Лучевая диагностика оппортунистической кишечной инфекции

Обновлено: 05.06.2024

Пневмония у пациентов с иммунодефицитом часто обусловлена атипичными патогенами, но может также быть вызвана теми же возбудителями, которые вызывают внебольничную пневмонию. Симптомы и признаки зависят от патогена и от заболеваний, ослабляющих иммунную систему. Диагноз ставится на основании культуры крови и секрета дыхательных путей. Лечение зависит от состояния иммунной системы и вида возбудителя.

Потенциальных возбудителей у пациентов с ослабленными защитными свойствами иммунной системы огромное множество. Среди них имеются как возбудители внебольничной пневмонии Этиология Внебольничная пневмония определяется как пневмония, приобретенная за пределами больницы. Чаще всего выявленными возбудителями оказываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Прочитайте дополнительные сведения , отека легких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда. Прочитайте дополнительные сведения , токсичного поражения легких вследствие приема цитотоксических препаратов, опухолевых инфильтратов.

Клинические проявления

Симптомы и признаки могут быть такими же, как те, что наблюдаются при внебольничной пневмонии Клинические проявления Внебольничная пневмония определяется как пневмония, приобретенная за пределами больницы. Чаще всего выявленными возбудителями оказываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Прочитайте дополнительные сведения

Здравый смысл и предостережения

В отношении пациентов с иммунодефицитом присутствует повышенная настороженность по поводу пневмонии, поскольку симптомы могут быть атипичными или неявными.

Диагностика

Рентгенография грудной клетки

Индукция мокроты или бронхоскопия для получения образцов из нижних дыхательных путей

Возможные возбудители определяются на основании симптомов, рентгенологических изменений и разновидности иммуннодефицита

Рентгенография органов грудной клетки и оценка оксигенации (обычно посредством пульсоксиметрии) производится у пациентов с иммунодефицитом, имеющих респираторные симптомы, признаки или лихорадочное состояние. Если присутствует инфильтрат или гипоксемия, необходимо проведение диагностических исследований. Если возбудителем является Pneumocystis jirovecii, рентгенограмма может быть нормальной, но обычно наблюдается гипоксия или повышенный альвеолярно-артериальный градиент по кислороду. Если по клиническим проявлениям имеется большое подозрение на пневмонию, а рентгенограмма органов грудной клетки не выявляет никаких отклонений или они незначительны, то необходимо провести КТ органов грудной клетки.

Проводится исследование мокроты и посевы крови. Исследование мокроты должно включать окрашивание по Граму, окрашивание и культуру микобактерий и грибков, и иногда тестирование на наличие вирусов (например, полимеразная цепная реакция на цитомегаловирус у пациентов после трансплантации или со СПИДом). Если присутствуют признаки, симптомы или факторы риска для инфекции представителями рода Аспергилл Патофизиология Аспергиллез - оппортунистическая инфекция, которая обычно поражает нижние дыхательные пути и вызвана вдыханием спор нитевидного гриба Aspergillus, которые, как правило, присутствуют в. Прочитайте дополнительные сведения

Важно активно получить микробиологический диагноз, используя индуцированною мокроту и/или образцы взятые во время бронхоскопии, особенно у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунной функции или отсутствием ответа на антибиотики широкого спектра действия. Молекулярные исследования, которые выявляют патоген-специфические нуклеиновые кислоты или антигены, все чаще используются для определения микробного возбудителя.

Идентификация патогена

Возможные возбудители определяются на основании симптомов, рентгенологических изменений и разновидности иммуннодефицита. У пациентов с острыми симптомами дифференциальный диагноз включает бактериальную инфекцию, кровотечение, отек легких, реакцию агглютинации лейкоцитов на трансфузию продуктов крови и эмболию легочных сосудов. Вялотекущий характер заболевания скорее свидетельствует о наличии грибковой или микобактериальной инфекции, оппортунистической вирусной инфекции, вызванной P. Пневмония, вызванная грибами-аскомицетами вида Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jiroveciiПневмония, обусловленная Пневмоциста Каринии Pneumocystis jirovecii – частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды. Прочитайте дополнительные сведения , опухоль, цитотоксическая лекарственная реакция или радиационное повреждение.

Ограниченное уплотнение при рентгенографии обычно указывает на инфекцию, вызванную бактериями, микобактериями, грибами или представителями рода Nocardia. Диффузное усиление легочного рисунка по интерстициальному типу скорее свидетельствует о вирусной инфекции, пневмонии, вызванной P. jirovecii, лекарственном или лучевом поражении, либо отеке легких. Диффузные узловые поражения предполагают инфицирование микобактериями, Nocardia sp, грибами или опухоль. Кавернозное поражение предполагает присутствие микобактерий, Nocardia sp, грибковой или бактериальной инфекции, в частности, S. aureus.

У реципиентов после трансплантации органов или костного мозга частой причиной двусторонней интерстициальной пневмонии является цитомегаловирус, или заболевание признается идиопатическим. Причиной плевральной консолидации обычно является инфекция, вызванная Aspergillus. У пациентов с синдромом приобретенного иммуннодефицита человека (СПИД) двустороннюю пневмонию обычно вызывает P. jirovecii обусловленная пневмония Pneumocystis jiroveciiПневмония, обусловленная Пневмоциста Каринии Pneumocystis jirovecii – частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды. Прочитайте дополнительные сведения . У примерно 30% пациентов с инфекцией вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) присутствует пневмония, вызванная P. jirovecii как начальный диагноз, определяющий СПИД, и у > 80% пациентов со СПИДом присутствует эта инфекция, если они не получают профилактику Профилактика оппортунистических инфекций Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения P. jirovecii, когда количество клеток CD4+ Т-клеток составляет < 200/мкл.

Лечение

Антибиотики широкого спектра действия

Антимикробная терапия зависит от нарушений иммунной системы и факторов риска для специфических патогенов. Обычно показана консультация со специалистом по инфекционным заболеваниям. У пациентов с нейтропенией лечение зависит от расстройства иммунной системы, результатов рентгеноскопического исследования и тяжести заболевания. Как правило, требуются антибиотики широкого спектра, эффективные против грам-отрицательных бацилл, Staphylococcus aureus и анаэробов, как при внутрибольничной пневмонии Лечение Внутрибольничная пневмония развивается не менее чем через 48 часов после госпитализации. Наиболее распространенными возбудителями являются грамотрицательные бациллы и Staphylococcus aureus. Прочитайте дополнительные сведения . Если у пациентов, не инфицированных ВИЧ, в течение 5 дней антибиотикотерапии улучшение не наступает, добавляют противогрибковые препараты.

Профилактика

Терапия, направленная на повышение функции иммунной системы, показана для профилактики пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. Например, пациенты с нейтропенией, индуцированной химиотерапией, должны получать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ, или филграстим), и пациенты с гипогаммаглобулинемией вследствие наследственных или приобретенных заболеваний (например, множественная миелома, лейкемия) должны получать внутривенно иммунноглобулин.

Пациенты с ВИЧ и количеством клеток CD4+ Т-клеток < 200/мкл должны ежедневно получать профилактическую терапию триметопримом/сульфаметоксазолом или другую соответствующую терапию.

Основные положения

Следует предполагать типичные и атипичные патогены у пациентов с иммунодефицитом, имеющих пневмонию.

Если пациенты имеют гипоксемию или аномальные результаты рентгенографии грудной клетки, необходимо провести дополнительное обследование, в том числе получить индуцированные или бронхоскопические образцы из нижних дыхательных путей.

Начните лечение с использованием антибиотиков широкого спектра действия.

Медицинская профилактика

Кишечные инфекции – одно из самых распространенных заболеваний в мире. Распространенность их среди населения чрезвычайно высокая, как в детской возрастной группе, так и у взрослых. Когда мы говорим о кишечной инфекции, то подразумеваем острое кишечное заболевание.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) – группа острых инфекционных заболеваний человека, вызываемых различными инфекционными агентами (преимущественно бактериями), с алиментарным механизмом заражения, проявляющиеся лихорадкой и кишечным синдромом с возможным развитием обезвоживания и тяжелым течением в детской возрастной группе и у пожилых людей.
Заболеваемость кишечными инфекциями в мире, и в частности в России, достаточно высока. Ежегодно на планете заболевают более 500 млн. человек. Показатель заболеваемости в России доходит до 400 и более случаев на 100 тыс. населения. Структура детской заболеваемости и летальности позволяет говорить о третьем месте именно острых кишечных заболеваний.

Выделяют несколько видов кишечных инфекций в зависимости от возбудителя

Кишечная инфекция бактериальная: cальмонеллез,дизентерия, иерсиниоз , эшерихиоз , кампилобактериоз острая кишечная инфекция, вызванная синегнойной палочкой, клостридиями, клебсиеллами, протеем , пищевое отравление,брюшной тиф , холера ,ботулизм
2. ОКИ вирусной этиологии (ротавирусы, вирусы группы Норфолк, энтеровирусы, коронавирусы, аденовирусы, реовирусы).
3. Грибковые кишечные инфекции.
4. Протозойные кишечные инфекции (лямблиоз, амебиаз).

Причины возникновения кишечных инфекций

Источник инфекции – больной клинически выраженной или стертой формой кишечной инфекции, а также носитель. Заразный период с момента возникновения первых симптомов болезни и весь период симптомов, а при вирусной инфекции – до 2х недель после выздоровления. Больные выделяют возбудителей в окружающую среду с испражнениями, рвотными массами, реже с мочой.

Механизм заражения – алиментарный (то есть через рот). Пути инфицирования – фекально-оральный (пищевой или водный), бытовой, а при некоторых вирусных инфекциях – воздушно-капельный. Большинство возбудителей острой кишечной инфекции высокоустойчивы во внешней среде, хорошо сохраняют свои патогенные свойства на холоде (в холодильнике, например). Факторы передачи – пищевые продукты (вода, молоко, яйца, торты, мясо в зависимости от вида кишечной инфекции), предметы обихода (посуда, полотенца, грязные руки, игрушки, дверные ручки), купание в открытых водоемах. Основное место в распространении инфекции отводится соблюдению или не соблюдению норм личной гигиены (мытье рук после туалета, ухода за больным, перед едой, дезинфекция предметов обихода, выделение личной посуды и полотенца заболевшему, сокращение контактов до минимума).

Восприимчивость к кишечным инфекциям всеобщая независимо от возраста и пола. Наиболее восприимчивы к кишечным патогенам – дети и лица преклонного возраста, лица с заболеваниями желудка и кишечника, люди, страдающие алкоголизмом.

Факторы, предрасполагающие к развитию кишечной инфекции у детей: дети на искусственном вскармливании, недоношенные дети; нарушение правил введения прикорма без необходимой термической обработки; теплое время года (чаще летний период); разного рода иммунодефициты у детей; патология нервной системы в перинатальном периоде.

Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий.

Общие симптомы острых кишечных инфекций

Инкубационный период (с момента попадания возбудителя до появления первых признаков болезни) длится от 6 часов до 2х суток, реже дольше.

Для практически любой кишечной инфекции характерно развитие 2х основных синдромов, но в различной степени выраженности:

Инфекционно-токсического синдрома(ИТС), который проявляется температурой от субфебрильных цифр (37º и выше) до фебрильной лихорадки (38° и выше). Температура может сопровождаться симптомами интоксикации (слабость, головокружение, ломота в теле, подташнивание, иногда на фоне высокой температуры рвота). Часто инфекционно-токсический синдом является началом острой кишечной инфекции длится до появления второго синдрома от нескольких часов до суток, реже дольше.
Кишечного синдрома. Проявления кишечного синдрома могут быть разными, но есть схожесть симптоматики. Этот синдром может проявляться в виде синдрома гастрита, гастроэнтерита, энтерита, гастроэнтероколита, энтероколита, колита.

Синдром гастрита характеризуется появлением болей в области желудка (эпигастрии), постоянной тошноты, рвоты после приема пищи и питья воды, причем ее может вызвать даже глоток жидкости. Рвота может быть многократной, приносящей недолговременное облегчение. Возможно разжижение стула и в течение короткого промежутка времени, иногда однократно.

Синдром гастроэнтерита сопровождается болями в животе в области желудка и околопупочной области, рвотой, появлением частого стула сначала кашицеобразного характера, а затем с водянистым компонентом. В зависимости от причины возникновения в стуле может меняться цвет (зеленоватый при сальмонеллезе, светло-коричневый при эшерихиозе, к примеру), а также появляться слизь, непереваренные остатки пищи.

Синдром энтерита характеризуется появлением только нарушений стула в виде частого водянистого стула. Частота зависит от вида возбудителя и степени инфицирующей дозы его, попавшей к конкретному больному.

Синдром гастроэнтероколита проявляется и рвотой, и частым жидким стулом, боли в животе становятся разлитого характера и практически постоянными, акты дефекации становятся болезненными, не приносящими облегчения, нередко примеси крови и слизи в стуле. Некоторые акты дефекации со скудным слизистым отделяемым.

Синдром энтероколита характеризуется только выраженным болевым синдромом по всему периметру живота, частым стулом вперемешку со скудным отделяемым.

Синдром колита проявляется боями в нижних отделах живота, преимущественно слева, акты дефекации болезненные, содержимое скудное с примесью слизи и крови, ложные позывы на стул, отсутствие облегчения в конце дефекации

Особенности острой кишечной инфекции у детей

более тяжелое течение острой кишечной инфекции,
• быстрое развитие симптомов обезвоживания,
• более высокая доля вирусного поражения кишечника, нежели во взрослой возрастной группе.

При возникновении острой кишечной инфекции у ребенка быстрее развивается обезвоживание, обессоливание организма, в результате чего и наблюдается высокая летальность; к тому же характерна способность даже условно-патогенных микроорганизмов вызвать тяжелый процесс в кишечнике у малышей.

Дифференциальная диагностика (неинфекционные «маски» кишечных инфекций)

Чаще всего практическому врачу острую кишечную инфекцию приходится дифференцировать с отравлением грибами, неспецифическим язвенным колитом, острым аппендицитом, раком прямой кишки, тромбозом брыжеечных сосудов, острой непроходимостью кишечника.

При значительных болях в животе, в особенности у детей, первым шагом должно стать посещение врача хирурга для исключения хирургической патологии.

Не секрет, что появление частого жидкого стула для большинства людей – не повод для обращения к врачу. Большинство стараются различными препаратами и методами остановить диарею и восстановить нарушенное состояние здоровья. Вместе с тем, простая (как кажется на первый взгляд) кишечная инфекция может обернуться серьезной проблемой с длительной потерей трудоспособности.

Симптомы, с которыми нужно обратиться к врачу незамедлительно:

1) ранний детский возраст (до 3х лет) и дошкольный возраст ребенка;
2) лица преклонного возраста (старше 65 лет);
3) частый жидкий стул более 5 раз в сутки у взрослого;
4) многократная рвота;
5) высокая лихорадка с диареей и рвотой;
6) кровь в стуле;
7) схваткообразные боли в животе любой локализации;
8) выраженная слабость и жажда;
9) наличие хронических сопутствующих болезней.

Что нельзя категорически делать при подозрении на острую кишечную инфекцию:

Если появился частый жидкий стул, сопровождаемой болями в животе и температурой, то:

1) Нельзя применять болеутоляющие лекарственные средства. В случае скрытых симптомов какой-либо хирургической патологии (холецистит, аппендицит, кишечная непроходимость и другие) снятие болевого синдрома может затруднить постановку диагноза и отложить оказание своевременной специализированной помощи.
2) Нельзя самостоятельно применять закрепляющие средства (вяжущие) – такие как иммодиум или лоперамид, лопедиум и другие. При острой кишечной инфекции основная масса токсинов возбудителей концентрируется в кишечнике, и применение таких препаратов способствует их накоплению, что усугубит состояние пациента. Течение кишечной инфекции будет благоприятным при своевременном опорожнении содержимого кишечника вместе с токсинами патогенов.
3) Нельзя делать самостоятельно клизмы, особенно с горячей водой.
4) Нельзя применять греющие процедуры на живот (грелка с горячей водой, например), что безусловно способствует усилению воспалительного процесса, что усугубит состояние пациента.
5) При наличии симптомов острой кишечной инфекции и подозрении на хирургическую патологию нельзя медлить и пытаться лечить подручными средствами (народные, гомеопатические и другие). Последствия промедления с обращением за медицинской помощью могут быть очень печальными.

Опытный доктор при наличии очевидной симптоматики может заподозрить определенную кишечную инфекцию и назначить адекватное лечение.

Окончательный диагноз выставляется после лабораторного подтверждения:

Лечение при острой кишечной инфекции

Госпитализации подлежат все дети раннего возраста с любой тяжестью кишечной инфекции в связи с опасностью быстрого развития синдрома обезвоживания. Взрослые госпитализируются при среднетяжелой и тяжелой форме острой кишечной инфекции, а также при невозможности изолировать пациента (проживание в малосемейках с общим туалетом, общежитиях, закрытые организованные учреждения – детские дома и др.). На весь период лихорадки постельный режим, далее до прекращения жидкого стула – полупостельный. Диетотерапия: в острый период болезни – слизистые супы, некрепкие мясные бульоны, протертое нежирное мясо, отварная нежирная рыба, омлет, каши, белый черствый хлеб и сухари, сухое несдобное печенье, печеные яблоки без кожуры.
Исключаются: молоко, приправы, пряности, копчености, консервы, чеснок, зеленый лук, редис, алкоголь. На общий стол переводят осторожно и постепенно в течение 3-4 недель. Такие продукты как молоко и тугоплавкие жиры плохо усваиваются еще в течение 3х месяцев.

Медикаментозное лечение острой кишечной инфекции: регидратационная терапия (восполнение потерь жидкости и дезинтоксикация организма) ,патогенетическая и посиндромальная терапия: противодиарейные препараты, пробиотики , кишечные антисептики , ферменты, антибактериальные препараты назначаются только врачом.

Регидрационную терапию проводить при первых симптомах кишечной инфекции, так же при первых симптомах начать лечение энтеросорбентами. Кишечные антисептики и антибактериальные средства не помогут при вирусной инфекции, но они могут быть назначены врачом до подтверждения точного диагноза или для предотвращения вторичной бактериальной инфекции. На третий день лечения антибактериальными средствами обязательно начать прием пробиотиков для восстановления микрофлоры кишечника.

Прогноз острой кишечной инфекции

Исходами могут быть как благоприятный исход (выздоровление), так и неблагоприятные (формирование хронических форм, носительства). В детской возрастной группе исходами кишечной инфекции могут быть в 25% случаев формирование патологии желудочно-кишечного тракта в виде нарушений функции поджелудочной железы, расстройств желчевыводящих путей, дисбактериоза кишечника, функциональной диспепсии.

Профилактика острой кишечной инфекции сводится к следующим мероприятиям:

1) соблюдение правил личной гигиены;
2) употребление кипяченой, бутилированной воды;
3) мытье овощей, фруктов перед употреблением проточной водой, а для маленьких детей – кипяченой;
4) тщательная термическая обработка необходимой пищи перед употреблением;
5) краткосрочное хранение скоропортящихся продуктов в холодильнике;
6) не скапливать мусор;
7) следить за поддержанием чистоты в жилище и санитарное содержание туалетной комнаты и ванной.

Госпитализация пациентов с клиникой острой кишечной инфекции осуществляется в ГУЗ «Липецкая областная клиническая инфекционная больница». При подозрении или выявлении у пациента инфекционного заболевания( в частности острой кишечной инфекции) , не требующего стационарного лечения, наблюдение и лечение осуществляют врачи - терапевты, врачи-педиатры, врачи общей практики, врачи-инфекционисты в кабинете инфекционных заболеваний ГУЗ «Грязинская МРБ.

Оппортунистические инфекции

Оппортунистические инфекции – это большая группа инфекционных заболеваний, которые развиваются у пациентов с различными типами иммунодефицитов и нехарактерны для людей с нормальным иммунным статусом. Патологии поражают любую систему органов и вызывают соответствующую симптоматику. К общим клиническим проявлениям относят длительный субфебрилитет, лимфаденопатию, астенический синдром. Диагностика оппортунистических инфекций включает серологические, молекулярно-генетические, бактериологические и другие методы детекции патогенных возбудителей. Программы лечения сочетают длительную этиотропную терапию с методами иммунокоррекции.

МКБ-10

Общие сведения

Проблема оппортунистических инфекций (ОПИ) становится все более актуальной, что вызвано ростом числа ВИЧ-инфицированных людей, разработкой эффективных, однако агрессивных методов лечения онкопатологии. При этом многие люди являются бессимптомными носителями возбудителей ОПИ: 60% инфицированы цитомегаловирусом, 90% – герпесвирусами 1 и 2 типов, около 30% – токсоплазмой. Учитывая клинический полиморфизм и отсутствие специфических симптомов, диагностика и лечение оппортунистических болезней представляет серьезную мультидисциплинарную проблему.

Причины

Для манифестации оппортунистических инфекций необходимо заражение патогенным микроорганизмом: вирусом, бактерией, грибком или простейшим. Известно более 20 типичных возбудителей ОПИ, в современной инфектологии этот перечень постоянно дополняется. Болезнь возникает при активации латентного очага, реже выступает следствием текущего заражения. Первостепенную важность играет нарушение иммунного статуса вследствие следующих патологий:

ВИЧ-инфекция. Самая частая причина, поскольку на определенном этапе снижения числа CD4-клеток ОПИ развиваются у каждого больного. Инфекционные болезни используются для диагностики заражения ВИЧ и определения стадии заболевания, поэтому в данном контексте они называются СПИД-ассоциируемыми или СПИД-индикаторными патологиями.
Злокачественные новообразования. Патофизиология любого опухолевого процесса предполагает угнетение собственной иммунной системы пациента и снижение ее ответа на чужеродные агенты. При этом уменьшается число Т-клеток, угнетаются процессы фагоцитоза. Проблема наиболее выражена при гемобластозах – лейкозах и лимфомах.
Хроническая соматическая патология. Угнетение активности клеточного и гуморального иммунитета происходит при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, гипотиреоз), почечной недостаточности, тяжелых воспалительных патологиях ЖКТ.
Ятрогенные факторы. Применение цитостатиков и других видов иммуносупрессоров является важным предиктором развития оппортунистических инфекций. Подобная ситуация наблюдается в группе пациентов после лучевой терапии, трансплантации органов и костного мозга.
Первичные иммунодефициты. В эту группу относят все виды иммунной недостаточности, которые имеют генетический характер или возникают внутриутробно под влиянием тератогенов. Они манифестируют в раннем детском возрасте, проявляются затяжными оппортунистическими болезнями, которые с трудом подаются терапии.

Патогенез

Хотя возбудители оппортунистических инфекций таксономически неоднородны, в развитии заболеваний большую роль имеют общие особенности их патогенности и вирулентности. К свойствам микроорганизмов, вызывающих ОПИ, относят возможность длительного и даже пожизненного персистирования в организме человека, внутриклеточное паразитирование, склонность к поражению клеток моноцитарно-макрофагальной системы.

Инфекции активизируются при иммунодефицитах любой этиологии и склонны к хроническому течению с периодическими обострениями, поражением жизненно важных органов. Для оппортунистических болезней характерна лимфогенная и гематогенная диссеминация микроорганизмов, образование эктопических очагов. Собственный иммунитет пациента не способен оказать должное сопротивление инфекционному агенту, лекарственные средства не всегда эффективны.

Сложность и опасность оппортунистических инфекций заключается еще и в том, что они способны подавлять естественный иммунитет. В последние годы говорят о возможности пожизненной иммуносупрессии при персистировании герпесвирусов. Таким образом, формируется порочный круг, когда иммунодефицит провоцирует активацию возбудителей ОПИ, которые усугубляют явления иммунной недостаточности и потенциируют дальнейшие полиорганные нарушения.

Классификация

Единой систематизации оппортунистических инфекций на сегодня не существует. Условно возбудителей объединяют в 3 группы: патогены, которые поражают лиц с нарушениями иммунитета и здоровых людей; микробы, встречающиеся только при иммунодефицитах; вакцинные штаммы микроорганизмов. Общепринятой является классификация ОПИ согласно типу возбудителя:

Симптомы оппортунистических инфекций

В инфектологии выделяют общую группу клинических признаков, которая встречается при любом варианте ОПИ. Наиболее типичным симптомом признан длительный субфебрилитет, которые возникает без видимой причины и беспокоит пациента больше 1 месяца. Нередко повышение температуры возникает после перенесенного ОРВИ или кишечной инфекции, которые выступают пусковым фактором активации оппортунистического заболевания.

Вторым настораживающим симптомом считается лимфаденопатия – увеличение лимфатических улов. Чаще всего в процесс вовлекается лимфоидная ткань шейно-подчелюстной, подмышечной и паховой зоны. Лимфоузлы достигают диаметра около 1 см, имеют плотноэластическую консистенцию, не спаяны с окружающими тканями и безболезненны при ощупывании.

Третью группу общей симптоматики оппортунистических инфекций составляет астенический синдром. Он включает слабость, повышенную утомляемость, снижение переносимости умственных и физических нагрузок. Зачастую пациенты жалуются на ночную потливость, головокружения и головные боли, нарушения сна. При длительном существовании таких признаков наблюдается когнитивная дисфункция, эмоциональная подавленность, стойкое снижение работоспособности.

Пациента с иммуносупрессией должен насторожить кашель и одышка – типичные признаки туберкулеза и пневмоцистной пневмонии (ПЦП), снижение остроты зрения – возможное проявление цитомегаловирусного ретинита, длительно сохраняющаяся диарея – признак криптоспоридиоза, микроспоридиоза. Жжение и сухость полости рта в комбинации с эрозиями и белыми налетами на слизистых указывают на орофарингеальный кандидоз.

Оппортунистические болезни не имеют четко выраженного тропизма. Один и тот же вид возбудителя может вызывать миокардит, плеврит, артрит, менингит и другие нозологические формы. Зачастую они имитируют симптомы хронических соматических заболеваний, с которыми пациенты длительно и безрезультатно посещают врачей разных специальностей. Исключение составляет пневмоцистоз, который в основном поражает легкие с развитием ПЦП.

Осложнения

Оппортунистические инфекции – тяжелые и потенциально смертельные заболевания. Среди пациентов с терминальными стадиями ВИЧ-инфекции ОПИ составляют 90% в структуре летальности, оставшиеся 10% приходятся на саркому Капоши, лимфомы и прочие неинфекционные последствия СПИДа. Смертность при церебральном токсоплазмозе составляет около 33%, при криптококковом менингите – 20-30%, при пневмоцистной пневмонии – 10-20%.

Особую тревогу вызывает сочетание нескольких видов оппортунистических заболеваний у одного пациента. Микробные ассоциации более характерны для позднего периода и хронического течения основной патологии, вызвавшей иммунодефицит. Сочетанное инфицирование типично для иммунокомпрометированных пациентов, пребывающих на стационарном лечении: у 40-50% больных в послеоперационном периоде, у 70-80% при перитонитах и плевритах.

Распространение оппортунистических инфекций негативно сказывается на репродуктивном здоровье населения. Они обуславливают многие случаи самопроизвольного прерывания беременности, эмбриопатий и фетопатий, задержки внутриутробного развития. Дети, рожденные от матерей с ОПИ, находятся в группе риска развития заболеваний новорожденных, перинатальных энцефалопатий.

Обследование пациентов проводится мультидисциплинарной командой врачей, в которую входят врач-инфекционист, иммунолог, онколог и другие узкопрофильные специалисты. Большое клиническое значение имеет выяснения времени и условий появления симптоматики, характера течения заболевания, наличия факторов риска иммунодефицитных состояний. Для подтверждения оппортунистических инфекций проводятся следующие методы диагностики:

Инструментальная визуализация. С учетом ведущей клинической симптоматики выполняется рентгенография органов грудной клетки и живота, УЗИ брюшной полости, КТ или МРТ головного мозга. При необходимости назначается бронхоскопия, ЭФГДС и колоноскопия, люмбальная пункция. По возможности у больных с иммуносупрессией избегают инвазивных методов диагностики.
Серологическое тестирование. Клинически значимым для острого процесса или обострения латентной инфекции является нарастание титров антител в 4 и более раза при РСК. Для определения давности заражения, особенно для ЦМВ и других герпесвирусов, определяют авидность антител. Также проводится ИФА на антитела IgM.
ПЦР-диагностика. Молекулярно-генетический метод остается «золотым стандартом» определения большинства инфекций. Для его проведения используют разные типы биоматериала. Благодаря высокой чувствительности ПЦР обнаруживает даже единичные копии оппортунистических возбудителей в образце.
Микробиологические посевы. Для выращивания микроорганизмов применяются специальные культуральные среды с учетом предполагаемого возбудителя. При получении колоний патогенов их тестируют на чувствительность к противомикробным препаратам, чтобы правильно подобрать лечение.
Иммунограмма. Для диагностики клеточного иммунодефицита важную роль играет количество разных типов Т-лимфоцитов, соотношение CD4/CD8 клеток – иммунорегуляторный индекс. Гуморальное звено иммунитета оценивается по уровню CD19 (маркера В-лимфоцитов), концентрации разных классов иммуноглобулинов.

Лечение оппортунистических инфекций

В процессе лечения практикующие инфекционисты сталкиваются с такими нюансами, как множественная лекарственная устойчивость патогенов, гетерогенность популяции возбудителей, низкая активность естественных иммунных факторов. Основу терапии составляет прием этиотропных противомикробных препаратов: антибиотиков, антимикотиков, противопротозойных и противовирусных. Лечение ОПИ имеет ряд особенностей:

в основном назначаются комбинации из 2-3 препаратов для повышения их эффективности;
продолжительность противомикробной терапии повышается в 1,5-2 раза и более в сравнении с лечением инфекционных болезней у иммунокомпетентных лиц;
при подборе терапии ориентируются не только на клиническую картину болезни, но и на текущий иммунный статус пациента;
при вирусных инфекциях обязательно назначаются этиотропные препараты, тогда как у людей без иммуносупрессии противовирусные средства используют только по показаниям.

Для успешного лечения ОПИ требуется максимально возможное восстановление иммунной функции. В группе пациентов с ВИЧ-инфекцией назначаются протоколы антиретровирусной терапии (ВААРТ), чтобы повысить число CD4-клеток и улучшить отдаленные прогнозы. При ведении онкологических больных используются персональные схемы иммуномодуляторов, экспериментальные направления иммунотерапии и регенеративной медицины с применением стволовых клеток.

Прогноз и профилактика

Течение любой инфекции на фоне иммуносупрессии является сложным и непредсказуемым, однако усовершенствованные протоколы лечения позволяют достичь стойкой ремиссии или даже полного излечения. К прогностически неблагоприятным факторам относят пожилой и старческий возраст, неправильно подобранную терапию, невозможность проведения иммунокоррекции основного заболевания.

При иммунодефицитах показана первичная медикаментозная профилактика оппортунистических инфекций. Применяют сульфаниламиды, макролиды‑азалиды, противогрибковые средства. При положительной пробе Манту или недавнем контакте с больным туберкулезом назначается химиопрофилактика сроком на 6 месяцев. Также пациентам рекомендовано строго соблюдать противоэпидемические меры, в периоде резкой иммуносупрессии необходимо пребывание в стерильных боксах.

3. Клинические особенности сочетанных оппортунистических инфекций (обзор)/ В.В. Шкарин, Н.В. Саперкин// Медицинский альманах. – 2017. – №4.

4. Оппортунистические инфекции: проблемы и перспективы/ Под общ. ред. проф. Ю.В. Редькина, О.А. Мирошника, В.В. Лобова. – 2002.

Лучевая диагностика оппортунистической кишечной инфекции

Правила плановой госпитализации больных с хроническими вирусными гепатитами в стационар СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний.

Плановая госпитализация больных с хроническими вирусными гепатитами осуществляется по ОМС после прохождения отборочной комиссии.

Отборочная комиссия возобновила работу с 13.07.20

Больного записывает на отборочную комиссию (не госпитализацию) лечащий врач поликлиники online в системе АИС ИНФОРМ ТФОМС. Пациенту выдается направление, в котором указана дата прибытия на комиссию, где решается вопрос о необходимости и сроках плановой госпитализации. Пациенту на комиссии назначается день плановой госпитализации.

Отборочная комиссия проводится три раза в неделю: понедельник, вторник, пятница (по рабочим дням с 10 до 11.30) в стационаре Центра СПИД (ул. Бумажная, д.12, центральный вход, 1 этаж) в кабинете №6 для консультантов..

При работе отборочной комиссии необходимо соблюдать санитарно-эпидемиологический режим: обязательное ношение маски, больные должны находиться друг от друга на расстоянии 1,5 м. Больного необходимо информировать о наличии при госпитализации отрицательного результата лабораторного исследования биологического материала (мазок из носо- и ротоглотки) на наличие новой коронавирусной инфекции Covid19 методом амплификации нуклеиновых кислот не ранее 7 календарных дней до поступления в стационар.

Правила госпитализации больных с ВИЧ-инфекцией

1. Госпитализации в плановом порядке в стационар Центра СПИД подлежат больные с ВИЧ-инфекцией, граждане Российской Федерации, состоящие на учете в Центре СПИД.

1.1. Госпитализация в плановом порядке осуществляется в течение 15 дней с момента выдачи направления на госпитализацию.

1.2. Иностранные граждане с выявленной ВИЧ-инфекцией могут быть направлены в стационар только при наличии угрожающих жизни состояний по экстренным показаниям.

1.3. В плановом порядке в стационар Центра СПИД могут госпитализированы больные:

1.3.1 при прохождении планового диспансерного обследования, в том числе, получающие АРВТ при прохождении мониторинга обследования;

1.3.2 для обследования и принятия решения о начале антиретровирусной терапии или при смене применяемой схемы ВААРТ;

1.3.3 с ВИЧ и хроническими вирусными гепатитами для обследования и принятия решения о начале ПВТ;

1.3.4 нуждающиеся в проведении МСЭК и не способные по состоянию здоровья пройти обследование амбулаторно.

1.4. Пациенты, госпитализируемые в стационар в плановом порядке, должны иметь на руках направление, паспорт, действующий стаховой полис, СНИЛС.

1.4.1. В направлении должны быть указаны: цель госпитализации, данные обследования (CD4-лимфоциты, ПЦР РНК ВИЧ), результаты других обследований при наличии в них нарушений (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и др., данные инструментальных обследований, заключения врачей-специалистов), информация о получаемом лечении, АРВТ, дату последней выдачи препаратов и срок).

1.4.2. В случае отсутствия этих данных в день выдачи направления на госпитализацию в стационар, обследовать больного в поликлинике Центра СПИД нецелесообразно при госпитализации в тот же день.

1.4.3. Врачам-инфекционистам, направляющим больных на госпитализацию, необходимо делать соответствующую запись в амбулаторной карте.

2. Госпитализации в ускоренном порядке в стационар Центра СПИД подлежат граждане Российской Федерации, состоящие на учете в Центре СПИД Санкт-Петербурга.

2.1. Госпитализация в ускоренном порядке осуществляется в течение 3-5 дней с момента выдачи направления.

2.2. В ускоренном порядке в Центр СПИД госпитализировать пациентов:

2.2.1 при наличии клинических проявлений ВИЧ-инфекции, оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний;

2.2.2 при снижении CD4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл для начала АРВТ;

2.2.3 при наличии побочных эффектов АРВТ легкой/средней степени выраженности;

2.2.4 при обострении хронических вирусных гепатитов на фоне ВИЧ-инфекции и/или на фоне проведения антиретровирусной терапии легкой/средней степени выраженности;

2.2.5 для начала противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов;

3. Госпитализация в экстренном порядке осуществляется в течение 24 часов после определения показаний для госпитализации при консультации во время амбулаторного приема.

3.1. Показаниями для экстренной госпитализации считать:

3.1.1. клинические проявления ВИЧ-инфекции, оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний тяжелой/среднетяжелой степени выраженности;

3.1.2 побочные эффекты АРВТ среднетяжелой/тяжелой степени выраженности.

3.2. Если пациент одновременно нуждается в наркологической и инфекционной помощи, то он госпитализируется в специальное отделение КИБ им. С.П. Боткина.

5. Направляются на госпитализацию в Центр СПИД женщины с ВИЧ-инфекцией, нуждающиеся в лечении гинекологической патологии (обострение воспалительных заболеваний женской половой сферы, диагностические выскабливания цервикального канала и полости матки, удаление проблемных ВМС, постановка ВМС, начало АРВТ у беременных в первом триместре по направлению инфекциониста после осмотра гинеколога в поликлинике Центра СПИД).

6. Направляются на госпитализацию в Центр СПИД больные с ВИЧ-инфекцией, нуждающиеся в проведении плановых хирургических вмешательств по согласованию с заведующим хирургическим отделением.

7. При решении вопросов о госпитализации пациентов, находящихся в стадии активного потребления наркотических препаратов, необходима консультация врача-нарколога на предмет лечения в специализированном медицинском учреждении, после этого пациенты могут быть направлены в стационар Центра СПИД.

8. При подозрении на туберкулез у больного ВИЧ-инфекцией (перед направлением на госпитализацию) проводится рентгенологическое обследование и консультация фтизиатра. При невозможности исключения диагноза туберкулеза в амбулаторном порядке и необходимости госпитализации, пациент направляется в специализированное отделение КИБ им. С.П. Боткина. Госпитализацию пациентов с диагнозом туберкулез в туберкулезную больницу осуществляет фтизиатр Центра СПИД или фтизиатр противотуберкулезного диспансера.

9. При наличии у пациента высококонтагиозных инфекционных заболеваний (герпес Зостер в первые дни высыпаний, воздушно-капельные инфекции и др.), кишечных инфекций пациент подлежит госпитализации в КИБ им. С.П. Боткина.

10. В случае необходимости экстренного направления пациента с соматическим заболеванием в стационар, специалист Центра СПИД (кардиолог, дерматолог, невролог и др.) осуществляет госпитализацию по своему профилю. Планова госпитализация производится по направлению из поликлиники по месту жительства пациента.

11. При выявлении острой патологии, не связанной с ВИЧ-инфекцией, госпитализацию больного осуществляет врач-специалист поликлиники Центра СПИД (при его остутствии — врач-инфекционист)через бюро госпитализации города в многопрофильный стационар.

12. Гинекологи осуществляют госпитализацию больных с острой гинекологической и акушерской патологией в профильные отделения стационаров города. На искусственное прерывание нежелательной беременности в первом триместре в стационар Центра СПИД направляют женщин с ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете в Центре СПИД,

13. Направление на госпитализацию больных в наркотическом или алкогольном опьянении осуществляется по экстренным и неотложным показаниям.

Инфекционное отделение № 4

Инфекционное отделение № 4 включает в себя 40 боксов на 60 коек для больных с кишечной инфекцией, из них 30 коек для детей грудного возраста. В каждом боксе есть туалет, ванна, раковина; имеются 4 бокса повышенной комфортности (одноместный с холодильником, телевизором, чайником, микроволновой печью)+ 3 бокса ДМС
Для нас очень важно обеспечить безопасность и комфорт наших пациентов, поэтому мы размещаем не более двух детей в боксе с полным соблюдением противоэпидемических правил, а для пациентов до 4-х лет разрешено размещение с мамой (или другим законным представителем).

Многолетний клинический опыт, любовь к нашим маленьким пациентам и обширная лечебно-диагностическая база являются фундаментальной основой нашей работы. Мы оказываем круглосуточную высокопрофессиональную медицинскую помощь малышам с острой кишечной инфекцией, используя наряду с общепринятыми для данных заболеваний, современные инновационные методы диагностики, позволяющие в более короткие сроки поставить диагноз и оказать эффективную медицинскую помощь.

В комплексном лечении острых кишечных инфекций большое внимание уделяем лечебному питанию. На каждом этапе назначаем минимум безусловно необходимых для данного больного современных препаратов. Проводим катанамнестическое наблюдение за сложными больными.

Курацию и консультацию пациентов проводят сотрудники кафедры детских инфекций РМПАО: ведущие специалисты РФ в области инфекционных заболеваний: зав. кафедрой д.м.н. проф. Мазанкова Л.Н., д.м.н. проф. Чеботарева Т.А.
Все врачи отделения имеют первую и высшую квалификационные категории.

Виды профильных заболеваний 4 инфекционного отделения:
— Шигелезы
— Сальмонелезы
— Эшерихиозы
— Иерсиниозы
— Вирусные диареи (ротавирусная , аденовирусная , энтеровирусная и др.)
— Кишечные инфекции , обусловленные условно патогенной флорой.
— Антибиотик — ассоциированные диареи.
— Кампилобактериоз .
— Кишечные инфекции не уточненной этиологии.
— Смешанные кишечные инфекции и другие смешанные с острыми кишечными инфекциями заболевания.

Методы обследования:
— Общие анализы крови, мочи.
— Биохимический анализ крови, в том числе концентрация электролитов.
— Исследование кислотно-основного состава крови ( КЩС ).
— Серологическое обследование (определение специфических антител в крови при бактериальных , оппортунистических инфекциях и протозоозах) с определением авидности.
— Исследование нарушений метаболизма ; лактат крови ; кетоновые тела мочи.
— Исследование иммунитета ( общие иммуноглобулины, глобулиновые фракции крови, иммунограмма по показаниям ).
— Бактериологические исследования крови , мочи , ликвора , кала с чувствительностью к антибиотикам , с дополнительным определением УПФ.
— Копрология , углеводы в кале.
— Копроовоскопический метод исследования.
— Паразитологическое исследование кала , перианальный соскоб .
— Исследование кала на ротавирус, аденовирус, кампилобактер, токсины А и В Clostridia difficille .
— УЗИ ( мочевой системы , малого таза , брюшной полости , водно-сифонная проба ,
— Рентгенологические методы исследования .
— Эндоскопические методы исследования .
— ЭКГ , ЭХО-ЭГ.
— Консультация узких специалистов .
— Консультация сотрудников кафедры детских инфекционных болезней РМАПО
заведующая отделением Макарова Е.И.
старшая медсестра отделения Чалдушкина Л.И.

Беседа родственников с лечащим врачом ежедневно с 14-00 до 14-30, в выходные и праздничные дни сведения о детях только вновь поступившим и тяжелым больным.

Специалисты отделения
зав.отд. Макарова Е.И.
старшая мед.сестра Чалдушкина Л.И.
врач-педиатр Бостанджян В.Р.
врач-педиатр Дюбанова Е.В.
врач-педиатр Колупаева М.Ю.
врач-педиатр Морева Е.Г.
врач-педиатр Руденко О.Б.

Читайте также: