Операция при синдроме васкулярной компрессии

Обновлено: 05.06.2024

Цель исследования . Выяснение причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных синдромом компрессии чревного ствола (СКЧС) и роли повторных вмешательств позволяет добиться стойкого улучшения состояния здоровья у большинства из них. Уточнение причин неудовлетворительных исходов оперативного лечения больных СКЧС и при этом характера и значения повторных операций.

Пациенты и методы . Из 860 больных СКЧС, которые были оперированы за последние 25 лет, были выделены 82 (9,5%) пациента с неудовлетворительными результатами лечения. Первоначальные обычные абдоминальные операции были выполнены у 26 (31,7%) больных без положительного исхода до декомпрессии чревного ствола (ДЧС). Первичные операции у 82 больных были доказанным СКЧС, из них у 69 (84,1%) — открытая ДЧС: изолированная — у 43 (52,4%) и сочетанная — у 26 (31,7%). Эмболизация аневризмы панкреатодуоденальной артерии (ПДА) отмечена у 1 (1,2%) пациентки. В других лечебных учреждениях были оперированы 15 (18,3%) больных, из них 3 (3,7%) больным была выполнена открытая ДЧС, 4 (4,9%) — лапароскопическая ДЧС, 6 (7,3%) — ангиопластика и стентирование ЧС и 2 (2,4%) — другие реконструктивные операции; у всех этих пациентов технически и клинически вмешательства были безуспешными.

Результаты . После открытой ДЧС у 51 (73,9%) больного из 69 отмечалась нормальная проходимость ЧС. Из них у 1 успешными были только декомпрессия верхней брыжеечной артерии (ВБА) при ее стенозе и окклюзии ЧС при их компрессии и ретроградное шунтирование общей печеночной артерии от общей подвздошной после резекции трех аневризм ПДА. У 4 больных был неустраненный стеноз ЧС и у 15 — рецидивный его стеноз, у одной из них с остаточным стенозом после ДЧС — дважды, что составило 0,5% и 1,7% соответственно из 860 больных. Повторные операции были произведены 51 (62,2%) больному из 82; по восстановлению проходимости ЧС — 28 (34,2%), из них у 4 (4,9%) в сочетании с вмешательствами на органах брюшной полости. Абдоминальные операции при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта при нормальной проходимости ЧС — у 21 (25,6%) пациента, скаленотомия — у 2 (2,4%) пациентов. Из 28 больных повторная реваскуляризация ЧС оказалась успешной в результате его открытой декомпрессии у 7 из 8, шунтирования — у 9 из 10 и баллонной ангиопластики со стентированием — у 2 из 7: у 1 больной была эффективная первичная ДЧС и у другой — резекция аневризмы ПДА. У 19 больных из 25 отмечен хороший результат после операций на органах брюшной полости. Заключение. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения больных СКЧС связаны с неадекватным восстановлением проходимости или рестенозом ЧС и/или сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости. Повторные сосудистые операции: открытая ДЧС, шунтирование или баллонная ангиопластика и стентирование ЧС и/или абдоминальные операции: холецистэктомия, фундопликация по Ниссену, операция по Стронгу имеют первостепенное значение в излечении больных СКЧС.

Ключевые слова

Об авторах

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Чжо Ван - аспирант кафедры факультетской хирургии.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.

Игнашов Анатолий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, врач-хирург хирургического отделения № 2 НИИ хирургии и неотложной медицины.

Дуданов Иван Петрович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой общей и факультетской хирургии ПетрГУ; руководитель регионального сосудистого центра СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница».

191014 Санкт-Петербург, Литейный пр-т, д. 56; 185910, Республика Карелия, Петрозаводск, пр-т Ленина, д. 33.

Хирманов Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела кардиологии.

194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2.

Дойников Дмитрий Николаевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии.

Морозов Алексей Николаевич - заведующий отделением рентгеновской компьютерной томографии № 1.

Гичкин Алексей Юрьевич - врач ультразвуковой диагностики отделения функциональной диагностики № 4.

Мигащук Станислав Дмитриевич - врач-хирург отделения сердечно-сосудистой хирургии.

Качалов Денис Викторович - врач-хирург хирургического отделения № 4 НИИ Хирургии и неотложной медицины.

Игнашов Юрий Анатольевич - ассистент кафедры урологии.

Ахметов Владимир Вениаминович - докторант кафедры общей и факультетской хирургии.

185910, Республика Карелия, Петрозаводск, пр-т Ленина, д. 33.

Список литературы

1. Kim EN, Lamb K, Relles D, Moudgill N, DiMuzio PJ, Eisenberg JA. Median Arcuate Ligament Syndrome-Review of This Rare Disease. JAMA Surg. 2016 May 1; 151(5):471-477. DOI: 10.1001/jamasurg.2016.0002

2. Scholbach T. Celiac artery compression syndrome in children, adolescents, and young adults: clinical and color duplex sonographic features in a series of 59 cases. J Ultrasound Med. 2006 Mar; 25(3):299-305. DOI: 10.7863/jum.2006.25.3.299

3. Bjorck M, Koelemay M, Acosta S, Bastos Goncalves F, Kolbel T, Kolkman JJ, et al. Editor's Choice — Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins: Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017; 53(4):460-510. DOI: 10.1016/j.ejvs.2017.01.010

5. Поташов Л. В., Князев М. Д., Игнатов А. М. Ишемическая болезнь органов пищеварения. Л.: Медицина, 1985.

6. Cienfuegos JA, Estevez MG, Ruiz-Canela M, Pardo F, Diez-Caballero A, Vivas I, et al. Laparoscopic Treatment of Median Arcuate Ligament Syndrome: Analysis of Long-Term Outcomes and Predictive Factors. J Gastrointest Surg. 2018; 22(4):713-721. DOI: 10.1007/s11605-017-3635-3

7. Huber TS, Lee WA. Mesenteric Vascular Disease: Chronic Ischemia. Rutherford's Vascular Surgery. — 7th ed. by Cronenwett JL, Johnston KW. Saunders Elsevier; 2010, 2273-2288 p.

8. Старков Ю. Г., Джантуханова С. В., Глаголева Н. Ю. Хирургическое лечение экстравазальной компрессии чревного ствола. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2017; (12):85-89.

10. Jimenez JC, Harlander — Locke M, Dutson EP. Open and laparoscopic treatment of median arcuate ligament syndrome. J. Vasc. Surg. 2012; 56:869-873. DOI: 10.1016/j.jvs.2012.04.057

13. Tulloch AW, Jimenez JC, Lawrence PF, Dutson EP, Moore WS, Rigberg DA, et al. Laparoscopic versus open celiac ganglionectomy in patients with median arcuate ligament syndrome. J Vasc Surg. 2010 Nov; 52 (5):1283-1289. DOI: 10.1016/j.jvs.2010.05.083

16. Mensink PBF, Geelkerken RH, Huisman AB, Kuipers EJ, Kolkman JJ. Twenty-four hour tonometry in patients suspected of chronic gastrointestinal ischemia. Dig Dis Sci. 2008 Jan; 53(1):133-139. DOI: 10.1007/s10620-007-9833-1

17. Gloviczki P, Duncan AA. Treatment of celiac artery compression syndrome: does it really exist? Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2007 Sep; 19(3):259-263. DOI: 10.1177/1531003507305263

18. Columbo J, Trus T, Nolan B, Goodney P, Rzucidlo E, Powell R, et al. Contemporary management of median arcuate ligament syndrome provides early symptom improvement. J Vasc Surg. 2015; 62(1):151-156. DOI: 10.1016/jjvs.2015.01.050

19. Chou J-W, Lin C-M, Feng C-L, Ting C-F, Cheng K-S, Chen Y-F. Celiac Artery Compression Syndrome: An Experience in a Single Institution in Taiwan. Gastroenterology research and practice. 2012; 2012:6. DOI: 10,1155/2012/935721

20. Cina CS, Safar H. Successful treatment of recurrent celiac axis compression syndrome. A case report. Panminerva Med. 2002 Mar; 44(1):69-72.

23. Donahue PE, Samelson S, Nyhus LM, Bombeck CT. The floppy Nissen fundoplication. Effective long-term control of pathologic reflux. Arch Surg. 1985 Jun; 120(6):663-668. DOI: 10.1001/archsurg.1985.01390300013002

25. Черноусов А. Ф., Хоробрых Т. В., Ветшев Ф. П., Ионова Т. И., Мугадзавета Д., Осминин С. В., и др. Качество жизни больных, оперированных по поводу рефлюкс-эзофагита и его осложнений. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2017; 12:17-27.

26. Reilly LM, Ammar AD, Stoney RJ, Ehrenfeld WK. Late results following operative repair for celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg. 1985 Jan; 2(1):79-91.

27. Ware J, Kosinski M, Gandek B. SF-36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. Boston, RI: QualityMetric Incorporated, 1993.

28. Чупин А. В., Орехов П. Ю., Лебедев Д. П., Паршин П. Ю., Лесняк В. Н., Кемеж Ю. В., и др. Этапное лечение синдрома компрессии чревного ствола. Клиническая практика 2013; 4(2):26-34.

Компрессия спинного мозга

При различных повреждениях может развиться компрессия спинного мозга, вызывающая сегментарные нарушения чувствительности, двигательной и рефлекторной сферы, парезов сфинктеров. Диагноз ставится на основании МРТ. Лечение направлено на устранение компрессии.

Гораздо чаще компрессия вызывается патологическим процессом, локализующимся вне спинного мозга (экстрамедуллярно), чем внутри него (интрамедуллярно).

Компрессия может быть

Острая компрессия развивается в течение нескольких минут или часов. Это часто связано с

Травмой (например, вдавленный перелом позвонка Компрессионные переломы позвонков Большинство компрессионных переломов позвоночника обусловлены остеопорозом, протекают бессимптомно или с минимально выраженными симптомами и развиваются в отсутствие травмы или после минимальной. Прочитайте дополнительные сведения , гематома, вызванная тяжелым повреждением костно-связочного аппарата, подвывих позвонков или их смещение).

Иногда причиной компрессии служат абсцессы, очень редко – спонтанная эпидуральная гематома. Острая компрессия может развиваться на фоне подострой или хронической, в особенности если ее причиной является абсцесс или опухоль.

Подострая компрессия развивается в течение нескольких дней или недель. Обычно она вызвана

Метастатической экстрамедуллярной опухолью

Субдуральным или эпидуральным абсцессом или гематомой

Шейной или (редко) грудной грыжей межпозвоночных дисков

Хроническая компрессия развивается в течение нескольких месяцев или лет. Причиной ее чаще всего являются

Костные разрастания, выдающиеся в просвет позвоночного канала на шейном, грудном или поясничном уровнях (например, остеофиты или спондилез, в особенности при стенозе позвоночного канала Стеноз поясничного отдела позвоночника Стеноз поясничного отдела позвоночника – это сужение спинномозгового канала поясничного отдела позвоночника, при котором сдавливаются нервные корешки и отдельные нервные волокна седалищного. Прочитайте дополнительные сведения Подвывих атланто-аксиального сочленения Атлантоаксиальный подвывих Атлантоаксиальный подвывих – это нарушение нормального взаимоотношения 1-го и 2-го шейных позвонков, которое может возникнуть только при сгибании шеи. (См. также Оценка боли в шее и спине и. Прочитайте дополнительные сведения и другие аномалии краниовертебрального перехода Аномалии краниоцервикального перехода Аномалии краниовертебрального перехода – врожденные или приобретенные дефекты затылочной кости, большого затылочного отверстия или первых двух шейных позвонков, приводящие к уменьшению пространства. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки компрессии спинного мозга

Острая компрессия спинного мозга вызывает сегментарный дефицит, парапарез или тетрапарез, снижение рефлексов (в остром периоде) с последующей гиперрефлексией, разгибательные подошвенные рефлексы, потерю тонуса сфинктеров (нарушение функций тазовых органов) и выпадение чувствительности. Подострая или хроническая компрессия могут дебютировать локальной болью в спине, часто иррадиирующей по ходу иннервации корешка спинномозгового нерва (радикулярная боль), иногда сопровождаться гиперрефлексией и утратой чувствительности. Нарушение чувствительности может начинаться с крестцовых сегментов спинного мозга. Впоследствии внезапно может наступить полная утрата неврологических функций, возможно в связи с развитием вторичного инфаркта спинного мозга.

Болезненность при перкуссии позвоночника может свидетельствовать о наличии метастатической карциномы, абсцесса или гематомы.

При интрамедуллярных патологических процессах возникают жгучие болезненные ощущения, которые трудно поддаются локализации (в отличие от корешкового болевого синдрома), при этом чувствительность в области иннервации крестцовых дерматомов чаще всего остается сохранной. Такого рода поражение обычно приводит к спастическому парезу.

Диагностика компрессии спинного мозга

МРТ или КТ-миелография

Компрессию спинного мозга можно заподозрить при возникновении болей в спине или радикулярной боли с изменением рефлексов, двигательной или чувствительной сферы, особенно на сегментарном уровне.

Здравый смысл и предостережения

При внезапной боли в спине или радикулите с рефлекторными, двигательными или сенсорными нарушениями, особенно на сегментарном уровне, необходимо визуализировать спинной мозг и немедленно начать лечение причины.

Если есть возможность, то необходимо сразу сделать МРТ. При возможности немедленно проводится МРТ, а при ее отсутствии – КТ-миелография; при люмбальной пункции вводится небольшое количество йогексола (неионогенное низкоосмолярное рентгеноконтрастное вещество), который, направляясь в ростральном направлении, останавливается на уровне блока цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). В этом случае рентгеноконтрастное вещество вводят посредством цервикальной пункции, чтобы определить верхнюю границу блока. В том случае, если имеется подозрение на травматические костные повреждения (например, переломы, смещения, подвывихи), при которых требуется немедленная иммобилизация, выполняют обычную рентгенографию. Однако КТ дает возможность лучше определить костную патологию.

Лечение компрессии спинного мозга

Лечение сдавления спинного мозга направлено на ослабление давления на спинной мозг. Неполный или недавно развившийся неврологический дефицит может быть обратимым, однако полная утрата функций отмечается редко; поэтому при острой компрессии диагностические и лечебные мероприятия должны быть проведены немедленно.

В случае сдавления опухолью немедленно вводят 100 мг дексаметазона внутривенно, затем – по 25 мг каждые 6 часов; производится экстренное хирургическое лечение или лучевая терапия.

Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

Неврологический дефицит прогрессирует, несмотря на терапевтические воздействия.

Рецидив опухоли после лучевой терапии.

Абсцесс или субдуральная или эпидуральная гематома, сдавливающая спинной мозг

Ключевые моменты

Компрессия спинного мозга обычно развивается в связи с каким-либо экстрамедуллярным объемным образованием.

Клиническая картина представлена болью в спине или корешковой болью (на ранних стадиях) в сочетании с сегментарными нарушениями чувствительности и/или двигательной функции, изменением рефлексов, появлением разгибательных подошвенных рефлексов и снижением тонуса сфинктеров (нарушения тазовых органов).

Необходимо немедленное проведение МРТ или КТ-миелографии.

Для уменьшения степени компрессии необходимо хирургическое вмешательство или назначение кортикостероидов в экстренном порядке.

Хирургическое лечение пациентов с внутричерепными аневризмами головного мозга

Высокое АД
Атеросклероз
Генетический фактор
Инфекционные заболевания

Наличие вредных привычек, курения и злоупотребления алкоголем, увеличивает риск развития аневризмы в несколько раз.
Аневризмы внутричерепных сосудов чаще всего располагаются на основании мозга. Но не исключено и поражение более мелких артерий на поверхности больших полушарий или в толще мозговой ткани. Выделяют аневризмы внутренней сонной артерии, средней мозговой, передней мозговой и соединительной артерий, сосудов вертебробазилярного бассейна (Виллизиева круга). В некоторых случаях отмечается наличие симметричных дефектов.

двоение (диплопия) в горизонтальной плоскости с нарушением отведения глазного яблока наружу при поражении отводящего нерва аневризмой в кавернозном синусе;
глазодвигательные расстройства, сочетающиеся с птозом, односторонним сужением зрачка и снижением его реакции на свет возникают при поражении глазодвигательного нерва большой аневризмой в области соединения внутренней сонной и передней соединительной артерий, или аневризмой верхней хориоидальной артерии;
выпадение полей зрения, обусловленное сдавливанием глазного нерва или наружной части хиазмы супраклиновидной аневризмой внутренней сонной артерии или аневризмой в области бифуркации этого сосуда;
периферический парез лицевого нерва (с опущением нижнего века, нарушением продукции слезы и выраженной асимметрией лица) вследствие давления аневризмы основной артерии;
односторонние лицевые боли с выпадением чувствительности при сдавливании тройничного нерва аневризмой, располагающейся в пределах кавернозного синуса;
гемипарез или гемиплегия с односторонней пирамидной симптоматикой, нарушением чувствительности и снижением возможности произвольных движений при внутримозговой гематоме или синдроме обкрадывания моторной зоны коры;
бульбарный синдром при расположении аневризмы в задней черепной ямке;
различные формы афазии (речевые расстройства) и другие нарушения корковых функций;
эмоциональная лабильность, эмоционально-волевые нарушения со снижением контроля влечений или апатией, мнестическое снижение, псевдобульбарный синдром при поражении лобных долей и гипоталамуса аневризмами передней мозговой или передней соединительной артерии, в том числе внутримозговой локализации.

КТ и МРТ - томография позволяет быстро определить разрыв аневризмы. Получить результаты можно спустя несколько минут после проведения томографии, что может сыграть важную роль в спасении пациента.
Направление на КТ могут выписать и при подозрении на другие патологии при проведении дифференциальной диагностики. На МРТ видно, что именно привело к развитию изменений в структуре сосудов. Эта процедура проводится также после проведения хирургического вмешательства. На снимке четко видны последствия после операции по удалению аневризма сосудов головного мозга.
Ангиография - позволяет точно определить локализацию и степень поражения сосудов. С помощью ангиографии можно определить необходимо ли оперативное устранение аневризмы или можно обойтись консервативным лечением. Недостатком этого вида исследования считается высокая сложность проведения манипуляций. При введении контраста в кровь возможны аллергические реакции. Выявленная аневризма – это "мина замедленного действия", которая рано или поздно, но обязательно приведет к разрыву сосуда и субарахноидальному или внутримозговому кровоизлиянию (геморрагическому инсульту). Если своевременно не провести хирургическое лечение, последствия аневризмы могут быть катастрофическими.
Кома после разрыва аневризмы - происходит по причине попадания крови в субарахноидальное пространство и смешивание со спинномозговой жидкостью
Летальный исход. Около 75% пациентов умирает еще на дооперационной стадии. Вероятность смерти после проведения операции снижается до 15%. Внезапный ангиоспазм сосудов является причиной развития инсульта, смерти или при благополучном исходе инвалидности пациента.

Клипирование аневризмы - процедура проводится следующим образом: в черепе вырезается отверстие, через которое вводят специальную металлическую клипсу и пережимают стенку поврежденного сосуда. Жизнь после клипирования имеет множество ограничений, пациенту назначается группа по инвалидности. Кроме того, этот вид оперативного вмешательства не предотвращает образования повторной аневризмы
Эмболизация аневризмы является одним из самых распространенных методов борьбы с заболеванием.

Проведение внутрисосудистой спиральной эмболизации возможно при мешковидной аневризме и небольшом просвете соустья. При широком просвете возможно одновременное наложение стента (закрытие просвета) с последующей спиральной эмболизацией аневризмы. В любом случае, тактику выбирает нейрорадиохирург после проведения ангиографии.
Эмболизация аневризмы приводит к прекращению кровотока в аневризме (выпячивании), сохраняя нормальный кровоток по мозговой артерии. В процессе эмболизации через удобный сосудистый доступ (чаще паховый) под радиологическим контролем вводится катетер и проводится до аневризмы. Затем в катетер вводится более тонкий микро-катетер с уложенной внутри него проволочной микроспиралью, и заводится в полость аневризмы.
Как только кончик микрокатетера окажется в полости аневризмы, из микрокатетера высвобождается микроспираль, которая изменяет свою форму, и в виде беспорядочного мотка проволоки занимает собой полость аневризмы. При больших размерах аневризмы может понадобиться несколько спиралей. Заполненная проволочной спиралью аневризма выключается из кровотока и постепенно зарастает соединительной тканью, то есть, исключается возможность ее разрыва.
В большинстве случаев, эндоваскулярная эмболизация – наименее инвазивный на сегодня метод лечения аневризм сосудов головного мозга. При невозможности провести внутрисосудистую эмболизацию или стентирование, может быть проведена обычная нейрохирургическая операция стентирования сосуда или клеммирования аневризмы.

Невралгия тройничного нерва: симптомы и лечение

Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) – заболевание, в ходе которого возникают приступы боли (интенсивной, стреляющей, жгучей) в областях иннервации – зонах снабжения нервными волокнами височной, лобной областей, кожи лица, жевательных мышц, глазной конъюнктивы, некоторых мышц полости рта (например, челюстно-подъязычной).

Общие сведения

Боли в зоне лица считаются наиболее сложными в медицине, так как они связаны с патологиями как нервной системы, так ЛОР-органов, зубочелюстной системы или глаз. Тем не менее, часто причиной таких болей оказываются тригеминальные невралгии.

Проблема находится на верхушке рейтинга неврологических заболеваний из-за большого количества факторов: мучительных приступообразных болей, социальной и трудовой дезадаптации (человеку крайне сложно продуктивно работать, он находится в постоянном напряжении), длительного лечения. Симптомы можно определить, но точную причину заболевания и действительно эффективное лечение способен назначать только специалист. В 5-й городской больнице города Минска созданы все условия для качественной неврологической и нейрохирургической помощи: от диагностики до лечения.

Патогенез

Тригеминальная невралгия развивается из-за нарушений центрального компонента (кровообращения в ядре) или периферического (периферических отделов нерва). По этой причине для лечения используются разные подходы.

В патогенетические механизмы включены сосудистые, эндокринно-обменные и иммунологические факторы. Из-за них меняется чувствительность ядер и фиксируется очаг патологической активности в центральной нервной системе. После этого в зонах иннервации разных ветвей нерва возникают триггерные (гиперчувствительные) области, при раздражении которых приходят приступы боли на лице.

Сосудистый фактор участвует при классической невралгии, когда на корешок нерва воздействует вертикально пересекающая артериальная петля.

Васкулоневральный конфликт (конфликт нерва и сосуда) особенно учитывается у людей, у которых начинается склерозирование артерий и волокон нерва. При трегиминальной невралгии пожилых это наиболее распространённый случай.

Аутоиммунные процессы (с атакой организма собственными клетками) вызывают воспалительные реакции при стоматологическом лечении и простуде. В этом случае именно они вызывают невралгию тройничного нерва и болевые ощущения.

Классификация

Невралгии тройничного нерва квалифицируют в соответствии с несколькими признаками: природа возникновения, характер боли, зона поражения (локализации).

Первичная и вторичная невралгия.

Самая популярная классификация связана с этиологией (природой возникновения).

Первичная идиопатическая. Возникает как ответ на васкулярную компрессию (сдавливание) тригеминального корешка. Чаще всего на практике такое сдавливание происходит в области мозгового ствола.
Вторичная симптоматическая. Последствие инфекций, возникновения новообразований и их роста, костных изменений.

Для того чтобы распознать характер невралгии тройничного нерва, используют данные томографии (нейровизуализации) черепа и самого нерва.

При истинной невралгии при лечении, прежде всего, нужно фокусироваться на природе заболевания, а при вторичной идёт борьба и с симптомами и устранением основного заболевания.

Вторичная невралгия при этом может иметь центральную и периферическую форму проявления. При центральной форме боли появляются в зоне одной или нескольких ветвей троичного нерва. При периферической форме задействована зона входа корешка нерва в мозговой мост, в большинстве случаев при этом паталогические изменения имеет петля мозжечковой артерии.

Характер боли и зона поражения

Ещё одна классификация основана на характере боли.

Тип 1 TN. При невралгии такого типа характерны типично выраженные ощущения жжения. При этом боль острая, но непостоянная, эпизодическая. Длительность эпизодов может быть различной.
Тип 2 TN. Постоянная и тупая, ноющая боль.

Невралгии троичного нерва типа 1 TN более распространены, тип же 2 TN встречается более редко. При этом заболевание при таком типе проявления заболевания наиболее сложно диагностировать, так как картина заболевания похожа на ряд других неврологических заболеваний, а иногда и стоматологических проблем, в частности проблем с височно-нижнечелюстным суставом.

Разной может быть и зона поражения, её масштаб, могут быть задействованы соседние зоны. В связи с этим выделяют следующие уровни поражения:

Поражение одной из периферических ветвей тройничного нерва. При поражении 1-й ветви нарушается чувствительность кожи (особенно в области лба и передней волосистой части головы, век, спинки носа, слизистых верхней части носовой полости, нарушаются ряд рефлексов, к примеру, надбровный). При поражении 2-й ветви теряется чувствительность кожи на скулах, щеках, теряется чувствительность кожи около наружных уголков глаз, есть проблемы с чувствительностью кожных покровов в районе верхней челюсти, губы, носа. При поражении 3-й ветви не чувствуются нижняя часть лица (подбородок, нижняя губа), язык, иногда возникает и проблема с жевательными мышцами (вплоть до паралича).
Поражение корешка тройничного нерва на уровне основания мозга. Чаще всего – поражение полулунного узла, расположенного на большом корешке тройничного нерва. Чаще всего поражается при заболеваниях вирусного характера. Запущенная невралгия полулунного узла чревата быстрым развитием конъюнктивита и кератита. В итоге нужна не только помощь невролога, но и офтальмолога
Поражение в области ядер ствола мозга. Наиболее болезненная симптоматика, похожая на «удары током». Может теряться чувствительность зон, связанных с любой ветвью тройничного нерва.
Дентальная плексалгия. Как видно из названия, локализация связана с зоной иннервации зубного сплетения. Боль очень мучительная. Создаётся ощущение, что болит абсолютно всё: небо, скулы, виски, уши, шея (особенно верхняя треть), затылок. Особенно боль усиливается при надавливании на проблемную область.
Поражение крылонебного узла. Задействованы отростки верхнечелюстного нерва и ряд волокон в области сонной артерии, слизистой оболочки носа., слюнных желез.
Поражение области около глазницы. Стойкая односторонняя головная боль в области иннервации тройничного нерва совмещается со слезотечением, затруднением дыхания, покраснением лица.

Причины воспаления тройничного нерва

К поражению тройничного нерва могут привести как травмы (переломы, разрывы тканей, непрофессионально выполненная проводниковая анестезия), так и разрушение миелиновой оболочки самого нерва (характерная проблема для пациентов с рассеянным склерозом).

Но чаще речь идёт о воспалительном характере патологии.

Самые распространённые причины, ведущие к воспалению тройничного нерва:

воспаление оболочек головного или спинного мозга (менингит),
заболевания придаточных пазух носа (синусит),
нарушение прикуса,
герпес, передающийся на ганглии (узлы) тройничного нерва,
переохлаждение: все хорошо знают фразу: «Застудил нерв». На самом деле у человека переохлаждаются ткани, и затем уже воспаляется нерв.
бактериальная инфекция верхних дыхательных путей, горла.

Симптомы воспаления тройничного нерва

На воспаление нерва указывают следующие симптомы:

Боль в лицевой части.
Головная боль, чаще – мигрень.
Жжение, ощущение, что «ударяют электротоком «в области щек, скул, челюсти, области лба, глаз. Боль усиливается при движении лицевых мышц, жевании, шуме, ярком свете, прикосновении к коже.
Проблемы с мигательным рефлексом (снижение амплитуды) и, соответственно, увеличение уязвимости глаз.
Непроизвольное подёргивание мышц лиц (нервный тик).
Раздражительность.

Диагностика

На основании только опроса врач может различить невралгию третичного нерва от синдрома Шостада (при таком синдроме – более длительные приступы), посгерпических болей, типичных мигреней. Для понимания же полной картины важно обязательное проведение комплексной диагностики:

Томография. Для точной диагностики и правильного назначения лечения крайне важны максимально полные данные о состоянии мозга и выбора детальной схемы (схема важна для точного позиционирования) при проведении магнитно-резонансной томографии троичного нерва. Наиболее точные данные позволяет получить МРТ с контрастированием. (сканирование) сканирование тройничного нерва. Даёт возможность создать послойные изображения, выявить нейроваскулярный конфликт, признаки разрушения миелиновой оболочки нервов. Сканирование позволяет врачу получить полную картину того, как выглядит исследуемый нерв, что происходит в месте его выхода из ствола мозга.
Крайне важно, что томография позволяет не просто выявить, что есть нейроваскулярный конфликт, но и понять его причину. Это может быть конфликт мозжечковых артерий, невриома (новообразвание) нерва. Во многих случаях сканирование тройничного нерва осуществляется с одновременным сканированием лицевого нерва.
Рентген челюстей (при подозрении, что главная проблема – стоматологическая).
Ангиография. Важна для верификации (подтверждения) сосудистого генеза компрессии при внушительном размере аневризмы и сосудистой петли или аневризмы.

Также в большинстве случаев назначают анализ крови и мочи (особенно роль этих исследований ценна при патологиях, возникших как следствие на инфекционные заболевания).

Лечение

Лечение направлено на купирование болевого синдрома и предупреждение рецидивов заболевания.

При более легком течении заболевания может помочь медикаментозное лечение, при запущенны стадиях, обширных зонах поражения применяется хирургическое лечение. Оно же помогает и побороть непосредственно природу болезни.

Также при лечении используют физиотерапевтические методики. Но большинство врачей склоняется: они эффективны не как основные, а только как вспомогательные: усиливающие эффект консервативного медикаментозного лечения, а также могут применяться после хирургического вмешательства на стадии реабилитации. Например, медикаментозное лечение при острой стадии эффективно сочетать со светотерапией, особенно терапией инфракрасных лучей в небольшой дозировке. В острый период и в момент реабилитации должный эффект обеспечивает фонофорез, электрофорез, дарсонвализация. В неострой фазе полезно принятие лечебных ванн (например, с минералами), массажи, иглоукалывание, парафинотерапия.

Медикаментозное лечение

При консервативной терапии назначают следующие лекарства:

Препараты для борьбы с симптоматикой (болью). Самые распространённые препараты при медикаментозном лечении - карбамазепин, финлепсин, тегретол. Препаратом первого выбора при этом в большинстве клиник является карбамазепин. Он эффективен для снятия болей у 70—80 % пациентов с невралгией тройничного нерва.
Спазмолитики и миорелаксанты центрального действия. Одно из распространённых лекарств в данной ситуации баклофен.
Спиртовые блокады (инъекции), направленные на «заморозку» пораженной области лица, Эффект от блокад есть, но он непродолжителен. Поэтому прибегают к таким инъекциям часто как в временной мере, например, на этапе подготовки к хирургическому вмешательству.
Препараты метаболического действия. Их роль важна для стабилизации энергетического потенциала клеток и создания антигипоксического эффекта.
Противосудорожные средства. Помогают замедлить процесс передачи нервных импульсов.
Витамины группы B. Обладают нейротропным действием (улучшают метаболизм медиаторов и определённой анальгезирующей активностью, поэтому усиливают действие болеутоляющих).

Хирургическое лечение

Наиболее эффективны для борьбы с невралгиями тройничного нерва хирургические операции. Они позволяют не просто устранить боль, но и ликвидировать цепь импульсации, повлиять на конфликт между корешком черепного нерва, выходящего из ствола мозга, и сосудом, который примыкает к нему.

И, если причина именно такой конфликт, врачи рекомендуют сразу подумать об операции, а не тянуть время и пытаться решить проблему медикаментозно.

При этом наиболее эффективной и безопасной (сохраняется нерв) считается микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва. Операция представляет собой установку прокладки (протектора) между нервом и сосудом.

Микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва относится к транскраниальным эндоскопическим вмешательствам и проводится через минидоступ (фактически речь идёт о косметическом разрезе- не более 2,5х2 см, кровопотеря минимальная, не требуется длительная реабилитация)

Современные хирургические методики сродни механической деструкции позволяют исключить дополнительные разрушительные вмешательства и при этом провести стимуляцию нужных глубинных структур.

Среди осложнений при хирургическом вмешательстве с помощью глицероловой ризотомии, радиочастотной деструкции выделяют нарушения чувствительности на лице, кератопатии (возникновение дистрофии роговицы).

Возможным осложнением после микроваскулярной декомпрессии может стать ишемический инфаркт ствола мозга, воздушная эмболия, повреждение блокового нерва, возникновение гематомы мозжечка, парез (снижение) лицевой мускулатуры.

По этой причине крайне важно чётко взвесить степени риска для пациента, правильно подобрать методику хирургического вмешательства. Подходит та или иная в каждом конкретном случае зависит от индивидуальных особенностей каждого пациента. Внимательное отношение к этим деталям помогает минимизировать риски осложнений.

Немаловажное значение играет и то, где проводят операцию. Важны все нюансы: насколько высокоточна предварительная диагностика, квалификация и опыт нейрохирурга.

Процедуры

Альтернативой для пациентов, которым противопоказаны сложные операции, но лекарственное, физиотерапевтическое лечение эффект не дают, могут стать следующие процедуры во время обострения:

Инъекции глицерина полой иглой через щёку. Процедура позволяет повлиять на волокна, ответственные за боль, но тщательный контроль за процедурой организовать проблематично Реальное облегчение испытываю только 80% пациентов.
Балонная компрессия. Проводится через кожу посредством катетера. Большой плюс процедуры – возможность обеспечить немедленное снятие боли. Недостаток- требует общей анестезии.
Стереотаксическая ризотомия под воздействием электроимпульсов. Эффект снятия болей – высокий, но помимо устранения симптомов невралгии, к сожалению, гибнут и нервные клетки. Как и баллонная компрессия процедура требует общей анестезии.
Развитие ипохондрии, депрессии.

Профилактика

Воспаление тройничного нерва не только важно своевременно лечить. Важно предупредить рецидивы, и здесь колоссальная роль принадлежит профилактике:

Избегайте любых сквозняков. Проветривать помещение важно и нужно, но не попадайте под сквозящие потоки воздуха, не работайте, не спите под кондиционером.
Избегайте переохлаждения лица и головы. Не игнорируйте шапки и шарфики в холодное время года.
Берегите голову и лицо от травм.
Регулярно посещайте стоматолога. Не допускайте периодонтита (воспаления тканей около корней зубов). Если своевременно лечить кариес, пульпит, периодонтита при современной стоматологии можно избежать.
Внимательно относитесь к герпесу. Это не просто «простуда на губах», а заболевание, которое может стать провокатором возникновения невралгии троичного нерва.
Боритесь с психоэмоционаным перенапряжением. Медитируйте.
Займитесь ЛФК. Делайте акцент на упражнения, которые направлены на проработку мышц (улучшение их тонуса), усиление пульса (кардиотренировки).

Помните! Рецидивы цикличны. При этом обострения более распространены в осенне-весеннем периоде. Поэтому в это время профилактике уделяйте наиболее пристальное значение.

Последствия и осложнения

Лечить невралгию важно начать своевременно. Несвоевременное лечение чревато следующими осложнениями:

Непрекращающиеся боли (как головные, так и лицевые).
Паралич лицевого нерва и как следствие асимметрия лица.
Ослабевание слуха, зрения.
Ослабевание мышц лица, появление морщин.
Нарушение поведения. Постоянные страхи. Человек постоянно умает о том, что у него может возобновиться приступ. Поэтому он старается минимально двигаться при жевании (или жует, смещая пищу за одну щёку), мало улыбаться.

Прогноз

Запущенная невралгия тройничного нерва чревата тем, что качество жизни человека стремительно ухудшается, ведь боль имеет мучительный изматывающий характер.

И, напротив, своевременное лечение, позволяет существенно улучшить качество жизни.

Особенно благоприятный прогноз обеспечивает хирургическое вмешательство. Даже при традиционных хирургических вмешательствах Рецидивы возникают не более в 15% случаях. При микроваскулярной декомпрессии и иных эндоскопических вмешательствах вероятность рецидивов и вовсе сводится к 3-5%.

Наиболее длительная ремиссия характерна для пациентов, которым проведена микроваскулярная декомпрессия или лазерная деструкция.

При этом особенно благоприятен прогноз для пациентов, которые после операции тщательно следят за зубами, своевременно лечат насморк, регулярно наблюдаются у невролога.

Рубрика "Разговор со специалистом" Синдром позвоночной артерии

Данная статья совместно подготовлена неврологами ООО «Академия Здоровья» Соловьевой Татьяной Валерьевной и Ананьиной Александрой Владимировной.

Синдром позвоночной артерии (СПА) – это комплекс симптомов, возникающих вследствие нарушения тока крови в позвоночных (или вертебральных) артериях. В последние десятилетия эта патология получила достаточно широкое распространение, что, вероятно, связано с увеличением количества офисных работников и лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, проводящих много времени за компьютером. Если ранее диагноз СПА выставлялся преимущественно людям пожилого возраста, то сегодня заболевание диагностируется даже у двадцатилетних пациентов. Поскольку любую болезнь проще предотвратить, чем лечить, каждому важно знать, по каким причинам возникает синдром позвоночной артерии, какими симптомами проявляется и как диагностируется данная патология. Об этом, а также о принципах лечения СПА мы и поговорим в нашей статье.

Основы анатомии и физиологии
Кровь поступает в головной мозг по четырем крупным артериям: левой и правой общей сонным и левой и правой позвоночным. Стоит отметить, что 70-85% крови пропускают через себя именно сонные артерии, поэтому нарушение кровотока в них зачастую приводит к острым нарушениям мозгового кровообращения, то есть к ишемическим инсультам.

Позвоночные артерии обеспечивают мозг кровью лишь на 15-30%. Нарушение кровотока в них острых, опасных для жизни проблем, как правило, не вызывает – возникают хронические нарушения, которые, тем не менее, существенно снижают качество жизни больного и даже приводят к инвалидности.

Позвоночная артерия представляет собой парное образование, берущее свое начало от подключичной артерии, которая в свою очередь отходит слева – от аорты, а справа – от плечеголовного ствола. Позвоночная артерия идет кверху и чуть назад, проходя позади общей сонной артерии, вступает в отверстие поперечного отростка шестого шейного позвонка, поднимается вертикально через аналогичные отверстия всех вышележащих позвонков, через большое затылочное отверстие вступает в полость черепа и следует к мозгу, снабжая кровью задние отделы мозга: мозжечок, гипоталамус, мозолистое тело, средний мозг, частично – височную, теменную, затылочную доли, а также твердую мозговую оболочку задней черепной ямки. До вступления в полость черепа от позвоночной артерии отходят ветви, несущие кровь к спинному мозгу и его оболочкам. Следовательно, при нарушении кровотока в позвоночной артерии возникают симптомы, свидетельствующие о гипоксии (кислородном голодании) участков мозга, которые она питает.

Причины и механизмы развития синдрома позвоночной артерии
На своем протяжении позвоночная артерия контактирует и с твердыми структурами позвоночного столба, и с мягкими тканями, окружающими его. Патологические изменения, возникающие в этих тканях, и являются предпосылками к развитию СПА. Кроме того, причиной могут стать врожденные особенности и приобретенные заболевания непосредственно артерий.

Итак, существует 3 группы причинных факторов синдрома позвоночной артерии:

Врожденные особенности строения артерии: патологическая извитость, аномалии хода, перегибы.
Заболевания, в результате которых уменьшается просвет артерии: атеросклероз, всевозможные артерииты (воспаления стенок артерий), тромбозы и эмболии.
Сдавления артерии извне: остеохондроз шейного отдела позвоночника, аномалии строения костей, травмы, сколиоз (это вертеброгенные, то есть связанные с позвоночником, причины), а также опухоли тканей шеи, их рубцовые изменения, спазм мышц шеи (это невертеброгенные причины).
Зачастую СПА возникает под воздействием сразу нескольких причинных факторов.

Стоит отметить, что чаще развивается СПА слева, что объясняется анатомическими особенностями левой позвоночной артерии: она отходит от дуги аорты, в которой нередко имеются атеросклеротические изменения. Второй ведущей причиной, наряду с атеросклерозом, являются дегенеративно-дистрофические заболевания, то есть остеохондроз. Костный канал, в котором проходит артерия, достаточно узок, и при этом подвижен. Если в области поперечных позвонков имеются остеофиты, они сдавливают сосуд, нарушая приток крови к мозгу.

При наличии одной или нескольких из вышеуказанных причин, факторами, предрасполагающим к ухудшению самочувствия больного и появлению жалоб, являются резкие повороты или наклоны головы.

Симптомы синдрома позвоночной артерии
Патологический процесс при СПА проходит 2 стадии: функциональных нарушений, или дистоническую, и органическую (ишемическую).

Стадия функциональных нарушений (дистоническая)
Главным симптомом на этой стадии является головная боль: постоянная, усиливающаяся во время движений головой или при длительном вынужденном положении, пекущего, ноющего или пульсирующего характера, охватывающая области затылка, висков и следующая вперед ко лбу.

Также на дистонической стадии пациенты предъявляют жалобы на различной интенсивности головокружения: от чувства легкой неустойчивости до ощущения быстрого вращения, наклона, падения собственного тела. Помимо головокружения больных нередко беспокоит шум в ушах и нарушения слуха.

Могут иметь место и разнообразные зрительные нарушения: песок, искры, вспышки, потемнение в глазах, а при осмотре глазного дна – снижение тонуса его сосудов.

Если на дистонической стадии причинный фактор в течение длительного времени не устраняется, заболевание прогрессирует, наступает следующая, ишемическая стадия.

Ишемическая, или органическая, стадия
На данной стадии у пациента диагностируются преходящие нарушения мозгового кровообращения: транзиторные ишемические атаки. Они представляют собой внезапно возникающие приступы выраженного головокружения, нарушения координации движений, тошноты и рвоты, нарушений речи. Как было сказано выше, эти симптомы зачастую провоцируются резким поворотом или наклоном головы. Если при подобных симптомах больной примет горизонтальное положение, высока вероятность их регрессирования (исчезновения). После приступа больной ощущает разбитость, слабость, шум в ушах, искры или вспышки перед глазами, головную боль.

Клинические варианты синдрома позвоночной артерии
Таковыми являются:

дроп-атаки (больной внезапно падает, голова его запрокидывается, пошевелиться и встать в момент приступа он не может; сознание не нарушено; в течение нескольких минут двигательная функция восстанавливается; данное состояние возникает вследствие недостаточного кровоснабжения мозжечка и хвостовых отделов ствола головного мозга);
синкопальный вертебральный синдром, или синдром Унтерхарнштайдта (при резком повороте или наклоне головы, а также в случае длительного нахождения ее в вынужденном положении больной на короткий срок теряет сознание; причиной данного состояния является ишемия области ретикулярной формации головного мозга);
задне-шейный симпатический синдром, или синдром Баре-Льеу (основным признаком его являются постоянные интенсивные головные боли по типу «снимания шлема» — локализуются в затылочной области и распространяются в передние отделы головы; усиливаются боли после сна на неудобной подушке, при повороте или наклоне головы; характер болей пульсирующий или стреляющий; могут сопровождаться другими симптомами, характерными для СПА);
вестибуло-атактический синдром (основными симптомами в данном случае являются головокружение, ощущение неустойчивости, нарушение равновесия, потемнение в глазах, тошнота, рвота, а также нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (одышка, боли в области сердца и другие);
базилярная мигрень (приступу предшествуют нарушения зрения обоих глаз, головокружение, шаткость походки, шум в ушах и смазанность речи, после которых возникает интенсивная головная боль в области затылка, рвота, а затем больной теряет сознание);
офтальмический синдром (на первый план выступают жалобы со стороны органа зрения: боль, чувство песка в глазах, слезотечение, покраснение конъюнктивы; больной видит вспышки и искры перед глазами; острота зрения снижается, что особенно заметно при нагрузке на глаза; частично или полностью выпадают поля зрения);
кохлео-вестибулярный синдром (больной предъявляет жалобы на снижение остроты слуха (особенно затрудненно восприятие шепотной речи), шум в ушах, чувство покачивания, неустойчивости тела или вращения предметов вокруг больного; характер жалоб меняется – они напрямую зависят от положения тела больного);
синдром вегетативных нарушений (пациента беспокоят следующие симптомы: озноб или чувство жара, потливость, постоянно влажные холодные ладони и стопы, колющие боли в сердце, головные боли и так далее; зачастую этот синдром не протекает сам по себе, а сочетается с одним или несколькими другими);
транзиторные ишемические атаки, или ТИА (больной отмечает периодически возникающие преходящие чувствительные или двигательные нарушения, нарушения со стороны органа зрения и/или речи, шаткость и головокружения, тошноту, рвоту, двоение в глазах, затруднения глотания).
Диагностика синдрома позвоночной артерии
На основании жалоб больного врач определит наличие одного или нескольких вышеуказанных синдромов и, в зависимости от этого, назначит дополнительные методы исследования:

рентгенографию шейного отдела позвоночника;
магнитно-резонансную или компьютерную томографию шейного отдела позвоночника;
дуплексное сканирование позвоночных артерий;
вертебральную допплерографию с функциональными нагрузками (сгибанием/разгибанием/поворотами головы).
Если при проведении дообследования диагноз СПА подтверждается, специалист назначит соответствующее лечение.

Лечение синдрома позвоночной артерии
Эффективность лечения данного состояния напрямую зависит от своевременности его диагностики: чем раньше выставлен диагноз, тем менее тернистым будет путь к выздоровлению. Комплексное лечение СПА должно осуществляться одновременно в трех направлениях:

терапия патологии шейного отдела позвоночника;
восстановление просвета позвоночной артерии;
дополнительные методы лечения.
Прежде всего, больному будут назначены противовоспалительные и противоотечные средства, а именно нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб), ангиопротекторы (диосмин) и венотоники (троксерутин).

С целью улучшения тока крови через позвоночную артерию применяют агапурин, винпоцетин, циннаризин, ницерголин, инстенон и другие подобные препараты.

Чтобы улучшить метаболизм (обмен веществ) нейронов, используют цитиколин, глиатилин, церебролизин, актовегин, мексидол и пирацетам.

Для улучшения обмена веществ не только в нервах, но и в других органах и тканях (сосудах, мышцах), больной принимает милдронат, триметазидин или тиотриазолин.

С целью расслабить спазмированные поперечнополосатые мышцы будут использованы мидокалм или толперил, гладкие мышцы сосудов – дротаверин, более известный пациентам, как Но-шпа.

При приступах мигрени применяют антимигренозные средства, например суматриптан.

Для улучшения питания нервных клеток – витамины группы В (Мильгамма, Нейробион, Нейровитан и другие).

Чтобы устранить механические факторы, сдавливающие позвоночную артерию, больному может быть назначено физиолечение (мануальная терапия, постизометрическая релаксация мышц) или же хирургическое вмешательство.

В восстановительный период широко применяются массаж воротниковой зоны, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, а также санаторно-курортное лечение.

Профилактика синдрома позвоночной артерии
Основными профилактическими мероприятиями в данном случае являются активный образ жизни и здоровый сон на удобных спальных принадлежностях (очень желательно, чтобы они относились к категории ортопедических). В случае, если ваша работа предусматривает длительное нахождение головы и шеи в одном положении (например, это работа за компьютером или деятельность, связанная с непрерывным письмом), настоятельно рекомендуется делать перерывы в ней, во время которых проводить гимнастику для шейного отдела позвоночника. При появлении жалоб, указанных выше, не следует ждать их прогрессирования: правильным решением будет в короткий срок обратиться к врачу.

Читайте также: