Методы обследования восходящего холангита

Обновлено: 18.05.2024

Резюме. Основу клинического материала составили наблюдения за 116 (79 женщин, 37 мужчин) больными раком головки поджелудочной железы. 87 пациентам выполнены чрескожные чреспеченочные холангиодренирования и 29 – стентирования холедоха, выписаны 109 пациентов, умерли – 7. У всех пациентов с механической желтухой до и после оперативного лечения исследовали миоэлектрическую активность желудочно-кишечного тракта, используя аппарат "Гастроскан-ГЭМ". Также выполнялась микробиологическая оценка обсеменённости интраоперационно забранной желчи. При анализе отдаленных результатов лечения выявили, что риск развития восходящего холангита был в 7 раз выше у пациентов с гипомоторным типом миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта (29 против 4). В данной группе отсутствие обсемененности желчи микроорганизмами отмечено лишь в 6%, а у больных с гипермоторным типом – в 91% случаев. Установлено, что качество жизни пациентов с гипермоторным типом желудочно-кишечного тракта выше, чем с гипомоторным. Пациентам с механической желтухой на фоне рака головки поджелудочной железы с гипомоторным типом миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта показано выполнение только наружного дренирования желчных протоков с последующим формированием гепатикоеюноанастомоза на изолированной по Ру петле тощей кишки с целью профилактики водно-электролитных расстройств, восходящего холангита и, как результат, улучшения качества жизни.

Ключевые слова: миоэлектрическая активность, желудочно-кишечный тракт, качество жизни, чрескожное чреспеченочное холангиодренирование, холангит, механическая желтуха.

Введение. В настоящее время отмечается увеличение числа больных механической желтухой опухолевого генеза. Это обусловлено ростом встречаемости опухолей печени, желчных протоков и поджелудочной железы, являющихся наиболее частыми причинами механической желтухи [2, 6, 9, 10].

Многие вопросы лечения пациентов с механической желтухой остаются нерешенными. По данным разных авторов [1, 2, 8, 11, 13, 16], летальность от печеночной недостаточности после операций, выполненных на фоне длительно существующей желчной гипертензии, достигает 30%, что во многом объясняется несоответствием между компенсаторными возможностями печени и тяжестью оперативного вмешательства. Это нередко диктует необходимость выполнения на первом этапе декомпрессии желчных путей для восстановления функции печени и нормализации гомеостаза [5, 9]. Правильность выбора тактики ведения и объема оперативного вмешательства больных с данной патологией остаётся актуальной проблемой из-за отсутствия четких критериев и алгоритмов лечения [3, 4, 7, 8, 12, 14, 15].

Цель исследования. Обоснование наиболее оптимальных методов малоинвазивных дренирующих вмешательств гепатикохоледоха в зависимости от типа моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) для улучшения результатов лечения больных с механической желтухой

Материалы и методы. Основу клинического материала составили наблюдения за 116 (79 женщин, 37 мужчин) больными раком головки поджелудочной железы в возрасте от 30 до 82 лет, находившихся на лечении по поводу механической желтухи опухолевого генеза. Группу сравнения составили 59 «условно здоровых» добровольцев в возрасте 20–40 лет, ранее не оперированные на органах брюшной полости, не имеющие в анамнезе хронических заболеваний, не курящие и в течение 7 суток не употреблявшие алкоголь, соблюдавшие диету, в которой отсутствовала острая, жирная и жареная пища.

Всего выполнено 87 чрескожно-чреспеченочных холангиодренирований (ЧЧХД) и 29 стентирований холедоха, выписаны 109 пациентов, умерли 7, что составило 6% от общего количества прооперированных больных.

Методами диагностики миоэлектрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки являлись: рентгенокинематоскопия, электрогастроинтестинография, ультразвуковое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с водной нагрузкой. Электрогастроэнтерологический мониторинг осуществляли у всех исследуемых пациентов с механической желтухой до и после оперативного лечения, используя аппарат "Гастроскан-ГЭМ". Также выполнялась микробиологическая оценка обсеменённости интраоперационно забранной желчи.

Основной оценкой эффективности лечения служит связанное со здоровьем качество жизни (КЖ), которое оценивалось при помощи опросника КЖ SF-36 и адаптированного опросника для больных с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, основанного на опроснике КЖ для пациентов с хроническим панкреатитом.

Результаты и их обсуждение. Исследуя моторно-эвакуаторную функцию у больных со стриктурами гепатикохоледоха (основная группа) на фоне опухолевого поражения головки поджелудочной железы в дооперационном периоде, выявили два типа моторной активности: 1) гипомоторный – 32 человека и 2) гипермоторный – 84 человека (табл. 1). Контрольную группу составили 59 «условно здоровых» добровольцев. По результатам замеров тонуса верхних отделов ЖКТ гипомоторный тип отмечен у 27,5%, а гипермоторный – у 72,5% пациентов с опухолевыми стриктурами гепатикохоледоха. Нормальная миоэлектрическая активность (МЭА) кишки и желудка у этих больных отсутствовала.

У ряда пациентов, подвергнутых наружно-внутреннему ЧЧХД отмечено ухудшение состояния, обусловленное не только потерей желчи, но и кишечного содержимого со средним суточным дебитом до 4–6 л и, как результат, сложно компенсированным водно-электролитным нарушениям.

Холелитиаз

Холелитиаз - во внутри- и внепеченочных желчных протоках первично встречаются коричневые пигментные камни, являющиеся в большинстве случаев следствием инвазивпых методов исследования и хирургического вмешательства на желчных путях. Камни, мигрирующие из желчного пузыря в холедох, как правило, холестериновые. Конкременты, образовавшиеся первично в желчных протоках, - чаще пигментные, включающие из билирубината кальция. Кроме того, холестериновые и черные камни желчного пузыря могут мигрировать в желчные протоки, вследствие чего у ряда пациентов (15 %) камни одновременно оказываются и в желчном пузыре, и в желчных протоках.

Распространенность. В 70-80 % случаев в желчных протоках обнаруживаются мигрировавшие холестериновые конкременты. В последние годы наблюдается рост заболеваемости холепитиазом на 40 %.

Симптомы Холелитиаза

Важнейшим клиническим симптомом холелитиаза является желтуха, обусловленная обструкцией желчных протоков. Конкременты могут самопроизвольно поступать в кишечник, выделяясь с каловыми массами. Диаметр камня во многом обусловливает его миграцию: так, конкременты диаметром 0,7 см Способны выйти в пузырный проток, до 2,5 см - достичь подвздошной ищки. Расположение конкремента дистальнее вирсунгова протока провоцирует развитие билиарного панкреатита. Камни диаметром до 5 см способны обтурировать просвет подвздошной кишки. Часто наличие конкрементов желчных протоков не дает клинических проявлений в течение многих лет Характеристика болевого синдрома при наличии камней в желчных протоках аналогична таковой при ЖКБ Триада Шарко (перемежающаяся билиарная лихорадка Шарко), при которой отмечаются боли в правом верхнем квадранте живота и эпигаст-рии, появление механической желтухи после болевого синдрома гектической лихорадки (часто с температурными "свечами", ознобами обильным потоотделением), является классическим синдромом и наблюдается в 70 % случаев. Холангит при холедохолитиазе возникает чаще, чем при злокачественной обструкции желчных протоков.

К осложнениям данного состояния относятся закупорка желчного протока, холестаз, вторичный билиарный цирроз, холангит, сепсис, абсцессы печени, острый панкреатит, разрывы желчного протока и формирование свищей, гемобилия, кишечная непроходимость, обусловленная желчным конкрементом, холангиокарцинома. Обструктивная желтуха вследствие холедохолитиаза, как правило, сопровождается болевым синдромом. Желтуха, обусловленная опухолевым процессом в желчных протоках, чаще безболезненна. Клиническая картина холедохолитиаза может проявляться симптомами инфекции. У больных с холан-гиогенным сепсисом наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, ознобы.

Диагностика

Диагностика холедохолитиаза достаточно сложна. В случае "немых" конкрементов желчных протоков лабораторные показатели практически не изменяются, в отличие от ситуаций, характеризующихся закупоркой желчных протоков с развитием восходящего холангита. При этом наблюдается повышение активности сывороточных аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) и ферментов холестаза (щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза). При наличии признаков воспаления необходим посев крови. Наиболее частые этиопатогенетические факторы - энтерококки, кишечные грамотрицательные бактерии. УЗИ желчных протоков информативно лишь в 20-50 % случаев, что может быть обусловлено плотным прилеганием конкрементов к стенке желчного пузыря и их несмещаемостью. К1 имеет большую разрешающую способность визуализации камней холедоха, чем УЗИ. При использовании КТ следует избегать первоначального применения пероральных контрастных веществ, поскольК) они могут замаскировать камни в дистальном отделе протока Конкре менты внутрипеченочных желчных протоков визуализируются лучш по сравнению с конкрементами внепеченочных желчных протоко Кальцификаты паренхимы печени могут лоцироваться в любом участвке: камни размером от 1-2 мм до 1,5 см могут образовывать скопления повышенной эхогенности с нечеткими контурами, часто оставляющие акустическую тень. Рядом с камнем видны эхонегативная дорожка й расширенный участок протока. Иногда вследствие перифокального воспаления вокруг камня или их скопления лоцируется эхонегативныи ореол, который в процессе лечения может исчезать.

Информативными методами диагностики являются пероральная и внутривенная холеграфия, а также чрескожная чреспеченочная холангиография. Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) считается одним из наиболее информативных методов, так как камни желчных протоков визуализируются в 100 % случаев, однако данное исследование уступает эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), которую можно проводить не только с диагностической, но и с лечебной целью. Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) по диагностической значимости при холедохолитиазе сопоставимо с ЭРХПГ, УЗИ и КТ, как правило, выявляют расширение желчных протоков, но отсутствие этого признака не исключает наличие холедохолитиаза. Основное ограничение УЗИ - недостаточная визуализация дистального отдела холедоха. Указанные методы обеспечивают нужную визуализацию при расширенном холедохе. Магнитно-резонансное гепатобилиарное сканирование в данной ситуации обладает большей разрешающей способностью.

Холангит лечение и диагностика

Холангит – это серьезное заболевание, которое характеризуется неспецифическим поражением и воспалением желчных протоков – они находятся как в внутри печени, так и вне ее . Такое заболевание редко развивается беспричинно, чаще всего оно является следствием различных болезней желчного пузыря, таких как холецистит, раковые заболевания желчных протоков и самого желчного пузыря, а также желчнокаменной болезни. Холангит – это болезнь, которая требует обязательного лечения, потому как бездействие может стать причиной тяжелых последствий и даже смерти больного.

Причины холангита

По этиологии различают две группы заболевания: инфекционный и асептический холангит . Инфекционный может быть спровоцирован:

Бактериями. Чаще всего это стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, протеи, анаэробные инфекции. Реже возбудителями выступают бледная спирохета, туберкулезная, брюшнотифозная палочки. Бактерии оказываются в желчных путях через 12-перстную кишку, воротную вену, а также при панкреатите, холецистите, энтерите.
Вирусами. Как правило, причиной становится вирусный гепатит.
Паразитами. В этом случае патологию провоцируют аскаридоз, стронгилоидоз, фасциолез, описторхоз, клонорхоз, лямблиоз.

Асептический холангит часто возникает под влиянием активированного панкреатического сока, который раздражает стенки желчных ходов и выделяется во время панкреатобилиарного рефлюкса. Сначала развивается асептическое воспаление, на более поздних этапах присоединяется инфекция. Таким же образом возникает склерозирующий холангит . Его причина – воспалительные процессы в желчных протоках аутоиммунного характера.

Предпосылкой для возникновения заболевания называют холеостаз – замедленное либо полностью прекратившееся выделение желчи. Причинами могут стать сбои в ее синтезе печенью , непроходимость желчных путей. Холеостаз – это «спутник»:

онкологических патологий, поражающих желчный пузырь , желчные пути;
других заболеваний желчных путей;
дискенезии;
кисты холедоха;
стеноза фатерова сосочка;
холедохолитиаза.

Кроме того, развитие холангита могут спровоцировать механические повреждения стенок протоков при эндоскопических исследованиях, хирургических манипуляциях – их называют ятрогенными.

Холангит: симптомы и лечение

Хронический холангит характеризуется менее выраженными симптомами. Ноющие боли в правом подреберье, чувство дискомфорта в области живота. При хроническом холангите также может возникнуть пожелтение кожных покровов и склер, но развивается оно значительно позже, чем при остром заболевании. Также основным симптомом является небольшое повышение температуры, общая слабость, утомляемость, раздражение, сонливость.

Различают еще и склерозирующий холангит, он встречается гораздо реже, чем хронический и острый. Симптомы и последствия такого заболевания очень серьезные и могут привести к смертельному исходу.

Классификация

Острое течение холангита имеет несколько форм:

Катаральная. Симптомы – покраснение и отечность слизистых в желчных путях, повышенное содержание лейкоцитов в стенках, десквамация (отслаивание) эпителия.
Гнойная. Сопровождается абсцессами вследствие расплавления стенок желчных путей.
Дифтеритическая. На стенках образовываются фибринозные пленки.
Некторическая. Самая тяжелая форма, для которой характерно отмирание тканей.

Хронический воспалительный процесс может быть латентным, рецидивирующим, пролонгированным септическим, абсцедирующим, склерозирующим.

В зависимости от локализации выделяют:

холедохит – воспаление общего желчного протока;
ангиохолит – воспаление желчных путей в печени и за ее пределами;
папиллит – поражение фатерова сосочка.

На наличие у пациента холангита указывает триада Шарко – комплекс симптомов, включающий желтуху, лихорадочное состояние и боль по типу колик справа под ребрами либо в эпигастральной зоне. Для подтверждения диагноза назначают:

Лабораторные анализы. Это биохимическое исследование крови, а также анализ кала, чтобы исключить наличие паразитов в организме.
Дуоденальное зондирование. Подразумевает забор биоматериала. При этом исследуют 12-перстную кишку, желчный пузырь , полученную желчь подвергают бактериологическому посеву.
УЗИ. При ультразвуковой диагностике исследуют брюшную полость, желчные пути, печень. Исследование направлено на выявление патологических расширений желчных протоков, очаговых и структурных изменений печени.
Лучевая диагностика. Включает панкреатохолангиографию – эндоскопическую ретроградную и магнитно-резонансную, ЧЧХГ (чрескожную чреспеченочную холангиографию) с применением контраста. Эти методы исследования помогают визуализировать желчевыводящие пути, увидеть очаг патологии и понять ее причину.

Если у пациента есть сопутствующие заболевания , симптоматика которых схожа с холангитом (либо провоцирующие его), назначают дифференциальную диагностику, то есть исследование несколькими способами. Это касается людей с правосторонней пневмонией, вирусным гепатитом, желчнокаменной болезнью , эмпиемой плевры, некалькулезным холециститом, первичным билиарным циррозом. Дифференциальная диагностика позволяет поставить точный диагноз и начать своевременное лечение, не допустить дальнейшего развития патологии, ее перехода в более опасные формы.

Лечение холангита

Чаще всего лечение холангита обычно проводится в условиях хирургического стационара, под постоянным наблюдением лечащего врача. Холангит, лечение которого можно проводить двумя путями и только квалифицированным врачом , является очень непростым заболеванием. В домашних условиях лечение холангита успешным не будет.

Различают консервативное и хирургическое лечение холангита. При консервативном лечении пациент должен соблюдать голод в течени е нескольких дней, постепенно переходя на диетическое питание. Хирургическое вмешательство подразумевает устранение причин заболевания.

Осложнения

Примерно половина диагностированных случаев холангита – это неосложненные формы, которые полностью поддаются терапии. 40% заболеваний сопровождаются разнообразными осложнениями, а еще 10% – полиорганной недостаточностью. Среди распространенных осложнений патологии: гепатит, билиарный цирроз печени, холецистопанкреатит, перитонит, недостаточность и абсцесс печени, сепсис, инфекционно-токсический шок.

Не допустить развития осложнений позволяет раннее выявление и грамотная терапия патологии. Людям, которых беспокоит желчный пузырь и другие органы брюшной полости, необходимо регулярно проходить профилактические осмотры.

Профилактика

Специфических профилактических мер не существует. Общие рекомендации – своевременное лечение панкреатита, ЖКБ, холецистита, паразитарных инвазий, гастродуоденита, чтобы эти болезни не спровоцировали холангит . Кроме того, если желчный пузырь или желчные пути подвергались оперативному вмешательству, необходимо регулярно посещать гастроэнтеролога для своевременного выявления патологических изменений.

Врач гастроэнтеролог, врач УЗИ, зам. главного врача по клинико-экспертной работе.

график работы специалиста:

понедельник	10.00-14.00
среда	9.30-14.30
четверг	9.30-14.30
пятница	13.00-16.00
суббота	9.00-15.00

Врач гастроэнтеролог детский высшей категории

понедельник

13.00-15.00

Стоимость услуг гастроэтеролога

Код услуги	Услуга	Цена, рублей
11.1	Прием врача гастроэнтеролога первичный	1800
11.2	Прием врача гастроэнтеролога первичный с выдачей листка нетрудоспособности	2000
11.3	Прием врача гастроэнтеролога повторный	1600
11.3.1	Консультация врача эндоскописта	1200
11.4	Тест на диагностику инфекции «Helicobacter pylori»	1100
11.5	Экспресс-Тест на диагностику инфекции «Helicobacter pylori»	1000
11.6	Тест на диагностику инфекции «Helicobacter pylori» системой ХЕЛИК-СКАН М	1300
11.7	Взятие биоматериала и экспресс-тест диагностики инфекции «Helicobacterpylori» во время ФиброГастроскопии	1400
11.8	Забор материала для гистологического иследования при эзофагогастроскопии, колоноскопии, бронхоскопии (без стоимости гистологического исследования)	800
11.9	Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) диагностическая	3500
11.12	Колоноскопия (видеоколоноскопия) диагностическая	6900
11.16	Колоноскопия диагностическая с терминальной илеоскопией (осмотр дистальной части тонкой кишки)	7900
11.19	Ректоскопия (осмотр прямой кишки) диагностическая	2500
11.20	Ректосигмоскопия диагностическая (осмотр сигмовидной кишки)	3000
11.23	Эндоклипирование (без стоимости расходного материала) до 3-х клипс	4000
11.23.1	Эндоклипирование (без стоимости расходного материала) за каждую последующую клипсу	1500
11.24	Эндоскопическое лигирование (без стоимости расходного материала)	4000
11.25	Стоимость клипсы (за ед.)	2500
11.26	Стоимость лигатуры (за ед.)	4700
11.27	Бронхоскопия диагностическая	4000
11.30	Запись исследования на флеш-накопитель (в стоимость входит флешка)	350
11.31	Эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований первой категории (без стоимости седации и гистологического исследования)	3700
11.32	Эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований второй категории (без стоимости седации и гистологического исследования)	5900
11.33	Эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований третьей категории (без стоимости седации и гистологического исследования)	9300
11.34	Эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований нескольких отделов кишки (без стоимости седации и гистологического исследования)	16000
11.35	Установка внутрижелудочного баллона (без стоимости седации)	47000
11.36	Снятие внутрижелудочного баллона (без стоимости седации)	26500

Наша клиника приобрела экспертный УЗИ аппарат с мощными возможностями, качественной визуализацией и исключительной надежностью. Canon Aplio i800– одна из лучших ультразвуковых диагностических систем в мире.

Стойка - главное аппаратное ядро любого кабинета врача-эндоскописта. Аппаратура Pentax представляет из себя синтез высокопроизводительных видеосистем и эндоскопов для обеспечения превосходных диагностических и терапевтических возможностей и удобства специалиста.

Холедохолитаз и холангит

Холедохолитиаз – это наличие камней в желчных протоках; камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчные колики, обструкцию желчных путей, билиарный панкреатит или холангит (инфекцию желчных протоков и воспаление). Холангит, в свою очередь, может привести к развитию стриктур, застою и холедохолитиазу. Диагноз обычно требует визуализации с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Показана ранняя эндоскопическая или хирургическая декомпрессия.

Камни могут быть описаны как:

Первичные камни (обычно окрашенные коричневым пигментом), которые формируются в желчных протоках;

Вторичные камни (обычно холестериновые), которые формируются в желчном пузыре, но мигрируют в желчные протоки;

Остаточные камни, которые были пропущены во время холецистэктомии (выявлемые < 3 лет спустя);

Рецидивирующие камни > 3 лет после хирургического лечения

В развитых странах > 85% камней общего желчного протока являются вторичными; такие пациенты также имеют камни в желчном пузыре Холелитиаз Холелитиаз – наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре. В развитых странах около 10% взрослых и около 20% лиц > 65 лет имеют камни в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Прочитайте дополнительные сведения 65 лет имеют камни в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Прочитайте дополнительные сведения камни с коричневым пигментом могут формироваться в результате застоя (например, в связи с послеоперационной стриктурой) и последующей инфекции. После холецистэктомии доля пигментных камней в протоках со временем возрастает.

Камни желчных протоков могут проходить в двенадцатиперстную кишку бессимптомно. При частичной билиарной обструкции возникают желчные колики. Более выраженная обструкция вызывает билиарную гипертензию с дилатацией желчных протоков, желтухой Желтуха Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Желтуха становится видимой при повышении билирубина примерно от 2 до 3 мг/дл (34–51 мкмоль/л). (См. также. Прочитайте дополнительные сведения При остром холангите билиарная обструкция создает условия для восходящей инфекции из 12-перстной кишки. В большинстве случаев (85%) обструкция вызвана конкрементами билиарного тракта, но причиной могут также быть опухоли или другие состояния (см. таблицу Причины желчнокаменной непроходимости [Causes of Bile Duct Obstruction] Причины обструкции желчных протоков ). Часто причиной инфекции служит грамнегативная флора (например, Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.); реже – грампозитивная флора (например, Enterococcus spp.) и различные анаэробы (например, Bacteroides spp., Clostridia spp.). Симптомы включают абдоминальную боль, желтуху и лихорадку или озноб (триада Шарко). Живот при осмотре болезненный, печень часто увеличена в размерах и также болезненна (возможно в ней формируются абсцессы). Нарушения сознания и гипотензия, боль в животе, желтуха Желтуха Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Желтуха становится видимой при повышении билирубина примерно от 2 до 3 мг/дл (34–51 мкмоль/л). (См. также. Прочитайте дополнительные сведения

Рецидивирующий гнойный холангит (ориентальный холангиогепатит, гепатолитиаз) характеризуется образованием коричневых пигментных камней во внутрипеченочных желчных протоках. Заболевание встречается в Юго-Восточной Азии. В просвете желчных протоков содержится сладж Патофизиология Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini). Паразитарные инвазии могут вызвать обструктивную желтуху с воспалением внутрипеченочных желчных протоков, проксимальным стазом желчи, образованием камней и холангитом. Повторные циклы обструкции, инфекции и воспаления приводят к стриктурам желчных протоков и билиарному циррозу. Внепеченочные протоки имеют тенденцию к дилатации, внутрипеченочные протоки с признаками перидуктапьного фиброза.

Диагностика холедохолитиаза и холангита

Камни общего печеночного протока должны быть заподозрены у пациентов с желтухой и билиарной коликой. Лихорадка и лейкоцитоз характерны для острого холангита. Повышение уровней билирубина и, в особенности, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы и гамма-глютамилтрансферазы характерны для обструкции внепеченочных желчных протоков, что свидетельствует о наличии конкрементов, особенно у пациентов с признаками острого холецистита или холангита.

Ультрасонография Ультразвукового исследования Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения 6 мм в диаметре, если общий желчный пузырь интактен; > 10 мм после холецистэктомии). Если протоки не расширены на ранней стадии заболевания (например, в первый день), существует вероятность того, что камни прошли. Если диагноз вызывает сомнения, выполняется магнитно-резонансная холангиопанкреатография Магнито-резонансная томография (МРТ) (ЭРХПГ) как с диагностической, так и с терапевтической целью. КТ Компьютерная томография (КТ) Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения

При подозрении на острый холангит выполняется клинический анализ крови и посев крови на культуру. Часто встречается лейкоцитоз и повышение сывороточных аминотрансфераз до 1000 ед/л, что связано с острыми печеночными некрозами или микроабсцессами. Результаты посева крови помогают в выборе антибиотиков.

Лечение холедохолитиаза и холангита

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и сфинктеротомия

При подозрении на билиарную обструкцию необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения

Острый холангит требует оказания экстренной медицинской помощи: поддерживающей терапии и немедленного удаления камней, что может быть выполнено эндоскопически либо хирургически. Пациентам назначают те же антибиотики, что и при остром холецистите (см. Острый холецистит: лечение Лечение Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, которое развивается в течение нескольких часов, как правило, из-за обструкции пузырного протока камнем. Симптомы включают боль в правом верхнем. Прочитайте дополнительные сведения ). Альтернативная схема приема лекарств для тяжелых пациентов предусматривает применение меропенема и ципрофлоксацина в сочетании с метронидазолом для воздействия на анаэробные микроорганизмы.

При возвратном гнойном холангите пациенту необходимо обеспечить поддерживающую терапию (например, назначить антибиотики широкого спектра действия), провести эрадикацию пара-зитов и механически очистить протоки от камней и дебрита эндоскопически (при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) или хирургически.

Основные положения

В развитых странах > 85% камней холедоха образуются в желчном пузыре и затем перемещаются в желчные протоки; большинство из них - это холестериновые желчные камни.

Нужно обратить внимание на возможное наличие камней в общем желчном протоке, если у пациента наблюдаются печеночная колика, желтуха неизвестной этиологии и/или повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтрансферазы.

Диагноз ставится с помощью УЗИ и, если результаты будут недоказательными, МРХПГ.

Необходимо провести эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и сфинктеротомию для удаления камней, которые вызывают обструкцию.

В случае острого холангита необходимо удалить камни в максимально короткий срок и назначить антибиотики.

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - это хроническое прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся воспалением, фиброзом и стенозом внутри- и внепеченочных желчных протоков среднего и крупного калибра, что затрудняет отток желчи, которая накапливается в печени, повреждая ее клетки. Он поражает больше мужчин (70%), а средний возраст постановки диагноза составляет 40 лет. Хотя причина неизвестна, ПСХ ассоциируется с хроническим воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), которое присутствует у 80% пациентов. Примерно у 5% пациентов с язвенным колитом (ЯК) и примерно у 1% пациентов с болезнью Крона (БК) развивается ПСХ. Это позволяет предположить, что в основе заболевания лежат иммуноопосредованные механизмы, связанные с генетической предрасположенностью. Сосуществование воспалительного заболевания кишечника и ПСХ повышает риск развития колоректальной карциномы, а ПСХ является известным фактором риска развития холангиокарциномы.

Каковы симптомы заболевания?

Начало симптомов часто коварное, в большинстве случаев прогрессирующее, с общим недомоганием, сопровождающимся зудом, а желтуха (желтоватое обесцвечивание глаз и/или кожи), как правило, развивается позже. У 10-15% пациентов наблюдаются повторяющиеся приступы боли в правом верхнем квадранте живота, сопровождающиеся высокой температурой тела, что является признаками восходящего бактериального холангита вследствие обструкции желчевыводящих путей. Также может наблюдаться стеаторея (маслянистый/угловатый стул) и изменения, связанные с дефицитом жирорастворимых витаминов. Пациенты с MICI диагностируются по изменениям печеночных показателей и холестазу в анализах крови. ПСХ, как правило, медленно и неумолимо прогрессирует, приводя в конечной стадии к декомпенсированному циррозу печени с портальной гипертензией, асцитом и печеночной недостаточностью.

Наиболее опасным осложнением ПСХ является развитие холангиокарциномы, злокачественной опухоли желчевыводящих путей, которая возникает примерно у 10-15% пациентов с длительным течением заболевания.

Наиболее частыми симптомами являются:

Зуд
Общее недомогание
Температура с ознобом
Боль в животе
Стеаторея
Желтуха

Как диагностируется?

Диагностика основана на гематохимических анализах, где типичным является повышение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы, а не печеночных ферментов (аминотрансфераз или трансаминаз). Уровень гаммаглобулинов, особенно IgM, часто повышен. Доза аутоиммунных антител (антиядерных и антинейтрофильных цитоплазматических антител) в большинстве случаев положительна. Однако для диагностики ПСХ необходимо получить холангиограмму, демонстрирующую стеноз и последующую мультифокальную дилатацию внутри- и внепеченочных желчных протоков. Холангиография может быть получена во время МРТ брюшной полости с холангиографическими последовательностями (МРХПГ) или во время эндоскопической ретроградной холагиопанкреатографии (ЭРХПГ), инвазивной эндоскопической процедуры. Учитывая его низкую инвазивность при сопоставимой диагностической точности, МРХПГ является методом выбора, а ЭРХПГ играет роль у пациентов, у которых необходимо лечение билиарного стеноза. В последние годы эхоэндоскопия также приобретает все большее значение в исследовании желчевыводящих путей.

Как лечится?

Асимптоматическим пациентам обычно требуется только наблюдение с визуализацией и лабораторными исследованиями. Урсодезоксихолевая кислота уменьшает зуд и улучшает биохимические маркеры, но не выживаемость. Хронический холестаз и цирроз требуют поддерживающей терапии. Эпизоды холангита требуют антибиотикотерапии, а если они сопровождаются эндоскопически выявленным стенозом желчевыводящих путей, то попытку его лечения проводят во время ЭРХПГ. Несмотря на связь между ПСХ и RCU, эти два заболевания, как правило, имеют раздельное клиническое течение.

Трансплантация печени является единственным методом лечения, который улучшает продолжительность жизни пациентов с идиопатическим первичным склерозирующим холангитом и дает возможность излечения. Рецидивирующий бактериальный холангит или осложнения терминальной гепатопатии (например, неустранимый асцит, портосистемная энцефалопатия или кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода) являются обоснованными показаниями к трансплантации печени.

Читайте также: