Паралич глазодвигательного нерва, птоз. Поражения ядер nervus oculomotorius

Обновлено: 07.06.2024

Рис. 33. Паралич левого от­водящего нерва (наружной прямой мышцы).

При отведении взгляда влево ле­вое глазное яблоко не отводится кнаружи.

Судороги жевательных мышц бывают двусторонними. Тонический спазм — trismus — характерен для столбняка, бешенства, тетании. Кроме того, судорож­ные явления в жевательных мышцах встречаются иногда при невралгиях трой­ничного нерва и как проявление подкорковых и корковых гиперкинезов.

VI пара, n. abducens — двигательный нерв (табл. 11). Ядро (двигательное) n. abducentis расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки, под возвышением, извест­ным в описательной анатомии под названием colliculus facialis, или eminentia teres (см. рис. 24). Возвышение образуется бла­годаря наличию здесь оплетающих сверху ядро VI нерва воло­кон лицевого нерва, о чем уже говори­лось выше. Корешковые волокна на­правляются от ядра к основанию и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид (см. рис. 22). Далее, нерв направляется вперед и через fissura orbitalis superior выходит из черепа в орбиту, где иннервирует единственную мышцу — m. rectus externus, повора­чивающую глазное яблоко кнаружи.

Ядерные поражения обычно сопровож­даются периферическим параличом или паре­зом лицевой мускулатуры и альтернирую­щим (на противоположной стороне) цент­ральным параличом конечностей — так назы­ваемый синдром Фовилля. Кроме того, ядер­ные или околоядерные очаги влекут за собой не только паралич m. recti externi, но и пара­лич взора в направлении пораженной мышцы и очага (объяснение см. ниже).

При поражении нерва или корешка его на основании воз­никает изолированный паралич m. recti externi, что обусловли­вает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи (рис. 33), двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы.

IV пара, n. trochlearis — двигательный нерв. Волокна нерва исходят из ядра, расположенного в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия (см. рис. 23 и 24). Осо­бенности выхода этого нерва из мозга заключаются в том, что волокна от клеток ядра направляются кверху, обходят сильвиев водопровод и выходят не на основании, а дорсально, перекре­щиваясь в переднем мозговом парусе (см. рис. 51). Выйдя по­зади четверохолмия, нерв обходит вокруг ножки мозга (см. рис. 22) и по основанию черепа проходит к fissura orbitalis superior (см. рис. 27), через которую и покидает череп, иннервируя в орбите единственную мышцу — m. obliquus superior, пово­рачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.

Рис. 34. Схема ядер глазодвигательного нерва (по Даркшевичу — упрощено).

При наблюдающемся крайне редко изолированном пораже­нии n. trochlearis отмечается сходящееся косоглазие и диплопия только при взгляде вниз. Весьма характерной является жалоба больного на двоение в глазах только в том случае, если он смо­трит себе под ноги (например, при спуске с лестницы); при взгляде прямо перед собой, вверх и в стороны — диплопия не возникает.

III пара, n. oculomotorlus — двигательный нерв. Ядро n. oculomotorii расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверо­холмия (см. рис. 23, 24 и 53). Волокна из клеток ядра идут главным обра­зом на свою (частично на противоположную) сторону, направляются вниз и выходят на осно­вание мозга, на границе моста и ножек с медиаль­ной стороны последних (см. рис. 22). Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI нервами и r. ophthalmicus n. trigemini через fissura orbitalis superior, иннервируя 5 наружных (шоперечнополосатых) и 2 внутренние (гладкие) мышцы.

Ядра n. oculomotorii (рис. 34) состоят из пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточ­ных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкокле­точное ядро (Перлеа).

Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят во­локна для следующих наружных мышц:

1) levator palpebrae superioris — поднимает верхнее веко;

2) rectus superior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнутри;

3) rectus internus — двигает глазное яблоко кнутри;

4) obliquus inferior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнаружи;

5) rectus inferior — двигает глазное яблоко книзу и несколько кнутри.

Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза — m. sphincter pupillae, суживающей зрачок.

Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодацион­ного) ядра выходят парасимпатические волокна для m. ciliaris (функция аккомодации).

Волокна и от парных и от непарных мелкоклеточных ядер не непосредственно достигают m. s phincteris pupillae и m. ciliaris, а прерываются в ganglion ciliare, откуда уже волокна вто­рого нейрона (безмякотные) проводят импульсы до названных мышц. При полном параличе n. oculomotorii наблюдается сле­дующее (рис. 35 и 36).

1. Птоз (ptosis) — глаз закрыт опущенным верхним веком (рис. 35).

2. Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз (в ре­зультате действия сохраненных m. rectus externus и m. obliquus superior от VI и IV нервов); следовательно, имеется расходя­щееся косоглазие (рис. 36).

Рис. 35. Паралич пра­вого глазодвигательно­го нерва (птоз верх­него века).

Рис. 36. Паралич правого глазо­двигательного нерва.

3. При поднятом верхнем веке отмечается диплопия.

4. Зрачок расширен (антагонистическое действие m. dilatatoris pupillae от n. sympathicus).

5. Имеется паралич, аккомодации (поражен m. ciliaris), по­чему и ухудшается зрение на близкие расстояния.

6. Конвергенция, движения пораженного глазного яблока вверх и кнутри невозможны; значительно ограничены движения его книзу (см. схему движения глаз — рис. 37).

7. Глаз несколько выстоит из орбиты (вследствие потери то­нуса ряда наружных мышц глаза) — exophthalmus.

При процессах внутри мозгового ствола (в ножке мозга) паралич п. oculomotorii обычно сопровождается центральным параличом противопо­ложных конечностей (альтернирующий синдром Вебера) вследствие пораже­ния одновременно с волокнами III нерва пирамидных путей, совершающих ниже перекрест. При очагах, расположенных на этом же уровне, но более дорсально, с вовлечением в процесс красного ядра, наблюдается альтернирующий синдром Бенедикта (паралич III нерва и мозжечковая атаксия в противопо­ложных конечностях).

Если к полному параличу III нерва присоединяется пораже­ние n. abducentis и n. trochlearis, то движения глазного яблока отсутствуют вовсе — ophthalmoplegia totalis, или completa.

При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается так называемая ophthalmoplegia interna (выпаде­ние функций только внутренних мышц), а при поражении только наружных крупноклеточных ядер — ophthalmoplegia ех-terna. При поражении самого n. oculomotorii тоже не всегда на­блюдается картина полного его паралича; возможно более огра­ниченное выпадение функций вследствие нарушения проводи­мости лишь части волокон нерва.

Параличи отдельных глазодвигательных нервов (III, IV и VI нервы) всегда бывают периферическими. Только при двухсторонних и притом обширных надъядерных процессах, вы­ключающих центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двухсторонняя офтальмоплегия цен­трального типа, так как по аналогии с большинством двигатель­ных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двухстороннюю корковую иннервацию.

Рис. 37. Схема движений глазных яблок при сокращении наружных мышц.

R. ext, — m. rectus externus (VI n.); О. sup. — m. obliquus superior (IV n.); R. inf. — m. rectus inferior (III n.); R. int. — та. rectus internus (III n.); R. sup. — m. rectus superior (III n.); О. inf. — m. obliquus inferior (III n.).

При исследовании нервов глазных мышц некоторые данные могут быть получены уже при простом наружном осмотре. Так, при поражении m. levatoris palpebrae superioris (III нерв) виден птоз — опущение верхнего века[19]; расходящееся косоглазие ука­зывает на недостаточность m. recti interni (III нерв), сходяще­еся — на недостаточность m. recti externi (VI нерв).

Существенно указание больного на имеющееся у него двое­ние в глазах (диплопию) — признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной на­ружной мышцы глаза.

При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Напом­ним, что диплопия возникает или усиливается при взгляде в сто­рону пораженной мышцы. Недостаточность наружных и внут­ренних прямых мышц вызовет двоение в горизонтальной пло­скости, а других мышц — в вертикальной или косых плоско­стях. Еще отчетливее диплопия выявляется, если один глаз больного прикрыть цветным стеклом. Заметная иногда сразу разница в величине зрачков (анизокория), равно как и дефор­мация их, должны настораживать внимание исследующего, но далеко еще не всегда доказывают наличие поражения n. oculomotorii (возможны врожденные особенности, последствия пере­несенной травмы глаза или воспалительного процесса, асим­метрия симпатической иннервации и т.д.).

В дальнейшем исследуемому предлагается, не двигая голо­вой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причем может быть обнаружен паралич или парез какой-либо наружной мышцы или глаза или взгляда. При отведении глазных яблок в стороны исследуется обычно и нистагм. Конвергенция и сопутствующее ей сужение зрачков (реакция зрачков на аккомодацию с конвергенцией) исследуется путем перевода взора с дальнего расстояния на близко поставленный перед глазами предмет (палец исследую­щего, молоточек).

Чрезвычайно важным является исследование зрачковой реак­ции на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сна­чала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию данного зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. Для обнаружения содружественной реакции один глаз ис­следуемого закрывается ладонью; в остающемся открытом на­блюдается при этом расширение зрачка: при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное сочувствен­ное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. Весьма удобной для исследования световых реакций (в особенности у лежачих больных) является электрическая лампа с выключателем или карманный электрический фонарик. Полная утрата зрачковых реакций и на свет и на аккомодацию с конвергенцией называется полной неподвижностью зрачка. Утрата реакции на свет при сохраненной возможности сужения при конвергенции с аккомодацией[20] называется симптомом Аргайл-Робертсона и наблюдается почти исключительно при спинной сухотке и прогрессивном параличе. Значительно реже наблюдается обратное: сохранность реакции зрачка на свет при отсутствии реакции на аккомодацию с конвергенцией.

Паралич глазодвигательного нерва, птоз. Поражения ядер nervus oculomotorius

Информация на этой странице предназначена исключительно для профессионалов здравоохранения. Не используйте ее для самодиагностики и самолечения. Обратитесь к врачу!

Глазодвигательный нерв, s. nervus oculomotorius (III пара черепных нервов) иннервирует наружные мышцы глаза (за исключением наружной прямой и верхней косой), мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superioris), мышцу, суживающую зрачок (m. sphincter pupillae) и ресничную мышцу (m. ciliaris), которая регулирует конфигурацию хрусталика (его выпуклость), что позволяет глазу приспосабливаться к близкому и дальнему видению.

Система III пары состоит из двух нейронов. Центральный представлен клетками коры прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядрам глазодвигательного нерва как своей, так и противоположной стороны.

Большое разнообразие выполняемых функций III пары осуществляется с помощью 5 ядер для иннервации правого и левого глаза. Они расположены в ножках мозга на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга и являются периферическими нейронами глазодвигательного нерва. От двух крупноклеточных ядер волокна идут к наружным мышцам глаза на свою и частично противоположную сторону. Волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко, идут от ядра одноименной (гомолатеральной) и противоположной (контралатеральной) стороны. От двух мелкоклеточных добавочных ядер парасимпатические волокна направляются к мышце, суживающей зрачок, своей и противоположной стороны. Этим обеспечивается содружественная реакция зрачков на свет, а также реакция на конвергенцию: сужение зрачка при одновременном сокращении прямых внутренних мышц обоих глаз. От заднего центрального непарного ядра, также являющегося парасимпатическим, волокна направляются к ресничной мышце, регулирующей степень выпуклости хрусталика. При взгляде на предметы, расположенные вблизи глаза, выпуклость хрусталика увеличивается и одновременно суживается зрачок, что обеспечивает четкость изображения на сетчатке глаза. Если аккомодация нарушается, человек теряет возможность видеть четкие контуры предметов на разных расстояниях от глаза.

Волокна периферического двигательного нейрона глазодвигательного нерва начинаются из клеток указанных выше ядер и выходят из ножек мозга на их медиальной поверхности, затем прободают твердую мозговую оболочку и далее следуют в наружной стенке пещеристого синуса. Из черепа глазодвигательный нерв выходит через верхнюю глазничную щель и входит в орбиту.

Нарушение иннервации отдельных наружных мышц глаза обусловлено поражением той или иной части крупноклеточного ядра, паралич всех мышц глаза связан с поражением самого ствола нерва. Важным клиническим признаком, помогающим отличать поражение ядра и самого нерва, является состояние иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, и внутренней прямой мышцы глаза. Клетки, от которых идут волокна к мышце, поднимающей верхнее веко, расположены глубже остальных клеток ядра, а волокна, идущие к этой мышце в самом нерве, расположены наиболее поверхностно. Волокна, иннервирующие внутреннюю прямую мышцу глаза, идут в стволе противоположного нерва. Поэтому при поражении ствола глазодвигательного нерва первыми поражаются волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко. Развивается слабость этой мышцы или полный паралич, и больной может либо только частично открыть глаз или совсем его не открывает. При ядерном поражении мышца, поднимающая верхнее веко, поражается одной из последних. При поражении ядра "драма заканчивается опусканием занавеса". В случае ядерного поражения страдают все наружные мышцы на стороне поражения, за исключением внутренней прямой, которая изолированно выключается на противоположной стороне. В результате этого глазное яблоко на противоположной стороне будет повернуто кнаружи за счет наружной прямой мышцы глаза - расходящееся косоглазие (strabismus divergens). Если страдает только крупноклеточное ядро, поражаются наружные мышцы глаза, - наружная офтальмоплегия. Так как при поражении ядра процесс локализуется в ножке мозга, то при этом нередко в патологический процесс вовлекается пирамидный путь и волокна спиноталамического пути, возникает альтернирующий синдром Вебера, то есть поражение III пары с одной сторны и гемиплегия на противоположной стороне.

В тех случаях, когда поражается ствол глазодвигательного нерва, картина наружной офтальмоплегии дополняется симптомами внутренней офтальмоплегии: вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок, возникает расширение зрачка (мидриаз), нарушается его реакция на свет и аккомодацию. Зрачки имеют разную величину (анизокория).

Глазодвигательный нерв при выходе из ножки мозга располагается в межножковом пространстве, где окутывается мягкими мозговыми оболочками, при воспалении которых часто вовлекается в патологический процесс. Одной из первых поражается мышца, поднимающая верхнее веко, - развивается птоз.

Блоковый нерв, s. nervus trochlearis, представляет собой IV пару черепных нервов. Система включает два нейрона. Центральный нейрон представлен клетками коры нижнего отдела прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядру IV пары своей и противоположной сторон, расположенному в ножке мозга на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга (периферический нейрон). Волокна периферического нейрона блокового нерва находятся в клетках ядра. Выйдя из этого ядра, волокна проходят через центральное серое вещество, затем резко поворачивают кзади и, приняв нисходящее направление, спускаются в мозговой парус, где корешки обоих блоковых нервов перекрещиваются. После перекреста волокна выходят из вещества мозга позади нижних холмиков, огибая боковую поверхность верхней части моста.

Достигнув основания мозга, блоковый нерв проходит по наружной стенке пещеристого синуса, вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель и иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи.

При изолированном поражении блокового нерва, которое встречается очень редко, отмечается ограничение движений глазного яблока вниз и кнаружи, оно повернуто кверху и несколько кнутри. Больные жалуются на двоение в глазах (диплопия) при взгляде под ноги и несколько в сторону.

Отводящий нерв, s. nervus abducens, составляет VI пару черепных нервов. Система состоит из двух нейронов. Центральный нейрон располагается в нижнем отделе прецентральной извилины. Аксоны его в составе корково-ядерного пути направляются к ядру своей и противоположной стороны. Оно расположено в мозговом мосту, в его задних отделах. Волокна периферического нейрона отводящего нерва начинаются в ядре, идут в вентральном направлении и выходят из мозга на заднем крае моста в борозде между мостом и пирамидой. По выходе из мозга отводящий нерв проходит в латеральном направлении вперед и позади стенки турецкого седла вступает в пещеристый синус, который он оставляет вблизи верхней глазничной щели, через которую и входит в орбиту и иннервирует наружную прямую мышцу глаза (поворот глазного яблока кнаружи).

Нерв часто вовлекается в патологические процессы, происходящие на основании мозга: арахноидит, опухоли, трещины основания черепа, интоксикация etc. При поражении отводящего нерва возникает сходящееся косоглазие (strabismus convergens). Больные жалуются на двоение в глазах в горизонтальной плоскости. Поражение нерва в области моста обычно сопровождается также поражением пирамидного пути, - возникает альтернирующий синдром Гюблера (на стороне поражения глаз повернут внутрь, а на противоположной стороне - гемиплегия).

Изолированные движения одного глаза независимот от другого у здорового человека невозможны, оба глаза всегда двигаются одновременно, то есть всегда сокращается пара глазных мышц. Так, например, при взгляде вправо участвуют наружная прямая мышца правого глаза (отводящий нерв) и внутренняя прямая мышца правого глаза (глазодвигательный нерв). Сочетанные произвольные движения глаз в различных направлениях - функция взора - обеспечиваются системой медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis medialis s. posterior). Волокна медиального продольного пучка начинаются в ядре Даркшевича и в промежуточном ядре, расположенных в покрышке среднего мозга выше ядер глазодвигательного нерва. От этих ядер медиальный продольный пучок может быть прослежен через средний мозг, мост мозга, продолговатый мозг, далее в составе передних канатиков спинного мозга подходит к клеткам передних рогов спинного мозга. Медиальный продольный пучок связывает друг с другом ядра нервов глазных мышц. Кроме того, в состав медиального продольного пучка входят волокна от клеток вестибулярных ядер. Из этих соединений главную роль играет связь ядра отводящего нерва с ядром глазодвигательного нерва той же сторны, чем и объясняется та согласованная функция наружной прямой мышцы одного глаза и внутренней прямой мышцы второго глаза при сочетанном повороте глаз в сторону. При этом важно помнить, что часть волокон, иннервирующих внутреннюю прямую мышцу глаза, отходит от клеток ядра глазодвигательного нерва другой стороны.

В заднем отделе второй лобной извилины находится корковый центр взора, имеющий отношение к ассоциированным движениям глаз.

Глазодвигательный нерв

Глазодвигательный нерв (лат. nervus oculomotorius ) — III пара черепномозговых нервов, отвечающий за движение глазного яблока, поднятие века, реакцию зрачков на свет.

Содержание

Глазодвигательный нерв — двигательный нерв. Его ядра лежат в покрышке ножек мозга, на водопроводе мозга (лат. aqueductus cerebri ), на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга.

Из вещества мозга глазодвигательный нерв выходит в области медиальной поверхности ножки, показывается на основании мозга возле переднего края моста, в межножковой ямке (лат. fossa interpeduncularis ).

Затем глазодвигательный нерв направляясь кпереди, ложится между задней мозговой артерией (лат. a.cerebri posterior ) и верхней мозжечковой артерией (лат. a.cerebellaris superior ), прободает твёрдую мозговую оболочку и, проходя через верхнюю стенку кавернозного синуса (лат. sinus cavernosus ), снаружи от внутренней сонной артерии (лат. a.carotis interna ), входит через верхнюю глазничную щель (лат. fissura orbitalis superior ) в полость глазницы.

Ещё до входа в глазницу n.oculomotorius делится на две ветви — верхнюю и нижнюю.

  1. Верхняя ветвь (лат.ramus superior ) идёт по латеральной поверхности зрительного нерва (лат.n.opticus ), разделяется на две ветви, которые подходят к мышце, поднимающей верхнее веко (лат.m.levator palpebrae superioris ) и к верхней прямой мышце (лат.m.rectus superior )
  2. Нижняя ветвь (лат.ramus inferior ) более мощная, вначале, как и r.superior, залегает снаружи от n.opticus. R.inferior в глазнице делится на 3 ветви, из которых внутренняя подходит к медиальной прямой мышце (лат.m.rectus medialis ), средняя, наиболее короткая, иннервирует нижнюю прямую мышцу (лат.m.rectus inferior ) и наружная, самая длинная, проходит вдоль нижней прямой мышце (лат.m.rectus inferior ) к нижней косой мышце (лат.m.obliquus inferior ). От последней ветви отходит лат.radix oculomotoria (парасимпатический), направляющийся к ресничному узлу.

В составе n.oculomotorius, помимо указанных двигательных и парасимпатических волокон, проходят симпатические волокна, подходящие к нему от симпатического внутреннего сонного сплетения, окружающего внутреннюю сонную артерию, и чувствительные волокна, отходящие от глазничного нерва (лат. n.ophtalmicus ) — ветви тройничного нерва (лат. n.trigeminus ).

N.oculomotorius — двигательный. Он состоит из двигательных и парасимпатических волокон.

Этот нерв имеет группу неоднородных ядер, они расположены в передних отделах покрышки среднего мозга. Ядра глазодвигательных нервов состоят из пяти клеточных групп: два наружных двигательных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро.

Двигательные парные крупноклеточные ядра III нерва занимают латеральное положение. Они состоят из клеточных групп, каждая из которых имеет отношение к определённым поперечнополосатым мышцам. В переднем конце ядра находится группа клеток, аксоны которых обеспечивают иннервацию m.levator palpebrae superior, затем следуют клеточные группы для m.rectus superior et m.rectus medialis, для m.obliquus inferior и m.rectus inferior.

Медиальнее парных крупноклеточных ядер расположены также парные, но мелкоклеточные парасимпатические ядра Якубовича (Эдингера-Вестфаля). Импульсы, идущие отсюда, проходят через лат. ganglion ciliare и достигают двух гладких мышц, которые иногда называют внутренними мышцами глаза, — мышцы суживающей зрачок (лат. m.sphincter pupillae ) (обеспечивает сужение зрачка) и лат. m.ciliaris (регулирует аккомодацию). Посредине между ядрами Якубовича (Эдингера-Вестфаля) расположено непарное ядро Перлиа, которое является общим для обоих глазодвигательных нервов и осуществляет аккомодацию глаз.

Аксоны клеток ядер n.oculomotorius идут вниз. При этом те из них, которые начинаются от клеток, заложенных в каудальной клеточной группе латерального двигательного ядра, частично переходят на другую сторону. Они пересекают красное ядро (лат. nucleus ruber ) и покидают средний мозг, выходя на основание из медиальной борозды ножки мозга.

Иннервируя 4 из 6 глазодвигательных мышц данный нерв обеспечивает движения глазного яблока, а именно его приведение, поднятие, опускание и поворот.

Полное поражение n.oculomotorius сопровождается характерным синдромом.

  • Птоз (опущение века) обусловлен параличом m.levator palpebrae superior.
  • Расходящееся косоглазие (лат.strabismus divergens ) — фиксированное положение глаза со зрачком, направленным кнаружи и слегка вниз в связи с действием не встречающих сопротивление m.rectus lateralis (иннервируется VI парой черепных нервов) и m.obliquus superior (иннервируется IV парой черепномозговых нервов — блоковым (лат.n.trochlearis )).
  • Диплопия (двоение в глазах) — субъективный феномен, который отмечается в тех случаях, когда больной смотрит обоими глазами. Выраженность двоения нарастает при фиксации взора на находящемся вблизи предмете или при попытке повернуть взор в сторону парализованной внутренней прямой мышцы глаза. При этом изображение фокусируемого предмета в обоих глазах получается не на соответствующих, а на различных зонах сетчатки. Двоение рассматриваемого предмета происходит в результате отклонения зрительной оси одного глаза вследствие слабости мышц в связи с нарушением иннервации. При этом изображение рассматриваемого предмета попадает в правильно фиксирующем глазу на центральную ямку сетчатки, а с отклонением оси — на нецентральный участок сетчатки. При этом зрительный образ по ассоциации с привычными пространственными отношениями проецируется в то место пространства, где должен был бы находиться предмет, чтобы вызвать при правильном положении зрительной оси этого глаза раздражение именно данного участка сетчатки.
  • Мидриаз (расширение зрачка) с отсутствием реакции зрачка на свет и аккомодацию. Мидриаз возникает за счёт того, что n.oculomotorius иннервирует m.sphincter pupillae. Отсутствие при этом реакции на свет и конвергенцию связано с тем, что данный нерв является частью рефлекторной дуги зрачкового рефлекса на свет.
  • Паралич аккомодации обусловливает ухудшение зрения на близкие расстояния. Аккомодация глаза — изменение преломляющей силы глаза для приспособления к восприятию предметов, находящихся на различных расстояниях от него. Аккомодация обеспечивается состоянием кривизны хрусталика, которая регулируется m.ciliaris. Так как эта внутренняя мышца глаза иннервируется глазодвигательным нервом, то при его поражении будет отмечаться паралич аккомодации.
  • Паралич конвергенции характеризуется невозможностью повернуть глазные яблоки кнутри. Конвергенция глаз — сведение зрительных осей обоих глаз при рассматривании близко расположенных предметов. Она осуществляется за счёт одновременного сокращения m.rectus medialis обоих глаз; сопровождается сужением зрачков (миоз) и напряжением аккомодации. Так как m.rectus medialis иннервируется глазодвигательным нервом, а состояние зрачка и аккомодация также зависят от его импульсации, то при поражении n.oculomotorius конвергенция глаз становится невозможной.
  • Ограничение движения глазного яблока вверх, вниз и внутрь — за счёт паралича иннервируемых глазодвигательным нервом мышц.
  • Кроме названных симптомов, вследствие потери тонуса внешних мышц глаза может наблюдаться небольшой экзофтальм.

Поражение n.oculomotorius определяется по вышеуказанным нарушениям. Полное выпадение функции чаще наблюдается при его периферическом поражении. В связи с расчленённостью и определённой отдалённостью клеточных групп ядер III нерва друг от друга при локализации патологического очага в области их расположения может развиться клиника поражения не всех мышц, иннервируемых III нервом, а лишь некоторых из них.

У больных можно встретить диссоциацию между реакцией зрачков на свет и реакцией их на аккомодацию и конвергенцию . Выпадение или угнетение реакций зрачков на свет при сохранности реакции их на аккомодацию и конвергенцию называется синдромом Аргайла Робертсона. Этот синдром принято считать характерным для нейросифилиса. Синдром обратный синдрому Аргайла Робертсона, при котором реакция на свет сохранена, а реакция их на аккомодацию и конвергенцию нарушена, нередко встречается при эпидемическом энцефалите Экономо, особенно в хронической стадии его в сочетании с признаками паркинсонизма.

Симптомы поражения n.oculomotorius могут возникать при наличии патологического очага в среднем мозге. Синдром Вебера — характеризуется параличом мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом на стороне очага поражения, и центральной гемиплегией на противоположной очагу стороне. Возникает обычно при поражении основания ножки мозга.

Синдром Бенедикта — состоит из паралича мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом на стороне патологического очага, в сочетании с хореоатетозом и интенционным тремором в противоположных конечностях (поражение денторубрального пути и красного ядра). Синдром возникает при локализации патологического очага в медиальной части покрышки среднего мозга.

Синдром Клода — паралич n.oculomotorius на стороне очага, и мозжечковая патология на противоположной стороне. Возникает при поражении заднего отдела красного ядра и проходящего через него корешка III нерва (нижний синдром nucleus ruber).

При большом по объёму патологическому очагу в среднем мозге может развиться синдром Нотнагеля. Тогда с обеих сторон возникают мозжечковая атаксия, интенционное дрожание, иногда хореоидные гиперкинезы, параличи мышц, обеспечивающих движение глазных яблок и глухота. Синдром Нотнагеля обусловлен сочетанным поражением красных ядер и корешков III нерва и медиальных коленчатых тел.

Если патологический процесс поражает наружную стенку пещеристой венозной пазухи, в которой проходят нервы, обеспечивающие движения глазного яблока (III, IV и VI и первая ветвь V нерва), то у больного возникает паралич глазного яблока (офтальмоплегия), боль или гипестезия в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, а также отёчность тканей глазного яблока и век, ввиду нарушения оттока из них венозной крови (синдром Фуа). При локализации патологического процесса в области верхней глазничной щели возникают те же симптомы, но без явлений отёка тканей области орбиты (синдром верхней глазничной щели).

Исследование всех трёх пар (III, IV, VI) глазодвигательных нервов ведётся одновременно. У больного спрашивают, нет ли двоения. Определяются: ширина глазных щелей, положение глазных яблок, форма и величина зрачков, зрачковые реакции, объём движений верхнего века и глазных яблок.

Диплопия — признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной наружной мышцы глаза. При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Диплопия возникает или усиливается при взгляде в сторону поражённой мышцы. Недостаточность mm.rectus lateralis et medialis вызывает двоение в горизонтальной плоскости, а других мышц — в вертикальной или косых плоскостях.

Определяется ширина глазных щелей: сужение при птозе верхнего века (одно-, двустороннее, симметричное, несимметричное); расширение глазной щели вследствие поднятия верхнего века. Наблюдают возможные изменения положения глазных яблок: экзофтальм (одно-, двусторонний, симметричный, несимметричный), энофтальм, косоглазие (одно-, двустороннее, сходящееся или расходящееся по горизонтали, расходящееся по вертикали — симптом Гертвига-Мажанди), усиливающееся при взгляде в одном из направлений.

Обращают внимание на форму зрачков (правильная — округлая, неправильная — овальная, неравномерно вытянутая, многогранная или фестончатая — «изъеденность» контуров); на величину зрачков:

  1. миоз — умеренный (сужение до 2 мм), выраженный (до 1мм)
  2. мидриаз — незначительный (расширение до 4-5 мм), умеренный (6-7 мм), выраженный (свыше 8 мм)
  3. разницу в величине зрачков (анизокория)

Важным является исследование реакции зрачков на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. В норме реакция зрачков на свет живая — при физиологической величине 3-3,5 мм, затемнение приводит к расширению зрачка до 4-5 мм, а освещение — к сужению 1,5-2 мм. Для обнаружения содружественной реакции один глаз исследуемого закрывается ладонью; в другом открытом глазу наблюдается расширение зрачка; при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное содружественное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза.

С целью исследования конвергенции врач просит больного посмотреть на молоточек, отодвинутый от больного на 50 см и расположенный посередине. При приближении молоточка к носу больного происходит схождение глазных яблок и удержание их в положении сведения при точке фиксации на расстоянии 3-5 см от носа. Реакция зрачков на конвергенцию оценивается по изменению их величины по мере сближения глазных яблок. В норме наблюдается сужение зрачков, достигающее достаточной степени на расстоянии точки фиксации в 10-15 см. Исследование реакции зрачков на аккомодацию производится следующим образом: один глаз больного закрывают, а другим просят поочерёдно фиксировать взгляд на далеко и близко расположенных предметах, оценивая изменение величины зрачка. В норме при взгляде вдаль зрачок расширяется, при переводе взгляда на близко расположенный предмет суживается.

Для оценки движений глазного яблока исследуемому предлагается, не двигая головой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причём может быть обнаружено ограничение движений глазного яблока кнутри, кнаружи, вверх, вниз, вверх и кнаружи, вниз и кнаружи (паралич или парез какой-либо наружной мышцы), а также отсутствие или ограничение произвольных содружественных движений глазных яблок влево, вправо, вверх, вниз (паралич или парез взора).

паралич аккомодации

- потеря способности ясно видеть объекты, находящиеся ближе дальней точки ясного зрения, обусловленная параличом ресничной мышцы (например, при закапывании раствора атропина).

Медицинские термины . 2000 .

Смотреть что такое "паралич аккомодации" в других словарях:

Паралич аккомодации — Паралич ресничной мышцы, ведущий к расстройству аккомодации хрусталика. При этом сохранено зрение при взгляде вдаль, а расположенные вблизи предметы больной видит неясно. Причиной паралича аккомодации могут быть эпидемический энцефалит, сахарный… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

паралич аккомодации — (ра ralysis accomodationis; син. циклоплегия) потеря способности ясно видеть объекты, находящиеся ближе дальнейшей точки ясного зрения, обусловленная параличом ресничной мышцы … Большой медицинский словарь

ПАРАЛИЧ ГЛАЗНЫХ МЫШЦ, ПТОЗ ВЕРХНЕГО ВЕКА — Аргентум нитрикум, 3, 6 и бвр парез цилиарной мышцы глаза. Невозможность фиксировать взгляд в одном положении. Усталость в глазах, улучшение от закрывания глаз, давления на них.Алюмина, 6, 12 и бвр птоз век, косоглазие вследствие пареза… … Справочник по гомеопатии

паралич глазодвигательный — (р. oculomotoria) П. мышц глаза, обусловленный поражением глазодвигательного нерва или его ядер; проявляется птозом, отклонением глаза кнаружи и несколько книзу, расширением зрачка и отсутствием аккомодации … Большой медицинский словарь

Парез аккомодации — Парез цилиарной мышцы глаза, регулирующей степень выпуклости хрусталика, нарушает способность рассмотреть предмет, находящийся на близком расстоянии. П.а. может быть центральным (ядерным) или периферическим, ведет к снижению возможности различать … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Тропикамид — Действующее вещество ›› Тропикамид* (Tropicamide*) Латинское название Tropicamidum АТХ: ›› S01FA06 Тропикамид Фармакологическая группа: м Холинолитики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› H30 Хориоретинальное воспаление ›› H31 Другие болезни… … Словарь медицинских препаратов

МИДРИАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА — МИДРИАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, Mydria tica, расширяющие зрачок средства. Ширина зрачка, т. е. отверстия, образованного внутренним краем радужной оболочки, определяется взаимодействием, resp. относительным тонусом круговых мышц (сфинктера) и радиальных… … Большая медицинская энциклопедия

OCULOMOTORIUS NERVUS — OCULOMOTORIUS NERVUS, глазодвигательный нерв, III пара черепномозго вых нервов, иннервирует большую часть мышц глазного яблока. Ядра его (nucl. n. oculomotorii) лежат в mesencephalon в покрышке мозговой ножки, под Сильвиевым водопроводом; они… … Большая медицинская энциклопедия

Глазодвигательный нерв — Соотношение глазодвигательного нерва с глазным яблоком и другими нервами … Википедия

АТРОПИН — ( Аtropinum ). Химически представляет собой тропиновый эфир d,l троповой кислоты. Синоним: Аtropinum sulfuricum. Алкалоаид, содержащийся в различных растениях семейства пасленовых (Sо1аnaceae): красавке (Аtropa Ве1ladonna L.), белене (Нуoscyamus… … Словарь медицинских препаратов

Поражение III пары (окуломорных) черепных нервов

При параличе III пары черепных нервов ограничивается подвижность глазных яблок и/или могут нарушаться зрачковые реакции. Симптомы и признаки включают диплопию, птоз, парез аддукции глаза и взора вверх и вниз. При поражении зрачка он расширен и световые рефлексы нарушены. Если поражен зрачок и усиливается ареактивность пациента, как можно скорее выполняют нейровизуализацию как можно скорее проверить наличие чрескожной грыжи.

Этиология расстройств III пары черепных нервов

Патологии третьей пары (глазодвигательных) черепных нервов, которые вызывают паралич и влияют на зрачок, как правило, являются результатом

Аневризмы (особенно в задней соединительной артерии)

Транстенториальное вклинение головного мозга Вклинение головного мозга Дислокация головного мозга возникает при аномальном выпячивании мозговой ткани через отверстия ригидных преград внутри черепа (например, вклинение в тенториальную выемку), из-за повышенного. Прочитайте дополнительные сведения

Реже менингита с поражением ствола мозга (например, туберкулезный менингит)

Наиболее распространенной причиной параличей с полным или частичным сохранением функций зрачка, является

Ишемия 3-го черепно-мозгового нерва (обычно из-за диабета Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения или гипертонии Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без. Прочитайте дополнительные сведения

Иногда, аневризма задней соединительной артерии вызывает двигательный паралич глазного нерва и сохраняет зрачок.

Симптомы и признаки поражения III пары черепно-мозговых нервов

Среди клинических проявлений – диплопия и птоз (опущение верхнего века). Пораженный глаз может при взгляде прямо отклоняться кнаружи и вниз; приведение ослаблено: глаз не пересекает среднюю линию. Нарушен взор вверх. При взгляде вниз верхняя косая мышца приводит глаз.

Зрачок может быть нормальным или расширенным; прямая или содружественная реакция на свет может снижаться или исчезать (эфферентный дефект). Ранним признаком может быть расширение зрачка (мидриаз).

Диагностика заболеваний третьей пары черепно-мозговых нервов

Дифференциальная диагностика при заболеваниях третьей пары черепных нервов включает

Поражения среднего мозга с нарушением целостности глазодвигательного пучка (синдром Клода, синдром Бенедикта)

Лептоменингеальную опухоль или инфекцию

Патологию кавернозного синуса (гигантская аневризма сонной артерии, свищ или тромбоз)

Интраорбитальные структурные повреждения (например, орбитальный мукормикоз), которые ограничивают моторику глазного яблока

Глазные миопатии (например, вследствии гипертиреоза или митохондриальных нарушений)

Заболевания с поражением нервно-мышечного аппарата (например, из-за тяжелой миастении или ботулизма)

Дифференциальный диагноз можно проводить, основываясь только на клинических симптомах. Наличие экзофтальма или энофтальма, тяжелой травмы глазницы в анамнезе или очевидное воспаление в области глазницы предполагают интраорбитальное структурное поражение. Орбитопатия при болезни Грейвса (офтальмопатия) должна предполагаться у пациентов с двусторонней слабостью мышц глаза, парезом взгляда вверх или отведения, экзофтальмом, ретракцией века, отставанием века при взгляде вниз (симптом Грефе) и нормальным зрачком.

Показано проведение КТ или МРТ. Если вместе с расширением зрачка внезапно возникает сильная головная боль (возможен разрыв аневризмы) или нарастает ухудшение состояния (возможно грыжа), нейровизулизацию (КТ или, при наличии МРТ) нужно неотложно провести. Если при подозрении на разрыв аневризмы КТ (или МРТ) недоступна или не выявила наличие крови, показана люмбальная пункция, МР- или КТ-ангиография или церебральная ангиография. При поражении кавернозного синуса или при мукормикозе для своевременного лечения необходимо немедленно провести МРТ.

Лечение заболеваний третьего черепного нерва

Различные, зависят от причины заболевания

Лечение патологии 3 черепного нерва зависит от причины их развития.

Основные положения

Симптомами и признаками являются: диплопия, птоз, нарушение аддукции и затруднения при взгляде вверх-вниз.

При поражении зрачка, нужно заподозрить аневризму и транстенториальное вклинение; если зрачок нормальный, возможна ишемия нерва (обычно вторичная по отношению к диабету или гипертонии)

Основываясь на клинической оценке и нейровизуализации, исключите другие возможные причины; если у пациента сильная головная боль или он становится все более неконтактным, немедленно нужно сделать КТ (или МРТ).

Лечение расстройства, вызывающее паралич.

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Читайте также: