Лучевая диагностика нестабильности позвоночника

Обновлено: 18.05.2024

В настоящей работе представлен анализ диагностических мероприятий 72 пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника и шейно-плечевого синдрома. Все пациенты обследованы по единой программе с учётом индивидуальных особенностей в условиях стационара, которая включает специально разработанную анкету, в которой содержатся адресные данные, диагноз, анамнез жизни и заболевания, жалобы пациента, с обязательным осмотром невролога на предмет наличия компрессии невральных структур шейного отдела позвоночника с детальной характеристикой локального статуса и клинико-неврологических синдромов. Пациентам проведена обзорная спондилография шейного отдела позвоночника в переднезадней и боковой проекциях. Для диагностики сегментарной нестабильности осуществлялась функциональная спондилография в положении максимального сгибания и разгибания и функциональная спондилография с отягощением, в основе которой лежит математическое моделирование распределения векторной системы силовых нагрузок в шейном отделе позвоночника в условиях наклона головы под углом 45°, (сгибание) и 15° (разгибание) с утяжелением веса головы до 500 граммов (одевание на голову специального устройства). Предложена математическая формула расчёта показателя нестабильности позвоночно-двигательного сегмента в шейном отделе позвоночника. Изучался сагиттальный баланс шейного отдела позвоночника с проведением коррелятивной зависимости его показателей с интенсивностью болевого синдрома по данным стандартной спондилографии и магниторезонансной томографии. Выявлен маркерный показатель электронейромиографических исследований верхних конечностей - F-волна. На основании полученных новых фундаментальных знаний разработан и научно обоснован алгоритм диагностики остеохондроза шейного отдела позвоночника и шейно-плечевого синдрома.

Ключевые слова

Об авторах

Кошкарёва Зинаида Васильевна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-клинического отдела нейрохирургии.

664003, Иркутск, ул. Борцов Революции, 1

ФГБНУ Иркутский научный центр хирургии и травматологии; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Россия

Сороковиков Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, директор, ИНЦХТ; заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии ИГМАПО.

664003, Иркутск, ул. Борцов Революции, 1; 664049, Иркутск, Юбилейный, 100

Животенко Александр Петрович - младший научный сотрудник научно-клинического отдела нейрохирургии.

Скляренко Оксана Васильевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-клинического отдела нейрохирургии.

Дамдинов Баир Батыевич - врач-нейрохирург отделения нейрохирургии.

Кириенко Анна Николаевна - заведующая рентгенологическим отделением.

664033, Иркутск, ул. Лермонтова, 283в

Список литературы

1. Scheer JK, Tang JA, Smith JS, Acosta FL Jr, Protopsal-tis TS, Blondel B, et al. International Spine Study Group (2013): Cervical spine alignment, sagittal deformity, and clinical implications: a review. J Neurosurg Spine. 2013; 19(2): 141-159. doi: 10.3171/2013.4.SPINE1283

2. Чехонацкий А.А., Шоломов Н.И., Филатов Д.Н. Прогнозирование течения остеохондроза шейного отдела позвоночника по результатам комплексной оценки медико-социального статуса и показателей «качества жизни». Современные технологии в медицине XXI века: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. к 75-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского. Саратов, 2010; 5: 82-85.

3. Arrtoniou J, Tac SK, Williams GR, Bird S. Suprascapular neuropathy. Variability in the diagnosis, treatment, and outcome. Clin Orthop. 2001; 386: 131-138.

5. Левин О.Г. Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях. Русский мед. журнал. 2006; 9: 71-73.

6. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Вер-теброневрология. Руководство для врачей, 6-е издание. М.: МЕДпрессинформ. 2017.

7. Сороковиков В.А., Кошкарева З.В., Скляренко О.В. Остеохондроз: некоторые аспекты состояния вопроса. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016; 141(2): 22-28.

8. Bolay H, Moscowitz A. Mechanisms of pain modulation in chronic syndromes. Neurology. 2002; 59(5): 124-144.

9. Akalin E, Cakmur R, Senocak O, Peker O. The droppy shoulder syndrome. Arch Orthop Trauma Surg. 2001; 121(5): 254-256.

11. Sorokovikov VA, Skliarenko OV, Koshkariova ZV. Neurologic syndromes at cervical osteochondrosis. Traumatology, orthopedy and regenerative medicine of the third millennium, materials of II congress of the countries the Shanghai Cooperation Organisation. 2016; p. 120-122.

Рецензия

Для цитирования:

For citation:

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Значение функциональной мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике нестабильности позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника

Цель. Нестабильность позвоночно-двигательных сегментов представляет собой весьма актуальную проблему медицины, поскольку имеет весьма серьезные последствия. Сегодня поиск оптимальных методов диагностики продолжается. Нами была предложена новая диагностическая методика - применение функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ). Целью работы стало исследование эффективности использования данного метода по сравнению с рентгенографией.

Материал и методы. С помощью новой методики фМСКТ были обследованы 35 пациентов с направительным диагнозом «нестабильность шейного отдела позвоночника», которые ранее прошли рентгенографию шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях.

Результаты. Нестабильность позвоночно-двигательных суставов по своим клиническим проявлениям схожа с гипермобильностью шейного отдела позвоночника. По результатам фМСКТ была выполнена оценка встречаемости признаков нестабильности и гипермобильности. При проведении фМСКТ у 48,6% пациентов выявлена компрессия спинномозгового канала, у 85,7% обнаружена компрессия корешков спинного мозга. У 11,4% и 97,1% больных диагностировано нарушение целостности переднего и заднего опорных комплексов соответственно.

Заключение. Разработанная методика фМСКТ позволяет точно оценить как статику, так и динамику позвоночника и, в отличие от рентгенографии, дает возможность диагностировать вентральные и дорсальные смещения позвонков. Методика рекомендована к широкому применению в клинической практике.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Институт клинической медицины им. Н.В. Склифосовского
Россия

Терновой Сергей Константинович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии.

Ул. Малая Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, 119991

Серова Наталья Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор, чл.-корр. РАН, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии.

Абрамов Александр Сергеевич - ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии.

Мискарян Тамара Ивановна - заведующая учебной частью кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии.

1. Kaale BR, Krakenes J, ALbrektsen G, Wester K. Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region: a comparison with MRI results. Man Ther. 2008; 13(5): 397-403. doi: 10.1016/j.math.2007.03.007

3. Кравченко А.И., Климовицький Ф.В. Клинико-рентгенологическая верификация цервикальной нестабильности позвоночника у детей подросткового возраста. Травма. 2015; 16(5): 95-8.

5. Волков А.А., Белосельский Н.Н., Прибытков Ю.Н. Рентгеновские признаки дистрофических изменений позвоночного столба в условиях нормальной и сниженной минеральной плотности ткани. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2016; 6(1): 55-64. doi: 10.18411/a-2016-006

6. Абрамов А.С., Терновой С.К., Серова Н.С. Возможности рентгеновских методов диагностики в оценке нестабильности позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника. Современные проблемы науки и образования. 2019; 3: 184.

8. Hutting N, Scholten-Peeters GG, Vijverman V, Keesenberg MD, Verhagen AP. Diagnostic accuracy of upper cervical spine instability tests: a systematic review. Phys Ther. 2013; 93(12): 1686-95. doi: 10.2522/ptj.20130186

9. Nasir S, Hussain M, Mahmud R. Flexion/extension cervical spine views in blunt cervical trauma. Chin J Traumatol. 2012; 15(3): 166-9.

10. Sim V, Bernstein MP, Frangos SG, Wilson CT, Simon RJ, McStay CM, et al. The (f)utility of flexion-extension C-spine films in the setting of trauma. Am J Surg. 2013; 206(6): 929-33. doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.09.001

12. Щедренок В.В., Захматова Т.В., Могучая О.В., Себелев К.И., Красношлык П.В. Алгоритм хирургического лечения дегене-ративных заболеваний и травмы шейного отдела позвоночник. Medline. ru. Российский биомедицинский журнал. 2014; 15(2): 281-98.

14. Терновой С.К., Лычагин А.В., Серова Н.С., Абрамов А.С., Черепанов В.Г. Применение функциональной мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике нестабильности позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника. Кафедра травматологии и ортопедии. 2019; 1: 41-7. doi: 10.17238/issn2226-2016.2019.1.41-47

15. Терновой С.К., Лычагин А.В., Серова Н.С., Абрамов А.С., Черепанов В.Г., Мискарян Т.И. Результаты применения функциональной мультиспиральной компьютерной томографии при хирургическом лечении пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2019; 9(2): 55-62. doi: 10.21569/2222-7415-2019-9-2-55-62

16. Brodbelt AR, Flint G. Ehlers Danlos, complex Chiari and cranio-cervical fixation: how best should we treat patients with hypermobility? Br J Neurosurg. 2017; 31(4): 397-8. doi: 10.1080/02688697.2017.1386282

Нестабильность позвоночника

Травмы, повышенные нагрузки, дегенеративные и возрастные изменения, наследственные и врожденные заболевания приводят к нестабильности позвоночника и отдельных позвоночных сегментов, что требует незамедлительного лечения.

Позвоночник человека состоит из 24 сегментов: 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных. Каждый сегмент представляет собой анатомический комплекс, включающий пару смежных позвонков с мышцами, связками и суставами. Между позвонками находятся межпозвонковые диски, призванные амортизировать и распределять механическую и статическую нагрузки.

По рентгенологическим критериям нестабильность может быть трансляционной (смещение позвонка в сагиттальной плоскости вперед или назад) и ротационной ( избыточной сгибание в позвоночном сегменте).

Нестабильность шейного и поясничного отдела позвоночника

Шейный отдел – самая подвижная часть позвоночника, отвечающая за повороты и наклоны головы. В связи с высокой активностью и в сочетании с регулярными высокими нагрузками ослабить шейный отдел позвоночника достаточно просто. Нестабильностью шейного отдела позвоночника называют состояние, при котором объем движений превышает физиологический. В итоге могут страдать различные структуры: спинной мозг, корешки и позвоночные артерии, участвующие в кровоснабжении спинного мозга.

Для определения степени нестабильности и определения тактики дальнейшего лечения используется суммарный индекс нестабильности (White A.A., Panjabi M.M., 1990), который основан на оценке следующих параметров:

разрушение или невозможность функционирования передних опорных структур позвоночного столба;
разрушение или невозможность функционирования задних опорных структур позвоночного столба;
сагиттальная трансляция при сгибании – разгибании больше 3,5 миллиметров;
сагиттальная ротация (ангуляция) при сгибании более 11 градусов;
положительный задний тест на растяжение (ощущение прострела при разгибании шеи);
повреждение спинного мозга;
патологическое снижение высоты межпозвонкового диска;
врожденный стеноз (сужение) позвоночного канала;
повреждение нервных корешков;
возможные избыточные нагрузки.

1-6 пункты оцениваются в 2 балла, 7-10 - в один балл. Превышение 5 баллов говорит о наличии нестабильности.

Поясничный отдел позвоночника

При локализации нестабильности в поясничном отделе возникает смещение позвонка относительно нижележащего. Заболевание развивается постепенно, характеризуясь периодическими болями в поясничном отделе после физических нагрузок. Со временем состояние человека ухудшается, болевые ощущения усиливаются, боль в пояснице начинает отдавать в тазобедренный сустав и ноги.

Без должного лечения такое состояние может привести к слабости в ногах, уменьшению двигательной возможности, гипотрофии мышц, потери чувствительности в ногах и к парезу. Смещение позвонков поясничного отдела приводит к вегетативным нарушениям, сбою в работе мочевого пузыря и кишечника.

Симптомы и причины возникновения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента

К основным причинам возникновения и развития нестабильности в шейном отделе позвоночника следует отнести:

Травмы шеи, связанные с повреждением позвонков и связок.
Дистрофические изменения в тканях, ослабляющие фиксацию межпозвонковых дисков.
Наследственные заболевания связочного аппарата.
Врожденные нарушения формирования костных тканей и хрящей.

Все дегенеративные изменения в позвоночных сегментах шейного отдела появляются в связи с тем, что последние являются одними из самых подвижных в позвоночнике. Они небольшие по размерам, более гибкие, но из-за этого недостаточно прочные. Заболевание нестабильности позвоночно-двигательного сегмента в шейных отделах позвоночника протекает со следующей симптоматикой:

боли в области шеи постоянного и временного характера;
сложность в принятии удобной позы во время сна;
болевые ощущения при резких поворотах или наклонах головы;
боли в области затылка и у основания черепа;
скованность в плечах и лопатках.

С течением времени состояние больного ухудшается и к выше перечисленным симптомам добавляются другие, сигнализирующие о необходимости срочной госпитализации.

К причинам возникновения нестабильности поясничного отдела позвоночника относят:

травматические воздействия на позвоночник;
дегенеративные процессы, приводящие к нарушению функционирования дисков, дугоотросчатых суставов, связок;
повышенные нагрузки у спортсменов и тех, кто занят тяжелым физическим трудом;
врожденная патология структур позвоночника (незаращение задних структур позвоночника).

Симптоматика смещения позвонков поясничного отдела зависит от степени мобильности невральных структур и характера воздействия на них, и может проявляться следующим образом:

болевые ощущения, умеренные или ярко выраженные, в районе поясницы, крестца, ног;
периодическое возникновение мурашек и чувства тяжести в ногах;
расстройство чувствительности в них;
гипотрофия мышц, парезы нижних конечностей и иное.

магнитно-резонансную томографию (МРТ);
функциональную рентгенографию;
компьютерную томографию (КТ).

При выявлении на снимках характерных признаков нестабильности позвонков диагноз считается подтвержденным, но несмотря на это, требуется ряд дополнительных исследований. Учитывая множество патологий, которыми часто сопровождается нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, больным часто назначают дополнительную диагностику для выявления возможных осложнений.

Лечение нестабильности поясничного и шейного отделов позвоночника

Лечение нестабильности позвоночно-двигательного сегмента – это длительный процесс, требующий комплексной работы высококвалифицированных специалистов: невролога, ортопеда, физиотерапевта, хирурга и других. Раннее лечение поможет избежать осложнений, восстановив качество жизни пациента.

Медикаментозное лечение используется для купирования симптомов проявления нестабильности и включает в себя противовоспалительные препараты, анальгетики, препараты для снятия патологического мышечного спазма, сосудистые и метаболические препараты для улучшения питания вовлеченных тканей.

В качестве вспомогательного метода при лечении нестабильности позвонков применяют ортопедические воротники и корсеты. Ношение специальных устройств позволяет зафиксировать позвонки в нужном положении, облегчить проявление симптомов и предупредить ряд осложнений.

Физиотерапия. Курс физиотерапии улучшает кровоснабжение, увеличивает поступление питательных веществ в позвоночно-двигательные сегменты, оказывает пассивное укрепление мышц.

Лечебная физическая культура. При смещении и нестабильности позвонков, при отсутствии сопутствующих заболеваний и после согласования с лечащим врачом может быть назначен комплекс ЛФК. Упражнения подбираются для каждого пациента в индивидуальном порядке. Лечебная физкультура стабилизирует позвоночные сегменты, нормализует кровоснабжение, снижает интенсивность болевого синдрома, способствуя возврату сместившегося позвонка в физиологичное положение.

Так как консервативное лечение не может полноценно устранить явления нестабильности, то зачастую приходится прибегать к хирургическому лечению. Операция носит название спондилодез, применяются её различные варианты. Это может быть как открытая операция, так и малоинвазивные методики. Задачей оперативного лечения является стабилизация позвонков пораженных отделов, и осуществляется она при помощи специальных. Фиксирующие элементы удерживают каждый позвонок в физиологичном положении, выравнивая весь отдел позвоночника. Длительность операции и сроки пребывания в стационаре зависят от объема операции, и определяются индивидуально в зависимости от клинической ситуации.

Однако, хирургическое лечение нестабильности позвоночно-двигательного сегмента обязательно требует последующих реабилитационных мероприятий, которые позволят восстановить функцию позвоночника, усилить собственный мышечный корсет, препятствующий развитию нестабильности позвоночного столба в будущем.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Нестабильность позвоночника – это патологическое состояние позвоночного столба, характеризующееся повышенной подвижностью его определенного участка. Патология может возникать по разнообразным причинам: из-за растяжения связок, слабости мышечного корсета, дегенеративных изменений межпозвонковых дисков и др.

Столкнувшись с заболеванием, больной жалуется на интенсивную боль в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника, а также на напряжение мышц спины и головные боли. Болевой синдром связан с произвольными движениями позвонков назад и вперед (даже в состоянии покоя) и защемлением в ходе их движения нервных корешков.

Нестабильность позвоночного столба требует своевременной врачебной помощи. При отсутствии лечения повышенная подвижность позвоночника может привести к невралгическим нарушениям: головокружению, мигрени, потере чувствительности участков тела, звону и шуму в ушах, тошноте. Помимо этого при данной болезни может произойти повреждение спинного мозга, что чревато инвалидизацией больного.

Виды патологии

В современной медицине принято выделять 4 вида нестабильности позвоночника:

Дегенеративная нестабильность – является следствием дегенеративно-дистрофических изменений в позвонках и межпозвонковых дисках. При данной патологии происходит фрагментация диска и разрушение фиброзной оболочки. В большинстве случаев заболеванию сопутствует остеохондроз и другие болезни позвоночника.
Диспластическая нестабильность – возникает на фоне диспластического синдрома. Патологические изменения могут затрагивать позвонки, межпозвонковые диски, связки и суставы позвоночника. Дисплазия носит разный характер. У одних пациентов наблюдается сужение межпозвонковых дисков, у других – анатомически неправильное положение пульпозного ядра или уменьшение его размеров и т.д.
Послеоперационная нестабильность – появляется при повреждении позвонков во время хирургического вмешательства (при нарушении качества проведения операции) или в период реабилитации (при несоблюдении пациентом правил послеоперационного восстановления).
Посттравматическая нестабильность – возникает при травматическом воздействии на отделы позвоночника. Травмы могут возникать при авариях, занятии спортом, падении. У младенцев данный вид нестабильности может развиваться в результате родовой травмы.

Причины нестабильности позвоночника

Повышенная подвижность позвоночника может быть врожденным или приобретенным состоянием. В первом случае заболевание развивается в результате слабости или недоразвитости суставно-связочного аппарата ребенка (например, при дисплазии соединительной ткани).

Основные причины приобретенной нестабильности позвоночника:

Наличие фоновых заболеваний. Болезни нередко сопутствуют остеохондроз, кифоз, лордоз, сколиоз и другие патологии позвоночного столба.
Травмы спины различного происхождения. Наиболее часто травмы позвоночника возникают в результате автодорожного происшествия и занятий спортом.
Оперативные вмешательства. Неудачно проведенные операции на позвоночнике и спинном мозге, а также нарушение послеоперационного режима могут привести к патологиям позвоночника, в том числе нестабильности.
Возрастные изменения. Дегенеративно-дистрофические изменения в тканях позвоночного столба – естественный результат старения организма. Для того, чтобы остановить процесс деградации тканей, необходимо избегать чрезмерных нагрузок на позвоночник, вовремя лечить имеющиеся заболевания костно-суставной системы, а также регулярно приходить на профилактические осмотры к терапевту, неврологу и другим профильным специалистам.

Симптомы нестабильности позвоночника

Клиническая картина нестабильности позвоночника напрямую зависит от места локализации повреждений и степени тяжести заболевания. Наиболее характерный симптом – интенсивная боль, усиливающаяся при физических нагрузках, поворотах головы и туловища, наклонах и длительном нахождении в одном положении (например, сидя за компьютером). Помимо этого могут возникать следующие проявления:

ощущение тяжести, «скованность» позвоночника;
мышечные спазмы;
атрофия мышц;
характерный хруст при движении;
утрата подвижности определенных отделов позвоночника;
нарушение чувствительности, онемение участков тела;
головные боли, мигрень;
головокружения;
приступы тошноты;
снижение четкости зрения;
шум в ушах;
вынужденная поза (при длительном течении заболевания).

Кроме того патология часто сопровождается нарушениями сна. Человек не может удобно устроиться на кровати, просыпается от приступов боли. Зачастую нестабильность позвоночника сопровождается смещением позвонков и образованием патологических изгибов позвоночного столба. Помимо этого при нестабильности позвоночника отмечается повышенный мышечный тонус. Из-за частого перенапряжения мышцы устают и со временем ослабевают. При прощупывании мышц больной может чувствовать боль.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Почему «СМ-Клиника»?

Диагностика нестабильности позвоночника

В связи с тем, что нестабильность позвоночника в большинстве случаев является не единственным заболеванием, а протекает совместно с другими костно-мышечными и неврологическими нарушениями, болезнь требует тщательной дифференциальной диагностики.
На первичном приеме врач опрашивает пациента о наличии характерных для заболевания симптомов, а также проводит пальпацию (ощупывание) отделов позвоночника с целью определения локализации поражения.

При наличии болей в спине различного характера, мышечных спазмов и невралгических проявлений пациент направляется на инструментальные исследования:

Рентгенография. Благодаря сканированию Х-лучами и функциональным пробам врач может определить наличие смещения позвонков и выявить признаки патологической подвижности сегмента. . Ультразвуковое исследование позвоночника позволяет определить наличие повреждений внутренних органов при повышенной подвижности позвонков, а также сторону и степень их смещения. и КТ. Магнитно-резонансная и компьютерная томография помогают определить наличие патологий в межпозвонковых дисках, а также повреждений мягких тканей.

Результаты полученных исследований позволяют специалисту понять особенности течения заболевания и подобрать наиболее оптимальное в конкретном случае лечение.

Мнение эксперта

Многие слышали о нестабильности позвоночника, однако далеко не все придают этому состоянию должное значение. Нестабильность позвоночника – серьезная патология, которая, при отсутствии лечения, может привести к непоправимым последствиям.

Позвоночник имеет хорошую подвижность, он способен без труда сгибаться и разгибаться, поворачиваться в разные стороны. Такая подвижность – результат непрекращающейся работы многих структурных элементов: межпозвонковых дисков, связок, мышц и суставов. Однако в результате ряда факторов позвонки могут приобретать излишнюю подвижность – это и есть нестабильность позвоночника.

В результате развивающейся патологии слаженная работа структур позвоночника нарушается, возникает смещение позвонков, позвоночник начинает деформироваться и патологически изгибаться. Свободно перемещающиеся позвонки затрагивают соседние ткани и органы: пережимают вены и артерии, тем самым приостанавливая поток кислорода и питательных веществ к жизненно важным органам, задевают нервные корешки, вызывая приступы нестерпимой боли, головокружения и тошноты. Давление на сосуды может привести к стойким нарушениям мозгового кровообращения: у больного может развиться внутричерепная гипертензия, инсульт.

В связи с этим крайне важно обращаться за врачебной консультацией еще при первых подозрениях на нестабильность позвоночника.

Сегментарная нестабильность в поясничном отделе позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях

12–40% лиц с болью в пояснице имеют нестабильность позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника. В работе освещены биомеханические основы развития сегментарной нестабильности и представлены различные гипотезы развития данного состояния. Приведены современные методы нейровизуализации, применяемые в диагностике сегментарной нестабильности: рентгенография, функциональная спондилография, КТ, функциональная КТ, МРТ.

Также в работе приведены провокационные тесты, применяемые в диагностике нестабильности: пассивное разгибание поясничного отдела позвоночника, стояние, сидение, прон-нестабильность, «ножницы», компрессия остистых отростков, в положении стоя наклон вперед и др.

Авторы поделились своим опытом диагностики сегментарной нестабильности.

Несоответствие данным инструментальных обследований и жалоб пациента, малоизученные ротационная и боковая нестабильность при остеохондрозе указывают на необходимость более детального изучения нестабильности позвоночника в целом.

Ключевые слова

Полный текст

ПДС – позвоночно-двигательный сегмент;

ПОП – поясничный отдел позвоночника;

ФС – фасеточный сустав;

МПД – межпозвонковый диск.

ВВЕДЕНИЕ

Нестабильность позвоночника в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) является одной из причин боли и встречается у 12–40% лиц с болью в поясничном отделе позвоночника (ПОП) [1, 2]. При этом нестабильность ПДС в ПОП остается малоизученной проблемой. Клиническая картина нестабильности ПДС не является специфической, а отношения между жалобами на нее, симптомами и данными инструментальных методов обследования представляются спорными [3]. ПДС состоит из двух смежных позвонков с их фасеточными суставами (ФС), межпозвонковым диском (МПД) и прилежащими мышечно-связочными структурами. В обычных условиях повседневной жизни ПОП должен соответствовать основным функциональным требованиям, таким как прочность, мобильность и стабильность [1, 4, 5].

ТЕРМИНОЛОГИЯ

В настоящее время нестабильность в ПДС определяется как патологический процесс, в основе которого лежит механическое смещение позвонков относительно друг друга, сопровождающийся болью в ПОП [4]. Расширение объема движений в ПДС без патологического смещения также рассматривают как проявление нестабильности [1]. В практической деятельности термин «нестабильность» – это своего рода «собирательный образ». White А.А. и Panjabi М.М. определили нестабильность ПДС как утрату способности сохранять индивидуальный объем и паттерн движений при воздействии физиологических нагрузок, при которых не отмечается ни признаков анатомического повреждения структур, ни признаков компрессии невральных структур, не развиваются структурные изменения [6, 7].

Американской ассоциацией нейрохирургов было дано следующее определение: нестабильность ПДС – это развитие движений в ПДС, превышающих нормальные значения, при любой нагрузке на ПОП [1]. В свете своей теории Panjabi М.М. приводит следующее определение: нестабильность – это значимое снижение потенциала стабилизирующей системы ПОП для поддержания межпозвонковых нейтральных зон в физиологических пределах (в которых не развиваются неврологический дефицит, деформация позвоночника или болевой синдром). Panjabi М.М. различает 2 типа нестабильности: сегментарная и клиническая, в обоих случаях происходит патологическое расширение нейтральной зоны.

Сегментарная нестабильность проявляется патологической подвижностью и смещением позвонков относительно друг друга (нарушение пассивной системы). Клиническая нестабильность не проявляется патологической подвижностью в ПДС и смещением позвонков относительно друг друга (нарушение активной системы или нарушение нейронального контроля) [1].

Kirkаldy-Willis W.Н. и Fаrfаn Н.F. определяли нестабильность как положение, при котором клиническое состояние пациента ухудшается под действием минимальных движений, провоцирующих усиление клинической симптоматики [8]. Они сделали акцент на клиническую составляющую синдрома. Интересно отметить, что ими было предложено включить последние стадии дегенеративно-дистрофического поражения, проявляющиеся ограничением подвижности ПДС, в категорию нестабильного состояния. Если рассматривать понятие «нестабильность» с точки зрения технического определения, то такое предложение неверно, поскольку при ограничении подвижности системы она не может становиться нестабильной [7].

Olsson Т.Н., Schnеidеr G. еt al. [9] на примере оценки движений у лиц со спондилолистезом доказали, что нестабильность не всегда связана с увеличением амплитуды движения в ПДС, а может проявляться патологическим направлением движения в сагиттальной плоскости или смещением центра ротации.

Beazell J. et al. предлагают выделять механическую нестабильность и функциональную [10]. По их мнению, механическая нестабильность проявляется смещением, выявляемым при функциональных пробах, и связана со структурным повреждением ПДС. Механическая нестабильность может быть симптомной и асимптомной. Функциональная нестабильность связана с нарушением нейромышечного контроля ПДС. Beazell J. et al. высказывают предположение, что пациентов с симптомной механической нестабильностью следует рассматривать как кандидатов на спондилодез, а лиц с функциональной нестабильностью необходимо лечить лечебной физкультурой и укреплением мышечного корсета ПОП.

В настоящий момент наиболее полным представляется определение нестабильности, включающее 3 существенных компонента:

биомеханический субстрат – утрату способности ПДС обеспечивать физиологические перемещения позвонков относительно друг друга;
нарушение физиологических смещений позвонков относительно друг друга;
наличие типичной клинической картины, основным элементом которой является взаимозависимость интенсивности болевого синдрома от нагрузки.

Исходя из всего вышеизложенного, можно дать следующее итоговое определение: нестабильность ПДС представляет собой возникающее по разным причинам патологическое состояние, ведущий признак которого – недостаточность несущей способности ПОП, проявляющаяся под воздействием нагрузок патологическими перемещениями и болью в ПОП [7].

ЭТИОЛОГИЯ

Позвоночник – структура трехмерная, со сложными структуральными взаимоотношениями между составляющими его единую биомеханическую цепь элементами. Стабильность позвоночника определяется структурами (ФС, МПД, связками, мышцами и другими мягкотканными образованиями), которые обеспечивают его баланс в условиях действующей гравитации [11].

В настоящее время в концепции нестабильности ПДС заметное место занимает гипотеза нейтральной зоны, предложенная Panjabi М.М. [12].

Согласно данной теории, выделяют несколько кинематических параметров движения в ПДС. Первый – это общий объем движений (range of motion – ROM) в ПДС: с нейтрального положения до максимального во всех направлениях (сгибание, разгибание, боковые наклоны, ротация). Общий объем движений формируется из 2 параметров: нейтральная зона и эластичная зона. Нейтральная зона – это объем движений, осуществляемых с минимальным напряжением, зона движений высокой подвижности. Эластичная зона – объем движений, который начинается с окончания нейтральной зоны и заканчивается физиологической границей движений. Эластичная зона – объем движений, требующий напряжения, зона движений высокой ригидности.

Поддержание стабильности ПДС обусловливается 3 системами: структурной, или пассивной (костно-связочный аппарат), мышечной, или активной, и нейрональным контролем. Нормальное функционирование каждой системы и их нормальное взаимодействие друг с другом обусловливает стабильность ПДС [13].

Дегенеративное поражение МПД является одной из ведущих причин нестабильности ПДС, поэтому иногда используют термин «дискогенная нестабильность» [7]. Стоит отметить, что нарушение стабильности проявляется несостоятельностью всех структур ПДС и вычленить ведущий или первичный элемент не всегда возможно. Для тактики лечения этот фактор имеет ограниченное значение.

Говоря о дискогенной нестабильности, возможно, противопоставляют ее видам, связанным с первичными изменениями в структуре костной ткани (после перелома, посттравматической и т.д.), ятрогенной (после резекции опорных структур ПОП) или при некоторых заболеваниях (спондилолистезе) [14]. Cinоtti G. et al. выделяют анатомию ФС как фактор, влияющий на развитие спондилолистеза [15].

Авторы сравнили анатомию ФС между пациентами со спондилолистезом и здоровыми людьми. Выявлено, что для лиц со спондилолистезом характерна более сагиттальная ориентация ФС. При проведении функциональных спондилограмм Cinоtti G. et al. выявили обратную закономерность: нарастание смещения (нестабильность) характерно больше при коронарной ориентации ФС. Также они выдвигают гипотезу ремоделирования нижнего суставного отростка, увеличение угла между ним и ножкой позвонка, результатом чего является «съезжание» позвонка вперед.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичным симптомом нестабильности в ПДС считается боль в области пораженного ПДС [16]. P. O’Sullivan в зависимости от стороны движения ПОП, усиливающей болевой синдром у больного с нестабильностью, выделяет 4 вида нестабильности: флексионный, экстензионный, латеральный, множественный (болевой синдром увеличивается при наклоне в любую сторону) [17]. В 70% случаев боль усиливается в положении стоя и сидя [1]. Наклоны вперед усиливают боль в 45% случаев. В таблице 1 приведены данные литературы о чувствительности, специфичности и технике выполнения провокационных тестов в диагностике клинической нестабильности ПДС.

Читайте также: