Лучевая диагностика метастазов в почки

Обновлено: 31.05.2024

Рак почки занимает 10 место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований. За последнее десятилетие заболеваемость в России возросла на треть.

Мужчины страдают данной патологией в два раза чаще, чем женщины. Несмотря на то, что заболевание преимущественно встречается у пожилых людей, участились случаи выявления заболевания у лиц молодого возраста.

В настоящее время среди всех опухолей почек порядка 90-95 процентов приходится на почечно-клеточный рак, который также нередко называют аденокарциномой почки, гипернефромой. Остальные опухоли - саркомы и опухоль Вильмса встречаются значительно реже.

Основные симптомы рака почки

Существует три основных симптома, на основании которых клинически устанавливается рак почки: наличие крови в моче, боли и пальпируемое образование в животе. Однако, наличие этих признаков указывает на запоздалую диагностику. В настоящее время большинство опухолей почек выявляются при выполнении профилактического УЗИ живота или компьютерной томографии, назначенного по поводу других заболеваний. В этих случаях заболевание выявляется на ранних стадиях.

Иногда рак почки может проявляться необычными симптомами. Так опухоль может продуцировать гормоны или биологически активные вещества. Вследствие этого может развиваться значительное увеличение количества эритроцитов в крови, значительное повышение уровня кальция в крови, повышение артериального давления, нарушение функции печени и др.

Диагностика рака почки

В настоящее время основными методами инструментальной диагностики рака почки является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а также компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Последние два метода позволяют достаточно точно установить распространенность опухоли. Обязательным в обследовании пациента с подозрением на рак почки является компьютерная томография легких. При подозрении на метастатическое поражение костей необходимо проведение радионуклидного сканирования костей, которое позволяет уточнить наличие метастазов в костях.

Эти методики позволяют выявить опухоль почки любого размера, определять ее распространенность, архитектонику ее сосудов, а также оценить функцию пораженной и здоровой почки.

Лечение рака почки

Основным методом лечения рака почки является хирургический. Оперативное вмешательство показано практически во всех случаях, когда это возможно.

Хирургический подход является единственно эффективным в лечении больных с раком почки на разных стадиях болезни. Согласно рекомендациям Российского, Американского и Европейского обществ онкоурологов по лечению рака почки выбор метода оперативного вмешательства зависит от целого ряда факторов: размера новообразования, стадии заболевания, сохранность и функции противоположной почки, общего состояния больного, степени подготовки оперирующего хирурга, оснащенности медицинского учреждения медицинским оборудованием.

Лучевая диагностика метастазов в почки

Обзор литературы посвящен одной из актуальных проблем онкоурологии – диагностике рака почки. Изучена актуальность сочетания таких современных диагностических методов, как УЗИ, КТ и МРТ, позволяющих адекватно определять объем и/или целесообразность хирургических вмешательств и сократить период предоперационного обследования пациентов. Частота выявления метастазов в лимфоузлах нарастает по мере увеличения стадии заболевания. Существует мнение, что метастазы наиболее часто локализуются в увеличенных лимфатических узлах. Тем не менее, это нельзя считать абсолютно объективным, поскольку выявляют метастазы и в неувеличенных лимфоузлах. Отличительной чертой метастазирования при почечноклеточном раке является его непредсказуемость. Частоту поражения различных групп лимфоузлов определяют особенности лимфооттока от почки. Наличие отдаленных метастазов возможно при одновременно интактных регионарных лимфатических узлах. Как правило, на момент установления диагноза метастазы определяются в 25-50 % случаев, примерно у половины пациентов болезнь приобретает системный характер в разные сроки после оперативного лечения. При последующем наблюдении больных с локализованным или местно-распространенным процессом метастазы возникают у 30 %. Компьютерная томография (КТ) при ПКР позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить стадию процесса, оценить особенности анатомии сосудистой системы и мочевыводящих путей. Вместе с тем, по мнению ряда авторов, УЗИ с последующей МРТ является оптимальным и достаточным набором диагностических методов как для определения характера объемных новообразований в почках, так и для уточнения степени местной и регионарной распространенности опухолевого процесса.

Типичными для ПКР являются: возрастание показателей заболеваемости с юга на север (наиболее высокие уровни характерны для Скандинавских стран и Северной Америки, а наиболее низкие - для Индии, Китая, стран Центральной и Южной Америки); прямая зависимость от уровня экономического развития страны; в 2-3 раза более высокая заболеваемость среди мужчин; более частая встречаемость у городских жителей по сравнению с сельскими [16, 48, 73].

Частоту поражения различных групп лимфоузлов определяют особенности лимфооттока от почки. Отличительной чертой метастазирования при почечноклеточном раке является его непредсказуемость. Наличие отдаленных метастазов возможно при одновременно интактных регионарных лимфатических узлах [67]. Как правило, на момент установления диагноза метастазы определяются в 25‒50 % случаев, примерно у половины пациентов болезнь приобретает системный характер в разные сроки после оперативного лечения [35, 24, 27, 58]. При последующем наблюдении больных
с локализованным или местно-распространенным процессом метастазы возникают у 30 % [52].

По данным литературы, 5-летняя выживаемость при I стадии почечноклеточного рака (образование ограничено органом) составляет 56-82 %, для II стадии (экстензия в периренальную клетчатку в пределах фасции Герота) - от 43 до 80 %. При этом уровень выживаемости снижается в зависимости от наличия метастазов в лимфоузлах [61, 62].

Частота выявления метастазов в лимфоузлах нарастает по мере увеличения стадии заболевания [11, 13]. Так, L. Giuliani et al. и соавтор. [47] выявили около 6 % случаев метастазов в лимфоузлы при ограниченном почкой процессе, 46,4 % случаев - при местно-распространенном процессе, 61,9 % - при метастазах в других органах и 66,6 % случаев - при сосудистой инвазии в сочетании с дистантными метастазами.

Диагностика объемных новообразований почек на ранней стадии по-прежнему остается актуальной задачей. В связи с этим возникла необходимость пересмотреть позиции и широко использовать такие методы визуализации, как ультразвуковая сонография (УЗС), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгенологические методы исследования в алгоритме исследования при подозрении на злокачественные опухоли почек [12, 14, 20, 21, 33].

Существует мнение, что метастазы наиболее часто локализуются в увеличенных лимфатических узлах. Тем не менее, это нельзя считать абсолютно объективным, поскольку выявляют метастазы и в неувеличенных лимфоузлах. Несмотря на то, что термин «микрометастазы» в настоящее время не имеет диагностического значения, так как их выявляют только при гистологическом исследовании в послеоперационном периоде, о нем необходимо помнить [4, 5].

Применяя традиционное УЗС в режиме серой шкалы, врач только констатирует наличие объемного образования с описанием его локализации, контура и эхоструктуры. Трудности диагностики во многом обусловлены сходством эхоструктуры доброкачественных и злокачественных новообразований [28, 29, 30]. Чрезвычайно сложна дифференциальная диагностика небольших, диаметром менее 2 см, злокачественных опухолей почки с псевдоопухолевыми структурами паренхимы, с осложненными и мультилокулярными кистами, с узлами псевдорегенераций, с объемными образованиями воспалительного генеза, а также с ангиомиолипомами. Большинство опухолей почек выявляется при УЗС, которое выполняется по поводу других заболеваний - диагностируется 80 % бессимптомных опухолей. Достоинствами метода являются: неинвазивность, информативность, безопасность для пациента и врача, возможность полипозиционного и динамического исследования, относительно невысокая стоимость [5-10, 22, 23, 28].

В большинстве случаев рак почки представляется в виде узлов средней эхогенности (сходной или несколько усиленной по сравнению с нормальной паренхи-
мой) [31]. Характерно наличие неоднородного эхосигнала за счет участков некроза, кровоизлияний и кальцификаций. Возможность визуализации опухоли обусловливается ее размерами, локализацией и эхоплотностью. В клинической практике опухоли более 3 см не представляют трудности для эхографической диагностики, новообразования от 1,5 до 3 см выявляются в 80 % случаев, размеры менее 1,5 см ограничивают визуализацию при УЗИ. Наибольшие трудности вызывают небольшие изоэхогенные образования с интрапаренхиматозным расположением. Часто такие опухоли выявляются только при деформации контура почки. В этой ситуации может помочь определение гиперваскуляризации при допплерографии, однако 20-25 % злокачественных опухолей почек гипо- или аваскулярны [64].
Точность УЗС в выявлении малых очагов (< 3 см) рака почки составляет 79 % по сравнению с 67 % при использовании экскреторной урографии. Дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32 % случаев. Очаг почечно-клеточного рака при внутривенном введении микропузырьковой контрастирующей субстанции становится более темным, с венчиком светлой псевдокапсулы [49].

УЗС с применением 2-й тканевой гармоники широко используется в диагностике новообразований почек. С ее помощью удается четко визуализировать не только паренхиматозную опухоль, но и её псевдокапсулу. Данные о ее распространенности имеют исключительную значимость при определении целесообразности органосохраняющего пособия при почечно-клеточном ра-
ке [63]. Предсказуемость положительного теста допплеровских методик исследования, включающих контрастную эхографию, в диагностике объемных образований почки составляет 93 %, предсказуемость отрицательного теста - 100 %, чувствительность - 100 %, специфичность - 85 % [19, 20]. УЗИ с использованием современных технологий тканевой и второй гармоник, цветового допплеровского и энергетического картирования и динамической эхо-контрастной ангиографии при опухолях паренхимы почек дает показатели чувствительности 100 % при специфичности 92 %, предсказуемости положительного теста 98 % и отрицательного - 100 % [19, 20].

Известно, что опухоли почки представляют собой новообразования, которые отличаются высокой частотой метастазирования в забрюшинные лимфатические коллекторы. Процент лимфогенного метастазирования, по данным литературы, варьируется от 4 до 43 % [26, 40, 42], однако эти цифры зависят от объема проведенной лимфаденэктомии и тщательности микроскопического исследования [41, 46, 54, 56]. Некоторые авторы предлагают классифицировать лимфоузлы размерами до 1 см как нормальные, от 1 до 2 см - неопределенные и более 2 см - подозрительные. При этом метастазы в увеличенных лимфатических узлах обнаруживаются в 31-42 % случаев [41].

УЗИ уже доказало свою информативность при выявлении воспалительных и неопластических лимфоаденопатий на шее, в брюшной полости, в конечностях (чувствительность для полостных лимфатических узлов 71-92 %, специфичность 65-94 %, точность - до 90 %). Оно уступает КТ в отображении глубоко расположенных лимфатических узлов забрюшинного пространства и таза. Фиброзные лимфатические узлы при УЗИ не визуализируются. При УЗИ с цветной допплерографией, особенно дополненном контрастированием и трехмерным сбором данных, визуализируются кровеносные сосуды лимфатических узлов (капсулярные и в воротах). Этот метод, отображающий детали ангиоархитектоники, признан лучшим для определения злокачественных лимфоаденопатий в забрюшинных лимфоузлах [34, 38].

Компьютерная томография (КТ) при ПКР позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить стадию процесса, оценить особенности анатомии сосудистой системы и мочевыводящих путей. Высокая скорость получения изображения и использование болюсного внутривенного введения контрастного вещества (KB) позволяют за одно исследование оценить анатомо-функциональное состояние почек во все четыре фазы контрастирования: артериальную (АФ), кортикомедуллярную (КМФ), нефрографическую (НФ) и экскреторную (ЭФ) [36, 37]. КТ выявляет новообразования почек в 90-97 % случаев, размеры, доступные для диагностики этим методом, ограничиваются 0,5-1,0 см [45, 70]. Почечный рак на КТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы (±5-10 HU) [65]. При контрастном усилении рак почки в большинстве случаев характеризуется меньшим усилением плотности, чем нормальная паренхима.

По данным УЗИ и КТ, в абсолютном большинстве случаев можно дифференцировать рак почки и ангиомиолипому (АМЛ). Хорошо очерченная гиперэхогенная структура с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала наиболее характерна для АМЛ, но в 32 % наблюдений при малых размерах образования дифференциальный диагноз, по данным УЗИ, невозможен [51, 60]. Применение КТ ангиографии, венографии, 3D-объемной реконструкции позволяет до операции определить пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов [44]. Так, по данным Takebayashi S. et al. [66] у 23 из 24 (96 %) пациентов опухоли почек были выявлены в КМФ, в то время как только у 20 (83 %) - в НФ. Авторы объясняют этот факт лишь незначительным контрастированием почечной паренхимы во время КМФ. При этом почечно-клеточная карцинома, которая в 80 % гиперваскулярна, легко дифференцируется от почечной паренхимы [66, 70]. В настоящее время нет единого мнения о том, насколько АФ может заменить прямую ангиографию в оценке сосудистой анатомии почек [5-10, 17, 18, 19, 36, 37, 66].

Визуализацию лимфатических узлов при КТ регионарных лимфоузлов затрудняет слабое развитие окружающего жира, также для уверенного дифференцирования их от сосудов часто необходимо болюсное контрастирование. Контролируя биопсию лимфоузлов в труднодоступных областях, КТ способствует минимальной инвазивной морфологической верификации диагно-
за [57]. Метастазы в лимфатические узлы, как и отдалённые метастазы, выявляются при КТ достаточно надёжно. Размер лимфатических узлов в 1,0 см, как пограничный для метастазов, может дать как ложноположительные (от 3 до 43 %) так и ложноотрицательные результаты, если лимфатические узлы не увеличены, но имеется их микроскопическая инвазия [72].

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов и печени с размерами образования более 0,5 см также может быть заподозрено при УЗИ и достоверно подтверждено на КТ. Считается, что увеличение лимфатических узлов более 2 см специфично для метастатического поражения, но это должно быть подтверждено морфологически, после их хирургического удаления [44].

Таким образом, квалифицированное использование КТ несколько расширяет функциональные возможности диагностики ПКР и лимфоколлекторов почки по сравнению с УЗИ.

Магнитно-резонансная томография лимфатических коллекторов почки в рутинной практике не используется. Метод рекомендован к применению как первичный в случае локального распространения опухоли, определения ее инвазии в соседние анатомические структуры и при наличии подозрений на опухолевый тромб в почечной или нижней полой вене, а также в тех случаях, когда применение КТ невозможно (аллергическая реакция на контрастное вещество, почечная недостаточность) [1, 2, 69]. КТ и МРТ обладают низкой чувствительностью в определении прорастания опухоли в параренальную клетчатку и вовлечения ипсилатерального надпочечника; поэтому до операции достаточно трудно выделить опухоли в стадии Т3а [68]. На сегодняшний день МРТ является методом выбора в диагностике опухолевого тромба и определения его верхней границы. Противопоказаниями к проведению МРТ являются клаустрофобия, наличие у больного пейсмекера, металлических протезов, хирургических металлических скрепок. Дополнительным ограничением является высокая стоимость метода [3, 15, 32]. Появление принципиально нового контрастного препарата для МРТ, содержащего ферумокстран-10, позволяет сегодня почти со 100 %-й эффективностью обнаруживать метастазы онкологических поражений мочеполовой системы в лимфатические узлы размером > 3 мм. Данное вещество состоит из микрочастиц оксида железа, который не накапливается лимфоидной тканью, пораженной опухолью [44, 50, 55]. При МРТ лимфатические узлы также хорошо выделяются на фоне окружающего жира; дифференцировать их от сосудов часто удается и без внутривенного контрастирования. Фиброзные лимфатические узлы можно отличить от воспалительных и неопластических.

МРТ предпочтительнее КТ в следующих случаях: повышенный риск применения йодсодержащих контрастных веществ; трудности дифференцирования от сосудов при недоступности болюсного контрастирования [45, 54, 56].

При МРТ увеличенные лимфоузлы представлены объемными образованиями округлой формы, расположенными по ходу аорты, нижней полой вены и магистральных почечных сосудов. На Т1-ВИ они имеют среднюю интенсивность сигнала, как правило, однородной структуры. Увеличенные ретро-перитонеальные лимфоузлы хорошо дифференцируются от соседних расширенных коллатеральных венозных сосудов. На Т2-ВИ лимфоузлы имеют среднюю или низкую интенсивность сигнала. При этом у лимфоузлов размерами более 2 см в диаметре наблюдается ободок сигнала низкой интенсивности вокруг узла, что позволяет четко отличить последний от окружающих тканей и соседних увеличенных лимфатических структур. Порой лимфатические узлы представляют собой обширный конгломерат с неровными контурами и неоднородной структурой [2, 3, 54, 60, 72].

Вместе с тем характеристики МР-сигнала не позволяют четко отличить неопластическую лимфаденопатию от доброкачественной. Неспецифически измененные лимфоузлы обладают теми же признаками, что и метастазы в лимфоузлах. Основным отличием являются только размеры лимфоузлов. Главная причина этого - физиологические артефакты, связанные с дыханием и перистальтикой кишечника. Одной из причин ложноположительных заключений являются многоузловые опухоли. При этом иногда неопластические узлы ошибочно принимаются за лимфоузел. Суммарные показатели информативности МРТ в исследовании забрюшинной лимфаденопатии при раке почки составляют: точность - 93,5 %, чувствительность - 90,6 %, специфич-
ность - 94,7 % [32].

По мнению ряда авторов 2, УЗИ с последующей МРТ является оптимальным и достаточным набором диагностических методов как для определения характера объемных новообразований в почках, так и для уточнения степени местной и регионарной распространенности опухолевого процесса.

Таким образом, в настоящее время сочетание таких современных диагностических методов, как УЗИ, КТ и МРТ позволяет адекватно определять объем и/или целесообразность хирургических вмешательств и сократить период предоперационного обследования пациентов.

Список литература

Рецензенты:

Жаров А.В., д.м.н., профессор кафедры, онкологии и радиологии ГОУ ВПО УГМАДО, г. Челябинск;

Важенин А.В., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, г. Челябинск.

Материал и методы. В работе представлены результаты диагностики и лечения 20 пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком. Из них 10 больных получали интерферон- α в качестве иммунотерапии, а 10 – сорафениб в качестве таргетной терапии. Проводилась оценка ответа таргетных очагов с помощью компьютерной томографии по критериям RECIST 1.1, Choi, mChoi и SACT. Контрольные компьютерные томографии выполнялись через каждые 3 мес до прогрессирования заболевания. С помощью метода Каплана–Мейера вычислялось время без прогрессирования.

Результаты. В результате исследования совпадение по критериям RECIST 1.1, Choi, mChoi и SACT по прогрессированию выявлено во всех оцененных случаях, по критерию частичного ответа – в 50% случаев, по критерию стабилизации – в 8,7% случаев. В остальных случаях зафиксировано несовпадение в интерпретации результатов. Время без прогрессирования для пациентов, получавших иммунотерапию, по критериям RECIST 1.1 составило 6,3 ± 0,7 мес, по Choi и mChoi – 4,3 ± 0,6 мес, по SACT – 4,5 ± 0,7 мес. Время без прогрессирования для больных, получавших таргетную терапию, по критериям RECIST 1.1 составило 10,3 ± 1,2 мес, по Choi, mChoi – 6,4 ± 1,2 мес, по SACT – 6,7 ± 1,3 мес.

Заключение. Ответ опухоли на терапию имеет решающее значение при оценке эффективности противоопухолевого лечения. Таргетные и иммунопрепараты вызывают не только изменение размеров опухоли, но и некроз, и кистозную дегенерацию. Критерии, основанные на изменении не только размеров, но и плотности опухолевых очагов, имеют меньшее время без прогрессирования и позволяют в более ранние сроки выявлять пациентов с прогрессированием заболевания.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра онкологии и лучевой диагностики; ГАУЗ СО «Верхнепышминская центральная городская больница имени П.Д. Бородина»
Россия

к. м. н., заведующий отделением рентгенодиагностики; ассистент кафедры онкологии и лучевой диагностики

ул. Репина, 3, Екатеринбург, 620014, Российская Федерация

ул. Чайковского, 32, Верхняя Пышма, 624090, Российская Федерация

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра онкологии и лучевой диагностики
Россия

к. м. н., доцент кафедры онкологии и лучевой диагностики

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой онкологии и лучевой диагностики

Список литературы

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2018; 236.

2. Тимофеев И.В., Варламов И.С., Петкау В.В., Сафина С.З., Зуков Р.А., Мажбич М.С. и др. Продолжительность жизни больных метастатическим почечно-клеточным раком в Российской Федерации: результаты многоцентрового регистрового исследования RENSUR3. Злокачественные опухоли. 2019; 9(2): 45–52. doi: 10.18027/2224-5057-2019-9-2-45-52

3. Бахова Л.А. Клинический опыт применения таргетного агента – сорафениб в неоадъювантном режиме, у пациента с распространенным раком почки. Университетская медицина Урала. 2017; 4: 7–9.

4. Коротаева А.А., Апанович Н.В., Брага Э.А., Матвеев В.Б., Карпухин А.В. Современные достижения в иммунотерапии рака почки. Онкоурология. 2019; 15(4): 30–8. doi: 10.17650/1726-9776-2019-15-4-30-38

6. Резолюция по итогам Совета экспертов по лечению светлоклеточного распространенного и метастатического почечно-клеточного рака. Москва, 23 апреля 2019 г. Онкоурология. 2019; 15(2): 150–3. doi: 10.17650/1726-9776-2019-15-2-150-153

7. Алексеев Б.Я., Калпинский А.С., Мухомедьярова А.А., Нюшко К.М., Каприн А.Д. Таргетная терапия больных метастатическим раком почки неблагоприятного прогноза. Онкоурология. 2017; 13(2): 49–55. doi: 10.17650/1726-9776-2017-13-2-49-55

10. Fournier L, Bellucci A, Vano Y, Bouaboula M, Thibault C, Elaidi R, et al. Imaging response of antiangiogenic and immune-oncology drugs in metastatic renal cell carcinoma (mRCC): current status and future challenges. Kidney Cancer. 2017; 1(2): 107–14. doi: 10.3233/KCA-170011

11. Kucharczyk J, Mandalapu K, Satti S, Matrana MR. Outcomes of patients with late-relapse metastatic renal cell carcinoma treated with targeted therapies: a single institution experience. Ochsner J. 2017; 17(4): 331–4.

12. Haider MA, Vosough A, Khalvati F, Kiss A, Ganeshan B, Bjarnason GA.CT texture analysis: a potential tool for prediction of survival in patients with metastatic clear cell carcinoma treated with sunitinib. Cancer Imaging. 2017; 17(1): 1–9. doi: 10.1186/s40644-017-0106-8

13. Pilie PG, Jonasch E. Systematic review: perioperative systemic therapy for metastatic renal cell carcinoma. Kidney Cancer. 2017; 1(1): 57–64. doi: 10.3233/KCA-170009

14. Karakiewicz PI, Nott L, Joshi A, Kannourakis G, Tarazi J, Alam M. Evaluation of response from Axitinib per response evaluation criteria in solid tumors versus Choi criteria in previously treated patients with metastatic renal cell carcinoma. Onco Targets Ther. 2016; 9: 2855–63. doi: 10.2147/OTT.S102578

15. Kang HC, Gupta S, Wei W, Lu L, Matrana MR, Tannir NM, Choi H. Alternative response criteria and clinical risk factors for assessing tumor response in patients with metastatic renal cell carcinoma who are receiving salvage therapy. AJR. 2017; 209(6): 1278–84. doi: 10.2214/AJR.17.18018

Рак почки (почечно-клеточный рак): лечение и диагностика

Рак почки лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Содержание:

Почки – парные органы, располагающиеся по обе стороны от позвоночника в пространстве между органами брюшной полости и мышцами спины. Каждую почку окружает жировая ткань, сверху от почки располагается надпочечник.

Почки являются органами мочевой системы. Они продуцируют мочу, с которой выводится избыток воды и солей из организма, а также продукты жизнедеятельности человека. Моча собирается в почечной лоханке и выводится по мочеточнику в мочевой пузырь.

Какие бывают опухоли почки?

В почке встречаются два основных вида злокачественных опухолей – опухоли, развивающиеся из ткани самой почки – почечно-клеточный рак и опухоли, развивающиеся из почечной лоханки.

Из доброкачественных опухолей наиболее распространенными являются ангиомиолипомы (опухоли, состоящие из жировой, мышечной тканей и сосудов). Эти опухоли имеют характерные признаки, которые можно выявить при специальном рентгеновском обследовании (компьютерная томография). При больших размерах ангиомиолипомы нужно удалять, поскольку они могут легко повреждаться даже при небольших травмах и приводить к опасному внутреннему кровотечению.

Как часто встречается рак почки?

Рак почки составляет 4 % от всех выявленных злокачественных новообразований. Опухоли почки встречаются преимущественно у людей в возрасте 50-70 лет, хотя это заболевание может встречаться у подростков и даже детей. У мужчин опухоли почки встречаются немного чаще, чем у женщин, а у городского населения чаще по сравнению с сельским.

В Республике Беларусь в 2010 году выявлено 1833 новых случаев этого заболевания. Заболеваемость злокачественными новообразованиями почки в Республике Беларусь постоянно увеличивается и в 2010 году составила 19 на 100 000 жителей.

Какие факторы предрасполагают к развитию рака почки?

Курение является одним из наиболее значительных факторов риска рака почки. У курящих вероятность заболеть раком почки увеличивается примерно в 2 раза по сравнению с некурящими;
Ожирение, особенно у женщин;
Злоупотребление болеутоляющими средствами также может способствовать развитию этого заболевания;
Профессиональные факторы. Риск этого заболевания повышен у рабочих металлургической промышленности, кожевенного производства и при работе с асбестом и кадмием. Необходимо подчеркнуть, что влияние последних факторов не очень большое и признается не всеми специалистами;
Генетические факторы, проявляющиеся в случаях семейного рака почки (например, синдром Фон Гиппель-Линдау). В этих случаях характерно развитие заболевания в молодом возрасте, частое развитие опухолей в обеих почках и возникновение множественных очагов рака в почке.

Симптомы рака почки

Поскольку почки находятся глубоко в теле человека, часто опухоли растут очень долго и достигают больших размеров, прежде чем появляются признаки, позволяющие их заподозрить.

До появления в медицине сложных методов обследования диагноз рака почки можно было заподозрить на основании трех симптомов:

боль в пояснице;
наличия крови в моче;
пальпируемой опухоли.

Сейчас эти симптомы говорят о запущенной стадии рака почки и встречаются редко. Большинство опухолей в настоящее время выявляются случайно при ультразвуковом исследовании, выполняемом по поводу других заболеваний или симптомов:

Одним из самых частых симптомов рака почки является появление крови в моче. Нередко вслед за этим в области почки возникают острые боли, обусловленные закупоркой мочеточника кровяными сгустками, которые проходят после отхождения сгустков с мочой;
Боль в поясничной области является вторым по частоте симптомом рака почки. Боль может носить тупой характер, что связано с растяжением фиброзной капсулы почки или сдавлением опухолью нервных сплетений. Острые боли в пояснице, как правило, связаны с кровотечением и образованием сгустков, препятствующих оттоку мочи;
Наличие опухоли в области почки, которую возможно прощупать, характерно для распространенного опухолевого процесса.
Иногда при опухолях почки наблюдается расширение вен около яичка. Если такое расширение происходит внезапно или после 40 лет, необходимо обратиться к врачу, поскольку это может быть симптомом серьезной патологии.

Рак почки отличает высокая частота развития разнообразных проявлений, связанных с выработкой опухолью различных биологически активных веществ, что дало основание назвать рак почки “терапевтической опухолью”.

Опухоли почки могут вырабатывать разнообразные белковые субстанции, способные приводить к повышению температуры тела, увеличению уровня кальция в крови, снижению или повышению количества эритроцитов, повышению давления, ускорению СОЭ, нарушению свертываемости крови.

Все эти состояния проходят после полного удаления опухоли. Возврат этих симптомов, как правило, говорит о рецидиве заболевания или развитии отдаленных метастазов.

Диагностика рака почки

При подозрении на опухоль почки или при наличии неспецифических болей в пояснице в настоящее время широко используется ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.

Преимуществами этого исследования является его низкая стоимость, доступность, безопасность, отсутствие вредного воздействия рентгеновских лучей. При УЗИ можно четко отличить обычную кисту почки от опухоли или подозрительного образования, требующего выполнения компьютерной томографии.

Недостатками УЗИ являются не вполне надежные результаты у тучных больных, иногда опухоль трудно выявить из-за экранирования ультразвука ребрами или газом в кишечнике. Кроме этого, результаты исследования зависят от опыта и квалификации врача, выполняющего УЗИ.

Методы лечения рака почки

Главным фактором, влияющим на выбор способа лечения при раке почки, является распространенность опухоли, в основном наличие или отсутствие отсевов опухоли в другие органы – метастазов.

Хирургическое лечение

Наиболее часто при этой патологии выполняется операция по удалению почки с опухолью и окружающими тканями, включающими окружающую почку жировые ткани, лимфоузлы и иногда надпочечника (радикальная нефрэктомия).

В ряде случае для полного удаления опухоли из организма требуется удаление прилежащих к опухоли других органов.

У отдельных пациентов при небольших размерах опухоли выполняется лапароскопическая радикальная нефрэктомия. Такая операция проводится без большого разреза через несколько небольших проколов. Удаленная почка с опухолью обычно извлекается через небольшой разрез внизу живота.

Преимуществом такого вмешательства является более быстрое восстановление организма после операции.

У части больных раком почки опухоль может прорастать в венозную систему почки и даже выходить в самую крупную вену человеческого организма – нижнюю полую вену. В этих случаях операция значительно усложняется и может сопровождаться большой кровопотерей.

В настоящее время значительно участилось выполнение так называемого органосохраняющего лечения опухолей почки. При небольших размерах опухоли и благоприятной их локализации возможно полное удаление опухоли с прилежащим участком ткани почки без удаления всей почки (резекция почки).

Окончательное решение о проведении той или иной операции принимает хирург после анализа данных компьютерной томографии. При маленьких опухолях у очень пожилых пациентов с противопоказаниями к хирургическому лечению допустимо применять наблюдение. При таком подходе операция проводится только при увеличении опухоли в размерах, что происходит только у небольшого количества таких больных.

Альтернативным способом лечения небольших опухолей почки является радиочастотная абляция – уничтожение опухоли при помощи специального зонда, генерирующего высокую температуру, вводимого в опухоль под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии или лапароскопии.

Преимуществом такого лечения является малая травматичность и хорошая переносимость пожилыми или тяжело больными пациентами. У ряда больных раком почки при первичном обращении уже определяются отдаленные метастазы.

Несмотря на неутешительный прогноз при таком распространенном заболевании, некоторые мероприятия могут продлить жизнь больных или улучшить ее качество. Так, хотя удаление почки при метастатическом раке почки не может излечить больного, установлено, что эта операция позволяет более эффективно лечить это заболевания при помощи лекарственных препаратов, прежде всего иммунотерапии.

Лучевая терапия

Рак почки слабо чувствителен к облучению. В настоящее время лучевая терапия при раке почки используется исключительно с обезболивающей целью у больных с метастазами в костях либо при поражении головного мозга.

Химиотерапия

До настоящего времени результаты применения традиционных противоопухолевых химиопрепаратов у больных раком почки остаются малоутешительными. При раке почки применялись практически все существующие химиопрепараты. К сожалению, ни один из химиопрепаратов не показал эффективности при раке почки.

Иммунотерапия

В настоящее время иммунотерапия при метастатическом раке почки является одним из эффективных методов лечения. В основном при раке почки применяют два иммунологических препарата – интерлейкин-2 и интерферон-альфа. При сходной эффективности обеих препаратов меньше побочных эффектов развивается при лечении интерфероном, поэтому в клинической практике преимущественно используется интерферон.

Таргетная терапия

В последние годы разработан ряд новых препаратов "нацеленного" действия на различные молекулярные механизмы развития опухоли. Применение ряда средств при распространенном раке почки оказалось более эффективным, чем традиционная иммунотерапия.

Тем не менее, в настоящее время эти препараты характеризуются крайне высокой стоимостью, что препятствует их широкому внедрению в клиническую практику. Изучение возможностей использования препаратов таргетной терапии в настоящее время продолжается.

Гипертермия и гипергликемия

Неудовлетворенность результатами лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований явилась толчком к поиску принципиально новых способов, усиливающих возможности химиолучевой терапии. В настоящее имеются данные об эффективности общей гипертермии при лечении распространенного рака почки. Повышенная температура кроме прямого деструктивного действия на опухоль, может усиливать действие противоопухолевых препаратов.

Какое наблюдение требуется после проведенного лечения?

После завершения лечения необходимо периодически проходить обследование для своевременного выявления рецидива или прогрессирования заболевания. Для граждан Республики Беларусь с онкологическими заболеваниями наблюдение осуществляется в онкологических диспансерах по месту жительства.

Как часто следует проходить обследование, а также объем необходимых исследований определит Ваш врач в зависимости от стадии заболевания и проведенного лечения.

Рак почки

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Рак почки: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Рак почки – злокачественная опухоль, образующаяся из клеток почки. По данным статистики, мужчины страдают этим заболеванием в два раза чаще, чем женщины. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки составляет 2,1–2,7%.

Почки фильтруют кровь и выводят из организма лишние минералы, соли и воду. Каждый день через них проходит примерно 190 литров крови и образуется в среднем 2 литра мочи.

К основным функциям почек также относятся регуляция водного баланса, объема крови, вне- и внутриклеточной жидкости, поддержание рН и осмотического давления внутренней среды, метаболическая функция (регуляция метаболизма белков, углеводов и липидов), поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Кроме того, почки вырабатывают важные для организма биологически активные вещества и гормоны: ренин, эритропоэтин, урокиназу, брадикинин, кальциотриол, простагландины.

Причины рака почки

Онкопатология почек рассматривается как полиэтиологическое заболевание, и хотя окончательные причины его возникновения не установлены, специалисты считают, что в развитии злокачественных процессов далеко не последнюю роль играют генетические, иммунные, нейроэндокринные факторы, а также внешние воздействия.

Риску развития рака почки подвержены курильщики, люди с ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, некоторыми генетическими заболеваниями (болезнью фон Хиппель-Линдау, наследственной папиллярной почечно-клеточной карциномой, синдромом Берт-Хогг-Дьюба, наследственной онкоцитомой, наследственным лейомиоматозом).

Некоторые исследователи обращают внимание на то, что рак почек может быть связан с травмами этого парного органа, радиационным воздействием на организм, работой с химическими веществами и красителями.

К факторам, предрасполагающим к развитию злокачественных процессов в почках, можно отнести хронические болезни (пиелонефрит, нефролитиаз, хроническую почечную недостаточность), гемодиализ, бесконтрольный прием обезболивающих и диуретических препаратов в течение длительного времени.

Классификация заболевания

Современные классификации учитывают данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований и выделяют 5 видов рака почки:

Светлоклеточный почечно-клеточный рак – наиболее распространенный вариант рака почки (70–85%). Учитывая гистологические особенности, существует шкала оценки степени злокачественности опухоли (Grade 1–4), которая позволяет прогнозировать вероятность прогрессирования с развитием метастазов или рецидива.

Папиллярный (хромофильный) почечно-клеточный рак встречается в 10–15% случаев. Выделяют 1-й и 2-й типы, различающиеся между собой прогнозом течения заболевания.

Рак собирательных трубочек, Беллини/медуллярный почечно-клеточный рак: редкие и очень агрессивные варианты опухоли почки. Особенностью этого гистологического варианта опухоли является его связь с серповидно-клеточной анемией. Медуллярная карцинома может развиться у молодых людей 20–30 лет.

Хромофобный почечно-клеточный рак – основным отличием данного гистологического варианта является благоприятный прогноз локализованных форм и низкий потенциал образования метастазов.

Онкоцитома – медленно растущая опухоль почки, которая крайне редко носит инвазивный характер и не метастазирует.

Для определения прогноза используется классификация рака почки по стадиям:

на первой (ранней) стадии злокачественная трансформация ограничивается тканями органа, диаметр опухоли менее 7 см;
на второй стадии опухоль сосредоточена в почке, однако диаметр ее превышает 7 см;
в патологический процесс третьей стадии рака почки вовлечены окружающие структуры (паранефральная клетчатка, надпочечник, сосуды и диафрагма);
опухоль четвертой стадии распространяется за пределы почки; возможно поражение органов-мишеней.

Симптомы рака почки

На начальных стадиях рак почки зачастую протекает бессимптомно и проявляет себя уже на прогрессирующих стадиях. Классической триадой симптомов опухолей почки является наличие крови в мочи (гематурия), боли или колики в боку и пальпируемая опухоль. Кровь в моче часто появляется внезапно (однократно или периодически) и является следствием повреждения новообразованием кровеносных сосудов органа.

Иногда наличие опухоли приводит к повышенной секреции биологически активных веществ (эритропоэтина, ренина, простагландинов, простациклинов), гормонов (паратгормона, инсулина, глюкагона, человеческого хорионического гонадотропина). Однако информацию об этом можно получить только с помощью лабораторных тестов.

У 50% больных раком почки развивается синдром сдавления при опухолевом тромбозе или при компрессии нижней полой вены опухолью и увеличенными лимфатическими узлами. В этом случае наблюдаются отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия (в моче присутствует белок, которого в норме быть не должно).

Особое место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы на момент установления диагноза.

Опухоль метастазирует в легкие, головной мозг, печень, кости, что проявляется соответствующей симптоматикой: неврологическими нарушениями, желтухой, кровохарканьем, аномальными переломами, компрессией спинного мозга.

На поздних стадиях патология сопровождается общими симптомами: слабостью, утомляемостью, лихорадкой неясного генеза, анемией и стойким повышением артериального давления. Пациенты отмечают снижение аппетита и потерю в весе.

Диагностика рака почки

Исходя из результатов диагностики, большинство опухолей почек можно заподозрить на ранней стадии, когда они ограничены капсулой почки. Однако часть новообразований выявляют на распространенной стадии. Дело в том, что опухоли медленно растут, не вызывая боли и дискомфорта. Учитывая расположение почек, небольшие опухоли долгое время не дают о себе знать и не выявляются ни субъективно, ни при физикальном осмотре.

Чаще всего опухоль почки обнаруживают во время ультразвукового исследования, которое выполняют по поводу другого заболевания.

Комплексное ультразвуковое сканирование органов мочевыделительной системы, позволяющее обнаружить патологию на ранних стадиях развития.

Читайте также:

Лучевая диагностика метастазов в почки

Основные симптомы рака почки

Диагностика рака почки

Лечение рака почки

Рекомендации Российского, Американского и Европейского обществ онкоурологов по лечению рака почки

Лучевая диагностика метастазов в почки

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

Рак почки (почечно-клеточный рак): лечение и диагностика

Рак почки лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Какие бывают опухоли почки?

Как часто встречается рак почки?

Какие факторы предрасполагают к развитию рака почки?

Симптомы рака почки

Диагностика рака почки

Методы лечения рака почки

Хирургическое лечение

Лучевая терапия

Химиотерапия

Иммунотерапия

Таргетная терапия

Гипертермия и гипергликемия

Какое наблюдение требуется после проведенного лечения?

Рак почки