Тревожное расстройство, вызванное разлукой

Обновлено: 16.06.2024

Тревожное расстройство, вызванное разлукой — это состояние, при котором кто-то боится разлуки с конкретным человеком, людьми или даже домашним животным. В то время как многие люди связывают тревогу разлуки с детьми, взрослые также могут испытывать это состояние. В результате разлуки у человека может развиться крайняя тревожность, и могут проявляться физические симптомы, связанные с тревогой. Они могут включать в себя:

  • тошноту
  • головную боль
  • боль в горле

Тревожное расстройство, вызванное разлукой, зачастую встречается у детей, особенно в возрасте до 2 лет. В это время ребенок еще не понимает, что, когда родители уходят, они все еще рядом и возвращаются. Иногда человек с тревожным расстройством, вызванным разлукой, будучи взрослым, мог иметь это состояние в детстве. Другие могут иметь это только в зрелом возрасте.

Тревожное расстройство, вызванное разлукой — симптомы

Тревожное расстройство, вызванное разлукой — это тревожное расстройство. Другие примеры тревожных расстройств включают агорафобию и паническое расстройство. Тревожное расстройство, вызванное разлукой, определяется как состояние , при котором у человека есть следующие симптомы:

  • необычное расстройство по поводу разлуки с человеком или домашним животным
  • чрезмерное беспокойство о том, что другой человек пострадает, если его оставят
  • повышенный страх остаться в одиночестве
  • физические симптомы, когда он знает, что скоро будет разлучен с другим человеком
  • чрезмерное беспокойство, связанное с одиночеством
  • необходимость знать, где находится супруг или любимый человек в любое время

Эти симптомы могут длиться более 6 месяцев и могут вызвать значительное расстройство, которое влияет на социальное, профессиональное и академическое функционирование.

Тревожное расстройство, вызванное разлукой — причины

Тревожное расстройство, связанное с разлукой у взрослых, может быть вызвано родителем, партнером или ребенком, который уходит. Их тревога также может быть связана с другим основным состоянием психического здоровья. Они могут включать в себя бред от психотических расстройств или страх перемен, связанных с расстройством аутистического спектра. Иногда люди могут классифицировать взрослого человека с тревожным расстройством разлуки как контролирующего или чрезмерно защищающего. Однако их действия часто являются способом выразить свои страхи по поводу разлуки.

Факторы риска

Люди с обсессивно-компульсивным расстройством склонны к тревожному расстройству, вызванному разлукой во взрослом возрасте. У людей с тревогой разлуки часто встречаются другие сопутствующие состояния, такие как социальные фобии, панические расстройства или агорафобия (боязнь выходить на улицу). Другие факторы риска развития тревоги разлуки, в дополнение к уже существующим психическим заболеваниям, включают:

  • женский пол
  • детские невзгоды, такие как смерть члена семьи
  • детские травматические события в анамнезе, такие как жестокое обращение

Иногда значительные жизненные перемены, такие как развод или уход ребенка из дома и поступление в колледж, могут вызвать у взрослого человека развитие тревоги. По статистике , у 43,1 % людей, которые имеют данное расстройство, это состояние возникает после 18 лет.

Методы лечения

Врачи лечат тревожное расстройство, вызванное разлукой в первую очередь с помощью психотерапии.

Когнитивно-поведенческая терапия

Эта терапия направлена на то, чтобы помочь человеку определить свои мысли и поведение, которые усугубляют его тревогу. Родители также могут изучить дополнительные методы воспитания, которые могут уменьшить тревогу. Иногда человек может извлечь пользу из групповой и семейной терапии.

Успокаивающие препараты

Группы поддержки

Человек может найти группу поддержки для тех, кто испытывает тревогу. Люди, которые присоединяются к этим группам, могут получить помощь в изучении методов снижения тревожности, связанной с разлукой.

Заключение

Хотя тревога при разлуке у взрослых встречается не так часто, как у ребенка, все же возможно, что человек может испытывать тревогу разлуки и во взрослом возрасте. Тревога может быть настолько сильной, что человеку трудно функционировать в повседневной жизни из-за страхов и беспокойства о разлуке с другим человеком. Люди должны обратиться к специалисту по психическому здоровью, если они не уверены, связаны ли их страхи с разлукой. С помощью терапии и, в некоторых случаях, лекарств люди могут уменьшить симптомы тревоги, возникающие при разлуке.

Врач ультразвуковой диагностики АО «СЗЦДМ» (г. Санкт-Петербург)

Учредитель сетевого издания Medical Insider, главный редактор и автор статей.

Сепарационная тревога или кризис разделения

Сепарационная тревога или кризис разделения

Что такое сепарационная тревога?

Тревога, вызванная разлукой, возникает почти у всех детей. Она может появляться уже в 4 месяца и обычно проходит в возрасте около двух лет. К этому моменту у ребенка формируется чувство постоянства объекта, он понимает, что родители продолжают существовать, даже если их нет рядом. Если тревога сохраняется в более старшем возрасте, малышу может потребоваться помощь.

Некоторые ситуации и факторы могут усиливать тревогу и увеличивать риск появления тревожного расстройства даже у детей старшего возраста. Среди них:

  • стресс, связанный с тяжелыми жизненными ситуациями: болезнь или утрата близкого человека, развод родителей, переезд;
  • темперамент, влияющий на уровень тревожности и повышающий его;
  • наличие проблем с тревогой или тревожных расстройств у близких родственников.

Сепарационная тревога проявляется характерным поведением. При расставании с одним из родителей, с любым близким человеком или важным для ребенка объектом (игрушкой, одеждой), он начинает плакать, тревожиться, беспокоиться. Ребенок может просить не оставлять его, умолять родителей не уходить. Если это не помогает, он может сильно переживать и продолжать плакать даже в отсутствие родителей. После их возвращения малыш успокоится, но если стресс был сильным, состояние может оставаться возбужденным или тревожным.

Основные симптомы тревожного расстройства, связанного со страхом разлуки, включают:

  • Проблемы с концентрацией. Ребенку сложно концентрироваться на игре или любых других занятиях, он постоянно проверяет, не оставили ли его;
  • Постоянное беспокойство: ребенок все время боится, что с ним или с его родными случится что-то плохое, их похитят, они пропадут, исчезнут;
  • Проблемы со сном: трудности засыпания, периодические пробуждения, ночные кошмары. Ребенок может отказываться спать один и приходить по ночам к родителям;
  • Нарушения аппетита;
  • Нестабильное эмоциональное состояние: раздражительность, беспокойство, постоянное напряжение, плаксивость;
  • Навязчивое поведение: малыш старается быть как можно ближе к родителям, даже если они никуда не уходят;
  • Частые позывы к мочеиспусканию, энурез.

По этим признакам можно отличить тревогу от манипуляции. Если ребенок пытается манипулировать родителями, он будет успокаиваться сразу же после их возвращения, вести себя обычным образом. Если же тревога или ее последствия проявляются в те моменты, когда родители никуда не уходят, это связано с сильным страхом потери.

Сепарационная тревога у взрослых

Тревожное расстройство из-за страха разлуки с дорогим человеком может возникать не только у детей, но и у взрослых. Тревога в этом случае сопровождается напряжением, нервозностью, беспокойством, учащенным сердцебиением и дыханием. Она может провоцировать бессонницу, панические атаки, навязчивые идеи. Боязнь расставания может быть связана с травмой или тяжелой ситуацией, депрессией, другими расстройствами. При появлении тревожности важно обратиться к врачу, чтобы он назначил лечение. Это может быть психотерапия, прием лекарств, лечение сопутствующих заболеваний.

Пусть изменения будут постепенными. Лучше, если малыш будет оставаться без родителей в знакомой ему обстановке: например, с бабушкой, но у себя дома, в своей комнате, среди вещей, которые он знает. Если ребенка нужно оставить с няней, дайте ему время познакомиться с ней, привыкнуть. Лучше, если первые несколько раз рядом с малышом будет и мама, и няня. Время разлуки тоже лучше увеличивать постепенно, если есть такая возможность.

Важно прощаться правильно. Для этого можно создать собственные короткие, но эмоциональные ритуалы: например, крепкое объятие. Даже если малыш плачет, кричит, важно сохранять твердость, спокойствие. Лучше прощаться коротко и уходить быстро, но при этом уделить ребенку внимание, сказать ему, что вы обязательно вернетесь.

Нужно правильно давать обещания и соблюдать их. Пообещайте малышу вернуться в определенное время так, чтобы он понял и запомнил, когда это произойдет: например, после прогулки или перед обедом. Важно соблюдать эти обещания: они дадут уверенность, что и в будущем мама или папа вернутся в срок.

Важно! Лучше уходить от ребенка, когда он поел и поспал. Голод или усталость усиливают раздражение, и малыш может отреагировать на расставание намного острее.

Лучше придерживаться определенного режима. Ребенку будет проще, если родители всегда уходят и возвращаются в одно и то же время. При этом и режим дня малыша должен быть постоянным. Тогда он будет точно знать, что папа возвращается с работы перед ужином, или, например, что мама ходит в магазин после завтрака. Это даст ощущение постоянства, и привыкнуть к расставаниям будет проще. При сохранении спокойствия и последовательности тревогу можно побороть, даже если ее проявления очень бурные (рис. 1).


Рисунок 1. Что делать, если у ребенка истерика. Источник: МедПортал

Можно ли маме уходить от ребенка?

Даже когда ребенок совсем маленький, мама не может находиться рядом с ним постоянно. Иногда ей приходится оставлять его с папой, бабушкой или няней, и это нормально. Малыш должен постепенно учиться самостоятельности, и расставания с мамой — часть этого. Мама может оставлять ребенка и на долгое время, например, если она работает. Если при этом малыш будет оставаться со знакомым ему человеком, получать необходимый уход, а также внимание и любовь от родителей, это не причинит ему травмы, не повлияет на его развитие, а в будущем даже упростит его социальную адаптацию.

Как подготовить ребенка к детскому саду?

Малыша не стоит сразу оставлять одного в детском саду. Лучше, если в первое время он будет приходить в группу вместе с мамой или няней. В первые визиты он может быть в саду только во время прогулки, на улице, не заходя внутрь. Постепенно у малыша появится интерес, и тогда можно увеличивать время пребывания. Когда настанет момент оставить его в детском саду одного, позвольте ему взять с собой любимую игрушку или вещь, которая будет напоминать о доме.

Лучше заранее начать рассказывать малышу о детском саде, о том, как там интересно, о том, что в саду ребенок сможет найти новых друзей. На прогулках можно проходить мимо детского сада, чтобы это место было ему знакомым. Если ребенок все равно не хочет оставаться в саду и плачет, прощаться с ним нужно так же, как и дома: проявляя и любовь, и твердость. Важно сказать, когда именно вы вернетесь за ним.

Когда следует посетить врача?

Проконсультироваться с врачом нужно, если страх разлуки перерастет в тревожное расстройство и появляются следующие симптомы:

  • рвота, одышка, тошнота, головная боль или боль в животе, связанные с предстоящей разлукой с родителями;
  • нарушения сна: бессонница, отказ спать в своей постели, кошмары;
  • чрезмерное беспокойство: страхи, тревога, что с родителями что-то может случиться, напряженность, нарушения поведения.

Сначала лучше обратиться к лечащему педиатру. Он даст рекомендации и, если необходимо, направит ребенка к детскому психологу.

Заключение

Тревожное расстройство, вызванное разлукой

Тревожное расстройство, вызванное разлукой является постоянным, интенсивным и ментально нецелесообразным страхом разлуки с главным объектом привязанности (обычно матерью). Страдающие дети отчаянно пытаются избегать такого разделения. Если разлука вынужденная, дети мучительно ищут пути воссоединения. Диагноз ставят на основании анамнеза. Лечение состоит из поведенческой терапии для ребенка и семьи. В тяжелых случаях добавляются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Тревога в связи с разлукой Сепарационная тревога Сепарационная тревога проявляется беспокойством и плачем, когда родитель покидает комнату. Некоторые дети кричат, отказываются отойти от своих родителей, у них развивается истерика и/или появляются. Прочитайте дополнительные сведения – нормальная эмоция у детей в возрасте 8–24 месяцев; она обычно проходит, когда у детей развивается чувство постоянства объекта и они понимают, что родители вернутся. У некоторых детей страх перед разлукой сохраняется по достижении этого возраста или возвращается позже; он может быть достаточно серьезным, чтобы считаться расстройством. Расстройства разлуки обычно возникают у детей младшего возраста и редко после полового созревания.

Жизненные стрессы (например, смерть родственника, друга или домашнего животного; переезд, изменение школы), могут вызвать тревожное расстройство, вызванное разлукой. Кроме того, некоторые люди имеют генетическую предрасположенность к тревожности.

Симптомы и признаки тревожного расстройства сепарации

Как правило, во время расставания происходят драматические сцены. Во время расставания обычно происходят драматические сцены, болезненные как для ребенка, так и для объекта привязанности (обычно матери, но может быть любого из родителей или опекуна). Дети плачут и умоляют с таким отчаянием, что родители не могут оставить их, а это приводит к затягиванию сцен. При расставании дети зацикливаются на воссоединении с объектом привязанности и часто беспокоятся, что этому человеку может быть причинен ущерб (например, в автомобильной аварии, в результате серьезного заболевания). Дети могут отказаться спать в одиночестве и даже могут настаивать на том, чтобы всегда находиться в одной комнате с объектом привязанности.

У детей часто развиваются соматические жалобы (пример, головная боль, боль в животе).

Поведение ребенка в присутствии объекта привязанности часто нормальное. И может создаться ложное впечатление, что проблема незначительна. Тем не менее, некоторые дети имеют постоянное и чрезмерное беспокойство по поводу потери объекта привязанности (например, вследствие болезни, похищения или смерти).

Сепарационная тревога нередко усугубляется тревогой родителей, которая усиливает беспокойство ребенка; получается замкнутый круг, который может быть прерван только тактичным поведением и соответствующим лечением родителя и ребенка одновременно.

Диагностика тревожного расстройства сепарации

Диагноз тревожного расстройства в связи с разлукой ставят на основании анамнеза и наблюдения за прощаниями. Проявления должны присутствовать ≥ 4 недель и вызывать существенный дистресс или ухудшать социальное функционирование (например, дети не могут участвовать в соответствующей возрасту социальной или учебной деятельности).

Лечение тревожного расстройства сепарации

Лечение тревожного расстройства, вызванного разлукой, проводят с использованием поведенческой терапии, состоящей в систематическом регулярном разделении ребенка и объекта привязанности. Сцены прощания должны быть как можно более краткими, и объект привязанности должен тренироваться легко, без надрыва реагировать на протесты. Оказание помощи детям в формировании привязанности к одному из взрослых в детском саду или школе может быть полезным.

В экстремальных случаях у детей может быть эффективным применение анксиолитиков, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС - см. таблицу Препараты для длительного лечения тревожных и связанных с ними расстройств [Drugs for Long-Term Treatment of Anxiety and Related Disorders] Препараты для долгосрочного лечения тревоги и связанных с ней расстройств ). Тем не менее расстройство разлуки часто поражает детей в возрасте от 3 лет, а опыт работы с этими препаратами в столь юном возрасте ограничен.

Успешно вылеченные дети склонны к рецидивам после праздников и каникул в школе. Из-за этих рецидивов родителям рекомендуется планировать регулярные разлуки в эти периоды, чтобы помочь ребенку привыкнуть быть вдали от родителей.

Ключевые моменты

Как правило, во время расставания происходят драматические, болезненные сцены с отчаянным плачем и мольбами.

Нормальное поведение, когда присутствует субъект привязанности, не означает, что проблема незначительна.

Лечение включает в себя планирование регулярных разделений (в том числе и во время праздников) и тренирует субъекты привязанности реагировать на протесты ребенка, как ни в чем не бывало.

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2016

Может ли тревожное расстройство, вызванное разлукой, избежать привязанности к детскому возрасту? №02 2016

1Psychiatry Research and Teaching Unit, School of Psychiatry, University of New South Wales, Sydney, Australia; 2Black Dog Institute, Prince of Wales Hospital, Randwick, Sydney, Australia; 3Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Pisa, Pisa, Italy

Определение тревожного расстройства, вызванного разлукой (ТРВР), претерпело значительные изменения в DSM-5, наиболее важным из которых является устранение возрастного ограничения (18 лет в DSM-IV) для постановки диагноза. Однако возможны разногласия среди некоторых врачей и исследователей, касающиеся применения этого диагноза к пациентам взрослого возраста. Рассмотрим аргументы «за» и «против» этого изменения в надежде вызвать обсуждения и исследования, направленные на достижение консенсуса по данному вопросу.

Определение тревожного расстройства, вызванного разлукой (ТРВР), претерпело значительные изменения в DSM-5, наиболее важным из которых является устранение возрастного ограничения (18 лет в DSM-IV) для постановки диагноза. Однако возможны разногласия среди некоторых врачей и исследователей, касающиеся применения этого диагноза к пациентам взрослого возраста. Рассмотрим аргументы «за» и «против» этого изменения в надежде вызвать обсуждения и исследования, направленные на достижение консенсуса по данному вопросу.
Почему врачи традиционно ограничивают диагноз ТРВР периодом детского возраста (здесь используется этот термин в широком смысле, чтобы охватить период от младенчества до раннего подросткового возраста)? Основная причина заключается в том, что сепарационная тревога (СТ) в течение длительного времени занимает центральное место в теориях развития, которые оказывают значительное влияние на протоколы диагностики и лечения. В широких рамках развития психоаналитических теорий и теории привязанности, СТ рассматривается в качестве совокупности нейрофизиологических, интрапсихических и поведенческих реакций, направленных на защиту детей от опасности, обеспечивая поддержание непосредственной близости ко взрослому опекуну, которым, как правило, является мать. Механизм СТ имеет особое значение для нашего вида по причине наличия длительного периода зависимости ребенка от родителя1.
В рамках теории привязанности, усиленные проявления СТ рассматриваются как признаки нарушения функционирования рабочих моделей поведения ребенка или внутренних проявлений паттернов привязанности, сформированных прошлыми и текущими событиями, связанными с ближайшими опекунами2. ТРВР как диагноз, располагается в самом конце спектра реакций, охватывающего все проявления от нормальных до патологических. Его наличие означает, что ребенок подвергся серьезному воздействию, приведшему к нарушениям или разрушениям его / ее первичных связей2. Классические симптомы ТРВР (чрезмерная привязанность, вспышки гнева и раздражения, отказ от школы, боли в животе и головные боли, отказ спать в одиночестве, а также ночные кошмары, в содержании которых присутствует боязнь нападения или похищения) способствуют укреплению фазоспецифического характера реакции.
Тем не менее, теория привязанности давно подтверждает, что стремление формировать и поддерживать тесные связи имеет основополагающее значение для человека на протяжении всего жизненного пути3. Следовательно, можно сделать вывод, что ответная реакция по типу СТ может проявиться у людей всех возрастов.
Действительно, принцип взаимности в реакции СТ между матерью и ребенком имеет решающее значение для реализации защитной функции данного механизма; путем зеркального отражения сигналов тревоги, получаемых от потерявшегося ребенка, тревога матери обеспечивает включение у нее интенсивного поискового поведения, направленного на спасение ребенка от потенциальной угрозы. В более широком смысле, в таких видовых группах как homo sapiens, стремление к сохранению тесной связи с близкими людьми имеет основополагающее значение для обеспечения выживания отдельных членов1.
Таким образом, в теории привязанности существует очевидное противоречие между тенденцией рассматривать СТ как черту, характерную преимущественно для детского возраста и признанием того, что тревога привязанности может проявляться в течение всей жизни. С клинической точки зрения, модель развития агорафобии по Боулби предлагает частичное решение данной проблемы. Он предположил, что в случае сохранения высоких уровней СТ в более позднем возрасте, они проявляются как типичные симптомы агорафобии4. Согласно этой модели, такие симптомы, как перенос переходных объектов, опора на фобических партнеров и предпочтение пребывания в домашних условиях (как символ надёжной базы) свидетельствуют о том, что в основе агорафобии взрослых лежит СТ4.
Первоначально данные эмпирических исследований свидетельствовали в пользу модели взаимосвязи СТ и агорафобии; в серии исследований, взрослые пациенты с агорафобией демонстрировали гораздо более высокую выявляемость ТРВР (оцениваемого по косвенному показателю школьной фобии) в раннем возрасте, по сравнению с пациентами, страдающими другими видами тревожного или депрессивного расстройства5. С течением времени, модель взаимосвязи СТ и агорафобии прочно встраивалась в теории развития, способствуя включению панического расстройства в перечень расстройств, характерных для взрослого возраста, в то время как в DSM-III эта категория была отнесена к агорафобии.
С тех пор исследователи искали доказательства наличия общего биологического субстрата, лежащего в основе ТРВР, панического расстройства и агорафобии, путем изучения семейных накоплений, паттернов генетического наследования и отличительных особенностей психофизиологических реакций, связанных с тремя вышеуказанными совокупностями симптомов6,7.
В то же время, результаты других исследований представляли собой доказательства того, что ставит под сомнение существование модели взаимосвязи СТ и агорафобии. В частности, некоторые исследования показали, что связь между ранней СТ и паническим расстройством/агорафобией не является специфической, а является общей характеристикой, объединяющих взрослых людей с расстройствами, относящимися к диапазону тревожных и депрессивных8.
Два десятилетия назад, наблюдения в клинике по лечению пациентов с тревожными расстройствами при Университете Нового Южного Уэльса привели к разработке альтернативной модели развития ТРВР9. Ученые обнаружили, что при особенно тщательном и прицельном изучении симптомов, многие взрослые пациенты с тревогой продемонстрировали признаки наличия ТРВР, дебют которого обычно приходился на детский возраст9. На основе данного открытия была предложена модель преемственности, согласно которой ТРВР является расстройством, которое встречается в течение всей жизни, хотя в то же время его симптомы подвергаются патопластическим изменениям, вызванным созреванием. Например, взрослые демонстрировали обеспокоенность по поводу безопасности и местонахождения более широкого числа фигур, к которым испытывали привязанность, в том числе родителей, романтических партнеров и супругов. Кроме того, симптомы манифестируют менее явным путем: например, взрослые прибегают к сложным рационализациям с целью избегания работы или путешествия и, как правило, имеют склонность к поиску предлогов для повторного контакта с объектом привязанности в течение дня.
По результатам данных наблюдений, было разработано несколько критериев оценки ТРВР у взрослых9,10. Последующие клинические исследования показали, что от 20 до 40% пациентов, посещающих амбулаторные учреждения, соответствовали критериям ТРВР10,11. Взаимосвязь между выявленными ранними симптомами СТ и взрослым ТРВР оказалась высокоспецифичной; как только выявленная взаимосвязь была учтена, не осталось никаких доказательств, подтверждающих наличие очевидной связи между СТ и паническим расстройством или агорафобией.
Согласно данным исследования, недавно проведенного World Mental Health, было установлено, что распространенность заболеваемости ТРВР в течение жизни в разных странах приблизилась к 5%; общей закономерностью являлась распространенность данного расстройства и среди взрослых пациентов; его дебют во взрослом возрасте встречался в 40% случаев12. Был установлен высокий уровень коморбидности ТРВР с целым рядом распространенных психических расстройств помимо панического расстройства и агорафобии. Взрослые и дети с ТРВР обнаруживали наличие стойкого паттерна нарушений, относящихся к их ранней жизни в семье и высокий уровень восприимчивости к широкому диапазону травмирующих факторов12. Данные, полученные в ходе обобщения полученных результатов, свидетельствуют в пользу наличия модели ТРВР, предполагающей , что симптомы, проявляющиеся в старшем возрасте, обычно представляют собой продолжение или рецидив симптомов, наблюдаемых в детстве.
Почему в свете последних находок модель взаимосвязи СТ и агорафобии сохранилась? Здесь могут играть роль несколько факторов. Первостепенная причина заключается в том, что приверженность существующей теории развития препятствует признанию клиницистами симптомов ТРВР у взрослых. Кроме того, в силу самой своей природы, ТРВР возникает в среде межличностного взаимодействия, включающей семью и близких.
В клинической практике часто встречаются случаи, при которых возникающие привязанности адаптируются к ТРВР-связанным страхам, в частности в тех случаях, когда тревога направлена на обеспечение защиты других13. По этой причине может создаться впечатление о существовании негласной договоренности, в рамках которой лицо с ТРВР, семья и, в конечном итоге, клиницисты недооценивают роль симптомов ТРВР в качестве источника расстройства. Взаимное перекрытие симптомов, особенно симптомов агорафобии и ТРВР может дополнительно спутывать картину.
ТРВР также может возникать в ответ на потрясения и потери в сочетании с другими тяжелыми психическими расстройствами, такими как биполярное аффективное расстройство14. В подобном контексте симптомы, связанные с настроением, могут перекрывать собственно симптомы ТРВР, которые, как следствие, остаются незамеченными, несмотря на то, что они вносят свой вклад в общую картину расстройства.
Тяжелое ТРВР также может существовать в различных формах - например, в качестве суицидального или агрессивного поведения в ответ на угрозу или состоявшийся факт разлуки, которое не указано среди критериев DSM-5 для данного расстройства.
В конце концов, только одна из двух вышеописанных моделей развития (модель взаимосвязи СТ и агорафобии или модель преемственности) может быть достоверной. Решение этого вопроса имеет не только теоретическое значение. Характерными чертами ТРВР во взрослом возрасте является значительная выраженность расстройства и предполагаемый слабый ответ на лечение, в то время как обычная фармакологическая или когнитивно-поведенческая терапия успешно используются для лечения коморбидных тревожных расстройств11,12. Как следствие, могут возникнуть значительные издержки, связанные с упущением из виду диагноза ТРВР во взрослом возрасте.
Таким образом, насущным вопросом является то, станет ли переформулировка ТРВР в DSM-5 тем поворотным моментом, который позволит ТРВР избежать чрезмерной привязанности к детскому возрасту.

Джеймс Маккрекен. Тревожные расстройства у детей. Симптомы, диагностика, методы лечения


Доктор Джеймс Маккрекен, профессор кафедры детской психиатрии, директор отделения детской и подростковой психиатрии и поведенческих наук университета Калифорнии в Лос-Анджелесе, рассказывает о типах тревожных расстройств у детей, их ранних симптомах, методах диагностики и наиболее эффективных способах терапии.

Три самых распространенных нарушения у детей — это тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, а также тики и синдром Туретта. Они нередко сопутствуют друг другу, при этом достаточно хорошо поддаются коррекции и терапии. Их можно лечить как медикаментозно, так и при помощи психологических методов вмешательства. Тревожные расстройства встречаются у детей гораздо чаще, чем депрессия и обессивно-компульсивный синдром, однако они не всегда вовремя распознаются специалистами. Причина этого в том, что дети, как правило, попадают на прием к врачу уже в школьном возрасте, когда симптомы становятся более явными.

Три основных типа тревожных расстройств:

  • Социальное тревожное расстройство
  • Тревожное расстройство, связанное с разлукой (сепарацией)
  • Специфические фобии

Пик встречаемости тревожных расстройств — это подростковый возраст. Эти нарушения достаточно серьезны, могут приводить к социальной изоляции и влияют на жизнь детей во всех ее аспектах — от академической успеваемости до семейных взаимоотношений. Детям с тревожными расстройствами трудно общаться со сверстниками в школе, они избегают разговоров по телефону и боятся даже кратковременной разлуки с родителями (просят маму и папу, чтобы они всегда находились с ними в одной комнате, сопровождали их в душ и т. п.). Они также неохотно вступают в разговор с незнакомцами, чувствуют себя неловко в новом окружении, прячутся за родителей при встрече с людьми на улице или в гостях, то есть в целом неохотно идут на контакт.

Ранние признаки тревожности у детей:

  • Крайняя застенчивость и избегающее поведение в 2-4 года («поведенческая подавленность», Джером Кэген)
  • Селективный мутизм в ранние школьные годы
  • Непереносимость разлуки с родителями при посещении детского сада или школы
  • Оппозиционно-вызывающее поведение, раздражительность (таких детей легко разозлить, раздосадовать, они часто теряют самообладание)
  • Учащенное сердцебиение, изменения в функционировании автономной нервной системы, которые приводят к выбросу гормонов стресса

Чем раньше диагностируются тревожные расстройства, тем успешнее исход их лечения. Необходимо также помнить о том, что последствия детской тревожности могут быть очень серьезными. Во взрослом возрасте такие люди в 3-4 раза более подвержены риску депрессий и других психических заболеваний. Средний возраст постановки диагноза — 10-13 лет, но первые симптомы нарушений возникают намного раньше, в 2-3 года.

Постановка диагноза осложняется тем, что тревожные расстройства часто сочетаются с другими формами тревожности (социофобия, генерализованное тревожное расстройство, тревожное расстройство, вызванное разлукой, паническое расстройство, ОКР, дистимия, энурез, СДВГ, тиковое расстройство, синдром Туретта). Эти коморбидные состояния требуют тщательной оценки специалистов, задача которых — выяснить, какое из нарушений в большей степени инвалидизирует ребенка, снижая уровень его жизни и ограничивая его социальные навыки. Именно оно и будет требовать коррекции в первую очередь.

Инструменты диагностики и наблюдения тревожности:

  • Опросный лист тревожных расстройств DSM-IV, версия для детей и родителей (ADIS-RLV; Silverman & Albano, 2002)
  • Многомерная шкала тревожности для детей (MASC; March et al., 1997)
  • Скрининг эмоциональных расстройств, связанных с детской тревожностью (SCARED; Birmaher et al., 1997; 1999)
  • Опросник настроений и чувств (MFQ; Angold et al., 1995)
  • Опросник поведения ребенка (CBCL; Achenbach, 1991)

Сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения.

Психическое расстройство, характеризующееся навязчивыми мыслями, воспоминаниями, движениями и действиями, а также разнообразными патологическими страхами (фобиями), которые требуют определенных усилий для борьбы с ними и вызывают дистресс или нарушения качества жизни человека с этим расстройством.

Стимул, следующий непосредственно за поведением и повышающий вероятность проявления данного поведения в будущем.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности – неврологическое нарушение. Симптомы СДВГ можно разделить на два типа поведенческих проблем: невнимательность, гиперактивность и импульсивность.

У большинства людей с СДВГ есть проблемы, которые попадают в обе эти категории, но это не всегда так. Симптомы СДВГ у детей обычно заметны в возрасте до шести лет, существуют в течение длительного времени (более шести месяцев) и встречаются в более чем одной ситуации, например и дома, и в школе.

Последовательность действий, которые всегда происходят одинаково и в одном и том же порядке. Рутины помогают ребенку контролировать ситуацию, чувствовать себя менее тревожно, оставаться в понятной и предсказуемой среде.

РАС / расстройство аутистического спектра / атипичный аутизм / синдром Каннера / синдром Аспергера / детский аутизм / РДА / ASD

Расстройство развития, диагностическими критериями которого являются выраженные трудности в социальной коммуникации и социальном взаимодействии, а также существующие трудности в обработке сенсорной информации и повторяющееся или ригидное поведение (определение DSM-5). Аутизм – спектральное расстройство, это означает, что у всех людей с аутизмом есть похожие трудности, но аутизм влияет на них по-разному. У некоторых людей с аутизмом есть сопутствующие проблемы с тем, как они учатся и усваивают информацию, проблемы с психическим здоровьем или другие сопутствующие состояния, а это означает, что все эти люди нуждаются в разных уровнях поддержки. Все люди, находящиеся в спектре аутизма, могут учиться и развиваться. На сегодняшний день считается, что аутизм – это нарушение в развитии, им нельзя заразиться или заболеть и от него нельзя исцелиться. При правильной поддержке всем людям с РАС можно помочь жить более полноценной жизнью.

Последствия детской тревожности могут быть очень серьезными. Во взрослом возрасте такие люди в 3-4 раза более подвержены риску депрессий и других психических заболеваний.

Детские психиатры рекомендуют использовать когнитивно-поведенческую терапию (CBT) как первое средство помощи при тревожных расстройствах легкой и умеренной степени. Эта методика, основанная на анализе когнитивных ошибок, позволяет добиться долгосрочных результатов без использования лекарственных препаратов и выработать устойчивость к развитию тревоги.

Основные методы когнитивно-поведенческой терапии (CBT) при детской тревожности:

  • Психообразование (ребенку и его родителям необходимо объяснять, что такое тревога и тревожные расстройства)
  • Нормализация тревожности
  • Присвоение определений чувствам, мыслям и ощущениям
  • Генерирование мыслей, помогающих справляться с тревожными состояниями («я уже делал это раньше, у меня получится» и т. д.)
  • Релаксация (глубокое дыхание, медитация)
  • Активация (привлечение детей к трудным для них активностям и социальным взаимодействиям)
  • Коррекция избегающего поведения
  • Выполнение домашних заданий и практика новых навыков
  • Изменение семейных или родительских взаимодействий, которые могут усиливать тревогу (жилищных условий, родительского моделирования)

Пособия по когнитивно-поведенческой терапии:

  • Кот, который справляется (The Coping Cat, Philip Kendall)
  • Проект Кот (The Cat Project, версия для подростков)
  • Помощь вашему тревожному ребенку (Anne Marie Albano)
  • Социальная эффективность терапии для детей (SET-C) (Beidel)
  • Управление твоей тревогой (Mastering Your Anxiety, M. Craske)

В некоторых более сложных случаях лекарственные препараты могут быть необходимы. При умеренной и сильной депрессии, различных коморбидных диагнозах, а также при возникновении сложностей в ходе проведения когнитивно-поведенческой терапии рекомендуется прибегнуть к приему селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SRIs). Побочные эффекты, как правило, мягкие или могут быть сведены к минимуму. Однако наиболее эффективным (81%) методом лечения тревожных расстройств у детей является сочетание когнитивно-поведенческой терапии и приема сертралина.

При лечении тревожных расстройств у детей с РАС, как правило, также используются ингибиторы обратного захвата серотонина, однако, согласно новейшим исследованиям, по сравнению с типично развивающимися сверстниками они могут чаще страдать от побочных эффектов препаратов. После начала терапии дети могут стать более раздражительными, и часто специалистам приходится досрочно прекратить медикаментозное лечение. Необходимо помнить о том, что тревожное расстройство — это не часть аутизма, поэтому оно должно корректироваться отдельно. Также нужно различать стремление следовать рутинам, характерное для детей с аутизмом, и симптомы ОКР, обычное повторяющееся поведение и повторяющееся поведение, которое возникает в результате тревоги.

Наиболее эффективным в лечении тревожных расстройств у детей является сочетание когнитивно-поведенческой терапии и приема сертралина.

Полная версия доклада доступна здесь.

Читайте также: