Лучевая диагностика острого калькулезного холецистита

Обновлено: 18.05.2024

Клиническая больница № 1, Медицинский центр
Управления делами Президента РФ,
Главный клинический госпиталь МВД РФ,
РГМУ, Москва

Последние десятилетия ознаменовались прогрессом в лучевой диагностике. Одновременно развивается широкий спектр методов медицинской визуализации. Врачу поликлинического звена уже трудно оценивать их эффективность при конкретных нозологических формах. Типичным примером являются больные холециститом, которые нередко направляются для проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Выявление заболеваний желчного пузыря, в том числе и воспалительных, является прерогативой традиционной рентгенографии, сцинтиграфии и ультразвукового исследования (УЗИ). В неотложной практической радиологии инструментальное обследование чаще всего ограничивается УЗИ, которое вполне адекватно отвечает на вопросы о состоянии стенок желчного пузыря, его содержимом, функции и окружающих структурах.

Проведение компьютерной томографии (КТ) желчного пузыря и желчевыводящих путей показано при нетипичной клинической картине, а также с целью дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений.

Семиотические признаки поражения желчного пузыря, по данным КТ, аналогичны УЗИ семиотике его заболеваний. Симптомокомплекс холецистита индивидуален и неспецифичен. Острый холецистит в первую очередь характеризуется утолщением стенок пузыря и узловатостью его контуров. Однако утолщение стенок также встречается при циррозе печени, гепатите, портальной гипертензии, асците, панкреатите, почечной недостаточности и другой патологии. Обычно при остром холецистите наблюдается утолщение стенок до 3-5 мм и более, что обусловлено интрамуральным воспалением и отеком. Некоторую помощь в визуализации воспалительных изменений желчного пузыря играет внутривенное введение йодсодержащих контрастных препаратов. При этом достаточно вводить около 50 мл неионного препарата (ультравист, омнипак) с концентрацией 300-350 мгI/мл от руки и проводить сканирование в равновесной фазе.

Субсерозный отек может манифестироваться в виде тонкого, около 1 мм, гиподенсивного наружного края вокруг более плотного внутреннего слоя стенок пузыря. Интрамуральный отек крайне редко выявляется при КТ. При этом внутренняя слизистая оболочка и наружная серозная разделены гиподенсивным слоем, что получило название симптома «сэндвича».

Растяжение желчного пузыря до 5 см в диаметре и более — другой семиотический признак острого холецистита. Он также определяется при диабете, токсическом гепатите, окклюзии холедоха опухолью. Однако для перечисленных состояний утолщение стенок желчного пузыря нехарактерно.

Плохая визуализация стенок желчного пузыря и явления перихолецистита, по мнению большинства ученых, являются самыми важными и достоверными КТ признаками острого воспаления. Перивезикулярное изменение денситометрических показателей паренхимы печени до жидкостного уровня свидетельствуют о наличии воспаления и отека.

Камни желчного пузыря — возможно, самый неспецифический признак острого холецистита. Во-первых, наличие конкрементов может не сопровождаться острым воспалением, а во-вторых, КТ существенно уступает УЗИ в чувствительности при их выявлении.

Визуализация камней напрямую зависит от их химического состава, включающего три компонента: желчные пигменты, холестерин и кальций. Количество кальция играет определяющую роль в чувствительности КТ. При этом визуализируются только около 60% смешанных камней.

В последние годы опубликовано немало работ об использовании КТ для планирования ударно-волновой литотрипсии. Проблема в том, что около 14% пациентов с камнями желчного пузыря, выявляющихся на рентгенограммах, не могут быть кандидатами для литотрипсии из-за пигментного состава конкрементов. Аналогичная ситуация складывается по отношению к холестериновым камням, которые могут быть лизированы с помощью пероральной терапии хено- и урсодезоксихолевой кислотой. Почти 33% пациентов с камнями желчного пузыря, выявляющихся на рентгенограммах, показана консервативная терапия.

КТ более полезна при диагностике осложнений острого холецистита, поскольку в ряде случаев визуализирует перивезикулярные паренхиматозные изменения лучше, чем УЗИ. По данным литературы, до 25-30% острых холециститов осложняются эмпиемой, гангреной и перфорацией. Возникновение гангренозного холецистита можно предполагать при локальном скоплении жидкости рядом с желчным пузырем, утолщении стенок и перивезикулярном отеке. Флегмонозное перивезикулярное абсцедирование сопровождается уплотнением содержимого с денситометрическими показателями, превышающими плотность желчи. При этом конкременты вне пузыря свидетельствуют о его перфорации. Эти камни могут приводить к эрозии стенок и фистулообразованию окружающих полых органов, таких как двенадцатиперстная кишка (наиболее часто), толстая кишка и холедох. Прямым признаком эрозии желчевыводящих путей является аэрохолия, выявляемая при КТ. Описываются явления частичной тонкокишечной непроходимости, связанные с проникновением камней в тощую кишку.

Эмпиема желчного пузыря выявляется при КТ крайне редко, так как гной имеет тот же коэффициент абсорбции, что и желчь. В то же время геморрагический холецистит диагностируется легко ввиду значительного повышения показателей плотности содержимого, особенно на фоне перивезикулярного отека и жидкости.

Единственным патогномоничным признаком острого холецистита является газ в полости желчного пузыря, что свидетельствует об эмфизематозном характере воспалительного процесса. КТ лучше других методов лучевой диагностики выявляет наличие газа.

Хронический холецистит чаще попутно попадает в поле зрения врача компьютерной томографии при исследовании других органов брюшной полости.

К семиотическим признакам хронического холецистита относятся: неравномерное утолщение стенок желчного пузыря, повышение денситометрических показателей, наличие в нем конкрементов. Пузырь чаще сокращен вокруг камней, а не расширен. Нередко наблюдается его деформация и перегибы.

«Фарфоровый» желчный пузырь — нетипичное проявление хронического холецистита, связанное с пристеночной кальцинацией слизистой оболочки или гладкой мускулатуры органа. Актуальность КТ повышается ввиду частого сочетания «фарфорового» желчного пузыря и карциномы.

КТ может быть полезной у больных с затянувшейся лихорадкой, болями в животе и изменениями печеночных проб.

Таким образом, КТ не является методом выбора при обследовании больных с острым и хроническим холециститом. Однако нередко она позволяет получить дополнительную информацию, имеющую принципиальное значение для определения тактики лечения таких пациентов.

Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит — острое воспаление желчного пузыря, содержащего конкременты. Распространенность. Острый калькулезный холецистит по частоте занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов живота. В 12-24 % случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26—49 % механической желтухой, в 23—47 % — холангитом.

В развитии острого калькулезного холецистита ведущую роль играют проникновение в желчный пузырь инфекции и нарушение оттока желчи. Микробная флора (кишечная, синегнойная палочки, стафилококки, энтерококки) попадает в желчный пузырь восходящим (из двенадцатиперстной кишки) или нисходящим (из печени) путем, гематогенно или лимфогенно. Отток желчи нарушается при обтурации конкрементами шейки желчного пузыря или пузырного протока, холедоха, патологических процессах в периампулярной зоне. Развитию калькулезного холецистита способствуют изменения сосудов стенки желчного пузыря при атеросклерозе, повреждение его слизистой оболочки ферментами поджелудочной железы при панкреатобилиарном рефлюксе.

Морфологически различают три типа острого калькулезного холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный. При катаральном холецистите желчный пузырь несколько увеличен, стенка его утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и инфильтрации ее лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой. При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В случае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки развивается острая эмпиема желчного пузыря. При гангренозном холецистите, возникающем на фоне тромбоза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный холецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартманна, т. е. в местах наиболее частой локализации конкрементов. Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.

Признаками острого калькулезного холецистита являются боль в правом подреберье, рвота, тошнота. Боль возникает внезапно, чаще всего после нарушения диеты,иррадиирует в правое плечо, ключицу, поясницу, подвздошную область. Интенсивность боли возрастает при малейшем физическом напряжении. Рвота у больных острым калькулезным холециститом носит рефлекторный характер, чаще многократная, не приносит облегчения. В ходе объективного осмотра пациентов выявляют сухость языка, некоторое вздутие живота и ограничение его участия в акте дыхания, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера). В случае отсутствия у больных выраженного напряжения мышц брюшной стенки нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье). Одновременно у пациентов определяются характерные симптомы: появление или усиление болезненности при легком поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера); болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера); болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского); болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Мюсси, френикус-симптом); появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Георгиевского); болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха (симптом Яновера); болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков (симптом Боаса); иррадиация боли в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина). Температура тела у больных острым калькулезным холециститом повышена. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холецистите. Однако у больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в желчном пузыре и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулезный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Длительность течения острого калькулезного холецистита колеблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве случаев заболевание переходит в хроническою форму или сопровождается возникновением осложнений: обтурационного калькулезного холецистита — эмпиемы или водянки желчного пузыря; перфорации желчного пузыря (перфоративный, калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов; холангита; абсцессов печени и т. д. Осложнения, как правило, сопровождают флегмонозную и гангренозную формы острого калькулезного холецистита.

Постановка диагноза острого калькулезного холецистита основывается на данных физикального обследования, общего и биохимического анализов крови, результатов ультразвукового исследования желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей, реже — лапароскопии и т, д. При осложнении острого калькулезного холецистита механической желтухой информативна ЭРХГ. Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита. Наиболее часто острый калькулезный холецистит дифференцируют с прободной язвой, острым панкреатитом, правосторонней почечной коликой, болезнью Боткина в преджелтушном периоде, дискинезией желчных путей. Приступ правосторонней почечной, колики развивается внезапно, характеризуется наличием интенсивной боли в поясничной области, иррадиирующей в пах. В анализах мочи определяется гематурия. При ультразвуковом исследовании почек и на обзорной рентгенограмме брюшной полости в проекции почек и мочевыводящих путей обнаруживаются конкременты. В преджелтушный период болезни Боткина преобладают общая слабость, снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, повышение температуры тела до 38 °С. Затем постепенно нарастает паренхиматозная желтуха: вначале желтушную окраску приобретают склеры, мягкое небо, а позже и кожа. Увеличиваются печень и селезенка. В крови повышено содержание прямого билирубина и снижено — холестерина, увеличена активность трансаминаз. Выявляется уробилинурия. Проявления дискинезий желчных путей разнообразны, что связано с существованием нескольких их форм: 1) атония и гипотония желчного пузыря; 2) гипертонический желчный пузырь; 3) спазм сфинктера Одди; 4) атония сфинктера Одди. Атонический желчный пузырь сопровождается постоянным чувством тяжести, боли в правом подреберье, рвотой с примесью желчи.

При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчный пузырь резко увеличен. При гипертоническом желчном пузыре часты приступы печеночной колики. За счет повышения тонуса мускулатуры стенки желчный пузырь приобретает шаровидную форму. Гипертония сфинктера Одди протекают в виде четырех форм — желтушной, болевой с коликами, лихорадочной и бессимптомной. Для атонии и недостаточности сфинктера Одди характерны слабое контрастирование желчных протоков при обычном рентгеноконтрастном исследовании желчевыводящей системы с одновременным скоплением большого количества контраста в двенадцатиперстной кишке. Однако после подкожного введения, морфина тень проекции желчного пузыря становится четкой. При постановке диагноза острого калькулезного холецистита следует помнить о некоторой сходности клинических проявлений заболевания с таковыми при острой кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, инфаркте миокарда, пневмонии и плеврите.

Для консервативного лечения острого калькулезного холецистита используют анальгетики, спазмолитики, антихолинергические средства, антигистаминные препараты, антибиотики широкого спектра действия, антиоксиданты и т. д. Проводят новокаиновые блокады (субксифоидальную, круглой связки печени, паранефральную и др.), промывание и местную гипотермию желудка. По показаниям назначают лечение сопутствующих заболеваний. Корригируются нарушения КЩС и электролитного обмена (поляризующие смеси, панангин, 4 % раствор натрия бикарбоната); диспротеинемия (альбумин, протеин, аминокислотные смеси, плазма); проводится дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез). Для инфузионно- трансфузионной терапии целесообразно катетеризировать центральную вену, что позволяет провести коррекцию гемостаза в короткие сроки.

Пациентам со значительной степенью операционного риска . целесообразно провести двухэтапное лечение. Группу риска составляют больные, имеющие возраст старше 60 лет, суб- и де- компенсированные формы острой и хронической сосудистой, легочной, почечной или печеночной недостаточности; острый или перенесенный инфаркт миокарда; острые или остаточные явления перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения; бронхиальную астму; выраженные изменения в легких (эмфизема, острая и хроническая пневмония, острый и хронический бронхит и др.); флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей; сахарный диабет средней и тяжелой степени тяжести; заболевания сердца с недостаточностью кровообращения 2-3-й стадии; мерцательную аритмию; острый холецистит, осложненный механической желтухой, холангитом; острый холецистит длительностью более 5 суток. На первом этапе производится декомпрессия желчного пузыря одним из известных методов: чрескожно чреспеченочно (через край печени) под контролем УЗИ или лапароскопии; с помощью лапароскопической микрохолецистостомии или холецистостомии из минилапаротомного доступа. Декомпрессия желчного пузыря в сочетании с проведением общего лечения дает возможность предупредить прогрессирование деструктивного процесса в его стенке, а также и в желчных протоках и вывести пациентов из состояния тяжелой интоксикации в течение 3-5 дней. Кроме того, чрездренажная холецистохолангиография позволяет установить хирургическую анатомию желчного пузыря и желчных путей, знание которых необходимо для определения объема последующей операции.

Во время второго этапа после купирования острого воспаления в стенке желчного пузыря, полного обследования и комплексной предоперационной подготовки больным выполняется плановая холецистэктомия. При отказе пациентов от операции оставшиеся в просвете желчного пузыря конкременты создают реальную опасность развития очередного приступа острого холецистита. Вместе с тем больным с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска назначается симптоматическое консервативное лечение. Операцией выбора при остром калькулезном холецистите является холецистэктомия: лапароскопическая или открытая в сочетании с корригирующими вмешательствами на внепеченочных желчных путях (при необходимости). В качестве операционного доступа при открытой холецистэктомии используется верхняя срединная лапаротомия или косой разрез в правом подреберье. Выбор способа удаления желчного пузыря зависит от опыта хирурга, технической оснащенности операционной, характера воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях.

Результаты холецистэктомии при остром калькулезном холецистите во многом зависят от состояния желчных протоков. Поэтому всем больным с данным заболеванием до хирургического вмешательства необходимо осуществить комплексное обследование желчных путей: УЗИ, ЭРХГ, внутривенную холецистохолангиографию. В том случае, если осуществить комплексное обследование пациентов в дооперационном периоде не представляется возможным (экстренная операция), состояние желчных путей должно оцениваться в ходе операции. Наиболее информативным методом интраоперационной оценки проходимости желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии является интраоперационная холангиография. Показаниями к ее выполнению у больных острым калькулезным холециститом служат: 1) желтуха в анамнезе при диаметре холедоха до 7-8 мм по данным УЗИ; 2) расширение внепеченочных желчных протоков более 7-8 мм, обнаруженное во время операции; 3) диаметр пузырного протока более 2 мм; 4) мелкие (до 1-2 мм) конкременты в желчном пузыре; 5) изменение анатомии внепеченочных желчных протоков и трудности препаровки в области треугольника Кало; 6) отсутствие визуализации желчных протоков за счет отека гепатодуоденальной связки; 7) невозможность применить ЭРХГ в дооперационном периоде при наличии соответствующих показаний. В случае установления патологии желчных путей, большого дуоденального сосочка производится соответствующая корригирующая операция. Так, у больных со стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом в послеоперационном периоде выполняется эндоскопическая пагкиллосфинктеротомия. В случае рубцовой стриктуры холедоха осуществляется переход на открытую операцию с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ОБСТРУКЦИЕЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В СЛУЧАЯХ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ЕГО СТЕНКЕ ВЕНОЗНО-АРТЕРИАЛЬНОГО ТИПА КРОВОТОКА

Общепризнанными признаками острого холецистита, наряду с ультразвуковой картиной желчного пузыря в В-режиме, являются допплерографические параметры усиления кровотока в стенке желчного пузыря по типу артериальной или венозной гиперемии. Однако мы не нашли сведений о влиянии внутрипузырного давления на кровоток по пузырной артерии и указаний на наличие или отсутствие связи между признаками желчного пузыря в В-режиме и степенью изменения венозного кровотока в стенке желчного пузыря у больных острым калькулезным холециститом и обструкцией желчевыводящих путей (ЖВП), сопровождающихся внутрипузырной гипертензией. Целью исследования было выявление ультразвуковых признаков желчного пузыря (ЖП) в В-режиме, при которых в его стенке регистрируются наряду с артериями и вены, что классифицируется как венозно-артериальный тип кровотока. Из 144 больных острым калькулезным холециститом (ОКХ) венозно-артериальный тип кровотока методом цветового дуплексного сканирования установлен у 34 пациентов (23,6%), при обструкции ЖВП невоспалительного генеза вены в стенке ЖП визуализировались в 1,9 раза чаще и были выявлены у 20 из 44 (45,5%) больных. При сравнении каждой группы с пациентами, у кого определялся только артериальный тип кровотока, мы получили следующие результаты: наибольшие значения длины, площади и объема пузыря были у больных в случаях регистрации вен в его стенке, что с высокой степенью достоверности отличалось от больных только с артериальным типом кровотока (p<0,05). Всем больным проведено измерение интраоперационного внутрипузырного давления, уровень которого также был значимо выше у пациентов с венозно-артериальным типом кровотока в ЖП и составил: 26,1±2,6 мм вод. ст. против 18,0±3,2 мм вод. ст. у больных ОКХ при регистрации в стенке только артериального типа кровотока (прирост 31,1%); при обструкции ЖВП — соответственно 29,0±1,8 мм вод. ст. и 25,7±1,6 мм вод. ст. Полученные данные свидетельствуют о значимости уровня внутрипузырного давления в желчном пузыре в выявлении венозного кровотока в его стенке методом ЦДС. Вероятность регистрации венозного кровотока в стенке желчного пузыря у больных ОКХ и с обструкцией ЖВП возрастает с увеличением длины, площади и объема ЖП до максимальных значений.

Ключевые слова

Об авторах

ассистент, заочный аспирант

кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии, ядерной медицины и радиотерапии с курсами ИДПО

450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3

кандидат медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой

Список литературы

1. Трофимова Е.Ю., Шаврина Н.В., Титова О.Н., Клыпа Д.С. Ультразвуковая диагностика отрыва желчного пузыря у пациента с закрытой травмой живота // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2012. № 6. С. 77–80. [Trofimova E.Yu., Shavrina N.V., Titova O.N., Klypa D.S. Ul’trazvukovaya diagnostika otryva zhelchnogo puzyrya u pacienta s zakrytoj travmoj zhivota. Ul’trazvukovaya i funkcional’naya diagnostika, 2012, No. 6, рр. 77–80 (In Russ.)].

2. Андреев А.В., Дурлештер В.М., Токаренко Е.В., Левешко А.И., Шепелев А.А. Ультразвуковая диагностика ятрогенных повреждений желчных протоков // Медицинская визуализация. 2014. № 1. С. 37–45. [Andreev A.V., Durleshter V.M., Tokarenko E.V., Leveshko A.I., SHepelev A.A. Ul’trazvukovaya diagnostika yatrogennyh povrezhdenij zhelchnyh protokov. Medicinskaya vizualizaciya, 2014, No. 1, рр. 37–45 (In Russ.)].

3. Рязанцев А.А., Митьков В.В. Трехмерная эхография как дополнительная методика в изучении вариантов анатомического строения желчевыводящих путей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010. № 1. С. 105–117. [Ryazancev A.A., Mit’kov V.V. Trekhmernaya ehkhografiya kak dopolnitel’naya metodika v izuchenii variantov anatomicheskogo stroeniya zhelchevyvodyashchih putej. Ul’trazvukovaya i funkcional’naya diagnostika, 2010, No. 1, рр. 105–117 (In Russ.)].

4. Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / под ред. В.В.Митькова. М.: Видар, 2003. С. 133–194. [Bryuhoveckij Yu.A. Ul’trazvukovoe issledovanie zhelchevyvodyashchej sistemy. Prakticheskoe rukovodstvo po ul’trazvukovoj diagnostike. Obshchaya ul’trazvukovaya diagnostika / pod red. V.V. Mit’kova. Moscow: Vidar, 2003, рр. 133–194 (In Russ.)].

5. Лапкин К.В., Иванов В.А., Омар Хассан, Морозова С.В. Ультразвуковая томография в диагностике форм острого холецистита // Визуализация в клинике. 1995. № 6. С. 19–22. [Lapkin K.V., Ivanov V.A., Omar Hassan, Morozova S.V. Ul’trazvukovaya tomografiya v diagnostike form ostrogo holecistita. Vizualizaciya v klinike, 1995, No. 6, рр. 19–22 (In Russ.)].

6. Тимербулатов В.М., Верзакова И.В. Ультразвуковая диагностика острого холецистита и его осложнений // Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т. 13, № 1. С. 76–82. [Timerbulatov V.M., Verzakova I.V. Ul’trazvukovaya diagnostika ostrogo holecistita i ego oslozhnenij. Annaly hirurgicheskoj gepatologii, 2008, Vol. 13, No. 1, рр. 76–82 (In Russ.)].

7. Митьков В.В., Митькова М.Д., Мумладзе Р.Б. Возможности допплеровских методик исследования в диагностике воспалительных заболеваний желчного пузыря // Ультразвуковая диагностика. 2000. № 1. С. 5–14. [Mit’kov V.V., Mit’kova M.D., Mumladze R.B. Vozmozhnosti dopplerovskih metodik issledovaniya v diagnostike vospalitel’nyh zabolevanij zhelchnogo puzyrya. Ul’trazvukovaya diagnostika. 2000, No. 1, рр. 5–14 (In Russ.)].

8. Paulson E.K., Kliewer M.A., Hertzberg B.S. Diagnosis of cholecystitis with color Doppler sonography: significance of arterial flow in thickened gallbladder wall. AJR., 1994, Vol. 162, рр. 1105–1108.

9. Jeffrey R.B., Nino-Murcia M., Ralls P.W. et al. Color Doppler sonography of the cystic artery: comparison of normal controls and patients with acute cholecystitis. J. Ultrasound Med., 1995, Vol. 14, рр. 33–36.

10. Warren B.L. Small vessel occlusion in acute acalculous cholecystitis. Surgery, 1992, Vol. 111, рр. 163–168.

11. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов. М.: Издательский дом Видар-М, 2000. 152 с. [Mit’kov V.V. Dopplerografiya v diagnostike zabolevanij pecheni, zhelchnogo puzyrya, podzheludochnoj zhelezy i ih sosudov. Moscow: Izdatel’skij dom Vidar-M, 2000, 152 р. (In Russ.)].

12. Верзакова И.В., Тимербулатов М.В., Усатова О.С., Макарьева М.Л. Состояние гемодинамики по результатам дуплексного сканирования в висцеральных ветвях брюшной аорты при остром калькулезном холецистите, осложненным механической желтухой // Медицинский вестник Башкортостана. 2006. № 1. С. 27–28. [Verzakova I.V., Timerbulatov M.V., Usatova O.S., Makar’eva M.L. Sostoyanie gemodinamiki po rezul’tatam dupleksnogo skanirovaniya v visceral’nyh vetvyah bryushnoj aorty pri ostrom kal’kuleznom holecistite, oslozhnennym mekhanicheskoj zheltuhoj. Medicinskij vestnik Bashkortostana, 2006, No. 1, рр. 27–28 (In Russ.)].

13. Рязанцев А.А. Возможности ультразвуковой визуализации билиодигестивных анастомозов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010. № 6. С. 12–25. [Ryazancev A.A. Vozmozhnosti ul’trazvukovoj vizualizacii biliodigestivnyh anastomozov. Ul’trazvukovaya i funkcional’naya diagnostika, 2010, No. 6, рр. 12–25 (In Russ.)].

14. Гончарова Т.П., Рязанцев А.А., Наумович Е.Г. Ультразвуковая визуализация стриктуры билиодигестивных анастомозов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013. № 6. С. 14–26. [Goncharova T.P., Ryazancev A.A., Naumovich E.G. Ul’trazvukovaya vizualizaciya striktury biliodigestivnyh anastomozov. Ul’trazvukovaya i funkcional’naya diagnostika, 2013, No. 6, рр. 14–26 (In Russ.)].

15. Lee H.J., Choi B.I., Han J.K. et al. Three-dimensional ultrasonography using the minimum transparent mode in obstructive biliary diseases: early experience. J. Ultrasound Med., 2002, Vol. 21, No. 4, рр. 443–453.

16. Национальные рекомендации «Острый холецистит» / Приняты на XII Съезде хирургов России «Актуальные вопросы хирургии». Ростов-на-Дону, 7–9 октября 2015 г. С. 6–7. [Nacional’nye rekomendacii «Ostryj holecistit» / Prinyaty na XII S’ezde hirurgov Rossii «Aktual’nye voprosy hirurgii». Rostov-na-Donu, 7–9 oktyabrya 2015 g, рр. 6–7 (In Russ.)].

17. Schiller V.L., Turner R.R., Sarti D.A. Color Doppler imaging of the gallbladder wall in acute cholecystitis: sonographic-patho-logic correlation. Abdom. Imaging, 1996, Vol. 21. P. 233–237.

18. Куликов В.П. Основы ультразвукового исследования сосудов М.: Издательский дом Видар-М, 2015. 392 с. [Kulikov V.P. Osnovy ul’trazvukovogo issledovaniya sosudov. Moscow: Izdatel’skij dom Vidar-M, 2015. 392 р. (In Russ.)].

20. Верзакова О.В., Верзакова И.В. Способ интраоперационного измерения внутрипузырного давления в полости желчного пузыря // Сборник научных трудов по итогам научно-практической конференции «Информационные технологии в медицине и фармакологии», 10 августа 2015 г., г. Ростов-на-Дону. С. 28–31. [Verzakova O.V., Verzakova I.V. Sposob intraoperacionnogo izmereniya vnutripuzyrnogo davleniya v polosti zhelchnogo puzyrya. Sbornik nauchnyh trudov po itogam nauchno-prakticheskoj krnferencii «Informacionnye tekhnologii v medicine i farmakologii», 10 avgusta 2015 g. Rostov-na-Donu, 2015, рр. 28–31 (In Russ.)].

Острый холецистит

Холецистит — это воспаление стенки желчного пузыря. Оно может быть острым и хроническим. Острый холецистит — одно из наиболее распространенных заболеваний, и по частоте занимает второе место после аппендицита. Хроническое воспаление возникает в результате повторных приступов острого. Причиной его почти всегда является желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит).

Как развивается острый и хронический холецистит?

В возникновении острого холецистита главной причиной является инфекция. В желчный пузырь она может проникать тремя путями: через кровь, из кишечника через проток пузыря, по лимфатическим сосудам. С кровью и лимфой инфекция попадает в желчный пузырь только при нарушенной обезвреживающей функции печени. При нарушениях двигательной функции желчного протока бактерии могут попасть из кишечника.

Воспаление в желчном пузыре при попадании инфекции в желчный пузырь не происходит, если только не нарушена его двигательная функция и нет задержки желчи.

Камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение приводят к застою желчи в желчном пузыре. Острый холецистит, возникающий на почве желчнокаменной болезни, составляет 85-90%.

В результате закупорки камнем протока желчного пузыря прекращается поступление желчи в кишечник, повышается давление её на стенки пузыря. Стенки растягиваются, в них ухудшается кровоток, что способствует развитию воспаления. Причиной хронического холецистита почти всегда является желчнокаменная болезнь, когда длительно воздействуют камни на стенки желчного пузыря.

Признаки и симптомы холецистита

Острым холециститом чаще болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60-74 года) и старческого (75-89 лет) возрастов составляют 40-50% от общего числа заболевших острым холециститом. Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре предшествует нередко приступ желчной колики (резкой боли в правом подреберье).

Вызванный закупоркой пузырного протока камнем острый болевой приступ купируется самостоятельно, или после приема обезболивающих препаратов. Через несколько часов после купирования приступа колики проявляются все признаки острого холецистита.

Основным проявлением является сильная и постоянная боль в животе, которая по мере прогрессирования заболевания нарастает. Постоянные симптомы острого холицистита — тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному.

Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания.

Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на препятствие нормальному оттоку желчи в кишечник, что может быть связано с закупоркой желчного протока камнем.

Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше.

Частый пульс — это грозный симптом, свидетельствующий о глубокой интоксикации и тяжелых изменениях в животе. Хронический холецистит может годами протекать бессимптомно, перейти в острый или проявить себя осложнениями.

Чем опасен острый холецистит?

Осложнения встречаются в 15-20% случаев острого холецистита. К ним относятся гнойный воспалительный процесс вокруг желчного пузыря (абсцесс), гангрена, прободение желчного пузыря с развитием воспаления в животе и сепсиса, желчные свищи, сообщающие желчный пузырь с кишечником, желудком и, даже, почкой, острый панкреатит, механическая желтуха, перитонит.

Что делать, если Вы подозреваете у себя холецистит?

Больные с острым холециститом подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар.

Лечение острого/хронического холецистита

В настоящее время существует несколько видов операций:

Лапароскопическая холецистэктомия.(рис 1 слева, 2, 4).
Традиционная (открытая) холецистэктомия.(рис 1 справа)
Холецистэктомия из минидоступа (так называемая трансмускулярная лапаротомия).(рис 3)

Все перечисленные методики имеют четкие показания для их применения и все они с успехом используются у нас в отделении.

Рис. 1 На данной схеме показаны различия в технике выполнения лапароскопической (слева) и традиционной (справа) холецистэктомии.

Рис.2. На рисунке схематично показан принцип операций, проводимых по методу единого доступа. Для такого вида лапароскопических операций требуется всего один разрез, который производится через пупок.

В разрез вводится гибкое кольцо порта единого доступа. После операции разрез зашивается, а так как пупок является естественным рубцом, то шрамов не будет.

Хронический холецистит

Хронический холецистит - заболевание, характеризующееся воспалением стенки желчного пузыря. Женщины страдают этим заболеванием в 3-4 раза чаще мужчин, наиболее часто встречается у людей с избыточной массой тела, однако у лиц астенического телосложения не является исключительной редкостью.

Холецистит может вызываться бактериями (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк и др.), гельминтами, лямблиями, грибами; встречаются холециститы токсической и аллергической природы. Микробная флора проникает в желчный пузырь восходящим (из кишечника), гематогенным (через кровь) или лимфогенным (через лимфу) путем.

Предрасполагает к развитию холецистита застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей (т. е. нарушение их тонуса и двигательной функции под влиянием стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы), опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи, заброс в желчные пути при их дискинезии панкреатического сока с его повреждающим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря.

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно употребление жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.). Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно, на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, ожирения.

Симптомы хронического холецистита

Для хронического холецистита типична тупая, ноющая (иногда резкая) боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1–3 часа после обильного приема пищи, особенно жирной и жареной. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (возможно чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница. Желтуха не характерна.

Признаки хронического холецистита определяются при ультразвуковом исследовании. Течение в большинстве случаев длительное, с чередованием периодов ремиссии и обострений; последние часто возникают в результате нарушения питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Однако часто воспалительный процесс способствует образованию камней в желчном пузыре.

Диагностика хронического холецистита

Диагностика хронического холецистита начинается с выявления основных жалоб и внешних признаков болезни, подсказывающих врачу дальнейший алгоритм диагностики. Для уточнения диагноза хронического холецистита используются следующие методы диагностики:

УЗИ органов брюшной полости, в частности желчного пузыря позволяет выявить наличие камней или признаков воспаления в желчном пузыре.
Холеграфия – рентгенологический метод обследования позволяющий выявить признаки воспаления желчного пузыря. Холеграфия не проводится в период обострения болезни, а также во время беременности (в этих случаях предпочтение отдается УЗИ).
Общий и биохимический анализ крови – позволяют выявить признаки воспаления и другие, характерные для заболеваний печени и желчного пузыря признаки
Анализ кала на паразитов (аскариды, лямблии) – обязателен для всех больных с холециститом.

Лечение хронического холецистита

При обострениях хронического холецистита необходима госпитализация в хирургический или терапевтический стационар; терапия такая же, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение: постельный режим, диетическое питание – ограничение жирной пищи и ее калорийности (диета № 5а), прием пищи 4–6 раз в день. В фазе обострения процесса применяют антибиотики широкого спектра действия, которые накапливаются в желчи в достаточно высокой концентрации, в обычных терапевтических дозах в течение 7–10 дней. При лямблиозе эффективны противопаразитарные препараты. Для устранения дискинезии желчных путей и спастических болей назначают симптоматическое лечение одним из спазмолитических средств (но-шпа, мотилиум и др.). Нарушение оттока желчи у больных хроническим холециститом корригируется желчегонными средствами (синтетическими и растительного происхождения), стимулирующими образование и выделение желчи печенью, а также усиливающими мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Целесообразно использование ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты.

У больных некалькулезным холециститом эффективны лечебные дуоденальные зондирования. Для нормализации желчеобразовательной функции печени, уменьшения вязкости желчи, устранения ее застоя, предупреждения образования камней, улучшения кровообращения, достижения противовоспалительного, спазмолитического и болеутоляющего эффекта применяют физиотерапию (электрофорез на область печени с новокаином, магнием, папаверином, но-шпой; УВЧ на область печени; ультразвук; электростимуляция желчного пузыря). Благоприятное действие оказывают многие минеральные воды («Московская», «Смирновская», «Славяновская», «Джемрук», «Арзни», «Боржоми», «Ессентуки», «Нафтуся»), общие ванны (хлоридно-натриевые, углекислые).
Одним из наиболее эффективных средств является грязелечение. Оно положительно влияет на функциональное состояние желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, улучшает иммунологическую реактивность организма, стимулирует глюкокортикоидную функцию надпочечников, оказывает болеутоляющее, противоспалительное, десенсибилизирующее действие. Целесообразна лечебная гимнастика по специальной методике. При безуспешности консервативной терапии и частых обострениях показано хирургическое лечение.

Удаление желчного камня (холецистэктомия)

При появлении явных симптомов наличия камней в желчном пузыре необходимо проведение лечения, которое заключается в удалении желчного пузыря (холецистэктомия) или камней, которые вызывают обструкцию желчевыводящих путей. В настоящее время все чаще холецистэктомию выполняют, не открывая переднюю брюшную стенку, эндоскопическим методом. Если же симптоматика не сильно выражена и камни имеют небольшие размеры, то их можно попытаться растворить определенными лекарствами. Эндоскоп, стекловолоконный оптический прибор, вводится в полость живота через маленький разрез на передней брюшной стенке возле пупка. Желчный пузырь выделяют, освобождают от его связей и сращений с другими тканями и удаляют через небольшое дополнительное отверстие.

Желчные камни можно удалять через общий желчный проток с использованием гибкого эндоскопа. Прибор через рот вводят в пищевод, затем через желудок проводят в двенадцатиперстную кишку. Через трубку прибора вводят тонкий инструмент, который проводят в общий желчный проток. Местоположение камня определяют с помощью рентгенографии. Если камень оказывается слишком крупным, то его дробят и извлекают по частям.

Читайте также: