Лучевые признаки септооптической дисплазии (СОД) у плода
Обновлено: 18.05.2024
Септооптическая дисплазия (Синдром de Morsier) - это заболевание характериующееся гипоплазией зрительного нерва, отсутствием прозрачной перегородки, и, в двух третях случаев, дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы.
Эпидемиология
Распространенность составляет 1:50000. Гендерная предрасположенность отсутствует
Факторы риска
Факторы риска включают [8, 9]:
- диабет у матери
- прием ряда медикаментов
- хинидина
- противоэпилептических средств
Клиническая картина
Клинические проявления с септикооптической дисплазии варьируют и в большой степени зависят от наличия (или отсутствия) шизенцефалии (встречающейся в половине случаев). Сочетанная патология приводит к двум формам состояния [1, 8].
- септикооптическая дисплазия без шизенцефалии
- зрительный аппарат страдает в большей степени
- дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы присутствует у 60-80% пациентов [6,8]
- может проявляется гипогликимией с неонатальном периоде [6]
- малый гипофиз с гипоплазированной или отсутствующей воронкой и эктопией задней доли, визуализируемой в виде фокуса гиперинетсивного по Т1 МР сигнала в области срединного возвышения гипоталамуса
- могут отсутствовать луковицы обонятельного нерва (синдром Kallmann) [8]
- зрительный аппарат страдает в меньшей степени
- аномалии коры: полимикрогирия, кортикальная дисплазия
- могут иметь различную этиологию [8]
Кроме того септооптическая дисплазия может сочетаться с:
Патология
Аномалия развития возникает на 4-6й неделе внутриутробного развития во время ранних этапов формирования переднего мозга. Точная этиология неизвестна, генетичекие дефекты встречаются менее чем в 1% случаев [9].
Диагностика
При использовании любой модальности (УЗИ, КТ, МРТ) можно отметить отсутствие прозрачной перегородки, что позволяет заподозрить септооптическую дисплазию. Визуализация остальных характерных признаков зависит от модальности.
Компьютерная томография
В дополнении к расширению боковых желудочков на фоне отсутствующей прозрачной перегородки, компьютерная томография позволяет визуализировать уменьшение размеров зрительного нерва (лучше визуализируется при волюметрическом сканировании и корональных реконструкция) сочетающегося с уменьшением диаметра отверстия канала зрительного нерва.
Магнитно-резонансная томография
МРТ является модальностью выбора для диагностики септооптической дисплазии и позволяет визуализировать:
- уплощение крыши передних рогов боковых желудочков в корональной плоскости
- отсутствие прозрачной перегородки
- гипоплазия воронки гипофиза
- гипоплазия хиазмы и глазных яблок
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с:
- лобарная голопрозэнцефалия
- дифференциальная диагностика затруднительна [8]
- передняя мозговая артерия смещается к лобарной голопрозэнцефалии
- гипоплазия хиазмы не характерна
Литература
Sener RN. Septo-optic dysplasia associated with cerebral cortical dysplasia (cortico-septo-optic dysplasia). (1996) Journal of neuroradiology. Journal de neuroradiologie. 23 (4): 245-7. Pubmed
Tien RD, Felsberg GJ, Krishnan R, Heinz ER. MR imaging of diseases of the limbic system. (1994) AJR. American journal of roentgenology. 163 (3): 657-65. doi:10.2214/ajr.163.3.8079864 - Pubmed
Barkovich AJ, Fram EK, Norman D. Septo-optic dysplasia: MR imaging. (1989) Radiology. 171 (1): 189-92. doi:10.1148/radiology.171.1.2928524 - Pubmed
Osborn RE. Schizencephaly and septo-optic dysplasia: separate entities. (1989) Pediatric radiology. 20 (1-2): 137. Pubmed
Sarnat HB. Malformations of the nervous system. Elsevier Science Health Science div. (2008) ISBN:0444518967.
Castillo M. Neuroradiology companion, methods, guidelines, and imaging fundamentals. Lippincott Williams & Wilkins. (2006) ISBN:0781779499.
Webb EA, Dattani MT. Septo-optic dysplasia. (2010) European journal of human genetics : EJHG. 18 (4): 393-7. doi:10.1038/ejhg.2009.125 - Pubmed
Септооптическая дисплазия (СОД)
Синдром Де Морсье, также называемый септооптической дисплазией (СОД) или синдромом Каплана-Грумбаха-Хойта, представляет собой редкое генетическое заболевание, характеризующееся аплазией или гипоплазией прозрачной перегородки (мембраны, разделяющей желудочки мозга) и/или зрительных нервов, перекреста зрительных нервов и / или гипофиза и гипоталамус. Также часто присутствуют потеря зрения и пороки развития мозга различной степени тяжести, от аплазии обонятельной системы до голопрозэнцефалии, часто связанные с умственной отсталостью. Заболеваемость составляет около 1/10 000 живорождений. Многие случаи СОД носят спорадический характер. Также описаны семейные случаи мутаций в гене HESX1 (3p21.2-p21.1), как гомозиготные (аутосомно-рецессивное наследование), так и гетерозиготные (аутосомно-доминантное наследование). Три других гена вовлечены в некоторые родственные фенотипы, аналогичные спектру СОД: мутации SOX2 (3q26.3-q27) связаны с анофтальмией / макрофтальмией в дополнение к клиническим признакам СОД; мутации / дупликации гена SOX3 (Xq26.3) связаны с дефектами структур мозга средней линии и гипопитуитаризмом (без дефектов зрения); Мутации OTX2 (14q21-q22) связаны с гипопитуитаризмом и гипоплазией передней доли гипофиза, с дефектами зрения или без них. Мутации в этих генах были выявлены менее чем у 1% пациентов. Могут быть задействованы факторы окружающей среды (злоупотребление алкоголем и наркотиками, молодой возраст матери).
Как диагностируется?
СОД можно заподозрить в пренатальном периоде с помощью УЗИ и последующих МРТ-исследований плода, а также у новорожденных с гипогликемией, желтухой, микропенисом (с крипторхизмом или без него) и нистагмом, с аномалиями средней линии (например, волчьей пастью) или без них. Клинический диагноз требует наличия как минимум двух признаков классической триады: гипоплазии зрительного нерва (моно- или двусторонней), гормонов гипофиза и дефектов срединных структур головного мозга. Степень серьезности варьируется; только 30% пациентов имеют полную триаду и у большинства также ассоциируются другие признаки, такие как нарушения зрения, от нистагма до слепоты. Гипопитуитаризм присутствует в 62-80% случаев, а дефицит гормона роста является наиболее частой эндокринологической аномалией. Дефекты срединных структур головного мозга включают агенезию прозрачной перегородки (60% случаев) и / или мозолистого тела. Также описаны корковые пороки развития (иногда называемые синдромом СОД плюс). Другими клиническими признаками являются несахарный диабет, нарушения сна, аутизм, преждевременное половое созревание, ожирение, нарушения терморегуляции, аносмия, нейросенсорная тугоухость, сердечные заболевания, аномалии пальцев, микрофтальмия и колобома. Диагноз можно подтвердить офтальмологическим обследованием, МРТ и динамическими тестами функции гипофиза.
Рекомендуемая диагностика
Как лечится?
Лечение симптоматическое, оно носит междисциплинарный характер с регулярным наблюдением. Гормональная недостаточность лечится заместительной гормональной терапией. Дети могут получить пользу от программ реабилитации дефектов зрения и других недостатков, а также от профессиональной терапии. Прогноз вариабельный и зависит от тяжести заболевания. Ранняя диагностика способствует лучшему прогнозу, поскольку позволяет своевременно управлять гормональным дефицитом и нарушениями зрения.
Шизэнцефалия
МКБ-10 коды
Описание
Шизэнцефалия. Врожденный порок развития центральной нервной системы в виде трещины головного мозга, возникший в результате поздней миграции нейронов. Основными факторами риска заболевания являются генетические дефекты, тератогенные эффекты в пренатальном периоде, внутриутробная гипоксия и нейроинфекции. Состояние проявляется полиморфными кризами, задержкой психомоторного развития и очаговыми неврологическими симптомами. Пренатальная диагностика проводится с помощью стандартного ультразвукового обследования беременности, послеродовая диагностика с помощью магнитно-резонансного сканирования головного мозга, нейросонографии и ЭЭГ. Поддерживающая терапия: противосудорожные препараты, ноотропы, комплексная реабилитация. При наличии осложнений проводятся нейрохирургические вмешательства.
Дополнительные факты
Первые описания патологии были сделаны Уилмартом в 1887 году, после чего ученые Яковлев и Уодсфорд в 1946 году выделили два морфологических подтипа заболевания. Первое описание ультразвукового изображения дефекта принадлежит W. Klingensmith, D. Coyffe-Ragan. Шизэнцефалия встречается у 1,5 на 100 000 живорождений. Намного чаще патология отмечается у больных эпилептическими припадками - 1 случай на 1650 больных. Между пациентами не было никаких расовых или гендерных различий.
Причины
Этиологические факторы аномалии изучены недостаточно. В современной неврологии существуют разные мнения о пороке: одни специалисты связывают его развитие с церебральной ишемией в эмбриональном периоде, другие - с нарушением (деструктивным процессом в изначально правильно сформированном органе), возникшим под влиянием неизвестных причин. Выделяют следующие факторы риска образования расщелины головного мозга:
• Генные мутации. У ряда новорожденных есть мутантный ген EMX2 (ген гомеобокса), который участвует в росте и дифференцировке нейробластов. В редких случаях шизэнцефалия возникает в результате мутации COL4A1. Поскольку не у всех пациентов имеется дефект гена, в этиопатогенезе также играют роль другие факторы.
• Внутриутробная гипоксия. Это состояние возникает при наличии у матери экстрагенитальных заболеваний (анемия, сердечная недостаточность, заболевание легких), патологий беременности (резус-конфликт) и различных генетических синдромов у плода.
• Токсические эффекты. Нарушения эмбрионального развития часто вызываются негативным воздействием табачного дыма (включая пассивное курение), алкоголя, бытовых и промышленных химикатов. Некоторые препараты (антикоагулянты, антибиотики, цитостатики) также могут мешать формированию центральной нервной системы плода.
• Внутриутробные инфекции. Возникновение шизэнцефалии возможно при первичной инфекции или активации скрытой инфекции в первом триместре беременности. Вирусы простого герпеса, цитомегаловирус и токсоплазма обладают наибольшим тропизмом к нервной ткани.Патогенез
Многие исследователи называют внутриутробный инсульт в бассейне средней мозговой артерии основным звеном патогенеза, приводящего к образованию участка ишемической ткани, в котором нарушаются процессы структурной организации клеток. Гипоксия мозга при формировании шизэнцефалии обычно сопровождается хроническим воспалительным процессом, вызванным нейроинфекцией.
По патоморфологическим особенностям можно выделить два типа заболеваний. Тип 1 характеризуется закрытой щелью, края которой разделены узкой бороздкой, покрытой сверху подкладкой и паутинной перепонкой. При патологии 2 типа образуется открытая щель с далеко расставленными краями. В этом случае желудочки сообщаются с субарахноидальным пространством, и спинномозговая жидкость циркулирует.
Макроскопически патология у новорожденных представляет собой расщелину головного мозга с преимущественной локализацией в области боковой борозды. Микроскопически при таком дефекте ЦНС наблюдается дисплазия серого вещества, покрывающего щель, нарушение структуры слоев коры головного мозга в зоне поражения. Часто помимо шизэнцефалии у новорожденных, детей разного возраста выявляются и другие пороки: врожденные аномалии прозрачной перегородки, мозолистого тела, перекреста зрительных нервов.Клиническая картина
Клиническая картина заболевания варьируется в зависимости от расположения и размера расщелины. Средний возраст появления симптомов составляет 4 года, хотя в тяжелых случаях некоторые симптомы обнаруживаются уже у новорожденных. Для шизэнцефалии и других кистозных полостей головного мозга характерна задержка клинических симптомов, которая усложняет диагностику, если ее не провести во время пренатального скрининга.
Основным симптомом заболевания являются различные эпилептические припадки: сложные очаговые припадки (нарушения сознания, сочетающиеся с колебаниями одной из конечностей), простые очаговые припадки, очаговые припадки со вторичной генерализацией. Выраженность судорожных явлений колеблется от единичных приступов до 10-30 приступов в сутки. Единичные тонические или миоклонические приступы отмечаются у новорожденных и детей первого года жизни.
К непароксизмальным симптомам заболевания относятся нарушения иннервации лицевых мышц, что проявляется асимметрией лица, истощением мимики. Также развивается парез мышц, иннервируемых бульбарной группой нервов, что проявляется нарушениями глотания и произношения звуков. У новорожденных, как и у грудничков, возможно сохранение безусловных рефлексов, у детей старшего возраста - гемипаретическая форма ДЦП.
Более редкие признаки расщелины головного мозга - нарушение сна, ощущение шума или пульсации в голове, нарушения зрения (яркие вспышки света перед глазами, ухудшение остроты зрения, сужение полей зрения). Такие жалобы в основном поступают от детей школьного возраста. Возможны нарушение координации движений, нестабильность походки, мелко-размахивающий тремор.
Ассоциированные симптомы: Асимметрия. Асимметрия лица. Клонические судороги. Миоклония. Пульсация в висках. Слабость мышц (парез). Судороги. Судороги в ногах. Тонические судороги. Тремор. Шаткая походка.Возможные осложнения
Расщелина головного мозга чревата образованием гидроцефалии, которая проявляется увеличением и деформацией головы ребенка, нарушением оттока спинномозговой жидкости. Без своевременной медицинской помощи есть риск развития гипертонически-гидроцефального синдрома. У новорожденного ребенка - генерализованные судороги, выбухание родничков, церебральная рвота. Если ствол мозга поврежден на фоне гидроцефалии, возможен летальный исход.
Тяжелый неврологический дефицит наблюдается при сочетании шизэнцефалии и септооптической дисплазии, гетеротопии серого вещества. Дети с расщелиной мозга страдают умственной отсталостью, задержкой речи и различными психическими расстройствами. Опасность заключается в лекарственно-устойчивых эпилептических припадках, которые приводят к развитию эпилептического статуса.Диагностика
На современном этапе развития ультразвуковой диагностики в большинстве случаев шизэнцефалия диагностируется пренатально при плановом обследовании на беременность. Закрытая щель гораздо лучше визуализируется, а открытая шизэнцефалия может остаться незамеченной. Для послеродового подтверждения диагноза детскому неврологу необходимы следующие методы исследования:
• МРТ головного мозга. Магнитно-резонансная томография - безопасный метод даже для новорожденных. При аномалии 1 типа выявляется выпячивание стенки желудочка с узким каналом. Тип 2 характеризуется открытой щелью, заполненной спинномозговой жидкостью. При необходимости проводится МРТ сосудов головного мозга.
• Нейросонография. Ультразвук головного мозга применяется как альтернатива магнитно-резонансной томографии у новорожденных, младенцев до закрытия большого родничка. Ультразвук очень информативен при шизэнцефалии I. Метод также используется для выявления сопутствующих нарушений в структуре структур головного мозга. Для уточнения диагноза к нейросонографии добавляют УЗИ сосудов головного мозга.
• ЭЭГ. По результатам электроэнцефалографии у пациентов разных возрастных групп, в том числе новорожденных, определяется замедление основной фоновой активности, регионарные эпилептиформные паттерны в лобно-центрально-височной зоне. Реже наблюдаются вторичная двусторонняя синхронизация и мультифокальная эпилептиформная активность.
• Офтальмоскопия. При осмотре глазного дна выявляется важный офтальмологический симптом гидроцефалии - отек дисков зрительного нерва. Метод применим к пациентам разного возраста, в том числе новорожденным. Для оценки работы зрительного анализатора рекомендуется визометрия, периметрия и биомикроскопия глаза.
• Генетическое тестирование. Поскольку аномалия связана с мутациями EMX2, COL4A1, показано автоматическое секвенирование экзонов. Однако информативность этого метода остается низкой из-за полиэтиологии заболевания.Лечение
Медицинская помощь детям с шизэнцефалией ограничивается поддерживающим симптоматическим лечением. Пациентам показано динамическое наблюдение детским неврологом, регулярное КТ или МРТ-мониторинг состояния расщелины, определение наличия или отсутствия вторичных структурных изменений в ткани головного мозга. Основные группы препаратов, которые специалист включает в индивидуальную схему лечения шизэнцефалии:
• Противосудорожные препараты. Для снятия эпилептических припадков и предотвращения рецидивов назначают различные комбинации противосудорожных средств.
• Нейрометаболиты. Лекарства, улучшающие трофику мозга, используются для стимуляции психоречевого и моторного развития, уменьшения неврологического дефицита.
• Обезвоживающие агенты. Для нормализации динамики ликвора могут быть рекомендованы осмотические диуретики, салуретики, онкодегидратанты. Лечение проводится под контролем диуреза и объема вводимых инфузионных растворов.
Хирургическое лечение применяется при осложненном течении болезни. Обычно новорожденным, грудничкам проводятся операции по устранению нарастающей гидроцефалии. Чаще всего выполняются эндоскопическая вентиляция третьего желудочка и вмешательства на клапане спинномозговой жидкости. При нарастании эпилептических припадков, появлении и усилении очаговых неврологических симптомов у новорожденного или пациента другого возраста производится аспирация содержимого кист больших размеров.Реабилитация и амбулаторное лечение
Важную роль играет комплексная реабилитация пациентов, в том числе новорожденных и младенцев. Для увеличения силы мышц используются произвольные объемные движения, массаж, рефлексотерапия, механотерапия и лечебная физкультура. Для развития речи ребенку необходима помощь логопеда. Чтобы повысить способность пациентов учиться и общаться, они прибегают к услугам нейропсихолога, профессора-корректора.
Прогноз
Для новорожденных с закрытой односторонней шизэнцефалией характерно благоприятное течение, не связанное с грубым неврологическим дефицитом. Вызывает беспокойство открытая двусторонняя форма дефекта, приводящая к ранней инвалидности и смерти пациента. Профилактические меры включают рациональное ведение беременности, устранение тератогенного воздействия на организм будущей мамы, совершенствование методики пренатального ультразвукового исследования.
Список литературы
1. Шизэнцефалия (обзор литературы и клинические наблюдения/ О.А. Милованова, И.М. Мосин, Л.В. Калинина// Неврологический журнал. — 2011. — №3.
2. Пренатальная диагностика шизэнцефалии/ А.Е. Волков, Е.Н. Андреева// SonoAce Ultrasound. — 2010. — №21.
3. Лучевые методы исследования, МРТ головного мозга у больных с шизэнцефалией/ М.И. Пыков, В. Ватолин, О.А. Милованова, Н.В. Чернышева// Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. — 2010. — №5.
4. Шизэнцефалия, тип II: случай пренатальной диагностики/ Е.Н. Андреева// Пренатальная диагностика. — 2008. — №4.VII. Микропения
А. Определение. Микропенией называют аномалию полового члена, при которой его длина более чем на 2,5 стандартного отклонения меньше средней длины полового члена здоровых мальчиков соответствующего возраста (см. табл. 22.4). Микропения может быть изолированной или сочетаться с другими нарушениями полового развития, например с крипторхизмом.
Б. Этиология
1. Рост полового члена у плода зависит от уровня тестостерона. Главным регулятором секреции тестостерона после 13-й недели эмбриогенеза является ЛГ, а ФСГ стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток Лейдига. Поэтому микропения может наблюдаться у детей с изолированным дефицитом гонадотропных гормонов (например, при синдроме Кальмана) и идиопатическим гипопитуитаризмом.
2. Микропения встречается при врожденных аномалиях ЦНС, в частности при голопрозэнцефалии, других дефектах срединных структур головного мозга и черепа, септооптической дисплазии и аплазии гипофиза.
3. Микропения может быть обусловлена первичным или вторичным гипогонадизмом при многих синдромах. Первичный гипогонадизм наблюдается при синдромах Клайнфельтера, Нунан, Корнелии Де Ланге, Робинова, Дауна, а вторичный — при синдромах Прадера—Вилли и Лоренса—Муна—Бидля.
4. Прием гидантоинов (например, фенитоина) беременной может стать причиной микропении у новорожденного.
5. Микропения, обусловленная неполной резистентностью к андрогенам, может быть изолированной или сочетаться с нарушениями половой дифференцировки, например с наружными половыми органами промежуточного типа (см. гл. 19, п. II.Г).
6. Идиопатическая микропения. В некоторых случаях причину микропении установить не удается.
В. Лечение. Назначают тестостерона энантат, 25 мг в/м, 1 раз в месяц в течение 3 мес. Такое лечение иногда позволяет увеличить длину полового члена у грудных детей и детей младшего возраста до возрастной нормы. Это позволяет избежать психической травмы в позднем детском возрасте. В подростковом возрасте требуются дальнейшее обследование и лечение.
Г. Прогноз неблагоприятный. Как правило, даже после успешного лечения микропении в раннем детстве у взрослых больных длина полового члена не достигает возрастной нормы.
VIII. Гинекомастия. Гинекомастия — это увеличение молочных желез у мужчин. Гинекомастия может быть физиологической и патологической, двусторонней (симметричной или асимметричной) и односторонней. Псевдогинекомастией называют увеличение молочных желез, обусловленное разрастанием жировой клетчатки в молочных железах либо опухолью.
А. Этиология и классификация. Самые распространенные причины гинекомастии у детей и подростков перечислены в табл. 22.5. Более детальное описание этиологии и полная классификация форм гинекомастии приведены в гл. 23, п. VI.
1. Физиологическая гинекомастия наблюдается у новорожденных и у здоровых мальчиков в пубертатном периоде. Гинекомастия новорожденных объясняется действием материнских и плацентарных эстрогенов и исчезает через несколько недель. Пубертатная гинекомастия развивается у 50—70% мальчиков в период полового созревания и обычно проходит через 1—2 года. Пубертатная гинекомастия чаще двусторонняя (симметричная или асимметричная), но может быть и односторонней. Причина точно не установлена; предполагают, что в начале пубертатного периода увеличивается отношение эстрогены/андрогены в сыворотке.
2. Патологическая гинекомастия может быть обусловлена нарушениями синтеза, секреции или действия андрогенов, избыточной секрецией эстрогенов и воздействием лекарственных средств.
а. Дефицит андрогенов. Чаще всего гинекомастия развивается при первичном гипогонадизме, в частности — при синдроме Клайнфельтера, анорхии, врожденных нарушениях синтеза тестостерона и приобретенной тестикулярной недостаточности. Характерные биохимические признаки этих заболеваний:
1) Снижение уровня тестостерона в сыворотке.
2) Повышение уровня ЛГ в сыворотке.
3) Нормальные или повышенные уровни эстрогенов в сыворотке. При первичном гипогонадизме уровни эстрогенов могут повышаться из-за усиления их синтеза в яичках. Кроме того, андростендион, образующийся в надпочечниках, может превращаться в эстрон и эстрадиол в периферических тканях. Даже если уровень эстрогенов не повышается, нарушается нормальное отношение эстрогены/андрогены в сыворотке.
Изредка гинекомастия отмечается при вторичном гипогонадизме, например при синдроме Кальмана.
б. Гинекомастия возникает при резистентности к андрогенам (например, при синдроме Рейфенштейна).
в. Гинекомастию вызывают эстрогенсекретирующие опухоли яичек и надпочечников, а также ХГ-секретирующие опухоли печени, ЦНС и яичек.
г. Лекарственная гинекомастия чаще всего обусловлена случайным приемом эстрогенов (например, пероральных контрацептивов) или препаратов, стимулирующих синтез эстрогенов (кломифена, ХГ). Гинекомастия возникает при лечении спиронолактоном и циметидином. Спиронолактон подавляет синтез тестостерона, а циметидин блокирует связывание андрогенов с рецепторами. Гинекомастию вызывают противоопухолевые средства с эстрогенной активностью (например, диэтилстильбэстрол), а также метилдофа, сердечные гликозиды, фенотиазины и трициклические антидепрессанты. Предполагают, что эти препараты обладают эстрогеноподобной активностью. В последнее время гинекомастия часто наблюдается у подростков и молодых мужчин, применяющих мази с эстрогенами. Еще одна нередкая причина гинекомастии — потребление молока от коров, получающих эстрогены.
д. Идиопатическая гинекомастия. Такой диагноз устанавливают мальчикам препубертатного возраста с гинекомастией, если даже при самом тщательном обследовании не удалось выявить ее причину. При сборе анамнеза уточняют, не принимал ли ребенок эстрогены или антагонисты андрогенов.
е. Преходящая гинекомастия может возникать после травм, в период выздоровления после тяжелых заболеваний, сопровождающихся похуданием, а также при возобновлении питания после длительного голодания.
Б. Обследование. Собирают подробный анамнез и проводят физикальное исследование. Если есть признаки неполной маскулинизации, следует заподозрить резистентность к андрогенам либо нарушение синтеза тестостерона. Если увеличено одно яичко, исключают новообразование. При подозрении на синдром Клайнфельтера исследуют кариотип. Лабораторная диагностика: определение уровней тестостерона, эстрадиола, пролактина, ЛГ, ФСГ и бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Уровни пролактина повышены у детей с пролактиномой, однако гинекомастия — это, как правило, позднее проявление этой опухоли.
В. Лечение. При патологической гинекомастии лечение должно быть этиологическим. При пубертатной гинекомастии медикаментозное лечение нецелесообразно. Подростку и его родителям объясняют, что пубертатная гинекомастия — это преходящее состояние. Обязательно подчеркивают, что оно обычно длится несколько месяцев и сохраняется на протяжении 2 лет у 27% подростков, а на протяжении 3 лет — всего у 7,7% подростков.
1. Медикаментозное лечение показано в следующих случаях:
а. Пубертатная гинекомастия сохраняется на протяжении 3 лет и более.
б. Подросток или его родители настаивают на лечении.
в. Стойкая идиопатическая гинекомастия у ребенка препубертатного возраста.
2. Хирургическое лечение показано, если после окончания пубертатного периода гинекомастия сохраняется, а медикаментозное лечение неэффективно. Вмешательство сводится к иссечению железистой и жировой ткани. К операции прибегают также при псевдогинекомастии, обусловленной разрастанием жировой клетчатки. В этом случае обычно проводят липосакцию.
Неонатальная гипогликемия при синдроме Де Морсье
Обсуждаются причины и критерии диагностики септооптической дисплазии, или синдрома Де Морсье. Внимание эндокринологов к синдрому Де Морсье связано с развитием при этом заболевании вторичной гипофункции эндокринных желез и соматотропной недостаточности. Этиология септооптической дисплазии мультифакториальна. Отмечена связь развития заболевания с антенатальным воздействием алкоголя, наркотических веществ, нейротропных лекарственных средств, с перинатально значимыми инфекциями, эндокринными заболеваниями матери, генными мутациями, в частности мутациями гена HESX1, кодирующего гипофизарные транскрипционные факторы, участвующие в эмбриогенезе аденогипофиза. Представлен клинический случай заболевания, протекавшего с явлениями врожденного гипопитуитаризма. Заболевание дебютировало в периоде новорожденности. У ребенка наблюдалась выраженная гипогликемия, которая сочеталась с неврологической симптоматикой в виде мышечной гипотонии и глазодвигательных нарушений. Диагноз синдрома Де Морсье верифицирован по результатам МРТ головного мозга. Эндокринные нарушения у пациента характеризовались низкими уровнями АКТГ, кортизола, ИРФ-1, свободного Т4. Назначенная терапия позволила скорректировать эндокринные нарушения у ребенка. Таким образом, септооптическая дисплазия, или синдром Де Морсье, является предметом междисциплинарного внимания неонатологов, эндокринологов, неврологов, окулистов и генетиков.
Ключевые слова
Для цитирования:
For citation:
Септооптическая дисплазия, или синдром Де Морсье, характеризуется триадой признаков [1]:
— гипоплазия зрительных нервов и хиазмы;
— агенезия/гипоплазия прозрачной перегородки и мозолистого тела;
— гипоплазия гипофиза и гипопитуитаризм.
Внимание эндокринологов к синдрому Де Морсье связано с развитием при этом заболевании вторичной гипофункции эндокринных желез и соматотропной недостаточности. Приводим клинический пример диагностики синдрома Де Морсье в неонатальном периоде.
Описание случая
Пациент М. переведен из родильного дома в клинику на 7-й день жизни в связи с общим угнетением, вялым сосанием, желтушностью кожных покровов, эпизодами гипогликемии до 0,7 ммоль/л.
Ребенок от 1-й беременности. Матери 19 лет, имела дефицит массы тела, хронический пиелонефрит, из вредных привычек отмечает курение. Беременность протекала с обострением пиелонефрита во II триместре, по поводу чего получала антибактериальную терапию, анемией в III триместре.
Роды на 41-й неделе. Масса тела новорожденного 3810 г, длина 55 см, окружность головы 35 см, окружность груди 34 см. Оценка по шкале Апгар 6—8 баллов.
Состояние ребенка ухудшилось через 10 ч после рождения: отмечены выраженное угнетение, клонические судороги на фоне гипогликемии до 0,7 ммоль/л. В последующем эпизоды гипогликемии повторялись, но купировались инфузией 10% глюкозы. С конца 2-го дня жизни появилось желтушное окрашивание кожи, максимальный уровень непрямого билирубина составил 265 мкмоль/л.
При поступлении в клинику обращали на себя внимание вялое сосание, мраморность и желтушность кожи, мышечная гипотония, постоянный горизонтальный нистагм с ротаторным компонентом, систолический шум над областью сердца, с максимальной точкой звучания во II межреберье слева, акцент второго тона над легочной артерией.
При последующем наблюдении ребенка отмечены:
— отсутствие фиксации взора, плавающие движения глазных яблок, постоянный горизонтальный нистагм;
— малоэмоциональность и снижение двигательной активности;
— длительное течение конъюгационной желтухи, с диагностированным в возрасте 1-го месяца синдромом холестаза;
— нестабильные уровни глюкозы в крови: колебания гликемии от 0,7 до 4,5 ммоль/л на фоне низких значений инсулина (0,027—0,87—1,02 мкМЕ/мл), что позволяло исключить врожденный гиперинсулинизм;
— нормохромная анемия II степени в возрасте 1-го месяца.
Неврологом диагностировано органическое поражение головного мозга, характер которого был уточнен после МРТ, визуализировавшей септооптическую дисплазию.
Проведенные лабораторные исследования выявили наличие эндокринных нарушений:
— АКТГ — менее 5,0 пг/мл (норма 5,0—46,0), кортизол в 06:00 — 14,7 нмоль/л (норма 150,0—450,0);
— ИФР1 — менее 25,0 нг/мл (норма не менее 35,0);
— ТТГ при неонатальном скрининге 1,4 мкМЕ/мл; в 1 мес 20 дней — 4,67 мкМЕ/мл (норма 0,5—5,0), св.Т4 — 8,2 пмоль/л (норма 10,0—25,0).
В 1 мес 20 дней ЛГ — 2,48 мМЕ/мл (норма 1,0—8,0), ФСГ — 0,95 мМЕ/мл (норма 0,2—4,1), тестостерон — 12,1 нмоль/л (норма 2,0—13,8).
Гормональные показатели свидетельствовали о наличии у ребенка соматотропной недостаточности, вторичной надпочечниковой недостаточности, вторичного гипотиреоза.
По данным МРТ головного мозга прозрачная перегородка не дифференцируется, аденогипофиз и ножки гипофиза не определяются.
Окулистом диагностирована гипоплазия дисков зрительных нервов, частичная атрофия зрительных нервов.
На основании характерной триады признаков сформулирован диагноз: основное заболевание: септооптическая дисплазия. Соматотропная недостаточность, вторичная надпочечниковая недостаточность, вторичный гипотиреоз.
Сопутствующие заболевания: врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки, НК 0—I. Нормохромная анемия II степени.
Молекулярно-генетическое исследование не проводилось.
Для коррекции вторичных эндокринных нарушений были назначены L-тироксин в дозе 25 мкг/сут (4,5 мкг/кг/сут), кортеф в дозе 2 мг/сут (7 мг/м 2 /сут).
На фоне лечения состояние ребенка улучшилось: хорошо прибавляет в массе тела, исчезла желтуха, уменьшилась бледность кожных покровов, признаков сердечной недостаточности нет, эпизоды гипогликемии не повторялись, однако сохраняется малоэмоциональность, горизонтальный нистагм, отсутствие фиксации взгляда. Показатели тиреоидного профиля через 1 мес от начала терапии: ТТГ — 3,8 мкМЕ/мл, св.Т4 — 12,3 пмоль/л.
Особенностью данного клинического случая явилась диагностика синдрома Де Морсье в периоде новорожденности. Обследование ребенка проведено в связи с необходимостью выяснения причины неонатальной гипогликемии. По результатам обследования установлено, что причиной неонатальной гипогликемии явился врожденный гипопитуитаризм в результате синдрома Де Морсье. Этиология септооптической дисплазии мультифакториальна. Отмечена связь развития заболевания с антенатальным воздействием алкоголя, наркотических веществ, нейротропных лекарственных средств, перинатально значимыми инфекциями, эндокринными заболеваниями матери, генными мутациями, в частности мутациями гена HESX1 (homeobox gene expressed in embryonic stem cells), кодирующего гипофизарные транскрипционные факторы, участвующие в эмбриогенезе аденогипофиза [1, 2].
Заключение
Синдром Де Морсье является предметом междисциплинарного внимания неонатологов, эндокринологов, неврологов, окулистов и генетиков.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Согласие пациента. Законный представитель (мама) пациента добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы эндокринологии».
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Читайте также: