Острая мезентериальная ишемия. Классификация, причины острой мезентеральной ишемии.

Обновлено: 09.06.2024

Острая мезентериальная ишемия — это внезапная блокада кровотока к части кишечника, которая может привести к гангрене и перфорации (пункции).

Внезапно развивается сильная боль в животе.

Может быть выполнена ангиография.

Требуется немедленное лечение с помощью ангиографии или хирургического вмешательства.

Острая мезентериальная ишемия может возникнуть по многим причинам. Наиболее распространенными являются

Артериальная эмболия представляет собой кровяной сгусток или часть атеросклеротической бляшки (образование холестерина и других жировых масс в артерии), которая перемещается из места образования в сердце или аорте и закупоривает небольшие артерии (в данном случае, в кишечнике).

Артериальный тромб является кровяным сгустком, спонтанно формирующимся в артериях или венах, включая те, что находятся в кишечнике, блокирующим кровоток.

Иногда ток блокируется не полностью, но является слишком слабым из-за недостаточного выброса крови из сердца (как при сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность представляет собой нарушение, при котором сердце не способно удовлетворить потребности организма, что приводит к уменьшению кровотока, скоплению (застою) крови в венах. Прочитайте дополнительные сведения

Блокада кровотока больше чем на 6 часов может привести к отмиранию пораженной зоны кишечника, что позволяет кишечным бактериям распространиться по организму человека. При отмирании кишечника могут наступить шок, функциональная недостаточность органов и летальный исход.

Симптомы острой мезентериальной ишемии

Сначала человек чувствует сильную боль в животе Острая боль в животе Боль в животе является распространенной и часто легкой. Однако внезапная сильная боль в животе почти всегда указывает на значительную проблему. Боль может быть единственным признаком необходимости. Прочитайте дополнительные сведения , обычно развившуюся внезапно, однако когда врач надавливает на брюшную полость в ходе осмотра, возникает лишь небольшая боль (в отличие от таких расстройств, как аппендицит или дивертикулит, при которых давление значительно усиливает боль). Позднее, по мере отмирания кишечника, осмотр врачом брюшной полости вызывает более тяжелую боль.

Диагностика острой мезентериальной ишемии

компьютерная томографическая (КТ) ангиография;

Если у человека присутствуют типичные симптомы острой брыжейной ишемии, или если брюшная полость очень болезненная, врачи обычно немедленно направляют его для хирургического вмешательства.

Если диагноз острой мезентериальной ишемии неясен, врачи проводят КТ ангиографию КТ-ангиография При проведении компьютерной томографии (КТ), ранее называемой компьютерной аксиальной томографией (КАТ), рентгеновский источник и рентгеновский детектор вращаются вокруг пациента. В современных. Прочитайте дополнительные сведения Как вариант, можно провести рентгенографию Простые рентгенограммы Рентгеновские лучи — это излучение высокой энергии, которое может проникать в большинство веществ (с различной степенью). Используемое в очень низких дозах рентгеновское излучение генерирует. Прочитайте дополнительные сведения или магнитно-резонансную томографию Магнитно-резонансная томография (МРТ) При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) используется сильное магнитное поле и радиоволны очень высокой частоты для получения изображений с высоким разрешением. МРТ не использует. Прочитайте дополнительные сведения

Прогноз при острой мезентериальной ишемии

Если врач может рано поставить диагноз и начать лечение, обычно наступает выздоровление. Если диагноз не поставлен или лечение не начато до того, как часть пораженного кишечника отомрет, 70-90 % людей умирают. Если практически вся тонкая кишка отмирает или удалена, человек не выживает.

Лечение острой мезентериальной ишемии

Препараты для предотвращения образования сгустков крови

Если диагноз мезентериальной ишемии ставится в ходе хирургического вмешательства, иногда удается удалить или шунтировать блокаду кровеносного сосуда, но иногда приходится удалять пораженный кишечник.

Если мезентериальная ишемия диагностируется в ходе КТ ангиографии, врачи могут попытаться облегчить закупорку кровеносных сосудов, используя ангиографию. При ангиографии небольшая гибкая трубка (катетер) проводится через артерию в пахе в артерии в кишечнике. Если закупорка обнаруживается в ходе ангиографии, иногда ее можно устранить посредством инъекции определенных препаратов, отсасывания сгустка крови, используя специальный катетер для ангиографии, или надувая небольшой баллон внутри артерии, чтобы расширить ее и затем вставляя небольшую трубку или изготовленную сетку (стент), чтобы держать артерию в открытом состоянии. Если врачи не могут успешно устранить закупорку, используя эти процедуры, человеку требуется хирургическое вмешательство для устранения закупорки или удаления пораженной части кишечника.

После восстановления многие люди должны принимать лекарственный препарат, чтобы помочь предотвратить свертывание крови.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Острая мезентериальная ишемия входит в 1% от всей структуры госпитализаций по поводу «острого живота» в стационар. К сожалению, данное заболевание редко поддается диагностике на догоспитальном этапе. Как правило, пациенты поступают в стационар из амбулатории с симптомами абдоминальной боли неясной этиологии на дообследование. Обычно ведется поиск в отношении острого аппендицита, острого панкреатита, прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. И именно изначально неверная тактика в отношении такого пациента приводит к потере ценного ресурса - времени. Острая мезентериальная ишемия отзывается катастрофой по всем органам брюшной полости, независимо от уровня сегмента поражения брыжеечных артерий, брюшной аорты, с огромной скоростью. Существующие алгоритмы диагностики ургентных хирургических болезней нельзя называть «неправильными», но в отношении острой мезентериальной ишемии должен быть особый подход, основанный на скорости принятия решения.
Огромной проблемой для диагностики острой мезентериальной ишемии является тот факт, что это состояние не выделяют в отдельную категорию, например, для статистики здравоохранения РФ в целом. Невозможно с точностью сказать, сколько пациентов является заболевшими острой мезентериальной ишемией, у скольких этот диагноз был выявлен впервые при обращении за медицинской помощью, сколько пациентов умерло и т.д. за определенный период времени. По МКБ 10 болезнь входит в класс «Болезни органов пищеварения», блок К55 - К64 «Другие болезни кишечника», а именно К55 «Сосудистые болезни кишечника». Если посмотреть последние данные Росстата, то не представляется возможным увидеть эту категорию и проследить динамику заболевших и умерших. Большим пробелом является то, что в настоящее время не существует унифицированных клинических рекомендаций и протоколов по ведению таких пациентов.

Острая мезентериальная ишемия - это внезапная артериальная или венозная окклюзия или резкое снижение кровотока на уровне мезентериального кровообращения. Этиологическими факторами для развития острого нарушения мезентериального кровообращения являются: пожилой и старческий возраст, наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, особенно нарушения ритма, атеросклероз, ожирение, вредные привычки. Впервые о мезентериальной ишемии узнали в 1507 г. Данные были опубликованы в труде итальянского анатома А. Бьенвени «О некоторых оккультных и необычных причинах болезней и их лечении». Анатом Моргагни в 1761 г. описал геморрагический инфаркт тонкой кишки вследствие окклюзии верхней брыжеечной артерии у погибшей 42-летней женщины. В 1895 г. Эллиотом была выполнена резекция кишечника с наложением анастомоза у пациента с острой брыжеечной ишемией. В 1950 г. Класс провел первую эмболэктомию из брыжеечной артерии с предотвращением резекции кишечника [5].

Существует этиологическая классификация по W.L. Merseheimeretal (1953 г.), в которой выделяют следующие виды острой мезентериальной ишемии: механические, закрытая травма живота с повреждением кишки или ранением стенки брыжеечных сосудов, инфекция брюшной полости, декомпенсация сердечной деятельности, прием лекарственных препаратов, заболевания крови, портальная гипертензия, новообразования [4]. Необходимо также сказать о трех основных патогенетических вариантах острой мезентериальной ишемии, так как при выявлении одного из вариантов следует выбор и скорость ведения такого пациента: тромботическая - результат острого артериального тромбоза, чаще в устье верхней брыжеечной артерии на фоне сердечной недостаточности, травмы, приема оральных противозачаточных препаратов, гиперкоагуляции, полицитемии, панкреатита или опухолевых процессов; эмболическая - вследствие окклюзии эмболом на фоне ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, коагулопатий, аневризмы аорты; неокклюзивная - на фоне резкого снижения системного кровотока, обусловленного атеросклерозом, низким сердечным выбросом, гиповолемией как результата шока, сепсиса или острой кровопотери, дегидратации, спазма брыжеечных сосудов [1].

Почему же так сложно заподозрить острое нарушение мезентериального кровообращения еще на догоспитальном этапе? Все дело в неспецифичности симптомов. Пациент обратится к врачу поликлиники с жалобами на боли по всему животу, высокой интенсивности, без точной локализации, однократный жидкий стул или рвоту. Необходимо обратить внимание на возраст пациента. Мезентериальная ишемия характерна для людей пожилого и старческого возраста. При сборе анамнеза можно выяснить, что у пациента имеются заболевания сердечно-сосудистой системы. Особую настороженность должны вызвать нарушения ритма. При измерении АД - подъем САД на 60 - 80 мм рт. ст. от привычных цифр (симптом Блинова). Затем наблюдается тенденция к брадикардии. При пальпации области живота можно отметить, что живот мягкий, безболезненный или умерено болезненный, без симптомов напряжения. Эти данные говорят за стадию острой ишемии. На стадии инфаркта кишки возникает парез, вздутие кишечника, пальпаторно зона болезненности не соответствует локализации спонтанных болей. На стадии асептического перитонита - симптомы напряжения брюшины. На догоспитальном этапе лабораторные и инструментальные методы исследования не проводятся. Если врач общей практики заподозрил у пациента острое нарушение мезентериального кровообращения, его действия - это незамедлительная консультация хирурга поликлиники и экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. Н аилучший вариант, если в стационаре есть сердечно-сосудистые специалисты. При поступлении необходимо выполнить срочный обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости стоя, СКТ-ангиографию, при необходимости, аортоангиографию. При подтверждении катастрофы со стороны мезентериальных сосудов - осмотр сосудистого хирурга и решение вопроса о лечебной тактике (открытый доступ к сосудам или использование возможностей рентгеноэндоваскулярной хирургии). Процесс манифестирует в промежутке времени от 2 до 6 - 8 часов с развитием сначала асептического перитонита, затем происходит бактериальное обсеменение и возникает бактериальный перитонит. Вследствие тотальной окклюзии просвета какой-либо мезентериальной артерии возникают очаги некроза в стенке кишки с тенденцией в генерализации (гангрена). Летальный исход наступает вследствие полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома и др. Подводя итог, следует еще раз отметить, что «клиническая триада» для подозрения у пациента синдрома мезентериальной ишемии, это: пожилой и старческий возраст, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, интенсивная боль без четкой локализации по всему животу, сопровождающаяся однократным опорожнением кишечника (диарея, рвота).

Проблема острого нарушения мезентериального кровообращения остается актуальной не только для хирурга, но и для врача общей практики, который обеспечивает первичную диагностику и дифференцировку пациентов для качественного оказания медицинской помощи на этапе поликлиники. Острая мезентериальная ишемия - грозное состояние, требующее немедленного оказания медицинской помощи в специализированном хирургическом стационаре. Поэтому для облегчения диагностического поиска необходимо фиксировать данные о таких пациентах, разрабатывать алгоритмы - «вехи» для первичного звена, а также унифицировать все существующие тактики, протоколы и рекомендации по ведению пациентов с острой мезентериальной ишемией.

Список литературы

2. Савельев В.С., Спиридонов И.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения. М., «Медицина», 1979, 232 с., ил.

3. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. Основы клинической флебологии. М.: Медицина, 2005. 312 c.

5. Ярощук С.А., Баранов А.И., Каташева Л.Ю. и др. Острая мезентериальная ишемия: подходы к диагностике и оперативному лечению//Медицина в Кузбассе. 2018. № 2 (17). С. 35-42.

Острая мезентериальная ишемия. Классификация, причины острой мезентеральной ишемии.

Сильная боль в животе, не соответствующая находкам при обследовании, — повод подумать об остром нарушении мезентериального кровообращения

Проблема острой мезентеральной ишемии заключается во внезапном нарушении артериального кровоснабжения тонкой кишки, которое сразу же проявляется сильной болью в центре живота. Если это состояние не лечить, в процесс вовлекается мышечная оболочка кишки и лишь через несколько часов, при вовлечении серозного покрова, появляются перитонеальные симптомы. Для простоты восприятия разделим острую мезентериальную ишемию на 3 типа — такое деление вполне исчерпывающе.

• Тромботический — вследствие острого артериального тромбоза, который блокирует обычно устье верхней брыжеечной артерии (ВБА), возникает массивная ишемия всей тонкой кишки и правой половины толстой (зона кровоснабжения ВБА).

• Эмболический — вследствие смещения с током крови эмболов, первоначально возникающих проксимально, — из сердца (фибрилляция предсердий, постинфарктные изменения, заболевания клапанов) или из аневризмы атеросклеротической аорты. Эмболы обычно застревают в ВБА, но могут смещаться ниже, в среднюю толстокишечную артерию; следовательно, как правило, большинство проксимальных сегментов тонкой кишки не страдает. Эмболы также Склонны к фрагментации, при этом происходит дистальная реэмболия, вызывая сегментарный тип прерывистой ишемии.

• Неокклюзивный — вследствие «замедления кровотока» и при отсутствии подтвержденного артериального тромбоза или эмболии. Заметим, однако, что Здесь может играть роль сам по себе мезентериальный атеросклероз как фактор замедления кровотока. Низкий кровоток является следствием низкого сердечного выброса (т.е. кардиогенного шока), падения брыжеечного кровотока (т.е. интраабдоминальной гипертензии) или спазма брыжеечных сосудов (например, при назначении вазопрессоров). Все же обычно характерна комбинация этих факторов, развивающихся на основе предшествующего тяжелого заболевания.

Венозный мезентериальный тромбоз также может вызывать ишемию тонкой кишки. Клиника и ведение этой патологии коренным образом отличаются от рассмотренных выше состояний. Венозный тромбоз мы обсудим отдельно.

Проблема острой мезентеральной ишемии заключается в том, что в клинической практике (в отличие от Учебников и руководств) мезентериальная ишемия распознается, когда она уже привела к гангрене кишки. К этому времени ящик Пандоры — SIRS — уже открыт и даже полное удаление гангренозно-измененной кишки не предотвращает органную недостаточность и летальный исход. Если это состояние и удалося преодолеть, пациент становится «кишечным инвалидом», страдая от синдрома короткого кишечника.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: