Механика реконструкции цепи слуховых косточек

Обновлено: 25.06.2024

Хирургическое лечение больных хроническим гнойным средним отитом (эпитимпанитом, мезотимпанитом) — тимпанопластика с санирующим вмешательством, а при необходимости реконструкцией цепи слуховых косточек:

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) - это заболевание среднего уха, характеризующееся тремя основными показателями: стойкой перфорацией барабанной перепонки, постоянным или периодическим гноетечением из уха и снижением слуха.

Воспалительные заболевания среднего уха широко распространены среди населения всех возрастных групп. По данным ВОЗ от 1 до 5% населения земли страдают воспалительными заболеваниями среднего уха с различной степенью выраженности тугоухости.

По клиническому течению и тяжести заболевания выделяют две формы хронического гнойного среднего отита:

мезотимпанит (туботимпанальный гнойный средний отит);

эпитимпанит (хронический эпитимпано–антральный гнойный средний отит).

Принципиальное отличие двух форм заболевания заключается в поражении костных структур среднего уха и преимущественной локализации патологического процесса в барабанном пространстве при эпитимпанальной форме. Мезотимпанит по течению является более благоприятной формой ХГСО.

Причины возникновения хронического гнойного среднего отита (ХГСО):

как результат запущенной формы острого среднего отита или его недостаточного лечения, при котором сформировавшиеся поствоспалительные изменения в слизистой оболочке и структурах среднего уха способствуют хронизации процесса.

ряд внешних факторов, среди которых присутствует химическое воздействие или механическое повреждение вследствие травмы.

Развитие ХГСО обусловлено различными факторами, включая снижение общего иммунного статуса организма, наличие сопутствующих заболеваний организма, вирулентными штаммами возбудителей, устойчивыми к антибактериальным препаратам, нарушением репаративных процессов, дисфункцией слуховой трубы и др. Развитию и поддержанию ХГСО может так же способствовать искривление перегородки носа, наличие аденоидных вегетаций.

Признаки и симптомы хронического гнойного среднего отита:

периодическое или постоянное гноетечение из уха,

периодически возникающие боли в ухе,

ощущение шума в ухе,

Однако, в некоторых случаях, эти симптомы могут отсутствовать или быть маловыраженными.

Причины обострения процесса:

попадание воды в ухо,

насморк, заболевания носа и носоглотки.

При обострении заболевания усиливается гноетечение, может повышаться температура тела, усиливается или появляется шум, нерезкая боль в ухе.

Лечение хронического гнойного среднего отита

Консервативное лечение хронического гнойного среднего отита позволяет добиться лишь временного улучшения, а в некоторых случаях и вовсе является неэффективным.

Своевременная диагностика и лечение ХГСО являются залогом предупреждения распространения патологического процесса в среднем ухе и прогрессирования тугоухости.

Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита

Тимпанопластика - это метод хирургического восстановления звукопроводящего аппарата среднего уха (барабанной перепонки и цепи слуховых косточек), направленный на прекращение гноетечения и улучшение слуха. Тимпанопластика при сохранной, функционирующей цепи слуховых косточек может быть ограничена восстановлением только барабанной перепонки–мирингопластикой. Нередким следствием ХГСО является полное или частичное разрушение цепи слуховых косточек. При наличии дефекта или нефункциональности отдельных элементов цепи слуховых косточек производится оссикулопластика (восстановление целостности и подвижности цепи слуховых косточек). Тимпанопластика может выполняться как самостоятельная операция, так и являться необходимым, заключительным этапом реконструктивных операций после ранее перенесенных санирующих (радикальных) операций на среднем ухе.

На сегодняшний момент «золотым стандартом» в материалах, использующихся при тимпанопластике во всем мире признаны аутоткани пациента (хрящ, надхрящница, фасция височной мышцы). Это обусловлено не только полной иммунологической совместимостью тканей, что исключает риск отторжения трансплантата, но и высокими показателями функциональных качеств этих материалов.

Хирургическое лечение последствий воспалительной патологии среднего уха: адгезивного среднего отита, тимпаносклероза, тимпанофиброза, «сухого» перфоративного среднего отита:

Болезни среднего уха очень широко распространены среди населения, им подвержены взрослые и дети. Заболевания среднего уха приводят к появлению тугоухости, снижают слух и значительно снижают качество жизни. Воспалительные заболевания среднего уха нередко вызывают внутричерепные осложнения, представляющие смертельную опасность для человека.

Воспалительные заболевания среднего уха это:

Гнойный средний отит – это сложный воспалительный процесс, при котором происходит прободение барабанной перепонки, сопровождающийся гнойно-кровянистыми выделениями, стреляющими болями, значительном ухудшением слуха. Если пациент откладывает лечение гнойного среднего отита или проводится неправильное лечение, то болезнь становится хронической, при которой повреждение барабанной перепонки неизбежно.

Эпитимпанит – протекает из-за врастания ткани наружного слухового прохода в полость барабанной перепонки, которое ведет к разрушению костных стенок структур среднего и внутренного уха.

Мезотимпанит – это воспаление слизистой оболочки центральной части барабанной полости, характеризуется частым гноетечением, значительным снижением слуха.

Адгезивный или рубцовый отит возникает при формировании плотной соединительной ткани, спаек, приводящих к ограничению подвижности слуховых косточек, нарушению самого механизма звукопроведения от барабанной перепонки к улитке внутреннего уха.

Операции в ЛОР стационаре

Снижение слуха может быть обусловлено различными причинами. Наиболее распространенные причины - это нарушение механики среднего уха: перфорация барабанной перепонки, разрушение костных структур среднего уха и слуховых косточек. К этим нарушениям могут приводить острый средний отит, экссудативный средний отит и хронический средний отит. Кроме того, существует ряд заболеваний, которые не приводят к разрушениям структур среднего уха, а нарушают, в силу особенностей процесса, механическую передачу звука структурами среднего уха. К ним относятся отосклероз, экзостозы наружного слухового прохода и некоторые другие заболевания.

Современные технологии хирургии уха позволяют не только устранить очаг воспаления, но и сохранить и восстановить утраченные или разрушенные структуры, а, следовательно, достигнуть восстановления анатомической целостности среднего уха и улучшить слух. Безусловно, что достигнуть хороших результатов можно только при современном техническом обеспечении. Клиника располагает самой последней моделью операционного микроскопа, современным хирургическим инструментарием и другим оснащением.

Операции проводится под наркозом, что позволяет избежать дополнительной психологической травмы пациента и улучшает качество выполняемых операций. А наличие перевязочных, оборудованных по последнему слову техники, обеспечивает адекватный послеоперационный период наблюдения, что также улучшает качество лечения. На сегодняшний день технические возможности и профессионализм позволяют выполнять все типы хирургических вмешательств на ухе. Ниже приведено описание некоторых операций выполняемых в нашей клинике.

Тимпанопластика — операция, предполагающая восстановление цепи слуховых косточек в случае их полной или частичной утраты в ходе воспалительного процесса с одновременным закрытием дефектов и восстановлением барабанной перепонки. Показаниями к операции могут стать следующие заболевания: хронический гнойный средний отит (вне периода обострения), адгезивный средний отит, сухой перфоративный средний отит, фиброзирующий средний отит, тимпаносклероз, ателектаз барабанной полости, а также состояния после травматических повреждений среднего уха, аномалии развития среднего уха.

Тимпанопластика подразумевает восстановление дефекта цепи слуховых косточек, т.е. оссикулопластику, и восстановление целостности барабанной перепонки, т.е. мирингопластику. В настоящее время используются готовые протезы слуховых косточек из биосовместимых материалов (титан, пластипор, керамика). Помимо готовых протезов отохирурги используют аутотрансплантаты (аутонаковальня, хрящ ушной раковины, кортикальную кость). В качестве трансплантатов барабанной перепонки чаще всего служат хрящ козелка и фасция височной мышцы. После этой операции у пациента может улучшиться слух и возможно улучшение качества жизни из-за того, что не беспокоят выделения из уха и больной может себе позволить попадание воды в ухо.

Эндоуральная санирующая операция — выполняется при хроническим гнойном среднем отите (эпитимпаните). С помощью бор-машины и фрез снимается измененная костная часть сосцевидного отростка с максимальным сохранением структур уха. Может проводится с одновременной тимпанопластикой.

Стапедопластика — операция, выполняющаяся при отосклерозе. В клинике производят поршневую стапедопластику. Эта методика характеризуется меньшей травмой во время операции, поэтому послеоперационный период сокращается и проходит менее ощутимо для пациента. Титановый протез (фирмы 1ШК2) вместо слуховой косточки (стремени) устанавливается на всю жизнь и заменять его не надо. Рекомендуют оперировать сначала одно — хуже слышащее ухо. Затем при прогрессировании отосклеротического процесса через 1-2 года можно оперировать второе ухо.

Удаление экзостозов наружного слухового прохода — иногда в слуховом проходе образуются костные наросты, которые называются экзостозы. Они могут закрывать просвет наружного слухового прохода, вызывают рецидивирующие наружные отиты и снижение слуха. С помощью бор-машины и фрез наросты снимаются, восстанавливается наружный слуховой проход и слух.

Резекция околоушного свища — иногда у людей остается при рождении дырочка над ухом, которая прежде была жаберной щелью. Это свищевой ход — извилистый и может достигать в длину нескольких сантиметров вглубь. Чаще под местной анестезией проводится разрез над дырочкой выделяется весь свищевой ход и удаляется. Однако, могут возникнуть рецидивы заболевания, так как свищевой ход может иметь много ответвлений.

Операции в области горла и гортани

Микрохирургия гортани
Охриплость голоса и затруднение дыхания зачастую служат симптомами серьезного заболевания гортани. Если эти симптомы обнаруживаются у Ваших детей — немедленно обратитесь к ЛОР-специалисту. Если осмотр врача выявит такие заболевания, как папилломатоз, фиброму, полип или кису гортани, а т.ж. «певческие узелки» голосовых складок, то необходимо готовиться к операции. Современная технология позволяет нам осуществлять уникальные операции. Существует возможность под многократным увеличением микроскопа рассмотреть полость гортани, новообразование, подлежащее удалению и удалить его микрохирургичекими инструментами, которые в руках профессионального хирурга позволют без травматизации окружающих тканей, с минимальным кровотечением и полным визуальным контролем производить манипуляции на гортани.

Комбинация набора инструментов для прямой ларингоскопии, инструментов для микрохирургических вмешательств на гортани и операционного микроскопа позволяет нам выполнять операции по удалению доброкачественных опухолей гортани эндоларингеально. Все операции проводятся под общим обезболиванием. Рецидивы заболевания при использовании микрохирургической техники в несколько раз ниже, чем при обычных методах операций. Кроме выше перечисленных операций поводятся хордэктомия, пластика ларингостомы, операции по устранению рубцовых стенозов гортани и трахеи.

Операции в области носа

Хирургические вмешательства в области носа, производимые в нашей клинике, базируются на концепциях щадящей эндоназальной хирургии и отвечают все современным тенденциям, принятым в современной ЛОР-практике. Все операции проводятся с применением новейшего высококачественного медицинского инструментария и оборудования ведущих мировых производителей. Многочисленные операции, проводимые в нашей клинике, имеют своей целью создание нормальной архитектоники (правильного взаиморасположения) внутриносовых структур, т.е. производится хирургическое восстановление нормальной анатомии носа, что приводит к восстановлению утраченных функций. Зачастую проводится комбинация из 2-3 операций, что зависит от степени анатомических нарушений в полости носа. Основные операции, производимые в нашей клинике описаны ниже.

Септопластика
Так, например, одна из наиболее частых патологий полости носа - искривление носовой перегородки, при которой производится операция септопластика, заключающаяся в частичном удалении деформированного хряща, а зачастую и костной части перегородки. Особенностью наших операций является то, что мы производим модификацию хряща, т.е. удаленный хрящ подвергается моделированию - выравнивается и истончается. Модифицированный хрящ становится гибким и податливым, что позволяет хирургу установить его обратно на место и достичь необходимого выравнивания перегородки носа.

Пластика нижних носовых раковин
Другой распространенной патологией является вазомоторный ринит и гипертрофия носовых раковин, основным проявлением которых является стойкое или преходящее затруднение носового дыхания (назальная обструкция). Наиболее часто осуществляется вазотомия, при которой производят отслойку слизистой оболочки с разрушением сосудистых сплетений, являющихся причиной заложенности носа. Иногда операция дополняется латероконхопексией носовой раковины, при которой раковина слегка надламывается у основания и отодвигается в сторону, что позволяет значительно расширить носовые ходы и восстановить нарушенную аэродинамику в полости носа.

Зачастую прибегают к резекции (частичному удалению) задних концов нижних носовых раковин, которая проводится специальным инструментом - носовой петлей, либо путем биполярной коагуляции и радиоволновой хирургии, при которых производят сокращение отдельных участков гипертрофированной слизистой оболочки носовых раковин. Выбор конкретного метода вмешательства индивидуален и осуществляется непосредственно оперирующим хирургом.

Эндоскопическая ринохирургия применяется при ряде хронических заболеваний околоносовых пазух, таких как полипозные, полипозно-гнойные синуситы, кисты и т.д. Анатомическое строение полости носа и околоносовых пазух крайне сложно, и только применение современной эндоскопической техники позволяет полностью выявить и устранить большинство дефектов. Оперативное пособие при данных видах патологии называется эндоскопической полисинусотомией. Объем операции зависит от количества пораженных пазух и степени вовлечения их в патологический процесс. В целом, операция направлена на удаление всех патологических тканей - полипов, кист, папиллом, гипертрофированных участков слизистой оболочки и аномально увеличенных костных структур; удаление патологического экссудата - гноя, слизи, грибковых тел; и создание в конечном итоге анатомии, максимально приближенной к нормальной.

Пластика перфорации носовой перегородки
Зачастую приходится оперировать пациентов, уже перенесших хирургическое вмешательство ранее. Приходится исправлять осложнения предыдущих операций: иссекать возникшие спайки (синехии) в носовых ходах, восстанавливать утраченные важные анатомические структуры (производить их пластику). Изредка после неудачной операции на перегородке носа возникает ее перфорация (сквозное отверстие).

Слухоулучшающие операции

Снижение слуха может быть обусловлено различными причинами. С одной стороны это нарушение механики среднего уха: перфорация барабанной перепонки, разрушение костных структур среднего уха и слуховых косточек. К этим нарушениям могут приводить острый средний отит, экссудативный средний отит и хронический средний отит, травмы уха. Кроме того, существует ряд заболеваний, которые не приводят к разрушениям структур среднего уха, а нарушают, механическую передачу звука структурами среднего уха. К ним относятся отосклероз, экзостозы наружного слухового прохода и некоторые другие заболевания. Современные технологии хирургии уха позволяют не только устранить очаг воспаления, но и сохранить и восстановить утраченные или разрушенные структуры, а, следовательно, достигнуть восстановления анатомической целостности среднего уха и улучшить слух. Безусловно, что достигнуть хороших результатов можно только при современном техническом обеспечении. Операции проводятся как под наркозом, так и под местной анестезией. На сегодняшний день технические возможности и профессионализм позволяют выполнять хирургические вмешательства на ухе на высоком уровне. Вот некоторые операции выполняемые специалистами нашей клиники:

Тимпанопластика — операция относится к слухоулучшающим, слуховосстанавливающим. Это современная высокотехнологичная операция, предполагающая восстановление цепи слуховых косточек в случае их полной или частичной утраты в ходе воспалительного процесса с одновременным закрытием дефектов и восстановлением барабанной перепонки. Показаниями к операции могут стать следующие заболевания: хронический гнойный средний отит (вне периода обострения), адгезивный средний отит, сухой перфоративный средний отит, фиброзирующий средний отит, тимпаносклероз, ателектаз барабанной полости, а также состояния после травматических повреждений среднего уха, аномалии развития среднего уха. Тимпанопластика подразумевает восстановление дефекта цепи слуховых косточек, т.е. оссикулопластику, и восстановление целостности барабанной перепонки, т.е. мирингопластику. В настоящее время используются готовые протезы слуховых косточек из биосовместимых материалов (титан, пластипор, керамика (например, титановый протез фирмы KURZ). Помимо готовых протезов отохирурги используют аутотрансплантаты из собственных тканей пациента (аутонаковальня, хрящ ушной раковины, кортикальную кость). В качестве трансплантатов барабанной перепонки чаще всего служат хрящ козелка и фасция височной мышцы. Целью тимпанопластики кроме улучшения слуха является улучшение качества жизни за счет устранения гнойных выделений из уха и восстановления герметичности среднего уха.

Операцию можно проводить как под местной анестезией, так и под наркозом.

Эндауральная санирующая операция — выполняется при хроническим гнойном среднем отите (эпитимпаните). С помощью бор-машины и фрез снимается измененная костная часть сосцевидного отростка с максимальным сохранением структур уха. Может проводится с одновременной тимпанопластикой. Операцию можно проводить как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием.

В связи с отъездом врача-отохирурга нашей клиники, к.м.н., врача высшей категории КНИПЕНБЕРГА АЛЕКСАНДРА ЭДУАРДОВИЧА запись приостановлена.

Диссертация (Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в диагностике причин кондуктивной и смешанной тугоухости), страница 6

Файл "Диссертация" внутри архива находится в папке "Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в диагностике причин кондуктивной и смешанной тугоухости". PDF-файл из архива "Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в диагностике причин кондуктивной и смешанной тугоухости", который расположен в категории " ". Всё это находится в предмете "медицина" из раздела "", которые можно найти в файловом архиве МГМУ им. Сеченова. Не смотря на прямую связь этого архива с МГМУ им. Сеченова, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой докторскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени доктора медицинских наук.

Просмотр PDF-файла онлайн

Текст 6 страницы из PDF

и Najmi M. (2014) провели проспективное исследование38 пациентов без патологии слуховой трубы [306]. Всем пациентам былапроведенаКТвисочныхкостейвовремяпробыВальсальвы.32Мультипланарная реконструкция выполнена вдоль оси слуховой трубы.Результаты работы показали, что КТ с пробой Вальсальвы позволяетвизуализировать просвет дистальной трети евстахиевой трубы у большинствапациентов (94%), не предъявляющих жалобы со стороны слуховой трубы.При дисфункции слуховой трубы в результате нарушения сокращениямышц глотки положительный результат оказывают упражнения для даннойгруппы мыщц.

Хирургическое лечение дисфункции слуховой трубы, помимошунтирования, включает тубопластику с помощью лазера и миркодебридера,дилатацию [228, 259]. При этом необходимо оценить уровень дисфункции:глоточный (на уровне отверстия) или тимпанальный (тимпанальные 2/3слуховой трубы). Для лечения зияющей слуховой трубы устанавливаютимпланты [258]. Точные данные о функции слуховой трубы могут бытьполезными в планировании тактики лечения для каждого вида нарушенияфункции трубы.Дискутабельным остается вопрос необходимости проведения КТ передпроведением баллонной дилатации слуховой трубы. Так Tisch M.

и соавторы(2013) изучили КТ 1000 пациентов перед баллонной дилатацией евстахиевойтрубы [313]. Из 2000 томограмм не выявлено ни одной дегисценции костногоканала сонной артерии, ни одной аневризмы и мальформации. Средняятолщина стенки канала сонной артерии составила 1.02±0.29 мм. В другомисследовании Abdel-Aziz T. и соавторы (2014) изучили предоперационныеКТ 284 пациентов (510 евстахиевых труб) [79]. Дегисценции канала соннойартерии выявлены в 6,3%.

Троим пациентам (1,1%) тубопластика невыполнена вследствие невозможности введения катетера. Из них у одногобыли выявлены двусторонние дегисценции канала сонной артерии, аоставшихся двух – изменений на КТ не было. Послеоперационныеосложнения были отмечены в 3 случаях (1,1%): эмфизема мягких тканей удвоих пациентов и односторонний парез подъязычного нерва еще у одного. Увсех этих пациентов предоперационно изменений на КТ выявлено не было.33Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – основная причинаприобретенной тугоухости. Во всем мире ХГСО страдают от 1 до 46%человек, проживающих в развитых и развивающихся странах [18, 335].По классификации И.И. Потапова (1959), основанной на размере,локализации перфорации барабанной перепонки и вариантах течениязаболевания, выделяют мезотимпанит, эпитимпанит, эпимезотимпанит [51].Мезотимпанит – форма ХГСО с локализацией перфорации в натянутойчасти барабанной перепонки.

Костнодеструктивные изменения нехарактерныдля мезотимпанита, хотя среди интраоперационных находок встречаютсякариозные изменения слуховых косточек (длинного отростка наковальни,структур стремени, рукоятки молотка), как последствия перенесенногообострения процесса.Согласно статистике отдела микрохирургии ухаМНПЦО за период с 2009 по 2012 г., в 12,4% случаев среди всехоперированных пациентов с диагнозом «мезотимпанит » была обнаруженахолестеатома мезотимпанума [18].Эпитимпанит – форма ХГСО, характеризующаяся локализациейперфорации в ненатянутой части барабанной перепонки.

При эпитимпанитечасто формируются глубокие ретракционные карманы с деструкциейлатеральной стенки аттика, эпидермизацией аттика и ретротимпанальныхотделов, образованием холестеатомы. Последняя представляет собойобразование, состоящее из двух частей: наружного слоя эпидермиса(матрикса) и массы концентрически расположенных пластов распавшихсяэпидермальныхклеток[51].Постепенноувеличиваясь,холестеатомазаполняет отделы среднего уха, разрушая подлежащую кость. Наиболеечастая локализация холестеатомы – задние отделы аттика, мезотимпанума ипередние отделы аттика, хотя она может формироваться в любыхпневматизированныхотделахвисочнойкости.Холестеатомабываетприобретенная и врожденная при одинаковом морфологическом проявлении[133, 229, 332].34При эпимезотимпаните встречаются признаки обеих вышеуказанныхформ.

Некоторые авторы говорят овысокой точности в диагностике состояния цепи слуховых косточек ивнутреннего уха, диагностике холестеатомы [157, 245]. Другие считают, чтоКТ недостаточно информативна в отношении холестеатомы, потому что непозволяет отличить холестетатому от заболеваний слизистой оболочки(грануляции) [96, 156].Зеликович Е.И. (2004) описала характерную для холестеатомы КТсимптоматику: деформация аттика за счет разрушения латеральной стенкимягкотканным образованием, расширение входа в антрум, наличие вантромастоидальной области полости со склерозированными стенками,кариозные изменения слуховых косточек, смещение цепи косточек,кариозные изменения в стенках полостей среднего уха [26].

По данным КТвисочных костей для мезотимпанита характерны изменение слизистойоболочки в барабанной полости, рубцовый процесс вокруг цепи слуховыхкосточек, возможен дефект в цепи, чаще за счет лизиса длинной ножкинаковальни [18].35В своем исследовании Yildirim-Baylan M. и соавторы (2012) провеликорреляцию данных КТ и операционных находок у 56 пациентов схроническимсреднимотитом[343].Порезультатамработычувствительность и специфичность КТ в определении холестеатомысоставила 91,9% и 94,7%, соответственно; в определении эрозии слуховыхкосточек – 82,1% и 85,7%, соответственно; в выявлении дегисценцииполукружного канала – 98,1% и 75,0%, соответственно.

Специфичностьпредоперационной КТ в выявлении дегисценции канала лицевого нерва,эрозии стенок в области твердой мозговой оболочки, тромбоза сигмовидногосинуса была низкой.В работе Гарова Е.В. и Гаровой Е.Е. (2012) представлены результатыопераций, проведенных в отделе микрохирургии уха с 2009 по 2012 г.: 978хирургических вмешательств по поводу ХГСО, из них 708 операций поповодумезотимпанитаэпимезотимпанитахи[18].270санирующихСовпаденияоперацийприинтраоперационныхэпи–иданныхипредоперационной МСКТ составили 91%.Позже Rogha M. и соавторы (2014) оценили практическую значимостьМСКТ в определении состояния структур среднего уха при наличиихолестеатомы, а также соответствие интраоперационных и КТ данных у 36пациентов [268].

Результаты исследования выявили отличную корреляциюКТ данных и операционных при эрозии сигмовидного синуса, расширенииадитуса, эрозии латеральной стенки аттика; хорошую - при эрозии молоточкаи крыши; среднюю - при фистуле латерального канала и эрозии клетоксосцевидного отростка и слабую - при дегисценции канала лицевого нерва,эрозиинаковальниистремени.Авторызаключают,чтоКТвысокоинформативна для поставки диагноза и решения вопроса охирургическом лечении при холестеатоме.Ng J.H. с соавторами (2014) показывают высокую точность КТ вотношении диагностики эрозии стенок полукружного канала (96%),36дегисценции канала лицевого нерва (76%), эрозии крыши барабаннойполости (92%) и молоточка (85%) [242].Необходимо помнить, что КТ имеет ограничения в диагностике раннихстадий процесса и при ограниченных холестеатомах, так как в этих случаяххолестеатома представлена на КТ как мягкотканные массы без признаковкостной эрозии [179].В последние годы в зарубежной и отечественной литературе появилисьсведения о возможности точной диагностики холестеатомы с помощью МРТв определенных режимах [36, 126, 205].

При МРТ холестеатомы имеютнизкоинтенсивный сигнал в T1-ВИ и высокоинтенсивный сигнал в T2-ВИ[229].В своем исследовании Е.А. Степановаи соавторы (2014) оценилиэффективность использования диффузно-взвешенного МР-исследования вдиагностике холестеатом у 25 пациентов [66]. Авторы провели корреляциюполученныхприКТиМРТрезультатов,операционныхнаходок,отоскопических и клинических данных. На основании полученных данныхчувствительность,специфичность,положительнаяиотрицательнаяпрогностическая ценность МРТ составили 96%, 84%, 100% и 84%,соответственно.Авторысчитают,чтоиспользованиедиффузионно-взвешенной МРТ, особенно не эхо-планарной, может быть хорошим методомдля диагностики рецидивных остаточных холестеатом, а также для точнойанатомической локализации первичных холестеатом среднего уха и можетбыть использована при наличии в полостях среднего уха наряду схолестеатомой большого количества мягкотканного субстрата, которыйневозможно интерпретировать при КТ, а также при неясных клиническихданных.ПолученныерезультатыЕ.А.Степановойисоавторовподтвердились работой Migirov L.

и соавторов (2014), в которой указывают окорреляции размеров холестеатомы с пределом погрешности 1 мм наосновании данных не эхо-планарной диффузионно-взвешенной МРТ иинтраоперационных находок [230].37Окончательныйдиагнозприхолестеатомеустанавливаютинтраоперационно. В то же время данные лучевой диагностики могутповлиять на решение о проведении операции, ее сроках и объеме. Чемвыраженнеепризнакикостнойдеструкции,темраньшепоказанохирургическое вмешательство, в частности, когда полип или извитойслуховойпроходзакрываютбарабаннуюперепонкуискрываютклиническую картину [86, 129].

Слуховые косточки среднеюрского планирующего зверька вилеволодона были устроены как у утконоса

Рис. 1. Эволюция косточек среднего уха у маммалиаформ (Mammaliaformes) и млекопитающих. Синим цветом показана наковальня (Incus), бежевым — молоточек (Malleus), сиреневым — меккелев хрящ (Meckel’s cartilage), красным — барабанная кость (Ectotympanic). Стремечко на рисунке не показано. Примитивный вариант, когда косточки присоединены к нижней челюсти (Postdentary-attached), показан на примере морганукодона (Morganucodon) — представителя маммалиаформ. Промежуточный вариант, при котором слуховые косточки сохраняют связь с нижней челюстью посредством меккелева хряща (Meckelian-attached), представлен раннемеловым млекопитающим Liaoconodon из вымершего отряда Eutriconodonta. Эволюционно продвинутый вариант, характерный для всех современных взрослых млекопитающих, при котором слуховые косточки полностью отделены от челюсти (Detached), показан на примере териевых (= сумчатые + плацентарные), однопроходных (Monotremes) и рассматриваемого в обсуждаемой статье юрского млекопитающего Vilevolodon из вымершего отряда Haramiyida. В нижней части рисунка показано сочленение молоточка с наковальней. Видно, что это сочленение устроено похожим образом у Vilevolodon и современных однопроходных. Скорее всего, это примитивное состояние признака, унаследованное обеими линиями от общего предка. Рисунок из синопсиса Simone Hoffmann к обсуждаемой статье в Nature

В среднеюрских отложениях северо-восточного Китая найден скелет планирующего млекопитающего Vilevolodon с прекрасно сохранившимися слуховыми косточками. Находка показала, что по строению среднего уха вилеволодона был похож на современных однопроходных. Открытие заставило пересмотреть филогению и систематику мезозойских млекопитающих и их ближайших предков и родичей — маммалиаформ и передвинуть в более глубокое прошлое момент появления собственно млекопитающих (понимаемых как группа, включающая последнего общего предка утконоса и человека и всех его потомков). Новые данные в очередной раз подтвердили старую идею о многочисленных параллелизмах на заре эволюции млекопитающих, которую академик Л. П. Татаринов развивал в рамках своей концепции «маммализации териодонтов».

Одним из главных отличительных признаков современных млекопитающих является наличие в среднем ухе звукопроводящего аппарата из трех слуховых косточек: молоточка (malleus), наковальни (incus) и стремечка (stapes). У других тетрапод слуховая косточка только одна — стремечко. Слуховые косточки млекопитающих находятся в барабанной полости, окруженной барабанной частью височной кости (pars tympanica ossis temporalis), которая по происхождению является самостоятельной костью — барабанной (tympanicum).

У других наземных позвоночных эти кости, кроме стремечка, входят в состав челюстного аппарата. У ранних синапсид, предков млекопитающих, молоточек был сочленовной костью нижней челюсти, а наковальня — квадратной костью, и вместе они образовывали челюстной сустав. У предков млекопитающих они постепенно отделились от челюстей и стали выполнять чисто слуховые функции, а на смену первичному челюстному суставу постепенно пришел новый, образуемый зубной и чешуйчатой костями (см.: Эволюционное развитие слуховых косточек млекопитающих).

Формирование маммального среднего уха — интереснейший пример сложного эволюционного преобразования, который уже два столетия привлекает пристальное внимание биологов. В последние годы благодаря множеству палеонтологических находок, сделанных в основном в Китае, прояснились многие детали этой эволюционной трансформации (рис. 1). Палеонтологические данные подтвердили идею о том, что отделение слуховых косточек от нижней челюсти происходило поэтапно (изначально эта идея основывалась на эмбриологических данных). На промежуточной стадии слуховые косточки сохраняли связь с нижней челюстью посредством меккелева хряща. Эта стадия воспроизводится в онтогенезе современных млекопитающих. У многих ранних млекопитающих, а также у их предков и родичей — маммалиаформ, такое строение сохранялось на всю жизнь (см.: Новая палеонтологическая находка проливает свет на раннюю эволюцию млекопитающих, «Элементы», 17.03.2007).

Недавние палеонтологические находки показали, что окончательное отделение слуховых косточек от нижней челюсти происходило несколько раз независимо в разных эволюционных ветвях млекопитающих (W. Maier, I. Ruf, 2015. Evolution of the mammalian middle ear: a historical review). Это очередной яркий пример параллельной эволюции, как и недавняя новость об эволюции яда в разных линиях плюющихся кобр (см: Как разные кобры научились плеваться ядом, «Элементы», 27.01.2021). Специалисты по эволюционной биологии развития уже начали расшифровывать генетические основы эволюции среднего уха у млекопитающих (D. J. Urban et al., 2017. A new developmental mechanism for the separation of the mammalian middle ear ossicles from the jaw).

И все же в этом вопросе еще много неясного. Слуховые косточки невелики по размеру, и шансов хорошо сохраниться в ископаемом состоянии у них немного. Найти мезозойское млекопитающее или маммалиаформа с идеально сохранившимися слуховыми косточками — огромная удача. Каждая такая находка что-то прибавляет к нашим знаниям об эволюции маммального среднего уха и, как правило, заставляет пересматривать имеющиеся филогенетические гипотезы.

Именно такая находка описана в новой статье китайских и американских палеонтологов. Авторам посчастливилось найти в среднеюрских (возраст около 160 млн лет) отложениях северо-восточного Китая новый (второй по счету) экземпляр древесного планирующего зверька Vilevolodon diplomylos из группы Haramiyida. У первого (типового) экземпляра этого вида, описанного в 2017 году (Z.-X. Luo et al., 2017. New evidence for mammaliaform ear evolution and feeding adaptation in a Jurassic ecosystem) слуховые косточки сохранились, но не очень хорошо. Они были интерпретированы как представляющие предковое состояние, то есть как полностью прикрепленные к челюсти. Из этого следовало, что вилеволодон, а значит и все харамииды, — не настоящие млекопитающие, а маммалиаформы.

У нового экземпляра слуховые косточки и нижняя челюсть сохранились гораздо лучше (рис. 2). Детально изучив их строение, авторы пришли к выводу, что у Vilevolodon совершенно точно было продвинутое, «истинно маммальное» состояние признака: слуховые косточки были полностью отделены от нижней челюсти. Об этом можно судить, в частности, по отсутствию на челюсти характерных желобков для прикрепления меккелева хряща. Имеющиеся морфологические данные по другим харамиидам не противоречат идее о том, что такое строение среднего уха было характерно для всей группы. Из этого следует, что харамиид следует относить не к маммалиаформам, а к настоящим млекопитающим.

Рис. 2. Второй экземпляр Vilevolodon diplomylos с хорошо сохранившимися слуховыми косточками. a — общий вид; темные пятна вокруг скелета — остатки летательной перепонки. b — череп. c — нижняя челюсть. d, e — слуховые косточки: наковальня (показана синим цветом), молоточек (зеленый), барабанная кость (красная). Изображение из обсуждаемой статьи в Nature

Исследователи построили новое эволюционное дерево млекопитающих с учетом новых данных по Vilevolodon и опубликованных ранее (и в ряде случаев критически переосмысленных) морфологических данных по мезозойским млекопитающим. Упрощенный вариант дерева показан на рис. 3 (полная версия со 130 веточками есть в статье). Получилось, что кроновые, они же «настоящие» млекопитающие (группа, включающая общего предка однопроходных и териевых и всех его потомков) появились еще в триасе, не менее 215 млн лет назад — на 30 млн лет раньше, чем предполагали некоторые специалисты. На рисунке момент появления собственно млекопитающих соответствует разделению предков однопроходных и териевых (отмечен буквой M). Харамииды, близкие к ним мультитуберкуляты (см.: Экспансия растительноядных млекопитающих началась задолго до вымирания динозавров, «Элементы», 23.03.2012) и многие другие вымершие группы оказались внутри кроны млекопитающих — между однопроходными и териевыми.

Рис. 3. Упрощенное эволюционное дерево млекопитающих, построенное с учетом новых данных. Внизу показана геохронологическая шкала и время в млн лет назад. Узлы дерева: A — Allotheria; C — Cladotheria; El — Eleutherodontidae; Eu — Eutriconodonta; G — Gondwanatheria; Ha — Haramiyida; M — Mammalia; Mf — Mammaliaformes; Mt — Multituberculata; Sp — Spalacotherioidea; T — Theria; Tr — Trechnotheria. Рисунок из обсуждаемой статьи в Nature

Авторы подробно обсуждают тонкие детали строения слуховых косточек и их эволюцию. Ясно, что в этой эволюции было множество параллелизмов: одни и те же признаки появлялись независимо в разных ветвях маммалиаформ и млекопитающих. Например, меккелева борозда (желобок на нижней челюсти, куда прикреплялся меккелев хрящ) исчезала как минимум восемь раз и один раз появилась заново. К сожалению, исчезновение меккелевой борозды не во всех случаях можно уверенно интерпретировать как переход от промежуточного состояния «слуховые косточки соединяются с челюстью меккелевым хрящом» (Meckelian-attached на рис. 1) к продвинутому состоянию «косточки полностью отделены» (Detached на рис. 1). Авторы приводят несколько примеров современных и ископаемых млекопитающих, у которых косточки отделены, но меккелева борозда все равно присутствует (у Vilevolodon и других харамиид ее нет).

Сами слуховые косточки сохраняются гораздо реже, чем нижняя челюсть и борозды на ней, поэтому их эволюцию пока можно реконструировать лишь в самых общих чертах. Исследователи обращают особое внимание на форму наковальни и способ ее сочленения с молоточком. По их мнению, исходно у млекопитающих наковальня имела простую форму, а сочленение с молоточком было широким, плоским и малоподвижным (Overlapping joint на рис. 1). Это исходное состояние сохранилось у Vilevolodon и современных однопроходных, чем и объясняется удивительное сходство среднеюрского летуна из Китая с однопроходными по этим признакам (впрочем, нельзя полностью исключить и вариант параллельной эволюции).

В других линиях это исходное состояние подверглось различным модификациям. Один из вариантов виден у раннемелового млекопитающего Liaoconodon из вымершего отряда Eutriconodonta (рис. 1). У териевых эволюция молоточка и наковальни пошла другим путем: наковальня приобрела замысловатую форму, а сочленение стало седловидным (Saddle joint на рис. 1). Возможно, это было связано с развитием особо чуткого слуха у териевых. По мнению авторов, эволюционные изменения наковальни, молоточка и их сочленения отражают постепенную утрату этими косточками «силовых» функций, связанных с работой челюстей, и специализацию на слуховой функции.

Разумеется, выводы авторов об эволюции среднего уха, как и получившееся у них эволюционное дерево, не являются окончательными. Будущие находки древних млекопитающих и маммалиаформ с хорошо сохранившимися слуховыми косточками наверняка заставят что-то пересмотреть и переосмыслить. Но всё же картина постепенно проясняется. Важно и то, что мы в очередной раз убедились в верности старой идеи, выдвинутой еще академиком Л. П. Татариновым, о многочисленных параллелизмах на заре эволюции млекопитающих (рис. 4). Многие «маммальные» признаки появлялись независимо в разных ветвях. Поэтому ранняя эволюция млекопитающих и их ближайших предков и родичей была не линейной, а как бы мозаичной. Татаринов отразил это в формулировке «маммализация териодонтов». С тех пор и наши представления о филогении синапсид сильно изменились, и новых палеонтологических данных появилось огромное количество, но основная мысль Татаринова выдержала проверку временем и сегодня подтверждается на новом уровне и на новом материале.

Рис. 4. Схема «маммализации териодонтов» по Л. П. Татаринову. На филогенетической схеме извилистыми линиями показано появление маммальных признаков: I — звукопроводящий аппарат из трех слуховых косточек; II — вторичное челюстное сочленение между зубной и чешуйчатой костями; III — зачаточная барабанная перепонка в вырезке угловой кости; IV — мягкие, снабженые собственной мускулатурой губы; V — сенсорная зона на верхней губе (протовибриссы); VI — расширенные большие полушария головного мозга; VII — трехбугорчатые заклыковые зубы; VIII — верхние обонятельные раковины. В обсуждаемой статье в Nature обсуждается процесс становления признака №1 («звукопроводящий аппарат из трех слуховых косточек»), который тоже сопровождался многочисленными параллелизмами. Рисунок из главы 11 книги К. Ю. Еськова «История Земли и жизни на ней»

Источник: Junyou Wang, John R. Wible, Bin Guo, Sarah L. Shelley, Han Hu & Shundong Bi. A monotreme-like auditory apparatus in a Middle Jurassic haramiyidan // Nature. 2021. DOI: 10.1038/s41586-020-03137-z.

Читайте также: