Особенности бивентрикулярной электрокардиостимуляции (ресинхронизации)

Обновлено: 17.05.2024

Фишман, Александра Юрьевна. Особенности развития и коррекции диссинхронии сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.05 / Фишман Александра Юрьевна; [Место защиты: ГОУВПО "Ростовский государственный медицинский университет"].- Ростов-на-Дону, 2011.- 131 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность исследования

Проблема лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) является одной из самых актуальных для практического здравоохранения. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как причина развития ХСН, стабильно удерживает одно из первых мест (Агеев Ф.Т. с соавт., 2010). Несмотря на значительные успехи в профилактике, диагностике и терапии сердечной недостаточности, разработка новых подходов к лечению ХСН остается важной задачей.

Как известно, механическая диссинхрония миокарда, выражающаяся во временной рассогласованности функционирования его различных участков, является существенным компонентом патогенеза ХСН (Ревишвили А.Ш. и др. 2011). Вместе с тем некоторые вопросы, касающиеся распространенности и диагностики явлений диссинхронии, а также особенностей ремоделирования левого желудочка у больных с механической диссинхронией, недостаточно изучены.

В последнее время большое внимание уделяется сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) - предсердносинхронизированной бивентрикулярной стимуляции, выполняемой с помощью имплантации специализированных кардиостимуляторов. Позитивное влияние СРТ на сердечные функции и, как следствие, на качество жизни и прогноз больных ХСН доказано в ряде исследований (Cabera-Bueno F. et al. 2007, S. Edner M. et al., 2009, Al-Majed N.S.2011, Okutucu et al. 2011).

Однако многие важные аспекты применения СРТ у больных ХСН все еще остаются дискуссионными. Из них, возможно, самый актуальный – критерии отбора пациентов для выполнения сердечной ресинхронизации (Haghjoo M. et al. 2007, Chung E.S. 2008, S.Lafitte 2009; Hawkins N.M. et al., 2009). Несмотря на то, что эхокардиографические критерии отбора больных для проведения СРТ все еще не включены в основные рекомендации по применению имплантируемых антиаритмических устройств (Dickstein K et al. 2010, Клинические рекомендации ВНОА 2011), эхокардиографические методики диагностики диссинхронии по-прежнему актуальны, но нуждаются в стандартизации (S.Lafitte 2009, Q.Zhang, C.M.Yu 2011, Н.Kanzaki 2011).

Не менее обсуждаемым в современной литературе является и вопрос о возможности применения СРТ у больных с узким комплексом QRS (Beshai J 2007, Jeevananthalm I.V 2008, Cazeau S.J. et al., 2008; Foley P.W.X. et al., 2011).

В последнее время внимание исследователей привлекают вопросы коррекции диссинхронии у больных с фибрилляцией предсердий (ФП), однако данные об эффективности СРТ у этой категории пациентов остаются противоречивыми (M. Gasparini et al. 2009, Wilton SB 2011).

Существующие противоречия и неоднозначность суждений об особенностях развития диссинхронии миокарда и эффективности СРТ у больных ХСН обосновывают целесообразность исследований в данном направлении.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: изучить особенности развития и диагностики диссинхронии миокарда у больных ХСН ишемического генеза, а также оценить эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

Оценить частоту выявления механической диссинхронии у больных с ХСН ишемического генеза.

Изучить влияние нарушений ритма сердца (НРС), постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), перенесенных кардиохирургических вмешательств (аортокоронарного шунтирования (АКШ) и/или чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ)), а также тяжести ХСН на частоту развития механической диссинхронии у больных ХСН ишемического генеза.

Изучить информативность эхокардиографических показателей диссинхронии для выявления механической диссинхронии у больных ХСН ишемического генеза.

Изучить взаимосвязь механической диссинхронии, выявленной с помощью эхокардиографических критериев, и ширины комплекса QRS.

Изучить влияние диссинхронии миокарда на структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных ХСН ишемического генеза.

Оценить эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с ИБС и ХСН, отобранных для имплантации бивентрикулярных электрокардиостимуляторов (БЭКС) по эхокардиографическим признакам диссинхронии.

Оценить целесообразность выполнения оптимизации параметров работы БЭКС с помощью эхокардиографических методик.

Научная новизна исследования

В работе изучена частота развития диссинхронии у больных ХСН ишемического генеза, что позволило судить об актуальности проблемы и необходимости оптимизации методов диагностики и лечения.

Впервые показано, что частота развития механической диссинхронии зависит от тяжести ХСН и наличия нарушений ритма сердца.

В работе по-новому представлена взаимосвязь механической диссинхронии и величины комплекса QRS у больных ХСН ишемического генеза.

Впервые проведена оценка влияния диссинхронии миокарда на структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных с разной тяжестью ХСН ишемического генеза.

Впервые определена информативность эхокардиографических показателей диссинхронии у больных с ИБС и ХСН. Применен мультипараметрический эхокардиографический подход к отбору больных для выполнения сердечной ресинхронизирующей терапии.

Проведен анализ влияния сердечной ресинхронизации на клинику, толерантность к физической нагрузке и структурно-функциональные показатели ЛЖ у больных, отобранных для СРТ с помощью эхокардиографических критериев.

Продемонстрирована целесообразность применения СРТ у больных с исходной ФП, а также у больных с узким комплексом QRS.

Практическая значимость

На основании результатов проведенного исследования рекомендовано в алгоритм обследования больных ИБС с нарушением ритма и ХСН II-IV ФК включать оценку эхокардиографических показателей диссинхронии.

Использование мультипараметрического подхода к диагностике диссинхронии с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) позволит уменьшить гипердиагностику явлений диссинхронии, оптимизировать отбор пациентов для имплантации бивентрикулярных кардиостимуляторов и, как следствие, повысить эффективность СРТ.

Положения, выносимые на защиту

1. Эхокардиографическое исследование позволило выявить различные сочетания признаков механической диссинхронии у 28,8% больных ХСН ишемического генеза. С целью исключения ложноположительной диагностики диссинхронии и отбора пациентов на СРТ целесообразно использовать от двух до пяти эхокардиографических признаков диссинхронии.

2. Частота выявления механической диссинхронии у больных ХСН ишемического генеза повышалась у больных ИБС с нарушением ритма сердца, при этом не зависела от наличия в анамнезе инфаркта миокарда или кардиохирургических вмешательств. Доказана зависимость частоты встречаемости диссинхронии миокарда от тяжести ХСН.

3. Связь между наличием явлений диссинхронии и расширением комплекса QRS более 0,12 с не является абсолютной: среди больных с механической диссинхронией 41,7% пациентов имели узкий комплекс QRS. Следовательно, при отборе больных для проведения СРТ необходимо учитывать не только продолжительность комплекса QRS, но и эхокардиографические критерии диссинхронии.

4. Развитие диссинхронии приводит к увеличению объемных и линейных показателей левых отделов сердца, выраженности гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), а также к уменьшению фракции выброса (ФВ) ЛЖ, что свидетельствует о более выраженном ремоделировании сердца у больных с ИБС и ХСН при наличии диссинхронии миокарда. При этом вклад механической диссинхронии в развитие патологического ремоделирования значим уже у больных с I стадией ХСН.

5. Проведение сердечной ресинхронизации у больных ХСН ишемического генеза с выявленными эхокардиографическими признаками диссинхронии сопровождается улучшением клинического состояния, повышением толерантности к физической нагрузке, достоверным уменьшением объемных показателей ЛЖ и улучшением его систолической функции. Эффект проведенного лечения не зависит от наличия ритма ФП и от ширины комплекса QRS. Оптимизация работы БЭКС способствует нормализации параметров механической диссинхронии и позволяет добиться дополнительного улучшения систолической функции ЛЖ.

Апробация работы и публикации

Основные результаты диссертационной работы доложены на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); I съезде лучевых диагностов ЮФО (Ростов-на-Дону 2009), V конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2010); VI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Ростов-на-Дону 2011); конференции общества специалистов по сердечной недостаточности ЮФО (Ростов 2011); 10 съезде кардиологов и кардиохирургов ЮФО (Краснодар 2011); национальном конгрессе кардиологов (Москва 2011); VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 2011).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 журнальных статьи, в том числе 3 в журналах, рецензируемых ВАК.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиодиспансера, отдела УЗИ сердечно-сосудистой патологии, кардиологических отделений и отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре внутренних болезней № 1 РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 152 листах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований и обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 33 таблицами. Библиография включает 226 литературных источников, из которых 38 отечественных и 188 иностранных авторов.

Клинический случай имплантации бивентрикулярного электрокардиостимулятора у ребенка для лечения сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность – это комплекс клинических проявлений, возникающих в результате структурных или функциональных нарушений в сердце и способных подавлять насосную функцию. У новорожденных именно сердечная недостаточность в 80 % случаев приводит к смерти ребенка. У детей с имплантированными однокамерными электрокардиостимуляторами с позицией электрода в верхушке правого желудочка возможно развитие недостаточности левого желудочка вследствие диссинхронии миокарда, вызываемой хронической правожелудочковой стимуляцией. В таких случаях применяется ресинхронизирующая терапия, которая способствует улучшению сократительной функции миокарда и, как следствие, повышению фракции выброса сердца, синхронному сокращению миокарда желудочков и в конечном итоге улучшению клинического состояния детей. При массе тела ребенка более 10 кг предпочтение отдается эндокардиальному подходу. Данный метод позволяет в ряде случаев избежать торакотомию и общий наркоз. Однако при неудачных попытках применения эпикардиального подхода или при смещении электрода (частота дислокации достигает 9 %) из коронарного синуса применяют комбинированный или изолированный хирургический подход. При комбинированном подходе эпикардиально подшивается только левожелудочковый электрод, а остальные имплантируются эндокардиально. При изолированном хирургическом подходе все три электрода (предсердный, правожелудочковый и левожелудочковый) имплантируются во время открытой операции.

Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Меликулов А. Х. и соавт. Клинический случай имплантации бивентрикулярного электрокардиостимулятора у ребенка для лечения сердечной недостаточности. Анналы аритмологии. 2013. Т. 10. № 1. С. 46-51. DOI:10.15275/annaritmol.2013.1.7.

С ердечная недостаточность – это комплекс клинических проявлений, возникающих в результате структурных или функциональных нарушений в сердце, способных подавлять насосную функцию. При этом не происходит сердечного выброса, достаточного для реализации метаболических процессов в организме, а также для обеспечения адекватного венозного возврата к сердцу [1].
У новорожденных в 80 % случаев к смерти приводит сердечная недостаточность [2].
Причинами сердечной недостаточности у детей являются кардиомиопатии, врожденные пороки сердца и сосудов.
В отдельную группу следует отнести детей с нарушениями ритма сердца, которым была проведена имплантация однокамерного электрокардиостимулятора с позицией электрода в верхушке правого желудочка. У таких пациентов происходит изменение последовательности возбуждения желудочков, что при хронической правожелудочковой стимуляции приводит к развитию диссинхронии и снижению насосной функции левого желудочка (ЛЖ) [3].
Клинически сердечная недостаточность проявляется такими симптомами, как отеки, одышка, снижение переносимости физических нагрузок и т. д. В их основе лежит ухудшенное наполнение или опорожнение сердца вследствие изменений в миокарде.
Диссинхронию диагностируют с помощью нескольких методов. Первым и наиболее простым методом является выполнение электрокардиографии (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, при которой производят анализ ритма, положения электрической оси сердца, замеряются интервалы P–Q, Q–T, ширина комплекса QRS. Основным ЭКГ-признаком диссинхронии является изменение ширины комплекса QRS до 120 мс и более. Другим диагностическим методом является эхокардиография, при которой выявляют внутрижелудочковую, межжелудочковую, предсердно-желудочковую диссинхронию, снижение фракции выброса, увеличение полостей сердца, локальные нарушения сократимости левого желудочка [1, 4].
Показаниями для выполнения сердечной ресинхронизирующей терапии, согласно руководству ВНОК по лечению хронической сердечной недостаточности, являются:

хроническая сердечная недостаточность III, IV функционального класса по NYHA;
хроническая сердечная недостаточность II функционального класса по NYHA с шириной комплекса QRS, равной 120 мс и более;
митральная регургитация II – III степени;
снижение фракции выброса до 35 % и менее.

В лечении сердечной недостаточности используются определенные группы препаратов, ресинхронизирующая терапия, кардиохирургические методы, устройства для вспомогательного кровообращения длительного действия (искусственные желудочки сердца), проведение операций трансплантации сердца. Ресинхронизирующая терапия способствует улучшению сократительной функции миокарда и, как следствие, повышению фракции выброса сердца, синхронному сокращению миокарда желудочков сердца, уменьшению продолжительности комплекса QRS, улучшению клинического состояния детей [5].
У детей с массой тела более 10 кг и у взрослых используется идентичная методика имплантации системы ресинхронизации. Тем не менее имеются некоторые особенности, связанные с малой массой тела пациентов. В большинстве случаев на первом этапе используется эндокардиальный подход, заключающийся в имплантации левожелудочкового электрода в коронарный синус для стимуляции боковой стенки левого желудочка. Этот метод позволяет в ряде случаев избежать торакотомию и общий наркоз. Однако при неудачных попытках или при смещении электрода (частота дислокации достигает 9 %) из коронарного синуса применяют комбинированный или изолированный хирургический подход. При комбинированном подходе эпикардиально подшивается только левожелудочковый электрод, а остальные имплантируются эндокардиально. При изолированном хирургическом подходе все три электрода (предсердный, правожелудочковый и левожелудочковый) имплантируются во время открытой операции [1].
В данной работе приводится клинический случай успешного лечения сердечной недостаточности у пациента 9 лет с помощью сердечной ресинхронизирующей терапии.
Пациент В., 9 лет, поступил в отделение хирургического лечения интерактивной патологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке и одышку при физической нагрузке. В январе 2004 г. пациенту была выполнена пластика дефекта межжелудочковой перегородки, после чего развилась полная атриовентрикулярная (АВ) блокада. Во время той госпитализации была проведена имплантация однокамерного электрокардиостимулятора (ЭКС). Ухудшение состояния наступило в 2011 г., когда фракция выброса левого желудочка составила 30 %, была выявлена дилатация полостей сердца, резко ухудшилось самочувствие, появилась выраженная одышка, слабость. Пациент был госпитализирован для диагностики и определения дальнейшей тактики лечения.
При поступлении общее состояние средней тяжести. Рост – 124 см, масса тела – 23 кг. Площадь поверхности тела – 0,9 м2. Отеки отсутствовали. Окраска кожи и слизистых – бледно-розовая. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы отсутствовали. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На верхушке сердца выслушивался систолический шум. Артериальное давление на левой руке – 110/80 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения. Аппетит нормальный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпировалась. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления – в норме.
Пациенту была выполнена комплексная лабораторная и инструментальная диагностика (рис. 1, 2).

Рис. 1. Результаты эхокардиографического исследования: а – время внутрижелудочковой задержки при однокамерной стимуляции (IVMD 220 мс); б – время внутрижелудочковой задержки при бивентрикулярной стимуляции (IVMD 40 мс); в – показатели ЭхоКГ при поступлении; г – показатели ЭхоКГ после постановки бивентрикулярного стимулятора.

Рис. 2. Результаты электрокардиографического исследования. Длительность комплекса QRS: а – до постановки бивентрикулярного стимулятора 188 мс; б – после постановки – 100 мс .

Электрокардиография (ЭКГ). Ритм навязан от ЭКС в режиме VVIR с ЧСС 90 уд/мин. Было выполнено тестирование системы ЭКС: собственный ритм узловой, с ЧСС 45 уд/мин на фоне полной АВ-блокады. Порог стимуляции – 1,0 В × 0,40 мс. Чувствительность составляла 6,0 мВ, сопротивление – 450 Ом.
Рентгенография органов грудной клетки. Легочный рисунок – без видимых инфильтративных изменений. Сохраненная структура корней, свободные синусы, расширенные границы сердца, КТИ – 55 %.
Эхокардиография (ЭхоКГ). ЛЖ: конечный диастолический объем (КДО) – 219 мл, конечный систолический объем (КСО) – 152 мл, фракция выброса (ФВ) – 30 % (по Teicholtz), ударный объем – 85 мл (см. рис. 1, в). Отмечались признаки внутрижелудочковой диссинхронии SPWD (задержка задней стенки ЛЖ по отношению к МЖП составляла 220 мс) (см. рис. 1, а). Вследствие правожелудочковой навязки в режиме VVIR увеличение длительности комплекса QRS составляло до 188 мс (см. рис. 2, а).
Мультиспиральная компьютерная томография сердца. КТ-признаки кардиомегалии за счет левых отделов сердца, дилатация полости ЛЖ, повышенная трабекулярность ЛЖ (вероятно, на фоне декомпенсации). Легочный рисунок был усилен за счет сосудистого компонента и поствоспалительных изменений легких.
По лабораторным методам исследования отмечалась умеренная анемия.
Пациенту был выставлен клинический диагноз: «Врожденный порок сердца. Состояние после операции пластики дефекта межжелудочковой перегородки (2004 г.), имплантации однокамерного ЭКС (2004 г.) по поводу послеоперационной полной АВ-блокады. Снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Недостаточность кровообращения IIА степени (по классификации Стражеско–Василенко), сердечная недостаточность III ФК по NYHA».
Учитывая дефицит массы тела, высокий риск интраоперационных осложнений при эндоваскулярной имплантации ЛЖ-электрода (диссекция коронарных вен, тампонада, стимуляция диафрагмального нерва и высокая вероятность дислокаций), а также послеоперационных осложнений (высокий риск тромбозов подключичной вены, нарушения оттока крови от руки) было решено имплантировать левожелудочковый электрод эпикардиально, предсердный электрод – эндоваскулярно в условиях гибридной операционной.
5 марта 2012 г. выполнена операция – удаление однокамерного ЭКС и имплантация трехкамерного ЭКС с эпикардиальной системой кардиостимуляции.
Пациент доставлен в гибридную операционную. Под общей анестезией по методике Сельдингера выполнена пункция правой бедренной вены. С помощью интродьюсера 7 F в полость правого желудочка проведен и установлен временный электрод 5 F в области верхушки. ЭКС отключен, ритм навязан от наружного ЭКС с частотой 90 уд/мин. В левой подключичной области выполнен разрез по старому рубцу. Гемостаз. Вскрыто ложе ЭКС. Ранее имплантированный ЭКС извлечен из операционного поля и отсоединен от электрода. Электрод сдвинут в латеральную сторону и убран в ложе ЭКС.
Положение пациента по Тренделенбургу. Выполнена переднебоковая торакотомия по пятому межреберью слева. Легкое отодвинуто в сторону. Отмечен слипчивый перикардит. Выполнен кардиолиз левых отделов сердца. На боковую стенку левого желудочка в межсосудистой зоне имплантирован биполярный эпикардиальный электрод Medtronic Capsure Epi 4668 – 60 см, подшит нитью Prolene 5/0 (рис. 3, а). Выполнена проверка параметров электрода. Чувствительность – более 10 мВ. Порог стимуляции составил 0,3 мА/0,54 мс.

Рис. 3. Расположение электродов: а – интраоперационная фотография: этап фиксации электродов на боковую стенку левого желудочка; б – рентгеноскопия после имплантации ЭКС.

ТОПОГРАФИЯ СТРУКТУРНОГО ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЕГО ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Введение. Клиническая практика и проведенные исследования показывают, что в 30% случаев сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) оказывается неэффективной. Идеальная ресинхронизация зависит от множества факторов - от параметров программирования бивентрикулярных (БВ) электрокардиостимуляторов (ЭКС) до особенностей сердца пациента и локализации левожелудочкового (ЛЖ) электрода. Анализ электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях является простым и доступным методом верификации слияния фронтов возбуждения правого и левого желудочков.

Цель. Изучить электрофизиологические и структурные особенности сердца и сопоставить их с морфологией стимулированного БВ комплекса QRS у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и имплантированными БВ ЭКС.

Материал и методы. В исследование было включено 47 пациентов (26 мужчин и 21 женщина, средний возраст 62,38,9 л), с ХСН II-III ФК (NYHA) ишемического (40,5%) и неишемического генеза (59,5%), синусовым ритмом, блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с QRS 130 мс. Всем пациентам до имплантации БВ ЭКС была выполнена ЭКГ в 12 отведениях, магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием, неинвазивное эпи- и эндокардиальное активационное картирование (НИЭЭК) сердца с определением зоны поздней активации ЛЖ, трансторакальная эхокардиография. Через 6 месяцев проводилась контрольная эхокардиография, НИЭЭК сердца с компьютерной томографией и оценкой положения ЛЖ электрода, ЭКГ-оценка стимулированного БВ комплекса с выделением 3 его морфологий - 1-по типу rS/RS/Rs, 2 - QS и нормализация ширины комплекса, 3 - широкий QRS без зубца R (персистирующая БЛНПГ). СРТ считалась эффективной при уменьшении КСО >15% через 6 месяцев СРТ.

Заключение. Комплексное обследование, включающее в себя изучение структурных электрофизиологических особенностей сердца важно для правильного позиционирования электродов системы СРТ и последующего ее программирования. Морфология стимулированного комплекса QRS, проанализированная с помощью поверхностной ЭКГ, позволяет судить о достижении истинной ресинхронизации на фоне бивентрикулярной стимуляции, оптимизировать настройки ресинхронизирующего устройства и положение левожелудочкового электрода.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ
Россия
Уцумуева Мадина Джаватовна

Список литературы

1. Petersen S, Rayner M, Wolstenholme J. Coronary Heart Disease Statistics, Heart Failure Supplement, June 2002, British Heart Foundation.

2. Padelettia L., Giaccardia M., Turrenia F., et al. Infl uence of QRS prolongation on the natural history of CHF // European Heart Journal Supplements.2004; 6 (Supplement D): D79-D82.

3. Tabrizi F., Englund A., Rosenqvist M., et al. Influence of left bundle branch block on long-term mortality in a population with heart failure // European Heart Journal.2007;28: 2449-2455.

4. Барт Б. Я., Ларина В. Н., Бродский М. С. Ремоделирование сердца и прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса // Российский кардиологический журнал. 2011;6: 4-8 [Bart B.Ya, Larina V.N, Brodskyi M.S. Cardiac remodeling and clinical prognosis in patient with chronic heart failure and complete left bundle branch block // Russ J Cardiol. 2011;6: 4-8 (in Russ.)].

5. Cazeau S., Ritter P., Bakdach S. et al. Four Chamber Pacing in Dilated Cardiomyopathy // PACE. 1994; 17(Pt. II):1974-1979.

6. McAlister F.A., Ezekowitz J.A., et al. Systematic review: cardiac resynchronization in patients with symptomatic heart failure // Ann Intern Med. 2004 Sep 7;141(5):381- 90. Epub 2004 Aug 16.

7. Cleland J.G.F., Daubert J.C., Erdmann E., et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure // N Engl J Med. 2005; 352:1539-1549.

8. Yu C.M., Bleeker G.B., Fung J.W-H., et al. Left ventricular reverse remodeling but not clinical improvement predicts long-term survival after cardiac resynchronization therapy // Circulation. 2005; 112:1580-1586.

10. Bleeker G.B., Schalij M.J., Van der Wall E.E., et al. Postero-lateral scar tissue resulting in non-response to cardiac resynchronization therapy // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006; Vol. 17(8): 899-901.

11. Wilton S.B., Shibata M.A., Sondergaard R. et al. Relationship between left ventricular lead position using a simple radiographic classifi cation scheme and long-term outcome with resynchronization therapy // J. Interv. Card. Electrophysiol. 2008; Vol. 23(3): 219-227.

12. Polasek R, Kucera P, Nedbal P., et al. Local electrogram delay recorded from left ventricular lead at implant predicts response to cardiac resynchronization therapy: retrospective study with 1 year follow up // BMC Cardiovasc Disord. 2012;12:34.

13. Leyva F, Foley PWX, Chalil S et al. Cardiac resynchronisation therapy guided by late gadolinium-enhancement cardiovascular magnetic resonance // J Cardiovasc Magn Reson. 2011; 13: 29-35.

14. Bleeker GB, Kaandorp TA, Lamb HJ, et al. Eff ect of posterolateral scar tissue on clinical and echocardiographic improvement after cardiac resynchronization therapy // Circulation.2006; 113: 969-76.

15. Adelstein E., Saba S. Scar burden by myocardial perfusion imaging predicts echocardiographic response to cardiac resynchronization therapy in ischemic cardiomyopathy // Am Heart J.2007; 153: 105-12.

16. Зубарев С.В., Чмелевский М.П., Буданова М.А. и др. Совершенствование методики поверхностного неинвазивного эпи- и эндокардиального картирования при нарушениях внутрижелудочковой проводимости // Вестник Аритмологии. 2015: 80; 42-48. [Zubarev S.V., Chmelevsky M.P., Budanova M.A., et al. Improving noninvasive methodology of surface epi-and endocardial mapping in patients with impaired intraventricular conduction // Journal of arrhythmology. 2015: 80; 42-48 (in Russ.)].

17. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) // Сердечная недостаточность. 2017;18 (1):3-40. [Mareev V.Yu., Fomin I.V., Ageev F.T. et al. Clinical guidelines. Chronic heart failure (CHF) // Russian Heart Failure Journal. 2017;18 (1):3-40 (in Russ.)].

18. Ponikowski, P., Voors, A. A., Anker, S. D., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure // European Heart Journal. 2016; 37(27): 2129-2200.

19. Biton Y, Kutyifa V, Zareba W et al. Long-term outcome with cardiac resynchronization therapy in mild heart failure patients with left bundle branch block from US and Europe MADIT-CRT // Heart Fail. Rev. 2015; 20(5): 535-543.

20. Kutyifa, V, Goldenberg I, Moss A. Lessons learned from the Multicenter Automatic Defi brillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) // Trends. Cardiovasc. Med. 2016; 26(2): 137- 146.

21. Leclercq C., Kass D. Retiming the failing heart: principles and current status of cardiac resynchronization // J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 194 -201.

22. Rahmouni H.W., Kirkpatrick J.N., St. John Sutton M.G. Eff ects of cardiac resynchronization therapy on ventricular remodeling / // Curr. Heart Fail. Rep. 2008; 5 (1): 25-30.

23. Ypenburg C., Roes S. Bleeker G., et al. Eff ect of total scar burden on contrast-enhanced magnetic resonance imaging on response to cardiac resynchronization therapy // Am J Cardiol. 2007; 99(5): 657-660.

24. Chalil S., Foley P., Muyhaldeen S., et al. Late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance as a predictor of response to cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic cardiomyopathy // Europace. 2007; 9: 1031-1037.

25. El-Sherif N., Hope R.R, Scherlag B.J, Lazzara R. Re-entrant ventricular arrhythmias in the late myocardial infarction period. 2. Patterns of initiation and termination of re-entry // Circulation. 1977; 55(5): 702-719.

26. Каштанова С.Ю., Миронова Н.А., Шитов В.Н. и др. Комплексная оценка электрокардиографических и эхокардиографических параметров у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса в прогнозировании успеха сердечной ресинхронизирующей терапии // Терапевтический архив. 2018; 12: 76-83. [Kashtanova S.Yu., Mironova N.A., Shitov V.N., et al. Role of electrocardiographic and echocardiographic types of left bundle branch block in prediction of response to cardiac resynchronization therapy // Therapeutic archive. 2018; 12: 76-83 (in Russ.)].

27. Каштанова С.Ю., Миронова Н.А., Гупало Е.М. и др. Оценка электрической диссинхронии миокарда с помощью неинвазивного активационного картирования и ее роль в достижении успеха проведения сердечной ресинхронизирующей терапии // Кардиология. 2019; 59 (4): 21-32. [Kashtanova S.Yu., Mironova N.A., Gupalo E.M. Assessment of myocardial electrical dissynchrony by noninvasive activation mapping and its role in achieving the success of cardiac resynchronization // Kardiologiia. 2019; 59 (4): 21-32 (in Russ.)].

28. Ypenburg C., Van Bommel R.J., Delgado V. et al. Optimal left ventricular lead position predicts reverse remodeling and survival after cardiac resynchronization therapy // J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52(17): 1402- 1409.

30. Blendea D., Singh J.P. Lead positioning strategies to enhance response to cardiac resynchronization therapy // Heart Fail. Rev. 2011; 16: 291- 303.

31. Khan F.Z., Virdee M.S., Palmer C.R. et al. Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized, controlled trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 59 (17): 1509-1518

32. Rad M, Blaauw Yu., Dinh T., et al. Left ventricular lead placement in the latest activated region guided by coronary venous electroanatomic mapping // EP Europace. 2015; 17 (1): 84-93.

Бивентрикулярный электрокардиостимулятор

Клинические проявления хронической сердечной недостаточности у трети пациентов обусловлена ресинхронизацией сокращений правого и левого желудочков. Кардиоресинхронизирующая терапия – одна из методик электрокардиостимуляции, позволяющая в некоторых случаях уменьшить клинические проявления ХСН и продлить жизнь пациенту. Огромный опыт имплантаций бивентрикулярных ЭКС в России имеет отделение сосудистой хирургии НИИТ и ИО.

В отделении накоплен большой клинической опыт по ведению пациентов с тяжелой степенью ХСН, в том числе у пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией), в случаях, когда предшествующая антиаритмическая терапия «Кордароном» и другими препаратами оказывается малоэффективной. Если фибрилляция предсердий резистентна к терапии, а пациент страдает застойной ХСН, имеет низкую фракцию выброса и ЭКГ-предикторы благоприятного ответа на ресинхронизирующую терапию, то методом выбора может стать именно бивентрикулярный кардиостимулятор. Стоит также отметить, что за последние годы спектр показаний к бивентрикулярной ЭКС значительно расширился.

Если в ходе изучения статьи у вас возникнут вопросы, вы можете задать их специалистам через форму обратной связи на сайте.

Хроническая сердечная недостаточность (синонимы – застойная сердечная недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения) – это симптомокомплекс, часто обусловленный нарушением сократительной функции миокарда, и проявляющийся в неспособности сердца обеспечивать кровоток, адекватный потребностям органов и тканей. Застойная СН проявляется одышкой, сердцебиением, приступами удушья (т. н. сердечная астма), повышенной слабостью, утомляемостью и отеками в результате задержки жидкости. Терминальная стадия ХСН характеризуется дистрофией всех органов и тканей (полиорганной недостаточностью).

Статистические данные по заболеваемости ХСН

По данным медицинской статистики, с начала тысячелетия заболеваемость ХСН в популяции неуклонно растет.

Результаты американского исследования «Framingham» показали, что в соединенных штатах ХСН страдает около 3 млн. пациентов, и каждый год это число увеличивается на 400 тыс.

В странах Европы, как утверждает исследование Beatle, диагноз ХСН имеет порядка 6,5 млн. человек, ежегодный прирост заболеваемости – 580 тыс. случаев.

В РФ, по последним данным, ХСН диагностирована у 6 % населения, что в 2-3 раза выше средних мировых показателей.

Продолжительность жизни от начала клинических проявлений и при наличии адекватного медикаментозного лечения может достигать 5 лет и более и зависит от тяжести основного заболевания сердца.

Лечение хронической недостаточности кровообращения с каждым годом обходится все дороже. По статистическим данным, в 2003 году в США на лечение декомпенсированной ХСН было потрачено 21 млрд. долл. Эта сумма сопоставима с затратами на лечение онкологических заболеваний и острого инфаркта миокарда, вместе взятых.

За этот же период в России расходы на лечение застойной СН составили 135 млрд. руб., что соответствует примерно 4,1 млрд. долл.

История создания и развития аппаратов ЭКС

Методика ЭКС за последние несколько десятков лет значительно усложнилась и расширила возможности контроля ритма сердца. Инновационные технологии кардиостимуляции и современные высокочувствительные устройства позволили применять этот метод не только для коррекции брадиаритмий, но и для ресинхронизации сократительной активности желудочков для лечения ХСН.

Именно для этих целей и был разработан бивентрикулярный электрокардиостимулятор, способный посылать импульс возбуждения обоим желудочкам. Обычные ЭКС при этом используются у пациентов с брадиаритмиями – замедленным непостоянным ритмом сердца или угрозами остановки.

Бивентрикулярный ЭКС – относительно новое изобретение: в 2001 г. он был одобрен Американским лицензионным бюро по пищевым продуктам и медикаментам (FDA), а в 2003 г. его применение сертифицировано в Российской Федерации.

Первый опыт применения кардиостимуляции у больных хронической НК вызывает большие надежды.

История применения ЭКС при недостаточности кровообращения начинается с 1990-1992 гг., когда Margarete пробовал лечить терминальную СН, возникшую на фоне дилятационной кардиомиопатии, с помощью двухкамерного (предсердно-желудочкового) ЭКС.

В 1994 г. исследователи Cazeau и Bakker применили трехкамерную (бивентрикулярно-предсердную) электрокардиостимуляцию у пациентов с внутрижелудочковой блокадой в сочетании с тяжелой СН.

В 1998 г. было предложено имплантировать электрод ЭКС в миокард левого желудочка через сосуды коронарного синуса.

Показания к имплантации ЭКС

В каждом отдельном случае хронической СН показания к электрокардиостимуляции должны быть оценены опытным врачом-кардиологом с учетом множества факторов. Основными из них являются:

тяжелая степень хронической НК с выраженными клиническими, ЭХО и ЭКГ-проявлениями;
расширение желудочковых комплексов на электрокардиограмме (QRS > 130 мсек): межжелудочковая асинхрония или блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ);
на фоне полноценной консервативной терапии сохраняются выраженные симптомы СН, но при этом есть обоснованная надежда, что пациент проживет более года.

В нормальных условиях сердечный ритм синхронизирован: в начале цикла сокращаются оба предсердия, затем с небольшой задержкой оба желудочка.

При хронической НК из-за структурных изменений миокарда часто нарушается проводимость электрического импульса по т. н. проводящим путям, в результате происходит рассинхронизация сокращений. На ЭКГ она выражается признаками нарушения внутрижелудочковой проводимости, в частности БЛНПГ.

При этом мышечные волокна левого желудочка (ЛЖ посылает артериальную кровь в большой круг кровообращения) сокращаются неправильно, сердце начинает работать неэффективно.

В ответ на слабость сократительной функции сердце пытается компенсировать недостаток фракции выброса учащением сокращений, чтобы адекватно обеспечить ткани кровью, насыщенной кислородом. Тахикардия (увеличение ЧСС) в свою очередь усиливает нагрузку на и так уже истощенный миокард; таким образом возникает порочный круг.

Одно из следствий структурных и метаболических нарушений в миокарде при СН – желудочковая рассинхронизация (асинхрония), которая определяется по ЭКГ и ЭхоКГ-признакам. Признаки диссинхронии:

электрофизиологические: внутрижелудочковая блокада (по типу блокады левой или правой ножек п. Гиса со значительным уширением комплекса QRS);
механические: визуальная диссоциация сокращения желудочков, видная при проведении стресс-проб ЭхоКГ.

Операция по имплантации ЭКС

В условиях современного хирургического отделения эта манипуляция не представляет большой сложности. Вмешательство проводится в стерильной рентген-операционной. Перед операцией необходимо проконсультироваться с лечащим кардиологом на предмет коррекции лекарственной терапии и временной отмены некоторых медикаментов.

Имплантация ЭКС относится к малотравматичным вмешательствам, т. к. доступ к миокарду осуществляется опосредованно – через сосуд. На операционном столе пунктируется подключичная вена. В нее вводят пластиковый интродьюсер (специальный катетер с проводником), по которому электроды направляются к верхней полой вене.

Все действия проводятся под контролем контрастной рентгеноскопии. Из полой вены эндокардиальные электроды проводятся в правое предсердие и далее в правый желудочек. В правое предсердие впадает коронарный синус; через него электрод попадает в латеральную вену левого желудочка и фиксируется там.

Чтобы достигнуть оптимального контакта электрода с миокардом, хирург проводит несколько проб, определяя минимальную силу электрического импульса, достаточную для стимуляции сокращения (определяется по динамической ЭКГ), а также место наибольшей чувствительности миокарда к электростимуляции.

После установки и калибровки электродов стерильный аппарат ЭКС вшивается под кожу грудной клетки пациента. Если подкожно-жировой клетчатки мало (пациент худой), то устройство укладывается в мышечный «карман». На кожу накладываются швы. В современных условиях вся процедура занимает порядка двух часов.

Бивентрикулярный кардиостимулятор способен вызывать возбуждение предсердия, а затем синхронно – обоих желудочков. Аппарат представляет собой миниатюрное устройство размером около 5 см и массой порядка 100 г. Он работает от литиевых аккумуляторов, которые способны функционировать до 10 лет; по окончании срока службы батарей меняется вся система.

Часто у пациентов с застойной СН вследствие метаболических нарушений миокарда и проводящей системы желудочки сокращаются асинхронно, что нарушает и без того ослабленную насосную функцию сердца.

Применение бивентрикулярной электрокардиостимуляции – новое течение в терапии хронической НК, направленное на улучшение насосной функции сердца. Аппарат синхронизирует сердечные сокращения, делая работу желудочков более эффективной и экономной.

Главная особенность бивентрикулярного ЭКС – способность синхронизировать работу обоих желудочков. Поэтому устройство называют также желудочковым ресинхронизатором.

Показания к ЭКС при хронической СН определяются на основании комплекса факторов. Решение должно выноситься опытным кардиологом.

Операция по имплантированию бивентрикулярного кардиостимулятора проводится в условиях операционной с рентген-оборудованием. Доступ осуществляется через подключичную вену. Рентген-хирург устанавливает электроды в обоих желудочках, а после калибрует устройство. Сам аппарат вшивают под кожу на груди.

Имплантированный ЭКС требует динамического наблюдения: пациент регулярно контролирует свое состояние у специалиста – кардиолога или аритмолога. Носителю кардиостимулятора не рекомендуется находиться в зоне воздействия сильного электромагнитного поля.

Ресинхронизации работы желудочков с помощью ЭКС – достаточно инновационный метод лечения ХСН, получивший мировое признание и широко использующийся в клинической практике.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Препарат Пропанорм может быть найден
в удобной пациенту аптеке, в том числе с использованием on-line сервисов, например:

Ресинхронизирующая терапия при хронической сердечной недостаточности

По данным Европейского Общества Кардиологов распространённость хронической сердечной недостаточности (ХСН) в европейской популяции колеблется от 0,4 до 2%, что абсолютных цифрах составляет около 10 млн. человек.

По данным Фремингемского исследования средняя 5-летняя выживаемость во всей популяции больных с ХСН составляет 65% для мужчин и 47% для женщин, среди больных с тяжёлой ХСН, III – IV ФК по NYHA, - 35-50% в течении года.

Сегодня существуют следующие методы лечения ХСН:

Медикаментозный;
Электрокардиостимуляция – сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ);
Хирургический: клапанная коррекция, кардиомиопластика, имплантация поддерживающих устройств.

Впервые положительный опыт в лечении ХСН у больных с дилятационной кардиомиопатией (ДКМП) с помощью электрокардиостимуляции (ЭКС) был получен Margaret Hochleitner в 1990-1992 гг., когда использовалась постоянная двухкамерная (предсердно-желудочковая) электростимуляция с укороченной атриоваентрикулярной (АВ) задержкой. В 1994 г. группы исследователей во главе с S.Cazeau и P.Bakker впервые применили трёхкамерную (атрио-бивентрикулярную) ЭКС для лечения больных с тяжёлой ХСН в сочетании с внутрижелудочковой блокадой и добились значительного улучшения их состояния.

В основе этого метода лежит ресинхронизация, коррекция электромеханических расстройств миокарда, связанных с нарушением внутри- и межжелудочкового проведения, которое имеет место и отмечается на ЭКГ расширением комплекса QRS приблизительно у 10% больных с ХСН. Это обусловлено тем, что внутри- и межжелудочковые блокады приводят к асинхронному сокращению желудочков (десинхронизации), систолической и диастолической дисфункции, митральной и трикуспидальной регургитации, что подтверждено объективными методами: трёхмерной и цвето-кинетической эхокардиографией, тканевой доплерографией, трёхмерной магниторезонансной томографией сердца. Соответственно, ресинхронизация сердца – значит электростимуляция отделов сердца, возбуждающихся с опозданием вследствие замедления проведения по системе Гиса-Пуркинье, и восстановление синхронного сокращения обоих желудочков. С этой целью пациентам с ХСН имплантируется трёхкамерный ЭКС с электродами в правое предсердие, правый желудочек, левый желудочек доступом через венозную систему сердца (коронарный синус).

В этой связи, СРТ показана больным с ХСН III-IV функционального класса, резистентной к адекватной медикаментозной терапии, фракцией выброса левого желудочка менее 35%, конечнодиастолический размер более 55 мм, шириной комплекса 120 мс и более. Кроме того, предикторами эффективности СРТ являются следующие эхокардиографические критерии: задержка предизгнания в аорте > 140 мс,, межжелудочковая механическая задержка > 40 мс, сегментарное постситолическое сокращение ЛЖ, и другие критерии.

Уже в ранние сроки после начала бивентрикулярной стимуляции почти 70% больных отмечают значительное улучшение состояния. Объективно это выражается в увеличении толерантности к физической нагрузке, уменьшении митральной и трикуспидальной регургитации, увеличении времени диастолического наполнения желудочков, снижении давления в лёгочной артерии и давления заклинивания, уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического объёмов левого желудочка, повышении сердечного выброса и фракции выброса, снижении в крови концентрации предсердного натрийуретического пептида. Эти данные подтверждены результатами рандомизированных многоцентровых исследований: MUSTIC (Multi-Site Stimulation in Cardiomyopathy), PATH_CHF (Pacing Therapies for Congetive Heart Failure), MIRACLE (Multi Center In Sync Randomized Clinical Trial).

В настоящее время в Клинической больнице №1 Управления делами Президента РФ, г. Москва, на базе отделения рентгенхиругических методов диагностики и лечении проводится лечение ХСН методом имплантации ресинхронизирующих устройств, а так же весь спектр диагностических и лечебных мероприятий, в т. ч и оперативное лечение, пациентов с нарушениями ритма сердца.

Читайте также: