Лучевая диагностика ксантогранулематозного пиелонефрита

Обновлено: 24.06.2024

Хронический пиелонефрит (ХП) является рецидивирующим неспецифическим инфекционно-воспалительным заболеванием, протекающим преимущественно в чашечно-лоханочной системе почки и тубулоинтерстициальной зоне.

Сонографическая диагностика заболевания в начальной стадии вне обострения невозможна, так как ультразвуковая картина почек ничем не отличается от нормальной. При обострении ХП иногда можно обнаружить признак, специфичный для пиелита - утолщение стенки лоханки и проявление ее слоистой структуры. На фоне лечения ХП происходит нормализация сонографической картины. Использование современного ультразвукового оборудования позволяет обнаруживать слоистость стенки лоханки, и при отсутствии клинических признаков ХП, поэтому диагностически значимым является ее утолщение более 1,5 мм.

Исходом рецидивирующего воспалительного процесса в тубулоинтерстициальной зоне является образование грубого пиелонефритического рубца, имеющего характерный кратероподобный вид. Края рубца пологие, дно плоское, часто не доходит до пирамиды.

Наряду с пиелонефритическими, при ХП могут быть выявлены и сосудистые рубцы, возникающие вследствие поражения сосудов. Они имеют клиновидную форму с крутыми стенками и вершиной, достигающей мозгового вещества. Контуры сосудистых рубцов соответствуют зоне выключенного кровообращения.

Параллельно процессу склерозирования происходит гипертрофия соседних участков паренхимы. Пиелонефритические и сосудистые рубцы с утолщенной паренхимой придают почке пестрый вид и неровность контуров. Исчезает параллельность воображаемой линии, соединяющей вершины пирамид и контура почки (симптом, аналогичный рентгенологическому симптому Ходсона). В цветном доплеровском режиме выявляются признаки уменьшения диаметра внутрипочечных сосудов и их деформация.

ХП чаще всего является асимметричным процессом. Многократные обострения приводят к постепенному уменьшению объема пораженной почки, и при истощении ее компенсаторных возможностей начинает развиваться викарное увеличение противоположной почки.

Суммарный объем почек при этом остается нормальным. В дальнейшем, по мере прогрессирования воспалительного процесса и сморщивания почки, происходит полное склерозирование паренхимы. Сонографическая картина становится неспецифичной, сходной с картиной сморщенной почки любой другой этиологии.

Ксантогранулематозный пиелонефрит. Ксантогранулематозный пиелонефрит - редкая форма хронического воспалительного процесса почки и окружающих тканей. Заболевание характеризуется постепенной деструкцией паренхимы почки и замещением ее ксантогранулематозной тканью. Обычно процесс имеет диффузный характер, реже - псевдоопухолевый, очаговый. При сонографии почка увеличена в размерах, в паренхиме определяется один или несколько анэхогенных или гипоэхогенных очагов, изменяющих нормальную кортико-медуллярную дифференцировку и деформирующих центральный эхокомплекс. Перилоханочный фиброз может скрывать акустическую тень от коралловидного конкремента. Сонографическая картина, таким образом, неспецифична и может дополняться пункционной биопсией очага. В пользу ксантогранулематозного пиелонефрита свидетельствует наличие в биоптате пиелонефритических изменений и ксантогранулематозных клеток.

Ксантогранулематозный пиелонефрит в сочетании с замещающим липоматозом почки. КТ-диагностика. Cлучай из практики

Ксантогранулематозный пиелонефрит – относительно редкая форма хронического пиелонефрита. Для него характерно сочетание деструктивного и пролиферативного процессов с разрастанием в почке грануле матозной ткани с большим количеством липидсодержащих макрофагов, которые именуются ксантом ными, или “пенистыми”, клетками. Замещающий липоматоз почки также является редким заболеванием, которое характеризуется пролиферацией жировой ткани почечного синуса и периренальной жировой ткани с выраженной атрофией почечной паренхимы. Это результат почечной атрофии, хронического воспаления, нефролитиаза или длительно текущего гидронефроза с пролиферацией жировой ткани в почечном синусе и паранефральной клетчатке. В статье представлено наблюдение сочетания вышеназванных патологических процессов у пациента 93 лет. По клиническим проявлениям и данным обследования ксантогранулематозный пиелонефрит может протекать под видом пионефроза, карбункула, абсцесса. Заслуженно это заболевание называют “great imitator” (“великий притворщик”), поскольку на сегодняшний день нет четких диагностических критериев, и диагноз устанавливается, как правило, в послеоперационном периоде.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Россия
канд. мед. наук, доцент кафедры лучевой диагностики и терапии

канд. мед. наук, доцент кафедры лучевой диагностики и терапии

117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1

ФГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова ФГБУЗ Центральная клиническая больница Российской академии наук
Россия

доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии

Список литературы

1. Аляев Ю.Г., Григорьев Н.А., Ганзен Т.Н. Ксантогранулематозный пиелонефрит. М.: Медицина, 2000. 128 с.

2. Аляев Ю.Г., Григорьев Н.А. Ксантогранулематозный пиелонефрит: современный взгляд на проблему. Врач. 2009; 4: 8–12.

3. Неймарк А.И., Павловская З.А. Наш опыт диагностики и лечения больных ксантогранулематозным пиелонефритом. Казанский медицинский журнал. 2008; 89 (4): 472–475.

4. Sawazaki H., Araki D., Miyata K., Ito K. Massive Renal Replacement Lipomatosis With Foci of Xantho granulomatous Pyelonephritis in a Horseshoe Kidney. Urology Case Reports. 2017; 13: 45–47. DOI: 10.1016/j.eucr.2016.10.014.

5. Ambos M.A., Bosniak M.A., Gordon R., Madayag M.A. Replacement lipomatosis of the kidney. Am. J. Roentgenol. 1978; 130: 1087–1091. DOI: 10.2214/ajr.130.6.1087.

6. Bruno Van Vlem, Jean-Marie Billiouw. Xantho granulomatous рyelonephritis. N. Engl. J. Med. 2000; 342:1572. DOI: 10.1056/NEJM200005253422105.

7. D'ippolito G., Tokechi D., Shigueoka D.C., Ajzen S. Tomographic aspects of xanthogranulomatous pyelonephritis and related complications. Sao Paulo Medical J. RPM. 1996; 114 (1): 1091–1096. DOI: 10.1590/S1516-3180199600010000.

8. Tanuj M., Hetal P., Dattu V., Kunjan S., Viral P. Renal replacement lipomatosis “too much fat at wrong place”. Global J. Res. Analysis. 2015; 4 (4): 1–2. DOI: 10.15373/22778160.

9. Sanjib Kumar Das. A rare case of incidentally detected renal replacement lipomatosis. Imaging Med. 2017; 9 (4): 77–79.

10. Kim J. Ch. US and CT findings of xanthogranulo matous pyelonephritis. Clin. Imaging. 2001; 25 (2): 118–121. DOI: 10.1016/S0899-7071(01)00262-5.

11. Rajesh A., Jakanani G., Mayer N., Mulcahy K. Computed Tomography Findings in Xanthogranulomatous Pyelonephritis. J. Clin. Imaging Sci. 2011; 1: 45. DOI: 0.4103/2156-7514.84323.

12. Loffroy R., Guiu B., Watfa J. et al. Xanthogranulomatous pyelonephritis in adults: clinical and radiological findings in diffuse and focal forms. Clin. Radiol. 2007; 62 (9): 884–890. DOI: 10.1016/j.crad.2007.04.008.

13. Guy Aristide B., Eric Patrick S., Agnes E., Daniel H.E., Bernadette N.N. Xanthogranulomatous Pyelonephritis with Spontaneous Nephrocutaneous Fistula. JSM Clin. Case Rep. 2016; 4 (2): 1099. DOI: 10.4111/kju.2008.49.12.1158.

14. Luca Apicella, Gianfranco Vallone, Sossio Vitale, Gianluca Garofalo, Luig Russo, Riccardo Gallo, Stefano Federico, Massimo Sabbatini. Renal sinus lipomatosis in transplanted kidneys: an unusual clinical case. Case Rep. Transplant. 2011, Article ID 161759, 3 p. DOI: 10.1155/2011/161759.

15. Kullendorff B., Nyman U., Aspelin P. Computed tomography in renal replacement lipomatosis. Acta Radiol. 1987; 8 (4): 447–450. DOI: 10.3109/02841858709177379.

16. Sakata Y.1., Kinoshita N., Kato H., Yamada Y., Sugimura Y. Coexistence of renal replacement lipomatosis with xanthogranulomatous pyelonephritis. Int. J. Urol. 2004; 11 (1): 44–46.

17. Khan M., Nazir S.S., Ahangar S., Farooq Qadri S.J., Salroo N.A. Total renal replacement lipomatosis. Int. J. Surg. 2010; 8: 263–265. DOI: 10.1016/j.ijsu.2010.02.009.

Диагностика ксантогранулематозного пиелонефрита в Москве

Хроническое заболевание инфекционно-воспалительной природы, типичной особенностью которого является разрушение ткани почки и окружающей клетчатки с последующим замещением их макрофагами с большим содержанием жира.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Причины возникновения

Наиболее типичные микроорганизмы, обуславливающие развитие инфекционного процесса при ксантогранулематозном пиелонефрите. К факторам риска относят: длительно существующие инфекции мочевыделительной системы, дефицит иммунитета, сахарный диабет, нарушение обмена жиров. Патогенетический механизм: нарушение местного иммунного статуса на фоне хронического обструктивного процесса или инфекции.

Распространенность

Ксантогранулематозный пиелонефрит составляет около 1% всех инфекционных поражений почек. Встречается чаще всего после 45 лет, очень редко у детей (у них преобладает фокальная форма). Преимущественно страдают женщины (до 4 раз чаще).

Виды ксантогранулематозного пиелонефрита

Выделяют две формы КП: диффузная (85%) и фокальная (15%). Заболевание сложно диагностируется, так как в большинстве случае клиническая картина идентична проявлениями сразу нескольким заболеваниям:

почечно-клеточного рака,
перинефрального абсцесса,
калькулезного пиелонефрита,
карбункула почки,
малакоплакии,
лейомисаркомы или туберкулеза.

Для диффузной формы ксантогранулематозного пиелонефрита характерно поражение всех структур почки и тенденции ксантогранулематозной ткани к полному замещению паренхимы наряду с деструкцией чашечно-лоханочной системы. Макроскопическая картина напоминает картину пионефроза.

При очаговой (фокальной, опухолевидной) форме ксантогранулематозная ткань формируется в почке локально в виде одного или нескольких опухолеподобных узлов. Остальная паренхима визуально не изменяется.

Как проявляется

Наиболее распространенные неспецифические симптомы: боль в боку тупого характера, повышение температуры. Иногда можно обнаружить объемное образование в проекции почки на фоне снижения веса тела. Изменения лабораторных тестов: белок и эритроциты в моче, в т. ч. макроскопически видимая кровь, гной. Симптоматика в основном обусловлена осложнениями пиелонефрита: распространением инфекции за пределы почки, свищевыми ходами, абсцессами, кровоизлиянием, изменением функций печени. Прогноз в целом благоприятный, смертность весьма невелика. Тем не менее, заболевание может приводить к существенным нарушениям здоровья в результате осложнений.

Диагностика ксантогранулематозного пиелонефрита в «Рэмси»

Какой метод диагностического поиска необходим по вашему случаю подскажет ваш лечащий врач. Как правило, для диагностики этого заболевания назначаются лучевые методы в сочетании с лабораторными:

Лечение

Лечение ксантогранулематозного пиелонефрита преимущественно оперативное.

При очаговом ксантогранулематозном пиелонефрите и наличии технических возможностей показано выполнение резекции почки.

Если размеры и локализация образования не позволяют произвести резекцию, выполняется нефрэктомия (удаление почки). При диффузном ксантогранулематозном пиелонефрите нефрэктомия показана всем больным.

Пиелонефрит

Пиелонефрит (воспаление почек) – инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в паренхиме (ткани почки) и чашечно-лоханочной системе. Выделяют два вида пиелонефрита - острый и хронический.

Стремительно развивающееся и угрожающее жизни заболевание. Оно характеризуется нарастающим серозно-гнойным воспалением в почке, приводящим к выраженной интоксикации - отравлению организма инфекционными и прочими токсинами.

При этом пациент предъявляет жалобы на боль в поясничной области («невозможно прикоснуться»), лихорадку (до 39°С с ознобом), выраженную общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, сухость во рту, вздутие живота. При отсутствии адекватного лечения воспаления почек может развиться картина инфекционно-токсического шока: падение артериального давления, потеря сознания, тахикардия, бледность кожных покровов.

Основная отличительная черта острого воспаления почек – возможность быстрого прогрессирования с летальным исходом. Причина тому – особенности кровоснабжения. Через почки «проходит» 20-25% общего объёма циркулирующей крови, поэтому в ситуации, когда почка превращается, по сути, в гнойник существует опасность генерализации воспаления (распространения на весь организм).

Причиной пиелонефрита является инфекционный процесс в почке, вызываемый бактериями. Возбудители (чаще кишечная палочка – E.Coli) могут попадать в орган двумя основными способами: из нижних мочевых путей (например, из мочевого пузыря при хроническом цистите) и из крови (например, при наличии где-либо очага инфекции – кариес, тонзиллит, гайморит и т.д.). Однако, на «ровном месте» пиелонефрит развивается крайне редко. Чаще всего существуют предрасполагающие факторы: мочекаменная болезнь, аномалии развития мочеполовых органов, наличие сужений мочеточников, аденома простаты и др.

При подозрении на острый пиелонефрит больного необходимо немедленно госпитализировать в специализированную клинику.

Хронический пиелонефрит

Это вялотекущее инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся поражением ткани (паненхимы) и чашечно-лоханочной системы почки. В течении данного заболевания можно выделить две фазы:

Ремиссия – затихание патологического процесса.

Обострение – манифестация яркой клинической, лабораторной и патоморфологической симптоматики.

В основе хронического воспаления почек, как правило, лежат два компонента: нарушение оттока мочи из почек и наличие инфекции мочевыводящих путей.

Хронический пиелонефрит обычно развивается после острого пиелонефрита.

Причины хронизации воспаления почек:

неустраненное нарушение оттока мочи (пролечили острый пиелонефрит антибиотиками, а причину не устранили);
некорректное лечение острого пиелонефрита (недостаточное по продолжительности лечение, неадекватные препараты);
хронические очаги инфекции в организме (тозиллит, кариес, энтероколит и др.);
иммунодефицитные состояния и болезни обмена веществ (например, сахарный диабет).

Хроническое воспаление почек по мере развития (периодические активизации и затухания воспаления) постепенное приводит к рубцеванию ткани почки. В конечном итоге орган полностью замещается рубцовой тканью и перестает выполнять свою функцию.

В фазе ремиссии хронический пиелонефрит может годами протекать без четкой клинической симптоматики. В начальных фазах воспаления почек больные могут периодически отмечать легкое недомогание, повышение температуры тела до субфебрильных значений (до 37,5 градусов), снижение аппетита, повышение утомляемости, слабые тупые боли в поясничной области, бледность кожных покровов. В анализе мочи наблюдается умеренное повышение количества лейкоцитов, бактериурия. При дальнейшем развитии воспаления почек отмечается прогрессирование описанных жалоб. Нарушение функции почек приводит к жажде, сухости во рту, образованию повышенного количества мочи, ночным мочеиспусканиям. В лабораторных анализах снижается плотность мочи. По мере углубления патологического процесса, в почках развивается нефрогенная артериальная гипертензия (повышение давления), которая отличается особой «злокачественностью»: высокое диастолическое давление (более 110 мм.рт.ст) и устойчивость к терапии. В финальных стадиях заболевания отмечаются симптомы хронической почечной недостаточности.

Особую опасность представляет «пиелонефрит беременных»

Суть его заключается в том, что увеличенная матка сдавливает мочеточники, и нарушается отток мочи. На этом фоне возможно развитие тяжелых форм пиелонефрита, лечение которого весьма затруднительно, так как при беременности большинство антибиотиков противопоказаны. В этой связи у беременных необходим постоянный мониторинг показателей мочи. А при возникновении пиелонефрита часто требуется установка внутренних мочеточниковых стентов, осуществляющих отток мочи из почек.

Диагностики пиелонефрита

анализы мочи и крови,
посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам,
УЗИ,
КТ с использованием рентген-контрастного вещества и др.

Лечение пиелонефрита

Заключается, в первую очередь, в устранении его причины - основного заболевания (мочекаменная болезнь, стриктуры мочеточника, аденома простаты и др.). Кроме того, необходима адекватная антимикробная терапия, подобранная на основании посева мочи и определения чувствительности бактерий к антибиотикам. Существует и целый ряд дополнительных методов лечения воспаления почек.

Важно знать

Острый пиелонефрит – угрожающее жизни заболевание, его надо лечить в условиях урологического стационара. Хронический пиелонефрит – «ласковый убийца» почек. И если с ним не бороться – он может привести в отделение гемодиализа. Современные же методы лечения воспаления почек вполне позволяют эффективно предупреждать развитие этого недуга.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Лапароскопическая нефрэктомия

Удаление почки по методу лапароскопии — один из эффективных и безопасных вариантов проведения такой операции.

Нефрэктомию выполняют в том случае, когда орган невозможно сохранить ввиду патологии или травматического повреждения. Операция обладает рядом преимуществ: малая травматичность, минимальное кровотечение, быстрый период заживления и восстановления.

При лапароскопической нефрэктомии производят несколько разрезов, каждый из которых имеет длину около сантиметра. Через них вводится лапароскоп с камерой и светом, инструменты хирурга.

Современное видеооборудование позволяет врачу наблюдать за почкой и окружающими ее тканями на экране. В процессе операции один из разрезов расширяется для извлечения через него почки после ее отделения от тканей и сосудов.

Описанные выше приемы лапароскопической нефрэктомии существенно отличаются от радикального удаления почки, которое подразумевает открытое вмешательство с большим разрезом. Последний неизбежно влечет ряд проблем, включая выраженную боль, нахождение в больничных условиях от недели до десяти дней. Отсутствие возможности быстрого возвращения к работе. К числу преимуществ лапароскопической нефрэктомии по сравнению с радикальным методом относятся также меньшая кровопотеря и небольшое количество осложнений.

Показания и противопоказания

Операция может заключаться в частичном или полном удалении почки. Тотальная нефрэктомия — удаление органа и окружающих его тканей, простая — извлечение органа с целью дальнейшей пересадки реципиенту, резекция — частичное удаление.

Вмешательство проводят в таких случаях:

аномалии развития, вызывающие нарушения функций органа;
сильные ушибы, ножевые и огнестрельные травмы;
некроз почки из-за мочекаменной болезни;
почечная недостаточность;
поликистоз почки, разрастание кисты с нарушением функций органа;
гидронефроз с атрофией почечных тканей;
обширное инфекционное поражение почки и т. д.;
опухоли, при наличии которых невозможно сохранить почку;
сморщенные почки: не выполняющие своих функций, небольшого размера, атрофированные.

Операция противопоказана в случае нарушений свертываемости крови, беременности, острой глаукомы, острого инфекционного заболевания, декомпенсированного сахарного диабета, неспособности перенести анестезию. Операцию не проводят при отсутствии или поражении второй почки, а также если злокачественное образование разрослось за пределы органа.

Подготовка и проведение лапароскопической нефрэктомии

Перед операцией необходимо сдать анализы (мочи, крови), пройти ЭКГ, ФОКГ, УЗИ, урографию, КТ, МРТ, получить консультацию нефролога, терапевта, анестезиолога. Это необходимо для оценки состояния здоровья пациента, его готовности к вмешательству, для исключения противопоказаний и определения безопасности наркоза.

Накануне вмешательства нужно сделать очистительную клизму, за 6–7 ч необходимо перестать есть и пить. Волосы на лобке сбривают (для удобства установки катетера в мочеиспускательный канал).

Лапароскопическую нефрэктомию выполняют под общим наркозом. Она занимает 1,5–3 ч. Доступ к почке обеспечивают с помощью 3–6 надрезов, через которые вводят лапароскоп и инструменты. В брюшную полость нагнетают углекислый газ, который расширяет ее для лучшего обзора.

Лапароскоп включает в себя систему линз, камеру и источник света. Изображение внутренних органов выводится на экран, что позволяет хирургу тщательно контролировать весь процесс. Кровеносные сосуды и мочеточник больной почки зажимают клипсами. После удаления органа и окружающей его жировой ткани (лимфоузлов по показаниям) сосуды и разрезы ушивают.

Правила и механизм проведения лапароскопической эктомии

Первый этап подразумевает мобилизацию толстой кишки, расположенной над почкой. Далее идентифицируется мочеточник, а также находящаяся около нижней части почки гонадная вена.

Следующие далее этапы зависят от того, с какой стороны планируется удаление почки. С правой стороны располагается печень, средний почечный сегмент лежит около двенадцатиперстной кишки и полой вены. После того как последняя выделена, происходит последовательное лигирование и пересечение артерии и вены. Эти манипуляции выполняются на усмотрение хирурга посредством швов, хирургических скрепок или устройства для сшивания. После лигирования кровеносных сосудов почка мобилизована.

Лапароскопическая нефрэктомия с левой стороны проходит по аналогичному сценарию, кроме условия отхода от кишечника и внимания к поджелудочной железе, находящейся недалеко от ворот почки. Еще одна особенность — большее число ветвей у левой вены почки. Соответственно, требуется большее внимание при ее пересечении: следует избегать повреждения гонадных, надпочечниковой и поясничных вен.

Если лапароскопическая нефроэктомия осуществляется по причине опухоли верхнего полюса органа или большой опухоли возможно удаление надпочечника совместно с почкой. При инфекции или опухоли совместно с органом хирург удаляет и окружающий его жир.

В случае хронического воспаления лапароскопическая нефрэктомия может оказаться затрудненной из-за выраженного воспаления вокруг почки. Особого внимания требует обнаружение труднодиагностируемого ксантогранулематозного пиелонефрита.

Послеоперационный период

Пациента помещают в стационар на неделю. Ему показана профилактическая антибактериальная терапия и внутривенная инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов для восстановления водно-электролитного баланса. Пить воду и принимать жидкую пищу можно в первые сутки. Вставать после нефрэктомии разрешается на вторые сутки.

Нередко при первом подъеме больной испытывает головокружение, потемнение в глазах, появление «мушек». К подобным симптомам стоит быть готовым. Первое время – до снятия швов — больному регулярно делают перевязки, а также проводят в течение двух недель антибактериальное лечение.

Две недели соблюдают щадящую диету, постепенно добавляя в рацион привычные продукты.

После удаления почки вся нагрузка ложится на оставшуюся. Важно облегчить ей «работу» путем коррекции образа жизни (соблюдение диеты, отказ от алкоголя, санаторно-курортное лечение). Важно постоянно наблюдаться у нефролога или уролога. Полное восстановление занимает 1,5 года.

Две-три недели после проведения лапароскопической эктомии важно воздержаться от подъема тяжестей. Это может привести к повышенному внутрибрюшному давлению и, как следствие, спровоцировать болевые ощущения. Наращивание физической нагрузки должно происходить постепенно.

В восстановительный период необходимо здоровое питание и обильное питье. Возможно употреблять нежирный ворог, мясной бульон, диетическое мясо в вареном виде, йогурт. При наличии самостоятельного стула допустимо расширять рацион. При его отсутствии более трех суток пациенту назначают клизмы.

Возвращение к работе возможно через пару недель, однако это индивидуальный показатель, который зависит от самочувствия и особенностей работы.

Половые контакты можно возобновлять через месяц после вмешательства.

Центр семейной медицины «Олимп Здоровья» располагает передовым техническим оснащением для выполнения лапароскопической нефрэктомии. Операции проводят опытные хирурги высокой квалификации.

После вмешательства пациенты находятся под наблюдением врачей в стационаре. Палаты оснащены функциональными кроватями, телевизором, бытовыми приборами, имеется ванная комната.

Не нашли что искали? Мы готовы помочь подобрать нужные процедуры или услуги
телефон для консультации: 8 (473) 223-03-03

Читайте также: