Обызвествление внутригрудного зоба. Связь зоба с трахеей

Обновлено: 18.05.2024

Впервые в Советском Союзе внутригрудной зоб описал М. А. Чалусов (1917).

Ряд исследователей отмечают, что образования, состоящие из ткани щитовидной железы, встречаются не только в загрудинном пространстве, но и в других отделах грудной клетки, значительно ниже верхней ее апертуры и в пределах заднего средостения.

Топографоанатомические разнообразия внутригрудного зоба обусловливают многообразие его названий и классификаций, предложенных различными авторами (в литературе насчитывается более 45 названий и столько же классификаций).

Так, Rives (1947) внутригрудной зоб делит на: I. Аберрантный медиастинальный зоб. II. Субстернальньш медиастинальный зоб: 1 — полный, 2 — частичный: а) перемежающийся, б) постоянный.

Согласно классификации Б. К. Осипова (1960), загрудинный зоб делят на 3 группы:
1) struma profunda, или, по Kocher, thyreoptosis;
2) зоб, частично расположенный в загрудинной области;
3) зоб, полностью расположенный за грудиной.

Ряд авторов предложили дифференцировать интраторакально расположенный зоб в зависимости от локализации в переднем или заднем средостении. Sherman и Shahbahrami (1966), Howanietz и Strahberger (1965) называют данную патологию медиастинальный зобом.

Среди шейно-грудных и грудно-шейных следует различать свободные «ныряющие» зобы и вколоченные в верхнюю апертуру грудной полости. По отношению к органам шеи и средостения в каждой группе выделяют следующие формы: а) превисцеральный зоб; расположенный впереди органов шеи и средостения; б) латеровисцеральный — сбоку от этих органов; в) интервисцеральный — между пищеводом и трахеей; г) ретровисцеральный— позади органов средостения.

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы различают зобы эутиреоидные, гипертиреоидные и гипотиреоидные. По клиническим формам: псевдоастматические и зобы с компрессионным синдромом верхней грудной апертуры. Кроме того, всегда указывают макроскопический характер струмы (диффузная, узловая, смешанная) и степень ее увеличения: I степень — зоб размер ом до 15 см2 на томограмме, II — до 20 см2, III — до 30 см, IV — до 40 см2 и V степени — свыше 40 см2.

Внутригрудной зоб чаще бывает узловатым, реже — диффузным. Истинный (полный) внутригрудной зоб — довольно редкая патология средостения. Частота его по отношению к другим заболеваниям щитовидной железы колеблется от 0,1 до 1 %.

В нашей клинике у 13 (5,7%) больных (225 больных с опухолями и кистами средостения) имел место медиастинальный зоб. Возраст больных от 29 до 60 лет; женщин — 10, мужчин — 3. Полный внутригрудной зоб мы наблюдали у 9 больных, причем у 7 из них в заднем средостении.

Заднемедиастинальная локализация зоба встречается исключительно редко (Е. М. Боровой, 1964; А. Н. Бакулев и Р. С. Колесникова, 1967; А. П. Колесов с соавт., 1967, и др.).

К настоящему времени советскими хирургами (включая наши 7 наблюдений) оперировано 48 больных по поводу зоба заднего средостения.

По данным Wenzl и Gisel (1959), все зобы заднего средостения, описанные в литературе, располагались справа. Такое расположение заднемедиастинальных струм авторы объясняют тем, что узлы, развивающиеся из левой половины щитовидной железы, при смещении вниз отклоняются вправо под влиянием левой подключичной и общей сонной артерий.

Вопреки этому правилу, у 1 из 7 наблюдаемых нами больных с заднемедиастинальной струмой, последняя локализовалась слева от пищевода и трахеи.

Прогноз при внутригрудных зобах определяется самим характером заболевания.

При локализации в пределах грудной клетки зоб не подвергается спонтанному обратному развитию. Соответственно темпам увеличения зоба происходит сдавление жизненно важных органов с опасными нарушениями их функции (компрессия трахеи с последующей асфиксией и др.).

Явления компрессии органов средостения при медиастинальном зобе мы наблюдали у 2 больных. Подобные наблюдения описали А. А. Коляденко (1962), Hherman и Shahbahrami (1966). По данным М. И. Перельмана и А. С. Домрачева (1968), у 8 из 90 больных, оперированных по поводу доброкачественного внутригрудного зоба, был злокачественный медиастинальный зоб. При внутригрудном зобе возможно развитие первичного рака средостения.

Внутригрудной зоб развивается очень медленно и незаметно, нередко являясь случайной рентгенологической находкой. У 13 обследованных нами больных длительность заболевания была следующей: 36 лет — у 1 больного, 26 и 24 года — у 2, 12, 10, 8 и 6 лет — у 4, 5 и 3 года — у 2, от 3 недель до 1 года — у 4 больных.

Ведущими клиническими симптомами являлись одышка или затрудненное дыхание различной степени (у всех 13 больных), мучительный, надсадный, чаще сухой кашель (у 4 больных), дисфагия (у 3 больных), боли в области сердца и ощущение сердцебиения (у 3 больных), головные боли (у 3 больных), давящие боли за грудиной (у 5 больных), повышение температуры по вечерам (у 1 больного), общая слабость и утомляемость (у 3 больных).

При внешнем осмотре больных с частичным внутригрудным зобом на передней поверхности шеи видна наружная часть струмы. Установление диагноза в таких случаях, как правило, не представляет затруднений. Иногда зоб выступает наружу только при глотании (смещение вместе с трахеей) или в результате повышения внутригрудного давления при кашле и натуживании (так называемый ныряющий зоб). Для лучшего выявления подвижности зоб а в этих случаях Desaive и Dumont (1949) рекомендуют проводить пробу Вальсальвы. При этом повышенное внутригрудное давление, вызванное натуживанием при закрытой голосовой щели, как бы выдавливает зоб из полости грудной клетки вверх.

У 6 из 13 удавалось прощупать верхний полюс внутригрудной струмы, что в значительной степени помогло распознать данное заболевание. При полном внутригрудном зобе со слабо выраженной клинической симптоматикой или бессимптомным течением основным в диагностике является рентгенологический метод исследования.

У подавляющего большинства больных тень внутригрудного зоба располагается в самом верхнем отделе переднего средостения: справа, слева или по средней линии. Для зоба характерна однородность и интенсивность тени, четкость ее контуров. Но иногда на жестких снимках с передержкой и томограммах выявляются плотные включения (одно наблюдение). У других больных с внутригрудным зобом на рентгенограммах четко определялось обызвествление капсулы. В литературе мы нашли только одно описание внутригрудного зоба с обызвествлением капсулы (Lenk, 1929).

Наиболее постоянным и характерным для зоба является смещение и одновременное сужение трахеи (Machnik, Vogel, 1966). В той или иной мере смещение трахеи наблюдалось у 7 больных. Степень смещения зависит от локализации и величины зоба. У 3 больных, у которых зоб локализовался в заднем средостении, трахея была смещена кпереди (у одного больного вправо, у двух других — влево). Кпереди и влево трахея также была отклонена у 2 больных при локализации зоба между пищеводом и трахеей справа. У 2 больных с локализацией струмы в переднем средостении трахея отклонялась кзади.

Тесная связь внутригрудного зоба с трахеей обусловливает и второй очень характерный признак — смещение патологической тени вверх при глотании. Однако он наблюдается не всегда. К тому же, при бронхогенных и дермоидных кистах симптом глотательного перемещения тени также иногда имеет место.

Помимо трахеи, нередко смещается и сужается пищевод. Смещение пищевода мы наблюдали у 8 больных; у 1 из них пищевод на протяжении 8 см был значительно сужен.

Наряду с простыми методами рентгенологического исследования с дифференциально-диагностической целью мы с успехом применили у 6 больных рентгенологическое исследование на фоне искусственного пневмоторакса, у 8 больных — пневмомедиастинографию.

Некоторые авторы при диагностике внутригрудного зоба применяют введение радиоактивного J131 (Б. Я Лукьянченко, 1958; Б. К. Осипов, 1960; Sherman и Shahbahrami, 1966, и др.).

При частичных зобах небольшого размера, выступающих в переднее средостение на глубину 5—7 см, у большинства больных удается обойти нижний полюс образования тупым путем и вывихнуть его из обычного шейного разреза.

Lahey (1945) из 700 операций по поводу загрудинного зоба только в 3 случаях вынужден был прибегнуть к трансторакальному доступу. У 75 из 77 больных для удаления загрудинного зоба Б. В. Петровский и его сотрудники применили нижний шейный доступ. О. В. Николаев (1941), Lahey (1945), Adams (1950) и другие авторы при наличии послеоперационных рубцов на шее или низком расположении зоба и значительных размерах его рекомендуют использовать шейный разрез, но производить удаление путем кускования, а при кистозном зобе — после предварительного опорожнения кисты. Последний способ впервые применил Н. Н. Еланский в 1933 г.

В случаях, когда размеры загрудинно расположенного зобного узла большие, исключена возможность безопасного его вывихивания на шею, показана и широко применяется срединная стернотомия по Milton (Sherman и Shahbahrami, 1966, наши наблюдения).

В некоторых случаях, при значительных размерах щитовидной железы, располагающейся в переднем средостении, ряд авторов применяют комбинированный бимануальный доступ. При этом производится первичный шейный разрез, дающий возможность подойти к верхнему полюсу образования и выделить его, и дополнительно межреберный или стернотомический разрез, благодаря чему можно обойти нижний полюс образования п путем давления снизу обеспечить вывихивание его на шею (Ф. Г. Углов, 1951; Lohnston, Twente, 1956, и Др.). Бимануальный доступ при внутригрудном зобе мы применили трижды. При локализации зоба в заднем средостении некоторые авторы (Д. Ф. Скрипниченко и А. М. Антонов, 1960; В. В. Орантский, 1961, и др.) рекомендуют заднебоковую торакотомию.

При заднемедиастинальной локализации зоба у 6 больных мы произвели переднебоковую, а у 1 — заднебоковую торакотомию. Размеры удаленной щитовидной железы у наших больных были от 4X3 до 20X12X8 см.

При гистологическом исследовании у 4 больных выявлена сосочковая кистоаденома щитовидной железы с гиалинозом стромы и обызвествлением, у 7 больных определен коллоидный зоб с участками кальцинации в одном случае, у 2 больных обнаружен паренхиматозный зоб с участками обызвествления и оссификации, что не было выявлено рентгенологически.

Оперативные вмешательства протекали гладко. Однако у 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались серьезные осложнения. У 1 из них возник тромбоз сосудов головного мозга, явившийся причиной летального исхода.

При изучении отдаленных результатов лечения спустя 1 — 5 лет после операции 12 оперированных пациентов признаны здоровыми.

Новообразования средостения (часть 2)

Стенограмма второй части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о новообразованиях средостения из цикла передач Лучевая диагностика для терапевтов.

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

- Другая распространенная проблема этой же области (я ее показываю специально, чтобы было понятно, насколько иногда непросто для врача-рентгенолога определить, о чем идет речь в этой ситуации) – тератома.

Чаще эти опухоли встречаются у более молодых пациентов. Большинству из них меньше 30-ти лет, в отличие от тимом. Большинство пациентов имеют явные клинические симптомы. Это опухоли, растущие и приводящие к сдавлению или оттеснению анатомических структур в грудной полости.

Тем не менее, большинство из них доброкачественные. Это один из наиболее частых вариантов герменогенных опухолей. Лучевые признаки обычно точно там же, где и располагаются тимомы, перед восходящей аортой. Четко очерченное округлое образование. Но, в отличие от тимомы как мягкотканого образования, иногда жировые включения, костные фрагменты, иногда даже фрагменты зубов – то, что позволяет рентгенологу сформулировать, предположить правильный диагноз.

Хотя если этого нет, то на обзорных снимках очень сложно сказать, что это такое. Такое же овальное патологическое образование в переднем средостении. Контрастированный пищевод, который проходит по задней поверхности сердца и вдоль задней стенки трахеи.

Но сказать на основании обзорной рентгенограммы, что это такое, может быть крайне сложно. Любое патологическое образование. Почему мы говорим, что это термоидное образование, герменогенная опухоль. Внутри мы видим включение жировой клетчатки, кистозные включения, множественные перегородки.

Расположение точно такое же – переднее средостение, средний этаж. Но достаточно характерная картина, которая позволяет говорить о том, что это такое и предпринимать соответствующее лечение.

Еще один очень важный признак, который позволяет нам иногда правильно характеризовать характер патологического образования в средостении – это взаимосвязь с другими анатомическими структурами. Классикой жанра здесь является внутригрудной зоб. Он чаще возникает у женщин. Чаще это патология у людей старше 40 – 45 лет. Достаточно частые по статистике образования.

Несмотря на очень большие размеры, оно длительное время может протекать бессимптомно. Важно, что почти всегда мы можем наблюдать связь со щитовидной железой. Это образование располагается в области верхней апертуры. Может быть в переднем или заднем средостении. Как правило, оттесняет и суживает трахею, что на рентгеновских снимках создает очень характерную типичную картину.

Если вы посмотрите на обзорный снимок в прямой проекции, то сразу же будет видно, насколько изменилась конфигурация воздушного столба в трахее на уровне грудино-ключичных расчленений и выше в области верхней апертуры. Трахея оттеснена по дуге вправо и практически достигает контура средостения и несколько сужена.

Почему? Ответ на этот вопрос в компьютерно-томографическом исследовании. Два огромных узла, один из которых располагается на шее. Второй в переднем средостении. Оба гиперваскулярны, неоднородной структуры. Это типичная картина огромных размеров внутригрудного зоба, который занимает переднюю часть средостения.

Еще одна особенность патологических образований, когда мы говорим об их локализации. Лимфомы, если говорить о преимущественной локализации этих патологических образований, часто занимают тот же средний этаж переднего средостения, что и тимомы и герменогенные опухоли. Но очень часто по характеру клинического течения, по дополнительным признакам они отличаются.

Здесь самое главное – системные поражения. Это поражения многих групп лимфатических узлов, в том числе и периферических лимфатических узлов, с чего начинается обследование такого пациента. Патология возникает либо в молодом возрасте 20-ти лет, либо старше 50-ти лет.

Это патологическое состояние разделяется на две большие группы. Сейчас это болезнь Ходжкина и злокачественные неходжкинские лимфомы (ЗНЛ). Последние чаще встречаются у людей более старшего возраста. По количеству они значительно чаще встречаются.

Но если говорить о патологии средостения, то там болезнь Ходжкина занимает первое место по частоте. Проявления одинаковые. Мы редко можем предположить нозологическую принадлежность, гистологическую форму, тип патологического процесса. Но когда мы видим отдельные увеличенные лимфатические узлы в переднем средостении или когда это сочетается с увеличением периферических лимфатических узлов, с характерной клинической симптоматикой, тогда предположение врача-рентгенолога становится более понятным и очевидным.

Расширение тени средостения на обзорном снимке влево в области аорто-пульмонального окна, в области талии сердца и при томографическом исследовании прекрасно виден конгламерат увеличенных лимфатических узлов, которые располагаются в переднем средостении. Объемные образования, которые состоят из множества лимфатических узлов, отличают такой процесс от обычных опухолей средостений.

С другой стороны, эти лимфатические узлы могут вырастать в патологическое образование, которое совершенно неотличимо ни от каких других опухолей средостений, с признаками инвазии, с вовлечением в грудной стенке, со сдавлением крупных сосудов, со стеснением и сужением трахеи главных бронхов.

В этой ситуации требуется морфологическая верификация, чтобы ответить на вопрос: что это за патологический процесс.

В качестве иллюстрации: почему рентгенологи предпочитают разделять средостения на различные части, отделы. Патология заднего средостения, которая совершенно отличается по нозологии от того, что мы видим в передней части средостения, потому что здесь может встречаться внутригрудной зоб.

Но все-таки это территория, где чаще возникают нейрогенные опухоли, где обычно локализуются бронхо- и энтерогенные кисты, могут увеличиваться лимфатические узлы при лимфомах, но очень редко, где возникают значительные аневризмы аорты в области дуги нисходящей части. Классикой жанра здесь являются нейрогенные опухоли. Иногда совсем маленькие, они случайно выявляются при рентгеновском исследовании.

Небольшое патологическое образование, которое по форме напоминает нисходящую часть аорты в поперечном сечении. Бессимптомное течение. Обычно 3-я или 4-я декады жизни, округлая форма, четкие контуры, тканевая плотность. Очень часто кальцификация, кисты. Самое главное – абсолютно типичная локализация в большинстве случаев в реберно-позвоночном углу.

В этом случае, даже если у нас есть обычное компьютерно-томографическое исследование, без всякого контрастирования, информации, локализация в заднем средостении, которая четко определяется по обзорным снимкам, проекция патологического образования на тень позвонков, которая позволяет нам говорить, что это образование находится в реберном позвоночном углу.

Подтверждение этому томографическое исследование со всеми типичными характерными признаками. По компьютерной томографии мы хорошо видим, что это образование не внедряется в позвоночный канал. В этом случае можно не выполнять МРТ.

В тех случаях, когда эти опухоли (что, к счастью, бывает редко) озлокачествляются и приобретают крупные размеры, тогда судить о природе, источнике чрезвычайно сложно. Это злокачественная нейрогенная опухоль, которая привела к оттеснению средостения в противоположную сторону – в сторону правого легкого с накоплением жидкости в правой половине плевральной полости.

Огромных размеров патологическое образование, оттесняющее аорту впереди в сторону сердца, занимающее практически всю левую половину грудной полости, оттесняющее селезенку, почку и диафрагму вниз. Это злокачественная нейрогенная опухоль. Но сказать о том, что эта опухоль исходит из нервных образований, при томографическом исследовании очень сложно и не всегда возможно.

Почему мы не можем сегодня ограничиваться только этими данными, только локализацией. Конечно, возможные ошибки. Различные опухоли могут располагаться в одном и том же отделе средостения. Мы это видели на примере средней части переднего средостения.

С другой стороны, одинаковые опухоли могут располагаться в совершенно различных отделах средостения. Классикой в этом случае являются нейрогенные опухоли, которые могут встречаться не только в заднем, но и в переднем, центральном средостении.

Здесь важен еще один вид анализа при лучевом исследовании. Это структура патологического образования. То, что мы очень плохо можем различить на обычных обзорных рентгенограммах, на линейных томограммах. Мы всегда говорим о том, что подозрение на патологическое образование в средостении есть прямое показание к выполнению компьютерной томографии или магнитного резонанса.

В зависимости от того, что мы обнаруживаем в этом случае (скопление жидкости, жира или необычные реакции на контрастное вещество, его избыточное накопление или обызвествления), мы можем более глубоко и более точно оценить характер этих образований.

Жиросодержащие образования (мы сегодня уже говорили о герменогенных опухолях и тератомах), которые отличаются от всех остальных образований тем, что содержат заключения жира. Другим таким же примером являются грыжи диафрагмы, которые очень часто вызывают затруднения при обычном рентгенологическом исследовании. Избытки жира скапливаются в области реберных диафрагмальных синусов, в области сердца или позвоночника.

В этом случае возникает предположение, нет ли здесь патологического образования, опухоли, которая требует хирургического лечения. Если этот вопрос нельзя решить на основании рентгеновского исследования, то томографическое исследование четко показывает скопление чаще всего жировой клетчатки.

Никаких сомнений в том, что здесь нет злокачественной опухоли и вообще опухоли, не остается. На этом процесс диагностики заканчивается.

Грыжи различаются по локализации, по характеру. Это описано в большинстве руководств и учебников. Я не буду на этом сейчас останавливаться. Другим примером такой же дифференциальной диагностики является кистозное образование, очень частое, особенно у детей.

Речь идет в том числе о врожденных кистах. Это примерно 20% всех патологических образований средостений. Каким образом их можно отличить от солидных опухолей той же локализации. По денситометрическим характеристикам.

Наиболее частые бронхогенные кисты, которые локализуются в паратрахеальной правой области или около бифуркации трахеи. Как правило, имеют плотность жидкости, если у них не возникает или не накапливается растворимый кальций. Тогда плотность может повышаться и в существенно большей степени.

Типичная локализация расположения патологического образования в правой паратрахеальной области. Контрастированная верхняя полая вена в том и другом случае смещены впереди. Само патологическое образование прилежит к правой стенке трахеи. Типичная локализация.

Очень часто такие пациенты выявляются при первом же флюорографическом исследовании. У них определяется расширение тени средостения вправо. Это может интерпретироваться как проявление увеличения лимфатических узлов. Нередко – как проявление туберкулезного поражения лимфатических узлов. Вследствие этого начинается лечение без томографического исследования.

Выполнение томографии здесь позволяет сразу же исключить какие-то воспалительные патологические процессы.

Про обызвествления мы уже говорили. Это внутригрудной зоб, тератомы, лимфатические узлы.

В заключение на чем бы мне хотелось остановиться сейчас – это мягкотканые образования, которые в некоторых случаях имеют либо обычную, либо не совсем обычную реакцию на введение контрастного препарата.

Обычное усиление, обычная реакция – так же как реагируют тканевые структуры – наблюдаются при тимомах, невриномах, герминогенных опухолях, мезенхимальных опухолях (фибромы, миомы и так далее), при злокачественных лимфомах. Здесь нет никакой специфики.

Локализация этих патологических образований в сочетании с другими признаками иногда позволяет предположить правильный диагноз. То, что имеет важное значение – в некоторых случаях мы видим обызвествления или повышенную плотность при первичном исследовании. Это характеризует, например, внутригрудной зоб или свежие гематомы.

Самое интересное – это необычная реакция на введение контрастного вещества. Она наблюдается в виде исключительно высокого повышения плотности патологического образования. Такие изменения мы наблюдаем у больных с внутригрудным зобом, при опухолях паращитовидных желез, при болезни Кастлмана, при некоторых формах карциноидных образований средостений.

Это характерная картина, которая должна подлежать интерпретации. Мы опять возвращаемся к опухолям, исходящим из щитовидной железы, которые через верхнюю апертуру спускаются вниз в область грудной полости средостения. Типичные, это хорошо видно, характерные проявления этого патологического образования с оттеснением средостения и локализацией его в области верхней апертуры.

Насколько повышает плотность это патологическое образование. Оно практически соответствует по плотности сосудистым структурам средостения, контрастированию крови в сосудах и камерах сердца. Это характерно для тканей щитовидной железы.

Другой пример. Болезнь Кастельмана. Здесь специально оставлены денситометрические показатели. Средняя плотность образования, которое располагается между типичных образований, между восходящей и нисходящей аортой и оттесняет трахею сзади и справа, составляет почти 140 или 150 единиц (неразборчиво, 15:07).

Практически так же как контрастированная кровь. Очень немногие патологические образования средостения реагируют таким образом на введение контрастного вещества. В этом случае сочетание точной локализации и реакции на контрастный препарат позволяют предположить правильный диагноз.

Но, с другой стороны, в некоторых случаях, особенно когда речь идет о мезенхимальных опухолях, как в данном случае – ангиомиосаркоме, мы видим избыточную васкуляризацию таких патологических образований, все признаки злокачественного процесса. Но сделать здесь какое-либо морфологическое заключение очень сложно. Это может быть сделано только на основании гистологического исследования самого патологического образования.

Подводя итог сегодняшнему разговору о томографическом исследовании, вообще о лучевом исследовании при патологии средостения и при новообразованиях средостения, хочу еще раз подчеркнуть, что первичные выявления – это выявления с помощью рентгеновских исследований, рентгенографии в прямой и боковой проекции.

В качестве уточняющих методов чаще всего это компьютерная томография. Обычно с внутривенным контрастированием, чтобы мы могли точно разграничить образования на две большие части. По их локализации в средостении и по реакции на введение контрастного вещества.

В этом случае мы можем четко определить и локализацию изменений и взаимоотношения с прилежащими структурами. Нередко поставить и нозологический диагноз.

Патология щитовидной железы

Аплазия и гипоплазия щитовидной железы наблюдается относительно редко. Аплазия возникает вследствие нарушения дифференцировании эмбрионального зачатка железы в зрелую ткань. Гипоплазия железы обуславливается недостаточностью количества йода в организме беременной. Результаты исследований железы указывают на существенное уменьшение размеров или отсутствие железы.

Как нарушение развитие железы могут возникать сосуды, которые наполнены жидкостью – кисты.

Уменьшение зачатка железы в средостение может быть причиной развития внутригрудного зоба. Различают:

ныряющий (при которой большая часть щитовидной железы расположена за грудиной, а меньшая на шее);
загрудинный зоб (щитовидная железа полностью расположена за грудиной);
внутригрудной (железа полностью расположена в грудной полости и верхние ее концы прощупать уже нет возможности).

Проявления

Зависят от объема и области расположения патологического процесса. Небольшие зобы развиваются бессимптомно. Увеличенная щитовидная железа может надавливать на органы средостения. Характерные боль за грудиной, одышка, сердцебиение. Может развиться компрессионный синдром, который характеризуется отеком лица, шеи, расширением кожных вен, хрипотой.

При проведении спиральной компьютерной томографии (СКТ) железа имеет четкие контуры, ее структура может быть неоднородна за счет множественных участков обызвествлений и кист. При помощи СКТ определяют локализацию зоба (шейный, внегрудной, внутригрудной), связь его с непораженным участком щитовидной железы. Зоб на СКТ-сканах отделяется от анатомических структур средостения тонким слоем клетчатки, смещает плечеголовные сосуды, трахею, пищевод. Содержание йода в железе обуславливает ее высокую плотность.

Эндемический зоб

Одним из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы есть эндемический зоб. Он характеризуется прогрессирующим увеличением размеров железы, преимущественно у населения в местах обедненных содержанием йода.

Недостача йода в организме приводит к нарушению биосинтеза тиреоидных гормонов, дефицит которых приводит к повышению инкреции тиреотропного гормона гипофиза, который обуславливает разрастание ткани щитовидной железы и развитие зоба.

Различают диффузную, узловую и смешанную формы зоба.

Диагностика

При диффузной форме зоба определяют увеличение размеров железы, нижние концы долек могут быть расположены возле рукояти грудины или даже заходить за нее. Если железа увеличена значительно, то изображение трахеи смещается назад.

У больных с узловой и смешанной формами зоба узлы составляют собой участки гиперплазии или коллоидного перерождения.

Кисты

Очень часто в щитовидной железе образуются кистозные образования. Чаще всего они развиваются вследствие задержки развития коллоидной ткани, давнего кровоизлияния или омертвления узла.

Эутиреоидный узловой коллоидный зоб

Зоб – стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с ее воспалением.

Коллоидный узловой зоб- это увеличение щитовидной железы за счет образования узлов, содержимым которых является коллоид (др.-греч. κόλλα — клей + εἶδος — вид; «клеевидные» – гомогенная масса, без содержания в ней тиреоидных клеток. По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) в настоящее время более 200 млн человек во всём мире поражены эутиреоидным узловым зобом. Соотношение количества мужчин и женщин, у которых обнаружен коллоидный эутиреоидный узловой зоб, равен 1:8. Это заболевание возникает вследствие дефицита йода в детском и подростковом возрасте, также существует наследственная предрасположенность к развитию эутиреоидного зоба. Узловой коллоидный зоб может проявляться как нарушением функций щитовидной железы (гипотиреоз, или гипертиреоз), так и нарушением её структуры и размеров. Под нормальным размером щитовидной железы всегда следует иметь в виду истинный размер щитовидной железы (выраженный в мл или см 3 ), определённый с помощью УЗИ. ВОЗ выделяет следующие степени увеличения щитовидной железы: 1) 0 — зоба нет; 2) I — зоб небольших размеров; 3) II — зоб большой.

Термин «эутиреоидный узловой зоб» – понятие собирательное, включающее в себя следующую патологию щитовидной железы: коллоидные узлы (многоузловой зоб), аденому щитовидной железы, а также рак щитовидной железы. У пациентов с таким заболеванием не обнаруживают ни клинических, ни лабораторных признаков тиреотоксикоза (повышение уровня гормонов щитовидной железы) или гипотиреоза (снижение функций щитовидной железы).

Выделяют диффузную, узловую (многоузловую) и смешанную форму эутиреоидного коллоидного зоба. Диффузная форма более распространена в подростковом возрасте или при беременности, в то время как узловая форма — у лиц наиболее старшего возраста.

Многоузловой коллоидный эутиреоидный зоб

Макроскопически увеличенная щитовидная железа приобретает узелковую конфигурацию. Если узелки содержат большие количества коллоида, то они приобретают мягкую консистенцию, становятся блестящими и красноватыми. При низком содержании коллоида узелки обычно серовато-белые, мясистые. Часто обнаруживают геморрагические, некротические и кистозные участки, а также фиброзные пучки на протяжении всей железы и участки обызвествления с «песочной» поверхностью.
Микроскопически узелки варьируют по размеру и форме. Некоторые из них «изменены» коллоидом, в то время как другие, наоборот, разрушены. Крупные коллоид – содержащие фолликулы могут сливаться с образованием «коллоидных кист».

Клиническая картина складывается из жалоб пациента и данных объективного исследования.

Жалобы. Клиническая картина обычно бессимптомна, небольшие узлы можно выявить на диспансерном осмотре у врача, когда он «ощупывает» шею или во время УЗИ шеи. Однако при значительном увеличении размеров щитовидной железы более 50 мл могут появиться так называемые компрессионные симптомы, т.е. крупный зоб может приводить к затруднению дыхания или глотания вследствие сдавления пищевода или трахеи (эти симптомы следует отличать от невротического ощущения «кома в горле»). Иногда возникает местная болезненность вследствие кровоизлияния в узел.

Объективное исследование позволяет при осмотре выявить увеличение щитовидной железы различной степени выраженности, и это должно быть подтверждено данными инструментальных исследований (главным образом, УЗИ). При этом, осмотр щитовидной железы, являясь основным методом клинического исследования органа, не позволяет точно определить её объём и имеет лишь вспомогательное значение. В норме щитовидная железа пальпируется в большинстве случаев; у молодых девушек с тонкой шеей она может быть даже видна. Трудности могут возникать при обследовании мужчин с развитой шейной мускулатурой. Существуют характерные ультразвуковые признаки различных заболеваний, протекающих с узловым зобом, но их диагностическая чувствительность и специфичность не высока. Поэтому, при выявлении пальпируемого узлового образования и/или превышающего по данным УЗИ 1 см в диаметре, пациенту показано проведение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ). Проведение ПТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего размера целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по данным УЗИ. Проведение ПТАБ необходимо под контролем УЗИ независимо от пальпаторных данных, что существенно увеличивает информативность исследования. В настоящее время ПТАБ является одним из самых эффективных методов дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ. Точность этого метода целиком зависит от квалификации специалистов, принимающих участие в выполнении манипуляции и цитологическом исследовании полученных пунктатов. ПТАБ наряду с определением уровня ТТГ крови используют в качестве первого диагностического метода у больных с выявленными узловыми образованиями в ЩЖ для получения цитологического диагноза и оценки уровня клинического подозрения о злокачественности. ПТАБ не имеет каких-либо существенных осложнений.

Лабораторная диагностика основана на определении уровня ТТГ. Если он находится в пределах нормы, то пониженную или повышенную функцию ЩЖ можно исключить. При отклонении от нормальных значений следует определять уровни свободных Т₄ и Т₃. При снижении уровня ТТГ после исключения диффузного токсического зоба регистрируют функциональную автономию щитовидной железы. Увеличение уровня ТТГ свидетельствует о развитии гипотиреоза.

Лечение

Подавляющее большинство узлового коллоидного зоба, без нарушения функции ЩЖ, имеет небольшой размер, не представляющий угрозу здоровью человека. Их патологическое значение для организма зачастую сомнительно. Особенно это касается мелких, случайно выявленных узлов. Следовательно, при выявлении узлового (многоузлового) коллоидного пролиферирующего зоба активное медикаментозное(при нормальных значениях уровня ТТГ, Т4 св.) и, тем более, инвазивное вмешательство (операция), в большинстве случаев, не показаны. Динамическое наблюдение таких пациентов подразумевает периодическую (1 раз в год) оценку функции ЩЖ и УЗИ.

Патологическое значение узлового коллоидного пролиферирующего зоба определяется:

относительно невысоким риском значительного увеличения ЩЖ со сдавлением окружающих органов и/или формированием косметического дефекта;
определенным риском развития функциональной автономии ЩЖ и тиреотоксикоза.

Исходя из патологического значения, можно выделить следующие показания к хирургическому лечению узлового коллоидного зоба:

узловой коллоидный зоб с формированием функциональной автономии, проявляющейся тиреотоксикозом (как манифестным, так и субклиническим);
узловой коллоидный зоб с выраженными признаками компрессии;
узловой коллоидный зоб с косметическим дефектом.
узловой коллоидный зоб с быстрорастущим узлом (увеличение роста узла более 1 см в год)

Оптимальный объем оперативного вмешательства должен основываться на характере морфологических изменений ЩЖ. Морфологически при узловом коллоидном зобе процесс узлообразования не ограничивается каким-нибудь определенным участком ЩЖ. Помимо видимых узлов в тиреоидной ткани существуют т.н. зобные изменения, что и служит морфологической основой для появления новых коллоидных узлов. Именно этот морфологических факт и объясняет высокую частоту рецидивов узлового коллоидного зоба после органосохраняющих операций и экономных резекций.

Сохранение или оставление большого участка тиреоидной ткани при удалении многоузлового коллоидного зоба с целью сохранить гормонпродуцирующую функцию ЩЖ неизбежно может привезти к рецидиву.

Оптимальный объем оперативного вмешательства при узловом коллоидном зобе и двухстороннем поражении обеих долей ЩЖ – тиреоидэктомия, при одностороннем поражении – гемитиреоидэктомия.

Традиционно такие операции выполняются «открытым» способом, т.е. доступ к щитовидной железе осуществляется через разрез на шее. После удаления щитовидной железы рана ушивается косметическим швом. В настоящее время в мире активно развиваются методики эндоскопических и видеоассистированных операций на щитовидной железе. Они позволяют достичь отличных косметических результатов, не оставляя рубцов на шее пациента.

В нашей клинике осуществляются методы традиционного доступа к щитовидной железе, а также видеоассистированные вмешательства из срединного шейного доступа и эндоскопические (без разрезов на шее).

К вопросу о загрудинных и внутригрудных зобах

Загрудинные и внутригрудные струмы составляют 3—8% в общей структуре медиастинальных опухолей. Интерес к проблеме обусловлен отсутствием четкой и удобной классификации, противоречивостью мнений относительно понятий загрудинного и внутри грудного зоба и определенными трудностями в диагностике.

Ключевые слова

Полный текст

Впервые внутригрудной зоб был обнаружен в 1826 г. при вскрытии трупа женщины, умершей от асфиксии. Ее смерть была вызвана сдавлением трахеи. К 1896 г. в литературе уже имелись описания 91 случая загрудинного и внутригрудного зоба [8]. Первые попытки систематизировать это заболевание предпринял в 1901 г. Кохер, который выделял тирсоптоз (опущение щитовидной железы за грудину) и загрудинно расположенный зоб добавочной щитовидной железы. В настоящее время насчитывается до 40 различных классификаций данной патологии. Некоторые авторы различают шейно-загрудинные, загрудинно-шейные и внутригрудные локализации [10]. А.Ф. Греджев и соавт. предлагают выделять загрудинный (между дугой аорты и яремной вырезкой) и медиастинальный (в заднем средостении) зобы [5]. Заслуживает внимания классификация Е.А. Балдиной [2], которая различает частично загрудинный, полный загрудинный и внутригрудной зобы.

Таким образом, следует выделять полный внутригрудной зоб, который нельзя выявить при осмотре и пальпации, и частичный загрудинный, поддающийся физикальному исследованию.

Загрудинная локализация у оперированных по поводу зоба наблюдается в 3,2—8,1% случаев, внутригрудная — в 0,11—1,1% [3, 4, 6, 9]. Возникают такие струмы чаще вследствие смещения увеличенной щитовидной железы в средостение под действием собственного веса, из-за слабости шейных фасций, избыточной ширины грудной апертуры и т. д. (вторичные зобы). Реже их развитие связано с гиперплазией аномально расположенного в средостении Участка железистой ткани (первичные зобы).

Больные данной патологией — в большинстве женщины (70—90%) в возрасте от 40 до 60 лет и старше.

В данной работе представлен опыт диагностики и хирургического лечения 42 больных с загрудинными и внутригрудными зобами, леченных в торакальном отделении клиники госпитальной хирургии с 1972 по 1993 г. Большинство из них (28) — женщины. Возраст больных варьировал от 36 до 75 лет, больше половины из них были старше 60 лет. Продолжительность заболевания колебалась от 3 недель до 50 лет (в среднем 4,5 года).

Жалобы большинства пациентов соответствовали клинике синдрома сдавления органов шеи и средостения. Одышка в покое или при физической нагрузке беспокоила 28 больных, затрудненное дыхание — 10, общая слабость — 15, похудание, потливость, сердцебиение — 13, боли или чувство давления в области сердца или за грудиной — 11, головные боли — 10, кашель — 10, наличие опухоли на шее — 6, затрудненное глотание — 5.

Всем пациентам, поступившим в клинику, проводилась стандартная программа исследований: обшеклинические и рентгенологические методы, спирография, электрокардиография, радиосцинтиграфия, определение уровня основного обмена, некоторым — бронхоскопия.

Рентгенологическое исследование включало многоосевую рентгеноскопию с одновременным контрастированием пищевода, обзорную рентгенографию^ стандартных проекциях и томографию. Их применение позволило обнаружить образование в средостении у 40 (95,2%) больных. Как правило, оно представляло собой округлую, реже овальную тень однородной структуры с четкими, иногда волнистыми контурами, расширяющую сосудистый пучок. У 3 больных форма тени была полициклической. В 7 случаях наблюдались плотные включения (кальцинаты) в проекции тени. Патогномоничным для зоба симптомом считается смещение образования в средостении при глотании, дыхании, кашле [8], что наблюдалось у 18 пациентов.

Чаще тень зоба располагалась преимущественно справа или срединно, реже — слева. У всех больных она размещалась в пределах верхнего средостения, причем у 4 — заднего, у остальных — переднего.

Весьма характерным является сдавление и/или смещение трахеи или пищевода, которое было выявлено у 36 больных. Отклонение трахеи вправо обнаружено у 15 больных, кпереди — у 7, влево — у 11 и кзади — у 4. У 16 больных (более 1/3) определялось сужение трахеи различной степени. Контрастированный пищевод отклонялся одинаково часто влево (12) и вправо (14), чаще кзади (11), чем кпереди (6). Сужение его было отмечено только у 2 больных.

Бронхоскопия у 2 пациентов применялась для дифференцирования загрудинного зоба и опухоли трахеи. В обоих случаях было обнаружено сужение просвета трахеи, в одном — девиация трахеи и сужение главных бронхов, в другом — сглаживание угла карины.

Использование спирографии и электрокардиографии имело целью оценку состояния сердечно-сосудистой и респираторной систем для выбора рационального метода обезболивания, подготовки к операции и ведения послеоперационного периода. Было проведено 29 общих спирографий — снижение показателей - внешнего дыхания отмечено в 24 случаях, в том числе в 7 — вентиляционная недостаточность III степени. ЭКГ-исследование было выполнено всем больным, при этом у 26 (в 1,9%) найдены изменения в виде нарушений ритма, внутрисердечной проводимости гипертрофии желудочков и предсердий и т. д. Эта часть больных нуждается в тщательной кардиологической оценке.

Большую помощь в диагностике оказала радиосцинтиграфия, выполненная 28 человек. Накопление РФП в ткани загрудинного узла или загрудинной части щитовидной железы определялось у 18 (64,3%) больных, а у 10 — оно отсутствовало. У 3 пациентов из этих 10 результаты были отрицательными вследствие “блокирования” железы препаратами йода.

У 18 больных был исследован основной обмен. У 8 он оказался повышенным значительно (на 50 — 60%), у 2 — незначительно (15 — 30%).

Описанные методы исследования позволили установить и обосновать правильный диагноз до операции 39 больным; трое были прооперированы с диагнозом “опухоль средостения”. 9 пациентов диагностирован полный внутригрудной зоб, у 4 из них он располагался в верхнем этаже заднего средостения. Выраженные симптомы тиреотоксикоза наблюдались у 6 больных, эутиреоидные зобы — у 36.

Лечение загрудинных и внутригрудных струм может быть только оперативным. Показаниями к операции являются высокая вероятность малигнизации зоба (до 15 — 17%) и наличие синдрома сдавления органов шеи и средостения. Подготовка больных к операции осуществлялась совместно с хирургом, анестезиологом и врачами терапевтических специальностей — кардиологом, эндокринологом и др. Учитывались тяжесть основной патологии, характер сопутствующих заболеваний, выраженность тиреотоксикоза и т. д. Все больные были прооперированы под эндотрахеальным наркозом. До настоящего времени обсуждается вопрос об оптимальных доступах к внутригрудному зобу. В нашей клинике в большинстве случаев (27) использовался шейный воротникообразный разрез по Кохеру с пересечением или разведением передней группы мышц. Этим способом оперировали больных с преимущественно загрудинным зобом. Однако у 2 больных только шейный разрез не позволил удалить узел из-за его больших размеров, поэтому дополнительно была выполнена частичная продольная стернотомия. Изолированно частичная продольная стернотомия применялась 4 раза, как правило, при расположении основной железистой массы за грудиной по средней линии. У 9 больных с полными внутригрудными зобами были использованы чресплевральные (трансторакальные) или комбинированные чресплеврально-шейные доступы. В последнем варианте узел мобилизовали в средостении, а затем через дополнительный шейный разрез, помогая рукой, введенной в грудную полость, выводили его на шею и удаляли. Необходимость в применении такого доступа возникает при повторных операциях, больших размерах узла средостения, многоузловом медиастинальном зобе. В ряде случаев мы прибегали к перфорации средостенного узла с последующим отсасыванием или вычерпыванием содержимого по разработанному в нашей клинике методу. Осложнений, связанных с применением этого метода, не наблюдалось.

На операции чаще обнаруживали гиперплазию правой доли железы (у 18 больных), реже — левой (у 11). В 7 случаях за грудину были опущены обе увеличенные доли, а один зоб исходил из перешейка. У одного больного имелось три узла, происходивших из правой доли, два из которых располагались на шее, а третий, самый большой, — в грудной полости. Еще у одной больной было 2 узла: один загрудинный и второй, огромных размеров, располагался в заднем средостении. По поводу рецидива медиастинального зоба прооперировано 10 больных. Чаще приходилось встречаться с так называемым ложным рецидивом заболевания, когда средостенная часть во время первой операции не выявлялась.

Послеоперационные осложнения возникли у 8 больных, в том числе у 5 — травматический парез возвратного нерва. 3 из этих 5 больных были прооперированы шейным доступом, один — трансторакальным и один — комбинированным чресплеврально-шейным. Во всех случаях в ходе операции возникали значительные технические трудности из-за больших размеров узла, обширных спаек с окружающими тканями и т. д. У одного больного после операции развился тиреотоксический криз, однократно диагностированы пневмония и нагноение послеоперационной раны.

Препараты во всех случаях были срочно гистологически исследованы. Последнее необходимо, так как малигнизация возможна не по всему объему зоба |1]. Наиболее часто встречались коллоидный и узловой зоб, различные типы аденом и их сочетания. Злокачественное перерождение щитовидной железы обнаружено у одного больного.

Стандартная программа обследования больного с подозрением на объемное образование средостения сравнительно проста, и главным ее компонентом являются рентгенологические методы. Однако в нашей клинике не применяются такие исследования, как пневмотиреоидография, пневмоме-диастинография, рентгенография и рентгеноскопия в условиях искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума, флебокаваграфия и аортография, активно используемые в некоторых лечебных учреждениях [5, 10]. В первую очередь это связано с их высокой инвазивностью, а также со свойственными им побочными эффектами, что ограничивает их применение. Кроме того, как уже было отмечено, обычными, неинвазивными методами можно достичь очень высокой точности в установлении диагноза. При недостаточно ясной картине заболевания последним диагностическим этапом является операция.

Важным средством диагностики медиастинальных струм служит радиоизотопный анализ. Трудно согласиться с существующим мнением [5, 10] о том, что сканирование не представляет практической ценности. По нашим данным, разрешающая способность этого метода достигает 60% и выше. Изотоп в ткани железы может накапливаться диффузно или реже в виде “горячего узла”.

Бронхоскопия, по-видимому, может выявить лишь косвенные признаки объемного образования средостения. Целесообразно ее применение для дифференцирования зоба и опухолей трахеи, а также при подозрении на рак щитовидной железы для исключения или подтверждения его прорастания в трахею и бронхи.

Вопрос об оперативных подходах в настоящее время достаточно хорошо разработан [5, 7, 10, 11]. Трудно отдать предпочтение тому или иному доступу, так как он зависит от преимущественной локализации зоба, опыта хирурга и т. д. Вероятно, следует признать право на существование всех вариантов. Не следует стараться любой ценой выполнить операцию путем шейного разреза — это ведет к излишней травматизации тканей, повреждению сосудов и нервов (особенно возвратного), неполноценному гемостазу.

Читайте также: