Лучевая диагностика амебного абсцесса печени

Обновлено: 16.06.2024

Оглавление диссертации Пахмутова, Юлия Алексеевна :: 2009 :: Санкт-Петербург

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 .Характеристика доброкачественных очаговых поражений печени.

1.1.1 .Непаразитарные кисты печени.

1.1.2. Абсцессы печени.

1.1.3. Гемангиомы печени.

1.2. Методы диагностики доброкачественных очаговых поражений печени

1.3. Традиционные хирургические методы лечения доброкачественных очаговых поражений печени.

1.3.1. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени.

1.3.2. Хирургическое лечение абсцессов печени.

1.3.3. Хирургическое лечение гемангиом печени.

1.4. Современные методы хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени.

1.4.1. Современные методы лечения гемангиом печени.

1.4.2. Современные методы лечения непаразитарных кист печени.

1.4.3. Современные методы лечения абсцессов печени.

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ

ГЛАВА III. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ.

3.1. Лабораторные методы диагностики (общеклинические).

3.2. Результаты диагностических исследований при абсцессах печени.

3.3. Результаты диагностических исследований при непаразитарных кистах печени.

3.4. Результаты диагностических исследований при гемангиомах печени.

3.5. Сравнительная оценка эффективности диагностических методов при очаговых образованиях печени.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ.

4.1. Пункционно-дренирующие вмешательства в лечении абсцессов печени.

4.2. Лечение непаразитарных кист печени.

4.2.1. Пункционно-дренирующие вмешательства.

4.2.2. Эндовидеохирургические операции.

4.2.3. Операции из «мини-доступа».

4.3. Лечение гемангиом печени.

4.3.1. Эмболизация печеночной артерии.

4.3.2. Перевязка печеночной артерии.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Пахмутова, Юлия Алексеевна, автореферат

Актуальность темы исследования

Технический прогресс и внедрение в клиническую практику новой диагностической аппаратуры позволяют выявлять новообразования печени на ранних стадиях заболевания, до появления клинической симптоматики (Борисов А.Е., Земляной В.П., и соавт., 2000; Emmermann A. et al., 1997). Однако среди очаговых образований печени могут встречаться как доброкачественные (гемангиомы, кисты, абсцессы), так и злокачественные (первичный рак печени, метастазы различных опухолей), подход к лечению которых принципиально различен.

Доброкачественные очаговые поражения печени наблюдаются в 24,5% (Шалимов А.А., 1991) случаев всех заболеваний этого органа, из них непаразитарные кистозные поражения печени в настоящее время составляют 11,8% (Гранов A.M., Анфилова JI.B., 1994). Частота абсцессов печени в общей хирургической патологии достигает 0,1% - 0,5%. (Шатверян Г.А., Мовчун А.А., 1996). Гемангиомы печени встречаются в 2,2% - 3,0% (Таразов П.Г., Гранов Д.А., Сергеев В.И., 2002).

Новообразования печени с момента своего возникновения и до первых клинических проявлений развиваются довольно скрытно и бессимптомно. Поэтому крайне необходима разработка оптимального дифференциально -диагностического алгоритма, который позволил бы в кратчайшие сроки верифицировать диагноз и выбрать оптимальную лечебную тактику.

Несмотря на развитие высокоинформативных методов диагностики, по-прежнему актуальным остаётся риск ошибочной диагностики, вследствие которой может быть пропущена злокачественная опухоль (Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Голод А.В., 1998; Contor R.L. et al., 1995).

Основную роль в раннем выявлении очаговых заболеваний печени отводится ультразвуковому исследованию (Чистяков Д.М. 2000; Гаврилин А.В., 1999). Но практическая значимость метода этим не ограничивается. В последние годы УЗИ стало применяться не только для диагностики, но и для выполнения малоинвазивных пункционно-дренирующих вмешательств (Поташов Л.В. и соавт., 1999). Это позволяет во многих случаях отказаться от сложных, травматичных и сопряженных с высоким риском операций. Особенно широкое применений метод находит в лечении непаразитарных кист и абсцессов печени (Кузин Н.М., 1996; Catania G., et al., 1997).

Различными исследователями предложены разнообразные тактические подходы в отношении доброкачественных очаговых поражений печени: от активно-выжидательной позиции с контрольным обследованием каждые 3-6 месяцев и лечением только в случае роста или возникновения угрозы осложнений до радикального хирургического лечения.

Однако, несмотря на все достижения, в настоящее время ещё не определены роль и место методов малоинвазивной хирургии в лечении данной патологии. Дискутабельным остаётся вопрос определения показаний к хирургическому лечению в зависимости от размеров новообразования. Отсутствует чёткий алгоритм выбора конкретного способа хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени. По данным литературы анализ непосредственных и, особенно, отдаленных результатов различных способов хирургического лечения представлен недостаточно полно и нередко имеет субъективный характер.

Всё вышеперечисленное диктует необходимость дальнейшего изучения вопросов диагностики и хирургического лечения новообразований печени и определяет актуальность исследования.

Цель работы: разработка комплекса диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения больных с доброкачественными очаговыми поражениями печени. Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости доброкачественных очаговых поражений печени.

2. Изучить возможности и разработать рациональный алгоритм диагностики доброкачественных очаговых поражений печени с применением современных методов исследований (ультрасонографии, компьютерной томографии, сцинтиграфии, ангиографии и лапароскопии).

3. Определить возможность и обосновать рациональную тактику лечения доброкачественных очаговых поражений печени с использованием малоинвазивных методов хирургии (пункционно-дренирующие под контролем УЗИ, лапароскопические, рентгенэндоваскулярные вмешательства и операции, выполняемые из мини-доступа).

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения доброкачественных очаговых поражений печени с применением малоинвазивной хирургии.

Научная новизна исследования

Оценена информативность различных методов исследований в диагностике доброкачественных очаговых поражений печени. На основании комплексного анализа различных современных методов исследований, применяемых в диагностике доброкачественных очаговых поражений печени, разработан дифференциально - диагностический алгоритм, позволяющий с наибольшим эффектом использовать имеющиеся в распоряжении современные диагностические технологии. Осуществлен анализ результатов и определен дифференцированный подход в выборе способа хирургического лечения, с использованием методов малоинвазивной хирургии.

Практическая значимость работы

1. Разработан алгоритм обследования, позволяющий улучшить диагностику доброкачественных очаговых поражений печени.

2. Определена последовательность и разрешающая способность лучевых методов исследования при доброкачественных очаговых поражениях печени.

3. Предложена рациональная тактика выбора метода хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени с использованием малоинвазивных методов хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование оптимального алгоритма обследования больных с доброкачественными очаговыми заболеваниями печени с применением современных методов исследований позволяет получить достоверную информацию о характере поражения, размерах и локализации новообразования в 96% случаев.

2. Выбор способа оперативного вмешательства при доброкачественных очаговых поражениях печени должен учитывать природу поражения, его локализацию, размеры и наличие возможных осложнений.

3. Малоинвазивные оперативные вмешательства при доброкачественных очаговых поражениях печени позволяют выполнить необходимые лечебные процедуры в полном объеме, при этом получить хорошие и удовлетворительные результаты в 94%, уменьшить число осложнений до 7,2% и летальность до 0,9%.

Личное участие автора в проведении исследований Автором диссертационного исследования выполнен набор больных, проведено их клиническое обследование и инструментальные диагностические мероприятия. Большинство оперативных вмешательств, включенных в исследование, выполнено с участием автора. Автором проведена систематизация и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования.

Апробация и реализация результатов исследования Основные положения работы и материалы исследования доложены и обсуждены на всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» (2005), всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы хирургии» (2007); заседании кафедры общей хирургии СПб МАПО (2008); заседании Этического комитета ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава 05 марта 2008 г., протокол № 4; проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» хирургического факультета ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава 21 марта 2008 г., протокол № 3.

Полученные результаты внедрены в практическую и преподавательскую деятельность кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Разработанный алгоритм диагностики и методов хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени широко используется в хирургических стационарах Санкт-Петербурга: НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, Городской больнице № 26, Госпитале для Ветеранов Войн, Мариинской больнице.

По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, издано 1 методическое пособие для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 15 таблиц и 57 рисунок. Указатель литературы включает в себя 135 отечественных и 89 иностранных источников.

Амебный абсцесс печени

Амебный абсцесс печени – это отграниченное от окружающих тканей скопление гнойного экссудата в печени вследствие патогенного воздействия дизентерийной амебы Патология проявляется болью в правом подреберье различной интенсивности, гепатомегалией, лихорадкой, ознобом, потливостью, желтушностью кожи и склер, тошнотой и рвотой. Диагностика основывается на данных осмотра, УЗИ печени, анализа кала, серологического исследования крови. Консервативно назначают противопротозойные, антибактериальные препараты. По показаниям выполняют чрескожную или открытую аспирацию и санацию полости абсцесса.

МКБ-10

K77.0 Поражения печени при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

Общие сведения

Амебный абсцесс печени – гнойно-воспалительное заболевание, для которого характерно образование одной или нескольких обособленных полостей в печеночной паренхиме в результате патогенного амебной инвазии. Абсцесс чаще располагается в правой доле органа, а его содержимое представлено густым бурым экссудатом («паста анчоусов»). Поражение печение на фоне кишечного амебиаза наблюдается в 25% случаев. Болезнь встречается преимущественно у мужчин молодого и среднего возраста (30-45 лет). Патология распространена в странах с тропическим и субтропическим климатом (районы Южной Америки, Азии, Африки), в средней полосе пик заболеваемости приходится на летний период.

Причины

Амебный абсцесс печени вызывается одноклеточным паразитом – дизентерийной амебой Entamoeba histolytica. Патогенный микроорганизм попадает в желудочно-кишечный тракт человека энтеральным путем при употреблении инфицированной воды, продуктов растительного происхождения, при контакте с загрязнёнными предметами обихода (тарелки, ложки и др.). Источником инфекции служит больной человек или носитель амебиаза. В кишечнике паразит переходит в активную фазу, размножается и питается биологическим материалом хозяина (бактериями, клетками крови). После достижения своей высшей формы развития (тканевой) амеба через подслизистый слой кишечника по системе воротной вены попадет в печень, где продолжает свой жизненный цикл и размножение.

По наблюдениям специалистов в сфере гепатологии и абдоминальной хирургии, развития патологии возрастает у лиц, злоупотребляющих алкоголем, принимающих глюкокортикоидные препараты, прошедших курс химиотерапии и лучевой терапии и имеющих онкологические заболевания. В большей степени болезни подвержены люди молодого возраста и беременные женщины.

Патогенез

Попав с током крови в печень, паразиты посредством выделения протеолитических ферментов оказывают токсическое действие на гепатоциты, вызывая их распад и разрушение. В результате возникает расплавление и некроз ограниченного участка паренхимы с образованием единичных или множественных обособленных полостей, заполненных некротическими массами и продуктами жизнедеятельности микроорганизма. При дальнейшем течении заболевания содержимое абсцесса может инфицироваться (чаще кишечной палочкой) с развитием гнойно-воспалительного процесса и окрашиванием содержимого в желто-зеленый цвет. В редких случаях происходит самостерилизация амебного абсцесса, при которой экссудат приобретает пастообразную консистенцию и темно-коричневую окраску.

Классификация

Амебные абсцессы печени могут быть одиночными и множественными. Одиночный (солитарный) гнойник, увеличиваясь в размерах, иногда достигает 10-15 см в диаметре. Множественные абсцессы возникают редко и имеют малый диаметр (от 0,5 до 2 см). Выделяют острое и хроническое течение заболевания. Острая форма возникает внезапно и сопровождается лихорадкой гектического типа, выраженными признаками интоксикации. При хроническом течении температура чаще субфебрильная, патология протекает без ярких клинических проявлений с периодами обострения и ремиссии.

Симптомы амебного абсцесса

Клиническая картина абсцесса печени зависит от остроты процесса, расположения абсцесса и выраженности интоксикационного синдрома. В некоторых случаях на первый план выступают симптомы амебного колита, на фоне которого развивается поражение печени. Клинические проявления заболевания могут возникать как через несколько дней, так и месяцев/лет от момента инфицирования. Острое течение болезни характеризуется повышением температуры тела вначале до субфебрильных, а после присоединения вторичной инфекции − до фебрильных значений, выраженной слабостью, обильным потоотделением, тошнотой, рвотой, снижением аппетита, резкой потерей веса, иктеричностью склер и кожных покровов.

В дебюте заболевания возникает тупая, ноющая боль и чувство тяжести в правой половине живота. По мере увеличения размеров печени возрастает интенсивность и частота болевых приступов, которые постепенно переходят в острую боль, стихающую при смене положения тела. При абсцессе правой доли органа боль локализуется в зоне правого подреберья и иррадиирует в правое плечо, лопатку, правую часть спины и шеи. При расположении гнойника в левой доле болевой синдром возникает в зоне эпигастрия и отдает в левую лопатку, околопупочную и левую боковую области живота.

Одним из основных признаков амебного абсцесса является гепатомегалия. Данный синдром наблюдается при больших размерах гнойника. Во время физикального исследования печень пальпируется и выступает из-под края реберной дуги на 3-6 см, а при огромных размерах абсцесса возможно выпячивание органа в области правого подреберья. Гепатомегалия приводит к сдавлению близлежащих органов (кишечника, диафрагмы), что может вызывать запоры, повышенное газообразование, затруднение дыхания, одышку. Хроническая форма амебного абсцесса отличается незначительной гипертермией, которая может сохраняться в течение долгого времени (недели, месяцы), слабостью и недомоганием.

Осложнения

Наиболее опасные осложнения связаны с нарушением целостности оболочки амебного абсцесса. При прорыве гнойника в брюшную полость развивается перитонит, в плевральную полость ‒ амебная эмпиема плевры. Попадание инфекции в кровоток приводит к сепсису, инфекционно-токсическому шоку. При проникновении патогенных микроорганизмов в легочную ткань возникает пневмония, абсцесс легкого, гепатобронхиальный свищ. Попадание паразитов в полость перикарда осложняется развитием сдавливающего перикардита, который может вызывать нарушение сердечного ритма, сердечную недостаточность и тампонаду сердца. В результате гематогенной диссеминации возбудителя возможно формирование абсцессов головного мозга.

Диагностика

В связи с длительным бессимптомным периодом и частым отсутствием специфических проявлений верификация диагноза амебный абсцесс печени может вызывать значительные трудности. Часто заболевание обнаруживается на поздних стадиях при развитии осложнений. При подозрении на патологию назначаются следующие обследования:

Осмотр врача. При расспросе важную роль играет эпидемиологический анамнез (пребывание в жарких странах, употребление воды из непроверенных источников, немытых фруктов и овощей). Во время пальпации живота специалист (гастроэнтеролог, абдоминальный хирург, инфекционист) обращает внимание на увеличенные границы печени и боль в подреберье справа.
УЗИ печени. Проведение ультразвукового исследования позволяет определить локализацию, размеры и структуру амебного абсцесса. При исследовании визуализируется округлое гипоэхогенное подкапсульное образование в печёночной паренхиме с неоднородным содержимым.
Лабораторная диагностика. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ, в биохимическом анализе - повышение уровня АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина, общего белка. Для выявления тканевой формы возбудителя назначают исследование кала. Серологические тесты (РГА, РНИФ, ИЭФ, РСК и др.) проводятся для определения специфических антител в сыворотке крови.

В сложных и спорных ситуациях для более детального изучения структуры органа выполняют МСКТ печени. Дифференциальная диагностика заболевания проводится с абсцессами другой этиологии (бактериальной, туберкулезной, эхинококковой и др.), доброкачественными и злокачественными новообразованиями печени.

Лечение амебного абсцесса печени

Лечение патологии направлено на угнетение тканевых форм паразитов и прекращение гнойного процесса. Все пациенты с подозрением на амебный абсцесс подлежат госпитализации в профильное отделение. Основу консервативной терапии составляет комбинированное назначение противопротозойных, противомикробных, антибактериальных препаратов. Наряду с этиотропным лечением проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию противовоспалительными, обезболивающими средствами.

Тяжелым коморбидным пациентам, не ответившим на начальный терапевтический курс, под контролем УЗИ осуществляют тонкоигольную аспирацию содержимого абсцесса с целью взятия материала для исследования и санации очага. После удаления содержимого в полость вводят растворы антибиотиков или антисептиков. Открытое хирургическое вмешательство проводится при неэффективности консервативной терапии в течение 2-3 суток, при множественных и огромных гнойниках. В этом случае выполняют вскрытие, дренирование, тщательную обработку полости антисептическим раствором, после чего санируют брюшную полость и ушивают рану.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от величины амебного абсцесса и наличия осложнений. При своевременной диагностике и грамотном лечении прогноз благоприятный. Развитие осложнений может привести к тяжелым жизнеугрожающим последствиям вплоть до летального исхода (20% при легочных осложнениях, 40-70% при кардиальных осложнениях). Профилактические мероприятия направлены на обеспечение населения качественной питьевой водой, соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, овощей и фруктов). Большое значение имеет раннее выявление больных и носителей инфекции, их лечение и предупреждение заражения здоровых людей. После выздоровления пациенты в течение года подлежат диспансерному наблюдению. Медицинский контроль заключается в ежеквартальном прохождении лабораторных исследований (анализ кала, серологические реакции).

3. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство / под ред. Затевахина И.И., Кириенко А.И., Кубышкина В.А. – 2017

Публикации в СМИ

Амёбный абсцесс печени — абсцесс паренхимы печени, вызванный гематогенной диссеминацией Entamoeba histolytica через воротную вену при остром или рецидивирующем кишечном амебиазе. Преимущественная локализация — правая доля печени (90% случаев).

Этиология • Возбудитель — Entamoeba histolytica • У 50% пациентов в анамнезе — амебиаз кишечника • Заболевание эндемично в тропических и субтропических регионах (Африка, Юго-Восточная Азия, Мексика). Группа риска — гомосексуалисты.

Патогенез • Осложнение острого или рецидивирующего кишечного амебиаза • Entamoeba histolytica проникает в кишечник через рот и далее через воротную вену в печень. Патоморфология • Одиночный больших размеров абсцесс • Содержимое абсцесса жидкое, красно-коричневого цвета (фрагменты ткани печени и продукты, образовавшиеся в результате её некроза).

Клиническая картина • Боли в правой подрёберной области • Гепатомегалия • Повышение температуры тела, но в меньшей степени, чем при бактериальных абсцессах • Плевральная боль • Озноб • Ночные поты • Тошнота, рвота • Непродуктивный кашель.

Лабораторные данные • У 75% — лейкоцитоз в начале заболевания • Уровень трансаминаз в сыворотке повышен в начале заболевания, активность сывороточной щелочной фосфатазы (ЩФ) повышена при хроническом течении • Серологические тесты. Метод выбора — выявление иммуноглобулинов класса G к Entamoeba histolytica в реакции иммуноферментного анализа (ИФА; чувствительность 99%, специфичность более 90%).

Специальные исследования • При УЗИ выявляют гипоэхогенное объёмное образование в печени (чувствительность 75–80%) • КТ более чувствительный (88–95%), но менее специфичный метод, чем УЗИ. КТ информативна для выявления мелких абсцессов и внепечёночных поражений • Радиоизотопное сканирование печени с использованием 99m Tc позволяет дифференцировать бактериальный (горячий очаг) и амёбный (холодный очаг) абсцессы печени • Содержимое абсцесса обычно стерильно, возбудителей можно обнаружить в соскобах со стенки абсцесса (метод мало информативен)

Диагностическая тактика • Увеличенная болезненная печень у молодого мужчины на фоне лихорадки, пребывавшего в эндемичном районе, выявление иммуноглобулинов класса G к Entamoeba histolytica в реакции ИФА, соответствующие изменения при УЗИ, КТ и радиоизотопном сканировании позволяют поставить диагноз • ИФА в случае отрицательного результата необходимо повторить через 1 нед.

Дифференциальная диагностика • Бактериальный абсцесс печени • Киста печени • Гемангиома • Опухоли.

Лечение • Ограничение физической активности в первые дни болезни • Стол общий • Препарат выбора — метронидазол по 750 мг 3 р/сут в течение 10 дней • В случае непереносимости метронидазола или его неэффективности в течение 5 дней — хлорохин 500 мг/сут в течение 2 дней, затем 250 мг/сут в течение 3 нед • При неэффективности консервативной терапии в течение 3–5 дней показана пункция полости абсцесса под контролем УЗИ или КТ с аспирацией содержимого • Пункция абсцесса показана также при угрозе его разрыва, локализации абсцесса в левой доле.

Осложнения • Прорыв абсцесса в плевральную полость и лёгкое приводит к развитию эмпиемы, гепатобронхиального свища, абсцесса лёгкого • Прорыв абсцесса в брюшинную полость ведёт к развитию перитонита • Абсцесс левой доли может прорваться в полость перикарда, что, как правило, приводит к смерти.

Профилактика • Контроль состояния воды и пищи.

Течение и прогноз — летальность до 5%, обусловлена развитием осложнений.

МКБ-10• A06.4 Амёбный абсцесс печени.

Код вставки на сайт

Абсцесс печени амёбный

Абсцесс печени

Абсцессом печени называется ограниченное гнойное скопление в паренхиме печени в результате проникновения паразитарной или бактериальной инфекции, которая вызывает гнойно-деструктивные процессы. Патологии присвоен код МКБ-10: K75.0. Разновидностью является нагноение эхинококковой кисты, в отдельное заболевание вынесен печеночный амебный абсцесс (Коб МКБ-10: К77.0).

Основными предрасполагающими факторами является наличие очагов (например, аппендицита, холецистита) и гематогенное, холангиогенное или лимфогенное проникновение инфекции из них. Также высока вероятность инфицирования при повреждениях печени и проведении хирургических операций на внутренних органах.

Нагноение в печени обычно ограниченное и имеет оболочку из соединительной ткани, которая отделяет его от здоровой паренхимы. Внутри очага происходит литическое расплавление тканей.

Схематическое изображение абсцесса печени

Абсцесс печени — различается в зависимости от путей проникновения инфекции:

Билиарный путь – инфекция проникает по желчным протокам и вызвана обычно механической желтухой и холангитом ( в 30-40% случаев).
Венозный путь — проходит по портальной вене и характерен для деструктивного аппендицита, холецистита, неспецифического язвенного колита (примерно 20% случаев).
Артериальный — прохождение инфекции по артерии печени вызывает различные заболевания, которые сопровождаются бактериемией и сепсисом.
Контактный — спровоцирован прорывом тканей печении эмпиемой желчного пузыря, наблюдается в случаях пенетрирующей язвы желудка и поддиафрагмального абсцесса.
Травматический — вызван закрытыми и открытыми повреждениями печени.
Криптогенный — абсцесс печени диагностируется примерно у 20% БДУ – без дополнительных указаний, то есть когда причину развития определить так и не удалось.

Абсцесс печени бывает 3 типов в зависимости от природы патогенетических агентов:

бактериальный;
паразитарный (амебный, аскаридный, эхинококковый);
развившийся в результате нагноения эхинококковой кисты.

Кроме того абсцесс бывает множественным или одиночным, при этом чаще всего локализуясь в правой печеной доле.

Амебный абсцесс печени

Более редким случаем считается амебный абсцесс печени, который диагностируется в 4-5 раз реже бактериального и чаще всего на Закавказье, в Азии и Казахстане. Патология обусловлена проникновением по алиментарному принципу и заражением таких видов амеб как Entamoeba hystolytica, disenteriae и другие. Их проникновение из просвета кишечного тракта происходит по кровотоку воротной вены и затем, пробираясь в паренхиму они вызывают расплавление и абсцедирование тканей.

Амебный тип поражения клинически схож с бактериальным, но практически в половине случаях может маскироваться под типичную паразитарную дизентерию.

Возбудителями бактериального абсцесса могут быть все известные на сегодняшний день виды гноеродных бактерий, но чаще всего это кишечная палочка, энтеробактер,клебсиелла, стрептококки — золотистый, гемолитический, в 50 % диагностируемых случаев – представители неклостридиальной флоры — бактероиды и пептострептококки. Обычно это смешанная флора. Причинами чаще всего становится:

воспалительные заболевания органов брюшной полости;
травмы печени;
инфекционное поражение кист и гематом печени; ;
операции на органах брюшной полости;
тяжелый гнойный холангит при желчекаменной болезни;
пилефлебит с осложненным деструктивным аппендицитом;
дивертикулит ободочной кишки;
неспецифический язвенный колит.

Симптомы

Данное поражение считается относительно доброкачественным и обычно первичные проявления абсцесса печени весьма скудны. В дальнейшем симптоматика проявляется:

в виде интермиттирующей лихорадки, амплитуда колебания температуры до 3°С на фоне интенсивного проливного потовыделения;
постоянными тупыми болями в области правого подреберья, которые могут усиливаться во время движений и дыхания;
снижением аппетита и тошнотой;
общей слабостью; — в случае образования крупных или множественных гнойников.

Длительное течение ведет к похуданию. Клинически важными становятся симптомы основного заболевания, ставшего причиной патологического процесса в печени.

Анализы и диагностика

При подозрении на абсцесс печени проводят физикальное обследование, позволяющее выявить зоны максимальной перкуторной болезненности при пальпации. В серологических исследованиях обнаруживается повышенное СОЭ, анемия и лейкоцитоз, имеющий сдвиг влево. Кроме того проводится рентгенологическое исследования обзорного характера, при котором можно определить высокое положение и уменьшение подвижности с правой стороны купола диафрагмы. Если гнойники локализованы на диафрагмальной поверхности, то выпот в правой части плевральной полости будет «сочувственным». Одним из прямых признаков является обнаружение в проекции уровня жидкости с газом непосредственно над гнойником.

Однако, наиболее показательными считается УЗИ и МРТ, так как позволяют определить месторасположение и размеры поражения, а также наличие других возможных патологических образований в тканях печени. Под контролем таких видов диагностики есть возможность сделать пункцию абсцесса, что дает возможность уточнить чувствительность микрофлоры и подобрать наиболее оптимальное антибактериальное лечение.

В диагностике амебных абсцессов используют исследования серологических проб методами гемагглютинации, преципитации, а также латекс-тест.

Достаточно сложно выявить единичные некрупные абсцессы. В постановке диагноза помощью служат данные анамнеза — наличие таких септических заболеваний как остеомиелит, фурункулез, эндокардит или другие воспалительные заболевания органов, имеющихся в брюшной полости.

Лечение абсцесса печени

Наиболее эффективным и безопасным способом лечения на сегодняшний день считается наружное чрескожное дренирование абсцессов печени под постоянным контролем узиста или оператора МРТ. В последующем необходимо промывание полости гнойника различными растворами антисептических и антибактериальных препаратов.

Если данное лечение невозможно применить или оно оказалось безуспешным, то может быть рекомендовано хирургическое вмешательство — вскрытие и дренирование полости абсцесса.

Холангиогенные (множественные) абсцессы требуют наружного дренирования желчного протока для санации и устранения холангита, так как чаще всего удается вскрыть только наиболее крупные гнойники. Заживление приводит к образованию небольших рубцов.

Подпеченочный абсцесс

Подпеченочный абсцесс – ограниченное гнойное образование, расположенное между нижней поверхностью печени и петлями кишечника и являющееся осложнением хирургических заболеваний брюшной полости. Клиническими проявлениями подпеченочного абсцесса служат боли в правом подреберье, усиливающиеся при вдохе, лихорадка, интоксикация, диспепсические расстройства. Диагностика основана на детальном изучении анамнеза, результатах лабораторных исследований, рентгенографии, УЗИ и КТ органов брюшной полости. Лечение хирургическое, заключается во вскрытии, дренировании и промывании гнойника, а также системной антибиотикотерапии и дезинтоксикационных мероприятиях.

Причины подпеченочного абсцесса

Подпеченочный абсцесс является осложнением холецистита, панкреонекроза, гнойного воспаления червеобразного отростка (гнойного аппендицита), перфорации, открытых и закрытых повреждений полых или паренхиматозных органов, нарушений кровообращения в сосудах брыжейки кишечника при ущемленных грыжах и странгуляционной кишечной непроходимости, оперативных вмешательств. Также абсцесс может формироваться при гематогенных и криптогенных разлитых перитонитах. Чаще всего инфекционным агентом выступает ассоциация бактерий кишечной группы (E. coli, клебсиеллы, стафилококки, стрептококки) и анаэробных микроорганизмов.

Формированию отграниченного подпеченочного абсцесса способствуют пластические свойства брюшины: в результате повреждения на ее поверхности накапливается фибринозный клейкий экссудат, который и приводит к склеиванию прилежащих листков серозной оболочки. Далее происходит образование соединительнотканных спаек, и очаг гнойного воспаления изолируется от брюшной полости. В случае вторично отграниченного абсцесса важную роль в патогенезе играет высокая резорбтивная активность брюшины в подпеченочном пространстве, что способствует накоплению экссудата в данной области при распространенном перитоните. Есть и анатомические предпосылки формирования подпеченочного абсцесса – наличие печеночной сумки брюшины.

Симптомы подпеченочного абсцесса

Клиническая картина подпеченочного абсцесса зависит от тяжести процесса и основного заболевания. Наиболее частым признаком является боль в правом подреберье, иррадиирующая в область спины, лопатки или плеча, интенсивность которой увеличивается при глубоком вдохе. Также типична гипертермия (лихорадка имеет интермиттирующий характер), ознобы, тахикардия, возможна артериальная гипотензия. В тяжелых случаях развивается системная реакция на воспаление вплоть до сепсиса и полиорганной недостаточности.

В лабораторных анализах выявляются характерные признаки воспаления. В общем анализе крови имеет место лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускоренная СОЭ. При проведении рентгенографии органов брюшной полости визуализируется округлое образование с уровнем жидкости, может быть правосторонний плевральный выпот. Более информативные методы исследования при подозрении на подпеченочный абсцесс – УЗИ органов брюшной полости и компьютерная томография (МСКТ ОБП). Данные диагностические методики позволяют выявить наличие гнойника, определить его размеры и анатомическое взаимоотношение с окружающими органами.

Лечение подпеченочного абсцесса

Все пациенты с диагностированным подпеченочным абсцессом подлежат обязательной госпитализации в хирургическое отделение. Основным методом лечения является дренирование полости гнойника. С этой целью в настоящее время чаще применяются малоинвазивные методики. Чрескожная пункция проводится под ультразвуковым контролем; выполняется аспирация содержимого гнойника и дренирование. Через дренаж осуществляется многократное промывание полости абсцесса, введение антибактериальных препаратов. В тяжелых случаях, когда невозможно выполнить малоинвазивное вмешательство, проводится открытая хирургическая операция, предпочтительно из внебрюшинного доступа. Лечение также включает системную антибиотикотерапию, дезинтоксикационные мероприятия.

Прогноз и профилактика подпеченочного абсцесса

При своевременном выявлении и адекватном лечении прогноз благоприятный. Подпеченочный абсцесс может осложниться прорывом в брюшную полость с развитием разлитого перитонита и новых очагов гнойного воспаления, сепсисом и полиорганной недостаточностью. В таких случаях прогноз крайне неблагоприятный. Профилактика данной патологии заключается в своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной абсцесса, а также тщательном послеоперационном наблюдении пациентов, которые перенесли перитонит и другие гнойные поражения органов брюшной полости.

Амебиаз

Амебиаз или амебная дизентерия – это инфекционное заболевание, вызываемое простейшим и передающееся от человека к человеку. Широко распространен в тропических и субтропических регионах – Азии, Африке, Латинской Америке. В России эндемичными районами являются Закавказье, Краснодарский край и юг Приморья.

Выделяют кишечную и внекишечные формы заболевания.

Этиология и пути заражения

Дизентерийная амеба имеет 2 стадии жизненного цикла – вегетативную, или стадию активной жизнедеятельности, и стадию цисты, когда микроорганизм покрывается защитной оболочкой и становится стойким к воздействию окружающей среды.

Заражение происходит через цистную форму, которую активно выделяют с фекалиями цистоносители и выздоравливающие (реконвалесценты). Больной в острой стадии выделяет только вегетативную форму и опасности не представляет, так как она быстро погибает вне чужого организма.

Пути заражения – через питьевую воду и пищу, особенно через плохо вымытые фрукты, овощи и зелень. Способствуют распространению амебных цист насекомые – мухи и тараканы. Также можно заразиться через анальный половой контакт.

Инкубационный период длится от 1 недели до нескольких месяцев. Способствуют развитию заболевания слабый иммунитет и дисбактериоз.

Клинические формы амебиаза и их симптомы

Кишечный амебиаз

Наиболее распространенная клиническая форма. Главный признак – нарастающие симптомы колита: обильный жидкий стул 4-6 раз в сутки, схваткообразные боли в животе. Затем характер стула меняется – его частота возрастает, а выделяемый объем падает, каловые массы пропадают, появляется прозрачная слизь. Из-за изъязвления стенок кишечника в стул попадает кровь, он приобретает вид «малинового желе».

Боли в животе могут носить постоянный или схваткообразный характер, усиливаться при дефекации. При поражении прямой кишки возникают тенезмы – мучительные ложные позывы к дефекации.

Температура тела нормальная или умеренно повышенная. Слабость и недомогание возникают из-за обезвоживания и потери питательных веществ организмом.

В течение 1-1,5 месяцев симптомы регрессируют, и заболевание переходит в хроническую форму. Без лечения оно будет длиться много лет с периодическими обострениями и развитием осложнений.

Внекишечные формы

Возникают из-за распространения амебы из кишечника в другие органы с кровотоком.

амебный абсцесс печени. Локализуется чаще всего в правой доле, бывают случаи множественных абсцессов. Проявляется болями в правом подреберье, высокой лихорадкой, иногда желтухой. Требуется хирургическое лечение. Абсцесс печени опасен произвольным вскрытием в брюшную полость;
амебная пневмония. Возбудитель попадает с кровотоком из кишечника или печени, либо проходит через диафрагму при разрыве печеночного абсцесса. Пневмония имеет затяжное течение с опасностью формирования абсцесса легкого;
амебный перикардит – воспаление сердечной сумки. Развивается остро, как правило, из-за разрыва абсцесса печени. Высокая вероятность летального исхода из-за сердечной недостаточности;
амебный менингоэнцефалит. Наблюдается сильная интоксикация и выраженные головные боли. Высока вероятность формирования множественных абсцессов в головном мозге, преимущественно в левом полушарии. Разрыв абсцесса заканчивается летальным исходом;
амебиаз кожи – формирование малоболезненных язв с неприятным запахом. Как правило, при поражении амебами прямой кишки процесс распространяется на кожу перианальной области, ягодиц и промежности.

перфорация кишечника – возникает из-за изъязвления стенок. Ведет к развитию гнойного перитонита;
кишечная непроходимость – полная или частичная, возникает из-за рубцовых изменений стенок толстого кишечника;
амебома – доброкачественное объемное образование на фоне амебного колита;
периколит – воспаление брюшины, локализованное в проекциях глубоких язв кишечника;
амебный аппендицит – воспаление червеобразного отростка, вызванное микробной инвазией;
распространение инфекции на другие органы – печень, легкие, кожу и т.д..

Обращение за медицинской помощью

Поводом для обращения к врачу являются:

повышенная температура на протяжении несколько дней;
диарея от 5 раз в сутки;
изменение характера стула, появление прожилок крови;
болезненные позывы к дефекации;
отягощенный эпидемиологический анамнез – возвращение из регионов с неблагополучной эпидемиологической обстановкой, либо контакт с носителем.

Постановка диагноза начинается с осмотра пациента, сбора жалоб и анамнеза. Постарайтесь максимально подробно рассказать доктору о том, что вас беспокоит.

Дифференцировать амебиаз нужно с шигеллезом, сальмонеллезом и пищевым отравлением. Но необходимо помнить, что один диагноз не исключает другого – возможна микст-инфекция.

Бактериологическое исследование кала. Выявляет вегетативную форму и цисты возбудителя и диагностирует кишечную форму заболевания. Забор материала делается непосредственно перед исследованием, так как вегетативная форма быстро погибает.

Серологическое исследование крови. Выявляет антитела к возбудителю. Исследование позволяет диагностировать внекишечную форму заболевания, при которой анализ кала может быть чистым. Анализ не требует предварительной подготовки.

Ректороманоскопия и колоноскопия. Эндоскопические методы обследования толстого кишечника. При остром амебиазе наблюдаются воспалительный процесс и изъязвление, при хроническом – рубцовая деформация кишечных стенок. При необходимости делается забор материала для биопсии.

На бактериологическое исследование берется содержимое абсцессов и отделяемое со дна язв — там обнаруживаются вегетативные формы возбудителя.

Для поиска внекишечных очагов локализации инфекции применяют узи брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, КТ головного мозга и другие обследования по показаниям.

Методы лечения

Больные с внекишечной формой и с отягощенным терапевтическим анамнезом подлежат госпитализации. В остальных случаях лечение проводится амбулаторно.

Схему медикаментозного лечения, дозировку препаратов и длительность приема назначает только лечащий врач. Используют специфические химиопрепараты в различных сочетаниях.

Абсцессы лечат хирургическим путем. Гнойники малого размера вытягивают с помощью пункции с последующим введением противомикробных средств. Крупные гнойники вскрывают и дренируют.

Для борьбы с обезвоживанием показано обильное питье, при необходимости внутривенное капельное введение растворов.

При своевременном обращении и соблюдении рекомендаций заболевание заканчивается полным выздоровлением. Критерием выздоровления является 6-кратное бактериологическое исследование кала с интервалом 1-2 дня и отрицательным результатом.

Без лечения и при распространении возбудителя за пределы кишечника есть вероятность летального исхода.

Способы профилактики

Мероприятия общественной профилактики должны включать в себя контроль за объектами водоснабжения и канализации, обследование работников общественного питания и повышение санитарной грамотности населения.

Вакцинопрофилактики для амебиаза не существует. Лицам, пребывающим в эндемичном регионе, рекомендован прием химиопрепаратов в профилактических дозах.

После выздоровления пациент находится на диспансерном наблюдении у инфекциониста с контролем анализов через 6-12 месяцев, чтобы исключить носительство.

Опасные заблуждения

Основная ошибка заключается в недооценке своего состояния. Часто больные списывают плохое самочувствие и жидкий стул на погрешности в диете и употребление несвежих продуктов. А исчезновение симптомов, которое происходит при переходе в острую форму, воспринимается как выздоровление. Так создается благоприятная почва для распространения инфекции и развития абсцессов в органах. Чтобы этого избежать, нужно лишь более внимательно относиться к своему здоровью и не игнорировать тревожные симптомы.

Другие пациенты относятся с предубеждением к лекарственным препаратам, отдавая предпочтение народным средствам. Действительно, существуют данные о том, что для амеб губительны отвары ягод черемухи, боярышника и облепихи. Но есть высокая вероятность того, что такое бесконтрольное самолечение лишь заглушит симптомы, переведя заболевание в хроническую форму или носительство. Оба варианта опасны для окружающих, так как больной выделяет цисты возбудителя и заразен.

Запись на прием

Записаться на прием к специалистам АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) можно на сайте – интерактивная форма позволяет выбрать врача по специализации или осуществить поиск сотрудника любого отделения по имени и фамилии. Расписание каждого доктора содержит информацию о приемных днях и доступных для визитов пациентов часах.

Удобное расположение на территории центрального административного округа Москвы (ЦАО) – 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10 – позволяет быстро добраться до клиники от станций метро «Маяковская», «Новослободская», «Тверская», «Чеховская» и «Белорусская».

Читайте также: