Опухолеподобные процессы желчного пузыря. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

Обновлено: 03.06.2024

Холедохолитиаз - одна из форм проявления желчнокаменной болезни, при которой конкременты обнаруживаются не в желчном пузыре, а в желчных протоках. Чаще всего - в холедохе, общем желчном протоке.

Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.

Как камни появляются в желчном протоке?

Обычно они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток. При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны. Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие соприкасания нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность перемещения камней в холедох тем больше, чем шире диаметр пузырного протока. В некоторых случаях камнеобразование может происходить непосредственно в просвете самого холедоха. Это возникает при условии затруднения оттока желчи по протокам.

Причинами образования камней в желчевыводящих путях могут быть:

Стеноз терминального (конечного) отдела холедоха.
Проникновение из двенадцатиперстной кишки некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка).
Выработка желчи с особо высокими литогенными свойствами в некоторых географических регионах (т.н. дальневосточный холедохолитиаз). Механизм образования такой желчи пока неизвестен. В этих случаях холедохолитиаз считается первичным.
Иногда камни в желчных протоках выявляют спустя некоторое время (несколько месяцев, иногда несколько лет) после холецистэктомии,проведенной ранее. Это могут быть как не обнаруженные до операции и при ее выполнении камни («резидуальные» или «забытые»), так и вновь образованные («рецидивирующий» холедохолитиаз), которые сформировались в желчных протоках уже после хирургического вмешательства из-за нарушений обмена веществ, застоя желчи или наличия инфекции.

Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях. Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой, исходящей из желчного пузыря. Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе, в надчревной области. Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”).

При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови). Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно повышение уровня аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы.

Лабораторная диагностика.

Бессимптомный холедохолитиаз может не сопровождаться изменениями в лабораторных анализах. При развитии воспаления в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ. При нарушении оттока желчи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин в кале. Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы.

Инструментальная диагностика.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) - наиболее доступный метод обследования желчных путей, по сути скриннинг-метод. Чувствительность его на предмет выявления расширения общего желчного протока составляет до 90%. Однако, не всегда специалисту ультразвуковой диагностики удается осмотреть терминальный отдел холедоха (зону слияния общего желчного и панкреатического протоков, и их впадения в двенадцатиперстную кишку), т. е. очень важный для постановки правильного диагноза отдел. Осмотру может мешать газ или жидкость (даже в небольшом количестве), находящиеся в кишке.

Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам:

Эндоскопическое УЗИ (эндосонография). Осмотр проводится специальным эндосонографическим датчиком через просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. При таком осмотре эффективность правильной диагностики повышается до 85-100%.

MPT-холангиография. Точность данного метода исследования составляет до 97%. При выполнении МРТ- холангиографии получают изображение желчного пузыря и пузырного протока, сегментарных, долевых желчных протоков, общего печеночного протока, холедоха и панкреатического протока. Появляется возможность точной визуализации камней в просвете протоков, их сужения или расширения. К большим преимуществам МРТ-холангиографии относится ее неинвазивность и отсутствие необходимости в использовании контрастных веществ.

Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре. Речь идет об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).

ЭРХПГ - стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного врача-эндоскописта эффективен в 90 - 95% случаев. Однако этот метод сопряжён с возможным развитием серьезных осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому его использование должно быть обоснованным.
Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют у больных с обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной панкреатохолангиографии. При этом под контролем УЗИ или рентгеновской установки через кожу пунктируют расширенный проток правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят контрастное вещество и выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия.

К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости используется при подозрении на сдавление желчных протоков извне, или наличия новообразования в их просвете.
Видеодуоденоскопия - эндоскопическое исследование, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка или «фатерова сосочка» (место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку). Это очень важное исследование, поскольку иногда причиной холедохолитиаза является патология именно фатерова сосочка (воспаление, рубцовая стриктура, опухоль, или вклиненный конкремент).

Основные проявления холедохолитиаза

Приступ желчной колики.
Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части - в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики - это боль. Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при холецистолитиазе. Характерна иррадиация её в спину или поясницу. Боль может приобретать опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке. В таком случае происходит нарушение оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа.

Механическая (подпеченочная) желтуха.
Когда камни обтурируют проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются, но закупорка камнем мешает поступлению желчи в кишечную трубку, появляется так называемый ахоличный стул (осветление кала) и темная моча (цвета пива).
Таким образом, развивается механическая желтуха. Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям приводит к тому, что в крови появляется билирубин - желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки приобретают желтую окраску.

Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки. Вследствие многократной травмы и воспаления могут сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка - стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени, может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному абсцессу печени. Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока, конечно, отражает состояние гипертензии в нем, но так бывает далеко не всегда - при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой. Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей.

При латентном холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой.

При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи.

1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению - холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота. выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени. Кроме того, если лечение не проводить своевременно, существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем - развития общего сепсиса и печеночной недостаточности.

2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная субиктеричность, особенно, если она часто повторяется. Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных холедохолитиазом желтухи не бывает. Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.

3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник. Происходит повышение давления в желчных и поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению - острому панкреатиту. Острое воспаление поджелудочной железы - очень тяжелое заболевание, часто смертельное. Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.

Камни в желчных протоках - операция

Лечение холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе.
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим способом.

В стационаре пациенту проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное. Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня. Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток. Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить или обеспечить самостоятельное отхождение камней, приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии. Редко удается этого избежать.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию) специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее). В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом в стационаре.

В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным.

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Для цитирования: Орлова М.В., Ким В.А., Быстровская Е.В. Диагностика опухолей большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 30. С. 74-80.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

С развитием эндоскопических малоинвазивных методов лечения в диагностическом алгоритме обследования пациентов с новообразованиями большого сосочка двенадцатиперстной кишки наибольшую актуальность приобретает эндоскопическая ультрасонография. Оценка точного размера новообразования, вовлечения в патологический процесс стенки двенадцатиперстной кишки, общего желчного и главного панкреатического протоков, паренхимы поджелудочной железы крайне важна для определения дальнейшей тактики ведения пациентов. Внедрение дополнительных методик, таких как контрастное усиление (CH-EUS), тонкоигольная пункция (EUS-FNA), способствует улучшению верификации опухолей.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: двенадцатиперстная кишка, опухоли, эндоскопическая ультрасонография, метастазы в печени, болезнь Реклингхаузена, нейрофиброматоз

Таблица 2. Анализ исследований данных диагностической точности эндосонографии в T-стадировании опухолей БСДК

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) - сложная анатомическая структура, представляющая область контакта терминального отдела общего желчного протока, главного панкреатического протока и непосредственно стенки двенадцатиперстной кишки [1]. Этим объясняется разнообразие доброкачественных и злокачественных опухолей БСДК по морфологическому строению [2, 3]. Самым распространенным считается кишечный тип, за ним следует протоковый тип опухоли [4]. Возможны и редкие находки, такие как нейроэндокринные неоплазии или мезенхимальные опухоли [5].

Ампулярная аденокарцинома развивается в последовательности «аденома - карцинома», как и при колоректальном раке. Скорость малигнизации аденом БСДК достаточно медленная, и, по статистике, только 5% прогрессируют до аденокарциномы.

По данным ряда исследователей, риск развития рака БСДК увеличивается при взаимодействии канцерогенов с панкреатическим соком в области сосочка. Кроме того, длительное хроническое воспаление относится к факторам, повышающим риск малигнизации [10].

На момент выявления ампулярного новообразования до 50% ворсинчатых аденом уже содержат фокус аденокарциномы [11]. Ампулярные злокачественные опухоли нередко обнаруживаются на ранних стадиях заболевания, поскольку манифестируют механической желтухой [12]. При агрессивном течении опухоль метастазирует в лимфатические узлы и дает отдаленные метастазы. Пациентам с новообразованием БСДК должна проводиться колоноскопия с целью исключения новообразований толстой кишки, а также ее вторичного метастатического поражения, выявляемого в трети случаев [13]. В десятилетнем исследовании только у восьми (5%) из 163 пациентов с ампулярной аденокарциномой были выявлены метастазы в печени [14].

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) двенадцатиперстной кишки встречаются крайне редко - 5% всех карциноидов ЖКТ [15]. НЭО в проекции БСДК отмечаются менее чем в 0,3% случаев [16]. В группу риска входят пациенты с болезнью Реклингхаузена (нейрофиброматоз 1-го типа) - наследственным заболеванием, предрасполагающим к возникновению множественных опухолей. В отличие от пациентов с карциноидами тощей и подвздошной кишки пациенты с нейроэндокринной неоплазией БСДК чаще не имеют характерных для карциноидного синдрома клинических проявлений [17].

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) в 60-70% случаев диагностируется в желудке и лишь в 4% - двенадцатиперстной кишке. В литературе описано всего 11 клинических случаев ГИСО БСДК [18]. Для дифференциальной диагностики ГИСО и лейомиомы может быть использована тонкоигольная пункция под контролем эндосонографии либо эндоскопическая резекция как метод расширенной биопсии с последующей гистологической и иммуногистохимической оценкой материала [19].

Методы диагностики и лечения

Диагностический спектр, позволяющий выявить заболевание и установить стадию, включает эндоскопические и лучевые методы. Однако даже комплексная диагностика не всегда позволяет точно определить злокачественное поражение БСДК. При наличии у пациента рака БСДК ключевым моментом является стадирование по TNM-критериям. При стадии Т1 новообразование не затрагивает мышечный дуоденальный слой и ограничено лишь ампулой БСДК. При стадии Т2 опухоль прорастает в мышечный слой ДПК, при стадиях Т3 и Т4 новообразование захватывает стенки двенадцатиперстной кишки, паренхиму поджелудочной железы [20] (табл. 1).

Анатомическое расположение и малый размер ампулярных опухолей определяют сложность их диагностики. Заподозрить заболевание позволяют такие признаки, как дилатация общего желчного протока и/или главного панкреатического протока [21]. Уровень онкомаркера CA19-9 не является специфичным признаком и, по данным ряда исследований, повышен лишь у 63% пациентов с аденокарциномой БСДК [12].

Для диагностики и стадирования ампулярной опухоли используются дуоденоскопия, трансабдоминальное ультразвуковое сканирование брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и эндоскопическая ультрасонография.

Необходимо отметить, что размер опухоли не является критерием малигнизации. В исследованиях были проанализированы морфологические характеристики новообразований БСДК у 450 пациентов. Средний размер аденокарциномы составил 2,0 см, аденомы - 2,9 см [1, 12, 22]. Тем не менее исследователи предположили, что размер опухоли имеет значение для прогнозирования злокачественности. Согласно результатам исследования, размер более 3,0 см подтвержден в 28% случаев аденокарцином и только в 12% случаев аденомы [14]. Показатели частоты обнаружения опухолей БСДК при ультразвуковом исследовании брюшной полости варьируются от 12 до 27% [22, 23].

Описана точность МСКТ при диагностике ампулярных опухолей. В исследовании P. Skordilis и соавт., опубликованном в 2002 г., только четыре (20%) из 20 ампулярных опухолей были обнаружены при проведении МСКТ с применением среза толщиной 10 мм [24].

По мере совершенствования метода компьютерной томографии результаты диагностики новообразований БСДК значительно улучшились. В 2009 г. E.L.A. Artifon и соавт. использовали толщину среза 5 мм, что позволило обнаружить 100% ампулярных опухолей из всех исследуемых. При этом чувствительность метода составила 74%. Кроме того, ученые отметили роль компьютерной томографии в выявлении метастатического поражения, которое чаще поражает региональные лимфатические узлы, печень, брюшину, кости и легкие. Как показали данные систематического обзора исследований (учитывались опухоли БСДК размером более 12,3 мм), при Т- и N-стадировании чувствительность МСКТ варьируется от 15 до 92% [22].

C.H. Chen и соавт. предположили, что МРТ имеет преимущество перед МСКТ в отношении T-стадирования. Так, частота выявления ампулярной опухоли составила 53% при МРТ и 26% при МСКТ. Правда, в этом исследовании средний размер опухоли БСДК не указывался [25]. К преимуществам МРТ можно отнести ее неинвазивность. Данный метод можно использовать у пациентов после оперативных вмешательств на желудке. К недостаткам метода относится то, что ампула БСДК - это возможное слепое пятно для МРТ из-за его небольшого размера [21]. Кроме того, метод не позволяет проводить прямой осмотр области сосочка и щипцовую биопсию [26].

В литературе описано немного исследований эффективности диагностической лапароскопии в выявлении опухолей ампулы БСДК. E. Beenen и соавт. провели диагностическую лапароскопию 67 пациентам с ампулярными опухолями. У шести (9%) были обнаружены отдаленные метастазы, ранее не выявленные при компьютерной томографии, что впоследствии изменило тактику ведения данных пациентов [27].

Диагностический спектр при подозрении на новообразование БСДК включает эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). Метод позволяет визуализировать ампулу БСДК, провести браш-биопсию, выполнить холангиографию с последующей установкой стента для билиарной декомпрессии, если это необходимо и технически осуществимо. Щипцовая биопсия ампулярных аденокарцином имеет высокий уровень ложноотрицательных результатов, диапазон информативности - 25-50% [28].

По мнению T.C. Tran и соавт., эндоскопическая щеточная биопсия является лучшей альтернативой щипцовой биопсии для получения цитологических образцов ампулярных поражений. Диагностическая точность данного метода достигает 70% [29].

В исследовании с участием 35 пациентов биопсия под контролем ЭУС показала точность диагностики ампулярной опухоли, близкую к 90% [22].

ЭРХПГ может быть дополнена внутрипротоковым ультразвуковым исследованием (IDUS), что значительно улучшает диагностику. Исследование осуществляется с помощью ультразвукового катетера диаметром 2 мм, проведенного через стандартный канал эндоскопа непосредственно в желчный или панкреатический проток. Высокое качество получаемого изображения определяет его полезность для оценки патологических изменений стенки протоков. IDUS точно визуализирует анатомию сосочка и является единственным методом, надежно дифференцирующим сфинктер Одди от остальной части сосочка [30]. Данный метод безопасен. Японские ученые зафиксировали один случай легкого панкреатита после 40 проведенных внутрипротоковых эндоскопических исследований [31]. В 33 исследованиях при использовании ЭРХПГ и IDUS злокачественное поражение БДСК было подтверждено у 88% пациентов [32]. Однако данная методика требует специального оборудования и не доступна в большинстве учреждений.

В настоящее время эндоскопическая ультрасонография признана эффективным способом визуализации области БСДК. Эндосонография играет существенную роль в предоперационной оценке новообразования с локальным поражением ампулы БСДК, поскольку позволяет определить степень местной опухолевой инвазии в стенку ДПК или паренхиму поджелудочной железы, что необходимо для предоперационного стадирования и определения дальнейшей тактики хирургического лечения. Это особенно актуально, поскольку при обнаружении доброкачественных новообразований либо новообразований с высокой степенью дисплазии предпочтительна эндоскопическая папиллэктомия. Уже в 1992 г. ЭУС была признана исследованием, необходимым на этапе предоперационной подготовки пациентов для определения возможности локальной резекции новообразования из-за ее способности точно диагностировать аденому БСДК [33]. Результаты ЭУС в 95% соответствуют окончательному диагнозу, выставленному на основании результатов гистологического исследования [34].

При выполнении эндоскопической ультрасонографии эхоэндоскоп располагается в нисходящем отделе ДПК, что позволяет детально оценить дистальные отделы общего желчного и главного панкреатического протоков, структурность БСДК, слои стенки двенадцатиперстной кишки, мышечный слой непосредственно сфинктера Одди, подслизистый и слизистый слои ампулы БСДК. С помощью данного метода можно установить нарушение дифференцировки слоев, распространение новообразования на протоковую систему, мышечный слой стенки двенадцатиперстной кишки, паренхиму поджелудочной железы. Необходимо отметить, что при распространении опухолевой инфильтрации на поджелудочную железу не всегда можно определить первичный очаг: в пределах ампулы БСДК (дистальнее от места слияния общего желчного протока и главного панкреатического протока) или периампулярно - в непосредственной близости от БСДК, то есть из поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, дистального общего желчного протока.

C.H. Chen и соавт. сравнивали ЭУС с трансабдоминальным УЗИ и компьютерной томографией. ЭУС признана наиболее эффективным методом локальной оценки рака БСДК [25].

W. Ridtitid и соавт. провели ретроспективный анализ исследований за 15-летний период с участием 113 пациентов с поражением ампулы двенадцатиперстной кишки, которым выполнялась эндосонография в качестве предоперационной оценки. Согласно результатам, ЭУС превосходила трансабдоминальное ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и МРТ при T-стадировании ампулярных поражений. Наибольшая точность ЭУС отмечалась при выявлении заболевания на стадии T1 (98%). При определении поражений на стадиях T2, T3 и T4 диагностическая точность ЭУС снизилась до 78, 80 и 78% соответственно [35].

J.J. Rejeski и соавт. было отобрано 50 пациентов с новообразованиями БСДК размером менее 2,5 см, которым в предоперационном периоде проводилась эндосонография с целью выбора дальнейшей тактики ведения. По результатам исследования, ЭУС оказалась высокочувствительным методом (97%), в связи с чем ее рекомендовано проводить всем пациентам с подозрением на опухоль БСДК [24].

Согласно систематическому обзору англоязычных статей 2013 г., связанных с диагностикой и лечением рака БСДК, суммарная чувствительность/специфичность ЭУС для диагностики опухоли на стадии T1 составила 77/78%. Общая точность в определении Т-стадии находилась в диапазоне 63-82%, N-стадии - 60-81% [22].

В таблице 2 представлены результаты 15 исследований, включавших 557 пациентов с опухолью БСДК [31, 35-48]. Всем пациентам в качестве предоперационной диагностики проводилась эндосонография. Данные сопоставлялись с результатами гистологического исследования после оперативного лечения пациентов с опухолью БСДК. Суммарная общая точность диагностики Т-стадии находилась в диапазоне 62-92% [19].

Как показал анализ, основной проблемой, требующей уточнения, является дифференциация между T1- и T2-стадиями опухоли, что также подтверждается в обзорной статье K. Ito и соавт. [3]. Кроме того, исследователи отметили большее число ошибок в постановке диагноза у пациентов с билиарным стентом [23].

В настоящее время при верификации опухолей БСДК немаловажное значение в диагностическом алгоритме имеет тонкоигольная пункция. Как уже отмечалось, для постановки окончательного диагноза иногда недостаточно инструментальных и визуальных методов диагностики, а щипцовая биопсия дает в большинстве случаев ложноотрицательный результат. Конечно, тонкоигольная пункция тоже не является решающим методом диагностики, однако в случаях, когда новообразование подозрительно в отношении нейроэндокринной или гастроинтестинальной опухоли, данный метод может сыграть решающую диагностическую роль и подвести клиницистов к правильному решению вопроса о выборе метода лечения пациента [49, 50].

На текущий момент в мировой литературе количество статей по данной тематике ограниченно. Однако T. Ogura и соавт. сообщили о 100%-ной точности EUS-FNA при диагностике внутриампулярных опухолей БСДК [50]. По данным D. Kim и соавт., при диагностике первичных ампулярных новообразований диагностическая точность метода составляет 88,8%, чувствительность - 82,4%, специфичность - 100% [51].

Таким образом, диагностическая точность щипцовой и щеточной биопсии уступает таковой тонкоигольной пункции под контролем эндосонографии. Обращает на себя внимание и тот факт, что количество осложнений при данном методе менее 0,5% [52]. Дополнительные методики, такие как контрастное усиление (CH-EUS), улучшают диагностическую точность ЭУС, а также влияют на выбор оптимального места для проведения тонкоигольной пункции. Исследования в этой области продолжаются [53].

В исследовании V. Patel и соавт. участвовали пациенты с новообразованиями БСДК малых размеров. Показано, что новообразования размером менее 6,5 мм труднодоступны для визуализации глубины инвазии. При размере опухоли от 0,5 до 1 см чувствительность эндосонографии достигает 63%, специфичность - 88%. При большем размере новообразования специфичность повышается до 95% и более [54].

Критерии отбора пациентов для папиллэктомии остаются спорными (размер новообразования менее 2-3 см, отсутствие эндоскопических признаков злокачественности, новообразование ограничено подслизистой оболочкой, отсутствие поражения желчного и/или панкреатического протоков, отсутствие внутрибрюшной лимфаденопатии) [13, 54]. Частота связанных с процедурой осложнений, таких как кровотечение и послеоперационный панкреатит, относительно высока. Желтуха, большой размер новообразования, а также расширение желчного протока служат предикторами злокачественности аденомы БСДК [55]. При наличии очага аденокарциномы в новообразовании БСДК операцией выбора является панкреатодуоденальная резекция. Таким образом, вопрос идентификации злокачественности опухолей небольших размеров (до 1 см) остается открытым [56].

Панкреатодуоденальная резекция, или операция Whipple, - метод выбора лечения при злокачественных новообразованиях в ампулярной области или ДПК с вовлечением области БСДК. Однако вопрос лечения доброкачественных ампулярных поражений данным методом остается спорным.

Согласно базе данных SEER, только у 40% пациентов с диагностированной ампулярной аденокарциномой отсутствуют противопоказания для хирургического лечения из-за большого количества сопутствующих заболеваний в силу пожилого возраста. Поэтому значение имеет выбор альтернативного, менее инвазивного эндоскопического лечения. Этим методом является папиллэктомия [57]. Она показана пациентам с доброкачественным поражением [13] либо пациентам, требующим паллиативного вмешательства, если радикальная резекция невозможна по жизненным показаниям [28]. Оценка глубины инвазии опухоли играет первостепенную роль при планировании оптимального хирургического лечения пациентов с новообразованиями БСДК и периампулярной области. Эндосонография панкреатобилиарной зоны признана ведущим методом, позволяющим наиболее точно определить распространение опухоли БСДК.

Заболевания желчного пузыря, симптомы которого будут описаны ниже, - это патологии органа пищеварения, который чем-то напоминает по виду маленькую полую грушу. Расположен желчный пузырь над печенью. С печенью желчный пузырь соединяется при помощи специальных трубок, которые называются желчными протоками. В них накапливается и выводится желчь. Это и есть основная функция, выполняемая желчным и его протоками. Желчь, которая вырабатывается в печени, выполняет функцию улучшения усвоения липидов, а также активизирует перемещение употребляемой пищи по кишечнику. За 24 часа в печени человека вырабатывается примерно 2 литра желчи.

Симптомы

Желчный пузырь включается в работу на протяжении примерно 15-20 минут после еды. Именно в это время появляются симптомы, сигнализирующие о протекающих патологиях. Среди них:

Сильная боль под ребрами справа. Они напоминают колики, характеризуются резким возникновением, интенсивностью. Могут отдавать в грудную клетку, плечо - все с правой стороны.
Горький привкус во рту, тошнота, рвота, метеоризм - все вместе называется диспепсическим синдромом.

Другие симптомы, характеризующие заболевания желчного пузыря :

Светлый цвет кала и темный - мочи.
Тахикардия или брадикардия.
Быстрая утомляемость.
Заметное похудение без стремления к этому.
Повышение температуры (имеет место в случае присоединения инфекции).
Пожелтение кожи и склер, увеличение количества прямого билирубина в крови (при механической желтухе).
Нарушение всасывания и перераспределения жирорастворимых витаминов - при хронических формах патологии. В результате в ЖКТ развивается вредная микрофлора, протекают гнилостные процессы. Пациенты ощущают расстройство кишечника, жалуются на вздутие, диарею или запоры, плохо переносят жирные продукты и молоко.

Если вы заметили один или несколько симптомов, а также боли в желчном пузыре , как можно скорее запишитесь к гастроэнтерологу, чтобы оперативно выявить патологию и начать терапию.

Заболевания желчного пузыря: причины и лечение

Как внутренние стенки желчного, так и стенки его протоков представляют собой слой мышц, который, сокращаясь, заставляет желчь передвигаться. Если сокращения происходят вовремя и слаженно, то желчь выводится своевременно. Если же по каким-либо причинам происходит в желчном сбой, то начинается дискинезия (нарушается подвижность желчных протоков и выводящих путей). Само по себе это заболевание не слишком опасно, однако, при хроническом возникновении дискинезии, может развиться желчнокаменная болезнь.

Желчнокаменная болезнь - это заболевание, которое сопровождается появлением камней в желчном, а также в его протоках. В последнее время это заболевание встречается очень часто. От него страдают люди, которые имеют лишний вес. Желчнокаменная болезнь зачастую встречается у взрослых женщин, после 40 лет, нежели у мужчин. В случае, когда камни находятся в желчном пузыре, то человек спокойно продолжает жить, даже не догадываясь о том, что болеет. Но, если камни по каким-либо причинам начинают выходить в протоки, то наступает приступ под названием желчная колика.

При симптомах заболевания желчного пузыря лечение нельзя оттягивать на долгий срок. Если камни вышли через протоки и оказались в двенадцатиперстной кишке, тогда у человека может самовольно прекратиться приступ. Если же камни не вышли из протоков и закупорили их, то на этом фоне развивается серьезное заболевание, которое называется острый холецистит. Эта болезнь очень опасна для жизни человека, поэтому при первых симптомах ее возникновения следует немедленно обращаться в больницу. Не острое, а хроническое заболевание желчного пузыря также является причиной для проведения лечения. Лечение заболеваний желчного пузыря и его протоков - это работа гастроэнтеролога . Если же заболевание желчного пузыря не подлежит лечению без хирургического вмешательства, то нужно обращаться к хирургу.

Классификация

Мы кратко рассмотрели наиболее распространенные патологии, поражающие проток желчного пузыря и сам орган, теперь расскажем обо всех трех заболеваниях подробнее.

Холецистит

Этим термином называется воспалительный процесс, протекающий на стенках желчного пузыря. Бывает в двух формах - острой и хронической.

Острый холецистит, то есть тот, который выявляют впервые, характеризуется сильной, резкой болью под ребрами с правой стороны. Она может отдавать в плечо и даже в спину симметрично месту, где расположен желчный пузырь . Сопровождается тошнотой, рвотой, расстройством стула, общей интоксикацией (проявляется слабостью, повышенной температурой).

Хронический холецистит возникает только на фоне диагностированного острого. Для него характерны тупые, ноющие боли, отдающие в ту же правую часть, во рту появляется горький привкус, пациенты жалуются на тошноту.

Дискинезия

Болезнь развивается при застое желчи , когда моторная функция желчного пузыря и путей нарушена. Желчь сгущается, что может привести к образованию камней. Кроме того, наблюдается сбой метаболизма, нарушения пищеварения, больные жалуются на диарею либо запоры. Также снижается аппетит, есть тошнота и рвота, болит справа под ребрами (боль не острая, не резкая). Застойные процессы могут быть вызваны обилием жирных и вредных продуктов в рационе, присутствием в организме паразитов, индивидуальными реакциями на конкретную пищу.

Есть две формы дискинезии:

Гипотоническая (или гипокинетическая). Отток желчи слабый, замедленный, сфинктер не в тонусе. Пациенты ощущают тяжесть справа сбоку, длительные ноющие боли, горький привкус во рту, жалуются на расстройство пищеварения, отрыжку, тошноту. На УЗИ желчный пузырь выглядит увеличенным в размерах, растянутым и опущенным.
Гипертоническая (или гиперкинетическая). Сфинктер в тонусе, отток желчи активный, резкий. Боли могут быть сопряжены не только с приемом пищи, но также с повышенной физической активностью, например, с бегом, иногда появляются даже в состоянии покоя. На УЗИ размеры и форма желчного пузыря без изменений.

Желчнокаменная болезнь

Суть патологии - в образовании камней (конкрементов) в билиарной системе. Это заболевание провоцируют следующие факторы:

Повышение уровня холестерина. Холестерин вместе с билирубином находятся непосредственно в желчи. Если его концентрация превышает норму, образуется осадок, вследствие чего формируются камни.
Попадание в желчь возбудителей инфекций (через кровь, лимфу или кишечный просвет).
Застой желчи. Он может быть вызван опущением внутренних органов, слишком сильным сдавливанием органов брюшной полости при вынашивании ребенка, спайками, перегибами и другими анатомическими изменениями. Еще одна причина - воспалительные заболевания желчного пузыря .

Диагностика заболеваний желчевыводящих путей

Чтобы поставить точный диагноз и назначить адекватное лечение желчного пузыря , применяют следующие исследования:

ультразвуковое;
эндоскопическое;
лабораторное;
компьютерную томографию;
магнитно-резистентную томографию;
рентгенологическую диагностику с контрастом, в результате которой можно оценить функционирование каналов, визуализировать камни, патологические образования и структуры.

Один из самых информативных методов диагностики заболевания желчного пузыря - УЗИ. Его точность достигает 95%, он показывает строение органа, его особенности, визуализирует камни диаметром от 3 мм.

Если стоит вопрос об оперативном вмешательстве, принять окончательное решение помогает компьютерная томография, которая дает еще более четкую и точную картину. Рентген с контрастом тоже относится к дополнительным диагностическим мероприятиям.

Лечение

Схема терапии определяется врачом на основании точного диагноза, результатов анализов, общего самочувствия, тяжести и формы заболевания, наличия сопутствующих патологий, противопоказаний, возраста, реакций на те или иные препараты. Гастроэнтеролог оценивает картину в целом и формирует назначения индивидуально для каждого больного. Заниматься самолечением нельзя, так как можно навредить здоровью, не учтя какие-либо факторы.

Лечение желчного пузыря может включать:

консервативную терапию (лекарственными препаратами);
оперативное вмешательство (например, удаление камней);
специальную диету;
физиотерапию;
санаторно-курортный отдых;
лечебную гимнастику.

Медикаментозные средства, которыми лечат острые и хронические заболевания желчного пузыря и желчных путей , - это препараты для снятия болевого синдрома, спазмов, расслабления протоков, выводящих желчь, улучшение отведения желчи.

Хирургическое вмешательство обычно подразумевает удаление желчного пузыря - холецистэктомию. Операция проводится по серьезным показаниям, если другие методы лечения оказались неэффективными (либо патология сильно запущена). Выполняется с применением эндоскопического оборудования, разрез брюшной полости не требуется - достаточно проколов живота. Метод хоть и инвазивный, но считается малотравматичным, после операции не остается грубых рубцов и сильно заметных шрамов, восстановление происходит быстро.

Лечебная физкультура, физиотерапия и отдых в санатории - это дополнительные способы лечения. Они повышают эффективность основной терапии, также могут назначаться для восстановления после заболевания.

Важными факторами успеха лечения выступают его адекватность и своевременность, что невозможно без обращения к врачу. Поэтому обязательно записывайтесь на прием к специалисту при первых же беспокойствах, а также проходите профилактические осмотры.

В медицинском центре «Надежда» каждый пациент, имеющий проблемы с желчным пузырем, может пройти диагностическое обследование и лечение, назначенное доктором гастроэнтерологом.

Врач гастроэнтеролог, врач УЗИ, зам. главного врача по клинико-экспертной работе.

график работы специалиста:

понедельник	10.00-14.00
среда	9.30-14.30
четверг	9.30-14.30
пятница	13.00-16.00
суббота	9.00-15.00

Врач гастроэнтеролог детский высшей категории

понедельник

13.00-15.00

Стоимость услуг гастроэнтерологии и эндоскопии

Код услуги	Услуга	Цена, рублей
11.1	Прием врача гастроэнтеролога первичный	1800
11.2	Прием врача гастроэнтеролога первичный с выдачей листка нетрудоспособности	2000
11.3	Прием врача гастроэнтеролога повторный	1600
11.3.1	Консультация врача эндоскописта	1200
11.4	Тест на диагностику инфекции «Helicobacter pylori»	1100
11.5	Экспресс-Тест на диагностику инфекции «Helicobacter pylori»	1000
11.6	Тест на диагностику инфекции «Helicobacter pylori» системой ХЕЛИК-СКАН М	1300
11.7	Взятие биоматериала и экспресс-тест диагностики инфекции «Helicobacterpylori» во время ФиброГастроскопии	1400
11.8	Забор материала для гистологического иследования при эзофагогастроскопии, колоноскопии, бронхоскопии (без стоимости гистологического исследования)	800
11.9	Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) диагностическая	3500
11.12	Колоноскопия (видеоколоноскопия) диагностическая	6900
11.16	Колоноскопия диагностическая с терминальной илеоскопией (осмотр дистальной части тонкой кишки)	7900
11.19	Ректоскопия (осмотр прямой кишки) диагностическая	2500
11.20	Ректосигмоскопия диагностическая (осмотр сигмовидной кишки)	3000
11.23	Эндоклипирование (без стоимости расходного материала) до 3-х клипс	4000
11.23.1	Эндоклипирование (без стоимости расходного материала) за каждую последующую клипсу	1500
11.24	Эндоскопическое лигирование (без стоимости расходного материала)	4000
11.25	Стоимость клипсы (за ед.)	2500
11.26	Стоимость лигатуры (за ед.)	4700
11.27	Бронхоскопия диагностическая	4000
11.30	Запись исследования на флеш-накопитель (в стоимость входит флешка)	350
11.31	Эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований первой категории (без стоимости седации и гистологического исследования)	3700
11.32	Эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований второй категории (без стоимости седации и гистологического исследования)	5900
11.33	Эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований третьей категории (без стоимости седации и гистологического исследования)	9300
11.34	Эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований нескольких отделов кишки (без стоимости седации и гистологического исследования)	16000
11.35	Установка внутрижелудочного баллона (без стоимости седации)	47000
11.36	Снятие внутрижелудочного баллона (без стоимости седации)	26500

Наша клиника приобрела экспертный УЗИ аппарат с мощными возможностями, качественной визуализацией и исключительной надежностью. Canon Aplio i800- одна из лучших ультразвуковых диагностических систем в мире.

Стойка - главное аппаратное ядро любого кабинета врача-эндоскописта. Аппаратура Pentax представляет из себя синтез высокопроизводительных видеосистем и эндоскопов для обеспечения превосходных диагностических и терапевтических возможностей и удобства специалиста.

Читайте также: