Оснащение и методика тонкоигольной аспирационной биопсии внутриглазных опухолей

Обновлено: 15.06.2024

Биопсия молочной железы под контролем УЗИ — один из самых эффективных методов диагностики, целью которого является взятие клеток или частиц тканей молочной железы для гистологического и морфологического исследования. Нередко это обследование — единственный способ, позволяющий исключить или подтвердить наличие опухоли злокачественного характера.

Стоимость услуги

Что такое биопсия молочных желез под контролем УЗИ?

Узлы и другие патологические изменения в молочной железе обычно обнаруживаются в ходе врачебного осмотра, при проведении маммографии или других методик визуализации. Тем не менее, данные методы обследования не всегда позволяют определить доброкачественный или злокачественный характер образования.

В ходе биопсии молочной железы из подозрительного участка производится забор образца клеток: хирургическим способом или с помощью менее инвазивной методики, которая подразумевает использование полой иглы. Полученный образец затем изучается под микроскопом, что позволяет поставить диагноз. Биопсия под визуальным контролем подразумевает удаление не всего патологического участка, а лишь небольшой его части.

Биопсия молочной железы под визуальным контролем проводится в тех случаях, когда новообразование в груди слишком мало, чтобы его можно было бы прощупать пальцами, то есть пропальпировать.

При биопсии под контролем УЗИ подвести инструменты к патологическому участку для забора образца тканей молочной железы помогает ультразвуковое исследование.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПУНКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Преимущества:

Процедура оказывает меньше повреждающего действия на ткани, чем хирургическая биопсия, оставляет малозаметный рубец или вовсе его не оставляет и проводится менее, чем за час.
УЗИ не подразумевает использование ионизирующего излучения.
Биопсия молочной железы под контролем УЗИ позволяет получить образец ткани, по которому можно судить о доброкачественном или злокачественном характере изменений.
По сравнению со стереотаксической биопсией молочной железы, ультразвуковой метод позволяет провести исследование быстрее и без необходимости использования ионизирующего излучения.
Ультразвук позволяет отслеживать движение биопсийной иглы в тканях молочной железы.
Биопсия молочной железы под контролем УЗИ делает возможным обследование новообразований в подмышечной области или рядом со стенкой грудной полости, которые при использовании стереотаксических методов достижимы не всегда.
Биопсия молочной железы под контролем УЗИ представляет собой менее дорогостоящий метод обследования, чем стереотаксическая биопсия.
Восстановление после процедуры занимает меньше времени, и пациентки могут довольно быстро вернуться к привычной жизни.

Риски:

ВИДЫ БИОПСИИ

Различают четыре метода биопсии, взятие образца тканей выполняется одним из них:

Выбор методики зависит от ряда факторов: локализации и размеров опухоли, четкости ее границ, а также сопутствующих заболеваний у пациентки, которые могут препятствовать проведению какого-либо метода.

КАК ПРОВОДИТСЯ ПРОЦЕДУРА

Малоинвазивные процедуры под визуальным контролем, такие как биопсия молочной железы под контролем УЗИ, обычно проводятся квалифицированным врачом УЗИ-диагностики. Биопсия молочных желез, как правило, проводится амбулаторно. Пациентка ложится на кушетку на спину или слегка повернувшись боком к врачу. После этого проводится обезболивание молочной железы местным анестетиком. С помощью УЗ-датчика, который прижимается к коже молочной железы, врач определяет положение патологически измененной ткани. В месте введения биопсийной иглы проводится точечный разрез кожи или ее прокол. После этого врач вводит иглу и продвигает ее по направлению к патологическому участку, постоянно отслеживая ее положение на экране видео-дисплея.

Забор образца ткани проводится одним из следующих методов:

При тонкоигольной аспирационной биопсии: жидкость или образец клеток отсасывается из патологически измененного участка с помощью иглы небольшого диаметра и шприца.
При толстоигольной биопсии используется автоматический механизм, который продвигает иглу вглубь тканей и обеспечивает ее возвращение в фиксирующую ячейку со «столбиком», то есть крупным образцом, ткани молочной железы. Ткань немедленно срезается с помощью наружной защитной оболочки. Процесс повторяется 3-6 раз.
При вакуумной биопсии клетки и ткань молочной железы всасываются под давлением и проходят через иглу в емкость для хранения образца. Данная методика не требует извлечения и повторного введения иглы, поскольку ее положение можно менять внутри тканей, что позволяет забрать несколько образцов ткани. Как правило, из одного подозрительного участка можно взять от 8 до 10 образцов.

После взятия ткани игла извлекается. При хирургической биопсии в патологически измененный участок вводится проволока, которая служит проводником для действий хирурга. Кроме этого, в подозрительную зону можно ввести небольшую метку, что позволяет ее обнаружить при необходимости в будущем. После завершения биопсии проводится остановка кровотечения, и на рану накладывается давящая повязка. Наложение швов не требуется. Чтобы убедиться в правильном положении ориентационной метки в тканях, возможно проведение маммографии. Вся процедура занимает, как правило, около одного часа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПУНКЦИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Самостоятельно расшифровать результаты пункции молочной железы не специалисту зачастую сложно, это должен делать опытный онколог-маммолог. При цитологическом исследовании в заключении врач-морфолог описывает клеточный состав пунктата, указывает на форму и размер клеток, количество ядер и их состояние, а также иные патологические особенности и структуры, на основе которых ставит диагноз.

При гистологическом исследовании врач изучает тканевой состав присланного материала, указывает на форму и размер клеток в тканях, их расположение относительно друг друга, количество делений в ядрах клеток, описывает патологические структуры. Все эти характеристики определяют окончательный гистологический диагноз.

По ним врач может диагностировать:

Доброкачественный процесс, или мастопатию;
Злокачественные опухоли груди;
Различные типы воспалительных реакций;
Метастазы опухолей из других органов.

Результат цитологии/гистологии всегда оценивают с учётом других данных диагностики (осмотр маммолога, УЗИ, маммография, МРТ). В определённых случаях (разнородные ткани опухоли, повышенное кровоснабжение зоны интереса, наличие кистозных полостей в узле и т.д.) могут получиться ложноотрицательные результаты, особенно если в иглу попало недостаточное количество материала из очага или сгустки крови. Это характерно больше для цитологического исследования в силу малого размера диаметра иглы и специфики процедуры. В таких случаях рекомендовано проведение повторной ТАПБ или же трепан-биопсии.

Тонкоигольная аспирационная биопсия внутриглазных образований

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) – метод прижизненного забора ткани с диагностической и/или прогностической целью.

Получение образца ткани опухоли проводится тонкой иглой (27G=0.4мм), что позволяет безопасно получить материал без нарушения целостности патологического очага и окружающих тканей.

ТИАБ с диагностической целью проводится в трудных для клинической диагностики случаях, когда комплексное клинико-инструментальное обследование не позволяет установить точный диагноз. Отсутствие точного диагноза в свою очередь не дает возможности начать лечение.

Процедура выполняется в операционной под местной анестезией и занимает в среднем 10-15 минут. Забранный материал помещают в специальную питательную среду для его сохранения и транспортировки в лабораторию, где проводится цитологическое исследование. Как правило, забранный материал информативен в 90% случаев.

При получении заключения цитологического исследования, пациенту назначается лечение в зависимости от природы патологического внутриглазного очага. ТИАБ с прогностической целью при меланоме хориоидеи.

Меланома хориоидеи (МХ) – меланоцитарная внутриглазная опухоль, которая может давать отдаленные метастазы.

К основным характеристикам опухоли, имеющим прогностическое значение для развития метастатического процесса, относятся локализация опухоли, размеры очага, наличие экстрабульбарного распространения, а также некоторые морфологические признаки - клеточный тип и другие.

В последнее десятилетие особое значение придается молекулярно-генетическому анализу МХ, проведение которого основано на исследовании как хромосомных аномалий (определение полноценности набора 3,6 и 8 хромосом), так и мутации в некоторых генах, отвечающих за развитие опухолевого процесса или контроль над ним.

У нас в стране только в нашей клинике проводится ТИАБ с прогностической целью не только при удалении глаза (энуклеации), но и при проведении органосохраняющего лечения (ТИАБ с последующей брахитерапией). Процедура выполняется в операционной под местной анестезией и занимает в среднем 10-15 минут. Полученный при биопсии клеточный материал помещают в питательную среду и транспортируют в лабораторию. Анализ забранного материала позволяет не только определить морфологические характеристики опухоли (клеточный тип увеальной меланомы, активность клеток), но и выявить мутации в ее генах. По результатам цито-генетического и/или молекулярно-генетического исследований возможно:

оценить степень риска развития метастатического процесса,
рекомендовать индивидуальную схему наблюдения пациента,
в ряде случаев – назначить профилактическое лечение.

В случае развития метастатического процесса имеющаяся информация о наличии тех или иных аномалий генов необходима для подбора соответствующего индивидуализированного лечения (таргетная терапия). Мировой опыт свидетельствует о безопасности "прогностической" ТИАБ при МХ. При этом следует учитывать, что увеальная меланома отличается по своей природе, биологии, «поведению» и лечебным подходам от меланомы кожи или слизистых оболочек.

Внутриглазные опухоли – группа заболеваний, представляющих опасность не только для зрения, но и в ряде случаев для жизни пациента. Эти новообразования характеризуются большим полиморфизмом и своеобразием клинического и биологического течения. В отличие от подавляющего большинства других онкологических заболеваний, при которых для подтверждения диагноза и начала лечения необходима морфологическая верификация опухолевого процесса, при внутриглазных новообразованиях для установления окончательного диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента, как правило, достаточно использовать набор современных неинвазивных диагностических методов. В трудных для клинической диагностики случаях встает вопрос о биопсии внутриглазного патологического очага. Забор материала опухоли может выполняться методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ).

Впервые ТИАБ внутриглазного образования была проведена Hirshberg в 1868 г. с диагностической целью [1]. Дополнительное развитие ТИАБ получила при внедрении органосохраняющих методик в лечении внутриглазных опухолей [2]. Однако относительно низкая информативность манипуляции и диагностическая ценность связаны, в первую очередь, с недостаточно проработанными техникой и технологией, ограничивающими широкое использование метода [3, 4]. Мы представляем разработанную нами методику выполнения ТИАБ внутриглазных образований.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы результаты ТИАБ внутриглазных новообразований 154 пациентов (154 глаза), выполненных ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» за период с 2016 по 2019 гг. Средний возраст пациентов составил 53,5 года (от 10 до 84 лет). При этом мужчин было 54, женщин – 100. ТИАБ выполнялась как с диагностической, так и с прогностической целью.

Диагностическую ТИАБ выполнили у 33 пациентов при необходимости верифицировать клинически предполагаемую увеальную меланому (УМ) (n=21), а также при подозрении на метастатическое поражение сосудистой оболочки как при отсутствии установленного первичного опухолевого очага (n=8), так и при наличии злокачественной опухоли иной локализации в анамнезе (n=4). Средний возраст пациентов в данной группе составил 58 лет (от 37 до 71 года). Мужчин было 19, женщин – 14. Высота опухоли варьировалась от 2,3 до 10,5 мм (средняя – 6,0 мм), максимальная протяженность – от 8,3 до 19,5 мм (средняя – 14,4 мм).

У 121 пациента «прогностическую» ТИАБ проводили при установленном диагнозе УМ с целью определения риска метастазирования молекулярно-генетическим и/или цитогенетическим методами. С учетом ранее выявленной низкой конкордантности одноименных классификаций [5], у большинства пациентов (n=96) выполняли анализ опухоли двумя методами одновременно. У 15 пациентов генетическое исследование опухоли удалось выполнить только молекулярно-генетическим методом, у 10 пациентов – только цитогенетическим методом. Средний возраст пациентов составил 52,5 года (от 10 до 84 лет), при этом женщинам ТИАБ с целью определения прогноза выполняли значительно чаще (n=85, 70,3%). При проведении биопсии средняя проминенция УМ составила 5,5 мм (от 2,0 до 11,3), а протяженность – 11,6 мм (от 6,1 до 16,2 мм).

Получение клеток опухолевого очага выполняли тремя доступами: трансвитреально, транссклерально и транскорнеально при использовании биопсийных игл, соединенных со шприцем посредством мягкой трубки. Впервые использовали модифицированные тонкостенные иглы, а также запатентованные нами ранее биопсийные иглы с дополнительным режущим окном для увеличения объема получаемого материала [6].

Трансвитреальную биопсию через pars plana с использованием длинных игл 25 и 27G проводили при опухолях, имеющих постэкваториальную локализацию. Трансвитреальная биопсия выполнялась при условии удовлетворительного мидриаза и адекватной визуализации опухолевой ткани. Выполнению ТИАБ через pars plana предшествовало установление витреоретинального порта, соответствующего размеру пункционной иглы. Для большего продвижения опухолевых масс в просвет биопсийной иглы, а также для профилактики кровотечений устанавливали дополнительный порт 27G для подачи через него жидкости – сбалансированного раствора BSS. Под контролем операционного микроскопа иглу направляли к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли. При вколе иглы в толщу опухоли выполняли одномоментное нагнетание жидкости в полость глаза до создания умеренной офтальмогипертензии, контролируемой пальпаторно, и аспирацию ткани опухоли. По мере извлечения иглы нагнетание жидкости прекращали. При сомнении в достаточности полученного аспирата выполняли повторную пункцию опухоли. После этого витреоретинальные порты извлекали с наложением узловых эписклеральных швов.

При преэкваториальном расположении патологического очага выполняли забор опухолевой ткани транссклерально с использованием коротких игл 25 и 30G. Границы опухоли на склере маркировали при проведении трансиллюминации. Далее офтальмологическим лезвием формировали интрасклеральный тоннель на 2/3 глубины склеры длиной 2–3 мм, через который производили вкол иглы в ткань опухоли под острым углом с последующей аспирацией опухолевой ткани. После извлечения иглы на склеру накладывали узловой шов.

При выполнении ТИАБ УМ с прогностической целью на проекцию опухоли фиксировали радиоактивный офтальмоаппликатор.

В одном случае, при отсутствии необходимого мидриаза вследствие круговой синехии радужки после перенесенного иридоциклита при периферическом расположении опухоли, ТИАБ выполнена транскорнеально: роговичным ножом выполнен парацентез роговицы паралимбально, через него проведена игла к месту предполагаемой локализации опухоли; производили прокол радужки проведением иглы через цинновые связки с последующим вколом иглы в толщу опухоли. Ткань опухоли аспирировали, иглу извлекали с наложением роговичного шва.

Материал, получаемый при ТИАБ, помещали в консервант «ЦитоПротект» (ООО «Евроген Лаб», Россия) для последующей транспортировки в лабораторию. Подготовка тонкослойных цитологических препаратов из материала флакона с консервирующим раствором выполнена при помощи расходных материалов серии «ЦитоСкрин» (ООО «Хоспитекс Диагностикс», Россия). Окрашивание стеклопрепаратов осуществлялось при помощи азура и эозина. Оставшийся супернатант после жидкостной цитологии использовали для выделения ДНК и последующих возможных ПЦР-тестов. ДНК из супернатанта после жидкостной цитологии выделяли с использованием наборов реагентов серии «QiaAmp (Qiagen, Германия); концентрацию и качество ДНК оценивали методом ПЦР в режиме реального времени с помощью набора «aXY-Детект» (ООО «НПФ «Синтол», Россия) по специально разработанной методике [5]. В качестве референсного теста использовалось гистологическое исследование операционного материала.

В случае проведения «прогностической» ТИАБ осуществляли поиск генетических нарушений УМ, необходимых для построения цитогенетической и молекулярно-генетической классификации, по описанной нами ранее методике [5].

Все пациенты находились под наблюдением не реже 1 раза в три месяца. Каждый контрольный осмотр сопровождался проведением В-сканирования и УБМ для исключения возможного роста опухоли в биопсийном канале.

В 136 из 154 (88%) образцов ТИАБ получен адекватный цитологический материал.

В случае диагностической ТИАБ информативными были 32 из 33 (97%) образцов: в 20 случаях была выявлена цитологическая картина меланомы, в 8 случаях – цитологическая картина злокачественного новообразования эпителиального генеза, в 3 случаях – цитологическая картина лимфоцитарного поражения и в 1 случае – цитологическая картина геморрагического поражения сосудистой оболочки глаза.

Клиническое предположение о наличии УМ сочеталось с характерной цитологической картиной УМ в 20 из 21 (95%) случаев. В 14 случаях в материале ТИАБ установлено присутствие эпителиоидных клеток УМ, в 6 случаях выявлена картина веретеноклеточной УМ (рис.). Подтвержденный диагноз УМ стал основанием для проведения брахитерапии и энуклеации в 5 и 13 случаях соответственно. Два пациента от предложенного лечения отказались. В 11 случаях результат цитологического предположения о наличии УМ был подтвержден при гистологическом исследовании удаленного глаза. Ложноположительный результат цитологического исследования зафиксирован в 1 случае: предположение о возможной принадлежности опухолевых клеток в тонкослойном препарате к УМ не нашло подтверждения по результатам патогистологического исследования энуклеированного глаза – верифицирована аденома пигментного эпителия. В 8 образцах идентифицированы клетки, принадлежащие злокачественной опухоли эпителиального генеза, что в сочетании с характерной клинической картиной свидетельствовало о метастатическом поражении сосудистой оболочки глаза. У 5 пациентов из 8 первичный опухолевый очаг ранее не выявлялся, у 3 цитологическая картина внутриглазной опухоли не противоречила клиническим данным о прогрессировании рака молочной железы (n=1), яичника (n=1) и легких (n=1). Во всех случаях была рекомендована консультация онколога. По результатам общего обследования 5 пациентов без онкологического анамнеза в 3 случаях выявлены злокачественные опухоли легкого, в 2 – молочной железы.

В 3 случаях по результатам цитологического исследования идентифицированы лимфоциты и высказано предположение о возможном лимфопролиферативном заболевании. Пациентам рекомендовано обследование и лечение в специализированных учреждениях онкогематологического профиля.

В 1 случае – у пациента с необходимостью дифференцировать субретинальное геморрагическое содержимое с УМ – в цитологическом материале, полученном по результатам ТИАБ, визуализированы лишь элементы крови без определения других патологических клеточных элементов. Подобный результат цитологического исследования позволил судить об образовании как о субретинальном кровоизлиянии. Пациент находится под наблюдением в течение 16 мес. без отрицательной динамики с признаками частичного рассасывания крови под сетчаткой.

В одном случае при подозрении на метастатическое поражение хориоидеи материал ТИАБ оказался неинформативным.

При «прогностической» ТИАБ в 104 из 121 образцов при цитологическом исследовании были представлены клетки веретенообразной и/или округлой формы с пигментированной цитоплазмой, характерные для УМ (информативность – 86%). В 33 случаях из 104 были обнаружены клетки эпителиоидной морфологии, что расценивали как фактор плохого прогноза – наряду с «неблагоприятными» генетическими нарушениями, описанными нами ранее [5]. Молекулярная верификация диагноза УМ путем тестирования на драйверные мутации на материале супернатанта дала положительный результат в 78 образцах из 111 (чувствительность – 70 %).

Среди осложнений ТИАБ нами было отмечено 2 случая гемофтальма, которые потребовали проведения витрэктомии. Претуморальные кровоизлияния к осложнениям не относили, а расценивали как ожидаемые последствия травмы опухоли. Как биомикроскопически, так и по результатам УБМ признаков роста опухоли по раневому каналу не выявлено ни в одном случае. Другие осложнения, в частности, отслойка сетчатки, эндофтальмит, диссеминация опухоли в стекловидное тело и прогрессия опухоли, также не были отмечены ни в одном случае. Средний срок наблюдения составил 11 мес. (от 3 до 41 мес.).

Появление и совершенствование методов органосохраняющего лечения в конце прошлого столетия стало началом для развития и применения диагностической ТИАБ. Анализ безопасности и информативности ТИАБ в рамках экспериментальных работ проводили на энуклеированных глазах [7, 8]. ТИАБ in vivo использовали в единичных случаях, как правило, для обоснования последующей энуклеации [7].

ТИАБ новообразований заднего полюса проводится двумя доступами – транссклеральным и трансвитреальным. При этом выбор доступа, как правило, зависит от локализации очага, что ранее не всегда учитывалось [8]. Нами было показано, что оптимальной при постэкваториальной локализации образования является трансвитреальная ТИАБ, при преэкваториальной – транссклеральная, особенно в случаях, подразумевающих одномоментное проведение брахитерапии, предотвращающей возможный рост опухоли по склеральному каналу [9–11]. Подобный подход объясняется удобством выполнения манипуляции, меньшей травматичностью и возможностью контроля места пункции склеры в отсроченном периоде, что исключено при проведении транссклеральной ТИАБ образований центральной локализации [11]. Высокая частота экстрабульбарного распространения опухоли, негативно сказывающаяся на выживаемости пациентов, являлась причиной длительного отказа от исторически раньше появившейся транссклеральной ТИАБ [9–11]. Использование витреоретинального порта при проведении трансвитреальной ТИАБ является профилактической мерой, направленной на предотвращение возможной имплантации опухолевых клеток в склеральном канале, что, по данным Mashaekhi с соавт. [12], в 0,2% случаев может стать причиной экстрабульбарного роста. В рамках нашей работы ни у одного из 154 пациентов при сроках наблюдения от 3 до 41 мес. таких случаев не отмечено.

Использование соединенного шприца с биопсийной иглой посредством силиконовой трубки дало возможность более тонко проводить манипуляции в отличие от прямого соединения шприца с иглой.

Проведенная в одном случае транскорнеальная ТИАБ, не описанная ранее в литературе, может использоваться в селективных случаях цилиохориоидальных образований при отсутствии удовлетворительного мидриаза.

Основной проблемой ТИАБ, по данным литературы, является малое количество получаемого материала [4, 10]. Для повышения информативности биопсии внутриглазных образований предлагались различные хирургические техники. Еще в 1991 г. Линником Л.Ф. с соавт. [7] предложены к использованию тонкостенные конической формы иглы (наружный диаметр рабочего конца – 27G), подтвердившие свою пригодность при проведении экспериментальной ТИАБ на энуклеированных глазах. При проведении ТИАБ in vivo в 2011 г. для повышения информативности предложена техника трехпортовой витрэктомии, при которой для забора опухолевой ткани используется витреотом 25G, а позднее – 27G [13–17]. Подобная методика, так же как и использование витреальных щипцов [13], являясь более инвазивной и травматичной, не приобрела широкого распространения, несмотря на высокую информативность биопсийных образцов [3]. Предложенные нами варианты биопсийных игл [6] позволили получить информативный материал в 89% случаев при опухолях проминенцией от 2,0 мм без повышения инвазивности и травматичности вмешательства. По данным литературы, информативность ТИАБ варьирует от 21 до 92% [3]; в нашей работе информативный результат получен в 88% образцов. При этом, по данным McCannel [18], информативность ТИАБ образований высотой до 3,5 мм не превышает 30%, что более чем в два раза уступает полученным нами данным – 66% информативных образцов в группе опухолей той же проминенции.

Современный спектр неинвазивных диагностических методов в офтальмологии позволяет установить диагноз внутриглазного образования без морфологической верификации в 98% [2]. Однако в ряде случаев единственной возможностью для определения тканевой природы внутриглазного образования является морфологический анализ, что требует получения биоптата опухоли.

Диагностическая ТИАБ проводится, как правило, с целью дифференцирования УМ с другими патологическими процессами, в т.ч. при подозрении на метастатическое поражение сосудистой оболочки [19–22]. По нашим данным, в 21 случае возникала необходимость в верификации УМ при нетипичной клинической картине. В 12 случаях имело место подозрение на метастаз в хориоидею. Наиболее частым (64%) цитологическим диагнозом при диагностической ТИАБ также оставалась УМ, что сопоставимо с данными Shields [19].

Метастатическое поражение хориоидеи выявлено в 12 случаях (36%), что, по данным Wickremasinghe и соавт. [20], является нечастым: метастазы в сосудистую оболочку отмечают лишь у 8–10% пациентов с опухолями неглазной локализации. При этом, по данным Biscotti C.V. [20] и Shields C.L. [21], около трети пациентов не имеют какого-либо онкологического заболевания в анамнезе, а выявление внутриглазного очага становится манифестным, что также было отмечено у 8 из 12 пациентов в нашей группе.

Отсутствие опухолевых клеток в материале биопсии, по данным Augsburger с соавт. [23], не может свидетельствовать об отсутствии внутриглазной опухоли. Однако, с нашей точки зрения, в таких случаях может быть рекомендовано динамическое наблюдение, и отсутствие признаков прогрессии очага при соответствующей клинической картине можно считать убедительным основанием для исключения диагноза злокачественной опухоли.

В настоящее время ТИАБ УМ становится все более востребованной манипуляцией благодаря расширяющемуся изучению прогностически и предиктивно значимых молекулярных нарушений, анализ которых требует получения тканевого материала опухоли, особенно в связи с доминирующей органосохраняющей направленностью в лечении пациентов с УМ.

ТИАБ с прогностической целью требует проведения не только цитологического, но и генетического анализа. Получение достаточного количества материала для молекулярного тестирования возможно лишь при применении метода жидкостной цитологии, поскольку в этом случае цитологические стеклопрепараты могут быть использованы для морфологической, иммуноцитохимической и FISH-диагностики, а супернатант – для выделения ДНК и последующих ПЦР-тестов. По нашим данным, подобная технология сохранения и обработки материала ТИАБ описана лишь в единичных работах при заборе стекловидного тела в случаях внутриглазной лимфомы [24], а также при заборе влаги передней камеры у пациентов с ретинобластомой [25]. В настоящем исследовании в 5 из 17 цитологически неинформативных образцов молекулярно-генетическое тестирование супернатанта после жидкостной цитологии позволило выявить характерные для УМ «драйверные» мутации, что в сочетании с клинической картиной позволило подтвердить диагноз УМ, несмотря на ограниченное количество материала, недостаточное для морфологического исследования. Высокая информативность молекулярного тестирования может стать основанием для его использования в качестве дополнительного метода дифференциальной диагностики, в частности, при неоднозначной морфологической картине или при небольшом количестве материала, о чем также сообщалось ранее в нашей работе [5].

ТИАБ внутриглазных образований позволяет получить высокоинформативный материал для лабораторного тестирования с целью дифференциальной диагностики и определения прогноза. ТИАБ внутриглазных образований является безопасной манипуляцией. Требуется дальнейшее изучение метода.

Способ трансвитреальной тонкоигольной аспирационной биопсии внутриглазных образований

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для использования при получении клеточного материала внутриглазных образований. Осуществляют установку порта, соответствующего диаметру биопсийной иглы. Устанавливают дополнительный витреоретинальный порт любого диаметра от 25 до 27 G для подачи через него жидкости. Под контролем операционного микроскопа иглу направляют к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли. При вколе иглы в толщу опухоли начинают одномоментное нагнетание жидкости в полость глаза и аспирацию ткани опухоли до создания офтальмогипертензии, контролируемой пальпаторно. По мере извлечения иглы нагнетание жидкости прекращают. Операция завершается извлечением витреоретинальных портов с наложением эписклеральных узловых швов. Забранный материал помещают в емкость для последующих исследований. Способ позволяет увеличить объем клеточного материала, сократить время, затрачиваемое на манипуляцию, профилактику интраоперационного кровотечения из места вкола биопсийной иглы. 2 пр.

Способ трансвитреальной тонкоигольной аспирационной биопсии внутриглазных образований, включающий установку порта, соответствующего диаметру пункционной иглы, направление иглы под контролем операционного микроскопа к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли, аспирацию ткани опухоли и извлечение витреоретинального порта с наложением узлового эписклерального шва, отличающийся тем, что перед направлением иглы к поверхности опухоли устанавливают дополнительный витреоретинальный порт диаметром от 25 до 27 G для подачи через него жидкости, затем под контролем операционного микроскопа производят вкол иглы в толщу опухоли с одномоментным нагнетанием жидкости в полость глаза до создания офтальмогипертензии, выполняют аспирацию ткани опухоли, далее по мере извлечения иглы нагнетание жидкости постепенно прекращают, операцию завершают извлечением витреоретинальных портов с наложением эписклеральных швов.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для получения клеточного материала внутриглазных образований.

Внутриглазные опухоли - группа заболеваний, представляющих опасность не только для зрения, но и, в ряде случаев, для жизни пациента. Образования глаза характеризуются большим полиморфизмом, своеобразием клинического и биологического течения. Несмотря на богатую палитру диагностических неинвазивных методик в арсенале офтальмоонколога, установление окончательного диагноза не всегда возможно. В трудных для клинической диагностики случаях встает вопрос о биопсии патологического очага. Забор материала опухоли может выполняться методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ). Материал, получаемый при ТИАБ, как правило, используется для проведения цитологического исследования и, при достаточном объеме материала, иммуноцитохимического и генетического исследований. Однако основной проблемой ТИАБ, по данным литературы, является малое количество получаемого материала, либо его непригодность Для повышения информативности биопсии внутриглазных образований предлагались различные хирургические техники: забор материала микропинцетом, витреотомом, - что является более инвазивным и не приобрело широкого распространения.

Ближайшим аналогом является способ трансвитреальной ТИАБ внутриглазных образований, при котором выполнению ТИАБ через pars plana предшествует установление порта, соответствующего размеру пункционной иглы. Под контролем операционного микроскопа иглу направляют к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли, производят аспирацию ткани опухоли. Затем витреоретинальный порт извлекают с наложением узлового эписклерального шва (Яровая В.А., Клеянкина С.С., Яровой А.А., Голубева О.В., Демидов Л.В., Кондратьева Т.Т., Сендерович А.И., Строганова A.M., Утяшев И.А., Назарова В.В., Орлова К.В., Зарецкий А.Р., «Прогностическая» биопсия меланомы хориоидеи: техника, морфологическая и молекулярно-генетическая диагностика, Современные технологии в офтальмологии №1 2017 «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», с 375-377).

Недостатком описанного способа ТИАБ является получение недостаточного количества клеточного материала из-за отсутствия должного повышенного давления в полости трубки со стороны опухоли для последующих исследований (цитологического, цитохимического и генетического), а также высокий риск интраоперационного кровотечения из места вкола иглы из-за возможной гипотонии и отсутствия тампонирующего эффекта стекловидным телом.

Задачей является разработка способа ТИАБ внутриглазных образований для получения достаточного количества материала патологического очага с одномоментной профилактикой интраоперационного кровотечения из места вкола биопсийной иглы.

Техническим результатом способа является увеличение объема клеточного материала, сокращение времени, затрачиваемого на манипуляцию, профилактика интраоперационного кровотечения из места вкола биопсийной иглы.

Технический результат достигается тем, что в способе трансвитреальной тонкоигольной аспирационной биопсии внутриглазных образований, включающем установку порта, соответствующего диаметру биопсийной иглы, направление иглы под контролем операционного микроскопа к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли, аспирацию ткани опухоли и извлечение витреоретинального порта с наложением узлового эписклерального шва, согласно изобретению, перед направлением иглы к поверхности опухоли устанавливают дополнительный витреоретинальный порт диаметром от 25 до 27 G для подачи через него жидкости, затем под контролем операционного микроскопа производят вкол иглы в толщу опухоли с одномоментным нагнетанием жидкости в полость глаза до создания офтальмогипертензии, выполняют аспирацию ткани опухоли, далее по мере извлечения иглы нагнетание жидкости постепенно прекращают, операцию завершают извлечением витреоретинальных портов с наложением эписклеральных швов.

Установление дополнительного витреоретинального порта с нагнетанием через него жидкости в полость глаза позволяет увеличить внутриглазное давление, что создает условия для большего продвижения опухолевых масс в свободное пространство (просвет иглы), сокращая время, затрачиваемое на манипуляцию. Согласно изобретению, в качестве профилактики интраоперационного кровотечения из места вкола биопсийной иглы выступает создание кратковременной офтальмогипертензии - осуществляется компрессия поврежденных сосудов внутриглазного образования.

Способ осуществляется следующим образом.

Устанавливается порт, соответствующий диаметру биопсийной иглы. Устанавливается дополнительный витреоретинальный порт любого диаметра от 25 до 27 G для подачи через него жидкости. Под контролем операционного микроскопа иглу направляют к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли. При вколе иглы в толщу опухоли начинают одномоментное нагнетание жидкости в полость глаза и аспирацию ткани опухоли до создания офтальмогипертензии, контролируемой пальпаторно. По мере извлечения иглы нагнетание жидкости прекращают. Операция завершается извлечением витреоретинальных портов с наложением эписклеральных узловых швов. Забранный материал помещают в емкость для последующих исследований.

Клинический пример 1

Пациент М. 65 лет, в течение 12 месяцев отмечает появление молний перед левым глазом. При обращении в МНТК МГ г.Москвы при офтальмоскопии: Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход сосудов правильный. Во внутреннем отделе определяется проминирующий в стекловидное тело очаг серого цвета с крапчатой поверхностью размером 5 диаметров диска. На склонах - локальная вторичная отслойка сетчатки.

По данным В-сканирования левого глаза: во внутреннем сегменте определяется очаг, проминирующий в стекловидное тело высотой 4,0-4,2 мм, протяженностью 8,67*8,06 мм. По верхнему краю очага локально просматривается сетчатка на 0,7-0,8 мм. На остальном протяжении сетчатка прилежит. В стекловидном теле умеренное количество мелкоточечных подвижных помутнений.

Диагноз: Меланома хориоидеи левого глаза (T2aNoMo). Вторичная отслойка сетчатки.

Пациенту рекомендовано проведение органосохраняющего лечения, а также выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии для забора клеток опухоли и последующего молекулярно-генетического исследования с прогностической целью.

После обработки операционного поля

В наружном квадранте (2 ч) в 4 мм от лимба установлен порт 25 G.

На 5 ч установлен дополнительный витреоретинальный порт 25 G для подачи через него жидкости. Через порт на 2 ч введена биопсийная игла 25 G для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии.

Под контролем операционного микроскопа иглу направляют к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли. При вколе иглы в толщу опухоли начинают одномоментное нагнетание жидкости через порт на 5 ч в полость глаза до создания офтальмогипертензии, контролируемой пальпаторно, одновременно выполняя аспирацию ткани опухоли. По мере извлечения иглы нагнетание жидкости через дополнительный порт прекращают. Витреоретинальные порты извлечены с наложением эписклеральных узловых швов. Забранный материал помещают в емкость для последующих исследований. Начавшееся кровотечение из места вкола иглы купировано - на поверхности опухоли отмечается кровоизлияние в месте вкола иглы. Осложнений нет. Операция завершена фиксацией радиактивного офтальмоаппликатора к склере в зоне проекции опухоли.

Из полученного материала изготовлены стеклопрепараты для проведения цитологического исследования. Материал признан пригодным и информативным: клеточность препаратов высокая, зона осаждения клеток контурирована четко, обнаружены клетки с округлыми ядрами и нерезко пигментированной цитоплазмой округлой (95%) формы и группы клеток с аналогичной морфологией, вероятно, принадлежащие меланоме эпителиоидного типа. Проанализированные стеклопрепараты были признаны пригодными для достоверного молекулярного исследования опухолевых клеток и были использованы для выделения ДНК и для исследований in situ. ДНК, выделенная из материала, по концентрации и качеству удовлетворяла критериям для достоверного ПЦР-анализа мутаций.

Клинический пример 2

Пациент К., 72 года, в течение 6 месяцев отмечает снижение остроты зрения правого глаза. При обращении в МНТК МГ г.Москвы при офтальмоскопии: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход сосудов правильный. В нижнем отделе определяется проминирующий в полость стекловидного тела очаг серо-коричневого цвета.

По данным В-сканирования правого глаза: в в нижнем отделе определяется проминирующее образование проминенцией 6,2-6,5 мм, протяженностью 9,3*9,1 мм с гиперэхогенными участками на поверхности и в основании. Оболочки прилежат. Сетчатка отслоена на 3,4 мм.

Диагноз: Меланома хориоидеи правого глаза (T2aNoMo). Вторичная отслойка сетчатки.

После обработки операционного поля, в верхнем отделе (1 ч) в 4 мм от лимба установлен витреоретинальный порт 27 G. На 10 ч установлен дополнительный витреоретинальный порт 27 G для подачи через него жидкости. Через порт на 1 ч введена биопсийная игла 27 G для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии. Под контролем операционного микроскопа иглу направляют к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли. При вколе иглы в толщу опухоли начинают одномоментное нагнетание жидкости через порт на 10 ч (27G) в полость глаза до создания офтальмогипертензии, контролируемой пальпаторно, одновременно выполняя аспирацию ткани опухоли. По мере извлечения иглы нагнетание жидкости через дополнительный порт прекращается. Витреоретинальные порты извлечены с наложением эписклеральных узловых швов. Забранный материал помещается в емкость для последующих исследований. Осложнений нет. Операция завершена фиксацией радиактивного офтальмоаппликатора к склере в зоне проекции опухоли.

Из полученного материала изготовлены стеклопрепараты для проведения цитологического исследования. Материал признан пригодным и информативным: клеточность препаратов высокая, зона осаждения клеток контурирована четко, обнаружены клетки с округлыми ядрами и нерезко пигментированной цитоплазмой округлой (70-905%) и веретенообразной (10-30%) формы и группы клеток с аналогичной морфологией, вероятно, принадлежащие меланоме смешанного эпителиоидного типа с преобладанием эпителиоидного компонента. Проанализированные стеклопрепараты были признаны пригодными для достоверного молекулярного исследования опухолевых клеток и были использованы для выделения ДНК и для исследований in situ. ДНК, выделенная из материала, по концентрации и качеству удовлетворяла критериям для достоверного ПЦР-анализа мутаций.

Таким образом, заявленным способом было проведено 50 тонкоигольных аспирационных биопсий внутриглазных образований, во всех случаях достигнуто увеличение объема клеточного материала, сокращение времени, затрачиваемого на манипуляцию, профилактика интраоперационного кровотечения из места вкола биопсийной иглы.

Центр пункционной биопсии и хирургии

✔ без боли и швов;
✔ оборудование экспертного класса;
✔ проведение манипуляции опытными врачами;
✔ строгое соблюдение международной методики выполнения.

Преимущества биопсии в клинике «СОВА»

✔ Комплексное обследование и лечение в рамках одной клиники.
✔ Прием по записи и отсутствие очередей.
✔ Широкий спектр медицинских услуг, включая хирургическое вмешательство.
✔ Оснащение инновационным оборудованием.
✔ Возможность пребывания в комфортабельном стационаре.

В воронежском Центре пункционной биопсии и хирургии выполняют все виды биопсий и предлагают комплексную диагностику и лечение.

Руководитель Центра — заведующий хирургическим отделением, врач-хирург Пархисенко Вадим Юрьевич, действительный член Российского общества хирургов (РОХ), Российского общества эндоскопических хирургов, Российской Ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ).

Проводим биопсию:

✔ щитовидной железы;
✔ лимфатических узлов;
✔ молочной железы;
✔ новообразований кожи;
✔ мягких тканей;
✔ образования яичка;
✔ предстательной железы;
✔ печени;
✔ новообразований легких, плевры, забрюшинного пространства.

Методы взятия биопсии

Получить необходимый биоптат ― фрагмент пораженной ткани для изучения, ― можно различными способами.

отпечаток или соскоб;

пункционная: тонкоигольная, толстоигольная, аспирационная;

Замечательный специалист. Вежливый, корректный, все понятно объясняющий. С прекрасным подходам к пациентам. Очень рада что попала именно к ней. Благодарю за помощь!

Выражаю огромную благодарность Лариной Татьяне Сергеевне за её профессиональный подход к лечению гнойных ран. Очень внимательный и доброжелательный специалист, знающий своё дело.

Быстрота и точность определения диагноза. Провели операцию в тот же день, без откладывания и отдельной записи на другое число. Анестезия, сама операция, наложение и снятие швов прошли максимально аккуратно и оперативно. Не успеваешь заскучать, как все готово. Доктор был очень доброжелателен и вежлив.

После того как заметили липому, я обратился по телефону в клинику, записали сразу на удобное время, после осмотра и консультации врач сразу провёл операцию. Дали все необходимые советы по уходу и сказали, что делать в случае появления боли. Далее у меня был осмотр и через неделю снятие швов. Лечение помогло, без липомы прошло ощущение шишки и визуальные изменения порадовали

Обратилась к хирургу по поводу новообразования на голове, в тот же день был поставлен диагноз и проведена операция. Быстро и абсолютно безболезненно. Большое спасибо Александру.

Внимательное отношение, приятный человек, врач - к которому захочешь возвращаться.
Врач очень понравился, вежливый, приятно общаться. Несмотря на мои волнения, подбадривал во время процедуры (пункция кисты молочной железы), с чувством юмора, что очень хорошо для врача! Все прошло практически безболезненно.

Татьяна Сергеевна замечательный специалист! Выслушала, осмотрела очень внимательно. Во время небольшой операции разговаривала и все комментировала, поэтому было не так страшно. На перевязках так же разговаривала, мне было спокойней. Татьяна Сергеевна доброжелательна и прямолинейна в хорошем смысле!
Обратилась с гнойным воспалением, Татьяна Сергеевна в тот же день провела манипуляции и далее проводила перевязки.

То, что знает свою работу. Разговаривала с супругой, чтобы та не убежала из-за страха. Швы ровные. Нет вообще нареканий к работе Татьяны Сергеевны. Это тот хирург, которого достоин каждый в нужной ситуации.
Придраться не к чему. Кабинет чистый. Врач - профессионал своего дела.
Хотелось бы выразить огромную благодарность Лариной Татьяне Сергеевне. На днях моей жене удаляли липому. Сделали все профессионально. Поддерживала и разговаривала постоянно с супругой, чтобы та не боялась во время операции. Удалили, вроде без болей. Зашили так же профессионально, аккуратными швами, что доказывает компетенцию ее, как хирурга. Спасибо большое Вам.

После родов при грудном вскармливании в груди образовался мастит. Так как неправильно лечили и сильно затянули, ситуация сильно ухудшилась. Никто из хирургов, которых обошли, не брался вскрыть и почистить полость груди. Единственным врачом, который выполнил свою работу на все 100000% была Татьяна Сергеевна Ларина! Благодаря ей у меня не произошло заражение крови. Очень доступно все объясняет, боли вообще не почувствовала, хотя операция была серьезной. Всем советую этого специалиста со 100% уверенностью!

Добрый день. Хочу поделиться своим впечатлением от приёма Татьяны Сергеевны. Впечатление остались на высшем уровне, очень грамотный и внимательный специалист. Видно сразу, фанат своего дела. Мы с женой ей очень благодарны. Мало того, что она очень грамотный специалист и относится с понимание, так ещё и помогла нам в свой выходной день! Дала подробную консультацию и провела вскрытие флегмоны просто на ура! Откровенно говоря, это единственный специалист, который нам помог, все остальные либо вредили (своими нажатиями), либо просто отказывались что-либо делать.

Проблема решилась в первичный приём, назначено лечение. Советую!
Я обращалась к врачу Ларина Т. С., приём понравился. Татьяна Сергеевна внимательный врач, сразу проступила к решению моей проблемы. У меня на щеке две атеромы с гноем, которые в первый приём почистили.

Отношение врача, его компетентность, оперативность, всё по делу, ничего лишнего!
Укушенная инфицированная рана на ноге от домашней кошки, с момента укуса прошло три дня, нога распухла, покраснела, как при роже, температура высокая, обратился в травмпункт, сделали прививки, направили в [. ], чтобы вскрыть гной. От [. ], сколько не пересекался с ними, вечный геморрой: медсестры друг на друга ругаются, врачи дежурные на взводе, мол, почему из травмпункта направляют в БСМП. Пусть поликлиники этим занимаются, тут же не ногу отрезать нужно. Три часа ожидания в приёмном отбивают желание в принципе туда обращаться за помощью (пока ожидал, решил на всякий случай записаться в "Сову" к хирургу, понимая, что здесь навряд ли помогут). В итоге, хирург [. ] посмотрел бордового цвета ногу отекшую, пару раз ткнул пальцем, сказал: "Пейте дальше антибиотики и спиртовые компресс, гноя там нет, вскрывать не нужно". На следующий день на утро приехал по резерву на приём, Вадим Юрьевич принял между основными записями, за что ему огромное спасибо. Потому что состояние лучше не становилось и за ночь краснота стала темно синей, нужно было что-то делать быстрее. Вадим Юрьевич вскрыл рану, удалил гной, дал рекомендации, записал на перевязку и уже через три часа после этого состояние стало улучшаться, а отёк и боль в ноге пропадать. Врачу травмпункта - респект и Вадиму Юрьевичу большой респект. А больнице, якобы, скорой медицинской помощи №10 - огромнейший дизлайк. Я так понял, нужно было подождать, пока нога почернеет, чтобы оказали "помощь" в [. ]. Сделать разрез и поставить дренаж, простейшая манипуляция и быстрая, но даже с этим не захотели возиться, ещё и положили на кушетку с подстилкой, которая одноразовая, но она уже вся в пятнах, и, мол, клади ногу с раной сюда. Вот и получается, что лучше отдать деньги, если есть возможность и прийти в нормальные условия и с нормальным отношением. А бесплатную медицину, как специально давят, чтобы люди меньше обращались. Нагрузка на врачей очень большая, пока был в приёмном, как на поле боя: битые, обожженные, резанные и всем уделить достаточное количество времени просто нереально, [. ]. Касаемо моей проблемы: мне нужно было 20 минут манипуляции, из-за которых пришлось кататься по всему городу. Спасибо клинике "Сова"!

Читайте также: