Лучевые признаки синдрома Фринса у плода

Обновлено: 18.05.2024

1 ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

Соединительная ткань (СТ) составляет до 50% массы тела человека, интегрирует органы и ткани, выполняет пластическую, морфогенетическую, трофическую, опорно-механическую, защитную функции. Значительная часть болезней соединительной ткани относится к классу дисплазий. Заболевание, характеризующееся нарушением строения и метаболизма соединительной ткани многопричинной природы, известное как дисплазия соединительной ткани (ДСТ), является одним из актуальных направлений медицине. На сегодняшний день не существует единой терминологии ДСТ, общепринятой классификации, унифицированных критериев диагностики и лечения. В последние десятилетия возрос интерес к проблеме ДСТ. Отечественные ученые и клиницисты являются лидерами в исследовании этой патологии. Открываются широкие возможности изучения ДСТ на генном уровне, определены структура и локализация генов, отвечающих за синтез различных элементов СТ. Продолжаются поиски биохимических маркеров. ДСТ является фоном для других заболеваний, изменяя течение последних с тенденцией к хронизации. ДСТ является междисциплинарной проблемой, которая охватывает интересы педиатров, ортопедов, ревматологов, кардиологов, неврологов, клинических генетиков и многих других специалистов.


1. Бахтина Г.Г., Курыгина С.В., Суханова С.Е. и соавт. Дисплазия соединительной ткани человека и проблемы сердечно ‒ сосудистой патологии // Патология кровообращения и кардиохирургия. ‒ 2007. ‒ №3. ‒ С. 71-76.

2. Богомолова И.К., Левченко Н.В. Дисплазия соединительной ткани // Забайкальский медицинский вестник. ‒ 2010. ‒ №2. ‒ С. 46-50.

3. Гулиева З.С., Герасимов А.М. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани как фактор риска развития не вынашивания беременности в ранние сроки // Вестник Ивановской медицинской академии. -2013. ‒ №2. ‒ С. 39-41.

4. Гуляева И.Л., Холмогорова О.П. Пациентка с геморрагическими проявлениями в полости рта в аспекте системной дисплазии соединительной ткани (клиническое наблюдение) // Тромбоз, гемостаз и реология. 2016. Т. 67. № S3. С. 139-140.

5. Кадурина Т.И., Аббакумова Л.Н. Дисплазия соединительной ткани: путь к диагнозу. // Вестник Ивановской Медицинской академии. ‒ 2014. ‒ № 3. ‒ С. 5-11.

6. Кадурина Т.И., Аббакумова Л.Н. Оценка степени тяжести недифиринцированной дисплазии соединительной ткани у детей. // Медицинский вестник Северного Кавказа. ‒ 2008. № 2. ‒ С. 15-20.

7. Нарычева И.А. Дисплазия соединительной ткани как маркер синдрома генерализованной дисплазии // International journal on immunorehabilitation. ‒ 2009. ‒ № 1. ‒ С. 66.

8. Нечаева Г., Викторова И., Друк И. и соавт. Дисплазия соединительной ткани: распространенность, фенотипические признаки, ассоциации с другими заболеваниями. // Врач. ‒ 2006. № 1. ‒ С. 19-23.

9. Тябут Т.Д., Каратыш О.М. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани // Современная ревматология. ‒ 2009. ‒ № 2. ‒ С. 19-23.

10. Эверт Л.С., Бороздун С.В., Боброва Е.И. и соавт. Диагностика дисплазии соединительной ткани с использованием биомаркеров // Журнал Сибирского Федерального университета. Серия: Химия. ‒ 2009. № 4. ‒ С. 385-390.

Соединительная ткань (СТ), составляет до 50% массы тела человека. Она образована основным межклеточным веществом (большая часть), волокнистыми структурами и клеточными элементами. Фибробласты и их разновидности (кератобласты, остеобласты, хондробласты) синтезируют ретикулярные волокна, коллаген, протеогликаны и гликопротеиды основного вещества, регулируют их стабильность. Тучные клетки (лаброциты) участвуют в иммунном ответе и метаболизме коллагена, влияют на свертываемость крови и обмен жиров, регулируют проницаемость основного вещества. Макрофаги контролируют иммунные и воспалительные реакции, выполняют барьерную функцию. Главный структурный белок - коллаген обеспечивается прочность СТ, ее ригидность, а эластин определяет растяжимость. Основное вещество соединительной ткани состоит из протеогликанов, гликопротеидов, минеральных веществ - солей кальция, калия, магния, натрия [9]. СТ входит в состав кожных покровов, связок, сухожилий, хрящей, формирует строму органов и создает внутреннюю среду организма, выполняет трофическую, метаболическую, морфогенетическую, опорно-механическую, защитную, пластическую функции и интегрирует в единое целое различные органы и ткани.

Значительная часть болезней соединительной ткани относится к классу дисплазий [2]. Заболевание, характеризующееся нарушением строения и метаболизма соединительной ткани полигенномногофакториальной природы, известное в России как дисплазия соединительной ткани (ДСТ), является одним из актуальных направлений для изучения в медицине. Термин ДСТ введен P. Beighton в 1988 г. в России на конференции в г. Омске [5]. Дисплазия соединительной ткани - это нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, генетически детерминированное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением [10]. Это довольно распространенное состояние приводит к формированию заболеваний или становится причиной инвалидизации в основном молодых трудоспособных людей, детей и подростков. В последние годы отмечен большой интерес исследователей и клиницистов к проблеме ДСТ во всем мире. В России активное изучение этого заболевания началось более 30 лет назад, и сейчас отечественные ученые и врачи являются лидерами в исследовании этой патологии. На сегодняшний день не существует единой терминологии симптомокомплекса, общепринятой классификации, а также унифицированных критериев диагностики и лечения. Это объясняется многообразием клинических форм, мультифакториальной природой заболевания и не позволяет дать статистическую оценку ДСТ. Полиорганность и полисистемность патологии обусловлены, с одной стороны диффузным расположением СТ, а с другой стороны тем обстоятельством, что предельно допустимые сроки, когда воздействие неблагоприятного фактора способно вызвать нарушение нормального морфогенеза, для многих органов и систем человека примерно одинаковы [6]. Соединительная ткань является производной мезодермы. В свою очередь мезодерма - производное эктодермы. В процессе эмбриогенеза именно из эктодермы образуются и энто- и мезодерма. Этим объясняется наличие у пациентов признаков эктодермальной и энтодермальной дисплазии. Подобный подход к ДСТ расширяет спектр систем органов, нуждающихся в уточнении вовлечения в патологический процесс, и обосновывает необходимость тщательного обследования нервной системы, также образующуюся из эктодермы. Это позволяет акцентировать внимание на лечении не только локальных симптомов, но и усилить терапевтическое воздействие через нервную систему [7].

Совершенствование молекулярно-генетических методов исследования открывает широкие возможности для изучения ДСТ. Мутации генов, контролирующих синтез различных элементов соединительной ткани, способны индуцировать развитие широкого спектра патологических изменений в организме [9]. На молекулярном уровне выявляется дисбаланс ферментативного и белкового обмена с повышенной секрецией или активностью металлопротеиназ, повышенной активностью лизилоксидазы и трансглутаминазы, отклонения в работе РНК. Нарушения на наноуровне приводят к дисбалансу макро- и микроэлементов. Установлено, что дефицит магния приводит к замедлению синтеза всех структурных молекул, включая протеогликаны, глюкозамингликаны, коллаген и эластин [2]. ДСТ является междисциплинарной проблемой, которая охватывает интересы педиатров, ортопедов, ревматологов, кардиологов, неврологов, клинических генетиков и многих других специалистов.

Как уже было выше сказано, единой общепринятой классификации ДСТ до сих пор не существует. По последним данным с учетом генетического дефекта выделяют дифференцированную ДСТ, которую так же называют наследственным нарушением соединительной ткани (ННСТ) и недифференцированную ДСТ (НДСТ). ННСТ - это гетерогенная группа заболеваний, обусловленных генетическими дефектами синтеза и/или распада белков внеклеточного матрикса либо нарушением морфогенеза соединительной ткани [5]. Наследственная дисплазия характеризуется определенной клинической картиной и типом наследования, генетические и биохимические маркеры ее хорошо изучены. В медицинской литературе подробно описано более 250 наследственных моногенных заболеваний СТ: Синдром Марфана, синдром Элерса - Данло, синдром вялой кожи, несовершенный остеогенез и др. Чаще встречаются недифференцированные дисплазии. Их диагностируют тогда, когда выявляемые у больного фенотипические признаки не укладываются ни в одно из известных наследственных заболеваний соединительной ткани [2]. Пациенты с недифференцированной дисплазией не редко наблюдаются у разных специалистов без осмысления патологии организма в целом [4]. Таким образом, недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) - это гетерогенная группа заболеваний соединительной ткани полигенно-многофакториальной природы, объединенных в фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков [5]. В последнее время широко обсуждается роль экзогенных факторов в дезорганизации опорной ткани. К ним относятся стрессы, неадекватное питание, профессиональные вредности, экологические факторы, осложнения во время родов, инфекционные заболевания урогенитального тракта, прием медикаментов во время беременности, ОРВИ, токсикозы, гестозы. К НДСТ относят марфаноподобный фенотип, элерсоподобный фенотип, неклассифицируемый фенотип. Вполне вероятно, что под НДСТ скрывается большое число генетически неоднородных моногенных ННСТ, которые протекают со стертой клинической картиной, обусловленные «мягкими» мутациями в гене.

В медицинской литературе первые попытки связать друг с другом клинические проявления дисплазии появились еще в конце XIX века. В 1892 году профессор А.Н. Черногубов обратил внимание на частое сочетание гипермобильности суставов с гиперэластичностью кожи у больных. Позже дерматологи E. Ehlers и H. A. Danlos к описанной патологии добавили широкие атрофические рубцы и этот симптомокомплекс был назван их фамилиями. В 1896 году педиатр А. Марфан наблюдая 5-летнюю девочку, описывает синдром с необычными, непрерывно прогрессирующими аномалиями скелета, и дает патологии свое имя. A.J. Lewis, J.P. Reidy и P.H. Beighton наблюдали пациентов, у которых синдром вялой кожи, особенности внешности и плоскостопие прослеживались в нескольких поколениях. Возможности диагностических исследования в тот период сдерживали ученых. В 1967 г. группа исследователей под руководством J. A. Kirk опираясь на основное проявление симптомокомплекса предложили термин «Синдром гипермобильности суставов» рассматривая в группе детей синовиит в совокупности с характерными фенотипическими признаками. Эти ученые заложили основу изучения ДСТ, а их исследование назовут «пионерским». Предположение о наследуемом характере патологии все чаше звучит в работах того периода и бытует мнение, что фенотипические проявления и умственное развитие у лиц с НДСТ взаимосвязаны. Так в наблюдении A.J. Lewisи с соавт. у 5 из 9 двоюродных братьев кроме признаков ДСТ имеются «специфический» внешний вид и аортальный стеноз. Позже M.A. Schmidt повторил обследование родственников и опроверг высказываемое предположение.

Широкое использование в середине XX века эхокардиографический исследований позволяет выявить у людей с дисплазией различные сердечно-сосудистые нарушения, а рентгенологические методы - деформации грудной клетки, сколиоз и синдром «прямой спины». Публикуется ряд исследований, где доказывается генетическая природа ДСТ. В 1994 году группа врачей под руководством P.D. Kumarи наблюдая за родственниками со специфическими внешними признаками, относящихся к трем поколениям, у 4 человек обнаруживает стеноз аорты, легочных артерий и дефект гена эластина. В публикации M.C. Zhangи с соавт. предполагается взаимосвязь мутации гена эластина и повышенной растяжимости кожи. В настоящее время генетически охарактеризованы отдельные подтипы синдрома Элерса - Данло, найдены гены, ответственные за развитие синдрома Марфана и несовершенный остеогенез, отмечена тенденция наследования НДСТ по женской линии. Ведется поиск биохимических критериев ДСТ [9]. По мнению Т.И. Кадуриной и соавт. (2014) соединительнотканные нарушения сопровождают хромосомные заболевания, обусловленные числовыми аномалиями аутосом (болезнь Дауна, синдром трисомии хромосомы 8, синдром 9р- и др.) и половых хромосом (синдром Клайнфельтера), микроструктурные перестройки хромосом (синдром del(3)q(29); синдром Лайана - Фринса и др.), некоторые наследственные нарушения обмена веществ (гомоцистинурия, лизосомные болезни накопления) и др. Более 50 генетических заболеваний самого разного генеза сопровождаются марфаноидным, а около 100 - элерсоподобным фенотипом [5].

Таким образом, представленные данные в проанализированной литературе говорят об актуальности изучения данной патологии, так как охватывает все сферы и направления медицины. ДСТ является фоном для других заболеваний, изменяя течение последних с тенденцией к хронизации, имеет свои особенности, которые требуют скрупулезной оценки фенотипических проявлений в совокупности с многообразием клинической картины. За счет диффузности соединительной ткани могут поражаться одновременно несколько органов из разных систем и с разной степенью проявления. Поэтому диагностика ДСТ должна носить комплексный характер, включающая основательное клиническое обследование пациента и его членов семьи по единым диагностическим критериям. Такие больные зачастую наблюдаются у нескольких специалистов и не могут получить конкретного ответа о причинах заболеваний. Пациенты с ДСТ требуют особого внимания. Грамотный врач должен уметь диагностировать основные моногенные ННСТ, ДСТ. Нужно четкое понимание алгоритма наблюдения за этой категорией пациентов.

Синдром Корнелии де Ланге ( Амстердамская карликовость , Амстердамский нанизм , Синдром Брахмана де Ланге )

Синдром Корнелии де Ланге – это генетически опосредованное мультисистемное заболевание, включающее множественные аномалии развития и олигофрению. Фенотипические признаки синдрома представлены микробрахицефалией, заниженной линией роста волос, тонкими сросшимися бровями, широкой запавшей переносицей, микрогенией и др. Характерна низкорослость, возможны врожденные пороки (ВПС, мочеполовые аномалии, пилоростеноз, диафрагмальная грыжа). При диагностике учитываются клинические критерии и результаты генетического тестирования. Дети с данной патологией нуждаются в симптоматической терапии, дефектологической помощи.

МКБ-10

Общие сведения

Синдром, характеризующийся комплексом стигм дизэмбриогенеза, пороками развития и умственной неполноценностью, был описан в 1916 г. доктором медицины В. Брахманом. Однако свое официальное название заболевание получило в честь педиатра из Амстердама Корнелии де Ланге, которая подробно описала сразу два клинических наблюдения в 1933 г. В литературе наряду с общепринятым – синдром Корнелии де Ланге – встречаются названия «синдром Брахмана де Ланге», «амстердамская карликовость/нанизм». Патология регистрируется с частотой 1:10000–1:30000, распространенность не имеет географических, расовых и гендерных различий.

Причины

Синдрому свойственна генетическая неоднородность, на данный момент известно три гена, ответственных за данную патологию. Около 50% описанных случаев связано с дефектами в гене NIPBL, кодирующем белок делангин (5p13.2), около 5% – с мутациями гена когезинового комплекса SMC1A (Xp11.22). Один известный случай ассоциирован с нарушением другой субъединицы когезина, кодируемой SMC3 (10q25). Примерно в 40% наблюдений синдром Корнелии де Ланге вызывается неизвестными мутациями, которые еще только предстоит вычислить.

Большая часть мутаций NIPBL являются вновь возникшими, поэтому чаще больные дети рождаются от генетически здоровых родителей. Однако известны наблюдения семейных случаев с аутосомно-доминантным наследованием. Ген SMC1A расположен на половой Х-хромосоме – при его дефектах наследование сцеплено с полом (болеют мужчины, женщины выступают гетерозиготными носительницами).

Факторы риска

Спонтанные патологические изменения генетического материала могут быть обусловлены следующими факторами:

  • интоксикациями и инфекциями беременной, перенесенными в первом триместре;
  • эндокринопатиями беременной;
  • лекарственным (в т. ч. цитостатическим), радиационным воздействием на плод;
  • близкородственным браком;
  • поздними родами (у женщин старше 35 лет).

При отсутствии генных мутаций у родителей риск повторного рождения ребенка с синдромом Брахмана де Ланге в одной семье равен 2-5%.

Патогенез

Молекулярную основу патологии составляет нарушение функционирования белков когезинового комплекса. Когезины играют важнейшую роль в процессе клеточного деления. Они располагаются внутри хромосомы, сцепляя и удерживая между собой две сестринские хроматиды. Другие, не менее важные функции когезина – это репарация ДНК и регуляция экспрессии генов.

По всей видимости, воздействие различных мутагенных факторов в критические периоды приводит к неправильному делению клеток и закладке органов. Патологоанатомическое исследование выявляет значительные изменения головного мозга: аплазию оперкулярной коры, недоразвитие роландовой борозды, запаздывающую миелинизацию и и миелодегенерацию. Также обнаруживаются пороки развития почек, надпочечников, гонад, сердца, гипоплазия тимуса.

Классификация

По степени выраженности фенотипических проявлений выделяют 2 варианта синдрома Корнелии де Ланге. Они различаются как проявленностью внешней симптоматики, так и витальным прогнозом:

  • классический: значительная задержка развития плода, грубые пороки развития и выраженная умственная неполноценность;
  • доброкачественный: лицевые и скелетные аномалии без грубых пороков внутренних органов, пограничная ЗПР. Дефекты генов SMC3 и SMC1A коррелируют с доброкачественным течением синдрома.

Симптомы

Физическое развитие

Младенцы с синдромом Корнелии де Ланге рождаются с низкими росто-весовыми показателями: средняя масса составляет 2100-2300 г. Они малоактвны, редко выражают свои потребности криком. С первых дней отмечается вялое сосание груди, частые срыгивания, диспепсические расстройства. Такие проблемы нередко вынуждают кормить ребенка через назогастральный зонд или гастростому. Дети часто страдают рецидивирующими респираторными инфекциями. Физическое и психомоторное развитие отстает от возрастной нормы.

Фенотипические признаки

Внешний вид ребенка очень своеобразный. Перечисленные черепно-лицевые дисморфии входят в число основных критериев при диагностике патологии:

  • аномалии черепа и лицевого скелета: микро- и брахицефалия, готическое небо, небные расщелины, микрогнатия;
  • черты лица: тонкие сросшиеся брови, длинные ресницы, широкая переносица с седловидной деформацией и широкими ноздрями, низко посаженные уши, тонкие губы с опущенными вниз уголками;
  • аномалии кожи и ее придатков: на голове ‒ густые волосы с низкой линией роста, на теле – гипертрихоз, мраморная кожа.

Скелетные аномалии

Пациенты имеют воронкообразную грудную клетку, короткую шею. В области позвоночного столба могут обнаруживаться такие дефекты, как Spina bifida, люмбализация или сакрализация позвонков. Присутствует гипоплазия кистей и стоп, дефекты развития пальцев (клинодактилия, синдактилия, олигодактилия), суставные контрактуры, дисплазия и врожденный вывих бедра. Отставание в росте сохраняется и во взрослом возрасте: мужчины с амстердамским нанизмом имеют рост около 156 см, женщины ‒ 131 см.

Неврологические и психопатологические проблемы

Больные с классической формой синдрома Корнелии де Ланге имеют интеллектуальные нарушения в степени имбецильности или глубокой дебильности. При мягкой форме интеллектуальный дефект выражен нерезко – больные имеют диагноз ЗПР. У четверти пациентов эпизодически отмечается судорожный синдром.

Поведенческие особенности представлены синдромом гиперактивности, тревожностью, признаками ОКР. Отмечается агрессивность по отношению к окружающим, аутоагрессия и самоповреждающее поведение, стереотипные действия. Речевые расстройства носят системный характер, страдает вербальная коммуникация, при небных расщелинах возникает ринолалия.

Зрительные нарушения

Распространенными проблемами со стороны зрительной системы выступают миопия, птоз века, блефарит. Реже диагностируется косоглазие, микрокорнеа, в единичных наблюдениях выявлены катаракта и глаукома. При тяжелом варианте синдрома Корнелии де Ланге высок риск отслойки сетчатки и атрофии зрительного нерва.

Пороки внутренних органов

Почти в половине случаев синдрому сопутствуют врожденные кардиальные пороки: дефекты перегородок сердца (аортолегочной, межжелудочковой, межпредсердной), коарктация аорты, тетрада Фалло. Аномалии развития ЖКТ чаще всего представлены гастроэзофагеальным рефлюксом (90%), может выявляться диафрагмальная грыжа (2%), пилоростеноз (4%), незавершенный поворот кишечника (10%). Частыми патологиями мочеполовой системы выступают поликистозная или подковообразная почка, гидронефроз, двурогая матка, неопущение яичек, гипоспадия. Характерна задержка полового развития.

Осложнения

Тяжелые варианты синдрома ассоциированы с пороками развития, несовместимыми с жизнью, и гибелью новорожденных вскоре после рождения. При более мягком течении тормозить развитие ребенка могут рецидивирующие синуситы, отиты с последующим развитием кондуктивной тугоухости. На фоне гастроэзофагеального рефлюкса нередко возникает анемия, аспирационная пневмония, стеноз пищевода, иногда − пищевод Барретта, аденокарцинома. В бытовом плане пациенты с синдромом Корнелии де Ланге нуждаются в уходе, всесторонней помощи. Им требуется специальное обучение и дефектологическое сопровождение.

Диагностика

При рождении диагностическая гипотеза о наличии у ребенка синдрома Корнелии де Ланге может быть выдвинута на основании визуально определяемых дефектов. Новорожденный должен быть осмотрен неонатологом, детским кардиологом, хирургом, неврологом. В плановом порядке проводятся консультации челюстно-лицевого хирурга, эндокринолога, ортопеда, логопеда. Диагностическая тактика включает:

  1. Антропометрию. При рождении и на протяжении всего раннего детства проводится регулярное измерение длины (роста), массы тела, окружности головы. Все антропометрические показатели находятся ниже возрастных норм (
  2. Обследование сердечно-сосудистой системы. Выявить наличие сердечных пороков позволяет ЭхоКС, ЭКГ. При необходимости могут потребоваться инвазивные исследования: катетеризация сердца, вентрикулография и др.
  3. Обследование ЖКТ. Для обнаружения ГЭРБ и морфологических изменений пищевода показана ЭГДС под наркозом. С целью исключения возможных аномалий кишечника необходима рентгенография с барием.
  4. Психоневрологическую диагностику. При первичном осмотре определяются рефлексы, тонус мышц, уровень психомоторного развития. В дальнейшем исследуется НСГ, ЭЭГ, выполняется рентгенография костей черепа, МРТ головного мозга.
  5. Прочие обследования. В целях выявления аномалий органов осуществляется УЗИ брюшной полости, почек, гениталий. Обязательна проверка функции зрения (рефрактометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия), слуха (отоскопия, аудиограмма, слуховые ВП). С помощью рентгена костей и позвоночника выявляются скелетные аномалии.
  6. Молекулярное тестирование. Генодиагностика синдрома предполагает консультирование семьи генетиком с проведением кариотипирования больного ребенка, поиском мутаций в генах NIPBL, SMC1A.

Выявление синдрома возможно на дородовом этапе в рамках пренатального УЗИ-скрининга и фетометрии плода. Эхографическими маркерами патологии служат ЗВУР, особенности черепа, аномалии конечностей. С помощью УЗИ могут быть обнаружены ВПС, диафрагмальная грыжа и другие аномалии органов плода.

Дифференциальная диагностика

При проведении обследования необходимо исключить другие заболевания, имеющие сходные фенотипические черты:

  • алкогольный синдром плода;
  • трисомию 3q;
  • синдром Фринса;
  • синдром Нунан;
  • синдром Прадера-Вилли;
  • синдром Рубинштейна-Тейби.

Лечение синдрома Корнелии де Ланге

Тактика зависит от комплекса выявленных пороков, степени их влияния на качество жизни ребенка, его социализацию. В первую очередь осуществляется лечение тех патологий, которые могут привести к дестабилизации состояния:

  • Желудочно-пищевой рефлюкс: разработка диеты, прием антацидов и H2-гистаминоблокаторов, по показаниям – фундопликация.
  • Пороки сердца: ушивание/пластика дефектов перегородок, дилатация или резекция коарктации аорты, коррекция тетрады Фалло.
  • Неврологические нарушения: прием противосудорожных препаратов, анксиолитиков, СИОЗС, лечение средой.
  • Аномалии мочеполовой системы: орхипексия, коррекция гипоспадии, пластика гидронефроза, коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса.
  • Расщелины неба: уранопластика, велофарингопластика.
  • Скелетные аномалии: лечебная физкультура, массаж, физиотерапия с целью предотвращения суставных контрактур.

Коррекция тугоухости проводится с помощью слуховых аппаратов, аномалий зрения – с использованием очков, аппаратных методик. В программу педагогического сопровождения ребенка обязательно включаются занятия с дефектологом, психологом, логопедом. Терапия гормоном роста неэффективна.

Прогноз и профилактика

Ввиду большого количества аномалий развития средняя продолжительность жизни лиц с синдромом Корнелии де Ланге ниже, чем в популяции. Однако при благоприятном варианте пациенты могут дожить до 50-60 лет. Больным необходима социально-психологическая поддержка, трудовая реабилитация, помощь в самообслуживании. Вследствие имеющегося иммунодефцита критически важным является предупреждение инфекций.

Профилактика генетического синдрома требует исключения кровнородственных браков и ответственного планирования беременности. Беременным обязательно прохождение лабораторного и ультразвукового скрининга, а при необходимости – инвазивной пренатальной диагностики.

2. Синдром Корнелии де Ланге: клиника, диагностика, лечение (случай из практики)/ Бугаенко О.А., Сиротченко Т.А., Бондаренко Г.Г., Вельковская М.М.// Медицинский вестник Юга России. – 2018.

Респираторный дистресс-синдром у новорожденных

Респираторный дистресс-синдром обусловлен недостаточностью легочного сурфактанта в легких новорожденных, чаще всего тех, кто родился на сроке 37 недель беременности. Риск увеличивается со степенью недоношенности. Симптомы и признаки включают затрудненное дыхание, вовлечение вспомогательных мышц и раздувание крыльев носа, появляются они вскоре после рождения. Диагноз клинический; пренатальный риск может быть оценен с помощью тестов на созревание легких плода. Лечение – терапия сурфактантом и поддерживающее лечение.

Этиология

Редкие случаи являются наследственными, вызванными мутациями генов сурфактантного белка (SP-B и SP-C) и АТФ-связывающего транспортного белка A3 (ABCA3).

Патофизиология

Легочный сурфактант – это смесь фосфолипидов и липопротеинов, выделяемых пневмоцитами типа II (см. Легочная функция новорожденных Функции легких новорожденного Переход от жизни в утробе матери к жизни вне ее включает многочисленные изменения в физиологии и функциях. Также Проблемы перинатального периода. (См. также Структура и функции печени (Liver. Прочитайте дополнительные сведения ). Он уменьшает поверхностное натяжение водной пленки, выстилающей альвеолы, тем самым уменьшая стремление альвеол к спаданию и работу, необходимую для их надувания.

При суфрактантной недостаточности для открытия альвеол необходимо большее давление. Без недостаточного давления в легких развиваются диффузные ателектазы, вызывающие воспаление и отек легких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда. Прочитайте дополнительные сведения

Осложнения

Осложнения респираторного дистресс-синдрома включают внутрижелудочковые кровоизлияния Внутрижелудочковое кровотечение и/или внутрипаренхимное кровоизлияния Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования. Прочитайте дополнительные сведения , бронхолегочную дисплазию Бронхолегочная дисплазия (БЛД) Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является хроническим заболеванием легких новорожденного, которое обычно вызывается длительной искусственной вентиляцией и определяется возрастом недоношенности. Прочитайте дополнительные сведения ).

Клинические проявления

Симптомы РДС включают частое затрудненное кряхтящее дыхание, появляющееся немедленно или в течение нескольких часов после родов, с втяжениями грудины и раздуванием крыльев носа. Если ателектазы и дыхательная недостаточность прогрессируют, симптомы ухудшаются: появляются цианоз, вялость, нарушение дыхания и апноэ, что в конечном итоге может привести к сердечной недостаточности, если не будет произведено адекватное расширение легких, вентиляция и насыщение кислородом.

Новорожденные массой 1000 г могут иметь легкие настолько ригидные, что они не в состоянии инициировать или поддерживать дыхание в родильном зале.

При осмотре дыхательные шумы ослаблены и могут быть слышны хрипы.

Состав газов артериальной крови (ГАК; гипоксемия и гиперкапния)

Рентгенография грудной клетки

Посев крови, спинномозговой жидкости (СМЖ) и аспирата из трахеи

Диагноз РДС ставят на основании клинических проявлений, в т.ч. с учетом факторов риска; состава газов артериальной крови, свидетельствующего о гипоксемии и гиперкапнии; и рентгенографии грудной клетки. Рентген грудной клетки выявляет диффузные ателектазы, классически описываемые как имеющие вид матового стекла с заметными скоплениями воздуха на бронхограмме, и низкое расширение легкого; проявления слабо коррелируют с клинической тяжестью.

Дифференциальный диагноз включает:

Новорожденным обычно требуется посев крови. Культуральные исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) не делают рутинно после рождения, из-за низкой распространенности менингита, ассоциированого с ранним неонатальным сепсисом, но они могут проводиться в отдельных случаях (например, при выявлении грамотрицательных бактерий в гемокультурах, подозрении на сепсис новорожденных с поздним началом) ( 1 Справочные материалы по диагностике Респираторный дистресс-синдром обусловлен недостаточностью легочного сурфактанта в легких новорожденных, чаще всего тех, кто родился на сроке 37 недель беременности. Риск увеличивается со степенью. Прочитайте дополнительные сведения ). Клинически отличить пневмонию, вызванную стрептококками группы В, от РДС чрезвычайно трудно. Таким образом, как правило, антибиотики назначаются до получения результатов посева.

Скрининг

Респираторный дистресс-синдром можно предположить пренатально с помощью тестов зрелости легких плода, которые получены из амниотической жидкости получают путем амниоцентеза или собранные из влагалища (при разрыве околоплодных оболочек) и которые могут помочь определить оптимальные сроки родов. Это показано для элективных родов до 39 недель, когда сердцебиение плода, уровень человеческого хорионического гонадотропина и УЗИ не могут подтвердить гестационный возраст, и неэлективных родов на сроках 34–36 недель.

Исследования амниотической жидкости включают в себя

Исследование индекса стабильности пенообразования (больше суфрактанта в амниотической жидкости, более высокая стабильность пены, которая формируется при встряхивании жидкости в сочетании с этанолом)

Риск респираторного дистресс-синдрома значительно ниже при соотношении лецитин/сфингомиелин > 2, наличии фосфатидил глицерина, индексе стабильности пены = 47 или соотношения сурфактант/альбумин > 55 мг/г.

Справочные материалы по диагностике

1. Srinivasan L, Harris MC, Shah SS: Lumbar puncture in the neonate: Challenges in decision making and interpretation. Semin Perinatol 36(6):445–453, 2012. doi: 10.1053/j.semperi.2012.06.007

Прогноз

Прогноз при лечении превосходный, смертность 10%. При адекватной вспомогательной искусственной вентиляции даже в качестве единственного способа в конечном счете начинает вырабатываться сурфактант, после чего РДС разрешается в течение 4–5 дней. Однако в то же время тяжелая гипоксемия может привести к множественной органной недостаточности и смерти. Большая степень недоношенности связана с более высоким риском возникновения хронических заболеваний легких, бронхолегочной дисплазии или их комбинации.

Лечение

Сурфактант интратрахеально, если есть показания

Дополнительный кислород по мере необходимости

Механическая вентиляция по мере необходимости

Сурфактант ускоряет восстановление и снижает риск пневмоторакса Пневмоторакс Синдромы утечки воздуха в легких связаны с оттоком воздуха из нормального легочного воздушного пространства. (См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory. Прочитайте дополнительные сведения , интерстициальной эмфиземы Интерстициальная легочная эмфизема (ИЛЭ) Синдромы утечки воздуха в легких связаны с оттоком воздуха из нормального легочного воздушного пространства. (См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory. Прочитайте дополнительные сведения , внутрижелудочкового кровоизлияния Внутрижелудочковое кровотечение и/или внутрипаренхимное кровоизлияния Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования. Прочитайте дополнительные сведения и смерти в больнице в течение 1 года. Дополнительные средства для замены суфрактанта включают в себя

Берактант – это липидный экстракт бычьего легкого, дополненный белками В и С, колфосцерила пальмитатом, пальмитиновой кислотой и трипальмитином; дозировка 100 мг/кг каждые 6 часов, по необходимости до 4 доз.

Порактант альфа представляет собой модифицированный экстракт, полученный из рубленого легкого свиньи, содержащий фосфолипиды, нейтральные липиды, жирные кислоты и связанные с суфрактантом белки В и С. Дозировка 200 мг/кг с последующим переходом на 2 дозы по 100 мг/кг через каждые 12 часов по необходимости.

Кальфактант – это экстракт теленка легких, содержащий фосфолипиды, нейтральные липиды, жирные кислоты и связанные с суфрактантом белки В и С. Дозировка составляет 105 мг/кг каждые 12 часов до 3 доз по необходимости.

Lucinactant is a synthetic surfactant with a pulmonary surfactant protein B analog, sinapultide (KL4) peptide, phospholipids, and fatty acids; dose is 175 mg/kg every 6 hours up to 4 doses.

Сурфактанты животного происхождения, как правило, считаются более эффективными, чем синтетические.

Растяжимость легких может быстро улучшаться после терапии. Пиковое давление аппарата ИВЛ при вдохе, возможно, нужно будет быстро снизить для уменьшения риска легочной утечки воздуха. Другие параметры аппарата ИВЛ (например, FIO2, уровень) тоже, возможно, потребуется уменьшить.

Справочные материалы по лечению

1. Blennow M, Bohlin K: Surfactant and noninvasive ventilation. Neonatology 107(4):330–336, 2015. doi: 10.1159/000381122

2. Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, et al: Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure. J Perinatol 27(7):422–427, 2007. doi: 10.1038/sj.jp.7211754

3. Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M: Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 102(1):F17–F23, 2017. doi: 10.1136/archdischild-2015-310299

Профилактика

Когда плод должен родиться в период с 24-й по 34-ю недели, введение матери 2 доз бетаметазона по 12 мг внутримышечно с интервалом 24 часа или 4 доз дексаметазона по 6 мг внутривенно или внутримышечно каждые 12 часов за не менее чем 48 часов до родов вызывает образование сурфактанта у плода и снижает риск респираторного дистресс-синдрома либо уменьшает его тяжесть. ( Преждевременные роды Преждевременные роды Роды (схватки, приводящие к открытию шейки матки), начавшиеся до 37 недель, считаются преждевременными. Факторы риска включают предродовой разрыв околоплодных оболочек, аномалии матки, инфекции. Прочитайте дополнительные сведения ).

Профилактическая интратрахеальная терапия сурфактантами, назначаемая новорожденным с высоким риском развития РДС (младенцы, родившиеся 30 недель по сроку гестации, особенно в отсутствие дородового воздействия кортикостероидов), снижает риск неонатальной смертности и развития некоторых форм легочной заболеваемости (например, пневмоторакса Пневмоторакс Синдромы утечки воздуха в легких связаны с оттоком воздуха из нормального легочного воздушного пространства. (См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory. Прочитайте дополнительные сведения ).

Ключевые моменты

Респираторный дистресс-синдром (РДС) обусловлен недостаточностью легочного сурфактанта, что обычно наблюдается только у новорожденных, родившихся при 37 недель беременности. Недостаточность ухудшается с увеличением степени недоношенности.

В связи с недостаточностью сурфактанта, альвеолы закрываются или не могут раскрыться и в легких развиваются диффузные ателектазы, вызывающие воспаление и отек легких.

В дополнение к вызванной дыхательной недостаточности, РДС увеличивает риск внутрижелудочкового кровоизлияния, напряженного пневмоторакса, бронхолегочной дисплазии, сепсиса и смертельного исхода.

Диагностика клиническая и с рентгеном грудной клетки, исключение пневмонии и сепсиса проведением соответствующих посевов.

Если ожидаются преждевременные роды, то необходима оценки зрелости легких путем исследования амниотической жидкости на соотношение лецитина/сфингомиелина, стабильность пены или соотношения суфрактанта/альбумина.

При необходимости оказывают респираторную поддержку и интратрахеально вводят сурфактнант, если ребенку требуется немедленная интубация или ухудшается состояние дыхания при назальном постоянном положительном давлении в дыхательных путях.

Дайте матери несколько доз кортикостероидов парентерально (бетаметазон, дексаметазон), если время позволяет, и она должна родить на сроке от 24 недель и 34 недель беременности. Кортикостероиды вызывают продукцию суфрактанта плода и снижают риск и/или тяжесть РДС.

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Кафедра неонатологии



Устинович Юрий Анатольевич
Заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, доцент

Адреса и телефоны:
г.Минск ул. Орловская, д. 66, корпус 1 (ГУ РНПЦ «Мать и Дитя»).
Телефон: (+375 17) 335-05-51

Сотрудники кафедры:

  • профессор Шишко Георгий Александровичдоктор медицинских наук, профессор;
  • доцент Крастелева Ирина Михайловнакандидат медицинских наук, доцент;
  • доцент Лемешко Юлия Ивановна, кандидат медицинских наук;
  • ассистент Артюшевская Марина Владимировнакандидат медицинских наук;
  • ведущий лаборант Фалевич Ольга Дмитриевна;
  • ведущий лаборант Карпович Юлия Викторовна;

Преподаватели с почасовой оплатой:

  • Сухарева Анастасия Павловна - заведующий педиатрическим отделением для новорожденных с перинатальной патологией и недоношенных УЗ «Клинический родильный дом Минской области»;
  • Гомолко Ксения Александровна, заведующий отделением для новорожденных УЗ «Клинический родильный дом Минской области», аспирант кафедры неонатологии;
  • Сущевский Александр Борисович, заведующий отделением анестезиологии и реанимации для детей УЗ «5 городская клиническая больница г. Минска».

ПОДРОБНЕЕ (вся информация)
Контактная информация по вопросам изучения материала:

История кафедры

Кафедра неонатологии была организована в БелГИУВ в январе 1981 г. в связи актуализацией проблемы специальной подготовки и переподготовки педиатров для оказания помощи новорожденным. Становлению кафедры способствовало размещение ее на базе НИИ охраны материнства и детства и его клинической базы – 7-й городской клинической больницы г. Минска. Первыми преподавателями кафедры стали научные сотрудники НИИ ОМД, имевшие опыт педагогической работы. Первым заведующим кафедрой стал директор НИИ ОМД доцент А.К. Устинович. В состав кафедры вошли Г.А.Шишко, С.И.Денисевич, В.М.Пивченко, Л.Ф.Крылова. Работа кафедры в тесном контакте с НИИ и его клинической базой способствовала превращению НИИ ОМД в крупный республиканский учебно-научно-практический центр в области перинатологии. Были созданы дополнительные возможности для профессионального роста научных сотрудников и врачей клинической базы, повысилась эффективность совместной научно-исследовательской работы НИИ и кафедры. Возросло участие в ней практических врачей клиники. Было открыто обучение в клинической ординатуре по неонатологии. За комплекс работ по снижению заболеваемости и младенческой смертности заведюущий кафедрой Устинович А.К. в 1984 г удостоен Государственной премии Белоруссии и Золотой медали ВДНХ СССР.

Курс медицинской генетики и пренатальной диагностики был организован при кафедре неонатологии БелМАПО с февраля 2000 г. с целью обучения специалистов медико-генетической службы и врачей различных специальностей современным методам клинической и лабораторной диагностики, лечения, реабилитации и профилактики наследственных и врожденных болезней. В 2000-2002 гг заведующим курсом был академик НАНБ и РАМН д.м.н. профессор Г. И. Лазюк (Главный генетик Минздрава в указанный период).

В сентябре 2002 года кафедра была реорганизована в кафедру неонатологии и медицинской генетики, продолжив обучение слушателей. В этот период под руководством директора НИИ ОМД профессора Г.А.Шишко, возглавлявшего кафедру, трудились доценты С.П.Горетая, Ю.А.Устинович, Н.В.Румянцева, ассистенты С.Э.Качан, И.С.Валентюкевич, позже к ним присоединились ассистенты И.М.Крастелёва, А.ВСапотницкий. Для преподавания медицинской генетики активно привлекались опытные высококвалифицированные сотрудники НИИ наследственных и врожденных заболеваний, впоследствии – ГУ РНПЦ «Мать и дитя» И.В.Наумчик, Н.Б.Гусина, Н.А.Венчикова, В.Д.Кулак, Г.А.Крапива, Л.А.Савенко, С.П.Фещенко, О.М.Хурс, О.В.Прибушеня, И.В.Новикова, Э.И.Мараховская.
В 2011 году профессор Шишко Г.А. награжден медалью «За трудовые заслуги».
С марта 2018 года кафедру неонатологии и медицинской генетики возглавил д.м.н., доцент Ю.А.Устинович.

С 1 января 2021 года кафедра неонатологии и медицинской генетики была реорганизована в кафедру неонатологии. Под руководством Ю.А.Устиновича на кафедре трудятся профессор д.м.н., Г.А.Шишко, доцент К.М.Н. И.М.Крастелёва, ассистент к.м.н. М.В.Артюшевская. На условиях почасовой оплаты труда привлекаются опытные сотрудники ведущего республиканского учреждения ГУ РНПЦ «Мать и дитя», УЗ «Клинический родильный дом Минской области», некоторые из них активно работают над диссертациями на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Научная работа кафедры


Сотрудниками кафедры активно разрабатываются способы решения актуальных для здравоохранения Республики проблем, посвященных клинико-метаболическим и эндокринологическим аспектам нарушений адаптации и их коррекции у недоношенных детей при гипоксических состояниях в раннем неонатальном периоде; оптимизации методов интенсивной терапии с позиций снижения риска ранней детской инвалидизации, междисциплинарному подходу к проблемам детей неонатального периода с позиций поиска взаимосвязей оксидативного стресса, системного воспаления и клинических особенностей неонатального периода. Результаты научных исследований находят свое отражение в научных публикациях, инструкциях Министерства здравоохранения. За время существования кафедры ее сотрудниками было опубликовано более 350 научных работ в рецензируемых научных медицинских изданиях РБ, СНГ и стран дальнего зарубежья, подготовлено более 50 методических рекомендаций и учебно-методических пособий. На кафедре подготовлено и успешно защищено 14 кандидатских и одна докторская диссертации.


На протяжении многих лет сотрудники кафедры активно участвуют в работе различных международных форумов, конгрессов, конференций, выступая с докладами.

Учебно-методическая и лечебная работа кафедры


Клиническими базами кафедры являются ГУ РНПЦ “Мать и дитя”, УЗ “Клинический родильный дом Минской области” и УЗ «1 ГКБ» .Для обеспечения непрерывного последипломного усовершенствования врачей кафедра неонатологии осуществляет проведение на кафедре тематических циклов повышения квалификации; переподготовку по специальности «Неонатология» и подготовку кадров в клинической ординатуре по специальности «Неонатология». В обучении широко используются мультимедийные технологии, тематические дискуссии. Практические занятия сопровождаются клиническими обходами, разбором тематических больных, анализом заболеваемости и практической помощью врачам отделениям баз по внедрению новых методов и технологий диагностики и лечения.

При непосредственном участии сотрудников кафедры разработаны и утверждены в 2011 году «Клинические протоколы диагностики, реанимации и интенсивной терапии в неонатологии» (приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 января 2011 г. № 81), в настоящий момент идет работа по подготовке новых Клинических протоколов диагностики и лечения патологии неонатального периода, отвечающих современным требованиям отечественной неонатологии и междисциплинарному взаимодействию в оказании высококвалифицированной медицинской помощи новорожденным пациентам.

В 2020 году сотрудниками кафедры разработан и утвержден Клинический протокол «Профилактика геморрагической болезни у новорожденных детей»: Постановление Коллегии Министерства здравоохранения от 2.04.2020г. №28 И.М. Крастелева, Г.А. Шишко, О.Я. Свирская.


Сотрудники кафедры успешно сочетают педагогическую работу с организационно-методической и научной, постоянно выезжают в области и районы по заданиям Минздрава и других органов управления для оказания помощи практическому здравоохранению, выезжают для консультации наиболее тяжело больных детей в любое время и в любой точке нашей страны по линии Республиканского центра организации медицинского реагирования Также сотрудники кафедры участвуют в выездных областных и республиканских семинарах, которые часто сопровождаются клиническими обходами, разбором тематических больных, анализом летальности и практической помощью по внедрению новейших методов диагностики и лечения.

Основные направления научной работы

Активно разрабатываются актуальные для здравоохранения республики проблемы, посвященные клинико-метаболическим и эндокринологическим аспектам нарушений адаптации и их коррекции у недоношенных детей при гипоксических состояниях в раннем неонатальном периоде; ранней неонатальной смертности и организационным мероприятиям по ее снижению в Республике Беларусь; адаптации новорожденных, родившихся от многоплодной беременности; влиянию перинатальных факторов на раннюю инвалидизацию маловесных детей и ее профилактике.

Дополнительные возможности кафедры


Для обеспечения непрерывного последипломного усовершенствования врачей кафедра неонатологии осуществляет трехзвеньевую систему повышения квалификации специалистов, которая включает: проведение на кафедре тематических циклов повышения квалификации; проведение выездных циклов, курсов информации по заявкам с мест; приглашение врачей на рабочие места для освоения определенных перинатальных технологий и отработки отдельных целевых вопросов, относящихся к профилю кафедры. Выездные занятия сопровождаются клиническими обходами, разбором тематических больных, анализом летальности и практической помощью по внедрению новейших методов диагностики и лечения.

Синдром Корнелии де Ланге

Синдром Корнелии де Ланге

МКБ-10 коды

Описание

Синдром Корнелии де Ланге. Это генетически обусловленное мультисистемное заболевание, которое включает множественные аномалии развития и умственную отсталость. Фенотипические признаки синдрома представлены микробрахицефалией, низкой линией роста волос, тонкими сросшимися бровями, широкой впалой переносицей, микрогенией и Характеризуется низким ростом, возможными врожденными пороками (ИБС, мочеполовые аномалии, стеноз привратника, диафрагмальная грыжа). При постановке диагноза учитываются клинические критерии и результаты генетического тестирования. Детям с данной патологией требуется симптоматическая терапия, дефектологическая помощь.

Дополнительные факты

Синдром характеризуется генетической неоднородностью, в настоящее время известно три гена, ответственных за данную патологию. Около 50% описанных случаев связаны с дефектами гена NIPBL, кодирующего белок делангина (5p13.2), около 5% - с мутациями в гене когезинового комплекса SMC1A (Xp11.22). Один известный случай связан с нарушением другой субъединицы когезина, кодируемой SMC3 (10q25). Примерно в 40% случаев синдром Корнелии де Ланге вызывается неизвестными мутациями, которые еще не подсчитаны.
Большинство мутаций NIPBL появляются снова, поэтому больные дети чаще рождаются от генетически здоровых родителей. Однако известны случаи семейных случаев с аутосомно-доминантным наследованием. Ген SMC1A расположен на X-половой хромосоме - при его дефектах наследование связано с полом (мужчины болеют, женщины - гетерозиготные носители).

Факторы риска

Спонтанные патологические изменения генетического материала могут быть вызваны следующими факторами:
• интоксикации и инфекции беременной, перенесенной в I триместре.
• эндокринопатии беременной.
• медицина (в том числе цитостатики), лучевое воздействие на плод.
• тесно связанный брак.
• поздние роды (у женщин старше 35 лет).
При отсутствии генетических мутаций у родителей риск повторного рождения ребенка с синдромом Брахмана де Ланге в семье составляет 2-5%.

Молекулярная основа патологии - нарушение функционирования белков комплекса когезии. Кохины играют важную роль в процессе деления клеток. Они находятся в хромосоме, связывая и удерживая вместе две сестринские хроматиды. Другими не менее важными функциями сцепления являются репарация ДНК и регуляция экспрессии генов.
По-видимому, воздействие различных мутагенных факторов в критические периоды приводит к неправильному делению клеток и отложению органов. Патологическое исследование выявляет значительные изменения в головном мозге: аплазию глазной коры, недоразвитие борозды Роланда, задержку миелинизации и миелодегенерацию. Кроме того, обнаруживаются пороки развития почек, надпочечников, гонад, сердца, гипоплазия тимуса.

По выраженности фенотипических проявлений выделяют 2 варианта синдрома Корнелии де Ланге. Они различаются как проявлением внешних симптомов, так и жизненным прогнозом:
• классический. Значительная задержка внутриутробного развития, грубые пороки развития и тяжелая умственная отсталость.
• доброкачественный. Аномалии лица и скелета без грубых пороков развития внутренних органов, пограничные ЗПР. Дефекты генов SMC3 и SMC1A коррелируют с доброкачественным течением синдрома.

Клиническая картина

Малыши с синдромом Корнелии де Ланге рождаются с низкими показателями роста и веса: средний вес 2100-2300 г, малоподвижны, редко выражают свои потребности плачем. С первых дней отмечается медленное сосание груди, частые срыгивания, диспептические расстройства. Эти проблемы часто вынуждают ребенка кормить через назогастральный зонд или гастростомический зонд. Дети часто страдают рецидивирующими респираторными инфекциями. Физическое и психомоторное развитие ниже возрастной нормы.
Внешний вид ребенка очень своеобразный. Перечисленные черепно-лицевые дисморфии входят в число основных критериев диагностики патологии:
• аномалии черепа и лицевого скелета: микро- и брахицефалия, готическое небо, волчья пасть, микрогнатия.
• черты лица: аккуратно сросшиеся брови, длинные ресницы, широкая переносица с седловидной деформацией и широкими ноздрями, низко посаженные уши, тонкие губы с опущенными уголками.
• аномалии кожи и ее придатков: на голове - густые волосы с невысокой линией роста, на теле - гипертрихоз, кожа мраморная.
Ассоциированные симптомы: Деформация пальцев рук. Деформация суставов. Ограниченный словарный запас.

Оценка результатов

Грудь воронкообразная, шея короткая. В области позвоночника наблюдаются такие дефекты, как расщелина позвоночника, люмбаризация или сакрализация позвонков. Наблюдаются гипоплазия кистей и стоп, пороки развития пальцев (клинодактилия, синдактилия, олигодактилия), контрактуры суставов, дисплазия и врожденный вывих бедра. Задержка роста продолжается и во взрослой жизни: мужчины с амстердамским нанизмом имеют рост около 156 женщины - 131.
Пациенты с классической формой синдрома Корнелии де Ланге имеют интеллектуальные нарушения в степени слабоумия или сильной слабости. При легкой форме интеллектуальный дефект выражен нечетко - пациенту поставлен диагноз ХБП. У четверти пациентов наблюдается эпизодический судорожный синдром.
Особенности поведения представлены синдромом гиперактивности, тревожности, признаками ОКР. Отмечаются агрессивность по отношению к окружающим, аутоагрессия и самоповреждение, стереотипные действия. Речевые расстройства носят системный характер, страдает речевое общение, возникает ринолалия при небных расщелинах.
Распространенные проблемы со стороны зрительной системы - миопия, птоз век и блефарит. Реже диагностируют косоглазие и микрорнеу, в единичных случаях обнаруживают катаракту и глаукому. В тяжелых случаях синдрома Корнелии де Ланге высок риск отслоения сетчатки и атрофии зрительного нерва.
Почти в половине случаев синдром сопровождается врожденными пороками сердца: дефектами перегородок сердца (аорто-легочной, межжелудочковой, межпредсердной), коарктацией аорты, тетрадой Фалло. Аномалии развития желудочно-кишечного тракта чаще всего представлены гастроэзофагеальным рефлюксом (90%), диафрагмальной грыжей (2%), стенозом привратника (4%), может выявляться неполное опорожнение кишечника (10%). Частые патологии мочеполовой системы - поликистозная или подковообразная почка, гидронефроз, двурогая матка, неопущение яичек, гипоспадия. Характерна задержка полового развития.

Возможные осложнения

Тяжелые варианты синдрома связаны с несовместимыми с жизнью пороками развития и смертью новорожденных вскоре после рождения. При более легком течении рецидивирующий гайморит, средний отит с последующим развитием кондуктивной тугоухости могут тормозить развитие ребенка. На фоне гастроэзофагеального рефлюкса нередко возникают анемия, аспирационная пневмония, стеноз пищевода, иногда пищевода Барретта, аденокарциномы. В повседневной жизни пациенты с синдромом Корнелии де Ланге нуждаются в заботе и всесторонней помощи. Они требуют специальной подготовки и дефектологического сопровождения.

При рождении диагностическая гипотеза о наличии у ребенка синдрома Корнелии де Ланге может быть выдвинута на основании визуально обнаруживаемых дефектов. Новорожденного необходимо обследовать у неонатолога, детского кардиолога, хирурга, невролога. Консультации челюстно-лицевого хирурга, эндокринолога, ортопеда, логопеда проводятся в плановом порядке. Диагностическая тактика включает:
• Антропометрия. При рождении и в раннем детстве проводятся регулярные измерения длины (роста), веса тела и окружности головы. Все антропометрические показатели ниже возрастных норм (

Диф. диагностика

При проведении обследования необходимо исключить другие заболевания со схожими фенотипическими характеристиками:
• алкогольный синдром плода.
• трисомия 3q.
• синдром Фринса.
• синдром Нунана.
• синдром Прадера-Вилли.
• Синдром Рубинштейна-Тейби.

Тактика зависит от комплекса выявленных дефектов, от степени их влияния на качество жизни ребенка, от его социализации. Сначала проводится лечение патологий, которые могут привести к дестабилизации состояния:
• Желудочно-кишечный рефлюкс. Разработка диеты, прием антацидов и блокаторов Н2-гистамина по показаниям - фундопликация.
• Сердечные пороки. Ушивание / восстановление дефектов перегородки, дилатация или резекция коарктации аорты, коррекция тетрады Фалло.
• Неврологические проблемы. Использование противосудорожных средств, анксиолитиков, СИОЗС, средний курс лечения.
• Аномалии мочеполовой системы. Орхипексия, коррекция гипоспадии, пластика гидронефроза, коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса.
• Расщелина неба. Уранопластика, велофарингопластика.
• Скелетные аномалии. Физиотерапия, массаж, физиотерапия для предотвращения контрактур суставов.
Потеря слуха корректируется с помощью слуховых аппаратов, нарушения зрения - с помощью очков, аппаратных методик. В программу педагогической поддержки ребенка обязательно должны входить занятия с дефектологом, психологом, логопедом. Терапия гормоном роста малоэффективна.

Из-за большого количества аномалий развития средняя продолжительность жизни людей с синдромом Корнелии де Ланге ниже, чем у населения в целом. Однако при благоприятном варианте пациенты могут дожить до 50-60 лет. Пациентам требуется социальная и психологическая поддержка, реабилитация на работе, помощь по самообслуживанию. Из-за существующего иммунодефицита важно предотвращать инфекции.
Профилактика генетического синдрома требует исключения кровнородственных браков и ответственного планирования беременности. Беременным следует пройти лабораторное и ультразвуковое обследование и, при необходимости, инвазивную пренатальную диагностику.

Список литературы

Читайте также: