Ограничения трехмерной эхокардиографии (ЭхоКГ)

Обновлено: 23.06.2024

По данным публикации в журнале Сердечно-сосудистой визуализации(Journal of Cardiovascular Imaging) за май 2019 - A Modified Echocardiographic Classification of Mitral Valve Regurgitation Mechanism: The Role of Three-dimensional Echocardiography / Модифицированная эхокардиографическая классификация механизма регургитации митрального клапана: роль трехмерной эхокардиографии - внешняя ссылка

Предоперационная эхокардиографическая оценка патологии МК приобрела решающее значение с переходом от протезирования митрального клапана (МК) к восстановлению МК в последние десятилетия. В последнее время этому способствовало развитие новых эхокардиографических методов, таких как трехмерная (3D) визуализация, и одновременная биплановая визуализация.

Связь между кардиологом и хирургом так же важна, как и полученная эхокардиографическая информация. Поэтому в 1983 году Карпантье(Carpentier) предложил четко определенную универсальную терминологию створок МК. Нормальный МК состоит из передней створки, соединенной с обеих сторон через переднелатеральную и задне-медиальную комиссуры с задней створкой. Передняя створка занимает две трети площади клапана, тогда как задняя створка занимает только одну треть. Задняя створка состоит из трех гребней или сегментов: латеральный гребень обозначается как P1, средний - P2 и медиальный - P3. Передняя створка гладкая без гребней, части передней створки, противоположные соответствующим гребням задней створки, соответственно обозначаются как A1, A2 и A3. Поскольку гребень P2 относительно велик, его можно разделить на латеральную и медиальную половины (P2L и P2M) или даже разделить на три части: центро-латеральную (P2CL), центральную (P2C) и центро-медиальную (P2CM). Две комиссуры обычно также состоят из небольших гребней и могут быть обозначены как латеральный комиссуральный гребень (CL) и медиальный комиссуральный гребень (CM). Хорды, исходящие из переднелатеральной папиллярной мышцы, прикрепляются к CL, A1, P1, A2L и P2L, тогда как те, которые исходят из заднемедиальной папиллярной мышцы, прикреплены к CM, A3, P3, A2M и P2M.

В дополнение к створкам и их гребням аппарат МК включает в себя фиброзное кольцо, сухожильные хорды, папиллярные мышцы и левый желудочек (ЛЖ). Митральная регургитация (МР) может развиться, если какая-либо часть аппарата МК становится ненормальной. Карпантье описал патофизиологическую классификацию трех типов патологии МК на основе функционального подхода, который был связан с конкретными методами репарации. I тип включает нормальное движение створок, II тип связан с увеличенным движением створок, III тип связан с ограниченным движением створок.

Совсем недавно Шах и Рене (Shah & Raney, 2011г, 2012г.) предложили модифицированную эхокардиографическую классификацию механизмов МР, чтобы обеспечить более всестороннюю и детальную оценку нарушений МК, которая имеет отношение к современным методам восстановления МК. В данной публикации представлен обзор патологической классификации МР Шаха и Рене, уделяя особое внимание дополнительному значению 3D-эхокардиографии. Основное внимание уделяется трансэзофагеальной(*чреспищеводной) трехмерной визуализации, поскольку, по опыту авторов публикации, трехмерная трансторакальная визуализация МК имеет ограниченную точность даже в руках экспертов.

Тип I: Нормальное движение створок

Этот тип патологии такой же, как в оригинальной классификации Карпантье. Створки МК имеют нормальную экскурсионную и субанулярную коаптацию(*смыкание створок) без появления натяжения(tenting *тентинг или обратного выгибания, в противоположность пролапсу) или ограничения подвижности(tethering *тезеринг или фиксация аномальными хордами, часто встречается при аномалии Эбштейна - внешняя ссылка иногда тезеринг-эффект также переводят, как эффект-натяжения, в смысле натяжения хорд, в отличие от тентинга, в смысле натяжения/уплощения створки, что не совсем корректно, т.к. хорды могут быть изначально аномально короткими). Базовые патологии для МР этого типа в настоящее время подразделяются на перфорацию створок(тип I-A), врожденное расщепление (тип I-B) и чистую(*изолированную) дилатацию(*растяжение) фиброзного кольца без ограничения подвижности створок (тип I-C).

Перфорация створки МК может быть результатом травмы, но чаще всего вызвана локальным разрушением ткани инфекцией. Помимо первичного эндокардита МК, эндокардит аортального клапана может также переходить непосредственно на переднюю створку МК через анатомически общие фиброзные треугольники или передаваться через регургитационную струю крови с аортального клапана. Трехмерная эхокардиография имеет преимущество перед традиционной двухмерной (2D) визуализацией из-за её способности обеспечивать анфас-визуализацию МК, позволяя более точно определить анатомическую локализацию и измерить размер перфорации створки.

Врожденное расщепление МК чаще всего наблюдается в связи с дефектом атриовентрикулярного канала, но также было описано и изолированное расщепление передней или задней створок МК. В этом подтипе трехмерная эхокардиография обеспечивает превосходную диагностическую точность и может улучшить результаты хирургического вмешательства. Расщепление МК может быть легко визуализировано на трехмерном изображении как с предсердного, так и с желудочкового вида МК, в то время как зачастую очень сложно поставить правильный диагноз с помощью 2D эхокардиографии. Важно отличать истинное расщепление(clefts) от дефекта визуализации(drop-outs *в данном случае подразумевается артефакт изображения с мнимым дефектом створки, однако в других публикациях данный термин используется для указания истинных дефектов, например, при перфорации створки - внешняя ссылка ) (чему способствует использование цветного допплера) и псевдо-расщепления из-за глубоких складок при миксоматозной болезни МК, особенно после восстановления МК.

Дилатация митрального кольца обычно наблюдается в сочетании с II и III типами МР. Чистая или изолированная дилатация митрального кольца в отсутствие ограничения подвижности или пролабирования створок в основном наблюдается у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий, но также у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной функцией ЛЖ. Расположение коаптации створок МК относительно кольца является нормальным, но зона или поверхность коаптации уменьшается, что приводит к центральной МР. Определение дилатации фиброзного кольца с помощью двумерной эхокардиографии ограничено отсутствием четких данных относительно лучшего эхокардиографического среза, в котором оно должно быть измерено. В некоторых случаях рекомендуется апикальная 4К позиция, хотя хорошо известно, что она не позволят получать последовательно воспроизводимую ось митрального кольца. В отличие от этого, трехмерная эхокардиография обеспечивает анфас-представление митрального кольца, позволяющее выполнять многоплоскостную реконструкцию или моделирование МК, что обеспечивает точные измерения не только большой и малой осей, но и всей кольцевой окружности.

Тип II: Увеличенное движение створок

Этот тип характеризуется створками МК, демонстрирующими избыточное отклонение в левое предсердие, а также такими же, как в первоначальной классификации Карпантье, но теперь имеет три подтипа. В типе II-A обычно имеется фиброэластический дефицит с тонкими и рыхлыми хордами, которые приводят к пролабированию сегмента из-за удлинения хорды, что в конечном итоге приводит к пролабированию молотящей створки из-за отрыва хорды. Острый пролапс молотящей створки также может быть результатом отрыва хорды при остром эндокардите или (реже) разрыва папиллярной мышцы вследствие острого инфаркта миокарда. МР-струя в этом типе всегда эксцентрична: направлена кпереди при пролапсе задней створки МК или кзади при пролапсе передней створки МК. Позднесистолическая центральная струя может быть видна при вздымающихся(billowing *биловинг, по сути это мягкая форма пролапса) створках из-за удлинения хорд (Тип II-B). В его крайней форме визуализируется значительно диффузно избыточная и утолщенная ткань створки из-за миксоидной инфильтрации(*миксоматозная дегенерация) и дилатации фиброзного кольца с множественными центральными и эксцентрическими регургитирующими струями, известными как миксоматозная болезнь Барлоу (Barlow's disease). У пациентов с более тяжелым удлинением хорд регургитирующие струи могут возникать раньше в систолу. Комбинация описанных двух подтипов формирует третий, характеризующийся наличием вздымающихся и молотящих створок связанных с отрывом хорды, что также приводит к множеству струй регургитаций(Тип II-C).

Следует отметить, что термины «молотящая», «вздымающаяся» и «пролабирующая» створка МК часто используются по-разному, особенно между кардиологами и хирургами. "Вздымающаяся" означает прохождение тела створки МК выше плоскости митрального кольца, тогда как "пролабирующая" означает, что и кончики створок(*область смыкания) также находятся выше плоскости митрального кольца. "Пролабирующая", в отличие от "вздымающейся", всегда связана с МР. "Молотящая" створка МК - это крайняя форма пролапса, связанная с отрывом хорды или крайним удлинением хорды без отрыва.

Наличие, местоположение и степень пролабирования имеют решающее значение для определения вероятности успешного восстановления МК. По сравнению с 2D-визуализацией, 3D-эхокардиография устраняет необходимость мысленно реконструировать МК в трех измерениях из нескольких 2D-изображений с целью понять конкретную анатомию МК, т.к. весь МК можно визуализировать на одном изображении, что позволяет исследовать обе створки с перспективой из левого предсердия (хирургического доступа), что позволяет более точно определить локализацию и степень пролабирования. Этот метод также может быть менее зависимым от оператора, потому что он не требует таких же тонкостей манипуляции датчиком для определения патологии МК, как при 2D-ЭхоКГ. Несколько исследований показали, что время до постановки диагноза было значительно меньше, а точность диагностики выше при трехмерной эхокардиографии, в частности, для выявления пролапса P1 и P3.

Тип III: Ограничение движения створок МК

В первоначальной классификации Карпантье тип III был разделен на два подтипа: III-A с ограниченным открытием и III-B с ограниченным закрытием. Шах и Рене предложили разделение этого типа на три подтипа.

Тип III-A характеризуется систолическим и диастолическим ограничениями, наблюдаемыми при ревматических и других воспалительных патологиях, и связан с комиссуральным слиянием, укорочением хорд и фиброзом. Створки утолщаются и укорачиваются, что приводит к недостаточной коаптации и регургитации. Основная роль трехмерной эхокардиографии в этом подтипе заключается в оценке площади отверстия МК, в чем она стала эталонным методом при классификации стеноза МК, поскольку она облегчает визуализацию самого истинного узкого отверстия МК. Тем не менее, следует признать, что это измерение - как и измерение в 2D - является сложной задачей при наличии серьезной кальцификации. Использование 3D-шкалы Уилкинса(Wilkins) может улучшить традиционную 2D-шкалу Уилкинса для отбора пациентов, подходящих для пластики МК.

У типов III-B и III-C наблюдается систолическое ограничение движения одной или нескольких створок. Такое ограничение на эхокардиографии характеризуется систолическим смещением одной или нескольких створок из плоскости фиброзного кольца. Закрытие и положение митральных створок определяются балансом между двумя действующими на них силами: силой закрытия, создаваемой сокращением ЛЖ в систолу, которая эффективно закрывает клапан; и ограничивающей силой, которая сдерживает деформацию, чтобы предотвратить пролабирование створок. Когда ограничивающая сила увеличивается за счет смещения папиллярных мышц наружу, а сила закрытия уменьшаются дисфункцией ЛЖ, равновесие между этими двумя силами нарушается в пользу ограничивающей силы со смещением точки коаптации створок в желудочек.

Были описаны две схемы ограничения подвижности(*тезеринга), и в новом подходе они классифицируются как симметричные ограничения типа III-B и асимметричные ограничения типа III-C. Систолическое симметричное ограничение с центральной МР наблюдается при дилатационной или хронической глобальной ишемической кардиомиопатии со смещением папиллярных мышц наружу и расширением кольца с точкой коаптации, остающейся на концах створок, но смещенной к вершине с уменьшением зоны коаптации. Тяжесть МР этого типа в значительной степени связана с динамическими изменениями в условиях нагрузки, наблюдаемыми при лечении диуретиками, агентами, снижающими постнагрузку, или общей анестезией. 3D-эхокардиография может количественно определять динамические изменения, которые происходят в поверхности митрального кольца, и ее 3D-продольное смещение, а также характеризовать сложные геометрические отношения между папиллярными мышцами и аппаратом МК. Некоторые выступают за измерение характера натяжения(*тентинга), особенно регионального 3D-соединения сегмента P3, в качестве предиктора долгосрочного прогноза у пациентов с дилатационной кардиомиопатией или в качестве предиктора рецидивирующей ишемической МР после аннулопластики митрального кольца кольцом меньшего размера.

Асимметричное систолическое ограничение, как при типе III-C, обычно возникает у пациентов с локальной аномалией движения задней створки, тогда как другая нормальная створка переопределяет точку коаптации, не выходя за пределы плоскости фиброзного кольца. Важно отметить, что не ограниченная в движении створка не пролабирует, а накрывает ограниченную в движении створку.

Тип IV: систолическое переднее движение

Систолическое переднее движение (SAM) МК может привести к значительной МР и наблюдается при разных обстоятельствах. В целом, роль трехмерной эхокардиографии в распознавании SAM минимальна.

Тип IV-A наблюдается при гипертрофической кардиомиопатии, характеризующейся смещенными вперед сосочковыми мышцами и удлиненными створками МК с остаточной частью передней створки МК, выходящей за пределы точки коаптации. Эта часть не ограничена разницей давления левого предсердия - желудочка и свободно движется с потоком в выносящем тракте ЛЖ. В частности, у пациентов с относительно короткой задней створкой МК SAM вызывает эксцентричную МР-струю, направленную латерально и кзади.

Тип IV-B виден после операции на МК. Патологическое движение задней створки МК, как описано выше, может моделироваться непропорциональным уменьшением кольца МК по сравнению с размером створки МК.

Тип IV-C наблюдается при гиповолемическом, гипердинамическом ЛЖ. Обычно это наблюдается во время стресс-ЭхоКГ с добутамином или при избыточных дозах инотропов при гипотензивных состояниях, что парадоксально ухудшает гипотензию.

Тип V: гибридное движение при сосуществующих патологиях

Гибридные патологии включают комбинации более чем одной патологии у пациента. Примеры включают внутреннюю патологию с присоединившимся инфекционным поражением эндокарда, и рестриктивную патологию задней створки в сочетании с пролапсом передней створки или SAM.

Особая роль 3D-цветного изображения в оценке патологии МК

Основное применение трехмерной цветной визуализации для оценки патологии МК заключается в оценке утечки параклапанного кровотока после операции на МК. Оценка степени и формы протекающего отверстия и места отрыва фиброзного кольца имеет решающее значение для оценки параклапанной утечки, которая может быть лучше видна на 3D-"хирургической" перспективе МК (*вид) из левого предсердия. Кроме того, цветная трехмерная визуализация может способствовать дифференциации артефактов изображения от истинных дефектов.

Точное описание механизма МР имеет решающее значение для определения необходимости и типа операции на МК. Дополнительная информация полученная при трехмерной эхокардиографии может быть особенно полезной при идентификации перфорации, расщепления или пролабирования створки МК и более воспроизводимого определения дилатации фиброзного кольца МК. Описанная модифицированная классификация по Шаху и Рене обеспечивает более всестороннюю и детальную оценку расстройств МК. Дальнейшие исследования должны выяснить, влияет ли эта модифицированная классификация на хирургические методы и результаты.

Эхокардиография

Эхокардиогра́фия (греч. ἠχώ — отголосок, эхо + καρδία — сердце + γράφω — писать, изображать) — метод УЗИ, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Основан на улавливании отражённых от структур сердца ультразвуковых сигналов.

Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод ультразвуковой диагностики, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. ЭхоКГ – наиболее используемый визуализирующий метод диагностики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

2D- и 3D-ЭхоКГ позволяет в режиме реального времени детально исследовать морфологию сердца с очень высоким пространственным (‹1 мм) и временным (>100 кадров/с) разрешением. Кроме того, допплерография и методика отслеживания дифракционных пятен (“speckle tracking”) предоставляют возможность определения скорости кровотока и движения миокарда в любой точке сердца, позволяя оценивать кровоток при клапанных (стенозе или регургитации) и врожденных пороках, а также движение и деформацию миокарда, что способствует выявлению функциональных нарушений, например при ишемии или кардиомиопатиях.

ЭхоКГ неинвазивна и не связана с воздействием ионизирующего излучения; эхокардиографическое оборудование портативно и дает возможность выполнения исследования у постели больного. По особым показаниям выполняют “полуинвазивное” (чреспищеводное) или инвазивное (внутрисосудистое) УЗИ. Последние достижения в ЭхоКГ – ее использование при нагрузочных пробах, особенно для выявления ишемии миокарда, и при контрастировании правых и левых камер сердца. Благодаря повсеместной доступности, отсутствию вредного воздействия, относительно низкой стоимости в сочетании с высокой диагностической ценностью ЭхоКГ стоит первой в ряду визуализирующих методик в кардиологии и показана практически при любом ССЗ.

ЭхоКГ (эхокардиография) трансторакальная

В повседневной практике ЭхоКГ выполняют трансторакально. Исследователь сидит справа или слева от пациента, одной рукой держит датчик, другой – управляет настройками прибора, сосредоточиваясь при этом на изображении на экране монитора. Место локации и положение датчика определяют получаемое изображение. Качество получаемых ЭхоКГ-изображений зависит как от квалификации исследователя, так и от особенностей пациента. Трудно проводить исследование у больных с эмфиземой легких (например, страдающих ХОБЛ или находящихся на искусственной вентиляции легких), деформацией грудной клетки или выраженным ожирением, хотя практически у любого пациента можно найти, по крайней мере, один доступ с приемлемой визуализацией.

Продолжительность исследования зависит от трудности получения изображений и имеющейся патологии. Последние Европейские рекомендации отводят в среднем 30 мин на одно исследование, включая написание заключения. Каждое ЭхоКГ сохраняется на цифровом носителе (предпочтительно) или видеопленке, на которых должны быть представлены все полученные сечения.

Допплерэхокардиография

Помимо отображения морфологии структур сердца, ЭхоКГ дает информацию об их движении и производных параметрах. Допплеровское исследование скорости кровотока дает чрезвычайно важную информацию о клапанных и врожденных пороках, наполнении ЛЖ. В основе допплеровских измерений лежит расчет скорости движения объекта по изменению частоты отраженного сигнала. Обычно допплеровский сдвиг частот находится в пределах воспринимаемого человеческим ухом диапазона и может быть воспроизведен эхокардиографом в виде звука.

1. Импульсный допплеровский режим позволяет оценить кровоток в определенной области посредством размещения в ней контрольного объема.

2. Постоянноволновой допплеровский режим дает возможность определить любую величину скорости кровотока, однако он не позволяет точно установить место на протяжении ультразвукового пучка, в котором измеряется максимальная скорость. Таким образом, постоянноволновой и импульсный допплеровские режимы дополняют друг друга: первый дает возможность обнаружения очень высоких скоростей без уточнения их локализации; с помощью последнего, напротив, возможно установление локализации скоростей, но нельзя оценивать высокоскоростные потоки.

3. Цветное допплеровское картирование – режим, при котором скорости кровотока кодируются различными цветами, а цветовая карта накладывается на 2D- или 3D-изображение. Обычно красным цветом кодируют скорости кровотока, направленного к датчику, синим – от датчика. Определение скоростей, которые затем кодируются определенным цветом, происходит путем множественных измерений в режиме, напоминающем импульсную допплерографию, с использованием метода упрощенного анализа, называемого автокорреляцией.

Допплеровский анализ высокоамплитудных низкоскоростных ультразвуковых импульсов от тканей сердца носит название тканевой допплерографии. Ее применяют главным образом для оценки функций миокарда. Измерение продольных (от верхушки к основанию) скоростей базальных сегментов ЛЖ дает информацию о его общей систолической и диастолической функции. Кроме того, по пространственному градиенту скоростей можно рассчитать скорость региональной деформации (“strain rate”), измеряемую в с-1, или герцах, а интегрирование скорости деформации по времени позволяет вычислять собственно деформацию (“strain”), измеряемую в процентах. Деформация представляет собой укорочение и удлинение миокарда в продольном направлении в верхушечных сечениях, а также утолщение или истончение по короткой оси в парастернальных сечениях. Преимущество оценки деформации – ее истинно локальный характер, в то время как на скорость движения миокарда всегда оказывает влияние движение соседних сегментов (“tethering” или “привязывание”) и всего сердца в целом. Недавно появилась возможность оценки деформации с помощью методики отслеживания дифракционных пятен, которая не является допплеровской и, следовательно, не зависит от угла сканирования. Этот метод позволяет измерять региональные тканевые скорости, деформацию и скорость деформации в любых направлениях. Тканевые скорости, деформация и скорость деформации могут быть представлены на экране в 2D-цветном режиме и в графическом виде (изменение скорости во времени).

Трехмерная эхокардиография (3D-ЭхоКГ) трансторакальная

В настоящее время существует три варианта получения трехмерного изображения сердца: «живая» трехмерная ЭхоКГ (Live 3D) – в объеме усеченного конуса с углом сектора 30º, трехмерная ЭхоКГ в полном объеме (Full-volume) – с более широким углом лоцирования (пирамида 80º) и трехмерное цветное картирование (3D Color).

При обычном эхокардиографическом исследовании со стандартным обеспечением не представляется возможным получить множество параллельных срезов желудочка по короткой оси, и свое реальное воплощение эта идея получила только с появлением метода трехмерного моделирования ультразвукового изображения. Главное преимущество метода трехмерной реконструкции – возможность отказа от геометрических допущений и измерение объемов желудочка с учетом его конкретной формы.

Трехмерное изображение позволяет не только измерить объемы и фракцию выброса желудочка с измененной геометрией, но также определить локализацию и измерить объем аневризмы левого желудочка, что имеет несомненное значение в кардиохирургии.

Трехмерная эхокардиография в масштабе реального времени и контрастные вещества нового поколения также дают возможность оценки миокардиальной перфузии. Ультразвуковая визуализация дефектов накопления контрастного вещества в миокарде позволяет установить локализацию и распространенность зон ишемии или рубцовых изменений, а также установить взаимосвязь этих зон с поражением соответствующих коронарных артерий.

Практически значимое применение трехмерная эхокардиография находит в получении дополнительной информации о таких врожденных пороках, как: дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП), дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП), аномалии атриовентрикулярных и полулунных клапанов, аномалии выносящего тракта желудочков.

Чреспищеводная эхокардиография

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) – метод ультразвуковой диагностики сердца с использованием специального датчика, вводимого через пищевод. Позволяет улучшить «ультразвуковое окно» и дает возможность значительно лучшей визуализации мелких структур сердца из чреспищеводного доступа. В последние годы в клиническую практику все более активно внедряется методика трехмерной чреспищеводной эхокардиографии (3D-ЧПЭхоКГ) , представляющая интерес, в первую очередь, в кардиохирургической практике.

Чреспищеводная эхокардиография применяется в клинической практике достаточно широко, она используется во всех случаях, когда разрешающая способность трансторакальной зхокардиографии не позволяет поставить точный диагноз, детально изучить анатомию различных внутрисердечных структур и оценить внутрисердечную гемодинамику.

Основные показания к проведению ЧПЭхоКГ:

• диагностика внутрисердечных тромбозов (источника эмболий);
• инфекционный эндокардит (чувствительность ЧПЭхоКГ в диагностике вегетаций приближается к 100% по мнению большинства исследователей);
• диссекция (расслоение) аорты, аневризма аорты;
• диагностика митральной регургитации и оценка клапанных протезов. См. подробнее ЧПЭхоКГ с функцией MVQ (mitral valve quatfification).

Противопоказаниями

являются заболевания пищевода: злокачественные новообразования, дивертикул пищевода, фистулы, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода, воспалительные заболевания пищевода, кровотечение из верхней части желудочно-кишечного тракта.

За четыре десятка лет существования ЧПЭхоКГ признана безопасным методом диагностики. Серьезные осложнения, связанные непосредственно с исследованием, встречаются менее чем в 3% случаев, летальные исходы фиксируются по данным разных авторов в 0,01 – 0,03%. Среди возможных осложнений в литературе в виде единичных случаев перечисляются травмы глотки или трахеи, кровотечение из вен пищевода, перфорация пищевода, транзиторная бактериемия, нестабильность гемодинамики, нарушения ритма.

Как подготовиться к ЧПЭхоКГ.

Обязательным условием для проведения ЧПЭхоКГ является 4–6-часовое голодание перед исследованием. Съемные зубные протезы (в случае их наличия) должны быть удалены.

Методика выполнения ЧПЭхоКГ.

Для уменьшения рвотного рефлекса производят поверхностную анестезию глотки. Во время исследования пациент находится в положении на левом боку лицом к врачу, проводящему исследование. Правое колено пациента согнуто и располагается кпереди от левой ноги, голова слегка наклонена вперед. Для защиты датчика от перекуса используют загубник. Датчика перед введением обрабатывают ультразвуковым гелем. Введение датчика в пищевод проводится врачом. Общее время нахождения датчика в пищеводе обычно не превышает 7-12 минут.

Трехмерная чреспищеводная эхокардиография (3D-ЧПЭхоКГ)

Современные трехмерные ультразвуковые технологии в масштабе реального времени значительно расширяют диагностические возможности метода. Методика «Live 3 D» дает непосредственное «живое» изображение в пирамидальном объеме и позволяет визуализировать клапан во множестве ракурсов, т.е. «посмотреть на анатомическую структуру с разных сторон». Таким образом, оптимизируется топическая и морфологическая диагностика сердечных структур. Программа позволяет также выполнять различные планиметрические измерения. Программа реконструкции клапана в полном объеме позволяет получить пирамидальное изображение с более широким углом (80ْ), что, в свою очередь, увеличивает количество проекций визуализации и информативность исследования. Эти программы также работают в режиме «on-line» Вышеперечисленные методики представляют большой интерес, в первую очередь, в кардиохирургической практике при реконструктивных вмешательствах на клапанах.

На трехмерном изображении нормального митрального клапана видны две створки: большая по площади передняя и задняя, переднелатеральная и заднемедиальная комиссуры. Динамическая трехмерная ЭхоКГ, показывающая клапан в движении, дает возможность судить о подвижности створок. В диастолу, при полном раскрытии створок, можно измерить площадь митрального отверстия, а в систолу – судить о коаптации створок. Преимущество 3D ЭхоКГ, по сравнению с традиционной двухмерной эхокардиографией, заключается в том, что мы имеем изображение створок и фиброзного кольца клапана по всему периметру. Это позволяет, в свою очередь, не только визуально более полно оценивать клапан, но также выполнить измерения переднезаднего и поперечного (комиссурального) диаметров ФК и определить их соотношение. Трехмерная реконструкция дает возможность также оценивать физиологическую подвижность фиброзного кольца клапана, проводя эти измерения в разные фазы сердечного цикла. Стандартные измерения (диаметр ФК, площадь митрального отверстия) осуществляются планиметрически с поправкой на глубину сканирования.

С помощью трехмерной эхокардиографии можно качественно и количественно оценивать степень митрального стеноза. 3D-ЭхоКГ позволяет визуализировать характерные для стеноза анатомические изменения: ограничение подвижности створок, фиброзные изменения створок и подклапанных структур (уплотнение, утолщение и деформация), уменьшение площади отверстия клапана. Трехмерная реконструкция дает возможность проводить достаточно точное планиметрическое измерение площади митрального отверстия и у больных с выраженным подклапанным стенозом.

Методом выбора в диагностике митральной регургитации является допплеркардиография. Трехмерная реконструкция патологических потоков появилась сравнительно недавно, этот метод активно развивается и совершенствуется. Трехмерный цветной допплер позволяет характеризовать кровоток как качественно, так и количественно:
• оценить пространственную ориентацию потока;
• конфигурацию потока;
• провести измерение площади потока;
• оценить пространственную ориентацию потока;
• измерение фракции потока регургитации.

ЧПЭхоКГ с функцией MVQ (mitral valve quatfification)

В настоящее время возможности трехмерной эхокардиографии значительно расширились благодаря новым техническим возможностям. Так, с 2007 года в 3D эхокардиографии получил широкое развитие метод Mitral Valve Quantification (MVQ), который позволяет проводить количественный анализ геометрии митрального клапана (МК).

Mitral Valve Quantification – это метод трехмерной реконструкции митрального клапана, который дает представление о форме фиброзного кольца митрального клапана, позволяет измерить диаметры ФК как от переднебоковой стенки до заднемедиальной, так и от задней стенки до передней. С помощью этого метода можно также оценить следующие параметры анатомии аппарата митрального клапана:
I. Параметры геометрии фиброзного кольца (ФК) МК:
1. Высота фиброзного кольца МК;
2. Периметр фиброзного кольца МК;
3. Площадь фиброзного кольца в плоскости проекции.
II. Параметры геометрии створок ФК:
1. Длина передней створки митрального клапана;
2. Длина задней створки митрального клапана;
3. Площадь передней створки митрального клапана;
4. Площадь задней створки митрального клапана;
5. Угол передней створки митрального клапана;
6. Угол задней створки митрального клапана;
7. Непланарный угол створок;
8. Максимальная высота тента створок;
9. Объем тента створок;
10. Длина соединения в плоскости проекции.
III. Хордальный аппарат МК:
1. Длина переднелатеральной хорды;
2. Длина заднемедиальной хорды.
IV. Отверстие аорты по отношению к митральному плоскому углу.
V. При пролапсе МК можно оценить максимальную высоту пролапса и его объем.

Данная информация необходима для решения дальнейшей хирургической тактики, при этом модель митрального клапана, построенная с помощью MVQ, позволяет кардиохирургу выбрать оптимальное для конкретного пациента оперативное вмешательство на клапане, что в свою очередь положительно скажется на качестве жизни пациента в послеоперационном периоде.

Значение двухмерной эхокардиографии в оценке степени тяжести больных с легочной гипертензией

1 ФГБУ Северо-западный Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова Минздрава РФ, Санкт-Петербург; Институт трансляционной медицины Национального исследовательского университета ИТМО, Санкт-Петербург

Цель исследования: комплексная оценка функции правого желудочка (ПЖ) с помощью двухмерной эхокардиографии (2D-ЭхоКГ) для выявления наиболее информативных показателей в качестве потенциальных маркеров степени тяжести больных легочной гипертензией (ЛГ). Материал и методы. Обследованы 63 пациента с ЛГ. В исследуемую группу вошли 38 больных идиопатической легочной артериальной гипертензией (ЛАГ), 7 — с ЛАГ на фоне корригированных врожденных пороков сердца, 6 — с ЛАГ­
на фоне системной склеродермии и 12 — с неоперабельной хронической тромбоэмболической ЛГ. Всем пациентам выполнялись катетеризация правых камер сердца, 2D-ЭхоКГ и магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. Результаты. При 2D-ЭхоКГ выявлены дилатация правых камер сердца, гипертрофия передней стенки ПЖ, увеличение соотношения конечных диастолических размеров правого и левого желудочков (ПЖ:ЛЖ), снижение ударного объема ЛЖ, уменьшение амплитуды и скорости экскурсии плоскости кольца трикуспидального клапана, а также значительное увеличение индекса производительности ПЖ (MPI, или Tei index). По данным МРТ сердца отмечено снижение фракции выброса ПЖ. Установлена каноническая корреляция (r=0,77; p=0,007) между интегральной 2D-ЭхоКГ характеристикой, с одной стороны, и интегральной гемодинамической характеристикой, с другой. Установлены пороговые значения соотношения конечных диастолических размеров ПЖ:ЛЖ, позволяющие провести стратификацию риска у больных ЛГ.­
Заключение. Расчет простых параметров при 2D-ЭхоКГ позволяет получить информацию, имеющую большое значение для определения степени тяжести, выбора оптимального метода лечения и мониторирования состояния больного.

Интерес к количественной оценке функции правого желудочка (ПЖ), особенно у пациентов с кардиальной патологией, при которой в патологический процесс вовлекаются правые камеры сердца, неуклонно растет. Особое место среди заболеваний, при которых детерминантой прогноза служит функция ПЖ, занимает легочная гипертензия (ЛГ) [1].


Эхокардиография (ЭхоКГ) — наиболее доступный и без­опасный метод визуализации, который получил широкое распространение в клинической практике. Помимо расчета давления в легочной артерии (ДЛА) ЭхоКГ позволяет выявить увеличение размеров правых камер сердца, нарушение формы и функции межжелудочковой перегородки, оценить толщину стенки ПЖ и расширение ствола легочной артерии (ЛА). В отличие от симметричного по форме левого желудочка (ЛЖ) ПЖ характеризуется сложной геометрической формой, загрудинным расположением, что создает ограничения для оценки его с помощью двухмерной ЭхоКГ (2D-ЭхоКГ) [2]. Поэтому в качестве основного метода, позволяющего точно оценить размер, морфологию и функцию ПЖ, в последние годы активно применяется магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца, для которой характерна высокая степень воспроизводимости [3]. Главными преимуществами МРТ являются трехмерный (объемный) способ получения изображений без артефактов от костей и легочных полей, высокое пространст­венное разрешение, а также отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность метода и естественное контрастирование ­за счет движущейся крови. Наиболее точное измерение конечного диастолического и конечного систолического объемов ПЖ при выполнении МРТ позволяет рассчитать фракцию выброса (ФВ) ПЖ, которая имеет прогностическое значение для больных ЛГ [3—6]. Поэтому МРТ сердца признана «золотым стандартом» в диагностике и оценке степени тяжести дисфункции ПЖ у больных ЛГ. Вместе с тем метод имеет высокую стоимость, требует задержки дыхания, занимает большой временной интервал и невозможен у пациентов, страдающих клаустрофобией. В качестве альтернативы в последние годы предлагают использовать трехмерную ЭхоКГ (3D-ЭхоКГ) ПЖ,­ данные которой сопоставимы с результатами МРТ [7]. Однако использование этого метода в достаточной степени не распространено, так как также сопряжено с определенными трудностями. Поэтому в качестве альтернативы МРТ сердца и 3D-ЭхоКГ для оценки систолической функции ПЖ в настоящее время рекомендовано измерение таких показателей, как фракционное изменение его площади (ФИП), систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца (TAPSE), систолическая скорость кольца трикуспидального клапана (TASV), продольная деформация (strain), скорость деформации (strain rate) и индекс производительности ПЖ (MPI, или Tei index) [8]. Результаты ранее проведенных исследований показали, что ФИП ПЖ хорошо коррелирует с показателями функции ПЖ, определяемыми с помощью радионуклидной вентрикулографии и МРТ [9, 10]. Кроме того, оценивают прогностическое значение TAPSE в отношении индекса ударного объема ПЖ и смертности больных ЛГ. Наряду с перечисленными показателями в последнее время растет интерес к оценке соотношения конечных диастолических размеров ПЖ и ЛЖ (ПЖ:ЛЖ) у больных ЛГ как легко воспроизводимого и простого параметра, имеющего прогностическую ценность [11].

Провести комплексную оценку функции ПЖ с помощью 2D-ЭхоКГ для выявления наиболее информативных показателей, отражающих как структурно-функциональные изменения ПЖ, так и гемодинамику малого круга кровообращения для характеристики степени тяжести и мониторинга больных ЛГ­ и послужило целью настоящего исследования.

Материал и методы

За период наблюдения с сентября 2010 по июль 2014 г. на базе ФГБУ «Северо-западный федеральный медицинский исследовательский центр» были обследованы 63 пациента с ЛГ. Перед включением в исследование все пациенты подписывали информированное согласие, одобренное локальным этическим комитетом. В проспективное исследован.

Эхокардиография 2015 — взгляд эксперта

На ежегодной конференции Американской кардиологической коллегии (American College of Cardiology, ACC) состоялся специальный симпозиум, организованный Методистским сердечно-сосудистым центром Дебейки для обсуждения последних достижений в сфере эхокардиографии.


В последние десять лет этот метод стремительно развивался, — одномерная ЭхоКГ в M-режиме, двумерные изображения в разных проекциях, трехмерная реконструкция и, наконец, 4D визуализация, позволяющая наблюдать движение объемных структур в реальном времени. Но хотя технологии не стоят на месте, медицинские учреждения не спешат брать на вооружение инновационные инструменты, поскольку срок службы имеющейся аппаратуры УЗИ еще не истек, системы для 3D и 4D визуализации дороги, а для увеличения финансовых затрат требуется больше данных подтверждающих преимущества новой аппаратуры, говорит Роберто Ланг, доктор медицины, член Американского общества эхокардиографии, профессор медицины, директор лаборатории неинвазивной визуализации сердца Чикагского университета.

Клинические исследования показывают, что эхокардиография в двумерном режиме, которая сегодня остается золотым стандартом, дает не самые точные результаты при количественном анализе, продолжает Ланг. Причина в том, что измерения выполняются в одиночных точках отдельной проекции, в то время как 3D визуализация позволяет измерять объемы анатомических структур, в том числе, правого или левого желудочка. К примеру, отслеживание спеклов в трехмерном режиме дает более точные результаты по сравнению с 2D визуализацией, поскольку при измерениях в двумерном режиме, исследуемые структуры то появляются, то исчезают из поля обзора. Это исключено при 3D визуализации, поскольку вы видите не отдельные проекции, а объем целиком.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивают высокий уровень воспроизводимости. Результаты исследований, полученные этими методами, не зависят от квалификации оператора, поскольку опираются на данные объемной визуализации. Такие блоки данных дают возможность реконструировать любые виды и стандартные проекции. То же самое можно сказать про трехмерную эхокардиографию.

Ланг считает, что двумерная визуализация может стать причиной гипер- и гиподиагностики таких состояний как клапанная регургитация. Струя митральной регургитации при допплерографии в боковой проекции может казаться незначительной, а во фронтальной — очень сильной, если затрагиваются несколько клапанных створок.

“Двумерная визуализация ограничивает возможности количественного анализа, но многие из этих ограничений можно преодолеть с помощью 3D”, — говорит Ланг. — “До сих пор трехмерная ЭхоКГ использовалась не очень широко, поскольку она занимает довольно много времени.”

Поначалу 3D эхокардиография была весьма трудоемкой, поскольку она заставляла анализировать большие объемы данных и вручную намечать исследуемую область для выполнения измерений. Однако современные аппараты УЗИ автоматизируют этот процесс, сокращая продолжительность исследования. Теперь оно требует ненамного больше времени, чем двумерная ЭхоКГ. Кроме того автоматизация повышает согласованность и воспроизводимость результатов количественного анализа. По мнению Ланга, это поможет сделать 3D ЭхоКГ частью повседневной клинической практики.

Интервенционная ЭхоКГ

Эхокардиография все шире используется при малоинвазивных и транскатетерных процедурах. В первую очередь это касается трехмерной ЭхоКГ и чреспищеводной ЭхоКГ в режимах 3D/4D. Ланг отмечает, что эти методы позволяют хирургу «заглянуть в грудную клетку», значительно упрощая контроль процедур. 3D/4D ЭхоКГ используется при выполнении таких сложных процедур как транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVR), транскатетерное закрытие ушка левого предсердия устройством Watchman, закрытие дефекта межпредсердной перегородки (ASD), закрытие дефекта межжелудочковой перегородки (VSD), закрытие открытого овального окна (PFO), транскатетерная окклюзия трансклапанной регургитации. Она играет еще более важную роль при транскатетерном протезировании митрального клапана (TMVR) и реконструкции митрального клапана с помощью зажима MitraClip. Во время этих вмешательств она используется для навигации, определения размеров устройства и контроля правильной установки клапана.

Оценка анатомических структур

Ланг говорит, что теперь программное обеспечение позволяет определять особенности анатомического строения сердца и ставить соответствующие диагнозы. Он убежден, что в ближайшие годы роль этих технологий будет расти.

Спекл-трекинг в режиме 3D будет все шире использоваться для диагностики сердечной недостаточности и кардиомиопатии. Оценка вращения и скручивания левого желудочка повышает точность количественного анализа. Визуализация деформации позволяет оценивать деформацию объекта в специфическом направлении, которое может стать в будущем еще одним диагностическим измерением.

Совмещение изображений, полученных разными методами

Совмещение изображений, полученных с помощью ЭхоКГ и других методов, будет играть все более важную роль, поскольку делает диагностическую картину более полной. Ланг считает, что следующим уровнем совмещения изображений станет КТ-ангиография в сочетании с трехмерной ЭхоКГ деформаций. Комбинация этих методов позволяет увидеть сердце и коронарные артерии во всех подробностях, а карта деформаций левого желудочка дает возможность соотнести области дефектов движения стенки с закупоренными коронарными артериями, помогая лучше идентифицировать причины поражений.

Другой пример инструмента для слияния изображений уже присутствующий на рынке — программный модуль EchoNavigator, созданный Philips. Он позволяет совмещать чреспищеводную ЭхоКГ и рентгенографию в катетеризационной лаборатории.

Еще одно перспективное направление — 3D эхокардиография с возможностью многолучевого составного сканирования. Данная комбинация особенно актуальна для интервенционных процедур под контролем ЭхоКГ. Поскольку результат 3D ЭхоКГ — это данные объемной визуализации, а не набор срезов как во время КТ, их обработка позволяет получить изображения исследуемой зоны в разных проекциях, и для этого нет необходимости перемещать датчик. Ланг говорит, что по большому счету это обеспечивает панорамный обзор исследуемой зоны.

Новые системы для эхокардиографии

GE Healthcare

Vivid T8 — новый ультразвуковой сканер компании GE Healthcare для исследований сердечно-сосудистой системы, который прошлым летом прошел сертификацию FDA. Этот мобильный аппарат весом 58 кг имеет доступную цену и оснащен современными инструментами количественного анализа, функциями чреспищеводной ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ.


Vivid T8 сочетает передовые технологии сердечно-сосудистой визуализации из линейки GE Vivid и универсальность систем линейки Logiq. УЗ сканер Vivid T8 надежен, многофункционален, удобен в эксплуатации и отличается повышенной износоустойчивостью. Ключевые возможности включают тканевую допплерографию (Tissue Velocity Imaging), автоматическую оценку фракции выброса ЛЖ с помощью инструмента для спекл-трекинга исследуемой зоны, протоколы для автоматической настройки параметров стресс-ЭхоКГ (SmartStress), которые помогают оптимизировать рабочий процесс и повысить воспроизводимость результатов, инструмент для автоматической оценки движения стенок левого желудочка в покое (Automated Function Imaging) и функцию автоматической оценки толщины комплекса интима–медиа сонных артерий.

Siemens

Прошлой осенью была представлена ультразвуковая система Siemens SC2000 Prime. Она позволяет выполнять 3D/4D чреспищеводную (TEE) ЭхоКГ и обеспечивает автоматизацию измерений, что ускоряет рабочий процесс и улучшает воспроизводимость. 3D/4D ЭхоКГ в режиме реального времени совмещается с данными цветового допплеровского картирования кровотока, при этом для сбора данных достаточно одного сердечного сокращения. Это помогает контролировать транскатетерные процедуры на клапанах сердца, достоверно оценивать уменьшение регургитации или выявлять перивальвулярные утечки.


Siemens SC2000 Prime

Кроме того Siemens недавно продемонстрировала пакет приложений EZ Valves, предназначенный для количественной оценки состояния сердечных клапанов и их пороков. Этот модуль автоматизирует выполнение измерений, которые требуются для определения отверстия клапана, идентификации створок митрального клапана, оценки регургитации, проксимальной зоны регургитации (PISA) и других исследований. Данный комплект приложений создан, чтобы разграничить сбор данных и их обработку и повысить пропускную способность аппаратуры. Siemens syngo Dynamics, система для работы с результатами визуальной диагностики, обеспечивает перенос данных клинических приложений в отчетную документацию и позволяет пересылать эти данные в катетеризационную лабораторию Q Lab.

Philips

Выпуск новейших ультразвуковых систем Philips — Affiniti 50 и Affiniti 70 — намечен на середину 2015 года. Инновационная технология производства датчиков Philips Purewave, которыми оснащены эти сканеры, уменьшает число дефектов кристаллической решетки, улучшая качество визуализации. В сканерах используется технология широкополосного формирования луча. Эти УЗИ аппараты компактнее, чем система Philips Epic, что облегчает их перемещение в палатах и смотровых кабинетах. Выбор из 27 датчиков различного назначения позволяет решать широкий спектр клинических задач. Кроме того оба сканера оснащены программным модулем Anatomical Intelligence, который помогает идентифицировать соответствующие структуры, оптимизирует рабочий процесс и повышает воспроизводимость результатов.


Toshiba

Ультразвуковые системы Toshiba серии Aplio Platnium CV (cardiovascular) оснащены полным набором инструментов для кардиологической диагностики. Серия Aplio Platnium разрабатывалась как стандартизированная платформа для использования в разных областях. Aplio 500 Platinum CV и Aplio 300 Platinum CV оснащены функцией 2D отслеживания движения стенок миокарда, спектральным и цветовым допплером и самыми современными инструментами управления и оптимизации рабочего процесса. Оба аппарата обеспечивают высокую детализацию и разрешение во всем поле обзора. Превосходная визуализация эндокарда обеспечивает точность и высокое разрешение при 2D анализе деформаций. Кроме того технология Wall Motion Tracking, разработанная Toshiba, позволяет врачу квантифицировать локальные деформации сердца, что содействует выявлению кардиотоксичности.


Toshiba Aplio Platinum CV

Esaote

Ультразвуковая система Esaote MyLab Six, которая в 2014 году получила сертификат FDA, представляет собой компактный недорогой аппарат. Он оснащен полным набором клинических приложений и отличается повышенной эргономичностью: сонографист может выполнять сканирование сидя. Модульная архитектура MyLab Six позволяет заказчику выбрать оптимальную конфигурацию системы и набор клинических приложений, а при изменении потребностей дополнить существующую комплектацию иными функциями. Компания разработала пакеты приложений для самых разных исследований — сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, общей визуализации, акушерства и гинекологии.

Чреспищеводная эхокардиография

Чреспищеводная (или транспищеводная) эхокардиография — это метод ультразвукового исследования сердца специальным миниатюрным датчиком, встроенным в эндоскоп который вводится в пищевод пациента.

chpekg-001.jpg

Это один из наиболее высокотехнологичных методов ультразвукового исследования в настоящее время. Его, без преувеличения, можно назкать настоящим «окном», позволяющим рассмотреть и оценить особенности сердца – главного органа системы кровообращения. За рубежом метод очень широко используется, в частности, в Великобритании он составляет не менее 10% от всех видов выполняемых УЗИ сердца.

chpekg-002.jpg

Чреспищеводная эхокардиография проводится по показаниям после проведения обычного обследования, когда требуется более детальное изучение строения и функционирования структур сердца или когда есть критические ограничения обычной (т.н. трансторокальной) ультразвуковой визуализации органа. Метод позволяет максимально подробно оценивать функциональные и анатомические особенности сердца, в том числе увидеть структуры, которые не визуализируются при обычном УЗИ сердца даже при максимально хорошей визуализации.

Показания к проведению чреспищеводной эхокардиографии

  • Абсолютные
    • подозрение на тромбоз отделов камеры левого предсердия (особенно у пациентов с мерцательной аритмией и при планировании т.н. электрокардиоверсии);
    • подозрение на абсцесс корня аорты, клапанных колец, парапротезную фистулу или другие осложнения инфекционного эндокардита;
    • подозрение на дисфункцию протезированного клапана сердца (особенно в митральной позиции);
    • исследование митрального клапана перед реконструктивной операцией (т.н. вальвулопластикой) и после неё;
    • исследование структур, удаленных от передней грудной стенки (например, межпредсердной перегородки);
    • подозрение на расслаивающую аневризму аорты;
    • опухолевые образования камер и стенок сердца;
    • интраоперационная ЭхоКГ.
    • поиск источника эмболии артерий большого круга кровообращения (при инсультах и транзиторных ишемических атаках);
    • обязательная необходимость получения данных эхокардиографии при низком качестве трансторакальных изображений (из-за ожирения, эмфиземы и по другим причинам), также применяется метод для слежения за сократимостью левого желудочка во время и после операции на сердце;
    • клиническо-лабораторные подозрения на инфекционный эндокардит при отсутствии визуализации вегетаций при обычной (трансторокальной) эхокардиографии.

    Противопоказания

    Пожалуйста, ознакомьтесь с противопоказаниями к выполнению чреспищеводной эхокардиографии и обязательно сообщите об их наличии врачу!

    • Абсолютные
      • варикозное расширение вен пищевода 2 и более степени
      • патология пищевода, такая как
      • стриктуры
      • дивертикулы
      • травматическое повреждение
      • опухоль
      • склеродермия
      • синдром Мэллори-Вейса
      • кровотечения из верхних отделов желудочно- кишечного тракта
      • недавно выполненные хирургические операции в верхних отделах желудочно- кишечного тракта
      • эзофагогастроэктомия
      • психические заболевания
      • патология атланто-аксиального соединения или выраженный артрит других суставов шейного отдела позвоночника с выраженным ограничением подвижности шеи
      • радиационная терапия на область шеи в анамнезе
      • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с клинической симпотоматикой
      • операции на верхнем отделе ЖКТ в анамнезе
      • недавнее желудочно-кишечное кровотечении
      • эзофагиты, пептические язвы
      • аневризмы грудной аорты – ветвей
      • пищевод Баретта
      • дисфагия в анамнезе
      • коагулопатии, тромбоцитопении

      Как подготовиться к процедуре

      Исследование сердца через пищевод требует предварительной подготовки. Основная часть абсолютных и относительных противопоказаний связана с изменениями пищевода – желудка, поэтому для их исключения необходимо выполнить эзофаго гастродуоденоскопию.

      • Пациент должен ознакомиться с противопоказании к выполнению процедуры и сообщить об их наличии врачу до исследования.
      • Пациент должен дать письменное согласие на процедуру (что означает, в том числе, и психологическую готовность к исследованию)!
      • Процедура проводится строго натощак. За 6-7 часов до ее проведения, необходимо исключить прием пищи. Пить, до исследования, можно, но не позднее, чем за 2 часа.
      • Курение, прием алкогольных напитков не допускается, если больной принимает лекарственные препараты, их коррекция обычно не требуется. До исследования (не позднее, чем за 2 часа), необходимо принять все назначенные лекарства, если нет особых указаний от вашего лечащего врача.
      • Перед исследованием необходимо снять съемные зубные протезы.
      • При исследовании будет использоваться местная анестезия, обязательно укажите о наличии у вас аллергических реакций и непереносимости к используемым для анестезии препаратам.

      Процедура чреспищеводной эхокардиографии

      • Перед обследованием проводится местное обезболивание, пациент укладывается на кушетку в необходимое положение: лежа на левом боку с согнутой правой, прямой правой ногой. Голова слегка вперед. Через ротовую полость вводится ультразвуковой датчик, обработанный контактным гелем.
      • Перемещая датчик по пищеводу и ориентируя направление плоскости ультразвукового сканирования, врач осуществляет осмотр строения и исследование функций структур сердца. Проводятся необходимые замеры, а также сохраняются статичные изображения и клипы движущихся структур сердца на разных уровнях, потом датчик извлекается.
      • Время нахождения датчика в пищеводе обычно ограничивается 5-15 минутами. Общее время проведения исследования – до 40 мин. Большую часть измерений и описание врач выполняет по сохраненным данным в приборе.

      После проведения процедуры в течении 2 часов пить и употреблять пищу не рекомендуется, введение датчика оставляет микротравмы слизистой оболочки, которым требуется время для заживания. Следует признать, что чреспищеводная эхокардиография — это малоприятная процедура, но информативность такого исследования в разы превышает возможности простого (трансторокального) ультразвукового исследования сердца.

      Возможные осложнения

      В большинстве случаев процедура завершается без каких-либо последствий, но бывают исключения. Из негативных процессов возможно развитие аллергической реакции на введение анестетика или элементы воспаление пищевода после манипуляции (что иногда не возможно прогнозировать и предусмотреть даже при самой тщательной подготовке).

      Трехмерное ультразвуковое исследование

      При отсутствии помех для ультразвука, визуализация при трехмерном ультразвуковом исследования всегда более информативна, чем двухмерный осмотр с получением обычных плоскостных сечений. Чреспищеводный доступ устраняет большую часть помех, поэтом трехмерное сканирование при таком варианте эхокардиографии крайне информативно. 3D эхокардиография позволяет получить изображение клапанов и провести все необходимые измерения более точно (под разными углами). Кроме того, трехмерная реконструкция позволяет визуализировать и получить виртуальные виды структур сердца (объемные, сечения, изображения поверхности и т.д.), недоступные при обычной двухмерной визуализации (т.н. хирургические виды и др.) и детально оценить самые тонкие особенности строения и работы клапанов сердца. Такое обследование особенно показано при подготовке к оперативному вмешательству на сердце.

      Для максимальной безопасности и эффективности проводимого исследования мы попросим Вас ответить перед исследованием на вопросы:

      • Проводилось ли Вам любое оперативное вмешательство за последние 6 месяцев?
      • Перенесли ли Вы в течении последних 6-ти месяцев инсульт (транзиторную ишемическую атаку)?
      • Не страдаете ли Вы эпилепсией или психическими заболеваниями?
      • Случаются ли у Вас обморочные состояния?
      • Сделали ли Вы перед исследованием эзофагогастродуоденоскопию?
      • Страдаете ли Вы гастроэнтерологическими заболеваниями (язвенная болезнь желудка и (или) ДПК в стадии обострения, стриктуры пищевода)?
      • Есть ли у Вас хронические бронхолёгочные заболевания с бронхоспазмами (бронхиальная астма и др.)?
      • Имеется ли у Вас аллергия на лекарственные препараты?
      • Есть ли у Вас повышение температуры тела, другие признаки острого воспалительного заболевания?

      Памятка с рекомендациями для пациента после выполнения чреспищеводной эхокардиографии

      • После проведения чреспищеводного исследования необходимо придерживаться следующих рекомендаций
      • Вам необходимо не есть в течение, по крайней мере, 2-х часов (особенно важно, избегать приёма горячей пищи или жидкости в течение этого периода).
      • При необходимости приема таблетированных медицинских препаратов (если они пьются натощак и защищены покрытием) или при обезвоживании, первый прием воды должен быть не ранее, чем через час после окончания исследования (прохладная дистиллированная вода).
      • Первый прием пищи должен быть в небольшом количестве, пища должна быть теплой, не жесткой, не острой (к примеру – творог, йогурт и т.д.).
      • При возможности, контролируйте дома артериальное давление.
      • В случае появления жара, лихорадки, боли в груди, рвоты, признаков кровотечения, а также выраженного снижения давления, Вы должны незамедлительного обратиться к врачу.

      Читайте также: