Офтальмоскопия при ранениях глазницы. Особенности

Обновлено: 28.05.2024

Синдром септической имплантации (ССИ, англ. septic implantation syndrome) – это явление гнойного эндофтальмита у собак и кошек, развивающегося по причине размножения в хрусталике микроорганизмов, попавших туда в результате травматического разрыва капсулы хрусталика при проникающих ранениях глаза. Чаще всего причиной ССИ является разрыв оболочек глаза кошачьим когтем или другим инородным телом, сопровождающийся травматической катарактой 1-3 .
Патогенез ССИ заключается не столько в травме хрусталика и факокластическом увеите, сколько в развитии бактериальной инфекции (наиболее часто – Гр.+ [грамположительных] кокков) в толще хрусталика и других тканях глаза 1 .
Клинические признаки ССИ включают фиброз в зоне предыдущей травмы роговицы, увеит, гипопион (гнойный экссудат, скапливающийся на поверхности хрусталика, в задней камере глаза), катаракту, фиброваскулярные мембарны радужки, синехии, бомбаж радужки, вторичную глаукому. Интересно, что симптомы ССИ развиваются отсроченно – через несколько недель/месяцев после первичного эпизода проникающей травмы 2 .
Микроскопически при ССИ воспалительный экссудат преимущественно гнойный, с большим количеством дегенеративных нейтрофилов и фибрина, концентрирующийся непосредственно вокруг хрусталика в задней камере глаза. Хрусталик имеет кортикальную дегенерацию (катарактальные изменения), хотя его отличительной особенностью является разорванная капсула с интралентикулярной инфильтрацией нейтрофилами и макрофагами. Бактериальные колонии обычно присутствуют в небольшом количестве и наиболее часто встречаются глубоко в коре хрусталика. В строме радужки могут обнаруживаться лимфоцитарно-плазмоцитарные инфильтраты легкой или средней степени выраженности 1,5 .
У людей при проникающем ранении глаза характерно формирование абсцессов хрусталика, которые успешно лечатся хирургически (факоэмульсификация) с сохранением глаза и зрения 6,7 , в то время как у животных при ССИ прогнозы значительно хуже (во всех описанных случаях глазное яблоко было удалено).

Клинические случаи

Мы наблюдали два клинических случая отсроченного тяжелого панофтальмита у собак. У этих животных в анамнезе была проникающая травма глаза кошачьим когтем, однако повторное обращение в клинику пациентов с явлениями внутриглазного воспаления состоялось спустя большой период времени после получения травмы (у первого пациента он составил 6 месяцев, у второго – 2 года).
Третий клинический случай был связан с развитием тяжелого панофтальмита без анамнестических и клинических данных, подтверждавших проникающую травму роговицы, но по гистологическим характеристикам соответствовал ССИ.

Пациент № 1. Собака породы той-терьер, 10-летняя кастрированная сука.
Из анамнеза пациента № 1: в марте 2019 г. было проникающее ранение роговицы правого глаза кошачьим когтем без признаков травматической катаракты. Рану роговицы подвергли хирургической обработке. Послеоперационный уход был стандартным: использовались местные (офлоксацин 3 раза в день, 14 дней) и системные антибиотики (амоксициллин + клавулановая кислота – 12,5 мг/кг 2 раза в день, 14 дней). На момент выписки состояние глаза было спокойным.
Осмотр в сентябре 2019 г. состоялся по причине внезапной гиперемии конъюнктивы правого глаза без выраженного блефароспазма на фоне общего нормального состояния собаки. При проведении биомикроскопии признаков увеита не было отмечено, внутриглазное давление (ВГД) находилось в пределах нормы, офтальмоскопия патологий не выявила. При осмотре левого глаза отклонений от нормы не обнаружено. На фоне назначенной терапии (глазные капли дексаметазон + неомицин + полимиксин В – 3 раза в день, 10 дней), со слов владельца, наблюдались явные улучшения состояния глаза, однако спустя неделю после отмены лечения возник рецидив гиперемии конъюнктивы, сопровождаемый блефароспазмом.
На повторном осмотре при биомикроскопии в передней камере глаза вентрально был обнаружен фибриновый сгусток, внутриглазная жидкость опалесцировала (фото 1). Проводить офтальмоскопию из-за воспаления внутриглазной жидкости было невозможно, внутриглазное давление было симметрично в пределах нормы (12 мм рт. ст.). По результатам УЗИ глазного яблока была выявлена только гиперэхогенность передней капсулы хрусталика правого глаза, вещество хрусталика и стекловидное тело – анэхогенные, признаков отслойки сетчатки не было отмечено.
Местное использование комбинированного противовоспалительного препарата (дексаметазон + неомицин + полимиксин В – 3 раза в день) было дополнено системным применением робенакоксиба (в дозе 1 мг/кг 1 раз в день перорально в течение 7 дней) и доксициклина (в дозе 10 мг/кг 1 раз в день перорально). Обследование животного (общий клинический и биохимический анализы крови, УЗИ брюшной полости) не выявило патологий.
Спустя 3 дня с момента начала терапии улучшений состояния глаза не наблюдалось, поэтому было предложено провести хирургическое лечение – промывание передней камеры глаза с последующей факоэмульсификацией хрусталика, но владелец принял решение о продолжении терапии.
В течение последующих 10 дней терапия была усилена назначением метронидазола (в дозе 10 мг/кг 2 раза в день перорально) и субконъюнктивальных инъекций дексаметазона (0,05 мл) после отмены робенакоксиба, однако клинических улучшений состояния глаза пациента по-прежнему не было: фибриновый сгусток занял область зрачка, за ним визуализировался помутневший хрусталик, отмечался бомбаж радужки (фото 2). Общее состояние собаки оставалось стабильным, лечение продолжали еще 10 дней, поскольку владельцу требовалось время для принятия решения о хирургическом вмешательстве.

В результате через 3 недели безуспешного медикаментозного лечения (состояние глаза не менялось в лучшую сторону) была проведена хирургическая процедура: разделение задних синехий, факоэмульсификация катаракты и передняя витрэктомия (так как интраоперационно обнаружилось помутнение в стекловидном теле).

местное применение препаратов дексаметазон + неомицин + полимиксин В каждые 2 часа и дорзоламид + тимолол каждые 4 часа;
системное пероральное применение препаратов амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 12,5 мг/кг 2 раза в день и метилпреднизолона в дозе 0,5 мг/кг 2 раза в день.

На момент снятия швов после энуклеации общее состояние пациента было хорошим, никаких новых симптомов обнаружено не было, состояние левого глаза по-прежнему осталось в пределах нормы.
Пациент № 2. Собака породы миниатюрный шпиц, кастрированная сука, 9 лет.
В анамнезе у этого пациента было проникающее ранение роговицы левого глаза кошачьим когтем с развитием начальной травматической катаракты в 2018 г. Рану роговицы лечили хирургически, а за состоянием хрусталика было рекомендовано динамическое наблюдение. Данные о послеоперационной терапии были утеряны, повторных осмотров в течение 2 лет не проводилось, однако, со слов владельца, жалоб на состояние глаза не было до июля 2020 г.
На осмотр пациент поступил с признаками левостороннего увеита (блефароспазм, гипопион, фибриновый сгусток в зрачке, бомбаж радужки, гиперемия конъюнктивы, отек роговицы), осложненного глаукомой (ВГД – 40 мм рт. ст.) уже на фоне лечения, начатого 10 дней назад (местно неомицин + полимиксин В + дексаметазон и дорзоламид + тимолол 3 раза в день; перорально робенакоксиб в дозе 1 мг/кг 1 раз в день, амоксициллин + клавулановая кислота – 12,5 мг/кг 2 раза в день).
Проведение офтальмоскопии левого глаза оказалось невозможным, реакция на угрожающий жест отсутствовала. На УЗИ в стекловидном теле левого глаза были выявлены гиперэхогенные тяжи.
Состояние правого глаза соответствовало норме, клинический и биохимический анализы крови не выявили отклонений, но общее состояние животного было вялым, аппетит был снижен.
Ввиду тяжелого состояния глаза и нарушения общего состояния пациента было принято решение об удалении глазного яблока с последующим гистологическим исследованием.
По результатам гистологического исследования тканей глаза не было обнаружено инфекционных агентов, были выявлены отек роговицы, значительная передняя синехия, лимфоплазмоцитарный панофтальмит в тяжелой форме, отслойка сетчатки, передняя и задняя камеры глаза содержали большое количество нейтрофилов (фото 4).

На момент снятия швов после энуклеации общее состояние пациента было хорошим, никаких новых симптомов обнаружено не было, состояние правого глаза по-прежнему было нормальным.
Пациент № 3. Собака породы немецкая овчарка, некастрированный кобель, 4 месяца.
Пациент поступил в клинику с признаками одностороннего увеита: гиперемия конъюнктивы, отек роговицы без признаков травмы или фиброза, фибрин с кровью в передней камере правого глаза, зрачок и радужка плохо визуализировались из-за отека роговицы.
Внутриглазное давление правого глаза было в пределах нормы, провести офтальмоскопию правого глаза было невозможно, патологии в левом глазу отсутствовали. На УЗИ правого глаза визуализировались утолщенные цилиарное тело и радужка, гиперэхогенное содержимое в области передней капсулы хрусталика. Возможность проникающей травмы глазного яблока владельцы отрицали.
На фоне назначенного лечения (местно неомицин + полимиксин В + дексаметазон 4 раза в день и дорзоламид + тимолол 2 раза в день; системно перорально препараты «Юнидокс солютаб» по 10 мг/кг 2 раза в день и «Метипред» по 0,5 мг/кг 2 раза в день) за 5 дней прозрачность роговицы восстановилась, можно было увидеть непрозрачный хрусталик и сгусток крови в передней камере глаза (фото 5).
В течение месяца состояние глаза оставалось тяжелым, но стабильным. Общее состояние животного было хорошим. Затем сформировалась задняя синехия и развилась глаукома, что сопровождалось общим угнетением животного. На данном этапе была проведена энуклеация.
Результат гистологического исследования: лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация радужки, бактерии и обилие нейтрофилов в задней камере глаза и вокруг хрусталика (рис. 6), разрыв капсулы хрусталика.

На момент снятия швов после энуклеации пациент вел себя очень активно, никаких новых симптомов не было обнаружено, состояние левого глаза было нормальным.

В описанных выше клинических случаях данные анамнеза, клиническая картина и исход заболевания соответствовали опубликованным данным по ССИ у собак и кошек. Анамнестические данные в исследовании Bell et al.(2012) включали достоверный эпизод травмы только в 20% случаев у кошек и в 39% случаев – у собак, в остальных случаях травма лишь предполагалась, что можно объяснить сложностью ее идентификации в позднем посттравматическом периоде (роговичные раны часто спонтанно рубцуются, а ССИ возникает значительно позже эпизода травмы). Вероятно, некая проникающая травма стала причиной развития ССИ у пациента № 3, но ее следов не было найдено, возможно, из-за отека роговицы, малой площади повреждения или молодого возраста животного (регенерация ткани без фиброза).
Клинически в исследовании Bell et al. катаракта отмечалась у 35% кошек и 28% собак, хотя гистологически все глаза (n = 66) имели разрушение капсулы и катаракту. В единичном случае у кошки, описанном Dalesandro et al. (2011), анамнез содержал травму кошачьим когтем и начальную травматическую катаракту. В двух описанных нами случаях эпизод травмы кошачьим когтем был достоверно подтвержден, но лишь в одном наблюдались клинические проявления начальной травматической катаракты на первичном приеме.
Клиническая картина в описанных нами случаях соответствовала тяжелому увеиту, осложненному глаукомой: гипопион, концентрация фибрина в просвете зрачка, задние синехии, бомбаж радужки – аналогичные симптомы описаны в исследовании Bell et al, хотя глаукома встречалась не во всех случаях, а только в 60% случаев у собак и в 85% случаев у кошек. Характерной особенностью ССИ считается скопление гнойного экссудата в передней камере глаза, непосредственно в задней камере и на поверхности хрусталика. Любопытно, что в случае с пациентом № 1 классический гипопион изначально присутствовал на дне передней камеры глаза, а спустя несколько дней скопление фибрина мигрировало в область зрачка.
Исходы ССИ, описанные в литературе 1,3 , негативные. Во всех случаях, как и в ситуации с нашими пациентами, пришлось провести энуклеацию, главными показаниями к которой были неконтролируемый увеит и глаукома, а также болезненность глаза.
Методом профилактики ССИ считается ранняя хирургическая обработка: при наличии травматической катаракты размером более 1,5 мм методом выбора считается факоэмульсификация хрусталика в первые 3 дня 4 . У людей с проникающими повреждениями, связанными с разрывом капсулы хрусталика, стандартное лечение включает раннее удаление хрусталика и агрессивную терапию с помощью интракамеральных и системных антибиотиков 4,6,7 . Существует одна публикация клинического случая с таким типом лечения после проникающего ранения роговицы глаза у собаки с травматической (начальной) катарактой и хорошим исходом (сохранением глаза и зрения) 8 . Возможно, такие методы профилактики или хотя бы пристальное динамическое наблюдение (особенно при начальной травматической катаракте у пациента № 2) могли бы предотвратить тяжелые исходы в описанных нами случаях.
Результаты гистологического исследования пациента № 1 частично соответствовали типичным для ССИ 1,3 (нейтрофильное воспаление, лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация радужки), но бактерии в хрусталике отсутствовали, что, вероятно, было связано с проведенными за 3 дня до энуклеации факоэмульсификацией и передней витрэктомией. Результат гистологического исследования пациента № 2 был также сходен с ССИ: передняя и задняя камеры глаза были заполнены экссудатом с большим количеством нейтрофилов, отмечалась лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация радужки. Однако в обоих случаях бактерии не обнаруживались гистологически, что нехарактерно для ССИ, но встречались у 30% кошек и 35% собак в исследовании Bell et al. У пациента № 3 были обнаружены те же признаки, что и у первых двух пациентов, а также бактерии в задней камере глаза, что свидетельствовало в пользу ССИ.

Выводы

Отсроченные тяжелые увеиты и панофтальмиты после проникающих ранений роговицы кошачьим когтем редко встречаются в клинической практике ветеринарного врача-офтальмолога, однако о них необходимо помнить, и следует информировать о возможных последствиях владельцев пациентов с проникающей травмой роговицы (особенно сопровождающейся начальной катарактой), которые поступают на первичный прием.
Агрессивная системная антибиотикотерапия рекомендована в остром периоде для лечения пациентов со сквозными дефектами роговицы по причине проникновения внутрь глаза инфицированных инородных тел (в частности, кошачьих когтей).
Динамическое наблюдение за пациентами после проникающих травм роговицы, особенно осложненных начальной травматической катарактой, является важной частью лечения, поскольку оно позволяет выявить усугубление травматической катаракты и/или увеита на ранних стадиях.
Стоит рассматривать факоэмульсификацию хрусталика как основную профилактическую меру против развития ССИ даже при начальной травматической катаракте. Однако могут возникать сложности, связанные с принятием владельцем положительного решения о проведении этой технически непростой и дорогостоящей хирургической процедуры, ведь начальная травматическая катаракта не мешает зрению, а внутриглазное воспаление на ранних стадиях хорошо купируется медикаментозно.
В описанных нами случаях не представлялось возможным контролировать явления панофтальмита с помощью системной и местной антибиотикотерапии и противовоспалительной терапии, что, вероятно, можно соотнести с проявлениями ССИ и низкой эффективностью медикаментов (чему способствует гематоэнцефалический барьер).
Гистологическое и бактериологическое исследования удаленных глазных яблок, особенно с явлениями отсроченного, не отвечающего на терапию увеита, должны проводиться в обязательном порядке.

Травмы глаза

Травмы глаз составляют более 10% в структуре патологии органа зрения и включают тупые травмы, проникающие и непроникающие ранения, ожоги и отморожения.

Тупые травмы

Тупые травмы глаза возникают без нарушения целостности его наружных оболочек. В зависимости от исхода, тупые травмы глаза можно разделить по степени тяжести:

травмы легкой степени тяжести;
травмы средней степени тяжести;
тяжелые травмы.

В исходе травм лёгкой степени состояние всех структур глаза нормализуется, а зрение восстанавливается полностью. К лёгким травмам относятся, например, эрозия роговицы, небольшие кровоизлияния сетчатки.

При травмах средней степени полного восстановления повреждённых структур глаза не происходит, а зрение может быть снижено, вплоть до светопроекции. К таким травмам относятся глубокие эрозии роговицы, кровоизлияния в переднюю камеру глаза (гифемы), разрывы радужки, повреждения хрусталика, массивные кровоизлияния сетчатки.

При тяжёлых травмах происходят необратимые структурные изменения глаза, приводящие к полной потере зрительных функций (отслойка сетчатки, отрыв зрительного нерва, вывих хрусталика в стекловидное тело).

Ранения глазного яблока

Ранения глазного яблока возникают в связи с нарушением целостности наружной (корнеосклеральной) оболочки глаза и могут быть:

При проникающих ранениях в наружной оболочке глаза имеется раневой канал, который проходит через все её слои.

Проникающее ранение относят к простым, если повреждены только оболочки глазного яблока, к сложным – если повреждены оболочки и внутренние структуры.

В отличие от непроникающего, при проникающем ранении возможно выпадение внутренних структур глаза, внутри глаза может быть обнаружено инородное тело. Истечение внутриглазной жидкости из раневого канала, резко сниженное внутриглазное давление, также могут свидетельствовать о проникающем ранении.

Возможные осложнения проникающих ранений:

Гнойные осложнения (гнойный иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит)
Симпатическая офтальмия - аутоиммунное воспаление оболочек нетравмированного глаза.
Металлоз глаза (халькоз, сидероз) - пропитывание и нарушение структур глаза частицами металлов, проникших в глаз с инородным телом.

Осложнения ранений могут приводить не только к абсолютной потере зрительных функций, но и к потере глаза как органа, с последующей его энуклеацией.

Диагностика

Если Вы получили травму глаза, Вам необходимо пройти офтальмологическое обследование. Вам также может понадобиться помощь отоларинголов и неврологов.

Специалисты нашей клиники проводят:

биомикроскопию;
офтальмоскопию;
измерение внутриглазного давления (тонометрию);
компьютерную периметрию (контроль поля зрения);
УЗИ глазного яблока;
рентгенографию орбит и придаточных пазух носа;
компьютерную томографию головного мозга;
электрофизиологические исследования для определения функциональной сохранности зрительного нерва и сетчатки.

В каждом конкретном случае доктор решает, какие именно исследования Вам необходимо пройти.

Лечение травм глаза

Для лечения травм легкой степени назначаются местные антибактериальные и эпителизирующие препараты.

Сразу после выявления травм средней тяжести проводится наложение асептической повязки и холода на область глаза, назначаются местные и общие обезболивающие средства. Далее проводится местная и общая антибактериальная терапия. Могут быть показаны антифибринолитические препараты для предотвращения повторных кровотечений. При необходимости проводится профилактика бешенства и столбняка. При значительных кровоизлияниях в переднюю камеру глаза необходим контроль внутриглазного давления на протяжении нескольких дней. Травмы средней тяжести могут быть причиной для проведения реконструктивных операций.

Тяжёлые травмы глаза, как правило, являются показанием для срочного оперативного вмешательства.

При ранениях глазного яблока обычно оказывается первая помощь в виде промывания раны антисептиком, назначения местных и общих обезболивающих средств, наложения бинокулярной асептической повязки, отправки в стационар.

В стационаре проводится первичная хирургическая обработка ранения глазного яблока. Затем - активная антибактериальная, противовоспалительная терапия, реконструктивные операции.

Состояние после проникающих ранений глаза

Проникающие ранения глаза вызываются металлическими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий предмет рассекает капсулу глаза. От места рассечения капсулы зависит вид проникающей раны (роговичная, лимбальная, склеральная). Каждое проникающее ранение глаза относится к разряду тяжелых. Нередки случаи, когда при относительно небольшом повреждении тканей развиваются опасные осложнения.

Диагностика проникающих ранений глаза не вызывает затруднений, если есть достоверные (абсолютные) признаки прободного ранения. Такими признаками прежде всего являются сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза.

Помимо достоверных, существует ряд сомнительных (относительных) признаков проникающей травмы. В частности, в свежих случаях ранения почти всегда отмечается гипотония, которая может появляться и после контузии, но чаще она служит важным диагностическим признаком, указывающим на нарушение целости капсулы глаза при проникающих ранениях. Передняя камера вследствие истечения ее влаги может стать мелкой или полностью отсутствовать.

Возможно изменение формы зрачка. Если проникающее ранение располагается в склере, то передняя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения сзади радужки и хрусталика.

В отдельных случаях диагностика проникающего ранения глаза оказывается весьма затруднительной. Если ранящий предмет очень острый и незначительных размеров, то довольно быстро наступают склеивание и достаточная адаптация краев раны, передняя камера восстанавливается, гипотензия исчезает.

Хирургическую обработку ран глазного яблока необходимо производить под микроскопом. После удаления загрязняющих рану инородных частиц и размозженных тканей и орошения раны раствором антибиотика накладывают узловые или непрерывные швы. Для этого используют тонкие нити капрона, шелка, биологические нити или женские волосы. Швы следует накладывать так, чтобы наступила полная адаптация краев раны. Наложение швов способствует восстановлению тургора глаза, заживлению раны первичным натяжением. При небольших по протяженности ранах может быть применена бесшовная методика герметизации ран глаза с помощью цианокрилатного клея.

При проникающих ранениях глазного яблока нередко в рану выпадает радужка, реже - хрусталиковые массы и стекловидное тело.

Срочным хирургическим вмешательством при проникающих ранениях является также удаление инородных тел из полости глаза. Чаще всего в полость попадают металлические (магнитные и амагнитные) осколки.

Для диагностики расположения инородных тел внутри глаза применяют метод рентгенолокализации по Комбергу - Балтину, являющийся уникальным по точности. Метод заключается в использовании алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим кривизне склеры.

В центре протеза-индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края отверстия впрессованы четыре свинцовые точки, располагающиеся во взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии 0,5 % раствором дикаина протез-индикатор надевают на глаз так, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу у 12, 3, 6 и 9 ч. Делают два рентгеновских снимка - в прямой и боковой проекциях. На первом снимке определяют меридиан, по которому располагается инородное тело, а также расстояние его от анатомической оси глаза; на втором устанавливают расстояние инородного тела от лимба. С помощью схем-измерителей и специальной таблицы производят точное определение местоположения инородного тела.

Иногда установление локализации металлических инородных тел в полости глаза затруднено. Это касается прежде всего тех инородных тел, которые располагаются в пограничной зоне, т. е. в оболочках глаза или в непосредственной близости от них. С помощью метода Комберга - Балтина можно и не получить сведений о точной локализации инородного тела, так как измерители рассчитаны на схематический глаз. В таких случаях более надежно сочетание рентгенологического и ультразвукового методов. Ультразвуковой метод позволяет определить размеры глаза и уточнить расположение инородного тела.

Для диагностики мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень), применяют бесскелетную рентгенографию по Фогту.

Существуют три способа удаления инородных тел из глаза: диасклеральный, передний и прямой. Большинство магнитных осколков удаляют из глаза диасклеральным путем с помощью электромагнита или ручного постоянного магнита. Прямой путь показан при больших зияющих ранах и инородных телах, ущемленных в ране. Магнитные осколки на глазном дне удаляют из глаза преимущественно диасклеральным путем.

Иногда при внедрении металлического инородного тела в хрусталик он остается почти прозрачным, и сохраняется высокая острота зрения. Железный осколок необходимо удалять невзирая на риск увеличения помутнений хрусталика, так как в противном случае впоследствии неизбежно развитие сидероза и полной травматической катаракты.

Удаление амагнитных инородных тел из полости глаза вызывает значительные трудности. Легче удалить амагнитный осколок, располагающийся вблизи склеры. Уточнить локализацию амагнитного осколка помогают ультразвуковая диагностика, диафаноскопия с применением волоконной оптики. Амагнитные инородные тела, располагающиеся более глубоко, иногда удается извлечь с помощью цанговых пинцетов с применением зуммерной сигнализации. В тех случаях, когда железные и медные осколки по какой-либо причине не удалены из глаза, возникают тяжелые осложнения, связанные с постепенным окислением металла и проникновением окислов в ткани глаза - металлоз.

Наиболее тяжелые изменения вызывает пребывание в глазу осколков, содержащих железо. При этом развивается сидероз. Радужка приобретает ржавый оттенок. Пятна ржавого цвета часто появляются в передних слоях хрусталика. На глазном дне сначала развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. В конце концов может наступить полная слепота, а позднее приходится прибегать к энуклеации из-за рецидивирующего иридоциклита или абсолютной вторичной глаукомы.

Медные осколки также вызывают изменения в глазу - развивается халькоз вследствие отложения в тканях глаза окислов меди. Наиболее заметные изменения наступают в хрусталике: возникают желтовато-зеленые помутнения в виде цветущего подсолнуха - "медной катаракты". Помутнения подобного оттенка могут быть отмечены также в других тканях и средах глаза - радужке, стекловидном теле, сетчатке.

Явления сидероза и халькоза проявляются в различные сроки после проникновения осколка в полость глаза - от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и лет.

Если медный осколок удалить не представляется возможным, то в послеоперационном периоде проводят терапию, в известной степени препятствующую развитию халькоза или уменьшающую его проявление. Для выведения ионов меди на больной глаз назначают электрофорез с отрицательного полюса. Явления халькоза уменьшаются после применения натрия тиосульфата, а также унитиола, являющегося антидотом меди. Полезной для уменьшения сидероза и халькоза следует считать и рассасывающую терапию.

Удаление неметаллических инородных тел из глаза - задача трудная. В ряде случаев, когда воспалительные явления в глазу, возникшие после проникновения в его полость неметаллических инородных тел, постепенно стихают, можно ограничиться длительным наблюдением.

Стеклянные инородные тела редко проникают в задний отдел глаза, чаще всего они оседают в углу передней камеры или в радужке.

Обнаружить мелкие стеклянные инородные тела в углу передней камеры удается лишь с помощью гониоскопа. Операцию удаления осколка стекла (или камня) следует производить чрезвычайно осторожно во избежание его смещения. С этой целью применяют оперативный подход с рассечением конъюнктивы и расслоением лимбально-роговичной ткани.

Как зеницу ока. Обзор травм глаза

Повреждения органов зрения, увы, встречаются в повседневной жизни достаточно часто. Травматические повреждения глаз занимают лидирующие позиции среди причин слепоты и получения инвалидности.

Чаще всего происходят субконъюнктивальные кровоизлияния, незначительные травмы роговицы, век и конъюнктивы. При этом наиболее опасны гифема, кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку глаза. Редко встречаются: разрыв роговицы, травма сетчатки глаза, перелом глазного дна, повреждение зрительного нерва или слезного канала, смещение хрусталика.

Причины травм глаза

Острые травмы часто возникают при повреждении очков или масок, т. е. средств, которые должны защищать. Осколки разбитого стекла или пластика становятся причиной множества проникающих ранений глазного яблока, резаных ран век и лица. Также острые повреждения можно получить от ногтей, веток деревьев, и в некоторых видах спорта, например, баскетболе, водном поло, регби, борьбе.

Тем не менее большинство травм глаза тупые (контузии). Любой объект, летящий с высокой скоростью, может нанести тупую травму. Если предмет большой, часть энергии поглощается окружающими тканями, которые тоже могут быть повреждены (вплоть до перелома носа, скуловой кости).

Впрочем, даже большой и относительно «мягкий» футбольный мяч может выпячиваться вглубь глазницы и травмировать глаз. Глазное яблоко достаточно упругое, и когда оно «сдерживает» удар, то кинетическая энергия передается дальше на тонкие стенки глазницы и происходит т. н. перелом дна глазницы, и часть содержимого глазницы перемещается в гайморову полость. Подобное повреждение приводит к «утоплению» глазного яблока в глазницу и ограничивает его подвижность, что вызывает диплопию.

Травмы глаз и век чаще всего случаются на спортивных соревнованиях (13% всех случаев). Самые травмоопасные в этом отношении виды спорта, по данным статистики Норвегии: футбол (до 35%), хоккей с мячом (13%), сквош (до 11%), гандбол (до 7%). В Шотландии футбол также лидирует (до 33%), затем — сквош (до 30%), хоккей с шайбой (до 10%), теннис (до 10%) и бадминтон (до 8%).

В США первую позицию занимает баскетбол, а пейнтбол идет на втором месте (до 21%). Возможно, реальная опасность этих видов спорта не так высока, а всё дело в их популярности.

Если движущийся (летящий) предмет имеет небольшой диаметр, то у него больше шансов повредить глаз. Удары такими предметами вызывают повреждения век и роговицы (в зависимости от того, были веки открыты или закрыты в момент удара). Удар деформирует глазное яблоко и, как следствие, повышается внутриглазное давление. Происходит смещение радужной оболочки и хрусталика кзади, вплоть до их разрыва. В результате контузии может травмироваться и задняя стенка глаза. Такие события длятся миллисекунды, но «след» оставляют на всю жизнь.

Разрывы радужной оболочки по краю зрачка приводят к невозможности его сужения, а разрывы по периферии — к образованию ложного зрачка. Повреждение нервов радужной оболочки вызывает неспособность регулировать поступление света в глаз.

Тупая травма глаза приводит к кровоизлиянию в переднюю камеру глаза (гифема) и стекловидное тело. Гифему видно сразу, это своеобразный маркер серьезного повреждения, при этом орган зрения должен быть обследован офтальмологом.

Ранение век

Поверхностные ранения век повреждают только кожные покровы и мышечный слой, а сквозные ранения повреждают все слои века. Поскольку кожа век отличается большой растяжимостью и рыхлостью подкожной клетчатки, здесь очень рано появляются отек и кровоизлияния. Кожа век становится напряженной, цвет при этом от темно-синего до фиолетового. Возможно распространение отека на веко другого глаза.

Маленькая внешняя рана века может скрывать массивное внутреннее повреждение, требующее незамедлительной помощи офтальмолога.

По виду раны нельзя делать вывод о степени повреждения глубжележащих тканей. Маленькая внешняя рана века может скрывать массивное внутреннее повреждение, требующее незамедлительной помощи офтальмолога.

Если рана расположена вертикально, то края ее зияют вследствие разрыва поперечных мышечных волокон. При ранении века может образоваться подкожная эмфизема. Это говорит о нарушении целостности костей придаточных пазух носа.

Незначительные ранения век заканчиваются благоприятно, но если рана инфицировалась, возможно рубцевание и деформация века.

Если раны века инфицировались, могут образоваться рубцы, а это в свою очередь приводит к рубцовому вывороту века. При повреждении мышцы, поднимающей верхнее веко, может появиться птоз травматического генеза. При подозрении на внедрение инородного тела в ткани век, глазницы или слезных органов нужно провести рентгенографию глазницы.

Лечение

Первая помощь при ранении века - кожу вокруг раны следует обработать антисептиком (мирамистин, этакридин, пиклоксидин, борная кислота), а при загрязнении раны, нужно ее очистить и промыть раствором перекиси водорода, после чего наложить асептическую повязку.

Если рана века небольшая, горизонтально расположенная, то хирургического вмешательства она не требует. Если же рана зияет — хирургическая помощь необходима. При невозможности провести первичную хирургическую обработку своевременно, ее обязательно надо провести позже — даже через несколько дней и при отсутствии признаков нагноения. Обрабатывая раны века, необходимо бережно относиться к поврежденным тканям и не допускать их иссечения. Если ранения век сквозные, то используют ушивание «в два этажа»: «первый» — швы на конъюнктиву и хрящ, а «второй» — швы на кожу века.

Инородное тело конъюнктивы

Инородное тело конъюнктивы (обычно это мелкие частицы земли, угля, камня или металла, песчинки, волоски злаковых растений) может остаться на поверхности или внедриться в нее, нарушив целостность эпителиального покрова, в последнем случае образуется воспалительный инфильтрат.

В клинике преобладают симптомы раздражения глаза: светобоязнь, боль, блефароспазм и, естественно, ощущение присутствия инородного тела. При осмотре или при биомикроскопии можно увидеть инородное тело на конъюнктиве или внутри нее.

Инородное тело может перемещаться вследствие мигательных рефлекторных движений глаза. Часто оно задерживается в бороздке века, на его внутренней поверхности. Тогда при выворачивании века обнаруживается воспалительный инфильтрат с сосочками в центре которого — инородное тело (волосок злаковых растений и т. д.).

При поверхностном расположении чужеродную частицу можно без труда удалить смоченным в дезинфицирующем растворе ватным тампоном. Если произошло внедрение вглубь тканей глаза, нужно закапать в глаз раствор тетракаина (0,5 %), а далее удалить специальной иглой или пинцетом. При невозможности удаления таким способом проводят иссечение участка конъюнктивы вместе с инородной частицей.

Удалять следует крупные осколки угля, камня, стекла, металла, вызывающие сильное раздражение. А мелкие частички песчинок, камня, не вызывающие раздражения, можно не удалять, они «выйдут» сами благодаря мигательным движениям глаза.

Ранения роговицы глаза

Чаще всего ранения роговицы вызваны царапанием ногтем или другим инородным телом, но встречаются и более серьезные повреждения, например, химические ожоги.

Все ранения роговицы делятся на линейные и лоскутные. Они могут быть различной величины и формы. Клинические проявления: слезотечение, светобоязнь, боль в глазу, блефароспазм. Если присоединяется инфекция, то можно обнаружить воспалительную инфильтрацию краев раны.

Для постановки диагноза непрободного ранения роговицы, кроме анамнестических и клинических данных, используют следующий способ: капли раствора флуоресцеина (1%), закапывают в конъюнктивальный мешок с последующим промыванием раствором хлорида натрия (изотоническим). Травмированный участок роговицы приобретет желто-зеленый цвет.

Анальгетики при травме роговицы глаза не используют, т.к. это задерживает процесс заживления. Эпителизация происходит в течение нескольких дней без следа. Если повреждение было глубоким, возможно, после заживления останется участок помутнения, снижающий (иногда) остроту зрения. В целом прогноз при травмах роговицы благоприятный.

Инородное тело в роговице глаза

Инородные частицы могут задерживаться на поверхности роговицы или проникать в глубину глазных тканей (чаще металлические частицы). Это зависит от скорости полета, наличия острых углов и зубцов на инородном теле. Проникая в ткань глаза, инородное тело нарушает целостность и вызывает развитие воспалительного инфильтрата, видимого при осмотре в виде ободка. Появляется сосудистая перикорнеальная реакция.

В клинике преобладают: слезотечение, светобоязнь, чувство «соринки в глазу», блефароспазм, боль в глазу. Присутствует конъюнктивальная инъекция. При невозможности удалить — инородное тело роговицы может самостоятельно постепенно отторгнуться путем демаркационного воспаления. При внедрении химикатов возможно осумковывание и развитие гнойного кератита.

Предварительно обезболив, нужно удалить инородное тело с роговицы помощью смоченного в борной кислоте (2 %) ватного тампона. При глубоко расположенных частицах применяют копье или желобоватое долото. Мельчайшие частички угля, пороха, песка, камня чаще не удаляют, если они не вызывают болезненных реакций. А вот тела, способные окислиться (сталь, железо, медь, свинец и т. д.), нужно обязательно удалить, иначе они вызовут воспалительную реакцию с образованием инфильтрата. Инородные тела роговицы могут проникать в переднюю камеру глаза, вызывая ее полное опорожнение. В таких случаях обязательно стационарное лечение.

Прогноз при поверхностно расположенных инородных телах роговицы благоприятный — они не оставляют следов. Но извлечение чужеродных частиц из глубоких слоев приводит к помутнению, снижающему остроту зрения.

Гифема

Так называется кровоизлияние в переднюю камеру глаза. Гифема может появиться в результате травмирования сосудов радужной оболочки. При этом происходит опущение крови на дно передней камеры глаза. Непосредственно видна кровавая полоска в нижних отделах передней камеры. Внешний вид гифемы меняется в зависимости от изменения положения головы пострадавшего. Возможно быстрое рассасывание гифемы, в течение одного-двух дней, но иногда процесс заживления затягивается.

Если размеры гифемы небольшие, острота зрения может не пострадать. Но при любом размере пострадавший должен быть осмотрен офтальмологом.

Цель лечения гифемы — предотвратить кровотечение, способное привести к глаукоме с помутнением роговицы. Больному на три-четыре дня прописывают постельный режим. Назначают препараты аминокапроновой кислоты и антифибринолитики. В целом прогноз благоприятный.

Смещение хрусталика

Смещение хрусталика происходит при тупых травмах глаза. Здесь имеет место повреждение цинновой связки, появляется неравномерность передней камеры, что приводит к дрожанию радужной оболочки (иридодонез). Визуально определяется край вывихнутого хрусталика. При офтальмоскопии мы видим как бы два диска зрительного нерва.

Смещение хрусталика сочетается с катарактой травматического генеза, вторичной глаукомой, иридоциклитом. В случае с полным отрывом цинновой связки образуется вывих хрусталика и его смещение в переднюю камеру глаза, а иногда в стекловидное тело. При этом передняя камера глаза углубляется, зрачок суживается. В таких случаях резко появляется иридоциклит и острый приступ глаукомы.

Главный симптом смещения хрусталика — дрожание радужной оболочки, или иридодонез. Дрожание радужки иногда можно увидеть невооруженным глазом. Но лучше это наблюдать в свете щелевой лампы. Но дрожание радужки может быть не всегда. В таких случаях выявить смещение хрусталика помогают такие симптомы, как разная глубина передней и задней камеры глаз вследствие выраженного давления, а также перемещение стекловидного тела кпереди, туда, где опора хрусталика ослаблена.

Подвывихи хрусталика чаще всего появляются в верхнем внутреннем квадранте. В хрусталике при вывихе развиваются дегенеративные процессы с последующим помутнением, а в редких случаях — его полное рассасывание.

Лечение глаза после травмы

Так как при неосложненном смещении хрусталика зрение снижается несущественно, то и лечения не требуется. Но в случае осложнений в результате травмы глаза (помутнение хрусталика, вторичная глаукома) требуется его удаление и замещение на искусственный хрусталик.

Кровоизлияние в стекловидное тело глаза: симптомы и лечение

Удар в область стекловидного тела проявляется кровоизлиянием. Кровь в ретролентальном пространстве стекловидного тела расширяет его, а кровь в орбикулярном пространстве приводит к образованию специфического ободка (полоски), который окружает сзади периферию хрусталика.

Ретролентальное кровоизлияние рассасывается дольше, чем орбикулярное. Иногда незначительные кровоизлияния могут быть незаметны и обнаруживаются позже, когда «спустятся» в нижний отдел передней камеры.

Под гемофтальмом понимают массивное кровоизлияние в стекловидное тело, занимающее значительную часть последнего.

Примерно на третьи сутки после травмы кровь в стекловидном теле подвергается процессу гемолиза с потерей эритроцитами гемоглобина, вследствие чего они становятся бесцветными и позже исчезают. А гемоглобин эритроцитов приобретает вид зерен, которые в последующем поглощаются фагоцитами. Образуется гемосидерин, который оказывает токсическое действие на сетчатку. Иногда кровь полностью не рассасывается и происходит организация сгустка крови с замещением его соединительнотканными швартами.В клинической картине гемофтальма преобладает потеря остроты зрения от состояния светоощущения до полной слепоты. Фокальное освещение и биомикроскопия позволяют увидеть за хрусталиком темно-коричневую зернистую, иногда с красноватым оттенком массу крови, пропитывающую стекловидное тело. Офтальмоскопия показывает отсутствие рефлекса с глазного дна. Позже, при рассасывании сгустка крови, можно наблюдать деформацию стекловидного тела с его разжижением. Гемофтальм необходимо отличать от частичного кровоизлияния в стекловидное тело, которое быстро и полностью рассасывается.

Гемофтальм приводит к развитию дегенеративных процессов в стекловидном теле.

При кровоизлиянии в стекловидное тело назначают постельный режим и повязку с холодом на пораженный глаз. Применяют препараты кальция (таблетки, глазные капли и внутримышечные инъекции), гемостатики (викасол). Чтобы ускорить рассасывание кровоизлияния используют гепарин (субконъюнктивально на 1–2 сутки) и ферментные препараты, йодид калия. Лечение гемофтальма: постельный режим с приподнятым головным концом. Используют бинокулярную повязку 2–3 дня. Применяют хлорид кальция, пилокарпин 1% 2 раза в день, глюкозу с аскорбиновой кислотой, подконъюнктивально вводят раствор дицинона (12,5%). Затем, через 2–3 дня применяют рассасывающие препараты: дионин, калия йодид, лидаза. Также показаны кортикостероиды (под конъюнктиву) и фибринолизин. В позднем периоде лечения неплохо помогают ультразвуковая и физиотерапия. Если положительного эффекта от терапии нет, то необходимо провести отсасывание стекловидного тела, а иногда и иссечение его части. Удаленное стекловидное тело замещают луронитом (препаратом гиалуроновой кислоты).

Не нужно забывать о том, что и при соматических заболеваниях (сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания крови, эндокринная патология) возможно развитие гемофтальма. Но при этих заболеваниях гемофтальм занимает незначительную часть стекловидного тела.

Прогноз зависит от площади кровоизлияния. Если кровоизлияние по площади занимает 1/8 стекловидного тела, то оно часто рассасывается. При площади 1/8—1/4 стекловидного тела — образуются шварты, что приводит к отслойке сетчатки. В плане восстановления зрительных функций и сохранения органа при тотальном гемофтальме, когда сгусток крови занимает более ¾ стекловидного тела, прогноз неблагоприятный. В стекловидном теле происходят необратимые деструктивные изменения (организация сгустка крови, образование спаек). Может развиться тракционная отслойка сетчатки и атрофия глазного яблока.

Витреоретинальная хирургия, витрэктомия

Одними из серьезных заболеваний глаз, приводящих к слепоте, являются заболевания сетчатки глаза. Сложность лечения таких патологий заключается в особенности строения заднего отрезка глаза и малой доступности для хирургического вмешательства. Решать подобные задачи призвана витреоретинальная хирургия.

Что такое витреоретинальная хирургия?

Витреоретинальная (витреальная) хирургия – это операции на сетчатке и стекловидном теле. Благодаря данным операциям удается возвратить и сохранить зрение, обеспечить социальную адаптацию и привычный образ жизни больным, ранее считавшимся неоперабельными.

Какие проблемы решает витреоретинальная хирургия?

На заднем отрезке глаза за хрусталиком располагается стекловидное тело, придающее глазу форму, и сетчатка – очень чувствительная ткань, играющая важнейшую роль в формировании изображения. В течение жизни стекловидное тело может становиться более или менее густым, и внутри могут образовываться помутнения. Так как стекловидное тело располагается очень близко к сетчатке, его изменения могут повлечь за собой натяжения, разрывы и даже отслойку сетчатки.

В ходе операции стекловидное тело полностью или частично удаляют и заменяют специальным раствором, так чтобы сетчатка вернулась в первоначальное здоровое положение.

Показания к витреоретинальным операциям

отслойка сетчатки;
натяжение сетчатки прикрепленным стекловидным телом (тракции), которое может привести к отслоению сетчатки;
разрывы сетчатки;
кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм);
травмы и хирургические операции, затрагивающие задний отрезок глаза;
инородное тело внутри стекловидного тела и на сетчатке;
значительное помутнение стекловидного тела;
образование фиброзной ткани на сетчатке.

Как проводится витрэктомия?

Операция проходит под местной анестезией. Во время операции хирург через прокол в склере удаляет полностью или частично стекловидное тело. Дальше хирург приступает к лечению сетчатки, прижигание лазером,yплoтнeниe oтcлoившиxcя oблacтeй, вoccтaнoвлeниe цeлocтнocти oбoлoчек. Когда проблемы с сетчаткой устранены, врач вводит специальный раствор, чтобы заменить стекловидное тело и восстановить давление глаза.

Операция проводится 1-3 часа. Чаще госпитализация не требуется.

Как проходит послеоперационное восстановление?

Сроки восстановления зрительных функций напрямую зависят от объема операции и того, какой заменитель стекловидного тела был использован. Если в ходе витрэктомии удалили часть стекловидного тела, улучшение зрения наступает уже на первой неделе. Если операция была проведена на запущенной стадии заболевания, когда изменения тканей приобрели необратимый характер, заметного улучшения зрения может не наступить.

Кто проводит операцию?

Витреоретинальная хирургия – это сложное микрохирургическое вмешательство, оно всегда выполняется только хирургом высокого класса, имеющим специальную подготовку. Таким специалистом в Челябинске и области является офтальмолог Кузнецов Андрей Сергеевич, проводящий операции в офтальмологической клинике «Оптик-Центр»

На каком оборудовании проводятся данные операции?

В клинике "Оптик-Центр" установлено передовое и современное оборудование для проведения операций на заднем отрезке глаза. Операции проводятся с использованием высокотехнологичного аппарата Stellaris PC, позволяющего достигать отличных результатов.

Что входит в стоимость проведения витреоретинальной операции?

Стоимость выполнения различна и зависит от особенностей патологии, поэтому рассчитывается индивидуально. В стоимость включена базовая цена и дополнительные хирургические вмешательства, которые могут потребоваться в ходе операции.

Стоимость витрэктомии

Услуга	Цена
Витрэктомия, в том числе с газовой тампонадой без имплантации ИОЛ	71 000
Витрэктомия, в том числе с газовой тампонадой с имплантацией ИОЛ «Akreos AO», США	97 000
Витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом при отслойке сетчатки без имплантации ИОЛ	90 000
Витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом при отслойке сетчатки с имплантацией ИОЛ «Akreos AO», Baush&Lomb, США	116000
Витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом при сахарном диабете и проникающих ранениях глаза, осложненных отслойкой сетчатки без имплантации ИОЛ	99 000
Витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом при сахарном диабете и проникающих ранениях глаза, осложненных отслойкой сетчатки с имплантацией ИОЛ «Akreos AO», Baush&Lomb, США	123000
Витрэктомия с краткосрочной тампонадой ПФОС без имплантации ИОЛ	104000
Витрэктомия с краткосрочной тампонадой ПФОС с имплантацией ИОЛ "Akreos AO", Baush&Lomb, США	125000
Реоперация, удаление эндопломбирующего вещества	41 000
Реоперация, удаление эндопломбирующего вещества с экстракцией катаракты с имплантацией ИОЛ "Akreos AO",Baush&Lomb, США	94 000
Удаление эндопломбирующего вещества	33 000
Удаление силиконовой (склеральной) пломбы	17 000

Внимание! Цена на операции указана за один глаз.

Цены витреоретинальной хирургии и других услуг Вы найдете в нашем прайсе.

Где проводится операция витрэктомия?

Читайте также: