Лучевая диагностика грыжи Морганьи

Обновлено: 30.05.2024

роперитонеальной мембраны и смещения содержимого живота в грудную полость . Наиболее часто в качестве грыжевого содержимого обнаруживают тонкий и толстый кишечник , желудок , селезенку . Однако в процесс могут быть вовлечены и любые другие органы брюшной полости . Около 90 % всех грыж располагаются в левой плевральной полости . Наиболее серьезными последствиями грыжи являются сдавление и гипоплазия легких плода . Про - гноз заболевания плохой , частота мертворожденных около 35 %, общая смертность — 50–90 %.

Цель занятия: научиться диагностировать диафрагмальные грыжи у детей , определять необходимый комплекс неотложных терапевтических мероприятий , изучить эффективность проводимого лечения .

– познакомиться с современными представлениями о патогенезе легоч - ной гиперплазии , легочных и сердечно - сосудистых нарушений при диа - фрагмальных грыжах ;

– рассмотреть современную классификацию и диагностические осо - бенности различных видов диафрагмальных грыж у детей , определить опти - мальную тактику лечения больных ;

– усвоить семиотику и дифференциальную диагностику различных ви -

дов диафрагмальных грыж и тактические особенности предоперационной подготовки ;

– определить показания к выполнению лапароскопических и торако - скопических операций при коррекции диафрагмальных грыж у детей раз - личного возраста .

Требования к исходному уровню знаний. Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить из дисциплин :

1) анатомия человека :

– диафрагма : топография , строение , функции , кровоснабжение , иннер -

– сердце : топография , строение , границы сердца . Особенности строе - ния и топографии сердца у детей и подростков ;

– кровообращение плода . Изменения кровообращения после рождения ; 2) нормальная физиология :

– гемодинамика . Функциональная классификация сосудов . Факторы , обеспечивающие движение крови по сосудам ;

– основной закон гемодинамики — взаимосвязь между давлением кро - ви , объемной скоростью кровотока и периферическим сопротивлением кро - вотоку . Факторы , определяющие сопротивление кровотоку ;

– рецепторы дыхательных путей , легких и дыхательных мышц . Рефлек - торные реакции , возникающие в ответ на их раздражение ;

– рецепторы рН , СО 2 и О 2 в организме , их локализация и роль в регуля - ции дыхания . Механизм первого вдоха новорожденного ребенка ;

3) патологическая физиология : основные нарушения функций органов

и систем при гипоксических состояниях .

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Эмбриогенез диафрагмальных грыж .

2. Классификация диафрагмальных грыж у детей .

3. Сопутствующие заболевания при диафрагмальных грыжах .

4. Клиника , диагностика и современные подходы к лечению диафраг - мальных грыж .

5. Современные материалы , используемые для лечения диафрагмальных

6. Особенности лечения грыж заднего отдела и собственно диафрагмы .

7. Клиника , диагностика и лечение ретростернальных грыж .

8. Клиника , диагностика и лечение грыж пищеводного отверстия диа - фрагмы .

9. Приобретенные диафрагмальные грыжи : клиника , диагностика лечение .

ВВЕДЕНИЕ

Диафрагмальной грыжей называется перемещение органов брюшной области в грудную клетку через естественные или патологические отверстия в грудобрюшной перегородке ( диафрагме ). В отличие от грыж других лока - лизаций , диафрагмальные грыжи не всегда имеют грыжевые ворота .

По данным различных авторов мировых неонатологических центров , частота данной патологии у новорожденных составляет от 1 : 2500 до

1 : 5000 (R. I. Fitzegerald, P. Puri et al., 1994). Однако , если в статистику включить мертворожденных , то истинная частота заболевания может соста - вить около 1 : 2000 рождений (M. R. Harrison et al., 1989). У новорожденных почти в 90 % случаев наблюдается перемещение органов из брюшной полос - ти в грудную клетку через задний щелевидный дефект , который , как прави - ло , расположен слева . Двухсторонние ложные грыжи наблюдаются в 3–3,5 % случаев (A. J. Bennet et al., 2005) и , обычно , несовместимы с жизнью . Другие виды диафрагмальных грыж у новорожденных обнаруживается редко , всего в 2–5 % наблюдений .

Лечение диафрагмальных грыж у детей чаще всего оперативное . У но - ворожденных с ложными задними диафрагмальными грыжами операция вы - полняется по экстренным показаниям . При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы возможно наблюдение и консервативное лечение . Результаты хирургического лечения неоднозначны . Наибольшая летальность , несмотря на все достижения медицины , сохраняется у новорожденных , оперирован - ных по поводу ложных диафрагмальных грыж .

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР

дах диафрагмальных грыж и описал первый случай ретростернальной диафрагмальной грыжи .

В 1848 г . V. A. Bochdalek (1801–1883) — профессор анатомии Пражско -

го университета , сообщил о двух случаях врожденной диафрагмальной гры - жи , которая , как он считал , была вызвана разрывом мембраны в люмбоко - стальном треугольнике . С тех пор врожденные грыжи заднего отдела диафрагмы часто называют грыжами Богдалека .

В 1902 г . I. Broman впервые опубликовал данные детального исследова - ния эмбриогенеза диафрагмы . Он установил , что грыжи заднего отдела диафрагмы возникают вследствие недостаточного слияния поперечной пере - городки и плевроперитонеальных складок , а не слабости мембраны в люм - бокостальном треугольнике , как считал Богдалек .

В 1888 г . M. Naumann из Швеции впервые сообщил об оперативном ле - чении врожденной диафрагмальной грыжи у взрослого человека , однако больной умер .

Первое успешное вмешательство было осуществлено О . Aue в 1901 г .

у 9- летнего мальчика . Сначала ребенку была произведена резекция ребра и дренирование левой плевральной полости по поводу , как считалось , эм - пиемы плевры . На повторной операции , через 4 месяца , было обнаружено выпадение в грудную клетку желудка , толстой кишки и части селезенки че - рез 2,5- санти - метровый дефект в диафрагме . Дефект был закрыт дубликату - рой из диафрагмы . Пациент пережил операцию и Первую мировую войну , в которой принимал участие . Этот случай был подробно описан в 1920 г . как первый пример длительного наблюдения за больным после коррекции диа -

фрагмальной грыжи (M. I. Rowe et al., 1995).

В 1928 г . K. Betman и G. Hess оперировали 3,5- месячного ребенка , кото - рый выжил , а в 1940 г . W. E. Ladd и R. E. Gross из детского госпиталя г . Бос - тона ( США ) с успехом восстановили диафрагму у ребенка через 40 часов по - сле рождения . В 1953 г . они сообщают уже о 63 оперированных грудных младенцах , шесть из которых были младше 24 ч . Летальность в этой группе составила 12 %.

В 1960 г . была опубликована на русском языке монография С . Я . До - лецкого « Диафрагмальные грыжи у детей », где приводятся результаты соб -

ственных наблюдений за 100 детьми с различными видами грыж диафрагмы , из которых 60 были оперированы .

Последнее десятилетие характеризуется бурным развитием медицин - ских технологий и выраженным прогрессом в области детской хирургии , анестезиологии и интенсивной терапии . Были усовершенствованы старые

и разработаны новые способы диагностики и лечения диафрагмальных грыж . Появились такие методы диагностики , как ФГДС , пищеводная мано - метрия , сцинтиграфия , ультрасонография , эндоскопическая ультрасоногра - фия , компьютерная томография и некоторые другие . Была усовершенствова - на дыхательная , инфузионная аппаратура для лечения новорожденных ,

разработана методика экстракорпоральной мембранной оксигенации ( ЭКМО ). Появились новые синтетические материалы для пластики диафраг - мы . Улучшились условия транспортировки новорожденных в центры дет - ской хирургии . Начали внедряться лапароскопические и торакоскопические методы операций . Это позволило значительно улучшить результаты диагно - стики и лечения врожденных грыж диафрагмы у детей . Появилась возмож - ность внутриутробной , еще до рождения ребенка , диагностики порока .

АНАТОМИЯ И ЭМБРИОГЕНЕЗ ДИАФРАГМЫ

Анатомия диафрагмы. Диафрагма представляет собой куполообразную фиброзно - мышечную перегородку , которая разделяет грудную и брюшную полости и играет очень важную , принципиальную роль в акте дыхания ( рис . 1).

Рис . 1 . Анатомическая схема купола диафрагмы

Фиброзная часть диафрагмы ( сухожильный центр ) расположена больше кпереди , чем центрально , и занимает примерно 35 % всей ее поверхности . Мышечный отдел диафрагмы состоит : 1) из коротких мышечных волокон ,

начинающихся от мечевидного отростка ; 2) мышц , идущих от шести нижних ребер ; 3) мышц , отходящих от медиальной и латеральной дугообразных свя -

зок , покрывающих m. psoas и m. quadratus lumborum; 4) позвоночной час -

ти — ножек мышц , идущих от первых трех поясничных позвонков .

У 80 % людей существует диастаз между мышцами , идущими от лате - ральной дугообразной связки , теми , что начинаются от реберной дуги . Эта щель , покрытая фиброзной мембраной , носит название люмбокостального треугольника . V. A. Bochdalek считал , что слабость этого отдела является

причиной возникновения врожденных заднелатеральных диафрагмальных грыж . Другими участками , где могут образоваться диафрагмальные грыжи , являются купола , сухожильный центр , ретростернальное пространство

и пищеводное отверстие диафрагмы .

В норме в диафрагме имеется три наиболее важных отверстия :

1) полая вена проходит через сухожильный центр справа от средней линии ;

2) пищеводное отверстие расположено слева от средней линии и слегка кзади от полой вены ;

3) аорта лежит на телах позвонков , ограниченная правой и левой нож - ками диафрагмы , которые пересекаются спереди от нее .

Эмбриогенез диафрагмы. Диафрагма образуется из четырех закладок :

1) поперечная перегородка ; 2) парные плевроперитониальные мембраны на каждой стороне грудной стенки средостения ; 3) мезенхима , примыкаю - щая к пищеводу ; 4) мышцы , врастающие в диафрагму из стенки туловища .

Мышцы диафрагмы развиваются из трех источников . Прежде всего , это миобласты , образующие стенку туловища . Миобласты отделяются от внут - реннего абдоминального слоя мышц и мигрируют , образуя диафрагму . Дан - ным процессом можно объяснить , почему в грудной клетке существует только два межреберных мышечных слоя , в то время как в брюшной стенке имеется три мышечных слоя .

Некоторые эмбриологи считают , что миобласты развиваются in situ внутри эмбриональных диафрагмальных мембран . Высказывается также предположение о том , что миобласты диафрагмы происходят из шейной ме - зодермы , сопровождая диафрагмальный нерв в процессе его опускания . Этим можно объяснить , почему диафрагма иннервируется именно n. р hrenicus, исходящим из III–V шейных сегментов спинного мозга .

Грыжа Бохдалека

Грыжа Бохдалека (люмбокостальная грыжа) — врожденное или приобретенное патологическое новообразование, суть которого заключается в выпячивании органов брюшной полости (чаще жировой клетчатки, но в грыжевом выпячивании м.б. и кишка, другие органы брюшной полости) через повреждения или щелевые отверстия диафрагмы в грудную клетку.

В большинстве случаев грыжа формируется слева, а воротами для выхода грыжевого мешка к плевре легких является одноименный треугольник Богдалеха — треугольный участок диафрагмы, который в норме есть у каждого человека и разделяет мышцу на поясничную и реберную доли.

Однако распространенность грыжи Бохдалека среди новорожденных не превышает 0,8 на 1000 беременностей. У новорожденных при этом наблюдается преимущественно единственный симптом — затрудненное дыхание, иногда также видна деформация грудной клетки.

Грыжа Бохдалека у взрослых

У взрослых тяжесть случая зависит от того, какие органы и куда именно переместились. Чаще всего к паренхиме легких через щель Бохдалека перемещается жировая клетчатка, кишечник и желудок, реже печень и селезенка, очень редко — почки. Грыжевой мешок присутствует не всегда. Иногда один из органов, чаще всего печень, закрывает отверстие Бохдалека, препятствуя выходу других органов.

К симптомам грыжи Бохдалека у взрослых относятся:

Боль в животе и грудной клетке;
Нетипичные звуки перевариваемой пищи в грудной полости;
Затрудненное дыхание и рвота (особенно после приема пищи);
Изжога;
Невозможно наклониться вперед, поскольку пациент испытывает жгучие боли в груди.

Наиболее опасное осложнение — ущемление грыжи. Вероятность летального исхода составляет практически 100%.

Грыжа Бохдалека на КТ

«Золотым стандартом» диагностики грыжи Бохдалека сегодня считается КТ брюшной полости и диафрагмы. На КТ врач-рентгенолог видит, какие органы выпадают в грудную полость, место локализации диафрагмальной щели, оценивает диаметр грыжевых ворот. В рамках данного метода врач также сможет отличить грыжу Бохдалека от похожей грыжи Ларрея, определить имеется ли грыжевой мешок или отсутствует, что важно для верной постановки диагноза.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 20 лет

Котов М.А. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). – СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 (9). — С. 149.
Панов А.А. Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, 2020.
Бова А.А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, 2016.
Chl Hong, M.M Aung , K. Kanagasabai , C.A. Lim , S. Liang , K.S Tan. The association between oral health status and respiratory pathogen colonization with pneumonia risk in institutionalized adults, 2018.
Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Risk factors for pneumonia among patients with Parkinson's disease: a Taiwan nationwide population-based study, 2016.
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.

Мы перезвоним, подберём удобное для записи время и ответим на вопросы.
Оператор обрабатывает входящие заявки с 8:00 до 22:00

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.