Осложнения беременности в первом ( I ) триместре при многоплодии. Гибель плода при многоплодной беременности.

Обновлено: 28.05.2024

Многоплодной называется беременность, при которой в матке одновременно развиваются два или более плода. Многоплодная беременность встречается в 0,4 - 1,6 % случаев всех беременностей. В последнее время очевидна тенденция к увеличению частоты наступления таких беременностей в связи с активным применением технологий вспомогательной репродукции, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Типы многоплодной беременности

Дети, родившиеся при многоплодной беременности, называются БЛИЗНЕЦАМИ. Различают два основных типа близнецов: МОНОЗИГОТНЫЕ ( однояйцевые , гомологичные, идентичные, похожие) и ДИЗИГОТНЫЕ ( разнояйцевые , гетерологичные , разные). В странах Африки отмечена наиболее высокая частота рождения близнецов, в Европе и США - средняя, в азиатских странах - низкая.

Более часто встречаются дизиготные (разнояйцевые) двойни (в 66-75 % всех двоен). Частота рождения дизиготных близнецов варьирует от 4 до 50 на 1000 родов. Дизиготные близнецы возникают при оплодотворении двух отдельных яйцеклеток. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике, так и в двух. Предрасположенность к развитию дизиготных близнецов может наследоваться по материнской линии. Дизиготные близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми , они похожи друг на друга как обычные братья и сестры. При разнояйцевой двойне всегда формируются две плаценты, которые могут располагаться очень близко, даже соприкасаться, но их всегда можно разделить. Два плодовместилища (т.е .п лодных пузыря или два «домика»), разделены между собой перегородкой, состоящей из двух хориальных и двух амниотических оболочек. Такие двойни называются дизиготными дихориальными диамниотическими .

Монозиготная (однояйцевая) двойня формируется вследствие разделения одного плодного яйца на различных стадиях его развития. Частота рождения монозиготных двоен - 3-5 на 1000 родов. Разделение оплодотворенной яйцеклетки на две равные части может происходить в результате задержки имплантации (погружения зародыша в слизистую матки) и дефицита кислорода, а также из-за нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Возникновение монозиготной двойни связывают также и с оплодотворением яйцеклетки, имевшей два или более ядра. Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня после оплодотворения, то монозиготные двойни имеют две плаценты и две амниотические полости, и называются монозиготными диамниотическими дихориальными (рис.А). Если деление плодного яйца происходит между 4 - 8 днем после оплодотворения, то сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой с одной плацентой на двоих. Такие двойни называются монозиготными диамниотическими монохориальными (рис.Б). Если разделение происходит на 9 - 10-й день после оплодотворения, то формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком и плацентой. Такие двойни называются монозиготными моноамниотическими монохориальными (рис .В ) При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13 - 15-й день после зачатия разделение будет неполным, что приведет к появлению сросшихся (неразделившихся, сиамских) близнецов. Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1 наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1: 50.000 - 100.000 новорожденных. Монозиготные близнецы всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф пальцев, и очень похожи друг на друга.

Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней - один раз на 87 2 (6400) двоен, четверней - один раз на 87 3 (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина ). Происхождение тройни, четверни и большего количества близнецов бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки. Они могут быть однояйцевые и разнояйцевые . Четверни могут быть также однояйцевыми и разнояйцевыми .

Особенности течения многоплодной беременности

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. В связи со смещением диафрагмы увеличенной маткой, затрудняется деятельность сердца, возникают одышка, быстрая утомляемость. Увеличение матки, особенно к концу беременности, ведет к сдавлению внутренних органов, что проявляется нарушением функции кишечника, учащенным мочеиспусканием, изжогой. Почти в 4 -5 раз чаще отмечается развитие гестоза, который отличается более ранним началом, затяжным и более тяжелым клиническим течением, нередко сочетается с острым пиелонефритом беременных. В связи с повышенной потребностью и расходом железа у беременных часто развивается железодефицитная анемия. Значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются такие осложнения, как кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности, низкое расположение плаценты. Нередко при многоплодной беременности возникают неправильные положения плодов. Одним из наиболее частых осложнений при многоплодной беременности является преждевременное ее прерывание. Преждевременные роды наблюдаются в 25-50 % случаев таких беременностей.

Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше (на 10 % и более), чем при одноплодной беременности. При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40—60 %. Низкая масса близнецов чаще всего обусловлена недостаточностью маточно-плацентарной системы, которая не способна в достаточной мере обеспечить нескольких плодов питательными веществами, микроэлементами и кислородом. Следствием этого является задержка развития плодов, которая при многоплодной беременности является распространенным явлением. Масса близнецов, соответственно, уменьшается пропорционально их количеству (тройня, четверня и т.д.).

При монохориальной двойне в плаценте нередко образуются анастомозы между сосудистыми системам плодов, что может привести к тяжелому осложнению - синдрому фето-фетальной трансфузии. При этом происходит перераспределение крови от одного плода к другому, так называемое «обкрадывание». Выраженность фето-фетальной трансфузии (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

Диагностика при многоплодной беременности

Наиболее достоверным методом диагностики многоплодной беременности является ультразвуковой исследование, которое позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и определить положение и предлежание плодов, локализацию, структуру и количество плацент, количество амниотических полостей, объем околоплодных вод, врожденные пороки развития и антенатальную гибель плодов, состояние плодов с функциональной точки зрения, характер маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

При многоплодной беременности ввиду более высокой вероятности осложнений, ультразвуковой мониторинг проводится чаще, чем при одноплодной беременности. При дизиготной двойне примерно раз в 3-4 недели, при монозиготной - раз в 2 недели.

Кроме этого, осмотры и контроль клинических анализов проводится с особой тщательностью, а с 28 недель беременности регулярно проводится запись КТГ.

Ведение родов

Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоплодием, считаются тройня (четверня), поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанными с многоплодием - гипоксия плодов, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы , предлежание и отслойка плаценты и др.

Гибель одного плода в течение многоплодной беременности встречается с частотой от 3,7 до 6,8 % и сочетается с увеличением вероятности преждевременных родов, гибели выживших плодов, а также с повышением уровней заболеваемости и смертности впоследствии среди родившихся новорожденных. Основными факторами, которые определяют перинатальные показатели при многоплодной беременности в случае антенатальной гибели одного плода, являются срок беременности на момент его гибели и тип многоплодия. Частота антенатальной гибели второго плода различна в зависимости от типа хориальности, составляя 4 % при дихориальном многоплодии и достигая 12 % при монохориальном многоплодии. В настоящее время при синдроме гибели одного плода (СГОП) взаимосвязь между типом хориальности, сроком родоразрешения и частотой преждевременных родов однозначно не установлена. Риск развития неврологических осложнений у новорожденных после антенатальной гибели одного плода существенно различается в зависимости от типа хориальности и составляет при монохориальных двойнях 18 % и лишь 1 % при дихориальных двойнях. В работе обсуждены основные причины гибели плода при многоплодной беременности в зависимости от типа хориальности, а также патофизиологические аспекты перинатальной заболеваемости и смертности в отношении второго плода. Представлены тактики ведения возможных осложнений, способы их коррекции, оптимальные методы и время родоразрешения при многоплодной беременности при СГОП.

Ключевые слова

Об авторах

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 17»; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Кузнецов Александр Александрович, врач родильного отделения

аспирант кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 17»; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Романовский Артем Николаевич, врач родильного отделения

ассистент кафедры репродуктивного здоровья женщин

ассистент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета

Шлыкова Анна Вячеславовна, врач родильного отделения

заочный аспирант кафедры акушерства и гинекологии имени С. Н. Давыдова

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 17»
Каштанова Татьяна Александровна, заведующий отделением пренатальной диагностики

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 17»
Шман Вера Валерьевна, заведующий родильным отделением

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 17»
Кянксеп Инна Викторовна, врач отделения пренатальной диагностики

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Мовчан Вероника Евгеньевна, клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии имени С. Н. Давыдова

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 17»
Державина Надежда Евгеньевна, заместитель главного врача по медицинской части

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 17»
Савельева Анна Антоновна, врач отделения пренатальной диагностики

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Овсянников Филипп Андреевич, к.м.н, врач — акушер-гинеколог

Михайлов Антон Валерьевич, д.м.н., профессор, главный врач

заведующий кафедрой репродуктивного здоровья женщин

главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Северо-Западного федерального округа Министерства здравоохранения Российской Федерации

Список литературы

1. Blickstein I, Keith LG. Multiple pregnancy: epidemiology, gestation, and perinatal outcome. CRC Press, 2005. p. 976.

3. Woo HH, Sin SY, Tang LC. Single foetal death in twin pregnancies: review of the maternal and neonatal outcomes and management. Hong Kong Med J. 2000;6(3):293- 300.

4. Kilby MD, Govind A, O’Brien PM. Outcome of twin pregnancies complicated by a single intrauterine death: a comparison with viable twin pregnancies. Obstet Gynecol. 1994;84(1):107-109.

5. Михайлов А. В., Романовский А. Н., Шлыкова А. Н. и др. Гибель одного из плодов при многоплодии. В кн: Плод и новорожденный как пациенты. Спб.: Издательский дом Петрополис, 2015: 931-935.

6. Blickstein I, Perlman S. Single fetal death in twin gestations. J Perinat Med. 2013;41(1):65-69.

7. Михайлов А. В., Романовский А. Н., Кузнецов А. А. и др. Основные осложнения операции фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Таврический медико-биологический вестник. 2018;21(2):189-194.

8. Romero R, Duffy TP, Berkowitz RL et al. Prolongation of a preterm pregnancy complicated by death of a single twin in utero and disseminated intravascular coagulation. Effects of treatment with heparin. N Engl J Med. 1984;310(12):772-774.

9. Ong SS, Zamora J, Khan KS et al. Prognosis for the co-twin following single-twin death: a systematic review. BJOG. 2006;113(9):992-998.

11. Santema JG, Swaak AM, Wallenburg HC. Expectant management of twin pregnancy with single fetal death. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102(1):26-30.

12. Bajoria R, Wee LY, Anwar S et al. Outcome of twin pregnancies complicated by single intrauterine death in relation to vascular anatomy of the monochorionic placenta. Hum Reprod. 1999;14(8):2124-2130.

13. Nicolini U, Pisoni MP, Cela E et al. Fetal blood sampling immediately before and within 24 hours of death in monochorionic twin pregnancies complicated by single intrauterine death. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(3Pt1):800- 803.

14. Okamura K, Murotsuki J, Tanigawara S et al. Funipuncture for evaluation of hematologic and coagulation indices in the surviving twin following co-twin’s death. Obstet Gynecol. 1994;83(6):975-978.

15. Nakata M, Sumie M, Murata S et al. A case of monochorionic twin pregnancy complicated with intrauterine single fetal death with successful treatment of intrauterine blood transfusion in the surviving fetus. Fetal Diagn Ther. 2007;22(1):7-9.

16. Mari G, Deter RL, Carpenter RL et al. Noninvasive diagnosis by doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative group for doppler assessment of the blood velocity in anemic fetuses. N Engl J Med. 2000;342(1):9-14.

18. Mikhailov A, Romanovsky A. Multiple pregnancy under ultrasound umbrella. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2011;5(3):219-230.

19. Murphy KW. Intrauterine death in a twin: implications for the survivor. In: Multiple pregnancy. London: RCOG Press, 1995:218-230.

20. Patten RM, Mack LA, Nyberg DA et al. Twin embolization syndrome: prenatal sonographic detection and significance. Radiology. 1989;173(3):685-689.

21. Senat MV, Bernard JP, Loizeau S et al. Management of single fetal death in twin-to-twin transfusion syndrome: a role for fetal blood sampling. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20(4):360-363.

22. Tanawattanacharoen S, Taylor MJ, Letsky EA et al. intrauterine rescue transfusion in monochorionic multiple pregnancies with recent single intrauterine death. Prenat Diagn. 2001;21(4):274-278.

23. Fichera A, Zambolo C, Accorsi P et al. Perinatal outcome and neurological follow up of the cotwins in twin pregnancies complicated by single intrauterine death. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;147(1):37-40.

24. D’Alton ME, Newton ER, Cetrulo CL. Intrauterine fetal demise in multiple gestation. Acta Genet Med Gemellol (Roma). 1984;33(1):43-49.

Осложнения беременности в первом ( I ) триместре при многоплодии. Гибель плода при многоплодной беременности.

Наиболее частым осложнением при многоплодии в I триместре беременности является невынашивание, в связи с чем необходимо проведение лечебно-профилактических мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности.

Установлено, что только 50% многоплодных беременностей, диагностированных в I триместре, успешно заканчиваются рождением двух живых детей (Varma TR.,1979; Samuels P., 1988; Prompeler H.Y. et al.,1994). Чаще всего дети погибают в I триместре, что может быть обусловлено анэмбрионией. При прогрессировании оставшейся беременности, как правило, существенных отклонении в ее течении не наблюдается и происходит рождение одного здорового ребенка.

Гибель одного плода наблюдается в 2-8% случаев (Фукс М.А., 1987; Fusi L et al.,1990). Она в 3-4 раза выше при монохорнальной двойне (Burke M.S., 1990; Kilby M.D.,1994). Частота гибели одного из плодов при тройне колеблется от 14 до 17% (Gonen R. et al.1990; Borlum K.G., 1991)

Многоплодная беременность: Тройня.

Выбор оптимальной тактики ведения беременности при внутриутробной гибели одного из двойни во II или III триместрах является сложной задачей и определяется типом плацентации. Это осложнение многоплодной беременности неблагоприятно отражается на постнатальном развитии живого плода при монохорнальной двойне. В большинстве наблюдений отмечается высокая детская заболеваемость и смертность, возникновение цефаломаляции (очагов черепно-мозгового некроза), поражение почек, печени вследствие развития ДВС-синдрома у живого близнеца. В наибольшей степени неблагоприятный исход может быть при внутриутробной гибели одного из двойни за 5 и более нед до срока родов. Кроме того, при данном осложнении многоплодной беременности отмечается изменение свертывающих свойств крови беременной женщины в сторону гиперкоагуляции (Anderson R.L., 1990).

Поэтому при выявлении внутриутробной гибели одного плода из монохорнальной двойни до 28 нед беременности целесообразным является ее прерывание по медицинским показаниям. При диагностике данного осложнения после 28 нед оптимальным может явиться досрочное родоразрешение, с целью уменьшения длительности и неблагоприятного воздействия погибшего плода на живого близнеца.

При дихориальной двойне тактика ведения беременности при наличии внутриутробной гибели одного плода определяется характером развития и состоянием живого плода.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: