Неотложные состояния трахеи и пищевода

Обновлено: 07.05.2024

1. Невідкладна допомога при травмах, хворобах гортані, трахеї, стравоходу

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Факультет: ПІСЛЯДИПЛИМНОЇ ОСВІТИ
Кафедра: ДИТЯЧИХ ХВОРОБ
асистент кафедри Шаменко В.О.
2016

Травма-повреждение, которое возникает в
результате прямого или опосредованного
воздействия на орган какого-либо предмета или
вещества.
Классификация травм гортани и трахеи
По механизму действия повреждающего фактора
травмы и раны гортани и трахеи подразделяются
на:
наружные;
внутренние;
• тупые;
• острые: колотые, резаные
По степени повреждения:
изолированные;
комбинированные.

В зависимости от вовлечения кожных покровов:
закрытые;
открытые.
По факту проникновения в полые органы шеи:
проникающие;
непроникающие. По этиологии:
механические (в том числе ятрогенные);
огнестрельные:
сквозные,
слепые,
касательные;
ножевые;
химические;
термические.

Этиология травм гортани и трахеи
Травма гортани и трахеи может произойти при общей травме шеи.
Причины закрытых ларинготрахеальных повреждений - удар кулаком
или предметом, автотравма, попытки удушения, тупой удар по грудной
клетке. Проникающие ранения обычно бывают ножевыми или
пулевыми.
Изолированные повреждения гортани и трахеи встречаются при
внутренней травме. Внутренняя травма гортани и трахеи чаще носит
ятрогенный характер (интубация, длительная искусственная вентиляция
легких). Ранение гортани и трахеи возможно при любой манипуляции в
гортани, в том числе во время эндоскопических исследований и
хирургических вмешательств. Другая причина внутренней травмы
гортани и трахеи - попадание инородного тела (рыбья кость, части
зубных протезов, куски мяса и др.). К внутренней травме гортани и
трахеи относят также ожоговые поражения (термические, химические).

Патогенез травм гортани и трахеи
Гортань защищена нижней челюстью сверху, ключицами снизу; определенную
роль играет латеральная ее подвижность. При прямом ударе, например автоили спортивной травме, перелом хрящей гортани обусловлен смещением
гортани и сдавлением ее о позвоночник. Тупая травма гортани и шейного
отдела трахеи может сопровождаться переломом подъязычной кости, хрящей
гортани и трахеи, отрывом гортани от трахеи или от подъязычной кости.
Голосовые складки могут быть порваны, возможно смещение их или
черпаловидных хрящей, парезы гортани. Развиваются кровоизлияния в
подкожную клетчатку, мышцы, формируются гематомы, способные
сдавливать структуры шеи и приводить к дыхательной недостаточности.
Большое значение имеют травматические повреждения внутри гортани и
трахеи, субмукозные кровоизлияния, линейные разрывы слизистой оболочки,
внутренние кровотечения. Особенно тяжелы травмы при последовательном
воздействии нескольких травмирующих агентов.
Наружная травма, как правило, влечет за собой повреждение окружающих
гортань и трахею тканей и органов: пищевода, глотки, шейного отдела
позвоночника, щитовидной железы, сосудисто-нервных пучков шеи.

Анализируя возможный механизм травмы, условно выделяют три зоны шеи.
Первая продолжается от грудины до перстневидного хряща (высокий риск
ранения трахеи, легких, кровотечения из-за повреждения сосудов); вторая - от
перстневидного хряща до края нижней челюсти (зона ранения гортани,
пищевода, возможного повреждения сонных артерий и вен шеи, более
доступна для обследования); третья - от нижней челюсти до основания мозга
(зона ранения крупных сосудов, слюнной железы, глотки).
При сквозных огнестрельных ранениях нередко повреждаются обе стенки
гортани. Приблизительно в 80% наблюдавшихся ранений гортани входное и
выходное отверстия находились на шее. В других случаях входное отверстие
может находиться в лицевой части головы. Определить прохождение раневого
канала сложно: это объясняется подвижностью гортани и трахеи, их
смещением после травмы. Кожные края раны чаще не совпадают с раневым
каналом, а его ход, как правило, извилист. При слепых ранениях шеи,
сопровождающихся повреждением гортани и трахеи, выходное отверстие
может находиться в просвете гортани и трахеи. Касательные ранения имеют
более благоприятный исход в связи с тем, что скелет гортани и трахеи не
повреждается. Однако следует помнить о том, что возможно ранение
соседних органов и развитие хондроперихондрита гортани и трахеи или
флегмоны шеи в ранние сроки после травмы.

Колотые и резаные раны чаще бывают тяжелыми, так как
являются проникающими и сопровождаются ранением
сосудов. При попадании в гортань или трахею инородного
тела возможно немедленное развитие асфиксии. Если
происходит внедрение инородного тела в мягкие ткани,
развиваются воспаление и отек, нередко кровотечение. В
дальнейшем процесс воспаления может распространяться
на окружающие ткани, вызывать развитие медиастинита,
флегмоны шеи. Как и при других травмах, возможны
проникающие ранения пищевода, развитие подкожной
эмфиземы.

При ожоговых поражениях внешние повреждения слизистой
оболочки полости рта и гортани могут не отражать истинной
тяжести повреждений пищевода и желудка. В первые 24 ч
нарастает отек слизистых оболочек, затем в течение суток
происходит изъязвление. В последующие 2-5 дней продолжается
воспалительный процесс, сопровождающийся сосудистым стазом
(тромбоз). Отторжение некротических масс происходит на 5-7-е
сутки. Фиброз глубоких слоев слизистой оболочки и формирование
рубцов и стриктур начинается со 2-4-й недели. На фоне воспаления
возможно прободение полых органов, появление
трахеоэзофагеальной фистулы, развитие пневмонии и
медиастинита. Резко возрастает риск заболевания карциномой
пищевода. В исходе такого воспаления часто формируются
рубцовые сужения полых органов шеи.

Патогенетический процесс при интубационной травме
включает:
кровоизлияния в мягкие ткани, гематомы гортани;
разрывы слизистой оболочки гортани и трахеи;
отрыв голосовой складки;
вывих и подвывих перстнечерпаловидного сустава;
гранулемы и язвы гортани.

Клиника травм гортани и трахеи
Выраженность клинических проявлений зависит от степени повреждения
органов и структур шеи, от общего состояния пациента, на которое влияет
обширность воздействия и характер травмирующего агента. Первый и
основной симптом травматического повреждения гортани и трахеи нарушение функции дыхания различной степени выраженности. Дыхательная
недостаточность может развиться непосредственно после воздействия
травмирующего фактора или в более поздние сроки за счет нарастания отека,
гематомы, инфильтрации тканей.
Дисфония характерна для любого повреждения гортани, особенно ее
голосового отдела. Качество голоса может ухудшиться внезапно или
постепенно. При повреждении трахеи или двустороннем параличе гортани со
стенозированием просвета голосовая функция страдает в меньшей степени.
Характерными симптомами считают также боль при глотании, в проекции
гортани и трахеи, «чувство инородного тела». Дисфагия, нарушение
разделительной функции гортани чаще возникают при патологии входа в
гортань или при парезах гортани, патологии пищевода или глотки. Отсутствие
дисфагии не свидетельствует об отсутствии патологии гортани и пищевода.

Кашель - также непостоянный симптом, он бывает обусловлен
наличием инородного тела, острой воспалительной реакцией или
внутренним кровотечением.
Появление подкожной эмфиземы свидетельствует о проникающем
характере ранения гортани или трахеи. В последнем случае
эмфизема нарастает особенно быстро, распространяясь на шею,
грудь, в средостение. Увеличение инфильтрации, приводящее к
изменениям контура шеи, - признак утяжелившегося течения
раневого процесса.
Кровотечение при повреждении полых органов и мягких тканей
шеи считают угрожающим для жизни при открытой травме
крупных сосудов и развитии внутреннего кровотечения,
вызывающего аспирацию крови или образование гематом,
суживающих просвет гортани и трахеи.

Диагностика травм гортани и трахеи
Физикальное обследование
Включает общий осмотр и оценку общесоматического состояния пациента.
При осмотре шеи определяют характер повреждения и оценивают состояние
раневой поверхности, выявляют гематомы. Пальпация шеи позволяет
определить сохранность скелета гортани и трахеи, выявить участки
уплотнения, зоны крепитации, границы которых отмечают с целью отследить
динамику эмфиземы или инфильтрации мягких тканей. При проникающих
ранениях в ряде случаев допустимо зондирование раневого канала.
Манипуляцию необходимо проводить с большой осторожностью, чтобы не
нанести дополнительную ятрогенную травму.
Лабораторные исследования
Кроме общеклинического обследования, определяющего тяжесть
общесоматического состояния пациента, необходимо определить газовый и
электролитный состав крови, провести микробиологическое исследование
раневого отделяемого.

Инструментальные исследования
непрямая ларингоскопия и микроларингоскопия;
рентгеновская томография гортани и трахеи;
эндофиброскопия гортани, трахеи и пищевода;
рентгенография легких и средостения, пищевода с барием;
КТ полых органов шеи;
исследование функции внешнего дыхания;
микроларингостробоскопическое исследование (показано при
отсутствии тяжелых повреждений или через длительное время после
травмы с целью исследовать вибраторную функцию голосовых складок).
хирургическая ревизия ран в случаях обширных травм.

Лечение травм гортани и трахеи
Немедикаментозное лечение
В первую очередь необходимо создать покой травмированному органу:
иммобилизовать шею, назначить голод, постельный режим (положение
с приподнятым головным концом) и голосовой покой. Следует
обеспечить подачу увлажненного кислорода и интенсивное наблюдение
в течение 48 ч. Первая помощь при нарушении дыхания включает
масочную вентиляцию, установку внутривенного катетера на стороне,
противоположной повреждению. Практически всем больным требуется
введение назогастрального зонда; исключение составляют легко
протекающие изолированные травмы гортани и трахеи. Если при
проникающем ранении дефекты пищевода и трахеи не совпадают и их
размеры невелики, возможно консервативное лечение на фоне
использования назогастрального зонда, который служит протезом,
изолирующим два раневых отверстия. Интубацию, если она
необходима, проводят с участием эндоскописта.

Медикаментозное лечение
Консервативное лечение включает антибактериальную, противоотечную,
обезболивающую, противовоспалительную терапию и оксигенотерапию; всем
больным назначают антацидные средства и ингаляции. Проводят коррекцию
сопутствующей патологии. Если при поступлении состояние пациента тяжелое,
в первую очередь проводят терапию общесоматических заболеваний, по
возможности откладывая хирургическое вмешательство на несколько часов.
Лечение химических ожогов зависит от степени поражения. При первой
степени тяжести больного наблюдают в течение 2 нед, проводят
противовоспалительную и антирефлюксную терапию. При второй - назначают
глюкокортикоиды, антибиотики широкого спектра действия, антирефлюксное
лечение на протяжении ориентировочно 2 нед. В зависимости от состояния
пищевода решают вопрос о целесообразности введения назогастрального
зонда. При третьей степени ожога не следует применять глюкокортикоиды в
связи с высоким риском развития перфораций. Назначают антибиотики
широкого спектра действия, антирефлюксную терапию, вводят
назогастральный зонд, в дальнейшем наблюдают больного в течение года.

Хороший клинический эффект у больных с травмами полых
органов шеи дает ингаляционная терапия - с глюкокортикоидами,
антибиотиками, щелочами продолжительностью в среднем по 10
мин трижды в день.
Кровоизлияния и гематомы гортани чаще лизируются
самостоятельно. Хороший клинический эффект наряду с
противовоспалительной терапией оказывает физиотерапия и
лечение, направленное на резорбцию сгустков крови.
У больных с ушибами и травмами гортани, не
сопровождающимися переломами хрящей или
сопровождающимися переломами без признаков смещения,
проводят консервативное лечение (противовоспалительную,
антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую
терапию, физиотерапию и гипербарическую оксигенацию).

Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению:
изменение скелета гортани;
переломы хрящей со смещением;
паралич гортани со стенозом;
выраженная или нарастающая эмфизема;
стеноз гортани и трахеи;
кровотечения;
обширные повреждения гортани и трахеи.

Результаты хирургического лечения зависят от того, сколько времени прошло
после травмы. Своевременное или отсроченное на 2-3 сут вмешательство
позволяет восстановить структурный каркас гортани и полностью
реабилитировать больного. Физиологическое протезирование - обязательный
компонент лечения больного с травмой гортани.
При травмировании инородным телом в первую очередь необходимо его
удаление. При значительных вторичных изменениях, затрудняющих его поиск,
проводят противовоспалительную и антибактериальную терапию в течение 2
дней. Инородные тела удаляют, по возможности применяя эндоскопическую
технику или гортанные щипцы при непрямой микроларингоскопии под
местной анестезией. В других ситуациях удаление производят с помощью
ларингофиссуры, особенно в случае внедрившихся инородных тел.
При сформированной гематоме голосовой складки в ряде случаев прибегают к
микрохирургическому вмешательству. При прямой микроларингоскопии
производят разрез слизистой оболочки над гематомой, удаляют ее
эвакуатором, как и варикозный узел голосовой складки.

Чтобы обеспечить дыхание при обструкции верхних дыхательных путей и
невозможности интубации производят трахеостомию или коникотомию. При
внутренних кровотечениях, нарастающей подкожной, межмышечной или
медиастинальной эмфиземе закрытое ранение необходимо перевести в
открытое, обнажив место разрыва органа, произвести трахеостомию по
возможности на 1,5-2 см ниже его, а затем послойно ушить дефект с
репозицией хрящей, максимально щадя окружающие ткани.
При ранениях производят первичную обработку раны и ее послойное
ушивание, трахеостомию выполняют по показаниям. При повреждениях
ротоглотки и пищевода устанавливают назогастральный зонд. Резаные раны
наглухо зашивают, вводя небольшие дренажи на первые 2 сут. При колотых,
точечных ранениях шейного отдела трахеи, которые выявляются при
фибробронхоскопии, чтобы создать условия для самопроизвольного закрытия
раны, осуществляют интубацию, проводя трубку ниже места повреждения,
длительностью 48 ч. Если необходимо обработать рану трахеи, используют
стандартные доступы. Ушивают дефект через все слои атравматичным
рассасывающимся шовным материалом, накладывают трахеостому ниже
места повреждения на срок до 7-10 сут.

При ларинготрахеальной травме трахеостомию можно произвести
из доступа, выполненного для ревизии и обработки самой раны
шеи, или из дополнительного доступа. Предпочтение отдают
дополнительному доступу, так как это помогает предотвратить
вторичное инфицирование раневой поверхности в
послеоперационном периоде.
Обширные закрытые и наружные травмы гортани с повреждением
кожных покровов, хрящевого каркаса и слизистой оболочки
нуждаются в экстренном хирургическом лечении, цель которого обеспечить дыхание и реконструировать поврежденные травмой
структуры гортанно-трахеального комплекса. При этом
осуществляют репозицию хрящевых отломков, удаляют
нежизнеспособные фрагменты хрящей и слизистой оболочки.
Обязательно протезирование сформированного каркаса на
съемном эндопротезе (термопластические трубки с обтураторами,
Т-образные трубки).

При открытом повреждении стенки трахеи на протяжении более 1 см
производят срочную трахеостомию с ревизией зоны повреждения и пластикой
трахеального дефекта, а затем протезирование съемными гортаннотрахеальными протезами. При этом можно сблизить края трахеи на
протяжении до 6 см. В послеоперационном периоде больной должен
соблюдать определенное положение головы (подбородок приведен к
грудине) в течение 1 нед.
Самые тяжелые травмы - это травмы, сопровождающиеся подкожными
разрывами полых органов шеи. Таким повреждениям сопутствуют разрывы
передней группы мышц шеи с формированием свищей. Края разорванных
органов могут расходиться в стороны, что в дальнейшем может привести к
формированию стеноза, вплоть до полной облитерации просвета. В этих
случаях рекомендуется в ближайшее после травмы время восстановить
целостность органа, наложив анастомоз и подвесив дистальный участок на
нитях (пексия). При переломах подъязычной кости, сопровождающихся
отрывом гортани, производят ларингогиондопексию (подшивание гортани за
нижние рожки подъязычной кости), или трахеоларингопексию (подшивание
трахеи к нижним рожкам щитовидного хряща) при отрыве гортани от трахеи.

Дальнейшее ведение
Осмотр повторяют через 1 и 3 мес. При повреждении пищевода проводят
эзофагогастроскопию через 1 мес после травмы, затем каждые 3 мес в
течение года. Сроки проведения повторных хирургических вмешательств,
направленных на деканюляцию и восстановление анатомической целостности
и просвета гортани и трахеи, решают индивидуально в зависимости от общего
состояния пациента и клинико-функционального состояния полых органов
шеи.
При ожогах необходимо повторить исследования пищевода, гортани и трахеи
через 1 и 3 мес, в тяжелых случаях - через каждые 3 мес в течение года.
Прогноз
При первичной пластике и протезировании просвета полого органа
деформации органа с грубым нарушением его функции, как правило, не
происходит.

Неотложная помощь при подозрении на
инородное тело гортани:
— осмотреть полость рта и гортаноглотку
и при обнаружении инородного тела
удалить его с помощью рвотного
рефлекса;
— если инородное тело не обнаружено,
подойти к пациенту сзади, слегка
наклонить его, охватить руками и резким
нажатием на эпигастральную область
вызвать форсированный выдох;
— в случае потери сознания положить
пациента лицом вниз, эпигастральной
областью на свое колено и резким
нажатием на грудную клетку вызвать
форсированный выдох;
— ребенка опустить головой вниз и
вызвать форсированный выдох резким
ударом по спине или нажатием на
эпигастральную область.

Рубцовый стеноз трахеи

Наиболее частой причиной стенозов трахеи являются последствия длительной интубации и трахеостомии, проведенные больным с целью реанимации или анестезиологического пособия.

По различным данным рубцовые стенозы трахеи составляют до 85-90% от всех причин стенозирования дыхательных путей, а частота возникновения стеноза трахеи после длительной искусственной вентиляции легких варьирует от 0,2 до 25%.

Таким образом, основу рубцового стеноза трахеи составляют патологические изменения, характеризующиеся замещением нормальной структуры трахеальной стенки рубцовой тканью, которая суживает просвет дыхательного пути, часто в сочетании с нарушением каркасной функции хрящей стенки трахеи и появлением участков трахеомаляции (разрушение стенки трахеи) различной протяженности.

Узнать цены на платные услуги

- Расстройства дыхания (одышка, стридорозное шумное дыхание, кашель)

- Изменение голоса (осиплость)

- Больные стараются сохранять положение покоя, избегают активных движений, вынужденное положение тела

- Соответствующий анамнез (длительная искусственная вентиляция легких, трахеостома)

Степень стеноза трахеи (Шафировский Б.Б., 1995):

1 степень (компенсированный стеноз). Меньше половины диаметра трахеи (свыше 10 мм) – клинические проявления отсутствуют или минимальны;

2 степень (субкомпенсированный). От половины до 2\3 диаметра (6-10 мм). Одышка при физической нагрузке.

3 степень (декомпенсированный докритический) просвет 3-6 мм. одышка при небольшой физической нагрузке. Свыше 2\3 просвета.

4 степень (декомпенсированный критический стеноз) – просвет сужения менее 3 мм., одышка сохраняется в покое. Часто стридор.

Компьютерная томография, фибробронхоскопия, ларингоскопия.

Рубцовый стеноз трахеи (видеобронхоскопия)

Рубцовый стеноз трахеи (компьютерная томография)

Эндоскопия выполняется только в условиях стационара с привлечением анестезиолога-реаниматолога

Начинают с эндоскопических методов лечения в сочетании с консервативным (ингаляции, антибиотики) лечением.

Эндоскопическое лечение включает: бужирование, лазерные вмешательства, (рассечение рубцовых стриктур), стентирование.

Эндоскопические лазерные вмешательства

Показания для эндоскопических лазерных вмешательств: компенсированные и субкомпенсированные циркулярные рубцовые стенозы с четко сформированным рубцовым кольцом, протяженностью не более 2-2,5 см, наличие рубцов мембранозной формы, послеоперационные грануляции в зоне межтрахеального анастомоза.

Рассечение лазером рубцовой ткани

Противопоказания для эндоскопических лазерных вмешательств: декомпенсированный рубцовый стеноз, требующий экстренного устранения, наличие трахеомаляции, протяженность более 3 см.

Основанием для прекращения попыток продолжения эндоскопического лечения является рубцовые изменения в стенке трахеи, которые стали причиной стойкой утраты ее стенками значительной части хрящевого каркаса – трахеомаляции.

Цель - поддержание проходимости дыхательных путей (трахеи) и стабилизации трахеальных стенок после устранения стенозов с помощью установки стентов

Показания для эндопротезирования: рубцовые стенозы начального отдела трахеи с распространением рубцово-грануляционного процесса на дистальный отдел гортани при наличии трахеостомы, высокий риск выполнения циркулярной резекции трахеи из-за тяжести состояния больного, признаки выраженного воспаления в трахеобронхиальном дереве, рубцовый стеноз с четко сформированным фиброзным кольцом мембранозного типа (до 1 см), рубцовая облитерация трахеи над трахеостомой, ранний грануляционный стеноз трахеи (от до 14 дней), рубцовый стеноз верхней трети трахеи с распространением на дистальный отдел гортани или его подскладочное пространство при наличии трахеостомы.

У большинства больных стентирование позволяет существенно улучшить общее состояние и произвести в дальнейшем резекцию трахеи, уменьшив операционный риск.

Установленный Т-образный стент

Продолжительность эндопротезирования составляет 6-12 месяцев. В эти сроки у большинства больных завершается формирование каркаса из рубцовой ткани вокруг эндопротеза. Очевидно, что если через 6-12 месяцев у больного не сохраняются противопоказания к хирургическому лечению, целесообразно произвести извлечение эндопротеза в эти сроки, а при рецидиве стеноза выполнить циркулярную резекцию трахеи. Если противопоказания сохраняются, сроки эндопротезирования могут быть увеличены.

Противопоказания для эндопротезирования: трахеомаляция (разрушение трахеи)

Операция – резекция рубцово-измененного участка трахеи с наложением трахеального анастомоза является высокоэффективным способом лечения больных с подобной патологией. Протяженность резекции трахеи варьирует от 2 до 10 хрящевых полуколец (1-5,5 см). Достаточно безопасно резецировать в среднем от 5 до 8 полуколец (3-4 см) трахеи.

Циркулярная резекция трахеи (этапы операции)

Показания для циркулярной резекции трахеи: полное отсутствие благоприятного эффекта неоперативного, эндоскопического устранения рубцового стеноза трахеи, предпринимавшегося неоднократно, в виде нескольких курсов, когда стойкая тенденция к возобновлению стенозирования сохраняется, повторное формирование рубцового стеноза после стентирования, когда ее просвет сужается до 7 мм и менее.

Противопоказания для циркулярной резекции трахеи: вовлечение в рубцовый процесс истинных голосовых связок, двусторонний паралич гортани, нарушенная иннервация диафрагмы и грудных мышц из-за травмы спинного мозга, возраст старше 65 лет

Предупреждение и лечение неотложных состояний при заболеваниях щитовидной железы

Оценить результаты хирургического лечения больных тиреоидной патологией, проведенного в срочном порядке по причине сдавления опухолью трахеи, пищевода, крупных сосудов, гнойного воспаления щитовидной железы (ЩЖ) или ранних послеоперационных осложнений с целью предупреждения или ликвидации витальных осложнений (асфиксия, медиастенит).

Материал и методы

В работе представлен анализ опыта лечении 25 663 пациентов в период с 1974 по 2010 гг. Среди них было 506 больных тяжёлой опухолевой и воспалительной патологией ЩЖ, а также осложнениями раннего послеоперационного периода, потребовавшими неотложных мероприятий, срочных первичных или повторных вмешательств из-за расстройства функций аеродигестивных органов на шее и в средостении. Нозологическая структура группы оперированных по неотложным или срочны показаниям следующая: анапластический рак щитовидной железы (АРЩЖ) – 243; полинодозный зоб шейно-загрудинной локализации (ПЗШЗЛ) – 25 (0,1%), острый гнойный струмит или тиреоидит – 9 (0,04%); повреждения двух возвратных гортанных нервов – 91; послеоперационное кровотечение - 138 больных. Из анализа отдалённых результатов лечения исключены пациенты АРЩЖ, больные, имевшие дооперационные парезы, параличи мышц гортани и оперированные только на лимфатическом аппарате шеи. В итоге, в группу исследованных вошли 23 777 тиреоидных больных, леченых в Центре на протяжении 36 лет. Послеоперационные кровотечения, потребовавшие повторных вмешательства, были обнаружены у 138 больных (0,58%). Женщин было 108 (77,3%), мужчин – 30 (22,7%). Средний возраст составил 58,0±2,30 года.

Результаты

Хирургические вмешательства у всех больных АРЩЖ носили паллиативный характер, поэтому послеоперационная летальность достигала 21% после неотложных и 2,5% - после плановых операций. Комбинация хирургического, лучевого лечения и химиотерапии обеспечивало продление жизни до 13 месяцев у четверти больных АРЩЖ. Изучение непосредственных и отдалённых результатов у 23 777 оперированных нами больных показало, что частота неожиданных и прогнозировавшихся односторонних параличей мышц гортани соответствовала 1,0%, двухсторонних – 0,38%. Важнейшим способом профилактики повреждений гортанных нервов являлась их визуализация и диссекция на всём протяжении шеи. Восстановительно-реконструктивные операции на возвратных нервах и гортани обеспечили деканюляцию более чем в 75% наблюдений. Чаще всего послеоперационные кровотечения в ложе ЩЖ наблюдались после вмешательств по поводу первичного и рецидивного диффузного токсического зоба (1,07 и 0,94%, соответственно), рака ЩЖ (0.82%) в первые 6 часов (в 65% наблюдений) из ветвей нижней или верхней щитовидных артерий (в 40,4% и 17,3%, соответственно). Профилактика кровотечений включала гемостаз с промыванием операционной раны, использованием гипертонического теста, перевязки ствола нижней щитовидной артерии, при необходимости, и уменьшение объёма ложа ЩЖ.

Заключение

Своевременное хирургическое лечение больных узловыми новообразованиями ЩЖ, точное знание хирургической анатомии шеи, визуальный контроль ВГН, укрытие нервов и уменьшение объёма ложа ЩЖ частью париетального листка 4 фасции шеи при каждой тиреоидной операции значительно снизили опасность асфиксии и возникновение угрожающих жизни осложнений раннего послеоперационного периода.

Ключевые слова

Об авторах

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург
Россия
доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ СПбГПМУ, руководитель Санкт-Петербургского Центра эндокринной хирургии, Заслуженный врач РФ, член интернациональной, американской, европейской и азиатской ассоциаций эндокринных хирургов.

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург
Россия
хирург Санкт-Петербургского Центра эндокринной хирургии, ассистент кафедрой госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ СПбГПМУ

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург
Россия
к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ СПбГПМУ

Список литературы

1. Романчишен А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы // Наука. – СПб., 1992. – 260 с

2. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желёз. – ИПК “Вести”, СПб, 2009- 647 C.

3. Романчишен А.Ф. Неотложные состояния в тиреоидной и паратиреоидной хирургии. – ООО «Типография Феникс», 2014 – 167 с.

4. Soungun I., Kievit J., Van der Velde C.J.H. Complications of Thyroid Surgery. In: Clark O.H., Quan-Yang Duh Textbook of endocrine surgery. – Philadelphia: WB Saunders, 1997. - P. 167 – 173.

5. Woodson G.E. Pathology of RLN Paralysis. In: Randolph G. Surgery of the Thyroid and Parathyroid glands. - Elsevier Science (USA), 2003. – P. 433 – 489.

Рецензия

Для цитирования:

For citation:

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0).

Диффузный спазм пищевода

Симптоматический диффузный эзофагоспазм (спазм пищевода) представляет собой вариант заболевания из спектра нарушений моторики, характеризующийся различными непропульсивными и гиперкинетическими сокращениями, иногда в сочетании с повышенным тонусом нижнего пищеводного сфинктера. Симптомы – боль в груди Боль в грудной клетке Боль в груди является очень частой жалобой. Многие больные знают, что она является возможным признаком жизнеопасных состояний, и обращаются за помощью при появлении минимальных симптомов. Другие. Прочитайте дополнительные сведения и иногда дисфагия Дисфагия Дисфагия представляет собой затрудненное глотание. Данное состояние препятствует продвижению жидкости, твердой пищи или одновременно и того и другого от глотки до желудка. Дисфагию не следует. Прочитайте дополнительные сведения . Диагноз устанавливается исследованием глотания с помощью бариевой взвеси или манометрией. Лечение затруднено, но включает нитраты, блокаторы кальциевых каналов, инъекции ботулотоксина, хирургическую или эндоскопическую миотомию и антирефлюксную терапию.

Нарушения моторики пищевода плохо коррелируют с симптомами; подобные нарушения могут вызывать различную симптоматику или протекать бессимптомно в различных группах пациентов. Кроме того, симптомы и нарушения сократительной функции не связаны с гистопатологическими изменениями пищевода.

Симптомы и признаки диффузного спазма пищевода

Иногда диффузный спазм пищевода протекает бессимптомно и обнаруживается случайным образом.

Эзофагоспазм может вызывать сильную боль при отсутствии дисфагии. Эта боль часто описывается как загрудинная, сжимающая и может быть связана с физическим напряжением. Такая боль может быть похожа на стенокардию Стенокардия Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или сдавлением в прекордиальной области, что обусловлено транзиторной ишемией миокарда без развития инфаркта. В большинстве. Прочитайте дополнительные сведения и пациенты часто обращаются в отделение неотложной помощи по поводу того, что у них сердечный приступ.

Диагностика диффузного спазма пищевода

Исключен диагноз коронарной ишемии

Исследование глотания с помощью бариевой взвеси

Альтернативные диагнозы включают коронарную ишемию, которую всегда необходимо исключать, используя соответствующие исследования (такие как ЭКГ, кардиомаркеры, стресс-тестирование – см. диагностика острых коронарных синдромов Диагностика Острые коронарные синдромы являются следствием острой обструкции коронарной артерии. Последствия данного состояния могут ранжировать от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без элевации. Прочитайте дополнительные сведения ). Окончательное подтверждение того, что симптомы вызваны нарушениями в работе пищевода, затруднено.

Исследование глотания с помощью бариевой взвеси может выявить вялое продвижение контраста и беспорядочные, одновременные сокращения или третичные сокращения. Сильные спазмы могут имитировать рентгенологические признаки дивертикула, но изменяющегося по размеру и локализации. Как правило, перед манометрией проводят рентгенологическое исследование с бариевой взвесью, поскольку его можно использовать для выявления других причин симптомов и оно является менее инвазивным.

Сцинтиграфия пищевода и провокационные медикаментозные тесты (например, эдрофониума хлорид 10 мг внутривенно) оказались малоинформативными.

Лечение диффузного спазма пищевода

Блокаторы кальциевых каналов

В качестве альтернативных методов рассма тривают инъекции ботулотоксина в нижний пищеводный сфинктер

В некоторых случаях – хирургическая или эндоскопическая миотомия

Спазмы пищевода часто трудны для лечения, а контрольных исследований лечебных методов недостаточно. Антихолинергические препараты, трициклические антидепрессанты, нитроглицерин и нитраты длительного действия имеют ограниченную эффективность. Блокаторы кальциевых каналов при пероральном приеме (например, верапамил 80 мг 3 раза в день, нифедипин 10 мг 3 раза в день) могут быть так же эффективны.

В редких случаях выполняется инъекция ботулотоксина типа А в пищевод и/или нижний пищеводный сфинктер.

Консервативного лечения обычно бывает достаточно, но в тяжелых случаях была опробована хирургическая или пероральная эндоскопическая миотомия по всей длине пищевода.

Эндоскопия

Врачам доступны современные методы, позволяющие ставить точные диагнозы и правильно назначать лечение с минимальным ущербом для здоровья пациента. Один из них — эндоскопия.

Определение эндоскопии

Термин «эндоскопия» образован двумя словами греческого языка — endos («внутри») и skopeo («наблюдаю, смотрю»). При использовании метода, врач через то или иное естественное отверстие вводит в тело пациента эндоскоп. Так называется миниатюрная видеокамера, соединённая длинным кабелем с монитором. Продвигая прибор, доктор изучает изображение на экране и получает полную и точную информацию о состоянии слизистых оболочек. При необходимости можно взять фрагмент ткани для гистологического исследования. Собранная информация позволяет сделать вывод об отсутствии или наличии патологий, поставить точный диагноз, назначить лечение.

Виды эндоскопии

Разные виды эндоскопии получили название от того какой орган исследуется. Врачи выполняют:

осмотр желудка (это исследование называется гастроскопией);
обследование толстого кишечника (оно было названо колоноскопией);
осмотр тонкого кишечника (интестиноскопию);
изучение внутренних стенок сосудов (ангиоскопию);
исследование состояния желчных протоков (эта процедура называется холангиоскопией);
изучение брюшной полости (лапароскопию)
осмотр пищевода (это обследование называется эзофагоскопия);
изучение трахеи и бронхов (трахеобронхоскопию);
обследование желудочков головного мозга (оно называется вентрикулоскопией);
осмотр стенок мочевого пузыря (так называемую цистоскопию);
исследования с применением контрастного вещества для чёткого выявления границ поражённой области (хромоколоноскопию и хромогастроскопию);
исследование гортани (ларингоскопия).

Ещё один критерий классификации эндоскопической процедуры — порядок проведения.

Видеокапсульная эндоскопия

Так называется современный метод, при использовании которого вместо эндоскопа, соединённого с монитором кабелем, врач применяет автономную капсулу с видеокамерой. Пациент проглатывает её, а затем она движется по желудочно-кишечному тракту за счёт естественной перистальтики. При движении капсула производит видеосъёмку с большим разрешением и передаёт изображение на ресивер — принимающее и записывающее устройство, зафиксированное на пациенте. Длительность процедуры — 10-12 часов, при её проведении больной не испытывает ни малейшего дискомфорта.

Показания

Эндоскопия назначается пациенту, если он жалуется на:

боль в левом или правом боку, болезненные ощущения в эпигастрии;
изжогу, чувство горечи во рту, отрыжку, тошноту;
затруднения при глотании;
ощущение чужеродного тела, находящегося в области кишечника или гортани;
выделения из анального отверстия;
ухудшение аппетита;
заметное снижение веса.

Эндоскопическое обследование показано при:

синдроме диспепсии — кишечной и/или желудочной;
подозрении на наличие опухоли, развившейся в желудочно-кишечном тракте;
синдроме непроходимости кишечника;
необходимости длительного приёма препаратов, оказывающих разрушительное воздействие на слизистые оболочки;
абдоминальном болевом синдроме;
кровотечении, открывшемся в желудочно-кишечном тракте.
длительных воспалительных процессах.

Этот перечень показаний — далеко не исчерпывающий.

Не пытайтесь самостоятельно определить, показана ли эндоскопия того или иного вида в вашем случае.

Проконсультируйтесь с врачом — лишь он сможет правильно интерпретировать симптомы и назначить процедуру при её необходимости.

В современной медицине идёт активная дискуссия о показаниях к назначению эндоскопии. Врач, назначая тот или иной вид эндоскопии, должен взвесить все риски и убедиться, что они не превышают пользу исследования — диагностическую или лечебную.

Противопоказания для проведения эндоскопии

Эндоскопия — сравнительно безопасный метод. Тем не менее, у него имеются противопоказания — как абсолютные, так и относительные. К числу первых относятся:

острое нарушение кровообращения в головном мозге;
сердечная и лёгочная недостаточность, развившаяся до III степени;
патологические изменения области пищевода — такие, как аневризма аорты, зоб или деформация шеи;
потеря сознания (исключением в данном случае является состояние наркоза).

Существуют относительные противопоказания, при которых эндоскопия возможна, но может пойти по неблагоприятному сценарию, поэтому её проводят под особо тщательным медицинским контролем. В их числе:

гипертоническая болезнь, развившаяся до III стадии;
психические заболевания;
коронарная недостаточность;
гемофилия и иные заболевания кроветворной системы, при которых нарушена свёртываемость крови;
острые болезни носоглотки и дыхательных путей воспалительного характера;
аневризма аорты.

Кроме того, относительным противопоказанием к обследованию с помощью эндоскопа считается и общее тяжёлое состояние пациента.

Не следует полагаться на себя и самостоятельно выявлять противопоказания к процедуре. Это должен делать врач, проводящий первичную диагностику.

Как проводится процедура эндоскопии

Порядок обследования зависит от того, какой именно вид эндоскопии показан пациенту. Так, при гастроскопии эндоскоп — миниатюрная камера, соединённая кабелем с монитором — вводится в желудок через рот и пищевод. Чтобы снизить интенсивность рвотного рефлекса, расслабить мышцы носоглотки и уменьшить дискомфорт, врач может применить местный анестетик в форме спрея, которым орошаются корень языка и горло.

Процедура обследования длится буквально несколько минут. За это время врач-эндоскопист получает чёткие, детальные изображения слизистой оболочки, позволяющие поставить диагноз, а при необходимости — берёт пробы тканей.

При обследовании лёгких и бронхов эндоскоп аккуратно вводится через гортань. Цистоскопия выполняется через мочеиспускательный канал. Для проведения лапароскопии делаются небольшие, быстро заживающие проколы, через которые прибор вводится в брюшную полость.

Читайте также: