Методика проведения парацентеза

Обновлено: 06.06.2024

Эта информация поможет вам подготовиться к парацентезу в центре Memorial Sloan Kettering (MSK).

Парацентез или пункция брюшной полости — это процедура, позволяющая удалить асцит (скопление жидкости) из брюшной полости (живота). Скопление жидкости может вызывать болезненные ощущения.

Асцит может быть вызван:

Рак
инфекцией;
воспалением (отеком);
травмой брюшной полости;
циррозом печени (рубцеванием тканей печени).

Во время парацентеза врач введет вам в брюшную полость катетер (небольшую гибкую трубку). Лишняя жидкость будет выводиться через катетер.

До процедуры

Перед процедурой вам возможно понадобится пройти ряд исследований, включая ультразвуковое исследование для обнаружения жидкости в брюшной полости, анализ крови и другие исследования, необходимые для разработки плана вашего лечения.

Врач или медсестра/медбрат поговорит с вами о том, что вы можете съесть перед процедурой.

Спросите врача о принимаемых вами лекарствах

До процедуры вам может потребоваться прекратить прием некоторых из ваших лекарств. Обсудите с врачом, прием каких лекарств вам можно прекратить. Ниже приведено несколько распространенных примеров. Сообщите врачу или медсестре/медбрату, какие лекарства вы принимаете, включая пластыри, мази, растительные добавки, рецептурные и безрецептурные лекарства.

Антикоагулянты (лекарства, разжижающие кровь)

Если вы принимаете антикоагулянты (лекарства, влияющие на свертываемость крови), спросите проводящего процедуру врача, как вам поступить. Некоторые безрецептурные лекарства, такие как аспирин, также могут разжижать кровь, поэтому важно сказать врачу обо всех принимаемых вами лекарствах. Решение о прекращении приема этого лекарства зависит от причины, по которой вы его принимаете.

Не прекращайте прием разжижающих кровь лекарств, не поговорив с врачом, который их назначил.

Примеры лекарств, разжижающих кровь:
apixaban (Eliquis ® );	dalteparin (Fragmin ® );	meloxicam (Mobic ® );	ticagrelor (Brilinta ® );
aspirin;	dipyridamole (Persantine ® );	нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ibuprofen (Advil ® ) или naproxen (Aleve ® );	tinzaparin (Innohep ® );
celecoxib (Celebrex ® );	edoxaban (Savaysa ® );	pentoxifylline (Trental ® );	warfarin (Coumadin ® );
cilostazol (Pletal ® );	enoxaparin (Lovenox ® );	prasugrel (Effient ® );
clopidogrel (Plavix ® );	Fondaparinux (Arixtra ® );	rivaroxaban (Xarelto ® );
dabigatran (Pradaxa ® );	heparin (подкожное введение);	sulfasalazine (Azulfidine ® , Sulfazine ® ).

Во время процедуры

Чего ожидать

Когда вы приедете в больницу, врачи, медсестры/медбратья и другой медицинский персонал несколько раз попросят вас назвать и продиктовать по буквам ваше имя, а также дату рождения. Это необходимо для вашей безопасности. Люди с одинаковыми или похожими именами могут проходить процедуру в один день.

После того как вы переоденетесь в больничную рубашку, вас отведут в процедурный кабинет и помогут лечь на стол для проведения процедуры. Медсестра/медбрат может установить вам внутривенный катетер в вену на руке или кисти, если у вас не установлен центральный венозный катетер (central venous catheter (CVC)). Через катетер на руке или CVC вам будут вводить жидкости. Вас подключат к оборудованию для отслеживания основных показателей жизнедеятельности, таких как кровяное давление, температура и пульс.

Член медицинской бригады поможет вам лечь на спину. Брюшная полость будет очищена. Вам введут местный анестетик (лекарство, которое вызывает онемение) в той области, с которой будет работать врач.

Когда эта область онемеет, врач введет вам иглу в брюшную полость. После этого в брюшную полость через прокол (область введения иглы) введут катетер. Катетер соединен небольшой трубкой с бутылкой. Жидкость из брюшной полости будет выводиться в бутылку через катетер. Не двигайтесь, пока установлен катетер.

Когда будет выведено достаточное количество жидкости, катетер будет извлечен и на место прокола будет наложена небольшая повязка.

Продолжительность парацентеза будет зависеть от количества выводимой жидкости.

Выведенную жидкость отправят в лабораторию, чтобы ваш врач мог определить причину ее скопления.

После процедуры

В больнице

После окончания процедуры вы сможете немного отдохнуть. Затем, когда вы будете готовы, медсестра/медбрат поможет вам медленно встать. Скажите вашему врачу или медсестре/медбрату, если вы испытываете головокружение или у вас ощущение предобморочного состояния.

Вы можете испытывать болезненные ощущения или дискомфорт. Обсудите с вашим врачом или медсестрой/медбратом, какие обезболивающие лекарства вы можете принимать, например Tylenol ® и Advil ® .
После процедуры небольшое подтекание жидкости из места прокола считается нормальным. Ваш врач или медсестра/медбрат выдаст вам повязки для защиты одежды в случае подтекания. Если жидкость продолжает подтекать из места прокола через 24 часа (1 день) после процедуры, позвоните врачу или медсестре/медбрату.

Не снимайте повязку в течение 24 часов после процедуры.
Вы можете принять душ через 24 часа после процедуры. Снимите повязку и промойте место прокола водой с мылом. В случае подтекания жидкости из места прокола на эту область можно наложить чистую повязку.
После процедуры вы можете вернуться к привычному образу жизни, если врач не дал вам других указаний.

Когда следует обращаться к своему медицинскому сотруднику?

Позвоните медицинскому сотруднику, если у вас возникла какая-либо проблема из перечисленных ниже:

Парацентез (прокол) барабанной перепонки при отите

Парацентез (от греческого parakentesis — прокалывание, прокол), — это разрез барабанной перепонки, проводимый с лечебно-диагностической целью. Синонимы термина «парацентез» — тимпанотомия, миринготомия. Цель такого разреза — опорожнение барабанной полости от экссудата при остром гнойном среднем отите. После парацентеза обычно исчезает боль в ухе, падает температура, улучшается общее состояние больного.

Когда лор-врач предлагает пациенту провести парацентез?

Показанием к парацентезу является наличие следующих симптомов: резкая боль в ухе, особенно если она сопровождается сильной головной болью, высокая температура и выпячивание барабанной перепонки — ограниченное или диффузное.

Чаще всего парацентез выполняют при остром среднем отите и при экссудативном отите.

При среднем отите данную операцию делают, когда консервативное лечение не помогает, когда на фоне антибактериальной терапии сохраняются боли в ухе. Также разрез барабанной перепонки может быть необходим сразу, если на фоне отита есть сильная интоксикация. Появление признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (резкая головная боль, головокружение, тошнота, озноб и т.д.) является показанием к срочному парацентезу.

При остром среднем отите боль обусловлена давлением воспалительной жидкости на стенки барабанной полости и на перепонку. Парацентез позволяет выпустить гной из замкнутого пространства барабанной полости, сбросить напряжение внутри уха. Правильно выполненный разрез часто позволяет практически мгновенно успокоить ушную боль. Вскоре за исчезновением боли обычно снижается температура. Кроме того, отметим, что средний отит иногда является причиной общей интоксикации, особенно у детей. В таких случаях показания к парацентезу расширены.

При экссудативном отите боли, как правило, нет, но в барабанной полости скапливается жидкость, которая ограничивает подвижность барабанной перепонки. Из-за этого снижается слух. Парацентез позволяет выпустить жидкость (экссудат) наружу и за счет этого вернуть барабанной перепонке ее подвижность. При необходимости через разрез в барабанную полость можно ввести шунт (трубочку), чтобы отверстие в перепонке некоторое время не затягивалось, и отток содержимого барабанной полости был более эффективным.

После прекращения гноетечения из уха края разреза самостоятельно срастаются.

Есть ли противопоказания к парацентезу?

Существует мнение, что парацентез опасен для слуховой функции уха. В действительности же созданный при прокалывании барабанной перепонки дренаж гнойного очага предупреждает возникновение экссудата и образование сращений и рубцов в полости среднего уха. А именно эти сращения и рубцы и являются причиной стойкого понижения слуха после острого отита.

Противопоказаний к парацентезу практически нет.

Способы проведения парацентеза

Разрез барабанной перепонки обязательно проводят с обезболиванием. Обезболивание при парацентезе может быть инфильтрационным, аппликационным или общим.

При инфильтрационном обезболивании за ухом делается укол, «замораживающий» нервы, которые снабжают барабанную перепонку своими чувствительными веточками.

При аппликационной анестезии обезболивающее лекарство наносится на саму барабанную перепонку (на ватке или турунде), делая ее нечувствительной к боли.

Общий наркоз может потребоваться у эмоционального ребенка.
Разрез выполняется специальной парацентезной иглой, имеющей копьевидное лезвие. Место разреза — передне-нижняя или задне-нижняя часть барабанной перепонки. Длина разреза — всего несколько миллиметров.

После парацентеза в слуховой проход вводят стерильный тампончик или кусочек ваты, который затем меняют по мере пропитывания.

Осложнения парацентеза

«А я не оглохну?» — это самый частый вопрос, который задают люди перед парацентезом. Многолетняя практика оториноларингологов показывает, что правильно выполненный парацентез приводит к улучшению слуха, а не к его снижению. Риск осложнений при этой операции крайне мал.

Но, к сожалению, нередко больной или его близкие противятся этой небольшой операции, основываясь на распространенном ложном мнении, что парацентез вызывает ухудшение слуха и что после него может остаться стойкое отверстие в барабанной перепонке. Еще раз повторимся, что в действительности парацентез не ухудшает слуха, а, наоборот, обеспечивая отток скопившегося гноя, способствует улучшению слуха.
Что же касается опасения, что отверстие в барабанной перепонке не зарастет, то предлагаем вспомнить, какая рана быстрее заживает, с гладкими или рваными краями?

Да-да, отверстие, образовавшееся при самостоятельном прободении перепонки, чаще зарастает дольше или не зарастает вовсе, в отличие от ранки после разреза. А отверстие после парацентеза, ввиду его линейной формы и гладких краев, быстро заживает, не оставляя никаких следов.

В последнее время, в связи с успешным лечением среднего отита антибиотиками парацентез стали применять реже. Некоторые врачи считают парацентез даже излишним. Однако такой взгляд не обоснован. Отказ от парацентеза при наличии показаний к нему может привести к стойкому и резкому снижению слуха после острого отита. Иногда парацентез остается наиболее эффективным способом лечения отита и профилактики обусловливаемой им тугоухости.

Однако не следует обнадеживать больного или его окружающих, что парацентез гарантирует выздоровление или что после него не понадобится операции. При неблагоприятных условиях, зависящих от пониженной сопротивляемости организма или особо вирулентной и резистентной к сульфаниламидам и к пенициллину инфекции, даже при своевременном и свободном оттоке гноя из барабанной полости дальнейшее распространение процесса не приостанавливается. Так, при некоторых инфекционных заболеваниях, осложняющихся некротическим отитом, влияние парацентеза на течение заболевания не проявляется достаточно убедительно. Все же в подавляющем большинстве случаев произведенный по соответствующим показаниям парацентез является благодетельным мероприятием, вызывающим резкий перелом в сторону улучшения течения заболевания.

И, важная информация для родителей: особенно ярко сказывается эффект парацентеза у детей.

Методика проведения парацентеза

Парацентез – это удаление перитонеальной (асцитической) жидкости из брюшной полости с помощью чрескожной пункционной аспирации.

Он может быть выполнен с целью диагностики, для анализа асцитической жидкости (при этом выводятся небольшие ее количества) или для лечения, как правило, у пациентов с хроническим напряженным асцитом (в этом случае удаляется большое количество асцитической жидкости).

Показания к парацентезу

Диагностический парацентез

Терапевтический парацентез

Для облегчения симптомов, как правило, одышки или боли, вызванных большим объемом асцитической жидкости

Многие причины перитонита являются острыми хирургическими заболеваниями и не требуют парацентеза.

Противопоказания к проведению парацентеза

Абсолютные противопоказания

Тяжелые, некоррегируемые расстройства свертывания крови

Кишечная непроходимость со вздутием кишечника (если только с помощью визуальных исследований не была идентифицирована область перитонеальной жидкости, в которую можно было бы безопасно проникнуть)

Инфекцию брюшной стенки

Относительные противопоказания

невозможность полноценного сотрудничества пациента с медперсоналом;

Хирургическое рубцевание в месте пункции: место для парацентеза должно находиться на достаточном удалении от любой области рубца. Хирургические рубцы могут вызвать сращение кишечника с брюшной стенкой, увеличивая риск перфорации кишечника во время парацентеза.

Наличие большого внутрибрюшного образования или беременности во 2-м или 3-м триместре: у таких пациентов парацентез должен проводиться под контролем УЗИ.

Тяжелая портальная гипертензия с абдоминальной коллатеральной циркуляцией: данное заболевание увеличивает риск повреждения иглой расширенных вен брюшной стенки.

Кровотечение из-за повреждения иглой артерии или вены: внутрибрюшное кровотечение может быть трудно контролируемым и может стать смертельным.

Длительная утечка асцитической жидкости через место прокола иглой

Инфекция (например, из-за загрязнения иглой или микрофлоры кожи)

Перфорация кишечника, приводящая к вытеканию его содержимого в брюшину и инфицированию асцитической жидкости

При большом объеме асцитической жидкости при парацентезе возникает гипотония и, возможно, временная гипонатриемия, а также повышение уровня креатинина

Оборудование для парацентеза

Форма с подписанным согласием

Раствор для местной анестезии (например, 10 мл 1% раствора лидокаина), иглы 25-го и от 20-го до 22-го калибра, шприц 10 мл

Аппликаторы с антисептическим раствором, салфетки и перчатки

Стерильные марлевые губки

Игла для парацентеза, например, игла 18–22 калибра (1,5 дюйма или 3,5 дюйма при необходимости) для диагностического парацентеза, игла 18–14 калибра (1,5 дюйма или 3,5 дюйма при необходимости) или игла Колдуэлла 15 калибра (3,25 дюйма) с металлическим катетером для терапевтического парацентеза

Лезвие скальпеля №11 (может понадобиться для расширения входного отверстия, особенно при парацентезе в большом объеме и более крупных иглах)

Шприц от 30 до 50 мл

Перевязочные материалы (например, лейкопластырные повязки)

Соответствующие контейнеры (например, пробирки с красными или фиолетовыми крышками, пробирка для посева крови) для сбора жидкости для лабораторных исследований

Для удаления больших объемов, спользуйте вакуумные баллоны или мешки для сбора

Оборудование для ультрасонографии при использовании ультразвукового контроля

Дополнительные соображения по парецентезу

Во избежание значительных изменений объёма внутрисосудистой жидкостии постпроцедурной гипотонии при проведении обширного парацентеза (например, удаление > 5 л), иногда рекомендуется во время такой процедуры проводить заменное внутривенное вливание коллоидных растворов, таких как альбумин (6-8 г на 1 л удаляемой асасцитической жидкости или 50 г) или декстран-70 (не представляющего риска инфицирования).

При выполнении парацентеза под контролем ультразвука, после обозначения места манипуляции, процедуру следует проводить под контролем в режиме реального времени или пациент должен оставаться неподвижным, а парацентез должен быть проведен как можно скорее во избежание перемещения жидкости или органов брюшной полости.

Ультразвуковой контроль наведения должен использоваться всегда, когда хирург считает это необходимым: во 2-м или 3-м триместре беременности, при больших интраабдоминальных образованиях или при наличии рубца. При наличии рубца, парацентез может быть сделан вслепую в месте, удаленном от рубца.

Положение для парацентеза

Посадите пациента на кровать с приподнятым на 45–90° головным концом. При выборе места введения иглы в левом нижнем квадранте, частично поверните пациента на левую сторону, чтобы жидкость могла скопиться в этой области.

В качестве альтернативы положите пациента на бок В этом положении заполненные воздухом петли кишечника всплывают вверх.

Соответствующая анатомия для выполнения парацентеза

Белая линия живота – это расположенная по срединной линии полоса фиброзной ткани, протянувшаяся вертикально от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Эта полоса фиброзной ткани не содержит важных нервов или кровеносных сосудов.

Пошаговое описание методики

Объясните пациенту процедуру и получите от него письменное информированное согласие.

Попросите пациента опорожнить мочевой пузырь естественным путем или опорожните его путем катетеризации.

Положите пациента на кровать с приподнятым на 45–90° головным концом. У пациентов с явным и выраженным асцитом наметьте точку пункции на середине расстояния между пупком и лобковой костью, примерно на 2 см ниже пупка. В левом нижнем квадранте следует локализировать альтернативное место введения, например, примерно на 3–5 см выше и медиальнее переднего верхнего подвздошного отдела позвоночника. При выборе левого нижнего квадранта пациента необходимо расположить частично на левую сторону, чтобы жидкость могла скапливаться в этой области. Место введения должно быть выбрано как можно латеральнее, чтобы не повредить прямую кишку, в которой проходит нижняя эпигастральная артерия.

В качестве альтернативы положите пациента на бок В таком положении заполненные воздухом петли кишечника поднимаются вверх, мигрируя от места ввода иглы, которое должно находиться внизу в области, заполненной жидкостью. Некоторые врачи отдают предпочтение положению пациента лежа на левом боку с введением иглы в левый нижний квадрант, поскольку в правом нижнем квадранте слепая кишка может быть растянута газами.

Чтобы выбрать место введения иглы, необходимо произвести тщательное выстукивание, поскольку тупой звук при этом подтверждает наличие жидкости.

При необходимости для выявления локализации, подтверждающей наличие асцитической жидкости и отсутствие вышележащего кишечника, используют УЗИ.

При выборе места введения избегайте мест с хирургическими рубцами и видимыми венами.

Если возможно, отметьте место введения кожным маркером.

Подготовьте зону с помощью очищающего средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод, и в стерильных перчатках наложите стерильную салфетку.

Раствор для местной анестезии вводится в месте проведения пункции в кожу с образованием волдыря с использованием иглы 25-го калибра. После этого следует сменить иглу на иглу большего калибра (20- или 22-го калибра) и продолжить введение анестезирующего раствора постепенно все глубже до достижения брюшины, которая также должна быть инфильтрирована анестезирующим раствором, поскольку является чувствительной. При продвижении иглы поддерживайте постоянное отрицательное давление, чтобы не произошло инъекции лидокаина в кровеносный сосуд.

Для диагностического парацентеза выбирают иглу 18–22 калибра (1,5 или 3,5 дюйма, в зависимости от потребности). Для терапевтического парацентеза выбирают иглу 18–14 калибра (1,5 или 3,5 дюйма) или иглу Колдуэлла (15 калибра, 3,25 дюйма). Иглы меньшего калибра уменьшают риск осложнений, таких как вытекание асцитической жидкости, однако требуют больше времени для завершения терапевтического парацентеза.

Иглу необходимо ввести перпендикулярно коже в отмеченном месте. В качестве альтернативы, введите иглу, используя Z-методику, которую можно выполнить несколькими способами. Первый вариант: оттянуть кожу, ввести иглу перпендикулярно и удерживать кожу в оттянутом положении, пока игла не войдет в перитонеальную полость. Другой вариант: проколоть только кожу и потянуть ее вниз, затем продвинуть иглу в брюшную полость. Третий вариант: ввести иглу под углом (обычно 45°) к коже и продвинуть ее. Z-методика является предпочтительной, потому что она позволяет внутрибрюшному давлению обеспечить герметизацию прокола после удаления иглы и снижает риск утечки перитонеальной жидкости.

Для предотвращения прокола кишечника вводите иглу медленно, используйте также прерывистую аспирацию, чтобы избежать попадания в кровеносный сосуд. Избегайте постоянной аспирации, поскольку это может привести к окклюзии кончика иглы тканью (например, кишечника, сальника).

Введите иглу в брюшную полость (обычно это сопровождается ощущением хлопка) и осторожно аспирируйте жидкость.

Для диагностического парацентеза наберите в шприц достаточно жидкости (например, 30 - 50 мл) и поместите её в соответствующие пробирки или другие емкости для проведения исследования, включая емкость для посева крови.

При терапевтическом парацентезе, если используется пункционная игла, с помощью металлической трубки с иглой-стилетом (троакара) проникают на нужную глубину, затем извлекают иглу из трубки. Трубку (катетер) прикрепляют к колбе или вакуумной бутылке с помощью гибкой трубки.

При терапевтическом парацентезе проводится удаление большого объема жидкости. Удаление 5 - 6 л жидкости в целом хорошо переносимо. У некоторых пациентов можно удалить до 8 л. Во время выполнения парацентеза большого объема (например, удаление > 5 л) часто рекомендуется замещение коллоидами, такое как одновременное внутривенное введение альбумина во избежание значительного сдвига интраваскулярного объёма крови и послеоперационной гипотонии.

Для управления потоком жидкости во время перемены бутылок для сбора жидкости или при необходимости взятия диагностического образца может использоваться 3-ходовой кран.

Вытащите иглу и надавите на участок.

Необходимо наложить стерильную лейкопластырную повязку в месте проведения пункции.

Дальнейший уход за пациентом после парацентеза

При значительном подтекании асцитической жидкости наложите давящую повязку.

После удаления большого объёма жидкости при парацентезе контролируйте артериальное давление в течение 2–4 часов после процедуры.

Предупреждения и распространенные ошибки при парацентезе

Перед введением иглы необходимо провести перкуссию, притупление звука при этом свидетельствует о наличии жидкости и отсутствии в этом месте вышележащего кишечника. Если полной уверенности нет, для идентификации участка, подтверждающего наличие асцитической жидкости и отсутствие вышележащего кишечника, необходимо использовать ультразвук.

Советы и рекомендации при проведении парацентеза

Если во время парацентеза поток асцитической жидкости прекращается, осторожно поверните иглу или катетер и продвигайтесь вперед с шагом 1–2 мм. Если поток не возобновляется, на короткое время прекратите работу отсоса (обычно с помощью 3-ходового крана), а затем снова возобновите отсасывание жидкости. В качестве альтернативы можно медленно выводить катетер с шагом 1–2 мм, но после выхода из брюшины катетер не может быть вставлен повторно, поэтому эту манипуляцию следует проводить с осторожностью.

Некоторым пациентам понадобится повторный парацентез. Для дальнейшего определения места введения катетера и оценки количества жидкости, которую можно безопасно удалить, руководствуйтесь предыдущим опытом.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117447

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(1): 79‑82

В статье представлен анализ данных специальной литературы и результатов собственных наблюдений авторов, посвященный использованию парацентеза при лечении острого гнойного среднего отита. Отмечен способ диагностики острого среднего отита, позволяющий определить рациональную тактику лечения данного заболевания, а именно цифровая видеоотоскопия. Обсуждены основные методы операций, направленных на дренирование барабанной полости при остром гнойном среднем отите, такие как тимпанопункция, миринготомия, тимпаностомия, тимпаноцентез, и дифференциальный подход к этим способам хирургического лечения заболевания. Конкретизировано само понятие «парацентез», представлена история возникновения данного оперативного вмешательства. Авторы описали методику и особенности выполнения парацентеза, ряд показаний к его проведению, возможные осложнения хирургического вмешательства и их причины. Оценен риск развития хронического патологического процесса после применения парацентеза или, наоборот, вследствие отказа от этой манипуляции в период острого воспаления в среднем ухе.

Острый средний отит (ОСО) достигает 65—70% среди заболеваний уха у детей [1, 2]. Такая форма заболевания, как острый гнойный средний отит (ОГСО), может приводить к развитию различных осложнений, из которых наиболее распространены антрит и мастоидит (типичные и атипичные — Орлеанского, Бецольда, Муре — формы), а также встречаются абсцесс мозга, синустромбоз, менингит и сепсис [3—5]. Наш собственный опыт наблюдений свидетельствует, что в некоторых случаях ОСО у детей протекает сочетанно с дакриоциститом, требующим обязательного хирургического лечения (зондирование слезоотводящих путей, дакриоцисториностомия), которое может проводиться только после купирования воспаления среднего уха. Существует точка зрения [6—8], что повторные или рецидивирующие эпизоды ОГСО переходят в хроническую форму заболевания, приводя к развитию стойкой тугоухости и снижению качества жизни.

Наиболее точным и общепризнанным методом диагностики любых форм отита является отоскопия, особенно ее усовершенствованная методика — цифровая видеоотоскопия, позволяющая многократно увеличивать отоскопическую картину барабанной перепонки и архивировать данные в виде эндофотографии с созданием эндоскопической базы данных для динамического наблюдения. В основе лечения ОСО лежит восстановление нормального функционирования слуховой трубы (ее вентиляционной и дренажной функции). Наличие гнойного содержимого в полости среднего уха диктует необходимость его эвакуации, что эффективно позволяет сделать широко распространенная в нашей и ряде других стран (Япония, Германия, Нидерланды) хирургическая манипуляция под названием «парацентез» [3, 9, 10]. Выполнение данной процедуры не рекомендуется, например, в США, Канаде, Великобритании. В связи с этим нам представляется интересным провести анализ специальной литературы, дополнив его данными собственных наблюдений.

Прежде всего, мы хотели бы конкретизировать само понятие «парацентез». В научной литературе употребляются следующие термины: тимпанопункция, миринготомия, тимпаностомия, тимпаноцентез. Все эти методы направлены на дренирование полости среднего уха, но существует ряд особенностей. Тимпанопункция в основном имеет диагностическую цель: при проколе барабанной перепонки с помощью полой иглы, соединенной со шприцем, удается получить неконтаминированный материал из среднего уха для дальнейшего микробиологического исследования [11]. В педиатрической практике с лечебной целью практически не используется. Миринготомия является первым этапом наложения тимпаностомы и обозначает послойный разрез барабанной перепонки. Помимо инструментальной процедуры (парацентезная игла) миринготомия может выполняться и с помощью лазера (или полупроводникового — контактным способом, или СО₂-лазера — тогда бесконтактным методом).

Инцизия барабанной перепонки в основном выполняется в задненижнем квадранте [12]. Собственно тимпаностомия заключается в шунтировании барабанной полости с помощью установки тимпаностомической трубки (существует большое разнообразие модификаций) в отверстие барабанной перепонки, выполняется для обеспечения длительной (более нескольких месяцев) вентиляции барабанной полости. Широко описана эффективность тимпаностомии при экссудативном среднем отите [3, 13], но есть опыт применения этой процедуры при ОГСО [14]. Проведение тимпаностомии в рамках лечения ОГСО позволяет избежать повторного парацентеза в случаях преждевременного закрытия (рубцевания) парацентезного отверстия при сохранении воспалительного процесса в среднем ухе или недостаточного размера самопроизвольно возникшей перфорации барабанной перепонки. Тимпаноцентез — синоним парацентеза, тоже обозначает разрез барабанной перепонки. Согласно Энциклопедическому словарю медицинских терминов (1984), в переводе с греческого языка paracentesis (parakentēsis) означает прокалывание или прокол. Впервые в практику такое искусственное прободение барабанной перепонки было введено в начале XVIII века с целью улучшения слуха английским хирургом W. Cheselden (1720) на основании экспериментов на собаках, произведенных ранее ученым A.M. Valsalva. Научные исследования эффективности парацентеза встречаются в работах хирурга K.G. Himly и лондонского врача A.P. Cooper, опубликованных в начале XIX века [15—17]. Интересно, что авторы почти одновременно систематически стали применять эту операцию в большом масштабе при тугоухости, связанной с дисфункцией слуховых труб. Ввиду неудовлетворительности результатов операция была вскоре забыта и вновь появилась в медицине уже в качестве хирургического средства для опорожнения секрета из среднего уха по Н.Н.R. Schwartze (1862), который дал ей надлежащую оценку и на научных основаниях выработал показания и описал технику [15—17]. Как и в настоящее время, парацентез производили в период острого воспаления среднего уха при подозрении на наличие в барабанной полости воспалительного содержимого с целью дать выход экссудату или гною в наружный слуховой проход.

Техника выполнения операции по сей день остается неизменной: после аппликационной анестезии раствором анестетика или проведения масочного наркоза используют штыкообразные или изогнутые под тупым углом копьевидной формы иглы. Под контролем зрения разрезают сразу все слои перепонки. Авторы описывают различные варианты выбора места разреза и его направления [12]: в основном рекомендуют выполнять разрез в задненижнем и передненижнем квадрантах барабанной перепонки, следовать в вертикальном направлении, но несколько поперек барабанной перепонки сверху вниз или снизу вверх. При выполнении парацентеза под местной анестезией при движении и беспокойстве ребенка игла может соскользнуть с поверхности барабанной перепонки раньше, чем разрез достигнет намеченной длины, что может потребовать повторного вмешательства. Гнойное отделяемое появляется сразу во время произведения разреза или несколько позже. Необходимо добиться достаточного размера отверстия для адекватного дренирования барабанной полости: рекомендуется длина, равная трети диаметра барабанной перепонки. Парацентезное отверстие обычно рубцуется после купирования воспалительного процесса в среднем ухе.

Существуют разногласия среди оториноларингологов относительно сроков выполнения парацентеза — ранний или отсроченный (при неэффективности всех консервативных мер). У детей, особенно раннего возраста, парацентез рекомендуется широко применять для предупреждения развития отогенных внутричерепных осложнений [2], а также не только с лечебной, но и с диагностической целью (взятие отделяемого для бактериологического исследования).

По нашему мнению, парацентез у детей является неотъемлемой манипуляцией при лечении неперфоративной формы ОГСО. Этот тезис подтверждает факт длительного сохранения экссудата в барабанной полости при не только запоздалом, неадекватном проведении антибактериальной терапии, но и поздно выполненном парацентезе или отказе от него. Самопроизвольное прободение барабанной перепонки может привести к ее большим разрушениям, а краевая локализация перфорации нередко является причиной хронизации процесса с развитием холестеатомы [18].

Показания к проведению парацентеза у детей общеизвестны, отоскопически они представлены на рис. 1 и 2. Рис. 1. Эндофотография правой барабанной перепонки (цифровой видеоотоскоп Welch Allyn MacroView). Отоскопическая картина правостороннего острого гнойного среднего отита: барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована и выбухает, за ней отмечается гнойное содержимое. Рис. 2. Эндофотография левой барабанной перепонки (цифровой видеоотоскоп Welch Allyn MacroView). Отоскопическая картина левостороннего острого гнойного среднего отита: контуры барабанной перепонки отсутствуют, не дифференцируются рукоятка и короткий отросток молоточка. Барабанная перепонка резко выбухает, за ней визуализируется гнойное содержимое. Кроме того, парацентез необходимо выполнять при перфоративном ОГСО в случаях, когда самостоятельно происшедший дефект перепонки слишком мал и несостоятелен. У новорожденных и детей раннего возраста ОГСО отоскопически может характеризоваться ничтожными изменениями в цвете барабанной перепонки, единственным объективным симптомом является некоторое ее помутнение или неясно выраженный световой рефлекс. В таких случаях показан парацентез. По нашему мнению, при наличии явных показаний парацентез необходимо проводить у детей с ОГСО в любом возрасте.

В подавляющем большинстве случаев после парацентеза барабанная перепонка постепенно восстанавливается, затягивается самостоятельно. Остаточное парацентезное отверстие в виде стойкой перфорации встречается довольно редко. Причиной этого может быть ятрогенный фактор (некорректно выполненный парацентез): слишком большое отверстие, затрагивающее фиброзное кольцо; подворачивание краев перфорации внутрь барабанной полости или в просвет слухового прохода, что нарушает процесс рубцевания и может вызвать миграцию эпидермиса на слизистую оболочку барабанной полости вплоть до развития холестеатомного процесса. При стойкой перфорации нарушается обычная вентиляция барабанной полости через слуховую трубу, что приводит к попаданию слизи из носоглотки в барабанную полость, особенно при сморкании, что также влечет за собой развитие повторного воспалительного процесса. В дальнейшем заболевание затягивается и переходит в хроническую форму. Кроме того, и влажная слизистая оболочка среднего уха, вытесняя и разрушая эпидермис барабанной перепонки, может перемещаться наружу вокруг перфорации, что вызывает развитие грануляций и полипов.

Осложнениями парацентеза могут быть: обильное ушное кровотечение; травма кожи стенок слухового прохода, преимущественно задней; травма промонториальной стенки барабанной полости с возникновением явлений лабиринтита; травма слуховых косточек; травма луковицы v. jugularis, особенно у новорожденных и детей раннего возраста (что обусловлено анатомическими особенностями); дополнительное инфицирование барабанной полости при нарушении правил асептики во время проведения парацентеза.

Однако анализ результатов собственных наблюдений и данных специальной литературы выявил крайне низкую частоту встречаемости различных осложнений парацентеза у детей. В нашей практике не было ни одного осложнения за 5-летний период. Кроме этого, переход острого воспалительного процесса среднего уха в хронический у детей, перенесших парацентез, отмечен нами лишь в 4,8% случаев.

Заключение

При наличии определенных показаний (клиническая, отоскопическая картина и другие) и соблюдении общепризнанной техники выполнения парацентез является безопасным и эффективным методом хирургического лечения доперфоративной формы ОГСО у детей. Эта процедура позволяет обеспечить отток гнойного отделяемого из барабанной полости, предупредить развитие смертельно опасных отогенных осложнений. Оценивая совокупность данных литературы и основываясь на собственных клинических наблюдениях, можно сделать вывод о том, что выполнение парацентеза при ОГСО у детей не просто показано, но и необходимо.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Что такое парацентез?

Парацентез – инвазивная манипуляция в отоларингологии, прокол барабанной перепонки с целью создания оттока патологической жидкости из среднего уха. Выполненный правильно, он облегчает состояние пациента с отитом и уменьшает риск развития его осложнений.

Отоларингологи сети медицинских центров «СМ-Клиника» выполняют парацентез барабанной перепонки аккуратно и бережно, с соблюдением всех тонкостей методики процедуры, и сопровождают пациента до полного восстановления целостности мембраны. Мы используем только стерильный инструментарий и эффективные медикаменты, что снижает вероятность развития нежелательных реакций и осложнений.

Суть методики

Воспалительные заболевания среднего уха приводят к образованию в барабанной полости патологической жидкости катарального или гнойного характера. При выраженном воспалении объем этой жидкости увеличивается, а пути оттока она не имеет. Давление в среднем ухе растет, пациент испытывает множество неприятных ощущений (головную боль, интенсивную, пульсирующую, стреляющую боль в ухе), у него снижается слух.

Если на этом этапе пациент не начнет адекватное лечение, барабанная перепонка может не выдержать оказываемого на нее изнутри давления и разорваться, гнойные массы выйдут наружу, и пациент почувствует облегчение. Отверстие в барабанной перепонке при этом имеет неправильную форму, рваные края и может быть достаточно велико. Все эти факторы негативно влияют на темпы заживления – как правило, оно длится больше месяца и на месте перфорации остается грубый рубец, слух пациента необратимо снижается.

Чтобы не допустить патологического разрыва барабанной перепонки, а также предотвратить иные осложнения среднего отита, и проводят парацентез. Иногда для оттока экссудата бывает достаточно просто прокола, а других же случаях требуется небольшой разрез. В любом случае размеры этого разреза будут небольшими, края его – ровными, поэтому отверстие быстро затягивается без негативных последствий для слуха пациента.

Показания

Основное показание к проведению парацентеза уха – острый гнойный средний отит, сопровождающийся скоплением в барабанной полости большого объема жидкости. Субъективно это состояние проявляется выраженной головной болью и болью в ухе, объективно – ростом температуры тела до фебрильных значений, покраснением и выбуханием наружу барабанной перепонки. Если врач видит такую возможность, сначала он предложит пациенту консервативную терапию, при неэффективности которой затем назначит парацентез.

Противопоказания

Противопоказаний к проколу барабанной перепонки нет. Во многих случаях напротив – невыполнение этой манипуляции там, где она показана, может повлечь за собой жизнеугрожающие осложнения вплоть до менингоэнцефалита (если гной из среднего уха проникнет в ткани головного мозга).

Методика проведения

Подготовка к парацентезу не требуется.

Процедура может быть проведена без обезболивания, под местной или общей анестезией. Последнее чаще применимо к детям раннего возраста, которых нельзя убедить находиться в процессе манипуляций врача неподвижно, и к особо впечатлительным взрослым пациентам. Все же в большинстве случаев для парацентеза бывает достаточно аппликационной анестезии: в наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой вводят ватный тампон, смоченный раствором анестетика, выжидают пока препарат подействует (5-7 минут), затем вынимают тампон и начинают другие манипуляции.

Обрабатывают наружный слуховой проход раствором антисептика, после чего под контролем отоскопа вводят в него специальную копьевидную иглу. Прокол выполняют в месте наибольшего выбухания барабанной перепонки, как правило – в задненижнем или передненижнем ее отделе. Если после осуществления прокола патологическое отделяемое в наружный слуховой проход не вытекает, делают небольшой разрез вниз. Иглу извлекают. При необходимости – промывают барабанную полость раствором антибиотика или антисептика. Вставляют в ухо тампон, впитывающий патологическое отделяемое, меняют его по мере загрязнения, но не реже, чем 1 раз в 3-4 часа.

Реабилитация

После парацентеза лечение основного заболевания важно продолжать – только антибактериальная терапия поможет избавиться от патогенных микроорганизмов, вызвавших болезнь.

До заживления разреза в барабанной перепонке пациенту следует избегать переохлаждений и попадания в ухо воды, громких звуков, не сморкаться интенсивно и не чихать с закрытым ртом, отказаться от использования наушников. Процесс заживления в зависимости от размера разреза длится от одной до трех недель.

Цена парацентеза в «СМ-Клиника»

Цена парацентеза барабанной перепонки в нашем лечебном учреждении колеблется в зависимости от особенностей клинической ситуации и необходимости дополнительных манипуляций (например, промывания барабанной полости). Окончательную стоимость процедуры вы можете узнать после проведения отоскопии у вашего отоларинголога.

Читайте также: