Орбитальные геморрагии и синдром компрессии орбиты. Диагностика

Обновлено: 21.05.2024

Авторы: Мошетова Л.К. 1 , Ромодановский П.О. 2 , Аржиматова Г.Ш. 3 , Андрианова А.В. 3 , Кутровская Н.Ю. 4 , Чернакова Г.М. 5
1 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
2 МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва
3 ГБОУ ДПО «РМАПО», Москва
4 ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия
5 ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва, Россия

Настоящий литературный обзор отражает комплексный анализ аспектов судебно-медицинской экспертизы травмы орбиты. Приводится информация отечественных и зарубежных источников об эпидемиологии, классификациях, диагностике, клинических вариантах и исходах данной патологии; обсуждаются сроки, материалы и методы реконструктивной хирургии орбиты.
Изложена проблематика особенностей судебно-медицинской оценки изолированной и сочетанной травмы орбиты на современном этапе. Рассмотрены трудности экспертизы этих состояний, обусловленные, с одной стороны, междисциплинарным характером данной патологии, с другой стороны – несовершенством юридической базы. Обоснована необходимость пересмотра и реформирования существующих на сегодняшний день законодательных основ судебно-медицинской экспертизы.

Ключевые слова: орбитальная травма, судебно-медицинская экспертиза, степень тяжести вреда здоровью.

Для цитирования: Мошетова Л.К., Ромодановский П.О., Аржиматова Г.Ш., Андрианова А.В., Кутровская Н.Ю., Чернакова Г.М. Современные аспекты клинической и судебно-медицинской диагностики травм орбиты. // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 4. С. 211–215.

Для цитирования: Мошетова Л.К., Ромодановский П.О., Аржиматова Г.Ш. и др. Современные аспекты клинической и судебно-медицинской диагностики травм орбиты. Клиническая офтальмология. 2015;16(4):211-215.

Current aspects of clinical and medicolegal diagnostics of the orbital trauma
Moshetova L.K. 1 , Romodanovsky P.O. 2 ,
Arzhimatova G.S. 1 , Andrianova A.V. 1 ,
Kutrovskaya N.U. 3 , Chernakova G.M. 1 .

1 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Department of Ophthalmology
2 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I.Evdokimov
3 Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine

The review is a comprehensive analysis of the aspects of forensic medical examination of orbital injury. It contains information from the national and foreign sources on the epidemiology, classifications, diagnosis, clinical variants and outcomes of this pathology, and discusses the timeframe, materials and methods of reconstructive surgery of the orbit.
The paper describes specifics of today’s forensic medical assessment of isolated and concomitant orbital injury. Difficulties of the examination due to interdisciplinary nature of this pathology on the one hand, and of the legal basis imperfection on the other hand. are discussed. The study shows the need to revise and reform the current legal framework of forensic medical examination.

Key words: orbital trauma, medicolegal expertise, harm to the human health.

For citation: Moshetova L.K., Romodanovsky P.O., Arzhimatova G.S., Andrianova A.V., Kutrovskaya N.U., Chernakova G.M. Current aspects of clinical and medicolegal diagnostics of the orbital trauma. // RMJ. Clinical ophthalomology. 2015. № 4. P. 211–215.

С статье освещены современные аспекты клинической и судебно-медицинской диагностики травм орбиты

В последние годы экспертиза механической травмы занимает значительное место в практической работе судебных медиков в первую очередь в связи с ростом числа транспортных происшествий, усугублением криминальной ситуации в стране, ростом бытового насилия, множеством локальных военных конфликтов и техногенных катастроф [1, 2]. Так, например, по данным Госавтоинспекции МВД России, ежегодно в Российской Федерации происходит около 200 тыс. ДТП, в результате которых свыше 230 тыс. человек получают ранения [3].
Судебно-медицинская экспертиза травмы орбиты является на сегодняшний день актуальной междисциплинарной проблемой, которой посвящены лишь единичные работы специалистов в области судебной медицины. К сожалению, пока не разработан четкий алгоритм действий судебного эксперта при различных видах орбитальной травмы. Одновременно существует ряд проблем, касающихся классификации, клинической и инструментальной диагностики повреждений орбиты и ее содержимого. В совокупности все вышеуказанные сложности порождают субъективность, а порой и ошибочность оценки таких случаев. Рассмотрению многих взаимосвязанных аспектов этой проблемы и посвящен данный литературный обзор.
Эпидемиология травм орбиты неразрывно связана с эпидемиологией травм лица и головы. С точки зрения топографии лицевого черепа, орбита относится к так называемой «средней зоне лица» [4]. В общей структуре травматизма повреждения костей лица составляют около 15–40%, их число имеет тенденцию к росту, при этом преобладает контингент пострадавших в возрасте от 20 до 50 лет [5]. Среди травм лица доля повреждения костей «средней зоны» составляет, по данным разных авторов, до 48% случаев. Эти повреждения в силу тесной взаимосвязи орбиты с другими отделами черепа, как правило, носят множественный и сочетанный характер [4, 6, 7]. Таким образом, травма орбиты занимает значительное место в структуре травмы костей черепа.
Работа судебно-медицинского эксперта при оценке степени тяжести вреда здоровью существенно упрощается при наличии клинической классификации повреждения, однако единой общепринятой систематизации травм орбиты на сегодняшний день не существует [8–10].
Первая группа классификаций травмы орбиты отражает сразу несколько характеристик: механизм травмы, топографию перелома, данные лучевых методов исследования.
Так, Б.Л. Поляк предложил подробную классификацию повреждений орбиты, которая учитывала масштаб повреждения, направление раневого канала, наличие перелома костей и инородного тела. Эта модификация используется офтальмологами уже более 50 лет [9, 10, 12]. Через несколько лет В.А. Бутюковой (1975) на основе классификации Б.Л. Поляка был предложен собственный, более развернутый вариант, учитывающий разнообразные по локализации, механизму и клинической картине травмы орбиты. Автор разделила все повреждения глазницы на неогнестрельные и огнестрельные, а по характеру среди неогнестрельных выделены травмы мягких тканей глазницы (контузии) и переломы костных стенок (открытые и закрытые).
Е.С. Вайнштейн (1975) разработал клинико-рентгенологическую классификацию огнестрельных и неогнестрельных переломов костных стенок глазницы, в которой повреждения глазницы, в т. ч. ранения, разделены на прямые, непрямые и касательные [11]. В этой классификации предусмотрены наличие или отсутствие раневого канала и его характеристика, а также наличие или отсутствие инородного тела. Эта классификация по некоторым пунктам дублирует предыдущие 2 и широкого применения в клинической практике не нашла.
Вторая группа классификаций основана исключительно на анатомической локализации переломов.
Одним из первых в 1901 г. французский хирург Rene Le Fort предложил классификацию переломов средней зоны лицевого скелета, выделив 3 основных типа перелома верхней челюсти. Классификация переломов «по Ле Фор» сохранила свою актуальность вплоть до сегодняшнего дня и, с учетом современных возможностей лучевой диагностики, активно используется клиническими специалистами [8].
Итогом обобщения клинического опыта лечения травм орбиты при возникновении чрезвычайных ситуаций последних лет (землетрясения, техногенные катастрофы, террористические акты и пр.) стал ряд современных классификаций орбитальных переломов [12, 13].
Так, например, с позиций краниофациальной хирургии наибольшее практическое применение имеет классификация С.А. Еолчияна, Н.К. Серовой (2011), отражающая локализацию и распространенность переломов, которые определяются местом приложения, величиной и вектором травмирующей силы. Авторами предложено различать изолированные переломы краев глазницы (орбитального кольца), изолированные переломы внутренних отделов (стенок глазницы) и комплексные переломы глазницы – сочетанные переломы краев и прилегающих стенок [12]. Для удобства теми же авторами предложено оценивать повреждение по глубине (локализация в передней (края), средней или задней трети объема орбиты).
В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов (2014) предлагают классифицировать орбитальные переломы по наиболее распространенным типам орбитальных переломов: «взрывные» и вдавленные переломы нижней стенки глазницы, «взрывные» и вдавленные переломы медиальной стенки глазницы, назоорбитоэтмоидальные (НОЭ) переломы, переломы скулоорбитального комплекса, переломы верхней челюсти по типу Ле Фор II и III, фронтобазальные переломы [13]. Фактически данная систематизация основывается одновременно на клинических особенностях, анатомической локализации и силе воздействия.
Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что в связи с разнообразием механизмов травмы, вариантов переломов, типов энергетического воздействия, диагностических возможностей и пр. четкая систематизация переломов орбиты представляет собой трудную междисциплинарную проблему, что в свою очередь затрудняет работу судебно-медицинского эксперта при оценке тяжести вреда здоровью орбитальных травм.
Не менее важным аспектом экспертизы является полноценное клиническое обследование пациента с травмой орбиты. Современная диагностика травматических повреждений орбиты складывается из результатов тщательного клинического обследования, дополненного методами лучевой диагностики [14].
При осмотре пострадавшего с подозрением на травму орбиты могут отмечаться нарушения контуров лица, отеки и кровоизлияния в периорбитальные ткани [12, 15].
Травмы орбиты, сопровождающиеся переломами костных стенок, отличаются большим разнообразием видов. В зависимости от глубины поражения можно выявить симптомы, характерные для переломов каждой трети объема орбиты, как ее подразделяют С.А. Еолчиян, Н.К. Серова (2011). Переломы так называемой передней трети (края орбиты) клинически определяются путем пальпации костной «ступеньки», а также нарушением чувствительности в зоне иннервации I и II ветвей тройничного нерва. Переломы средней и задней трети, как правило, сопровождаются смещением глазного яблока, зрительными (снижение остроты зрения, диплопия), глазодвигательными нарушениями, а также могут проявляться синдромом верхней глазничной щели и синдромом вершины глазницы [12].
Основными причинами расстройств движения глазного яблока являются паралич глазодвигательных нервов, ушиб или ущемление мышц в зоне перелома. С помощью тракционного теста проводится дифференциальная диагностика рестриктивных и нейрогенных глазодвигательных нарушений [16].
Травма орбиты может приводить к смещению глазного яблока в любом направлении, но чаще всего это происходит в аксиальной плоскости [17]. Экзофтальм развивается в остром периоде травмы вследствие уменьшения объема орбитальной полости при смещении костных отломков, отека и/или гематомы мягких тканей. Энофтальм формируется в результате увеличения объема глазницы или пролапса мягких тканей через дефекты ее стенок (главным образом нижней и медиальной). В этом случае можно наблюдать симптом пневмоорбиты, который возникает в результате повреждения костных стенок пазухи, граничащих с орбитой [18]. Смещение глазного яблока и глазодвигательные расстройства становятся причинами бинокулярной диплопии. Частота выявления диплопии при взрывных переломах, по данным J.J. Woog, достигает 95% [19].
Абсолютно необходимым условием полноценной диагностики травмы орбиты является использование лучевых методов исследования. Традиционная рентгенография по-прежнему остается наиболее простым и доступным методом, с которого начинают диагностический поиск [20]. Однако результаты обычной рентгенографии не могут удовлетворить возрастающие запросы как офтальмологической, так и судебно-медицинской практики. Наслоение на достаточно тонкие стенки глазницы интенсивных теней костей свода, основания черепа и лица затрудняют распознавание патологических процессов в орбите [18].
КТ открыла новые возможности детального изучения параметров костной орбиты, ее мягких тканей и самого глазного яблока. В работах В.В. Вальского убедительно показана диагностическая ценность КТ при переломах стенок орбиты и патологии периорбитальной области [21]. По мнению Н.Ю. Кутровской, даже минимальные по объему повреждения могут приводить к значительным функциональным изменениям, поэтому необходимым условием для получения высокоинформативных КТ-снимков при орбитальной травме является соблюдение параметров толщины среза в пределах 2 мм [22].
Современные компьютерные томографы могут выполнять непрерывное – так называемое спиральное сканирование объекта срезом 1 мм за 0,6 с. Этот эффект достигается за счет синхронного движения стола, где лежит пациент, и трубки, которая совершает вращательные движения вокруг его тела. Многие авторы указывают на спиральную КТ как на метод первого выбора при повреждениях орбиты [13, 23]. В последние годы появились различные методики обработки компьютерного изображения и возможность получения трехмерных снимков. Несмотря на то, что трехмерное моделирование не несет в себе существенной диагностической информации по сравнению с двухмерными срезами, оно позволяет в полной мере представить пространственные взаимоотношения поврежденных костей и мягких тканей [24].
Я.О. Груша и соавт. впервые предложили исследовать функциональное состояние прямых мышц по данным КТ в случаях переломов орбиты с нарушением подвижности глаза [25].
Результаты обследования пациента, отраженные в первичной медицинской документации, включая клинические и инструментальные данные, при травмах орбиты играют огромную роль в принятии тех или иных решений судебно-медицинским экспертом в отношении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
Помимо многообразия вопросов, решаемых в клинической практике, существуют особенности процессуально-законодательного характера, касающиеся непосредственно производства самой судебно-медицинской экспертизы. Существующая на сегодняшний день в Российской Федерации законодательная база судебно-медицинской оценки степени тяжести травм орбиты включает в себя Уголовный кодекс РФ, закон об экспертной деятельности, правила и медицинские критерии, утвержденные правительством и Минздравом РФ [26–29]. Вред, причиненный здоровью человека, подразделяется на тяжкий, средней тяжести и легкий на основании квалифицирующих признаков. Таковыми в свете орбитальной травмы являются:
а) в отношении тяжкого вреда: вред, опасный для жизни человека; потеря зрения; неизгладимое обезображивание лица или значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть или полная утрата профессиональной трудоспособности;
б) в отношении вреда средней тяжести: значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть (от 10 до 30%); длительное расстройство здоровья (более 21 дня);
в) в отношении легкого вреда: незначительная стойкая утрата общей трудоспособности (менее 10%); кратковременное расстройство здоровья (до 21 дня включительно).
Наш опыт показывает, что квалифицирующий признак длительности утраты общей трудоспособности используется достаточно часто, несмотря на то, что может не учитывать истинной тяжести и возможных инвалидизирующих последствий травм [30].
Еще в 1968 г. М.И. Авдеев описал методику определения степени тяжести телесного повреждения, которая подразумевает четкую последовательность применения квалифицирующих признаков [1]. «Длительность утраты общей трудоспособности» определяется в последнюю очередь, при отсутствии признаков «опасности для жизни» и «стойкой утраты общей трудоспособности».
В последующие годы крайне мало литературы было посвящено разработке вопросов судебно-медицинской экспертизы травм орбиты.
В 1950-е гг. были опубликованы единичные исследования судебных медиков, посвященные экспертизе органа зрения и орбиты. Так, в работе Н.П. Пырлиной (1951) приводятся общие принципы квалификации травм век и их последствий как тяжкие телесные повреждения. В диссертации П.Г. Арешева (1950) описаны 9 случаев повреждения органа зрения при травме глазницы, приводится клиническая симптоматика при этих ситуациях.
Из современных работ судебно-медицинских экспертов вопросам переломов орбиты отчасти посвящена публикация Г.А. Пашиняна, П.О. Ромодановского (2001), в которой детально описываются переломы верхней челюсти [31].
В более современных трудах офтальмологов Л.К. Мошетовой, С.А. Кочергина, З.Х. Дикинова (2001) помимо подробного анализа экспертизы глазного яблока затрагиваются также отдельные вопросы экспертизы орбитальной травмы [32].
Развернутый анализ проблем судебно-медицинской экспертизы травм скулоорбитального комплекса (СОК) как частного случая травмы орбиты проведен в работах В.В. Жарова, В.А.Клевно, Е.Н. Григорьевой (2012). Ретроспективный анализ первичных экспертиз позволил оценить их качество, объем экспертной нагрузки, а также выявить недостатки судебно-медицинских заключений. Авторы установили, что чаще всего подобные травмы квалифицируются судебными медиками самостоятельно, ошибочно, без привлечения клинических специалистов и учета осложнений офтальмологического характера. Данная работа является единственной на сегодняшний день, предлагающей методическое обоснование экспертной оценки тяжести вреда здоровью пострадавших с травмами СОК [33, 34].
Зарубежный опыт экспертных работ по травме орбиты достаточно скуден, что связано с комплексом причин: иной системой экспертной оценки, наличием иной юридической и организационно-методической базы [35–37].
Трудности экспертизы при травме орбиты обусловлены не только разнообразием видов травм глазницы, но и ограниченностью методической и нормативной базы, регламентирующей оценку степени тяжести вреда здоровью при вышеуказанном повреждении. На сегодняшний день нет четкого понимания, какими медицинскими критериями в этих случаях должен пользоваться судебно-медицинский эксперт, а также какие требования необходимо предъявлять к первичной медицинской документации. В этой связи представляется целесообразным пересмотреть существующие на сегодняшний день критерии судебно-медицинской экспертизы и ликвидировать имеющийся пробел в методической сфере обследования пострадавших с травмами орбиты.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Опухоли орбиты

В орбите встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли. Опухоли могут развиться первично из клетчатки, стенки орбиты, из других частей органа зрения, лежащих в орбите: зрительного нерва, слезной железы, мышц, метастатически при злокачественных новообразованиях других органов, а также могут распространяться с соседних частей (злокачественные опухоли верхней челюсти, остеомы лобной пазухи, глиомы сетчатки, саркомы сосудистой оболочки и т.д.) (рис. 91 см. в Приложении).

Доброкачественные опухоли растут медленно, очень быстро — злокачественные. Иногда трудно отличить первичные опухоли от вторичных. При вторичных опухолях значительные нарушения зрения и изменения глазного дна сочетаются с относительно небольшим экзофтальмом. Это — важный дифференциальный признак. Ранними симптомами орбитальных опухолей являются отек век, парестезия периорбитальной области и боли, часто значительные, иррадиирующие в соседние участки. Затем появляется экзофтальм, ограничение подвижности (подвижность не страдает при локализации опухоли в области мышечной воронки), смещение глазного яблока, диплопия, снижается острота зрения, появляется центральная скотома, или сужение поля зрения, на глазном дне — застойный сосок, атрофия зрительного нерва, кровоизлияния и отслойка сетчатки. Перечисленные симптомы бывают в различных сочетаниях, зависящих от величины, темпа роста, расположения и характера опухоли.

Диагностика опухолей орбиты — один из наиболее трудных разделов офтальмологии. Методами исследования являются рентгенография, при которой можно отметить истончение или разрушение стенок, увеличение размеров и затемнение пораженной орбиты, компьютерная томография, показывающая наличие опухоли, локализацию и протяженность, орбитография, основанная на рентгенологическом контрастировании орбиты, венография, термография орбиты, каротидная ангиография, В-метод эхографии (сканирование). При сосудистых поражениях орбиты и подозрении на злокачественную опухоль противопоказан метод орбитографии. Для определения злокачественности новообразования применяют радионуклеидное исследование с радиоактивным фосфором — 32 Р, йодом — 125 J и 131 J, стронцием — 85 Sr и др. Однако метод не точен, т.к. некоторые доброкачественные новообразования и псевдоопухоли орбиты могут накапливать изотоп, подобно злокачественным новообразованиям.

Как тест для диагностики опухоли и ее характера используют определение свободных сульфгидрильных и дисульфидных групп в сыворотке крови.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ОРБИТЫ

Дермоидные кисты (dermoidem cysticum). Развиваются из отшнуровавшихся тканевых зачатков зародышевой дермы. Гистологическое исследование показывает, что дермоиды имеют плотную капсулу, содержат потовые и сальные железы, волосяные фолликулы и волосы, чешуйки эпидермиса. Локализуются главным образом в верхнем углу орбиты, в области костных швов лобного отростка с отростком верхней челюсти или скулолобного шва и всегда связаны с надкостницей. Дермоидные кисты возникают также под мышцами дна полости рта, под языком, в языке, корне носа. Описан случай, где наряду с указанным содержимым отмечалось образование зубов, происходящих также из эктодермального зачатка. Дермоидные кисты имеют эластичную мягкую консистенцию, не спаяны с кожей, чаще наблюдаются в раннем детском возрасте. Растут медленно, рост обычно усиливается к концу 1-го года жизни, в юношеском возрасте и во время беременности. Могут быть рецидивы кисты, и в этих случаях может быть их озлокачествление. При росте опухоли может появиться экзофтальм со смещением глазного яблока, ограничением подвижности, снижением остроты зрения. При рентгеновском исследовании в месте образования кисты может быть углубление с ровными, четкими, иногда зазубренными краями, или нарушение целости костной стенки орбиты в виде сквозного дефекта. Дифференцировать дермоиды необходимо с мозговыми грыжами. Лечение оперативное.

Мозговая и менингиальная грыжи (еncephalocele, meningocele) — кистозные образования, локализующиеся в верхне-внутреннем углу глазницы между лобной, слезной костями и лобным отростком верхней челюсти или в области переносья и внутренней части надбровной дуги, или между лобной и решетчатой костями. Encephalocele — это выпячивание мозга с мозговыми оболочками, а Meningocele — выпячивание мозговых оболочек со спиномозговой жидкостью. Различают передние и задние грыжи. Мозговая грыжа при передней локализации может прощупываться, как малоподвижная мягкая опухоль. Может занимать верхнюю часть шва. Если она сообщается с полостью черепа, то можно видеть ее пульсацию, увеличение размеров при дыхании, плаче, кашле, натуживании, наклоне головы, при давлении на опухоль. Этого не бывает при дермоидах. Мозговую грыжу следует также дифференцировать с кровяной опухолью новорожденных, гемангиомой и врожденной кистой нижнего века.

Лечение — оперативное и производится нейрохирургом.

Гемангиома (Haemangioma) — наиболее часто встречающаяся врожденная опухоль глазницы. Опухоль может появиться в любом возрасте, начиная с раннего детства. Встречается в 2-3 раза чаще у девочек. Растут медленно, но могут быстро расти в первые месяцы и годы жизни. Встречается в виде простой ангиомы — это сплетение расширенных вен, кавернозной, заключенная в сумку опухоль, состоящая из сети полостей, наполненных свежей и свернувшейся кровью, рацемозной и смешанной (рис. 92 см. в Приложении).

В глазнице в большинстве случаев наблюдается кавернозная ангиома, которая часто локализуется в области мышечной воронки (рис. 93 см. в Приложении). При этой локализации глазное яблоко выпячено прямо вперед. При другой локализации имеется еще и смещение глазного яблока. Экзофтальм увеличивается медленно. У больных с кавернозными ангиомами болезненные ощущения обычно отсутствуют, общее состояние не страдает. Кроме всех других признаков орбитальной опухоли, для ангиомы характерно увеличение и уплотнение опухоли под влиянием напряжения, застоя в венозных сосудах головы и повторные подконъюнктивальные и подкожные кровоизлияния. Если произвести пункцию, то в случае ангиомы в шприц насасывается то или иное количество крови. Большое значение в диагностике имеет ангиография орбиты (Бровкина А.Ф., 2002).

При рентгеновском исследовании в первый период развития новообразования отмечается затемнение пораженной глазницы, затем увеличение ее размеров, истончение ее стенок, узуры, иногда гиперостоз кости. Наличие в области глазницы тромбированных сосудов помогает диагнозу. Наиболее точный диагноз помогает поставить компьютерная томография с контрастированием, а также ультразвуковое сканирование.

Лечение оперативное. Иногда успешна короткофокусная рентгенотерапия, особенно при простых ангиомах. Лучевая терапия при ангиомах до одного года жизни. Применяется также криотерапия и склерозирующая химиотерапия.

Остеома глазницы (Osteoma orbitae) — это вторичное образование и в большинстве случаев исходит из придаточных полостей. Растет медленно, в период роста длительно остается бессимптомной.

Локализуется во внутренних отделах орбиты, очень плотная на ощупь. Клиническая картина, как и при всех новообразованиях глазницы — экзофтальм, который развивается медленно, смещение глазного яблока, ограничение его подвижности, редко диплопия, неврит, застойный сосок и снижение зрения.

Течение остеомы может осложниться эмпиемой придаточной пазухи с последующим развитием субпериостального абсцесса, абсцесса мозга, менингита. Остеомы могут прорастать из пазух не только в орбиту, но и в интракраниальную полость. Решающим в диагностике является рентгеновское исследование. На рентгенограммах определяется четкая тень, по интенсивности напоминающая костную ткань. Размеры остеом разные — от малых, величиной с горошину, где лучше применение компьютерной томографии, до огромных, занимающих соответствующую пазуху и полость глазницы.

Лечение хирургическое с последующей пластикой орбиты. Остеома может сочетается с мукоцеле.

Слизистая киста придаточных пазух (Мucocele) — закупорка устья выводного протока придаточной пазухи со скоплением слизистого секрета. Секрет имеет вид светлой, опалесцирующей янтарного цвета тягучей, без запаха слизи, может быть коричневая или кофейно-шоколадная окраска при наличии измененных пигментов крови. По химическому составу в слизь входят муцин, холестерин и жир. При бактериологическом исследовании слизь почти всегда стерильна. Возникает мукоцеле чаще в лобной, реже в решетчатой и гайморовой пазухах. Растет медленно, воспалительные явления отсутствуют. Постепенно увеличиваясь в объеме, опухоль давит на стенку глазницы, которая атрофируется частично или полностью рассасывается, и опухоль внедряется в полость орбиты. В запущенных случаях, когда давление передается на зрительный нерв, могут появиться застойные изменения на глазном дне. Развиваются экзофтальм и смещение глазного яблока. На рентгенограммах ясно контурируется растянутая, пораженная пазуха, заметно смещение ее стенки в полость глазницы, а иногда разрушение стенки. Прозрачность пораженной пазухи не изменяется, лишь при нагноении она может быть несколько понижена. Рост опухоли может ускорить травма. Опухоль мягкая, эластичная. Если она локализуется во внутренней стенке глазницы, то напоминает растянутый слезный мешок. Атипичное положение кисты, свободно проходимые слезоотводящие пути при промывании, а также рентгенография или компьютерная томография орбиты и придаточных пазух носа помогают дифференциальному диагнозу. Дифференцируется мукоцеле также с опухолями орбиты и придаточных пазух носа, мозговыми грыжами и дермоидными кистами. Пока киста не вышла за пределы придаточной полости, она протекает бессимптомно. В ранних стадиях можно отметить некоторую припухлость у внутреннего угла глазницы или под верхним краем орбиты, в средней ее трети. При прощупывании грыжевидного выпячивания ощущается флюктуация. Иногда, задолго до появления внешних симптомов мукоцеле лобной полости, больные жалуются на головные боли. Это бывает в тех случаях, когда мукоцеле больше растет к задней стенке лобной полости и лобным долям мозга. Решающим в постановке диагноза, особенно при слабо выраженных клинических признаках, является компьютерная томография.

Нейрофиброма орбиты — это местное проявление общего страдания — нейрофиброматоза (болезни Реклингаузена). Диагностика не трудна, если имеются узелки по ходу периферических нервов и пигментные пятна цвета «кофе с молоком», расположенные на коже живота, груди, спины, которые являются постоянным и характерным признаком нейрофиброматоза. Иногда узелки бывают в радужной оболочке, склере, роговице и даже на глазном дне, могут быть глаукома, элефантиазис, психическая отсталость.

Диагностика затруднительна, если налицо только один симптом.

Если имеется изолированное поражение орбиты, то очень много ценного дает рентгенологическое исследование (компьютерная томография), при котором обнаруживаются изменения гиперпластического (гиперостоз) или атрофического (деформация костей орбиты или их деструкция) характера. Глазница увеличивается в объеме, в основном, в вертикальном направлении, неравномерно расширяется канал зрительного нерва, стенки его узурируются или разрушаются. При значительных изменениях костных стенок глазницы в процесс могут вовлекаться соседние кости. Нейрофиброма орбиты проявляется рано. Признаки болезни отмечаются уже при рождении ребенка. Считают, что нейрофиброматоз обусловлен дисплазией нейроэктодермальной ткани, причины появления которой остаются неясными (Сидоренко Е.И., 2002).

Лечение — хирургическое. При осложненной глаукоме — антиглаукоматозные операции.

Глиомы зрительного нерва. Они относятся к первичным опухолям зрительного нерва и проявляются в первые годы жизни ребенка. Развитие идет за счет глиальной ткани. У взрослых бывают менингиомы (эндотелиомы), при которых опухолевый процесс возникает в результате пролиферации эпителия твердой и паутинной оболочек нерва. Ведущим симптомом является появление одностороннего экзофтальма, который растет медленно, но может достигать больших размеров. В этих случаях возможно несмыкание глазной щели, высыхание роговицы, развитие в ней дистрофических процессов. В случае интракраниальной локализации глиомы, экзофтальма может не быть.

При глиоме снижается острота зрения от сдавления волокон зрительного нерва. Могут быть застойный диск, массивные кровоизлияния и отек сетчатки. Исход застоя — атрофия зрительного нерва. Ультразвуковое исследование и компьютерная рентгенотомография глазницы позволяют выявить глиому на ранних стадиях.

Дифференцируют с ангиомой, мозговыми грыжами, отеком Квинке, пульсирующим экзофтальмом, кровоизлиянием.

Лечение — оперативное. Операции делают совместно с нейрохирургами.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ОРБИТЫ

К злокачественным опухолям орбиты относятся рак и саркома.

Саркомы относятся к первичным злокачественным опухолям орбиты (рис. 94 см. в Приложении). Встречаются как у детей до 10 лет, так и у взрослых. Развивается из любой ткани орбиты. Саркомы могут также распространяться на глазницу из окружающих частей. Клинические симптомы, скорость развития опухоли, зависят от локализации опухоли, ее типа. Если опухоль локализуется у вершины орбиты, то вначале появляется боль при движении глазного яблока и снижение остроты зрения из-за сдавления зрительного нерва опухолью и лишь спустя некоторое время появляется экзофтальм. При локализации в переднем отрезке появляются отек век, ограничение подвижности глазного яблока, затем боль и чувство распирания в орбите. Рост саркомы, как правило, быстрый. У детей рабдомиосаркома является чрезвычайно агрессивной, у детей до 5 лет развивается эмбриональный тип, а после 5 лет — альвеолярный (Бровкина А.Ф., 2002). Излюбленной локализацией опухоли является верхне-внутренний квадрант орбиты с ранним вовлечением мышцы, поднимающей верхнее веко и верхней прямой мышцы, с появлением птоза, ограничением подвижности глаза, смещением его книзу и кнутри. У взрослых опухоль растет медленнее. Несколько медленнее растет фибросаркома, которая исходит из периорбиты. Консистенция фибросарком плотная, как хрящи и даже кость. Поражает больных в зрелые годы. Редко дает метастазы. Похожа по консистенции и быстроте роста на остеосаркому, которая почти всегда является вторичным орбитальным новообразованием, распространяющимся из соседних отделов. В месте своего образования дает костный дефект, хорошо видимый на рентгенограмме. В гайморовой пазухе преобладают раки с ороговением, аденосаркомы (рис. 95 см. в Приложении).

Саркомы крупноклеточные, веретнообразные, фибросаркомы, хондросаркомы, ангиосаркомы. При новообразованиях верхнечелюстной пазухи опухоль в III стадии выходит за пределы стенок пазухи, проникает в орбиту, полость носа, разрушает твердое небо.

Дает метастазы в подчелюстные узлы и шейные. Надо помнить о возможности вторичных опухолей орбиты. Одним из настораживающих симптомов, позволяющих заподозрить опухоль верхнечелюстной пазухи, — это возможная головная боль, боль в орбите, усиливающаяся ночью. Опухоли, расположенные на верхней, задней и передней стенках верхнечелюстной пазухи, нередко вызывают невралгию нижнеглазничного нерва. При росте опухоли в сторону орбиты нарушаются контуры ее нижней стенки. Орбитальный край становится бугристым, плотным. При разрушении нижней стенки орбиты формируется западение глазного яблока. Из гайморовой пазухи опухоли могут перейти на решетчатый лабиринт, а затем прорастают в орбиту. При этом отмечается смещение глазного яблока.

При саркоме смещение начинается раньше, чем при раке. Экзофтальм со смещением глазного яблока вызывает диплопию.

При врастании злокачественных опухолей в двигательные мышцы глазного яблока, происходит ограничение его подвижности и расстройство зрения. В результате распространения опухоли верхней челюсти в орбиту, может возникнуть отек век, который объясняется сдавлением путей оттока крови и лимфы. Рак орбиты может развиться первично и обычно в возрасте 26-27 лет и почти никогда не бывает у детей. Вторично распространяется с век, слезного мешка, конъюнктивы, придаточных пазух. Рак орбиты может возникнуть и как метастаз при раке других органов (молочной железы, матки, печени и др.). Растет медленнее, чем саркома, но клиническая картина сходна.

Лечение первичных злокачественных опухолей глазницы оперативное и лучевое, при вторичных — лечение лучевое.

При злокачественных новообразованиях часто прибегают к полной или неполной экзентерации орбиты. Если опухоль распространяется на придаточные пазухи, производится комбинированная операция — экзентерация орбиты и синусов. Эту операцию могут производить хирурги-стоматологи, поэтому мы описываем технику операции. Техника операции по Головину: проводят два параллельных горизонтальных разреза по брови и нижнему орбитальному краю и перпендикулярные им вдоль наружного и внутреннего края орбиты. В результате получается разрез в форме буквы Н, в котором двойной средней линией очерчиваются пораженные веки и обозначаются кожно-мышечные лоскуты для закрытия полости. Производят удаление содержимого орбиты. Всю надкостницу, вместе с содержимым глазницы отделяют распатором, от костных стенок глазницы до самой ее вершины. Только в области верхней и нижней глазничных щелей, где надкостница спаяна с краями этих щелей и у блока верхней косой мышцы, осторожно применяют ножницы. Все одетое надкостницей, имеющее конусообразную форму, содержимое глазницы вытягивают рукой или пинцетом вперед, крепкими ножницами пересекают мышечнонервный пучок у вершины глазницы и извлекают из последней. Останавливают кровотечение, удаляют подозрительные остатки тканей. Вскрывают пораженные придаточные пазухи носа, очищают их до здоровых тканей. Иногда удаляют почти всю нижнюю стенку гайморовой полости, носовой отросток верхней челюсти, слезную кость, часть носовой кости, носового отростка лобной кости и др.

Останавливают кровотечение тампонадой, гальвано-каутеризацией или диатермокоагуляцией. Затем кожные лоскутки стягиваются швами. В послеоперационном периоде применяют рыхлую тампонаду полости, тампоны оставляют на 3-4 дня, затем заменяют новыми. Через 7-8 дней начинают курс лучевой терапии. Позже применяют эктопротезирование.

Из осложнений во время экзентерации следует указать на кровотечение, иногда очень сильное. Рекомендуется тупая тампонада, наложение кровоостанавливающих пинцетов на оставшуюся у вершины глазную культю, которые иногда приходится оставлять на 1-2 дня, прижигание этой культи. При очень тяжелых кровотечениях прибегают к перевязке сонной артерии. Более редким осложнением являются повреждение стенок глазницы при отделении надкостницы. Особенно опасно повреждение задней половины верхней стенки глазницы, т.к. обнажается твердая мозговая оболочка, которая может быть травмирована и инфицирована.

Пресептальный и орбитальный целлюлиты

Пресептальная (периорбитальная) флегмона – это инфицирование века и близлежащей кожи кпереди от глазничной перегородки. Орбитальная флегмона – это инфицирование мягких тканей орбиты за глазничной перегородкой. В обоих случаях причиной развития заболевания может стать внешний очаг инфекции (например, рана), распространение инфекции из носовых пазух или зубов, либо метастатическое распространение инфекции из удаленного очага. Клинические проявления включают в себя боль и потемнение кожи в области век, а также отек прилежащих тканей. В случае флегмоны глазницы возможно повышение температуры тела, общая слабость, экзофтальм глазного яблока, нарушение движения глаз и снижение зрения. Диагноз выставляется на основании жалоб, осмотра и данных КТ или МРТ. Лечение производится антибиотиками и, в ряде случаев, путем дренирования флегмоны.

Пресептальный и орбитальный целлюлиты – это различные заболевания, имеющие ряд схожих клинических проявлений. Пресептальная флегмона, как правило, начинается поверхностно по отношению к глазничной перегородке, мембранный лист, который простирается от края глазницы до верхнего и нижнего века. Флегмона глазницы развивается глубже, кзади от глазничной перегородки. Оба заболевания распространены среди детей, но пресептальная флегмона встречается чаще.

Этиология пресептального и глазнично-ямкового целлюлита

Наиболее частыми причинами пресептальной флегмоны являются распространение инфекции из раны в области лица или век, укус насекомого или животного, конъюнктивит Обзор конъюнктивита (Overview of Conjunctivitis) Воспаление конъюнктивы обычно возникает вследствие инфекции, аллергических реакций или воздействия раздражающих агентов. Симптомы конъюнктивита включают гиперемию конъюнктивы; выделения из глаз. Прочитайте дополнительные сведения , халязион Халязион Халязион и ячмень начинаются с внезапно развивающегося местного отека век. Халязион вызывается неинфекционной окклюзией мейбомиевой железы, в то время как ячмень вызывается инфекцией. Оба состояния. Прочитайте дополнительные сведения .

Орбитальный целлюлит чаще всего вызван распространением инфекции из соседних пазух, особенно решетчатой пазухи. Реже причиной орбитальной флегмоны является прямое инфицирование в результате травмы (например, укус насекомого или животного, проникающее ранение века) либо гематогенное распространение инфекции из очага, расположенного в области лица или зубов.

Возбудители инфекции зависят от ее источника, а также от возраста пациентов. В случае синусита наиболее распространенным возбудителем является Streptococcus pneumoniae, тогда как при наличии инфекционного заболевания и предшествующей травмы основными возбудителями считаются Staphylococcus aureus и S. pyogenes. Ранее распространенным возбудителем являлась Haemophilus influenzae типа В, но в настоящее время заболеваемость снизилась в связи с активной вакцинацией. Грибковые инфекции встречаются главным образом среди пациентов с сахарным диабетом или иммуносупрессией. Причиной заболевания среди детей младше 9 лет чаще всего служит одиночный аэробный возбудитель, среди более взрослых пациентов, особенно в возрасте старше 15 лет, преобладают инфекции как аэробных, так и анаэробных (Bacteroides, Peptostreptococcus) возбудителей.

Патофизиология пресептальной и орбитальной флегмоны

Причиной развития флегмоны глазницы может стать большое число источников активной инфекции (например, синусит), пазухи лицевого скелета отделены лишь тонкой костной перегородкой. Подобные очаги называются субпериостальными абсцессами, хотя многие из них исходно стерильны, являют собой периостальные скопления жидкости, некоторые достаточно большие.

Лимфангиома орбиты

В статье освещены клинические проявления, методы диагностики и варианты лечения лимфангиомы орбиты.

Ключевые слова

Полный текст

Лимфангиома орбиты

Лимфангиомы составляют от 1 до 3 % всех опухолей орбиты. Диагностируются, как правило, у детей до 10 лет. Могут быть как изолированными, так и множественными, поражать одну или несколько областей одновременно. Для лимфангиом характерно длительное доброкачественное течение. Отличительной их особенностью является склонность к резкому увеличению размеров за счёт спонтанных кровотечений [1, 6, 13].

Термин «лимфангиома» не является достаточно точным, поскольку подразумевает наличие новообразованных лимфатических сосудов [1, 8, 12]. Лимфангиома представляет собой разрастание гетеротопических периваскулярных лимфатических сосудов. Состоит она из увеличенных, неинкапсулированных каналов, выстланных эндотелиальными клетками. В лимфангиоме нередко обнаруживают сосудистые компоненты, в том числе напоминающие вены. Наличие последних, по мнению нескольких авторов, обусловлено сочетанием лимфангиомы с артериовенозными пороками развития. Кровоизлияния из сосудов приводят к резкой прогрессии заболевания и формированию так называемых шоколадных кист — растянутых и заполненных кровью полостей [1, 8, 16].

Согласно данным The International Orbital Society, все сосудистые мальформации можно разделить на три основные группы в зависимости от их гемодинамических взаимоотношений: 1) не связанные с системным кровотоком, 2) мальформации венозного кровотока, 3) мальформации артериального кровотока. Лимфангиомы, или так называемые лимфатические мальформации, относят к первой группе ввиду отсутствия связи с системным кровообращением [8].

Для данного вида мальформации характерен инфильтративный рост. Лимфангиома состоит из множества кист в виде «гроздьев винограда». В отличие от кавернозной гемангиомы, которая инкапсулирована и имеет чёткие границы, лимфангиома лишена чётких границ.

Для правильной постановки диагноза и для определения границ поражения необходимо применение дополнительных визуализирующих методов: ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

На КТ лимфангиома имеет вид поликистозного образования, без чётких границ. МРТ лучше демонстрирует содержание кист. Типичными признаками при УЗИ являются неправильная форма с плохо очерченными границами, высокая рефлективность и отсутствие связи с сосудами [2, 5, 9, 10].

Биопсия при лимфангиоме орбиты не является обязательной. Диагноз может быть поставлен на основании клинических проявлений и данных визуализирующих методов исследований [1, 2].

Можно выделить три основных варианта ведения пациентов с лимфангиомами: 1) наблюдение, 2) хирургическое иссечение, 3) альтернативные виды вмешательств.

Для лимфангиом в большинстве случаев характерно доброкачественное вялотекущее бессимптомное течение. При отсутствии угрозы снижения зрения эти пациенты требуют лишь наблюдения.

Показанием к началу лечения является снижение остроты зрения, которое обычно является следствием компрессионной нейрооптикопатии или экспозиционной кератопатии.

При хирургическом иссечении высок риск интра- и послеоперационных осложнений ввиду инфильтративного роста опухоли и отсутствия чётких границ с окружающими здоровыми тканями. Хирургическая тактика варьирует в зависимости от расположения, глубины поражения и степени вовлечения окружающих структур [1, 12].

Среди множества альтернативных видов лечения заслуживает внимания склерозирующая терапия. В качестве склерозирующих агентов применялись: блеомицин, доксициклин, пицибанил, тетрадецильный сульфат натрия и этанол. Эффективность применения каждого из этих агентов различна [4, 7, 14, 16].

В рамках данной статьи нам хотелось бы рассмотреть более подробно применение блеомицина в качестве склерозирующего агента. Ценность его в лечении лимфатических мальформаций была впервые проанализирована и представлена в 1977 г. японскими учёными во главе с исследователем Yra [17].

Блеомицин является цитотоксическим, противоопухолевым антибиотиком, разработанным Umezawa et al. в 1966 г. Он обладает специфичным склерозирующим эффектом на сосудистый эндотелий. В литературе имеются данные о применении блеомицина off label при врождённых сосудистых и лимфатических аномалиях головы, шеи и орбиты [4, 11]. C. Gooding и D. Meyer сообщили о 4 успешных клинических случаях лечения лимфангиомы орбиты при помощи блеомицина [4].

Среди возможных побочных явлений можно выделить боль, красноту и отёк окружающих тканей. Упоминания о системных побочных эффектах такого вида терапии в литературе нет.

Вашему вниманию представлен клинический случай применения блеомицина при лимфангиоме правой орбиты.

В сентябре 2016 г. на 5-е микрохирургическое отделение СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» по неотложной помощи был госпитализирован пациент 22 лет с жалобами на резкое снижение остроты зрения правого глаза, остро возникший экзофтальм, несмыкание глазной щели, выраженный отёк век справа. Со слов пациента, вышеописанные жалобы появились за день до поступления. Из анамнеза удалось выяснить, что больной с детства страдает лимфангиомой правой половины лица, но подобных эпизодов раньше не было. При поступлении острота зрения с коррекцией правого глаза составила 0,02, левого глаза — 1,0. Объективно: умеренный отёк правой половины лица, резко выраженное выстояние правого глаза, лагофтальм, умеренный отёк век, офтальмоплегия, геморрагический хемоз справа, репозиция глазного яблока резко затруднена (рис. 1, а). При обследовании левого глаза патологических изменений выявлено не было. Пациенту была выполнена компьютерная томограмма орбит (рис. 2).

Рис. 1. Внешний вид пациента: а — при поступлении, b — через 10 дней после склеротерапии, c – через 1 месяц после склеротерапии

Рис. 2. Компьютерная томограмма орбит

Учитывая высокий риск интраоперационных осложнений, было принято решение выполнить склерозирующую терапию блеоцином (блеомицина гидрохлорид, эквивалентный блеомицину 15 мг, Ниппон Кайяку КО, ЛТД, Япония) (рис. 3, b).

Рис. 3. Ход операции (описание в тексте)

Через неделю после процедуры острота зрения с коррекцией правого глаза повысилась до 0,2, смыкание глазной щели было полным, экзофтальм значительно уменьшился. Через 1 месяц после процедуры острота зрения с коррекцией правого глаза составила 0,5. Эффект через неделю был обусловлен дренированием кисты, а через месяц — склерозирующим эффектом блеомицина.

Единого подхода к лечению лимфангиом нет. Учитывая высокий риск послеоперационных осложнений, врач должен решить непростую задачу — выбрать тактику лечения. Склеротерапия зарекомендовала себя как эффективный и безопасный метод.

На долю новообразований орбиты приходится около 1\4 всех опухолей органа зрения. Среди них встречаются как доброкачественные (80%), так и злокачественные (20%) процессы.

В орбите могут развиваться метастатические опухоли!

Симптомы опухоли орбиты: боли в области орбиты, снижение остроты зрения и двоение, смещение и ограничение подвижности глаза, отек слизистой оболочки глаза и век, пальпируемое под кожей образование, нарушение функции век (опущение, деформация)

Следует помнить, что опухоли орбиты могут иметь бессимптомное течение

Методы диагностики патологии орбиты:

1. Офтальмологический осмотр

2. Визо-, пери-, кампи-, офтальмометрия

3. Экзофтальмометрия – неинвазивное определение степени смещения глазного яблока относительно костных стенок орбиты

4. УЗИ (в т.ч. с допплерографическим исследованием)

5. Рентгеновская компьютерная томография и магнито-резонансная томография – ведущие неинвазивные методы диагностики

6. Позитронно-эмиссионная томография

7. Биопсия – ведущий метод инвазивной диагностики опухолей орбиты. Морфологические методы диагностики новообразований орбиты: эксцизионная биопсия, инцизионная биопсия, тонкоигольная аспирационная биопсия.

Наиболее рациональный вид вмешательства определяется врачом на этапе подготовки к операции.

Хирургические методы лечение опухолей орбиты, имеющиеся в арсенале врачей-офтальмоонкологов, проводятся только в случаях отсутствия разрушений костных стенок и распространения опухоли на смежные зоны. В ином случае пациент должен быть направлен в специализированный онкологический стационар.

Виды лечения опухолей орбиты:

1. Хирургическое лечение – наиболее часто применяемый вид лечения. Полное удаление образования проводится в случаях отграниченных единичных очагов в орбите

Удаление ad maximum с последующей лучевой или химиотерапией проводится в случаях диффузного роста опухоли, множественных очагов, подозрении на конкретный вид опухоли (например, лимфомы, метастазы), потребующий проведения дальнейшего химио-лучевого лечения.

Экзентерация орбиты (полное удаление мягкотканного содержимого орбиты до костных стенок) – калечащий вид операций, выполняется в случаях подтвержденного злокачественного процесса в орбите, занимающий большую часть орбиты, когда ни один другой способ лечения не показан. Возможно проведение наружного протезирования в сроки около 9-12 мес после операции.

2. Лучевая терапия - некоторые виды опухолей и воспалительных заболеваний

3. Химиотерапия – необходимость данного лечения определяется врачом-онкологом на консультации в специализированном учреждении. Необходимо, как правило, при лечении метастатических опухолей, лимфом и пр.

4. Комбинированное лечение.

5. Консервативное лечение – лечение с помощью медикаментозных средств, физиотерапии. Показано при псевдотуморозных (воспалительных) процессах, сосудистой патологии орбиты.

Состояние после курса консервативного лечения (противоотечные, сосудоукрепляющие, противовоспалительные, десенсибилизирующие ЛС).

Наблюдательная тактика возможна в случаях малого размера опухоли, предположительно доброкачественного характера, с очень медленным ростом (годами), которая не влияет на остроту зрения и косметический вид пациента.

Читайте также: