Механизмы развития аутоиммунной гемолитической анемии - патогенез

Обновлено: 03.06.2024

Механизмы развития аутоиммунной гемолитической анемии - патогенез

В механизме развития аутоиммунного гемолиза, независимо от вида антител, спорными представляются две проблемы:
1) начало аутоиммунного процесса и возможность образования аутоантител на собственные гематии;
2) механизм гемолиза, т.е. способ воздействия антител или комплексов антитело-комплемент на оболочку эритроцита, в целях развития гемолиза.

Начало аутоиммунного процесса общая проблема механизмов при всех аутоиммунных заболеваниях (Берчану), среди которых аутоиммунная гемолитическая анемия представляется как постоянная модель патогенетического исследования, применимая ряду аутоиммунных процессов.

Существует ряд объяснений, в зависимости от вида аутоиммунной гемолитической анемии. Так, при вторичных формах после вирусной инфекции или сенсибилизации к медикаментозным препаратам происходит изменение антигенных структур оболочки эритроцита в результате собственно действия вируса или медикаментозного препарата. Прикрепление частиц вируса и химических антигенов к оболочке может создать новый иммуногенный комплекс, в котором инородные антигены выполняют роль сенсибилизирующего гаптена.

Развивающиеся при этом антитела активны также в отношении антигенов эритроцитной оболочки и обусловливают расплавление крови. Таков механизм гемоцитолиза, описанный Ackroyd при гемоцитопении за счет сенсибилизации к медикаментозным препаратам. Поражение оболочки под воздействием вируса, медикаментозного препарата и прочих токсических веществ химической или инфекционной природы — среди широкого диапазона антигенов эритроцита — может «вскрыть» и его слабые антигены. Известно, что к последним иммуная переносимость небольшая, и что, под действием собственно острого, в частности хронического инфекционного процесса она нарушается, в результате чего развиваются аутоиммуные антиэритроцитные антитела, специфичные в отношении слабых антигенов.

Проведенные в этом направлении исследования в условиях аутоиммунной гемолитической анемии доказали, что полные или неполные тепловые или холодовые антитела, выявляемые описанными выше способами в своем большинстве располагают групповой специфичностью, подобно изоантителам изоиммуной гемолитической анемии.

Характеристика аутоантител при генуинной аутоиммунной гемолитической анемии в зависимости от иммунологических испытаний (видоизменение по Leddy)

В таблице приведены не только физическая и биологическая характеристики антител, но и их групповая специфичность. Тепловые антитела вида IgG, выявляемые посредством прямой или косвенной реакции Кумбса с применением сыворотки антигамма и исследованные после их смыва с красных кровяных клеток, равно как и свободные антитела сыворотки специфично изоиммунные в отношении определенного резус-фенотипа. По данным Worlledge 38% тепловых антител антирезус, в то время как Weiner и Vos утверждают, что, с учетом форм резус с «делецией гена» эта пропорция равняется 70%.

Доказать это удалось после пересмотра случаев, оказавшихся отрицательными к резус-специфичным антителам, но в которых, тем не менее, определяется наличие специфичности к более слабым резус-антигенам. Это антитела специфичные в отношении «нулевых» резус-гематий или тех, которые содержат лишь антигены ZW, рассматриваемые как D-like (Dacie и Worlledge, Eyster). Видимо они представляют собой антигенное вещество предшествующее антигенам резус-группы (Weiner и сотр.).

Итак, иммунологические анализы доказали специфичность тепловых антител, при этом был уточнен ряд подгрупп Rr", h' в рамках Rh наряду с группами ZW, реже JK и К (Yokoyama). Резус и иммуноглобулиновая специфичности объясняют их закрепление на красных кровяных клетках, но без связывания комплемента; это последнее явление видимо можно проследить лишь в отдельных подклассах иммуноглобулинов. По Muller-Eberhard связывание комплемента наблюдается только на подгруппах IgG1. IgG3 (исключается IgG4). В связи с этим не дано объяснение тому факту, что тепловые антитела, в принципе относящиеся к подгруппе IgG1 с анти-резус специфичностью, либо не связывают комплемент, либо связывают его очень редко.

Механизмы сенсибилизации к медикаментам и модели техники серологического диагностирования

Холодовые антитела проявили специфичность также к слабым антигенам, таким как антиген 1, который, вопреки этой слабости выявляется в размере примерно 100% той или иной популяции, как отметили Weiner и Vos на 20 тыс. образцов отобранной сыворотки. Лишь небольшой процент располагает специфичностью к антигену i, как было обнаружено в редких случаях гемолитической анемии после инфекционного моно-нуклеоза (Walheim и сотр.). Итак, удалось определить, что располагающие групповой специфичностью анти-I антитела это связывающие комплемент IgM.

Другой механизм развития аутоантител можно проследить при гемолитической анемии за счет злокачественной лимфопролиферации, когда происходит расстройство клеточной системы иммунитета (КСИ). Следует предполагать, что в процессе злокачественной эволюции лимфоцитов в условиях хронической лимфатической лейкемии, ЛС или даже ОЛЛ разрастанием охвачены также «клоны» клеток, которые, по теории Burnet, рассматриваются как «запрещенные ». Таковыми являются линии лимфоидных клеток, ответственных за переносимость к сельфу, но остающихся неактивными или «спящими» в период зародышевой «клональной селекции» (Burnet). Их злокачественная пролиферация видимо обусловливает и развитие специфических антител к сельф-антигенам эритроцита в результате активации последних. Однако злокачественная пролиферация может ограничиться активными лимфоидными клетками вида В, ускальзывающими от избирательного угнетающего контроля клеток Т, сохраняющих врожденную иммуную переносимость.

Таким образом создается иммуная функциональная диссоциация, обусловливающая выработку аутоиммуных антител. Независимо от гипотезы клиническое наблюдение доказало, что развитие антител и гемолиз прекращаются лишь после уничтожения образующего аутоантитела злокачественного клонуса, посредством цитостатической терапии.

Возможно, что механизм пролиферации «запрещенных» клонусов действует и при гемолитической анемии с холодовыми антителами как следствие вирусной инфекции, такой как вирусная пневмония. Известно, что у индивидов в норме титр антител — холодовых агглютининов — невелик, составляя примерно 1/8—1/16. Резкая пролиферация за счет вирусной инфекции обусловливает активацию отдельных латентных лимфоидных клонусов, которые, возможно, ответственны за образование холодовых агглютининов (Van Loghem). В таких случаях, когда, по истечении определенного периода, расплавление крови не прекращается, показанная при гемолитической анемии с Холодовыми антителами цитостатическая терапия может оказать угнетающее действие на эти разросшиеся и образующие аутоантитела клонусы, подобно тому как наблюдается при злокачественной лимфопролиферации.

Поскольку присутствие гемолитических аутоантител наблюдается и при некоторых реактивных процессах пролиферации во многих аутоиммунных и иммунодефицитных заболеваниях (Берчану) принято считать, что у подобных больных происходит более сложное нарушение иммунитета, неустойчивость гомеостатической системы иммунитета. В связи с этим, у страдающих иммунодефицитом к нонсельфу возможны отклонения иммунитета с понижением переносимости к сельфу. В механизме развития аутоиммунных заболеваний выявлено определенное отношение между иммунодефицитами к нонсельфу, состояниями гиперсенсибилизации, обусловливающими иммуные комплексы путем хронических неконтролируемых инфекций и развитием аутоиммуной болезни (Берчану). Тот факт, что аутоиммунные процессы, такие как аутоиммунная гемолитическая анемия при заболеваниях за счет отсутствия антител, улучшаются или даже исцеляются правильным назначением иммуноглобулина, подтверждает наличие нарушенного равновесия и лабильности иммунитета.

И наконец, принято считать, что при определенных вирусных или микробных инфекциях, в частности отдельных новообразованиях — яичниковых и желудочных (Van Loghem) — в организме появляются антигены, структура которых близка к структуре антигенов отдельных эритроцитных групп. Эти перекрестнореагирующие антигены определяют развитие перекрестнореагирующих антител гемолитического действия и в отношении эритроцитов.

Механизмы внутриклеточного гемолиза - расплавления (по Weed)

Во всех отмеченных стимулирующих иммунитет механизмах в патологических условиях (злокачественная лимфопролиферация, хроническое заболевание с чрезмерной нагрузкой на иммуную систему, заболевать за счет иммунодефицита), особенно когда аутоиммуная гемолитическая болезнь носит многолетний затяжной характер, следует предполагать нарушение врожденной иммуной переносимости с образованием гемолитических аутоантител, равно как и прочие аутоиммуные расстройства (Берчану). В принципе нарушается наиболее слабая иммуная переносимость к антигенам невысокой иммуногенной способности — Rh, I, i, Т.

Реже встречаются случаи нарушения переносимости к крепким антигенам группы АВО, причем они редки в условиях злокачественной лимфопролиферации, когда развиваются «панагглютинины», расплавляющие эритроциты всех групп и переливание крови становится весьма опасным.

По новым гипотезам о развитии аутоиммуных заболеваний предполагается наличие нарушения сотрудничества систем Th и Т8; дефицит Ts способствует дерепрессии «запрещенных » клонов В и выделению аутоантител (Берчану).

Разрушение красных кровяных клеток в условиях аутоиммуного гемолиза подвергалось основательным исследованиям, в частности изучением реакций в пробирке между антителами и эритроцитами; при этом наблюдалось и действие комплемента в условиях гемолиза за счет холодовых антител, в частности при пароксизмальной холодовой анемии (Rosse и Dovramashkin).
Расплавление крови за счет полных антител рассматривается как характерное иммуное поражение типа II классификации иммунных поражений по Gell и Coombs.

Электронномикроскопическое исследование оболочки эритроцита в условиях острого гемолиза при пароксизмальной гемоглобинурии показало, что, под воздействием связывающих комплемент холодовых антител на оболочке образуются «поры ». В связи с этим нарушается обмен катионов после проникновения воды в гематии и развивается острое внутрисосудистое расплавление крови. Поскольку существуют не расплавляющиеся гематии, со связанным на их оболочке комплементом, равно как и находящиеся в процессе расплавления гематии, на которых закрепляются лишь антитела (IgG), принято считать, что антитела необходимы для развертывания приоцесса гемолиза, который, следовательно, прижизненно не представляется возможным лишь под воздействием комплемента (Evans и сотр.).

Фракции связанного комплемента видимо направляют механизм расплавления. Фракция С3 играет первостепенную роль в процессе гемолиза с холодовыми антителами. Issit установил роль фракции С3b, как при внутрисосудистом, так и печеночном внутриклеточном расплавлении крови. Явление пожирания красных кровяных клеток периферическими моноцитоидными макрофагами, неизменно наблюдаемое при гемолизе в условиях пароксизмальной гемоглобинурии, равно как и гистопатологическое исследование оперированной селезенки (Jandl) уже давно уточнили этот механизм. Недавно проведенные исследования выявили, что, в концентратах периферических лейкоцитов, несущие на себе Иг и комплемент эритроциты пожираются моноцитами. В зависимости от концентрации иммунных комплексов на эритроцитах увеличивается процент эритрофагоцитоза и наблюдается явление расположения розеткой гематий вокруг макрофагов (Abramson и сотр., Huber, и сотр.).

В условиях аутоиммуной гемолитической болезни доказано наличие ряда механизмов внутриклеточного патологического расплавления крови, сокращающего продолжительность жизни красных кровяных телец. Возможно неполные антитела типа IgG или закрепленный на оболочке комплемент изменяют функциональную структуру эритроцита в отношении его подвижности в синусоидных органах, печени и селезенке, затем, посредством явления «секвестрации», его захватывает и разрушает макрофаг.

Недавно уточнилось, что в селезенке, секвестрация осуществляется макрофаговыми рецепторами на несущий эритроцитом IgG. Макрофаги печени располагают рецепторами на С, вот почему несущие этот иммуноглобулин эритроциты разрушаются преимущественно в печени (Brown, Гологан и Берчану, Берчану). Этим объясняется положительный результат удаления селезенки лишь при гемолитической анемии с тепловыми антителами типа IgG (Бутояну и Берчану).

В последние годы определилось, что в любом гемолитическом процессе, в том числе за счет ауто- или изоиммунных антител, происходит нарушение отношения объема и площади красной юровяной клетки, в связи с чем уменьшаются ее пластичность и элластичность (Weed). В главах, рассматривающих нормальное расплавление крови, говорилось о том, что элластичность гематий способствует их прохождению через поры синусовидиых эндотелиев, диаметром меньше 3 и. При этом эритроциты, располагающие большой степенью эластичности приспосабливают свою форму к размеру пересекаемого отверстия. Исследования в пробирке, при помощи оболочек с порами определенных размеров, уточнили условия прохождения в зависимости от «показателя элластичности», соответствующего показателю «фильтрации» (Jandl, Teitel).

При иммуном патологическом гемолизе закрепленные на оболочке антитела или комплемент вызывают ее частичный разрыв и тем самым сокращение площади. Гематии приобретают вид сфероцита, как это отмечается в основном при приступах острого расплавления крови за счет тепловых или холодовых антител. После изменения отношения объем/площадь красные кровяные тельца становятся жесткими, пластичность понижается и прижизненно они более не проходят через поры эндотелия, а в пробирке — через поры циркуляционной мембраны. Итак наблюдается секвестрация гематий, «сенсибилизированных» гуморальными иммунными факторами, обусловливающими этим путем резкое пожирание красных кровяных клеток.

Weed предложил схему, объясняющую механизм внутрисосудистого расплавления крови при любом гемолитическом эндоили экзоэритроцитном заболевании. Изменение эластичности, жесткость гематий предшествуют внутриклеточному гемолизу, обусловленному изменением количественного отношения площадь/объем и набуханием гематий в связи с изменением проницаемости или осаждением патологического гемоглобина.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России»

1. Гематология / О.А. Рукавицын, А.Д. Павлов, Е.Ф. Моршакова [и др.] /под ред. О.А.Рукавицына. - СПб.: ООО «ДП», 2007. - 912 с.

2. Кардиология. Гематология /под ред. Н.А. Буна, Н.Р. Колледжа и др. - М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. - 288 с.

3. Наглядная гематология / Перевод с англ. Под редакцией проф. В.И. Ершова. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 116 с.: ил.

4. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемии у детей: руководство для врачей. - СПб.: ПИТЕР. - 2001 год - 384 с.

5. Патофизиология: учебник: в 2 т./под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. - 4-е изд. - ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Т.2. - 848 с.: ил.

6. Патофизиология: учебник, в 3 т.: [А.И. Воложин и др.]; под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина. - М.: Издательский центр «Академия», 2006.- Т.2 - 256 с.: ил.

7. Патофизиология: курс лекций/ [Порядин Г. В. и др.]; под ред. Г. В. Порядина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 592 с.

Приобретенные гемолитические анемии

Приобретенные гемолитические анемии включают в себя четыре основные группы:

1. Иммуногемолитические анемии;

2. Приобретенные мембранопатии;

3. Анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов;

4. Токсические гемолитические анемии различной этиологии.

I. Иммунные гемолитические анемии

Иммунные гемолитические анемии - это гетерогенная группа анемий, характеризующаяся участием иммуноглобулинов (G и М) или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.

Среди иммунных гемолитических анемий выделяют следующие группы:

1. Аутоиммунная гемолитическая анемия характеризуется наличием антител против собственных неизмененных эритроцитов. В эту группу анемии входят гемолитические анемии, вызванные тепловыми антителами, холодовыми антителами; гемолитические анемии, вызванные двухфазными гемолизинами и неполными тепловыми агглютининами.

А. Аутоиммунные гемолитические анемии, вызываемые тепловыми аутоантителами, имеют две формы: симптоматическую и идиопатическую.

Симптоматические формы развиваются на фоне опухолей лимфоидной ткани, ревматоидного полиартрита, миеломной болезни, системной красной волчанки и др.

Идиопатические формы возникают без какой-либо видимой причины.

При исследовании картины крови обнаруживаются нормо- или гиперхромная анемия, высокий ретикулоцитоз; иногда в периферической крови появляются нормоциты. Выражен анизоцитоз эритроцитов (наличие микросфероцитов и макроцитов), встречаются фрагменты эритроцитов и эритрофагоцитирующие моноциты. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена.

Количество лейкоцитов в периферической крови может быть различным и зависит от заболевания, которое лежит в основе аутоиммунного гемолиза. Количество тромбоцитов у большинства больных нормальное или немного снижено.

Как и при других гемолитических анемиях, отмечается увеличение непрямого билирубина в сыворотке крови, однако при прогрессирующем гемолизе, сопровождающемся поражением печени, повышается и конъюгированная фракция билирубина.

Б. Аутоиммунные гемолитические анемии, вызываемые холодовыми аутоантителами, также могут быть в двух формах: симптоматической и идиопатической.

Симптоматическая форма патологии чаще развивается на фоне инфекционного мононуклеоза, микоплазменной пневмонии, лимфопролиферативных процессов и возможна в любом возрасте. Идиопатическая форма встречается без какой-либо явной причины и наблюдается чаще у женщин и у лиц пожилого возраста.

Картина крови характеризуется умеренной анемией нормохромной или гипохромной. Иногда наблюдаются небольшой сфероцитоз, эритрофагоцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или слегка пониженная. Эритроциты при охлаждении быстро агглютинируют, но эта агглютинация обратима и полностью исчезает при нагревании пробы крови.

Содержание лейкоцитов и тромбоцитов не изменено.

При исследовании белковых фракций крови у больных обнаруживается особая фракция Ig M, которая представляет собой холодовые антитела.

В. Гемолитическая анемия, вызванная двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия), является наиболее редко встречающейся формой аутоиммунной гемолитической анемии.

Заболевание развивается на фоне острых вирусных инфекций, реже при сифилисе. В крови таких больных обнаруживают двухфазные гемолизины, которые при охлаждении организма фиксируются на эритроцитах и в последующем вызывают их гемолиз при повышении температуры тела выше 37° С. Считают, что двухфазные гемолизины относятся к классу IgG.

Заболевание развивается вскоре после охлаждения и характеризуется лихорадкой, ознобом, болью в суставах и мышцах, головной болью. Характерными признаками являются появление черной мочи в течение 1-2 дней, желтушность кожи и слизистых. Селезенка и печень умеренно увеличены и чувствительны при пальпации.

Картина крови. Быстрый внутрисосудистый гемолиз вызывает развитие анемии, как правило, нормохромной. Однако при частых кризах содержание гемоглобина может снижаться до 70- 80 г/л. Как свидетельство раздражения костного мозга, в периферической крови появляются нормоциты, большое количество ретикулоцитов, а со стороны белой крови - лейкоцитоз со сдвигом влево.

При исследовании мазка крови в эритроцитах обнаруживаются базофильная пунктация, полихромазия.

Г. Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами встречается одинаково часто и в виде симптоматической, и в виде идиопатической форм у людей любого возраста.

Симптоматическая форма развивается чаще на фоне опухолей лимфоидной ткани и системной красной волчанки.

По серологическому типу неполные тепловые агглютинины относятся к классу IgG, реже IgМ и IgА.

Заболевание может начаться постепенно, но может быть и острым, с бурным гемолизом и анемической комой.

При исследовании картины крови обнаруживают нормо- или гиперхромную анемию, высокий ретикулоцитоз. Резко выражен анизоцитоз эритроцитов, в периферической крови встречаются микросфероциты и макроциты. Могут обнаруживаться фрагментированные, разрушенные эритроциты, эритрофагоцитирующие моноциты. При высоком титре антител разрушаются не только эритроциты периферической крови, но и эритрокариоциты. Эритропоэз часто приобретает макронормобластический характер, что связывают с усиленным потреблением эндогенного витамина В12 и фолиевой кислоты.

При симптоматических аутоиммунных гемолитических анемиях лейкоцитарная формула определяется основным заболеванием.

При идиопатической форме чаще отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Число тромбоцитов у большинства больных нормальное или несколько снижено.

2. Изоиммунные (аллоиммунные) гемолитические анемии развиваются у новорожденных с несовместимостью по изоантигенным системам АВО и резус (Rh-Hr) между плодом и матерью (гемолитическая болезнь плода и новорожденного), а также как осложнение при переливании крови, несовместимой по системам АВО, резус (Rh-Hr) и другим более редким изоантигенным системам эритроцитов.

Гемолитическая болезнь новорожденного возникает в связи с антигенным различием эритроцитов матери и ребенка, выработкой антител иммунокомпетентной системой матери, проникновением антиэритроцитарных антител (IgG) через плаценту и разрушением эритроцитов плода и новорожденного.

Различают три клинические формы заболевания: анемическую, желтушную и отечную. Патология выявляется с момента рождения ребенка или в первые часы жизни.

Клиническая картина гемолитической болезни в значительной степени определяется количеством антител, проникающих через плаценту, однако большое значение имеет степень зрелости организма новорожденного (отмечено более тяжелое течение заболевания у недоношенных детей).

Высокий титр антител обусловливает интенсивный гемолиз, эритроцитов, начинающийся еще в период внутриутробного развития и усиливающийся в момент рождения ребенка.

Картина крови. Количество эритроцитов снижается до 2-3 млн. и ниже, содержание гемоглобина в тяжелых случаях составляет 60-80 г/л. Значительно увеличено количество ретикулоцитов - 10-15 %. В периферической крови появляются эритробласты, нормоциты ЦП либо в пределах нормы, либо немного выше. Со стороны белой крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Одним из наиболее опасных симптомов гемолитической болезни новорожденных является ядерная желтуха с симптомами поражения нервной системы - билирубиновая энцефалопатия. Нарушение билирубинового обмена усугубляется несовершенством процессов конъюгации непрямого билирубина вследствие незрелости в печени фермента уридиндифосфо-глюкуронилтрансферазы. Наряду с нарушением билирубинового обмена рано выявляются нарушения белковой и протромбинобразовательной функции печени, что приводит к кровоизлияниям и кровотечениям,

3. Гетероиммунные гемолитические анемии (лекарственные) обусловлены появлением аутоантител (IgG, IgМ) могут при приеме некоторых лекарственных препаратов - антибиотиков, стрептомицина, индометацина, противотуберкулезных препаратов, фенацитина, хинидина и др.

Механизм развития лекарственной иммуногемолитической анемии может быть различным. Препарат может вступать во взаимодействие с компонентами мембраны эритроцита и стимулировать образование лекарственных антител типа IgG. Таков механизм действия пенициллина. Лекарственный препарат может участвовать в образовании иммунного комплекса с антителом (IgМ), оседать на мембране эритроцита, активировать систему комплемента и вызывать гемолиз клетки. В ряде случаев лекарственное вещество может индуцировать образование аутоантител, таких как при тепловой аутоиммунной гемолитической анемии (IgG, IgМ).

II. Приобретенные мембранопатии

Среди приобретенных мембранопатии выделяют пароксизмальную ночную гемоглобинурию (болезнь Маркиафавы - Микели) и шпороклеточную гемолитическую анемию.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы - Микели). Заболевание встречается чрезвычайно редко (1 случай болезни на 500000 здоровых лиц) вследствие соматической мутации, ведущей к появлению аномальной популяции эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов, что указывает на мутацию клетки-предшественницы миелопоэза,

Эритроциты, лейкоциты и тромбоциты больных имеют повышенную чувствительность к воздействию антител-агглютининов и комплемента.

Гемолиз эритроцитов происходит в сосудистом русле и провоцируется самыми различными, в том числе физиологическими, факторами (состоянием сна, у женщин - месячными), сопровождающимися сдвигами кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза при вышеуказанных состояниях. Провоцирующими агентами могут быть и различные инфекции, прием лекарственных средств, переливание крови и др.

В последнее время появились сведения об изменении липидного состава мембран эритроцитов при болезни Маркиафавы - Микели. Отмечено небольшое увеличение количества непредельных жирных кислот, входящих в состав фосфолипидов. Возможно, что изменение в составе липидов лишь одно из изменений в структуре мембраны эритроцита, которые обусловливают феномен повышенной комплементчувствительности.

Необходимо отметить, что наряду с патологической популяцией эритроцитов у больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией имеется и здоровая популяция клеток красной крови.

Клиническая картина характеризуется длительным течением. Нередко больных длительное время беспокоят головные боли, головокружения, слабость, боли в животе различной локализации, рвота. Гемоглобинурия является одним из поздних симптомов болезни.

Картина крови. Выраженная анемия сначала нормо-, а затем гипохромного типа. Содержание гемоглобина в период обострения снижается до 30-50 г/л. Вследствие длительной гемосидеринурии («железный диабет») истощается депо железа в организме и развивается гипосидеремия. У большинства больных отмечается небольшое увеличение количества ретикулоцитов - 2-4 %. Количество тромбоцитов и лейкоцитов понижено. Фагоцитарная активность нейтрофилов снижается.

В период гемолиза эритроцитов выражены все симптомы гемолитической желтухи: гипербилирубинемия, уробилинурия, может быть увеличение печени и селезенки.Одним из частых и тяжелых осложнений болезни Маркиафавы-Микели является синдром гиперкоагуляции с последующими сосудистыми тромбозами в системе воротной вены, абдоминальных, мозговых, коронарных сосудах, сосудах малого таза. Тромбообразование сопровождается болевым синдромом, может осложниться развитием инфаркта.

Шпороклеточная гемолитическая анемия. Этиология этого заболевания неизвестна. Отмечено, что шпороклеточная анемия встречается у людей с тяжелыми формами цирроза печени. В мембране эритроцитов таких больных повышено содержание холестерина и снижено содержание фосфолипидов. В результате нарушения структуры мембраны на поверхности эритроцитов образуются многочисленные мелкие шиловидные отростки. Продолжительность жизни таких эритроцитов укорочена, они легко разрушаются в сосудах селезенки.

Картина крови. Умеренная анемия, чаще нормохромная, ретикулоцитоз. В период гемолитического криза анемия и ретикулоцитоз значительно выражены, отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево. Количество тромбоцитов может быть нормальным или сниженным.

Диагноз основывается на обнаружении в крови эритроцитов с многочисленными мелкими отростками, а также увеличении в плазме содержания литохолевой кислоты.

III. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов

Эта группа гемолитических анемий включает в себя маршевую гемоглобинурию, микроангиопатическую гемолитическую анемию (болезнь Мошкович) и гемолитические анемии при протезировании сосудов и клапанов сердца.

Маршевая гемоглобинурия - это редкая форма механической гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом. Впервые описана Флейшером (1881), который наблюдал ее у здорового солдата, совершившего длительный пеший переход.

Гемолиз эритроцитов возникает у физически крепких молодых людей (чаще у мужчин) в связи с повышенной нагрузкой на мышцы нижних конечностей при длительной ходьбе, марше, беге, а также на мышцы рук при проведении приемов каратэ. В сосудах частей тела, длительно испытывающих столкновение с жесткой поверхностью, местно развивается механический гемолиз.

Причины, вызывающие разрушение эритроцитов, не выявлены. Нарушений мембраны эритроцитов не обнаружено. Возможно, патология обусловлена необычным расположением сосудов стоп.

Характерный симптом болезни появление черной мочи. Могут быть легкая желтуха, боли в пояснице и конечностях. Морфология крови не изменена, анемия отмечается редко.

Болезнь Мошкович (микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромботический микроангиотромбоз, тромботическая тромбоцито-пеническая пурпура) развивается на фоне коллагенозов, острого гломерулонефрита, диссеминированного карциноматоза, может возникнуть после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции, после вакцинации.

В основе заболевания лежит системное поражение мелких сосудов комплексами антиген - антитело, вызывающее пролиферацию эндотелия, фибриноидный некроз, образование фибриновых и гиалиновых тромбов. В патологически измененных суженных сосудах происходит гемолиз эритроцитов. Из разрушенных эритроцитов освобождаются тромбопластические факторы, возникают агрегация тромбоцитов и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Картина крови характеризуется снижением количества эритроцитов, гемоглобина, появлением деформированных эритроцитов (шизоцитов, эритроцитов с шипами). Выражена тромбоцитопения. Повышенный гемолиз сопровождается лейкоцитозом со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, а также высоким ретикулоцитозом.

У больных обнаруживается низкий уровень I, II, VII, VIII и Х факторов свертывания крови.

Гемолитические анемии при протезировании сосудов и клапанов сердца наблюдаются при протезировании крупных сосудов и клапанов сердца, особенно при недостаточности клапанов левого сердца, вследствие интенсивного кровотока при систоле желудочка возникают механическая травматизация и разрыв мембраны исходно полноценных эритроцитов больного.

Картина крови. Может развиться умеренная анемия. Характерно появление признаков фрагментации эритроцитов - шизоцитов, треугольных, шлемовидных эритроцитов. Возможны гипохромия эритроцитов и снижение цветового показателя из-за потери железа с мочой. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно в пределах нормы.

IV. Токсические гемолитические анемии

Гемолиз эритроцитов могут вызвать самые разнообразные факторы инфекционной и неинфекционной природы. Из химических веществ гемолиз вызывает мышьяковистый водород (взаимодействие с SН-группами мембраны эритроцита), свинец, соли меди (блокада пируваткиназы эритроцита), спирты, хлораты калия и натрия, нитробензол, анилин и др. Гемолитические анемии могут возникнуть при гипербарической оксигенации, после укусов пчел, пауков, змей.

К инфекционным агентам, вызывающим гемолиз эритроцитов, следует отнести возбудителей малярии, лейшманиоза, а также токсины - ботулинический, газовогангренозный, стафилококковый, пневмококковый и др.

Механизм гемолиза различен и обусловлен действующим этиологическим агентом. Следует отметить, что в большинстве случаев под влиянием гемолитического фактора происходит дезорганизация фосфолипидно-белковой структуры мембран эритроцитов. Повышается проницаемость цитоплазматической мембраны, и в эритроциты из окружающей среды поступают ионы натрия, кальция. Из-за нарушения метаболизма углеводов, белков, липидов в гиалоплазме эритроцитов накапливаются мелкодисперсные органические соединения, эритроциты гипергидратируются, теряют дискоидную форму и легко разрушаются в просвете сосудов.

Картина крови. Анемия выражена в момент криза и проявляется снижением количества эритроцитов и гемоглобина. Цветовой показатель остается в пределах нормы. Отмечаются ретикулоцитоз и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В период гемолитического криза появляется желтуха, увеличивается непрямой билирубин в крови.

Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловлена аутоантителами, которые реагируют с эритроцитами при температуре ≥ 37 ° С (гемолитическая анемия с тепловыми антителами) или < 37 ° С (болезнь холодовых антител). Гемолиз является внесосудистым. Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) позволяет установить диагноз и предположить причину. Лечение зависит от причины и может включать применение кортикостероидов, внутривенных иммуноглобулинов, иммуносупрессантов, спленэктомию, избегания триггеров (например, простуды) и отмены препаратов.

Этиология аутоиммунной гемолитической анемии

Аутоиммунная гемолитическая анемия вызвана патологиями, которые не относятся к эритроцитам Нарушений, не относящихся к эритроцитам По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. Гемолиз определяется как преждевременная деструкция и, следовательно, укорочение продолжительности. Прочитайте дополнительные сведения

Гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми антителами

Гемолитическая анемия с тепловыми антителами является наиболее распространенной формой аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА); она чаще встречается среди женщин. Тепловые антитела вступают в реакцию при температуре ≥ 37 ° С. Аутоиммунную гемолитичемкую анемию можно классифицировать как:

Вторичные (возникают в связи с основным заболеванием, таким как системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка - хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями. Прочитайте дополнительные сведения

Некоторые препараты (например, метилдопа, леводопа—см. таблицу Лекарственные средства, которые вызывают гемолитическую анемию тепловых агглютининов Лекарственные средства, которые вызывают гемолитическую анемию тепловых агглютининов ) стимулируют продукцию аутоантител к Rh-антигенам (аутоиммунная гемолитическая анемия, ассоциированная с применением метилдопы). Другие препараты стимулируют продукцию аутоантител к мембранному комплексу антибиотик - эритроцит как часть транзиторного гаптенового механизма; гаптен может быть стабильным (высокие дозы пенициллина, цефалоспорины) или нестабильным (хинидин, сульфаниламиды).

При гемолитической анемии тепловых агглютининов, гемолиз происходит в основном в селезенке и не связан с непосредственным лизисом эритроцитов. Он часто достигает тяжелой степени и может приводить к летальному исходу. Большая часть тепловых аутоантител относится к IgG. Они являются панагглютининами и чаще всего характеризуются ограниченной специфичностью.

Болезнь холодовых агглютининов

Болезнь холодовых агглютининов (болезнь холодовых антител) вызывают аутоантитела, которые активны при температурах < 37 ° С. Причины включают:

Идиопатические (как правило, связаны с клональной популяцией В-клеток)

Инфекции, особенно микоплазменные пневмонии или инфекционный мононуклеоз (антитела направлены против I [микоплазма] или i [вирус Епштейна-Барр] антигенов)

Лимфопролиферативные нарушения (антитела, как правило, направлены против антигена I)

Инфекции, как правило, вызывают острое заболевание, в то время как идиопатическое заболевание (распространенная форма у пожилых людей), зачастую, носит хронический характер. Наблюдается преимущественно внесосудистый гемолиз, который осуществляется мононуклеарной фагоцитарной системой печени и селезенки. Анемия, как правило, не достигает тяжелой степени (гемаглобин > 7,5 г/дл [70,5 г/л]). Холодовые аутоагглютинины обычно относятся к IgM. Температурная амплитуда антител более важна, чем их титр; повышение температуры (приближение к нормальной температуре тела), при которой данные антитела реагируют с эритроцитами, усиливает гемолиз.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ, синдром Доната - Ландштейнера) относится к редкому типу болезни холодовых агглютининов. ПХГ чаще встречается у детей. Гемолиз возникает при воздействии холода, даже локальном (употребление холодных напитков, мытье рук в холодной воде). При низкой температуре антитело IgG связывается с Р-антигеном на поверхности эритроцитов и вызывает внутрисосудистый гемолиз и гемоглобинурию при последующем нагревании. Данное заболевание чаще всего развивается после перенесенной неспецифической вирусной инфекции, однако может возникать и на фоне полного здоровья, а также у некоторых пациентов с врожденным или приобретенным сифилисом Сифилис Сифилис вызывается спирохетой Treponema pallidum и характеризуется 3 последовательными клиническими, симптоматическими стадиями, отделенными периодами бессимптомной скрытой инфекции. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки аутоиммунной гемолитической анемии

Симптомы гемолитической анемии с тепловыми антителами обусловлены анемией. При тяжелом течении могут наблюдаться лихорадка, боль в груди, обмороки, печеночная или сердечная недостаточность. Характерна легкая спленомегалия. АИГА редко осложняется печеночной недостаточностью из-за обширной агглютинации эритроцитов.

Болезнь холодовых агглютининов манифестирует как острая или хроническая гемолитическая анемия. Другие симптомы или признаки включают акроцианозы, Синдром Рейно Синдром Рейно Синдром Рейно - спазм сосудов кистей в ответ на воздействие холода или эмоционального напряжения, вызывающий обратимый дискомфорт и изменение цвета кожи (бледность, цианоз, эритема или их комбинация). Прочитайте дополнительные сведения

Может присутствовать гепатоспленомегалия. К симптомам ПХГ относятся следующие проявления: сильная боль в спине и ногах, головная боль, рвота, диарея, выделение мочи темно-коричневого цвета.

Диагностика аутоиммунной гемолитической анемии

Мазок периферической крови, количество ретикулоцитов, лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

Прямой антиглобулиновый тест

Аутоиммунную гемолитическую анемию следует подозревать у любого пациента с гемолитической анемией (о чем может свидетельствовать наличие анемии и ретикулоцитоза). В мазке периферической крови обычно выявляются микросфероциты (см. фото ) и большое количество ретикулоцитов с небольшим количеством или отсутствием шистоцитов, что указывает на внесосудистый гемолиз. Лабораторные исследования обычно указывают на гемолиз (например, повышение ЛДГ и непрямого билирубина). Высокий показатель среднего объема эритроцитов (MCV) может быть следствием сильного ретикулоцитоза. Гемолитическая анемия при низком количестве ретикулоцитов встречается редко, но может возникать и является признаком тяжелого заболевания.

Аутоиммунная гемолитическая анемия диагностируется путем обнаружения аутоантител с помощью прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) (см. Рисунок ). Антиглобулиновую сыворотку добавляют к отмытым эритроцитам пациента; агглютинация свидетельствует о наличии иммуноглобулинов или комплемента (С), связанного с эритроцитами. При гемолитической анемии с синдромом тепловых агглютининов IgG присутствует почти всегда, а также могут присутствовать C3 (C3b и C3d). При болезни холодовых антител присутствует С3, а IgG обычно отсутствует. Данный тест в отношении диагностики аутоиммунной гемолитической анемии имеет чувствительность ≥ 98%; ложноотрицательные результаты могут наблюдаться в том случае, если плотность антител крайне низкая либо, достаточно редко, если они относятся к классу IgA. В большинстве случаев аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами антитело представляет собой IgG, который идентифицируют только как панагглютинин, это означает, что антигенную специфичность антитела определить не возможно. При болезни холодовых агглютининов антитело, как правило, является IgM и направлено против углеводов I/i на поверхности эритроцитов. Обычно можно определить титр антител, но он не всегда коррелирует со степенью активности заболевания. Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) может быть положительным при отсутствии аутоиммунной гемолитической анемии, поэтому его следует проводить только в надлежащих клинических условиях. Ложноположительный прямой антиглобулиновый тест может быть результатом присутствия клинически незначимых антител.

Непрямой антиглобулиновый тест (непрямая проба Кумбса) является дополнительным тестом, который заключается в смешивании плазмы пациента с нормальными эритроцитами, чтобы определить, находятся ли такие антитела в свободном состоянии в плазме (см. рисунок ). Как правило, положительный непрямой антиглобулиновый тест в сочетании с отрицательным прямым тестом означает наличие аллоантител, обусловленных беременностью, предшествующими гемотрансфузиями, перекрестной лектиновой активностью, а не иммунным гемолизом. Необходимо учитывать, что даже обнаружение тепловых антител не свидетельствует о наличии гемолиза, поскольку положительная проба Кумбса наблюдается у 1/10000 здоровых доноров крови.

После того, как аутоиммунная гемолитическая анемия была идентифицирована с помощью антиглобулинового теста, следует провести дифференциальный анализ между гемолитической анемией, вызванной тепловыми антителами, и заболеванием с холодовыми агглютининами, а также для выявления механизма, ответственного за гемолитическую анемию, вызываемую тепловыми антителами. Часто это можно сделать путем наблюдения за прямой антиглобулиновой реакцией. Возможны три варианта

Реакция положительна для анти-IgG и отрицательна для анти-С3. Данный вариант встречается при идиопатической АИГА, а также при лекарственной или ассоциированной с применением метилдопы АИГА, как правило, гемолитической анемии тепловых агглютининов.

Реакция положительна для анти-IgG и анти-С3. Данный вариант встречается при системной красной волчанке (СКВ) Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка - хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями. Прочитайте дополнительные сведения

Реакция положительна для анти-С3 и отрицательна для анти-IgG. Данный вариант наблюдается при болезни холодовых агглютининов (когда антитело обычно относится к классу IgM). Возможен также при гемолитической анемии, обусловленной наличием тепловых антител (IgG с низкой афинностью), некоторых лекарственно-индуцированных случаях заболевания и ПХГ.

Существуют другие исследования, которые позволяют предположить причину АИГА, однако они не являются диагностически значимыми. При болезни холодовых агглютининов в ненагретой крови эритроциты расположены в мазке периферической крови в виде скоплений; с этим связано то, что при автоматическом подсчете клеток часто выявляется повышение среднего объёма эритроцитов и кажущееся снижение уровня гемоглобина; при нагревании сосуда руками и последующем подсчете показателей наблюдается их значительное приближение к норме. Гемолитическую анемию с тепловыми антителами часто можно отдифференцировать от анемии с холодовыми антителами по температуре, при которой становится положительным прямой антиглобулиновый тест; положительная реакция при температуре ≥ 37 ° С означает наличие гемолитической анемии с тепловыми антителами, в то время как положительная реакция при более низкой температуре свидетельствует о болезни холодовых агглютининов.

Если есть подозрение на наличие пароксизмальной холодовой гемоглобинурии (ПХГ), выполняется тест Доната - Ландштейнера, который является специфичным для ПХГ. При проведении этого теста сыворотку пациента инкубируют с нормальными эритроцитами при температуре 4 ° C в течение 30 минут, чтобы обеспечить фиксацию компонентов системы комплемента, а затем нагревают до температуры тела. Гемолиз эритроцитов при проведении этого теста является показателем ПХГ. Так как антитела при ПХГ фиксируют компоненты системы комплемента при низких температурах, прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбс) является положительным для компонента C3 и отрицательным для антител класса IgG. Однако антитело при ПХГ представляет собой IgG против P-антигена.

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии

Переливание крови при тяжелой, угрожающей жизни анемии (обычно с ретикулоцитопенией).

Отмена лекарственного препарата при медикаментозно-индуцированной гемолитической анемии тепловых агглютининов, а иногда внутривенный иммунный глобулин

Кортикостероиды при идиопатической гемолитической анемии тепловых агглютининов, а в рефрактерных случаях - ритуксимаб, внутривенный иммунный глобулин или спленэктомия

При болезни холодовых агглютининов необходимо избегать переохлаждения и провести лечение основного заболевания

При ПХГ следует избегать переохлаждения и провести лечение сифилиса, если таковой присутствует. У детей это заболевание часто разрешается самостоятельно.

Гемотрансфузия является наиболее важным методом лечения пациентов с наличием симптомов, у которых быстро развивается тяжелая, жизнеугрожающая анемия. В такой ситуации, никогда нельзя воздерживаться от трансфузии в связи с отсутствием «совместимых» единиц. В целом, пациенты, которым не проводились гемотрансфузии ранее или которые были беременны, имеют низкий риск развития гемолиза по системе АВО. Даже при гемолизе трансфузированных клеток, их гемолиз будет происходить медленнее, чем собственных клеток пациента, поэтому переливание крови может спасти жизнь, пока не будет проведена более точная терапия.

Более специфическое лечение зависит от механизма гемолиза.

Гемолитические анемии, обусловленные тепловыми антителами

При лекарственно-индуцированной гемолитической анемии, обусловленной тепловыми антителами, отмена лекарственного препарата снижает скорость гемолиза. При AИГА метилдопа типа гемолиз обычно прекращается в течение 3 недель; однако, положительная реакция антиглобулинового теста может сохраняться в течение > 1 года. При гаптенопосредованной АИГА гемолиз прекращается после элиминации препарата из плазмы крови. В качестве терапии второй линии могут быть использованы кортикостероиды и/или инфузии иммуноглобулина.

При идиопатической АИГА тепловых агглютининов кортикостероиды (например, преднизон 1 мг/кг перорально 1 раз/день) являются стандартной терапией первой линии. При достижении стабильных показателей эритроцитов кортикостероиды постепенно отменяют параллельно с проведением лабораторного контроля гемолиза (например, контроль уровня гемоглобина и количества ретикулоцитов). Цель состоит в том, чтобы полностью отлучить пациента от кортикостероидов или для того, чтобы поддерживать ремиссию с помощью минимально возможных доз кортикостероидов. Примерно две трети пациентов отвечают на лечение кортикостероидами. У пациентов, у которых после прекращения терапии кортикостероидами возникает рецидив или у пациентов, резистентных к костикостероидам, как препарат второй линии обычно используют ритуксимаб.

Другие методы лечения включают дополнительное применение иммуносупрессоров, фолиевой кислоты и/или спленэктомию. От одной трети до половины пациентов имеют устойчивый результат после спленэктомии.

В случаях фульминантного гемолиза назначают иммуносупрессивную терапию с пульс-терапией высокими дозами кортикостероидов или циклофосфамид. При менее тяжелом, но неконтролируемом гемолизе временное улучшение могут обеспечить инфузии иммуноглобулинов.

В случае если кортикостероидная терапия и спленэктомия оказались неэффективны, требуется долгосрочное применение иммуносупрессантов (в т.ч. циклоспорина).

Наличие панагглютинирующих тепловых антител при гемолитической анемии затрудняет подбор донорской крови. Кроме того, при гемотрансфузиях могут образовываться аллоантитела, которые потенциируют действие уже существующих аутоантител, усиливая гемолиз. Таким образом, переливаний следует избегать в том случае, когда анемия не опасна для жизни, но не следует отказывать пациентам с тяжелой аутоиммунной гемолитической анемией, особенно при низком количестве ретикулоцитов.

Во многих случаях, избегание пребывания в холодной окружающей среде и других триггеров гемолиза может быть тем, что необходимо для предотвращения развития симптоматической анемии.

В случаях, связанных с лимфопролиферативным заболеванием, лечение направлено на основное заболевание. Часто используется ритуксимаб, а также могут быть эффективными схемы химиотерапии, используемые для лечения лимфопролиферативных заболеваний. В небольшом рандомизированном клиническом исследовании показано, что сутимлимаб, ингибитор классического пути комплемента, повышает уровень гемоглобина и снижает потребность в трансфузии примерно у половины пациентов с болезнью холодовой агглютинации (1 Справочные материалы по лечению Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловлена аутоантителами, которые реагируют с эритроцитами при температуре ≥ 37 °С (гемолитическая анемия с тепловыми антителами) или 37 °С (болезнь холодовых. Прочитайте дополнительные сведения

В большинстве случаев спленэктомия неэффективна. а иммуносупрессанты имеют лишь умеренную эффективность.

Обязательным условием терапии пароксизмальной холодовой гемоглобинурии (ПХГ) явлется строгое избегание воздействия холода. Иммуносупрессанты могут быть эффективны, однако их применение должно быть ограничено у пациентов с прогрессирующими или идиопатическими случаями заболевания.

Одновременное противосифилитическое лечение может способствовать излечению ПХГ.

Справочные материалы по лечению

1. Roth A, Barcellini W, D'Sa S, et al: Sutimlimab in cold agglutinin disease. N Engl J Med 384(14):1323-1334, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2027760

Основные положения

Аутоиммунную гемолитическую анемию (АИГА) подразделяют на гемолитическую анемию с тепловыми антителами и болезни холодовых агглютининов, на основе температуры, при которой аутоантитела реагируют с эритроцитами (ККТ).

Гемолиз обычно более тяжелый при гемолитической анемии, вызванной тепловыми антителами, и может быть смертельно опасным если ткже присутствует ретикулоцитопения.

Выявление иммуноглобулина и/или комплемента, связанного с эритроцитами пациента, проводят по возникновению агглютинации после добавления антиглобулиновой сыворотки к промытым эритроцитам (положительная реакция при прямом антиглобулиновом тесте).

Характер проявления прямого антиглобулинового теста помогает отличить гемолитическую анемию с тепловыми антителами от болезни, вызванной холодовыми агглютининами, и, иногда, может определить механизм гемолитической анемии с тепловыми антителами.

Лечение имеет этиотропный характер (включая прекращение приема препаратов, избегание холода, лечение исходного заболевания).

Кортикостероиды остаются терапией первой линии для лечения идиопатической гемолитической анемии с синдромом тепловых агглютининов.

Читайте также: