б., Микитенко А.М., 2013)

В области суставов и окружающих их мягких тканей, ушных раковин, ахилловых сухожилий, на тыльной поверхности кистей

Поднадкостнично и в подкожной клетчатке, часто в местах, подверженных давлению и травматизации: на проксимальной трети разгибательной поверхности предплечья, реже — на кистях в области межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, в мягких тканях подушечек пальцев и на ладонях

Хрящевая, иногда «каменная»

Напоминает плотную резину

От нескольких миллиметров до десятков сантиметров

От нескольких миллиметров до 3–4 см

Множественные, часто сливаются в конгломераты

Чаще единичные, не образуют конгломераты

Болезненность при пальпации

Подвижность при локализации в области локтевого сустава

Подвижны, легко берутся в кожную складку

Неподвижны, не берутся в кожную складку (расположены поднадкостнично на локтевой кости)

Эффект противовоспалительной терапии

Не исчезают, могут вскрываться

Могут полностью исчезать

Остеоартроз. Одной из важных отличительных особенностей остеоартрита является отсутствие выраженных воспалительных явлений в суставах и местной гиперемии кожи. Болевой синдром при остеоартрозе нарастает к вечеру, после физических нагрузок, наблюдаются «стартовые» боли, часто отмечают Геберденовские узелки. Иногда их расценивают как подагрические узлы, тофусы. Для остеоартроза характерны остеофиты, локализующиеся на боковых поверхностях эпифизов, признаки субхондрального остеосклероза, сужение суставных щелей, отсутствует значительная и стойкая гиперурикемия.

Инфекционные артриты. Особенно актуален клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) с учетом сезонности, который проявляется различными клиническими вариантами, в том числе «псевдоподагрическим».

Псориатический артрит. Как при подагре, так и при псориатической артропатии, характерна гиперемия пораженных суставов. Однако при псориазе поражение суставов симметрично, характерны мышечные атрофии, быстрое нарушение функции. В патологический процесс вовлекаются дистальные межфаланговые суставы кистей, болевой синдром не носит приступообразного характера, характерны псориатические высыпания на коже.

Реактивные артриты. При реактивном артрите суставной синдром обычно стойкий, но при этом отсутствует гиперурикемия. Реактивные артриты обычно развиваются на фоне инфекционного заболевания или сразу после него. Важным в диагностическом плане является выявление в крови больного повышенного титра антител к таким инфекционным возбудителям, как иерсиния, токсоплазма, гонококк, хламидия и др.

Также в ходе дифференциальной диагностики следует принимать во внимание такие заболевания, как гонорейный артрит, посттравматический артрит , интермиттирующий гидроартроз.

Псевдоподагра (хондрокальциноз). Термин «хондрокальциноз» используют для обозначения рентгенологических проявлений заболевания в виде кальцификации суставного хряща. Дифференциальная диагностика подагры и хондрокальциноза затруднительна.

Пирофосфатная артропатия . Накопление кристаллов пирофосфата кальция в хрящах и околосуставных тканях может приводить к возникновению гаммы суставных проявлений — от асимптоматических вариантов до острого или хронического артрита. При этом заболевании также отмечается приступообразная боль в суставах. Однако суставные кризы при хондрокальцинозе более продолжительные (от 1 до 5–6 нед). Редко отмечается гиперемия пораженных суставов. Чаще поражаются коленные, лучезапястные и голеностопные суставы. Отсутствует гиперурикемия.

Псевдоподагра — острая форма болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция. Абсолютным признаком хондрокальциноза является выявление в синовиальной жидкости или в синовиальной оболочке сустава кристаллов кальция пирофосфата. Следовательно, для диагностики необходима пункция сустава и микроскопическое исследование синовиальной жидкости и/или биопсия синовиальной оболочки. Рентгенологически псевдоподагра проявляется и кальцификацией менисков коленных суставов или отложением кальция на гиалиновое вещество суставного хряща (обызвествление хрящей). В подобных случаях на рентгенограмме виден двойной контур края кости. Отложение кальция может быть и в сухожилиях.

Деформация стопы типа hallux valgus . При этом заболевании с внешней стороны I пальца, возле плюсне-фалангового сустава, обычно образуются омозолелости и бурсит.

Ксантоматоз. При этом заболевании наблюдаются мелкие узелки, подобные тофусам. Биопсия узелков и их гистологическое исследование позволяют в подобных случаях уточнить диагноз.

Оксалатная артропатия. Отложение кристаллов оксалата кальция в суставах, преимущественно у больных с хронической почечной недостаточностью.

Микрокристаллический артрит, индуцированный введением лекарственных средств . Наблюдают (редко) как побочный эффект внутрисуставного введения глюкокортикоидов.

Какие еще кристаллические артропатии следует учитывать в клинической практике в диагностическом процессе?

В клинической практике значительно реже, но могут выявлять и другие кристаллические артропатии (табл. 16).

Подагра

Подагра – заболевание, вызванное гиперурикемией (уровень мочевой кислоты в крови > 6,8 мг/дл [> 0,4 ммоль/л]), что приводит к выпадению кристаллов моноурата натрия внутри и вокруг суставов, что является наиболее частой причиной рецидивирующего течения острого или хронического артрита. Первый приступ (обострение) подагры обычно имеет моносуставный характер и зачастую поражает 1-й плюснефаланговый сустав. К симптомам подагры относятся острая тяжелая боль, чувствительность, повышение локальной температуры, покраснение и припухлость. Для окончательной постановки диагноза требуется идентификация кристаллов в синовиальной жидкости. При острых приступах назначают противоспалительные препараты. Частоту приступов можно снизить за счет регулярного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и/или колхицина, а также путем постоянного понижения уровня уратов в сыворотке крови при помощи аллопуринола, фебуксостата или урикозурических препаратов, таких как пробенецид.

Подагра чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Обычно она возникает у мужчин среднего возраста и после менопаузы у женщин. Подагра редко наблюдается у молодых людей, но если начинается до 30 лет, то протекает более тяжело. Часто подагра наблюдается в семьях. Пациенты с метаболическим синдромом Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной. Прочитайте дополнительные сведения находятся в группе риска развития подагры.

Патофизиология подагры

Чем больше длительность и тяжесть гиперурикемии, тем выше вероятность развития подагры. Концентрация мочевой кислоты может быть повышена в результате:

Снижение почечной (чаще всего) или желудочно-кишечной экскреции

увеличения производства (редко)

Повышенное потребление пуринов (обычно в сочетании со сниженной экскрецией)

Почему не у всех лиц с повышенным содержанием мочевой кислоты (ураты) в сыворотке крови развиваются приступы подагры, неизвестно.

Снижение почечной экскреции является наиболее частой причиной гиперурикемии. Она может быть наследственной, а также возникает у больных, принимающих мочегонные средства, и при заболеваниях почек, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Этанол ускоряет катаболизм пуринов в печени и способствует образованию молочной кислоты, которая блокирует секрецию уратов в почечных канальцах, кроме того, этанол может индуцировать синтез уратов в печени. Отравление свинцом и циклоспорин, который в высоких дозах назначается больным, перенесшим трансплантацию органов, повреждают почечные канальцы, что приводит к задержке уратов в организме.

Повышение выработки уратов может быть обусловлено усилением метаболизма нуклеопротеинов при гематологических заболеваниях (например, лимфомах, лейкозах, гемолитической анемии), а также других заболеваниях, связанных с усилением пролиферации и гибели клеток (например, псориазе, цитотоксической терапии злокачественных опухолей, лучевой терапии). Повышение выработки уратов может возникать в виде первичной врожденной аномалии, а также при ожирении, поскольку выработка уратов коррелирует с площадью поверхности тела. Зачастую причина чрезмерной выработки уратов неясна, но в некоторых случаях ее связывают с ферментными нарушениями. Вероятными причинами могут служить дефицит фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы (отсутствие этого фермента вызывает развитие синдрома Леша–Нихана синдром Леша-Найхана Пурины являются ключевыми компонентами клеточных энергетических систем (например, АТФ, НАД), передачи сигналов (например, ГТФ, цАМФ, цГМФ) и вместе с пиримидинами – синтеза РНК и ДНК. Пурины. Прочитайте дополнительные сведения ) и повышенная активность фермента фосфорибозил пирофосфатсинтетазы.

Повышенное употребление продуктов, богатых пуринами (например, почек, печени, анчоусов, аспарагуса, крепких мясных бульонов, подливок, селедки, грибов, мидий, сардин) приводит к увеличению количества мочевой кислоты в крови. Пиво, включая и безалкогольное, в особенности много содержит гуанозина – пуринового нуклеозида. Диета со строгим ограничением пуринов способна снизить данный показатель лишь ненамного примерно на 1 мг/дл (0,1 ммоль/л).

Отложение игольчатых кристаллов моноурата натрия (МУН) происходит главным образом в бессосудистых (например, в хряще) и относительно слабо васкуляризованных структурах (сухожилия, сухожильные влагалища, связки, стенках синовиальных сумок), и в коже вокруг относительно холодных дистальных периферических суставов и тканей (например, в ушных раковинах). При продолжительной тяжелой гиперурикемии кристаллы моноурата натрия могут откладываться и в центрально расположенных крупных суставах, а также в паренхиме таких внутренних органов, как почки. При кислых значениях рН мочи мочевая кислота легко выпадает в осадок, образуя мелкие пластинчатые кристаллы, способные объединяться в мелкие конкременты. Это может приводить к обструкции мочевыводящих путей. Тофусами называют отложения кристаллов моноурата натрия, которые наиболее часто возникают в суставах и под кожей. Они, как правило, окружены фиброзной тканью, которая предотвращает развитие острого воспаления.

Острый подагрический артрит может быть спровоцирован травмой, другим заболеванием (например, пневмонией или другой инфекцией), хирургическим вмешательством, применением тиазидных диуретиков или препаратов, понижающих концентрацию мочевой кислоты в крови (например, аллопуринола, фебуксостата, пробенецида, нитроглицерина), чрезмерным употреблением алкоголя или пищи, богатой пуринами. Приступы часто развиваются на фоне внезапного повышения или, что является более частым, внезапного снижения уровня уратов в сыворотке крови. Почему острые приступы возникают в связи с этими факторами, неизвестно. Тофусы внутри и вне суставов могут ограничивать объем движений и вызывать деформации, приводя к развитию хронического тофусного подагрического артрита. Подагра повышает риск развития вторичного остеоартрита Классификация Остеоартроз представляет собой хроническую артропатию, характеризующуюся поражением и разрушением суставного хряща, сочетающуюся с другими суставными изменениями, в т. ч. гипертрофией костной. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки подагры

Острый подагрический артрит обычно начинается с внезапной острой боли (часто ночью). Характерно поражение плюснефалангового сустава большого пальца стопы (что и носит название "подагра"), но нередко воспаляются также суставы плюсны, голеностопный, коленный, лучезапястный и локтевой суставы. Плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные, грудино-ключичные суставы поражаются редко. Боль усиливается обычно в течение нескольких часов, часто становясь нестерпимой. Признаки, характерные для острого артрита: припухлость, локальная гипертермия, выраженная болезненность позволяют предположить инфекционный процесс. Кожа над пораженным суставом натянута, горячая на ощупь, блестящая, красная или пурпурная. Иногда отмечаются повышение температуры тела, озноб, тахикардия, общая слабость и лейкоцитоз.

Течение

Первые приступы обычно протекают с вовлечением только одного сустава и продолжаются несколько дней. Позднее приступы могут одновременно или последовательно затрагивать некоторые суставы и затягиваться до 3 недель, при отсутствии лечения. Последующие приступы развиваются после все более коротких бессимптомных интервалов. В итоге каждый год могут возникать множественные приступы.

Тофусы

Пальпируемые тофусы развиваются при подагре, но в редких случаях они могут обнаруживаться и у лиц, никогда не имевших острого подагрического артрита. Они представляют собой папулы или узелки белого или желтого цвета, единичные или множественные. Локализация может быть самой различной, но чаще на пальцах, кистях, стопах, вокруг локтевого отростка локтевой кости или ахиллова сухожилия. Тофусы также могут развиться в почках или других органах и под кожей на ушах. У пациентов, имеющих узелки Гебердена, часто развиваются тофусы внутри них, что нередко отмечается у пожилых женщин, принимающих диуретики. Эти образования чаще всего встречаются у пожилых женщин, принимающих диуретики; они могут резко воспалиться и быть ошибочно диагностированными, как воспалительный остеоартрит. Безболезненные обычно тофусы могут воспаляться и причинять боль, особенно в синовиальной сумке локтевого отростка локтевой кости, зачастую это происходит после небольшой или даже незаметной травмы. Тофусы могут самопроизвольно вскрываться с высвобождением меловидных кристаллических масс уратов. Может произойти инфицирование таких свищевых ходов. Со временем тофусы в суставах и вокруг них могут привести к деформации и вторичному остеоартриту.

Осложнения подагры

Подагрический артрит может вызывать боль, деформацию и ограничение подвижности сустава. Воспаление может быть активным в одних суставах и одновременно стихающим в других. У больных подагрой может развиться уролитиаз с образованием уратных или кальций-оксалатных конкрементов.

Осложнениями подагры могут быть обструкция мочевыводящих путей и инфекции с развитием вторичной тубулоинтерстициальной недостаточности. При отсутствии лечения нарушение функции почек часто приводит к развитию гипертензии или, реже, другим видам нефропатий, уменьшающим выведение уратов, что усиливает отложение уратов в тканях.

Среди пациентов с подагрой распространены сердечно-сосудистые заболевания Атеросклероз Атеросклероз характеризуется образованием неоднородных бляшек (атером) в интиме средних и крупных артерий; бляшки содержат липиды, воспалительные клетки, гладкомышечные клетки и соединительную. Прочитайте дополнительные сведения

Читайте также: