Опыт применения клеточного энергопротектора в комплексном лечении острого повреждения почек у подростка с отравлением анальгином

Обновлено: 28.05.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Почечная недостаточность: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Почечная недостаточность — состояние, при котором одна или обе почки не могут в полном объеме выполнять свои функции. Это происходит в результате какого-либо заболевания, когда почки перестают полноценно фильтровать кровь. Вещества, которые должны выводиться из организма, попадают обратно в кровоток. Нарушение функций почек может быть связано с уменьшением кровотока через них и резким снижением снабжения кислородом.

Основная функция почек - выделительная, то есть очищение организма от шлаков и токсинов, при этом почки отвечают за максимальную сохранность полезных веществ.

Почки принимают участие в фосфорно-кальциевом обмене и формировании костной ткани путем выработки кальцитриола (активной формы витамина D), поэтому у детей почечная недостаточность негативно влияет на рост костей и их аномальное развитие, а у взрослых может вызывать хрупкость.

Почки регулируют артериальное давление, поэтому почечная недостаточность приводит к его повышению.

Почки участвуют в образовании красных кровяных телец крови - эритроцитов. При почечной недостаточности снижается количество эритроцитов, развивается анемия.

Почки осуществляют регуляцию количества воды и солей - поддержание водно-солевого баланса.

Причины появления почечной недостаточности

Существует множество причин развития почечной недостаточности. Одни приводят к быстрому ухудшению функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза (острое повреждение почек, или острая почечная недостаточность). Другие - к постепенному ухудшению функции почек (хронической болезни почек, или хронической почечной недостаточности). Помимо неспособности почечной ткани фильтровать из крови метаболические продукты жизнедеятельности организма (в частности, креатинин и азот мочевины), снижается способность почек контролировать количество и распределение воды в организме (баланс жидкости) и уровень электролитов в крови.
Острое повреждение почек представляет собой внезапное снижение их функции в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых соединений в крови (азотемию).
Причины почечной недостаточности при острой форме заболевания:

острые нарушения почечной гемодинамики (коллапс, шок);
интоксикации различного генеза (лекарственные, укусы насекомых и змей, бытовые яды);
острое инфекционное поражение почки;
острые воспалительные заболевания почек (пиелонефрит, острый гломерулонефрит);
травма почки или другого органа с большой потерей крови;
непроходимость мочевыводящих путей;
удаление почки.

почечные заболевания — хронический пиелонефрит и гломерулонефрит;
болезни обмена веществ: амилоидоз, подагра, сахарный диабет;
врожденные почечные заболевания: сужения почечных артерий, недоразвитие почек, поликистоз;
ревматические заболевания: геморрагические васкулиты, склеродермия, системная красная волчанка;
серьезные нарушения работы сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертония и болезни, приводящие к значительным изменениям в почечном кровотоке (сердечная недостаточность, нарушение ритма);
заболевания, которые становятся причиной проблем с оттоком мочи.

Хотя снижение функции почек возможно в любом возрасте, хроническая почечная недостаточность и острое повреждение почек чаще возникают у пожилых людей. Многие заболевания, вызывающие ухудшение функции почек, поддаются лечению, в результате которого функция почек восстанавливается. Благодаря доступности диализа и трансплантации почки почечная недостаточность стала не смертельным, а управляемым заболеванием.

Классификация заболевания

В Международную классификацию болезней (МКБ) 10 были внесены изменения, касающиеся замены устаревшего термина «хроническая почечная недостаточность» на термин «хроническая болезнь почек» (код N18).

Современная классификация основана на двух показателях — скорости клубочковой фильтрации и признаках почечного повреждения (протеинурии, альбуминурии). В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий хронической болезни почек.

Непосредственными причинами острой почечной недостаточности (код N17) являются низкая объемная скорость кровотока, острая деструкция клубочка с потерей приносящих и выносящих артерий и клубочковых капилляров, повреждение канальцев нефронов или нарушение оттока мочи от почки из-за обструкции. В зависимости от этого различают три формы острой почечной недостаточности:

преренальную (70%),
паренхиматозную (25%),
обструктивную (5%).

У почечной недостаточности есть следующие основные признаки:

уменьшение количества выделяемой мочи, расстройство мочеиспускания (олигоурия, дизурия);
отеки;
общая заторможенность, сонливость;
тошнота, рвота, снижение аппетита;
тахикардия, повышение артериального давления;
вздутие живота, жидкий стул.

Часто доминирующими симптомами острой почечной недостаточности являются проявления основного заболевания или симптомы, вызванные хирургическими осложнениями операции, которая привела к нарушению функции почек.

Для хронической почечной недостаточности характерно малосимптомное начало заболевания. На этом этапе больные часто не предъявляют жалоб, в крайнем случае, говорят о повышенной утомляемости при умеренной физической нагрузке, а также о сухости во рту и слабости, проявляющейся ближе к вечеру. Далее обращают на себя внимание бледная кожа и дряблые мышцы, которые утрачивают тонус. Исходя из результатов биохимического анализа крови, больным часто сообщают о наличии белка в моче и незначительных сдвигах в электролитном составе крови.

Выраженность симптомов зависит от стадии хронической болезни почек. Заболевание имеет волнообразное течение: состояние пациента то улучшается, то снова ухудшается.

Чрезвычайно опасной является терминальная стадия хронической болезни почек, когда у пациента нарушаются эмоциональные реакции (апатия резко переходит в возбуждение, нарушается ночной сон, появляются признаки заторможенности). Появляется аммиачный запах изо рта, отеки, лицо приобретает одутловатость, желтоватую окраску, на коже видны следы расчесов, волосы становятся тусклыми, ломкими, усиливается дистрофия. Нарастают симптомы уремической интоксикации: асцит, плеврит, перикардит, уремическая кома. Нередко возникает тяжелая артериальная гипертензия.

Диагностика почечной недостаточности

Для диагностики почечной недостаточности назначают следующие обследования:

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Метод определения Определение физико-химических параметров выполняется на автоматическом анализаторе методом «сухой химии». Аппаратная микроскоп.

Метод определения клубочковой фильтрации (эффективного почечного кровотока). Клиренс эндогенного креатинина относится к геморенальным проб�.

Комплексное ультразвуковое сканирование органов мочевыделительной системы, позволяющее обнаружить патологию на ранних стадиях развития.

Исследование, позволяющее получить данные о состоянии органов малого таза, выявить патологические изменения и опухоли.

Метод оценки состояния мочевыделительной системы с помощью компьютерной томографии.

К каким врачам обращаться

При обнаружении признаков заболевания следует обратиться к врачу-урологу или нефрологу. Лечение детей зависит от стадии заболевания и тяжести симптомов. Легкие формы заболевания контролирует врач-педиатр . В более тяжелых случаях потребуется помощь детского нефролога.

Лечение почечной недостаточности

Современная медицина может компенсировать последствия хронической почечной недостаточности, позволяя людям жить активной жизнью, несмотря на то, что жизненно важный орган больше не выполняет свои функции. Однако до сих пор нет возможности полностью вылечить это заболевание.

Основная цель всех врачебных манипуляций - устранение причины, вызывающей данное патологическое состояние. Для этого в повседневной медицинской практике используют привычные способы устранения интоксикации, гемолиза, обезвоживания и шока.

При острой почечной недостаточности больного необходимо срочно поместить в стационар, где лечение должно вестись по двум направлениям: устранение причин, вызвавших почечную недостаточность (например, большой кровопотери), и восстановление функций почек.

Лечение хронической почечной недостаточности направлено на замедление прогрессирования заболевания и коррекцию осложнений. В консервативной терапии используют препараты, улучшающие микроциркуляцию, обладающие нефропротективным действием. Для коррекции водно-электролитных нарушений, анемии индивидуально подбирается диета, режим инфузионной и трансфузионной терапии, препараты рекомбинантного эритропоэтина. Обычно необходимо назначение витамина D для улучшения костного обмена, а также солей кальция, которые связывают избыток фосфатов в крови. При почечной недостаточности на фоне сахарного диабета нужно постоянно следить за уровнем сахара, соблюдать строгую диету. При проблемах с давлением необходимо регулировать его уровень. Для стимуляции выделения мочи применяют диуретики.

Основными способами лечения почечной недостаточности повсеместно признаны диализ и трансплантация почки. Наиболее полное замещение почечной функции происходит в результате успешной трансплантации почки, а диализ замещает ее лишь частично. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ для уменьшения биохимических аномалий, нормализации нарушений водного, электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Очищение крови производится путем снижения концентрации в ней вредных веществ.

Осложнения острой почечной недостаточности представляют угрозу жизни и здоровью пациента. Патология сопровождается сепсисом, солевой и водной сверхнагрузкой, изменениями в крови, нарушениями в мочевыводящих путях, сердечно-сосудистой и дыхательной системах.

Тяжелая форма патологии дополняется развитием уремического гастроэнтероколита, сопровождающегося кровотечением.
У пациентов с хронической формой заболевания могут развиваться различные осложнения, которые отражают нарушение эндокринной или экзокринной функции почек, - анемия, нарушение метаболизма костной ткани, ацидоз, повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и заболевание периферических артерий.

Профилактика почечной недостаточности

Профилактика почечной недостаточности основывается на предотвращении причин, которые вызывают данную патологию. Особенно важно вовремя начать борьбу с такими заболеваниями как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит.

Важным направлением профилактики и лечения почечной недостаточности является коррекция образа жизни и характера питания с целью наиболее полного воздействия на модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования заболевания:

коррекция массы тела при ожирении за счет изменения калорийности рациона, достаточной физической активности и ограничения поваренной соли в пище;
ограничение потребления алкоголя и исключение курения;
санация хронических очагов инфекции;
предупреждение лекарственной нефротоксичности - широкое информирование пациентов о вреде самолечения, отказ от бесконтрольного приема анальгетиков, антибиотиков, пищевых добавок и др.

Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП). Ассоциация нефрологов, 2021. - 233 с.
Клинические рекомендации. Острое повреждение почек (ОПП). Ассоциация нефрологов, Научное общество нефрологов России, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов России, Национальное общество специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокорреции, 2020. - 142 с.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease, Kidney Int Suppl (2013); 3: 1-150.

Журнал имени Г.Н. Сперанского
издается с мая 1922 года

Каталог

2021 / Том 100 / № 3

Л.В. Ольхова, Е.Б. Мачнева, А.В. Мезенцева, Е.А. Пристанскова, А.Е. Буря, В.В. Константи нова, О.А. Филина, Ю.А. Николаева, О.Л. Благонравова, Ю.В. Скворцова, К.И. Киргизов, Е.В. Скоробогатова

О.В. Голощапов, А.Б. Чухловин, О.В. Станевич, Р.В. Клементьева, А.А. Щербаков, А.Н. Швецов, О.В. Паина, П.В. Кожокарь, М.В. Горчакова, М.А. Суворова, С.Н. Бондаренко, М.А. Кучер, С.В. Сидоренко, В.В. Гостев, Е.В. Семенова, А.Д. Кулагин, Л.С. Зубаровская, И.С. Моисеев

Т.Ю. Яфошкина, Д.Б. Флоринский, А.В. Пшонкин, Д.В. Федорова, А.В. Полетаев, Е.А. Серегина, Д.М. Полохов, К.А. Воронин, П.А. Жарков

М.М. Цветкова, Л.М. Минкина, О.Э. Алиева, А.А. Кравчук, Н.О. Никифорова, Д.Л. Христофорова, О.В. Переломова, Н.В. Федоренко

Э.Ф. Валиахметова, Л.И. Папуша, А.В. Санакоева, Л.В. Шишкина, О.И. Быданов, Г.А. Новичкова, С.К. Горелышев, А.И. Карачунский

Р.К. Раупов, Е.Н. Суспицын, Э.М. Калашникова, Р.C. Мулкиджан, А.В. Космин, В.И. Нижник, Е.М. Кучинская, Н.А. Любимова, М.М. Костик

А.Ю. Попова, Е.Е. Андреева, Е.А. Бабура, С.В. Балахонов, Н.С. Башкетова, С.А. Бугоркова, М.В. Буланов, Н.Н. Валеуллина, Д.В. Горяев, Н.Н. Детковская, Е.Б. Ежлова, Н.Н. Зайцева, О.А. Историк, И.В. Ковальчук, Д.Н. Козловских, С.Ю. Комбарова, О.П. Курганова, А.Э. Ломовцев, Л.А. Лукичева, Л.В. Лялина, А.А. Мельникова, О.М. Микаилова, А.К. Носков, Л.Н. Носкова, Е.Е. Оглезнева, Т.П. Осмоловская, М.А. Патяшина, Н.А. Пеньковская, Л.В. Самойлова, В.С. Смирнов, Т.Ф. Степанова, О.Е. Троценко, А.А. Тотолян

Д.Г. Ахаладзе, Г.С. Рабаев, Н.В. Жуков, М.А. Пятницкий, Н.С. Горохов, Я.А. Жуликов, Г.Г. Рабаев, А.А. Касацкий, И.В. Володин, Н.В. Мякова

А.В. Пшонкин, Е.В. Полевиченко, А.Г. Андрузская, Н.В. Жуков, А.А. Иванова, И.В. Серкова, Г.А. Новичкова

Г.П. Мартынова, М.А. Строганова, Я.А. Богвилене, В.А. Ахметова, Л.А. Иккес, А.А. Колодина, А.Б. Белкина, А.В. Карасев

Е.И. Кондратьева, В.В. Шадрина, Е.Г. Фурман, А.Ю. Воронкова, В.Д. Шерман, Е.К. Жекайте, О.И. Симонова, М.А. Мухина, О.В. Высоколова, Е.Е. Якушина, Н.А. Ильенкова, С.В. Тришина, О.И. Голубцова, Ю.С. Пинегина, Т.И. Сафонова, Е.А. Васильева, С.И. Акельев

Н.А. Большаков, А.Ю. Артёмов, А.С. Слинин, Е.О. Бездольнова, А.М. Ворочай, М.В. Тихонова, Н.С. Грачев

Д.Г. Ахаладзе, К.В. Шаталов, И.В. Арнаутова, Д.Ю. Качанов, Г.С. Рабаев, Р.Р. Ахтямов, Д.Т. Уталиева, Н.В. Мякова

Ю.А. Козлов, К.А. Ковальков, В.М. Капуллер, С. Ротенберг, А.Ю. Разумовский, Д. Ван дер Зии, Д. Патковски, А.Н. Наркевич

Н.А. Андреева, Е.О. Бездольнова, Д.Ю. Качанов, А.Б. Смирнова, М.В. Телешова, Д.Т. Уталиева, И.Г. Хамин, Т.В. Шаманская

Д.Т. Уталиева, С.Б. Бабаханова, Е.Ю. Ильина, Н.А. Андреева, Ю.Н. Ликарь, А.П. Щербаков, Д.Ю. Качанов, Т.В. Шаманская

Т.С. Столярова, А.М. Митрофанова, Н.Н. Меркулов, М.А. Курникова, М.В. Телешова, Н.В. Жуков, Д.Г. Ахаладзе, Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов

Н.А. Воробьев, Н.И. Мартынова, Д.А. Антипин, К.Ф. Бойко, Р.В. Фролов, Ю.В. Гуцало, Г.И. Андреев, А.И. Любинский, Е.А. Смирнова, Е.А. Спириденко

Ю.А. Дмитриева, М.Е. Лохматова, А.Л. Заплатников, Е.В. Райкина, Е.Р. Радченко, О.А. Кузнецова, А.Ю. Харитонова, О.В. Карасева, А.Л. Горелик

Искать статью, автора

СТАТЬИ ПО НАЗВАНИЯМ

Архив журнала

Пресс-конференция к 100-летию журнала «Педиатрия» имени Г.Н. Сперанского»

Состоялся выпуск специальной программы на телеканале "Россия сегодня", посвященный 100-летию журнала «Педиатрия» имени Г.Н. Сперанского».

РУМЯНЦЕВ Александр Григорьевич - ЗАСЛУЖЕННЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Указом Президента Российской Федерации, за заслуги перед государством и многолетнюю добросовестную работу присвоено почетное звание «ЗАСЛУЖЕННЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» РУМЯНЦЕВУ Александру Григорьевичу

Обновление разделов сайта

Российская научно-практическая конференция «Менингококковая инфекция - недооцененные проблемы. Другие бактериальные и вирусные поражения нервной системы» 15-16 февраля 2022 г

Мы приглашаем принять участие всех желающих 15-16 февраля в Российской научно-практической конференции «Менингококковая инфекция - недооцененные проблемы. Другие бактериальные и вирусные поражения нервной системы».

Материалы сайта предназначены для лиц 18 лет и старше.

Адрес для корреспонденции: 115054, Москва, М-54, а/я 32.

Индексы для индивидуальных подписчиков: 71458, 71695 (год)

Индексы для предприятий и организаций: 71459, 71696 (год)

Международный индекс:
ISSN 0031-403X (Print)
ISSN 1990-2182 (Online)

Импакт-фактор журнала можно уточнить на сайте: www . elibrary . ru

Причина тяжелых исходов коронавирусной инфекции у пациентов с ХБП во многом обусловлена респираторным и почечным тропизмом вируса SARS‑CoV‑2. Дополнительный вклад в тяжесть заболевания вносит системная реакция организма, возникающая в ответ на воспалительные процессы. В статье рассматриваются потенциальные механизмы повреждения почек при COVID‑19.

Н.А. ТОМИЛИНА, зав. кафедрой нефрологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, профессор, д.м.н.

Г.В. ВОЛГИНА, профессор кафедры нефрологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н.

Бремя коронавирусной инфекции

COVID‑19 представляет собой острое респираторное заболевание с широким спектром клинических проявлений - от бессимптомного носительства или легких респираторных симптомов до тяжелой двусторонней распространенной пневмонии с острым респираторным дистресс‑синдромом. При том, что в 81% случаев болезнь имеет легкое течение, когда пневмония отсутствует или выражена лишь минимально, в 14% она протекает тяжело и проявляется дыхательной недостаточностью при 50% и более инфильтрации легочной ткани, а у 5% больных вызывает критическое состояние, которое характеризуется дыхательной недостаточностью, септическим шоком, коагулопатией с полиорганной дисфункцией или недостаточностью. В последнем случае уровень летальности достигает 49%. С течением пандемии стало очевидным, что свойственная COVID‑19 патология не ограничивается поражением только респираторного тракта, но может вовлекать также и другие органы и системы. По мере накопления опыта в литературе появились данные, согласно которым важным фактором риска тяжелого течения COVID‑19 и его фатального исхода является патология почек. Причем это не зависит от того, имелось ли заболевание почек до инфицирования или возникло уже во время коронавирусной инфекции.

По данным отчета за 2020 г. Института здоровья Италии, хроническая почечная недостаточность (ХПН) входит в число основных сопутствующих патологий у умерших от COVID‑19, составляя 23,1% и находясь по частоте на 4‑м месте после артериальной гипертензии (66%), сахарного диабета 2‑го типа (29%) и ишемической болезни сердца (27,9%). При метаанализе 1389 наблюдений установлена значимая связь между хронической болезнью почек (ХБП) и тяжестью течения COVID‑19 с отношением шансов 3,03 (95% ДИ 1,09-8,47).

В ряде наблюдений продемонстрирована высокая частота (от 40 до 75%) выявления мочевого синдрома в виде разного уровня протеинурии и/или гематурии на фоне SARS‑CoV‑2 инфекции, в том числе у пациентов, не имевших ранее признаков ХБП. В 5-7% случаев эти изменения сопровождались развитием острого повреждения почек (ОПП). Установлена статистически значимая связь между перечисленными параметрами и риском смерти.

Частота ОПП при COVID‑19 в наблюдениях разных авторов колеблется в широком диапазоне - от 5 до 36,6%, а ее развитие сопряжено с высокой смертностью (60-90%). Недавний метаанализ, включивший в себя 22 наблюдательных когортных исследования с участием 17 391 пациента с COVID‑19, продемонстрировал, что суммарная распространенность ранее существовавшей ХБП и терминальной ХПН составляла 5,2% (2,8-8,1) и 2,3% (1,8-2,8) соответственно. Объединенная частота за период наблюдения в течение 2-28 дней составила 12,5% (10,1-15,0) для электролитных нарушений (например, гиперкалиемии), 11,0% (7,4-15,1) для ОПП и 6,8% (1,0-17,0) для заместительной почечной терапии (ЗПТ). Анализ подгрупп показал, что заболеваемость ОПП выше в группах с более высокой распространенностью, предшествующей COVID‑19 инфекции ХБП.

Данные литературы подтверждают предположение о повышенной в сравнении с общей популяцией распространенности COVID‑19 среди пациентов на гемодиализе (ГД), хотя их число в публикациях разных авторов варьируется в широком диапазоне (от 2,5% до 36% и даже 49%). Анализ этих данных позволяет считать, что высокая вариабельность приведенного показателя зависит от ряда факторов, в том числе от географического региона, где функционирует конкретный диализный центр, его размеров, состава больных, в частности, от соотношения числа госпитальных и амбулаторных пациентов, а также от организации их обследования.

В поисках природы поражения

Вопрос о природе патологии почек при COVID‑19 остается открытым. В качестве одного из объяснений развития de novo мочевого cиндрома отдельными авторами рассматривается возможное повреждение подоцитов, почечных канальцев и интерстиция при инфицировании SARS‑CoV‑2. Такое предположение обосновано обнаружением вирусной РНК в ткани почек и моче. Кроме того, об этом свидетельствуют данные о развитии коллабирующего фокального сегментарного гломерулосклероза в сочетании с острым тубулонекрозом при тяжелом течении SARS‑CoV‑2.

Однако механизм повреждения почек при COVID‑19 пока не ясен. К настоящему времени установлено, что для вхождения в клетку‑мишень SARS‑CoV‑2 использует ангиотензин 2 (АТ2) превращающий фермент (АПФ2). Это соединение представляет собой карбоксипептидазу, экспрессированную на клетках почки и расщепляющую АТ1 на АТ 1-9 и АТ2 на АТ 1-7. Тем самым АПФ2 противодействует вазоконстрикторным, пролиферативным и фиброзирующим эффектам АТ2, генерированным АПФ. SARS‑CoV‑2 инфицирует прежде всего и в набольшей степени клетки респираторного тракта, поскольку АПФ2 экспрессируется на альвеолярных эпителиальных клетках I и II типа в нижних отделах легких.

SARS‑CoV‑2 может связываться с АПФ2 и через спайковый гликопротеин, экспрессируемый на вирусной оболочке. После проникновения в альвеолярные клетки SARS‑CoV‑2 использует эндогенный транскрипционный механизм для репликации и распространения по всему легкому. Однако АПФ2 широко представлен также и на клетках других органов, в частности, сердца, печени, желудочно‑кишечного тракта и почек, что дает возможность вирусу повреждать и эти органы.

Стратификация органов человека по уровню высокой и низкой экспрессии АПФ2 позволяет говорить об очень высокой уязвимости почки к инфекции SARS‑CoV‑2. При этом в наибольшей степени (~82%) АПФ2 экспрессируется на эпителии проксимальных канальцев, меньше на вставочных клетках собирательных трубочек, эпителии дистальных канальцев, гломерулярных париетальных клетках и подоцитах. Предполагается, что вирус может проникать в почку, связываясь сначала с АПФ2 на подоцитах, а затем распространяясь в канальцевую жидкость и далее в клетки проксимальных канальцев.

Было высказано мнение, что блокаторы РААС, используемые при артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности (СН), ХБП и сахарном диабете (СД), например иАПФ и БРА, способны причинить вред пациентам. Это объясняется тем, что, по некоторым данным, ингибиторы РААС могут повышать уровень АПФ2, что облегчает проникновение вируса SARS‑CoV‑2 в клетки. Однако существуют крупные исследования, которые не подтверждают связь между использованием блокаторов РААС и более тяжелым течением COVID‑19. Напротив, отмечается, что лечение иАПФ или БРА приводит к сердечно‑сосудистой и почечной защите в случаях COVID‑19, в то время как прекращение приема этих препаратов вызывает дестабилизацию АД, декомпенсацию СН и сопровождается значительным увеличением сердечных приступов и ухудшением функции почек за счет повышения внутриклубочкового давления и системного АД. В настоящее время пациентам, получающим иАПФ и БРА в качестве постоянной терапии, рекомендовано продолжать лечение (если отсутствуют показания для прекращения их применения, такие как гиперкалиемия или гипотензия). Нет никаких доказательств того, что отмена иАПФ или БРА снижает тяжесть COVID‑19.

Мультиорганный и, в частности, почечный тропизм SARS‑Cov‑2 рассматривается многими авторами как фактор, лежащий в основе повреждения почек при COVID‑19. При исследовании биоптатов почек пациентов, умерших от COVID‑19, в 60% случаев обнаружили присутствие в них РНК SARS‑CoV‑2. При ОПП РНК вируса определялась чаще, чем в случаях, протекавших без ОПП. Полученные данные позволяют сделать вывод о корреляции между экстра‑респираторным и, в частности, почечным тропизмом SARS‑CoV‑2 и тяжестью течения COVID‑19.

Полагают, что поражение почек при COVID‑19 обусловлено нефротропным эффектом вируса и его цитопатическим воздействием на канальцевый эпителий параллельно с легочным (рис.). Возникающая при этом дисфункция почек может усиливать воспалительный процесс в легких в рамках сочетанного поражения. С одной стороны, выделение циркулирующих воспалительных факторов (например, TNF‑α и интерлейкинов) при воспалительной реакции в легких может вести к дополнительному повреждению почки, а с другой - повреждение почечного эпителия может усугублять легочный процесс и приводить к повреждению других органов. В какой‑то момент такая взаимосвязь вызывает необратимый самоусиливающийся цитокиновый шторм, который быстро индуцирует полиорганную недостаточность и смерть. Кроме того, локальное воспаление в ответ на повреждение и гибель почечных клеток усугубляет ОПП и инициирует повреждение других органов.

Дополнительную роль в развитии ОПП играет и обусловленная тяжелым повреждением легких длительная вентиляционная поддержка. Она сопровождается риском развития сепсиса с выраженной гипотензией и потребностью в инотропных препаратах. Возникающие в конечном счете персистирующая гипотензия и вазоконстрикция могут индуцировать или усугублять острый тубулонекроз как морфологический субстрат ОПП. Наконец, существует и прямое доказательство цитопатического действия SARS‑CoV‑2 на проксимальный канальцевый эпителий. У большинства больных с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID‑19 выявлены признаки проксимальной канальцевой дисфункции, которой на структурном уровне соответствовали острый тубулонекроз с потерей щеточной каймы и значительным снижением в ней экспрессии мегалина. При трансмиссионной электронной микроскопии в эндоплазматическом ретикулуме проксимальных канальцев были идентифицированы частицы, напоминающие коронавирус, что может свидетельствовать о прямой паренхиматозной инфекции эпителия канальцев и подоцитов.

Таким образом, к настоящему времени получены достаточно убедительные данные о непосредственном цитопатическом почечном воздействии SARS‑CoV‑2, которое сопровождается тяжелыми ренальными осложнениями с развитием ОПП. Тем не менее, признавая значение этого механизма, большинство авторов объясняют ОПП при COVID‑19 воздействием множества факторов. Это в первую очередь прямое инфицирование почки вирусом, во вторую - сочетание иммунного и воспалительного ответа с развитием цитокинового шторма, гиперкоагуляцией, гемодинамическими изменениями, сопровождающимися ишемией. Ну и, наконец, системная реакция, ассоциированная с респираторной недостаточностью.

Читайте также: