Микобактерии. Микобактериозы. Свойства микобактерий. Классификация микобактерий.

Обновлено: 06.06.2024

Микобактериоз – это группа инфекционных заболеваний человека, которые вызываются нетуберкулезными микобактериями (НТМБ). К группе нетуберкулезных относятся условно-патогенные (атипичные) микробы рода Mycobacterium, которые в обычных условиях не приводят к развитию болезни у человека. Заболевание они могут вызвать лишь при наличии определенных условий, чаще всего – при иммунодефиците.

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) инфекции, вызванные НТМБ, входят в рубрику А31 – Инфекции, вызванные другими микобактериями. Они непосредственно относятся к подрубрикам:

Код по МКБ-10

Заболевания данной группы встречаются нередко, однако вызываются они возбудителями, которые в микробиологии изучены недостаточно. Это связано со сложностями их микробиологической идентификации.

Классификация микобактерий

В 1959 году была предложена классификация микобактерий по Раньону. Согласно данной классификации, все атипичные микобактерии делятся на 4 группы:

Группа	Название	Представители	Характеристика культуры
I	Фотохромогенные	M.kansasii, М.marinum, М.ukerans.	Если выращивание культуры происходит при наличии достаточного количества света, то бактерии приобретают желто-оранжевую окраску.
II	Скотохромогенные	M.scrofulaceum, M.aque, M.gordonae, M. flavescens.	Имеют оранжевую окраску вне зависимости от наличия света.
III	Нефотохромогенные	М. avium,

Все микобактерии, за исключением группы быстрорастущих, растут медленно или очень медленно. Большинство из них особо требовательны к питательным средам и условиям культивирования.

Свойства возбудителей

Морфология микобактерий всех видов мало различается. Чаще всего они представляют собой прямые или слегка изогнутые палочки, но могут быть и в виде нитей мицелия. Размер от 0,2 мкм до 10 мкм, неподвижны, спор и капсул не образуют. В большинстве своем аэробы, но могут существовать и в анаэробных условиях (без воздуха).

Такой серьезной устойчивостью они обязаны своей толстой клеточной стенке, которая содержит много липидов. По этой же причине микобактерии плохо окрашиваются анилиновыми красителями, в том числе и по Граму (слабо положительно). Сейчас используется окраска микобактерий по Цилю-Нильсену.

Распространение и симптомы

Атипичные микобактерии распространены повсеместно:

вода;
почва;
слизистые и кожа человека и животных.

Передача инфекции от человека к человеку маловероятна. Основные механизмы заражения:

Инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями Коха, то есть туберкулез, клинически часто неотличима от микобактериоза. По локализации выделяют формы микобактериозов:

легочные;
внелегочные;
диссеминированные.

Чаще всего встречается легочная форма, клиническая картина которой напоминает туберкулез. На втором месте по частоте встречаемости — поражение периферических лимфатических узлов.

Клиника микобактериоза во многом зависит от возбудителя. M. avium является самым частым возбудителем заболевания данной группы у людей и животных. M. Avium, M. Intracellulare, M. Scrofulaceum, как самые частые возбудители, объединены в единый комплекс «MAIS». Микобактерии, относящиеся к данному комплексу, вызывают:

поражения шейных лимфатических узлов;
поражение легких;
диссеминированные формы болезни.

Ключевым фактором, способствующим развитию инфекции, является снижение защитных свойств макроорганизма. М. авиум довольно часто встречается при вич-инфекции, это в свое время и стало причиной изучения данной группы бактерий.

При выраженных иммунодефицитах микобактериоз приобретает генерализованный характер, с образованием многочисленных абсцессов. Лечить такие болезни, особенно в запущенной, 4 стадии, несмотря на условно-патогенный характер их возбудителей, крайне сложно. Это связано и с их практически полной нечувствительностью к противотуберкулезным препаратам. Клинические рекомендации по лечению микобактериозов в фтизиатрии предусматривают комплексный подход к терапии, в том числе устранение иммунодефицита.

Из лекарственных антибактериальных препаратов наибольшей эффективностью обладают:

Канамицин;
Амикацин;
Этионамид;
Этамбутол.

Диагностика

Микробиологическая диагностика микобактериозов — основной и единственный метод выявления причины болезни. Без выделения бактерии невозможно провести дифференциальную диагностику с туберкулезом. Однако для того, чтобы заподозрить микобактериоз, необходимо для начала провести комплексное обследование, которое включает как лабораторную диагностику, так и инструментальные методы (чаще всего рентген).

Микробиологическая идентификация представляет значительные трудности в связи с требовательностью микроорганизмов к питательным средам и их медленным ростом.

Диагностика микобактерий сложна, но их лечение представляет еще большие трудности, особенно М.авиум и М.канзаши, которые чаще других вызывают микобактериоз легких.

Поражение легких

Чаще всего заболевание протекает под маской другого (туберкулез, пневмония, бронхит и др.), по этой причине диагностика поздняя. Начало постепенное, малосимптомное. Развивается интоксикационный синдром, повышение температуры, слабость, кашель с небольшим количеством мокроты. По мере прогрессирования интоксикация и кашель становятся более выраженными, присоединяется одышка и боль в груди.

Классификация микобактерий по патогенности:

При классификации микобактерий учитывают патогенность для человека, способность к пигментообразованию, скорость роста и способность синтезировать никотиновую кислоту (ниацин).

• По патогенности выделяют собственно патогенные (вызывающие конкретные заболевания), потенциально патогенные и сапрофитические микобактерии. Патогенными для человека свойствами обладают М. tuberculosis, M. leprae, M. bovis. Прочие виды, вызывающие поражения у человека, известны как атипичные микобактерии.

• По скорости роста выделяют быстрорастущие (дают видимый рост на . 4-7-е сутки), медленнорастущие (рост наблюдают через 7-10 и более дней) и не растущие на искусственных средах (М. leprae) виды микобактерий.

• По способности образовывать пигменты выделяют фотохромогенные (образуют пигмент на свету), скотохромогенные (образуют пигмент в темноте) и нефотохромогенные (не образуют пигмента) виды микобактерий.

Возбудителей микобактериозов называются атипичными микобактериями:

-они не имеют корд-фактор,

-невирулентны для лабораторных животных

-некоторые растут быстро на простых питательных средах,

-часто устойчивы к противотуберкулёзным препаратам

вызывают поражения лёгких

язвы на конечностях

поражения лёгких, могут вызывать диарею

часто даёт осложнения при СПИДе

вызывает поражения кожи, может присоединяться к постоперационным инфекциям, вызывать сепсис

Экология и распространение

возбудитель атипичный микобактериоз

В окружающей среде существует много атипичных потенциально патогенных микобактерий. Часть из них выделяется от людей и животных при различных заболеваниях легких, кожи, лимфатических узлов, других тканей и органов. Они получили общее название микобактериозы. Роль условно-патогенных микобактерий в инфекционной патологии человека растет с каждым годом. В эту группу заболеваний не входят туберкулез и проказа, хотя некоторые из них имеют сходный ход. Существующие методы лечения туберкулеза и микобактериозов разные, в связи с чем микробиологическая идентификация возбудителей приобретает особое значение.По классификации Раньйона атипичные микобактерии делятся на 4 группы: фотохромогенни, скотохромогенни, нефотохромогенни и быстрорастущие.К фотохромогенних микобактерий принадлежат Mycobacterium kansasii, М. marinum, М ulcerans, М simiae, М. szulgaL Все они кислотостойкие, образуют желто-оранжевый пигмент на свету, вызывают туберкульозоподибни заболевания легких, лимфадениты, поражения кожи и подкожной клетчатки. М ulcerans, например, вызывает язву Бурул.Скотохромогенни микобактерии (М scrofulaceum, М aquae, М flavescensTb др.). Образуют желто-оранжевый пигмент в темноте, вызывают шейные лимфадениты у детей, реже патологические процессы в легких.Нефотохромогенни вида - М avium, М. intracellular, М хепори - имеют очень слабую пигментацию колоний, или они вовсе не окрашены, вызывают туберкульозоподибни заболевания легких, кожи, почек, костей и суставов, опасны для больных с иммунодефицитами, особенно при ВИЧ-инфекции. Они вызывают туберкулез у птиц и редко у человека (М avium).В группу быстрорастущих микобактерий отнесены M.fortuitum, М. friedmanii, М. malmoense, М. smegmatis, М. phlei. Они причастны к возникновению абсцессов после инъекций у наркоманов, воспаления вокруг вживленных объектов (например, протезов сердечных клапанов). Поражение легких и лимфадениты у детей вызывает М. malmoense. Практическое значение в плане дифференциации различных видов микобактерий имеет М. smegmatis, особенно при лабораторной диагностике заболеваний мочеполовой системы.

Наиболее часто встречается микобактериоз легких, которым заболевают главным образом пожилые люди. Описаны отдельные случаи микобактериоза легких у лиц более молодого возраста и даже у подростков.

Второе место по частоте занимают поражения лимфатических узлов. В противоположность легочному микобактериозу лимфаденит, вызываемый потенциально патогенными микобактериями, наблюдается преимущественно у детей. В литературе описаны также заболевания мочеполовой системы, костей и суставов, мозговой оболочки и кожи той же этиологии.

Как показали многие исследователи, заболевания, причиной которых являются потенциально патогенные микобактерии, по клинической картине и течению весьма сходны с заболеваниями, вызываемыми микобактериями туберкулеза. Возможны образование каверн, кровотечения и кровохарканье. Микобактериоз характеризуется хроническим течением и часто сопровождается эмфиземой. Однако наряду с хроническими, продолжающимися годами процессами наблюдаются острые тяжелые заболевания, нередко завершающиеся смертью. Основной причиной смерти, по мнению некоторых исследователей, является легочное сердце.

По клинической картине микобактериоз можно разделить на три группы:

1) собственно микобактериоз, т. е. заболевание, вызванное одним из видов потенциально патогенных микобактерии;

2) смешанные формы (туберкулез + микобактериоз), при которых в выделениях больного обнаруживаются 2 возбудителя, чаще всего М. tuberculosis и М. avium;

3) последовательное развитие заболеваний, когда на фоне затихшего туберкулезного процесса возникает новое заболевание — микобактериоз.

АТИПИЧНЫХ МИКОБАКТЕРИЙ, ИЗОЛИРОВАННЫХ ОТ СВИНЕЙ И ОБЪЕКТОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

Показано, что при бактериологическом исследовании 1207 проб биоматериала от свиней, птиц и проб объектов внешней среды изолированы 106 культур кислотоустойчивых микобактерий (8,8 %). Из биоматериала от реагирующих на туберкулин свиней выделено 7,5 % культур, от кур подсобных хозяйств работников свиноферм – 12,5, от синантропных птиц (голуби, воробьи, 120 проб), обитающих на территории ферм, – 7,5 %, из проб внешней среды объектов свиноводства – 9,4 %. Изучение фенотипических свойств показало принадлежность изолированных культур микобактерий к трем группам по классификации Раньона (II, III и IV). Установлено, что в организме свиней и внешней среде благополучных по туберкулезу свиноводческих хозяйств персистируют 6 видов атипичных микобактерий, включающих M. xenopi, M. avium-intracellulare, M. fortuitum, M. smegmatis, M. phlei и M. scrofulaceum, что подтверждается культуральными, морфологическими и биохимическими свойствами. В структуре видовой принадлежности культур микобактерий наиболее распространены M. avium-intracellulare – 51,4 %, M. smegmatis – 20,8 и M. scrofulaceum – 11,1 %.

Ключевые слова

Об авторах

доктор ветеринарных наук, профессор

кандидат ветеринарных наук

Список литературы

1. Особенности противотуберкулезных мероприятий при микобактериозах свиней / А.Х. Найманов, Н.Г. Толстенко, Е.П. Вангели, В.М. Калмыков // Ветеринария. – 2016. – № 11. – С. 3–6.

2. Лиепиньш Э.А. Краевые особенности этиологии и диагностики туберкулёза у свиней в Латвийской ССР: автореф. дис. … канд. вет. наук. – Тарту, 1975. – 24 с.

3. Козлов Н.Н. Об этиологии микобактериозов у свиней в некоторых районах Эстонской ССР // Теоретические и практические вопросы ветеринарии. – Тарту, 1977. – Т. I. – С. 75–78.

4. Румачик И.И. Туберкулезные изменения у свиней и их этиология: автореф. дис. … канд. вет. наук. – Минск, 1980. – 21 с.

5. Нечваль И.Т. Микобактериоз свиней (эпизоотология, диагностика, профилактика и мероприятия по их ликвидации): автореф. дис. … д-ра вет. наук. – М., 1986. – 46 с.

6. Нурмадов К. Результаты изучения культур микобактерий, выделенных от свиней в некоторых хозяйствах Таджикской ССР // Профилактические и лечебно-ветеринарные мероприятия в животноводческих комплексах – Душанбе, 1987. – С. 4–8.

7. Солонеко А.А., Сахончик П.Е. Микобактериоз свиней на комплексе // Ветеринарная наука – производству. – Минск, 1988. – Т. 26. – С. 37–44.

8. Пакусина Т.А., Околелов В.И. Спектрофотометрия для диагностики микобактериозов свиней // Ветеринария сельскохозяйственных животных. – 2009. – № 5. – С. 33–38.

9. Наставление по применению (ППД) туберкулинов для млекопитающих и для птиц. – М., 1999.

10. Наставление по диагностике туберкулеза животных. – М., 2002.

11. Runyon E. Differenciation des mycobacteria anonimes (atypiques) et des bacillus tuberculosis des mamileres // Bull. Union Intern. tuberc. – 1959. – Vol. 29, N. 1–2. – P. 72–83.

12. Кадочкин A.M. Дифференциация и индентификация микобактерий // Ветеринария. –1984. – № 9. – С. 62–64.

13. Методические наставления по проведению исследований при микобактериозах животных / М.И. Гулюкин, А.Х. Найманов, Н.П. Овдиенко [и др.]. – М., 2012. – 85 с.

14. Kubica G.P. The current nomenclature of the mycobacteria // Bull. Int. Union Against Tuberc. – 1979. – Vol. 54, N. 2. – P. 204–211.

15. Kappler W. Klassifizierung und Identifizierung von jangsan waehsenden atypischen mycobacterien // Z. Tuberk. – 1968. – Jg. 127. – S. 31–35.

16. Макаревич Н.М. Атипичные микобактерии: методы идентификации, источники выделения, течение, клиника туберкулеза: автореф. дис. . д-ра мед. наук. – М., 1973. – 37 с.

17. Tsukamura M.A. Review of the metods of identification and differentiation of Mycobacteria // Rev. Ifest. Dis. – 1981. – Vol. 3, N. 5. – P. 844–861.

18. Wayne L.G. Classification and identification of mycobacteria // Amer. Rev. Resp. Dis. – 1967. – Vol. 96. – P. 88–95.

19. Szabo I., Vandra F. Classification des mycobacteries saprophites // Rev. Immunol. – 1961. – Vol. 25, N. 5–6. – P. 372–378.

20. Nagayama H., Konno K., Oka S. Formamidase in mycobacteria from other mycobacteria // Nature. – 1961. – Vol. 190. – P. 219–221.

21. Kilburn J.O., Silcox V.A., Kubica G.P. Differential identification of mycobacteria. V. The tellurite reduction test // Amer. Rev. Respir. Dis. – 1969. – Vol. 99 (1). – P. 94-100.

22. Kestle D., Abolt V., Kubica G. Differencial identification of mycobacteria. II. Subgroups of groups II and III (Runyon) with different clinical significanse // Amer. Rev. Resp. Dis. – 1967. – Vol. 95. – P. 1041–1052.

Микобактерии. Микобактериозы. Свойства микобактерий. Классификация микобактерий.

Род: Mycobacterium
Вид:
M. bovis
M. avium

Туберкулез - инфекционная, хронически протекающая болезнь человека, животных, в том числе птиц. Патологоанатомически характеризуется образованием туберкул и творожисто-перерожденных туберкулезных очагов.

Восприимчивые животные

Крупный рогатый скот, овцы, козы, свиньи, лошади, кошки, собаки, олени, маралы, куры, индейки, цесарки, фазаны, павлины, голуби, утки и др.

Патогенез и факторы вирулентности:

основные пути заражения: алиментарный, аэрогенный;
при аэрогенном заражении первичный инфекционный очаг развивается в легких, а при алиментарном - в мезентериальных лимфатических узлах, из первичных фокусов микобактерии могут попасть в кровь, что приводит к генерализации процесса;
факторам вирулентности являются эндотоксины-туберкулины. Жирные кислоты способствуют распаду тканей. Корд-фактор нарушает дыхание и фосфорилирование клеток;
доказана персистенция L-форм, которые обладают способностью к реверсии в типичные микобактерии.

Методы диагностики

на жидких питательных средах характеризуется наличием рыхлой, матовой, крошкоподобной или сплошной, морщинистой, блестящей пленки соответствующего цвета;

на плотных средах микобактерии растут в виде S- или R-форм крошкоподобных мелких либо крупных, блестящих или матовых единичных обособленных колоний или же сплошных скоплений, а также в виде морщинистого налета белого или белого с желтоватым оттенком, или же другого цвета.

вирулентные культуры Mycobacterium bovis на питательных средах растут очень медленно в виде сферических, гладких и шероховатых колоний, чаще в виде сухих крошек. Mycobacterium tuberculosis также растут в виде сферических колоний, которые встречаются как в R-, так и в S-форме. Mycobacterium avium растут гладкими, мелкими, круглыми, белыми, блестящими, с ровными краями колониями, располагающимися как единично, так и скоплениями или в виде сплошного слизистого налета.

биохимические свойства:
- тесты для биохимической дифференциации микобактерий: ниациновый тест, реакция восстановления нитратов, амидазная проба, каталазная и арилсульфатазная активность, рост на среде с салицилатом натрия, разрушение салицилата натрия, ПАСК, использование нитрата как единственного источника азота, устойчивость к 5 %-ному хлориду натрия, пикриновой кислоте, сахаролитическая активность, гиролиз твина-80 и др.

Биопроба.
Заключается в определении патогенности культуры для морских свинок, кроликов, птиц и других лабораторных животных, которые по-разному чувствительны к различным микобактериям туберкулеза. Для этого используют двух кроликов массой не менее 1,5-2 кг которым в краевую вену уха вводят суспензию культуры микобактерий на физиологическом растворе. Первому вводят 0,1; второму - 0,01 мг бактериальной массы.
Mycobacterium bovis на протяжении 3 мес вызывает генерализованное поражение бугорковой формы.При заражении Mycobacterium tuberculosis за этот же период возникают нетипичные туберкулезные очажки регрессивного характера.
Mycobacterium avium вызывает у кроликов септическую форму болезни без образования специфических патологоанатомических изменений с летальным исходом в течение 2-3 нед.
Заражение двух морских свинок такими же дозами культуры позволяет дифференцировать Mycobacterium avium, к которым они нечувствительны, от Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis, которые вызывают у них прогрессивные туберкулезные изменения.
У кур, зараженных внутривенно дозой в 1 мг бактериальной массы, Mycobacterium avium вызывают туберкулезные поражения селезенки, печени и кишечника. Куры к Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis менее чувствительны.

Устойчивость.
Микобактерии туберкулеза обладают значительной устойчивостью к химическим и физическим воздействиям. В высушенной мокроте, кусочках пораженной ткани, пыли микобактерии жизнестойки от 2 до 7 мес и более. В воде микроб выживает 5 мес, в почве - 7 мес, при гниении материала – 76-167 дней и дольше. Под воздействием прямых солнечных лучей в мокроте возбудитель погибает через 1,5-2 ч. Во влажной среде микобактерии гибнут при 60 o С в течение 1 ч, при 65 o С - через 15 мин, при 70-80 o С - через 5-10 мин. В свежем молоке возбудитель туберкулеза сохраняется 9-10 дней. 5 %-ный раствор фенола и 10 %-ный раствор лизола разрушают микобактерии по истечении 24 ч, 4 %-ный формалин - после 12 ч.BДля проведения дезинфекции при туберкулезе рекомендуют следующие растворы:

15 %-ный раствор смеси, приготовленный из равных частей серно-карболовой кислоты и 16 %-ного раствора гидроокиси натрия, воздействие до 4 ч;

хлорную известь в виде порошка, растворов и взвесей, содержащих не менее 5 % активного хлора при экспозиции не менее 3 ч;

3-5 %-ный раствор хлорамина Б, гипохлор, 1 %-ный раствор глутарового альдегида, 5 %-ный фенолят натрия, 8 %-ную эмульсию феносмолина из расчета 1 л/м и экспозиции 3 ч.

Иммунитет.
При туберкулезе иммунитет нестерильный.Фагоцитоз имеет незавершенный характер и фагоцитированные микобактерий не погибают.
В 1924 г. французские ученые Кальметт и Герен предложили вакцину против туберкулеза. Штамм этот назван культурой BCG (Bacterium Calmett - Guerin), по русски БЦЖ.
В ветеринарной практике вакцину БЦЖ применяют в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах.Необходимо иметь в виду, что микобактерии вакцинного штамма БЦЖ в организме вакцинированных животных подвергаются L-трансформации.

Аллергическая диагностика:
Для изготовления туберкулинов для млекопитающих используют штаммы только вида Mycobacterium bovis.
Применяют сухой очищенный туберкулин (протеин-пурифиед-дериват - ППД).В ветеринарии используют стандартизированный сухой очищенный туберкулин для млекопитающих, который содержит в диагностической дозе 10 000±2000 туберкулиновых единиц (ТЕ - 0,2 мг препарата, растворенного в 0,2 мл растворителя). Диагностическая доза альттуберкулина в том же объеме составляет 18000 ТЕ.
Сухой очищенный туберкулин (ППД) для птиц готовят по той же технологии, что и ППД для млекопитающих, из культурального фильтрата микобактерий туберкулеза птичьего вида и применяют для диагностики у птиц и свиней.
Туберкулин инъецируют крупному рогатому скоту, буйволам, зебу, верблюдам, оленям в толщу кожи в области средней трети шеи, свиньям на наружной поверхности основания уха, курам в толщу кожи бородки.
Учитывают реакцию через 72 ч по результатам измерения толщины кожной складки с учетом характера образовавшейся припухлости. Положительная реакция проявляется в виде разлитого отека размером 35х45 мм и больше, без строго очерченных границ, тестообразного, повышенной теплоты и чувствительности. Кожная складка увеличивается на 3 мм и более. Размер увеличения кожной складки устанавливают с помощью кутиметра путем определения разницы между показателем измерения возникшей припухлости и показателем складки неизмененного участка кожи.
Курам туберкулин вводят внутрикожно в одну бородку, вторая служит контролем. Реакцию учитывают через 30-36 ч. Положительная реакция проявляется в виде опухания бородки, она утолщена, тестообразна, горяча и отвисает книзу.
Существуют неспецифические реакции животных на туберкулин при их инфицировании Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium avium. К ним относят парааллергические и псевдоаллергические реакции.
Парааллергические реакции - результат сенсибилизации крупного рогатого скота атипичными микобактериями, псевдоаллергические - результат воздействия возбудителей паразитарных болезней и других факторов.

Нетуберкулёзные микобактериальные инфекции

Другие микобактерии, кроме туберкулезной палочки, иногда заражают людей. Эти возбудители (называемые нетуберкулезными бактериями) обычно присутствуют в почве и воде и являются намного менее вирулентными для людей, чем Mycobacterium tuberculosis. Инфекции, вызванные этими организмами, называют нетипичными инфекциями окружающей среды и нетуберкулезными микобактериальными инфекциями.

Большинство заражений и инфицирований этими организмами не вызывают заболевания, которому обычно требуется дефект в местных или системных защитных силах хозяина; ослабленные пожилые люди и люди с ослабленным иммунитетом находятся в группе самого высокого риска. M. aviumM. avium комплекс (MAC) — при большинстве заболеваний подсчет возбудителей близкородственных видов M. avium и M. intracellulare. К другим видам, являющимся причиной заболеваний, относятся M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum, M. abscessus и M. chelonae. Передача от человека к человеку не была документирована.

Легкие – наиболее распространенное место поражения; большинство этих легочных инфекций вызваны МАК, но могут быть связаны и с M. kansasii, M. xenopi и M. abscessus. В отдельных случаях поражаются лимфоузлы, кости и суставы, кожа и раны. Однако заболеваемость диссеминированным заболеванием МАК возрастает у ВИЧ-инфицированных пациентов, а резистентность к противотуберкулёзным препаратам является нормой (кроме M. kansasii и M. xenopi).

Диагностика нетуберкулезной микобактериальной инфекции, как правило, осуществляется с помощью окраски по Цилю-Нильсену и бактериологическому анализу образцов.

По нетуберкулезным микобактериальным инфекциям лучше всего обращаться к специалисту в этой области. The American Thoracic SocietyАмериканское общество специалистов по заболеваниям грудной клетки (The American Thoracic Society) издает обновленные руководства по диагностике и терапии этих инфекций.

Заболевания легких

Типичным пациентом является женщина среднего или пожилого возраста с расширением бронхов, сколиозом, деформацией грудной клетки или пролабированием створок митрального клапана, но без известных фоновых патологий легких. MAC также вызывает заболевания легких у белых мужчин среднего или пожилого возраста, имеющих проблемы с легкими в анамнезе, такие как хронический бронхит Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) , пролеченный туберкулез, расширение бронхов Бронхоэктазы Бронхоэктазы представляют собой расширение и деструкцию крупных бронхов, вызванные хронической инфекцией и воспалением. Частые причины – муковисцидоз, иммунные нарушения и рецидивирующие инфекции. Прочитайте дополнительные сведения . Не всегда бывает ясно вызывает ли MAC бронхоэктазы или бронхоэктазы приводят к MAC. У пожилых, худощавых женщин с хроническим непродуктивным кашлем, этот синдром часто называется синдром леди Уиндермир; похоже, увеличение частоты его встречаемости происходит по неизвестным причинам.

Кашель и откашливание распространены, часто связаны с утомляемостью, потерей веса и небольшой лихорадкой. Течение заболевания может медленно прогрессировать или быть устойчивым в течение длительных периодов. Дыхательная недостаточность и постоянное кровохарканье может прогрессировать. Фиброзно-очаговые инфильтраты при рентгенографии грудной клетки такие же, как и при легочном туберкулезе, но реинфекция имеет тенденцию быть тонкостенной, и плевральные выпоты наблюдаются. Так называемые инфильтраты «дерево с набухшими почками», обнаруживаемые при КТ грудной клетки, также характерны для болезни, обусловленной MAC.

Анализ мокроты и бакпосев выполняются для выявления микобактериозов и для дифференциальной диагностики МАК-инфекции и туберкулеза.

Определение восприимчивости препарата может быть полезным для определенного микроорганизма/сочетаний лекарств, но может быть сделано только в узкоспециализированных лабораториях. Для MAC восприимчивость к кларитромицину является предиктором терапевтического ответа.

При умеренной симптоматике с положительными результатами микроскопии мазка мокроты и бактериологического анализа применяют кларитромицин 500 мг перорально 2 раза/день или азитромицин 600 мг перорально 1 раз/день, рифампин 600 мг перорально 1 раз/день и этамбутол 15–25 мг/кг перорально 1 раз/день в течение 12–18 месяцев, или, пока результаты бактериологического анализа не станут отрицательными - на протяжении 12 месяцев.

При прогрессирующих случаях, без реакции на стандартные препараты, можно пробовать комбинации из 4–6 препаратов, которые включают кларитромицин 500 мг перорально 2 раза/день или азитромицин 600 мг перорально 1 раз/день, рифабутин 300 мг перорально 1 раз/день, ципрофлоксацин 250–500 мг перорально или внутривенно 2 раза/день, клофазимин 100–200 мг перорально 1 раз/день и амикацин 10–15 мг/кг внутривенно 1 раз/день.

Резекция рекомендуется в исключительных случаях, включая четко локализованное заболевание у молодых, в остальном здоровых пациентов.

Инфекции, вызываемые M. kansasii и M. xenopi, поддаются лечению изониазидом, рифабутином и этамбутолом с или без назначения стрептомицина или кларитромицина в течение 18–24 мес. Инфекции, вызываемые M. abscessus, лечат с назначением 3 лекарственных средств: амикацина, имипенема или цефокситина и макролидов перорально.

Все нетуберкулезные микобактерии являются стойкими по отношению к пиразинамиду.

Лимфаденит

У детей возрастом 1–5 лет хронический верхнечелюстной и нижнечелюстной шейный лимфаденит обычно вызывается комплексом M. Avium или M. scrofulaceum. Передается, по-видимому, при приеме с пищей организмов, находящихся в почве.

Диагноз обычно ставится по биопсии иссечения.

Обычно вырезание является соответствующим лечением и химиотерапия не требуется.

Заболевание, поражающее кожу

Гранулема пловцов является затяжным, но самоограничивающимся поверхностным гранулематозным заболеванием с образованием язв; как правило, вызывается M. marinum, связано с купанием в загрязненных бассейнах или очисткой домашнего аквариума. Иногда бывают вовлечены M. ulcerans и M. kansasii. Поражения выглядят как красноватые подтеки, которые увеличиваются и становятся фиолетовыми, наиболее часто появляются на верхних конечностях или коленях. Выздоровление может произойти спонтанно, но против M. marinum эффективны миноциклин или доксициклин 100–200 мг перорально 1 раз/день, кларитромицин 500 мг перорально 2 раза/день или рифампин плюс этамбутол в течение 3–6 месяцев.

Заболевание язвой Бурули, вызываемой M. ulcerans, происходит в сельской местности в более чем 30 тропических и субтропических стран: большинство случаев приходится на Западную и Центральную Африку. Она начинается как подкожный безболезненный узелок, большая безболезненная уплотненная область или диффузный безболезненный отек ног, рук или лица. Инфекция прогрессирует, вызывая значительное разрушение кожи и мягких тканей, на ногах или руках могут образовываться обширные язвы. Исцеление может привести к тяжелой контрактуре, рубцам и деформациям. Для диагностики следует использовать ПЦР. ВОЗ рекомендует проведение в течение 8 недель 1 раз/день комбинированной терапии рифампином 10 мг/кг перорально плюс либо стрептомицин 15 мг/кг внутримышечно, либо кларитромицин 7,5 мг/кг перорально (предпочтительно во время беременности), либо моксифлоксацин 400 мг перорально.

Раны и инфекции, связанные с инородным телом

Нетуберкулезные микобактерии образуют биопленки, местом обитания этих бактерий являются системы водоснабжения в жилых, офисных и медицинских учреждениях. Их трудно искоренить с помощью общих методов обеззараживания (например, с использованием хлора, ртутьорганических соединений или щелочного глутаральдегида).

Быстрорастущие нетуберкулезные микобактерии (M. fortuitum complex, M. chelonae, M. abscessus complex) могут вызывать внутрибольничные вспышки инфекций, как правило, при инъекциях зараженных растворов, загрязнении ран нестерильной водой, использовании зараженных инструментов или имплантации зараженных устройств. Заражение этими инфекциями возможно и после косметических процедур, иглоукалывания или при нанесении татуировок. M. fortuitum complex вызывает серьезные инфекции в виде проникающих ран глаз и кожи (особенно на ногах), при татуаже, а также у пациентов, получивших зараженные материалы (например, сердечные свиные клапаны, имплантаты груди, костный воск).

Лечение обычно требует обширной санации и удаления инородного материала. Используемые препараты включают

Имипенем 1 г внутривенно каждые 6 часов

Левофлоксацин 500 мг внутривенно или перорально 1 раз/день

Кларитромицин 500 мг перорально 2 раза в день

Триметоприм/сульфаметоксазол форте 1 таблетка перорально 2 раза в день

Доксициклин 100-200 мг перорально 1 раз/день

Цефокситин 2 г внутривенно каждые 6-8 ч

Амикацин 10-15 мг/кг внутривенно 1 раз/день

При комбинированной терапии рекомендуется назначение, по крайней мере, 2 лекарственных средств, активных in vitro по отношению к возбудителям. Продолжительность терапии составляет в среднем 24 месяца и может длиться дольше, если инфекция остается в теле. Амикацин обычно добавляется в схему лечения в течение первых 3–6 месяцев. Инфекционные заболевания, вызванные M. abscessus и M. chelonae, обычно являются устойчивыми к большинству антибиотиков, и их чрезвычайно трудно или невозможно вылечить, ими должен заниматься опытный специалист.

Диссеминированная форма заболевания

Комплекс Avium (MAC) обычно вызывает диссеминированное заболевание у пациентов с прогрессирующим СПИДом и иногда у людей с ослабленным иммунитетом, включая состояние после трансплантации органа и лейкоз ворсистых клеток. У больных СПИДом такое диссеминированное состояние обычно развивается поздно (в отличие от туберкулеза, который развивается рано), одновременно с другими оппортунистическими инфекциями.

Диссеминированное заболевание, обусловленное комплексом МАК, вызывает лихорадку, анемию, тромбоцитопению, диарею и боль в животе (симптомы похожи на болезнь Уиппла).

Диагноз диссеминированного заболевания, обусловленного комплексом Mycobacterium avian, может быть подтвержден выделением культуры из крови или костного мозга или биопсией (например, перкутанная биопсия печени или некротических лимфоузлов). Микроорганизмы могут быть выделены и идентифицированы в стуле и респираторных органах, но в этих случаях находки могут свидетельствовать скорее о колонизации, чем о настоящем заболевании.

Комбинированная терапия при бактериемии обычно включает 2–3 лекарственных средства. Первое – это кларитромицин 500 мг перорально 2 раза/день или азитромицин 600 мг перорально 1 раз/день, плюс этамбутол 15–25 мг/кг 1 раз/день. Иногда также назначают рифабутин 300 мг 1 раз/день. После успешного лечения необходимо длительное применение кларитромицина или азитромицина с этамбутолом, чтобы предотвратить рецидив.

ВИЧ-инфицированные пациенты, которые не были диагностированы до представления диссеминированного МАК, должны перед началом антиретровирусной терапии получать в течение 2 недель антимикобактериальную терапию для уменьшения риска развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета Воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения

Инфицированные ВИЧ пациенты с показателями CD4 100 клеток/мкл нуждаются в профилактике диссеминированного МАК с применением азитромицина 1,2 г перорально 1 раз/неделю или кларитромицина 500 мг перорально два раза в день.

Дополнительная информация

The American Thoracic Society: An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases

Читайте также: