Пенетрация язвы. Хирургическое лечение язвы

Обновлено: 18.05.2024

Институт гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан, Душанбе

Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных стенозом

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5): 42‑46

Кадыров Д.М., Кодиров Ф.Д., Курбонов Д.М., Косимов Х.Ш. Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных стенозом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5):42‑46.
Kadyrov DM, Kodirov FD, Kurbonov DM, Kosimov KhSh. Surgical treatment of postbulbar stenotic ulcers. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(5):42‑46. (In Russ.).

Представлены результаты хирургического лечения 214 больных с постбульбарным дуоденостенозом. Пенетрация постбульбарной язвы в соседние органы обнаружена у 85,9% больных. При выборе метода хирургического лечения придерживаются тактики дифференцированного подхода, отдавая предпочтение селективной проксимальной ваготомии (СПВ) с дуоденопластикой и резекции желудка по Ру. Применены следующие варианты операций: СПВ с дуоденопластикой или дренирующими операциями (35,6%), резекция желудка «на выключение» (18,2%), резекция желудка с радикальным иссечением язвы (29,4%), селективная ваготомия c антрумектомией (6,5%), дуоденопластика без ваготомии (10,3%). Методом выбора при постбульбарных дуоденостенозах считают СПВ с дуоденопластикой, обеспечивающей в отдаленные сроки лучшее восстановление качества жизни пациентов.

Введение

Постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) в диагностическом и тактико-техническом плане относятся к «трудным» дуоденальным язвам. По данным литературы, они встречаются в 0,9-25% общего числа наблюдений язвенной болезни ДПК [1, 3, 7, 10, 12, 15].

По клиническому течению постбульбарные язвы отличаются от язв двенадцатиперстной кишки обычной локализации «агрессивностью», более высокими показателями кислотопродукции в желудке, резистентностью к противоязвенной терапии, высокой частотой развития осложнений, особенно пенетрации язвы в соседние органы, и острым кровотечением. Пенетрация постбульбарных язв, по материалам литературы, составляет от 25,3 до 90% и создает значительные технические трудности при выполнении оперативных вмешательств [7, 9, 10].

Частота стенозирования ДПК при постбульбарных язвах колеблется от 45,l до 65,5% [7, 10, 15].

При хирургическом лечении постбульбарных язв и стенозов многие хирурги отдают предпочтение резекции желудка, в том числе «на выключение» язвы. Результаты этой операции нельзя считать удовлетворительными вследствие высокой летальности и значительного числа осложнений. Основной причиной смерти является несостоятельность швов дуоденальной культи, которая чаще всего наблюдается у больных, оперированных по поводу так называемых трудных язв [9, 12].

Ряд хирургов при постбульбарных стенозах альтернативой резекции желудка считают селективную проксимальную ваготомию (СПВ) с дуоденопластикой, которая сохраняет анатомическую и функциональную целостность пилорического сфинктера [5, 13, 16].

Время показало, что резекция желудка при постбульбарных стенозах не может оставаться альтернативой в арсенале способов оперативных вмешательств из-за высокой частоты послеоперационных осложнений и летальности. Однако нельзя категорически высказываться против резекции желудка, в том числе «на выключение» язвы, как метода хирургического лечения осложненных дуоденальных язв, так как хирургическая ситуация порой диктует свои условия.

Материал и методы

Наши выводы основаны на данных многолетних наблюдений за 214 больными, которым в плановом порядке были выполнены различные оперативные вмешательства по поводу постбульбарных дуоденостенозов. Среди них мужчин было 169 (78,9%), женщин - 45 (21,1%), их соотношение составляет 3,8:1. Возраст больных варьирует от 16 до 66 лет.

В фазе обострения язвенной болезни поступили 182 (85,1%) больных. Рубцовый стеноз диагностирован у 85 (39,7%), рубцово-язвенный - у 129 (60,3%) больных. Пенетрация язвы в соседние органы или образования имелась у 184 (85,9%) больных, в том числе с периульцерозным воспалительным инфильтратом у 85 (68,5%).

Дуоденостеноз в стадии компенсации диагностирован у 24 (11,2%) больных, в стадии субкомпенсации - у 75 (35,1%), декомпенсации - у 115 (59,7%) больных.

С целью диагностики постбульбарных стенозов нами применялись все методы, используемые для диагностики язвенной болезни ДПК. Рентгенологически порой трудно установить локализацию стеноза из-за выраженного нарушения эвакуаторной функции желудка. Рентгенологически диагноз постбульбарного стеноза установлен лишь у трети (33,8%) больных. При гастродуоденоскопии из-за анатомических нарушений в пилородуоденальной зоне нередко наблюдается гипердиагностика постбульбарного стеноза, поэтому основным способом точной диагностики локализации постбульбарных стенозов остается интраоперационная ревизия после мобилизации ДПК по Кохеру.

Результаты и обсуждение

При выполнении операции важное значение имеет правильная тактика хирурга у каждого конкретного больного с постбульбарным стенозом ДПК. Характер хирургических вмешательств при постбульбарных дуоденостенозах представлен в таблице.

Не оправдано стремление обязательно произвести радикальную операцию с удалением язвы, которую рекомендуют ряд хирургов [2, 5, 6, 8]. Такая тактика приводит к возникновению непоправимых интраоперационных и послеоперационных осложнений: повреждению элементов гепатодуоденальной связки, послеоперационному панкреатиту, несостоятельности швов культи ДПК и др. Во избежание этих осложнений необходимо в каждом конкретном наблюдении, учитывая характер и распространенность патологического процесса, избрать индивидуальную тактику и произвести адекватное оперативное вмешательство.

Радикальное удаление стенозирующей язвы показано лишь при отсутствии периульцерозного воспаления и пенетрации, т.е. при рубцовом стенозе. Однако такая радикализация не всегда оправдана, так как связана с риском повреждения гепатикохоледоха, поджелудочной железы, вскрытия просвета ДПК. Нередко при этом искусственно создается «трудная» дуоденальная культя, обработка которой производится в условиях дефицита ткани кишки. Последний всегда имеет место и наиболее выражен при пенетрирующих дуоденальных язвах.

Резекция желудка с радикальным иссечением язвы применена в 63 (29,4%) наблюдениях, в том числе в 6 в сочетании с селективной ваготомией. В 39 наблюдениях она завершена формированием гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру, в 23 - по Ру, в 1 - по Бальфуру. Однако, если при этом имелась реальная опасность повреждения элементов гепатодуоденальной связки или образования «трудной» дуоденальной культи в силу обширного рубцово-спаечного процесса или периульцерозного воспалительного инфильтрата, мы отказывались от такого вмешательства в пользу резекции желудка «на выключение» или СПВ с дренирующими или дуоденопластическими операциями.

Ретроспективный анализ показал, что при резекции желудка с радикальным иссечением язвы технические трудности выделения и ушивания культи ДПК наблюдались почти у каждого второго (32) больного. В 17 (24,6%) наблюдениях отмечалось прорезывание швов и вскрытие просвета кишки, что вынуждало прибегнуть к «открытой» обработке культи ДПК. В раннем послеоперационном периоде несостоятельность швов дуоденальной культи наблюдалась у 3 (4,3%) больных, которым было выполнено радикальное иссечение постбульбарной язвы.

При стенозирующих пенетрирующих в соседние органы постбульбарных язвах с периульцерозным воспалительным инфильтратом в 39 (18,2%) наблюдениях была применена резекция желудка «на выключение» язвы, из них в 8 в сочетании с селективной ваготомией. Гастроеюноанастомоз по Ру применен в 14 из них, по Гофмейстеру-Финстереру - в 25 наблюдениях.

При выполнении резекции желудка «на выключение» язвы некоторые авторы отдают предпочтение подпривратниковому варианту [11], который, на наш взгляд, менее надежен, создает технические трудности при ушивании культи ДПК, так как формировать ее приходится в условиях дефицита и воспалительных изменений тканей. Последние всегда имеют место и более выражены при пенетрирующих язвах ДПК.

При выполнении надпривратникового варианта резекции желудка для выключения язвы мы, как и другие авторы, выделяем ряд обязательных этапов операции. Среди них важнейшими являются демукозация, сохранение хорошего питания оставшейся части преддверия, тщательный гемостаз при формировании серозно-мышечной манжетки, соблюдение асептики.

Всем этим требованиям в большей мере отвечает усовершенствованный Г.П. Рычаговым [14] способ укрытия дуоденальной культи при резекции желудка для выключения язвы по Вильмансу-Кекало.

Решение о выполнении резекции «на выключение» следует принимать заблаговременно, так как мобилизация антрального отдела с перевязкой сосудов может привести в последующем к некрозу культи.

Суть метода заключается в том, что отступя на 4 см выше привратника и от правой желудочной и желудочно-сальниковой артерии еще на 2 см кверху циркулярно рассекаем серозно-мышечный слой стенки преддверия и отпрепарируем его от слизистой. Сосуды, идущие в подслизистом слое, захватываем изогнутыми по оси зажимами «москит», пересекаем и лигируем. Такой способ обработки сосудов обеспечивает идеальный гемостаз, сухое операционное поле и минимальную травму серозно-мышечной манжетки. Мобилизацию слизистой продолжаем ниже привратника на 0,5-1 см и на этом уровне уже на слизистую ДПК накладываем аппарат УО-40, прошиваем скрепочным швом и выше линии прошивания слизистую пересекаем. Серозно-мышечную манжетку, образовавшуюся в результате демукозации преддверия, ушиваем двухрядным швом. Первым рядом швов подшиваем переднюю губу манжетки к мышце привратника, вторым фиксируем заднюю губу к передней.

В раннем послеоперационном периоде несостоятельности швов дуоденальной культи не наблюдалось ни разу.

В отдаленные сроки после резекции желудка «на выключение» пептическая язва соустья наблюдалась у 1 (2,1%) больного. Она была обусловлена сохраненной непрерывной кислотопродукцией в желудке вследствие экономной резекции желудка без ваготомии. По этой же причине возник рецидив язвенной болезни у 1 (1,4%) больного после резекции желудка с радикальным иссечением язвы.

Селективная ваготомия с антрумэктомией применена в 14 (1,3%) наблюдениях. При этом 8 больным выполнена резекция желудка «на выключение» язвы, 6 - с радикальным удалением язвы. Показанием к выполнению ваготомии в сочетании с экономной резекцией считаем чрезмерно высокие показатели кислотопродукции в гуморальную фазу желудочной секреции.

Отдельно следует рассматривать вопрос о применении органосохраняющих операций при постбульбарных стенозах.

Альтернативой резекции желудка при постбульбарных стенозирующих и пенетрирующих язвах является СПВ с дуоденопластикой. Однако выбор такого варианта операции имеет особенности. При этом необходимо учитывать следующие факторы: уровень кислотопродукции в гуморальную фазу желудочной секреции, степень сохранности резервных возможностей моторно-эвакуаторной функции желудка, наличие и выраженность периульцерозного воспалительного процесса в зоне стеноза и хроническое нарушение дуоденальной проходимости.

Ваготомия выполнялась при вагусном и смешанном типе желудочной секреции. При смешанном типе желудочной секреции, если уровень кислотопродукции в гуморальную фазу превышал 35 мекв/ч, отдавали предпочтение экономной резекции (антрумэктомии) в сочетании с селективной ваготомией.

Поскольку более 2 /₃ больных имели декомпенсированный стеноз, вопрос о применении СПВ в сочетании с дуоденопластикой или другим видом дренирующей операции решался на основании изучения резервных возможностей моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудка. Для определения последней нами разработаны критерии, получаемые с помощью рентгенопланиметрии на фоне стимуляции МЭФ желудка церукалом (10 мг внутривенно).

В зависимости от степени сохранности резервных возможностей МЭФ желудка при декомпенсированном стенозе мы выделяем три уровня: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные. Эти критерии позволяют прогнозировать риск развития постваготомического гастростаза (ПВГ) и определить возможность применения ваготомии у больных с декомпенсированным дуоденостенозом. Как показала наша практика, при хороших резервных возможностях МЭФ желудка риск развития ПВГ минимален, при удовлетворительных - не исключено развитие гастростаза I-II степени, хорошо поддающегося консервативному лечению. При неудовлетворительных резервных возможностях МЭФ желудка имеется риск развития ПВГ III степени или гастроплегии.

Исходя из этого, СПВ с дуоденопластикой или дренирующими операциями в случае декомпенсированного дуоденостеноза применяли только при хороших и удовлетворительных резервных возможностях МЭФ желудка. При неудовлетворительных резервных возможностях МЭФ желудка отдавали предпочтение резекции желудка с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру.

Наличие нарушения МЭФ ДПК является препятствием для применения ваготомии с дуоденопластикой, так как значительно ухудшает результаты операции. Его необходимо диагностировать до операции с помощью рентгенологического исследования ДПК или заподозрить на основании косвенных признаков (дуоденогастральный рефлюкс высокой степени). При невозможности рентгенологической диагностики дуоденостаза существуют интраоперационные признаки хронического нарушения дуоденальной проходимости: расширение просвета нисходящей и особенно нижнегоризонтальной ветвей ДПК более 3,5 см, видимое преобладание диаметра ДПК над диаметром начального отдела тощей кишки, изменение тонуса ДПК, уменьшение диаметра ДПК в ответ на механическое раздражение более чем на 1 /₂ или менее чем на 1 /₃ первоначальной величины [12].

Ряд хирургов при выполнении дуоденопластики производят иссечение измененного рубцами участка кишки вместе с язвой [4, 5, 13]. При выполнении плановых операций больным с дуоденостенозом, на наш взгляд, такая тактика приводит к возникновению непоправимых осложнений. Попытка иссечения язвы при дуоденопластике значительно усложняет операцию и лишает ее одного из важнейших качеств - безопасности.

СПВ с дуоденопластикой (69 больных) или поперечным гастродуоденоанастомозом (7) при компенсированном постбульбарном дуоденостенозе применена в 10 наблюдениях, при субкомпенсированном - в 44, декомпенсированном - в 22 наблюдениях.

Интраоперационных осложнений, связанных с выполнением ваготомии и дренирующих желудок операций, мы не наблюдали. В раннем послеоперационном периоде развитие ПВГ у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом является обычным из-за исходного нарушения МЭФ желудка. Явления ПВГ легко поддаются консервативному лечению и ликвидируются в течение 2-3 нед.

Постваготомический гастростаз III степени наблюдался у 3 (4%) больных: после дуоденопластики - у 1, после формирования поперечного гастродуоденоанастомоза - у 2. Эти явления ликвидированы консервативными мероприятиями.

В отдаленные сроки результаты органосохраняющих операций с ваготомией были наиболее благоприятными. Рецидив язвенной болезни наблюдался лишь у 2 (2,6%) больных. Демпинг-синдром легкой степени отмечен у одного больного после поперечной гастродуоденостомии. У одной больной после СПВ с дуоденопластикой имел место щелочной рефлюкс-гастрит вследствие некорригированного хронического нарушения дуоденальной проходимости функционального генеза.

Больным с высоким операционно-анестезиологическим риском вследствие сопутствующих заболеваний или тяжести алиментарно-дистрофических нарушений при крайне выраженной стадии стеноза, а также детям в возрасте до 16 лет при неудовлетворительных резервных возможностях МЭФ желудка стремились выполнять органосохраняющие операции без ваготомии, т.е. восстанавливали проходимость ДПК путем изолированной дуоденопластики, которая применена в 22 (10,3%) наблюдениях. Результаты этих операций у всех больных были благоприятными. В отдаленном периоде МЭФ и размеры желудка полностью восстановились, кислотопродуцирующая функция желудка по сравнению с дооперационными показателями снизилась на 30-40% за счет ликвидации гастростаза и восстановления антродуоденального механизма «кислотного тормоза». Превентивное применение антисекреторных препаратов снижает риск рецидива язвы у данной категории больных.

Как критерий эффективности методов хирургического лечения постбульбарных язв, осложненных дуоденостенозом, в отдаленные сроки после операции использовали результаты изучения качества жизни пациентов. При этом руководствовались рекомендациями Европейской ассоциации гастроэнтерологов, модифицированной Н.Н. Крыловым [6].

Максимальное число баллов, а значит более высокое качество жизни, было отмечено после СПВ с дуоденопластикой (129,3) и после СПВ с дренирующими желудок операциями (128,4). Далее по степени восстановления качества жизни пациентов стоит резекция желудка по Py (126,1). Эти показатели достоверно не отличались от таковых у здоровых лиц (130,1). Достоверно худшие результаты получены после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру (112,7). Таким образом, органосохраняющие операции и резекции желудка более адекватно восстанавливают утраченное за время заболевания качество жизни пациентов. Измерение уровня качества жизни является важным критерием для оценки эффективности методов хирургического лечения больных язвенной болезнью.

Таким образом, постбульбарные дуоденостенозы относятся к категории «трудных» дуоденальных язв в тактико-техническом плане. Хирургическое лечение этой категории больных должно быть индивидуализированным. Операцией выбора при постбульбарных дуоденостенозах является селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой. Расширение показаний к такой операции во многих наблюдениях позволяет избежать проблемы «трудной» дуоденальной культи. Однако в зависимости от конкретной клинической ситуации оправдано применение как резекции желудка «на выключение», так и с радикальным иссечением язвы. Однако при восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта целесообразно отдавать предпочтение гастроеюноанастомозу по Ру. У больных с высоким операционно-анестезиологическим риском или в случае если резекция желудка нежелательна по другим соображениям, возможно применение дуоденопластики или дренирующей операции без ваготомии.

Пенетрация язвы

Пенетрация язвы — это осложнение язвенной болезни с вовлечением в деструктивный процесс смежного органа, ткани которого формируют дно дефекта. Проявляется трансформацией характера боли — ее усилением, изменением локализации, потерей связи с приемом пищи, неэффективностью ранее назначенной терапии, стойкой диспепсией, ухудшением общего состояния с развитием субфебрилитета и астении. Диагностируется с помощью копрограммы, ЭГДС, контрастной рентгенографии желудка, дуоденальной кишки и гистологического анализа биоптата. Показано оперативное лечение с проведением клиновидной или дистальной резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии.

МКБ-10

Общие сведения

Пенетрация язвы — одно из частых последствий язвенной болезни, выявляемое у 30-40% пациентов с осложненным течением заболевания. У мужчин встречается в 13 раз чаще. Более 2/3 заболевших – лица трудоспособного возраста. До 90% пенетрирующих язв локализованы в пилоантральной части желудка и начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Пенетрация в поджелудочную железу наблюдается у 67,8% больных, в печень, малый сальник и гепато-дуоденальную связку — у 30,3% (с приблизительно одинаковым распределением между органами). У 1,9% пациентов язва прорастает в кишечник, брыжейку и желчный пузырь. В 25-30% случаев прорастание сочетается с кровотечением, в 30% — со стенозом и перфорацией.

Причины

Пенетрации гастродуоденальной язвы в другие органы брюшной полости способствует длительное течение язвенной болезни, резистентной к проводимому лечению. Существует ряд анатомо-топографических и клинических предпосылок, при которых повышается вероятность данной патологии. По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии, причинами формированию пенетрирующей язвы могут стать:

Неподвижное положение смежного органа. При плотном прилегании желудочной или дуоденальной стенки к паренхиматозному или полому органу, межорганной связке создаются условия для образования перитонеальных сращений. Именно поэтому чаще пенетрируют язвы задней стенки желудки и двенадцатиперстной кишки, которая меньше смещается при дыхании и наполнении химусом.
Неэффективность проводимого лечения. Прогрессирование заболевания с прорастанием в окружающие органы может быть обусловлено неправильным выбором врачебной тактики, нерегулярностью приема назначенных препаратов, отказом от оперативного лечения при медикаментозной резистентности состояния. У больных с хеликобактериозом пенетрации язвы способствует иммунодефицит.

Патогенез

Механизм развития заболевания представлен тремя последовательными стадиями морфологических изменений. На первом этапе пенетрации язвы под действием агрессивных гастроинтестинальных факторов язвенно-деструктивный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на мышечный и серозный слои желудочной либо дуоденальной стенки. Далее в проекции язвенного дефекта формируются фиброзные сращения между желудком или двенадцатиперстной кишкой и смежным органом. На стадии завершенной перфорации происходит язвенная деструкция тканей подлежащего органа.

Желудочные язвы чаще прорастают в тело панкреатической железы и малый сальник. Крайне редко язвенный дефект большой кривизны желудка пенетрирует в переднюю стенку живота с формированием инфильтрата, который симулирует рак желудка. Пенетрация дуоденальных язв обычно происходит в печень, желчные протоки, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, связки, соединяющие печень с двенадцатиперстной кишкой, желудком. Патогенез расстройств основан на развитии периульцерозного воспаления и переваривании тканей вовлеченного органа.

Симптомы пенетрации язвы

Клиническая картина зависит от давности заболевания и органа, в который произошло прорастание. Основным симптомом пенетрации язвы является изменение характера и суточного ритма боли. Болевой синдром усиливается, перестает быть связанным с режимом питания. Локализация болевых ощущений изменяется в зависимости от вовлеченного в процесс органа. При пенетрации в ткани поджелудочной железы боли опоясывающие, отдают в спину и позвоночник; при поражении сальника наибольшая интенсивность боли отмечается в области правого подреберья.

Характерный признак пенетрации — отсутствие эффекта от спазмолитиков и антацидных препаратов, с помощью которых пациенты пытаются уменьшить боль. Могут возникать неспецифические диспепсические симптомы: тошнота, рвота, нарушения частоты и характера стула. В большинстве случаев наблюдается ухудшение общего состояния: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение работоспособности, ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от пищи.

Осложнения

Прорастание язвы сопровождается попаданием агрессивного или инфицированного содержимого в вовлеченные органы, что в 50% случаев приводит к их воспалению. При поражении желчного пузыря может возникать острый холецистит, который проявляется многократной рвотой с желчью, интенсивными болями в правом подреберье, желтушным окрашиванием кожи и склер. При пенетрации язвы в паренхиму поджелудочной железы снижается экзокринная функция органа, нарушается переваривание пищи. У пациентов возникает стеаторея, лиенторея, потеря массы тела.

В редких случаях пенетрация осложняется перивисцеритом. У иммунокомпрометированных больных заболевание может приводить к генерализации воспалительного процесса, попаданию в кровоток токсинов и патогенных микроорганизмов из пищеварительной системы, что сопровождается развитием сепсиса. При пенетрации, сочетающейся с прободением, из-за попадания кишечного или желудочного содержимого в свободную брюшную полость возникает разлитой или ограниченный перитонит. Преобладающими формами поражения печени являются инфильтративный гепатит и жировая дистрофия.

Диагностика

Постановка диагноза может быть затруднена, поскольку в период разгара перфорацию и другие осложнения сложно отличить от пенетрации язвы. Заподозрить заболевание можно при обнаружении локальной болезненности и инфильтрата в брюшной полости. Диагностический поиск направлен на комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента. Наибольшей информативностью обладают:

Микроскопический анализ кала. Копрограмму используют для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы. Для исключения кровотечения из язвы назначают реакцию Грегерсена на скрытую кровь. При подозрении на панкреатит дополнительно исследуют испражнения на уровень фекальной эластазы.
Эндоскопические методы. ЭГДС — информативный метод, который используется для визуализации слизистой оболочки начальных отделов ЖКТ. В случае пенетрации выявляют глубокую нишу округлой формы с четкими контурами, ткань вокруг язвы без признаков инфильтрации. Дополнительно осуществляют эндоскопическую биопсию.
Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгеновских снимков после перорального введения контраста позволяет визуализировать основные признаки пенетрации. Характерно затекание контрастного вещества за пределы органа, появление на рентгенограммах трехслойной тени, деформация контуров желудка и 12-перстной кишки.
Гистологический анализ. Цитоморфологическое исследование ткани, взятой из патологически измененной стенки желудка, проводится для исключения злокачественных новообразований. При язвенной болезни в биоптатах обнаруживают воспалительную инфильтрацию, при этом клетки нормального строения, без патологических митозов.

В общем анализе крови при пенетрации определяют лейкоцитоз, повышение значения СОЭ. В биохимическом анализе может выявляться гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации острофазовых показателей. Для экспресс-оценки состояния пищеварительного тракта производят УЗИ — неинвазивный метод, который позволяет исключить или подтвердить вовлечение в процесс других органов.

Прорастание язвы, прежде всего, необходимо дифференцировать с острым панкреатитом. Основными диагностическими критериями пенетрации являются длительный язвенный анамнез у пациента, отсутствие ультразвуковых признаков деструкции поджелудочной железы. Также проводят дифференциальную диагностику с раком-язвой желудка – в этом случае правильный диагноз помогают поставить данные гистологического анализа биоптатов. Помимо врача-гастроэнтеролога для обследования больного с пенетрацией привлекают хирурга, онколога.

Лечение пенетрации язвы

Эффективных консервативных методов лечения пенетрирующих желудочных и дуоденальных язв не предложено. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не останавливает прогрессирование пенетрации. Оперативное лечение, как правило, проводится в плановом порядке. При сочетании пенетрации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечением, прободением) операция выполняется ургентно. Объем хирургического вмешательства зависит от расположения язвы, размеров и других особенностей язвенного дефекта:

При пенетрации желудочной язвы: обычно производится дистальная резекция желудка с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или тампонированием поврежденного участка смежного органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания при небольшом язвенном дефекте возможна клиновидная резекция.
При пенетрирующей дуоденальной язве: при ограниченном повреждении рекомендована дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Пациентам с прорастанием больших пилородуоденальных язв обычно осуществляется антрумэктомия в сочетании с стволовой ваготомией. Возможно оставление дна язвы в вовлеченном органе.

В послеоперационном периоде больным назначается противовоспалительная терапия, ускоряющая рубцевание дефекта, возникшего в пострадавшем органе. При осложненной пенетрации язвы с наличием внутренних фистул для устранения свищевого хода выполняются сложные одномоментные операции на желудке, дуоденальной кишке, желчевыводящих путях, толстой кишке и других органах.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания определяется стадией прорастания и своевременностью начатого лечения. Прогноз относительно благоприятный у пациентов с первой стадией пенетрации, при второй и третьей стадиях могут возникать серьезные осложнения. Для профилактики патологии необходимо осуществлять своевременную и комплексную терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, проводить диспансерное наблюдение за пациентами, которые перенесли хирургическое лечение язв.

1. Хирургия. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений / М.П. Захараш, Н.Д. Кучер, А.И. Пойда и др. – 2014.

2. Язвенная болезнь: Современные представления о патогенезе, лечении / Василенко В.Х. Гребенев A.Л., Щептулин А.А. – 1987.

3. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением малоинвазивных технологий. Автореферат диссертации / Шамигулов Ф.Б. – 2000.

Осложнения язвенной болезни

Осложнения язвенной болезни являются опасными для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Прободение (перфорация) язвы

Прободение (перфорация) язвы — образование сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом их содержимое попадает в брюшную полость, и развивается воспаление брюшины — перитонит.

Прободение сопровождается внезапной интенсивной («кинжальной») болью в животе. Больной не может встать с постели — лежит тихо и неподвижно на боку с притянутыми к животу ногами (поза «эмбриона»), на лбу выступает пот. Повышается температура тела. Язык становится сухим, живот — «доскообразным» (напряжённым, плоским). По мере развития перитонита состояние больного ухудшается; при отсутствии немедленного хирургического вмешательства наступает летальный исход.

При подозрении на прободение язвы следует немедленно вызвать «Скорую помощь». Самостоятельных лечебных действий принимать не следует, запрещено прикладывать к животу грелку.

Лечение прободения — только срочная операция. Чаще всего разрыв зашивают, в некоторых случаях необходимо также удаление части пораженного органа.

Пенетрация язвы

Это тоже образование отверстия в стенке желудка или 12-перстной кишки. Однако оно открывается не в брюшную полость, а в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, толстый кишечник, печень, малый сальник

Проявления зависят от того, в какой орган произошло прободение.

Общие симптомы: боли усиливаются и становятся постоянными. Они не проходят после приема пищи и употребления антацидов (альмагель, маалокс). Повышается температура тела.

Лечение неотложное, хирургическое.

Увеличение язвы может привести к обнажению стенки сосуда поражённого органа, и ее «разъеданию» кислотой. Возникает кровотечение. Симптомы зависят от объема кровопотери.

Признаки кровотечения:

падение артериального давления,

рвота алой кровью или «кофейной гущей» (свернувшейся кровью),

жидкий дегтеобразный черный стул (так называемая мелена).

Лечение кровотечения осуществляется только в условиях хирургического стационара.

Для выявления источника кровотечения выполняют гастроскопию. Во время этой процедуры кровотечение останавливают с помощью специальных растворов или прошивания кровоточащего сосуда специальными скрепками. Кроме того, больному назначают внутривенное введение препаратов, снижающих выработку соляной кислоты.

Если кровотечение прекратилось, то пациента на 3−5 дней оставляют в стационаре для наблюдения.

Если остановить кровотечение во время ЭГДС не удалось, прибегают к хирургическому вмешательству. Тип операции выбирает хирург в зависимости от особенностей болезни: от прошивания сосуда до удаления части органа.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

Иначе называется «непроходимость пилорического отдела желудка», затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстную кишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в конечном отделе желудка или начальном отделе 12-перстной кишки.

Незначительная степень сужения привратника проявляется тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды, отрыжкой кислым, периодической рвотой съеденной пищей, приносящей облегчение.

По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, отрыжка тухлым, больные жалуются на интенсивную боль в животе, постоянную рвоту пищей. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению и обезвоживанию больного.

База данных информации для пациента / Болезни / Процедуры / Перфорация и пенетрация язвы

Пенетрация и перфорация являются осложнениями язвы желудка или язвы начального отдела тонкого кишечника.

Язва — это проникающий через мышечный слой дефект слизистой оболочки. Если язва насквозь повреждает стенку желудка или стенку начального отдела тонкого кишечника, образуя отверстие, ведущее в брюшную полость, то это называется перфорацией.

Если язва проникает за пределы стенок желудка или начального отдела тонкого кишечника в находящиеся вблизи другие органы или ткани, например в печень или в поджелудочную железу, то это называется пенетрирующей язвой.

Выше перечисленные язвы могут стать угрожающими для жизни, если их не лечить.

Язвы образуются, когда желудочная кислота и пищеварительные соки желудка разъедают часть слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В нормальном состоянии слизистая оболочка защищена от разъедающего действия кислоты желудка, но в иных случаях защита не эффективна, в следствии чего образуется язва.

Язва может развиваться медленно в течении нескольких месяцев или быстро в течении нескольких дней.

Причины образования заболевания

Наиболее частые причины:

пилорический геликобактер (Helikobakter pylori);
длительное применение противовоспалительных средств, таких как: аспирин, ибупрофен, напроксен.

Язвы чаще возникают у курящих. Вещества, увеличивающие выработку желудочной кислоты, такие как кофеин, увеличи-вают риск образования язв и содействуют усилению боли.

Считается, что и стресс способствует образованию язв, но значимость стресса в случае язв до конца не выяснена.

Симптомы заболевания

боль, отдающая в спину;
боль, усиливающаяся ночью;
температура;
прием пищи или антацидов (например Маалокс);
незначительно уменьшают боль.

внезапная, интенсивная боль, быстро распространяющаяся по всему животу;
живот чувствителен к прикосновению;
слабость;
бледность лица;
озноб;
быстрое, поверхностное дыхание;
ущащенный пульс;
головокружение;
кал черного цвета или содержащий кровь.

Методы диагностики

При осложненных язвах может создаться чрезвычайная ситуация, требующая быстрого врачебного вмешательства. Врач тщательно опрашивает и осматривает вас, прежде всего исследует живот.

Вам могут назначить одно или несколько исследований из ниже перечисленных:

анализ крови и мочи;
рентгенографию;
эндоскопию — для проведения этого исследования, врач вводит через рот в верхнюю часть пищеварительного тракта эластичный зонд, на конце которого расположена миниатюрная камера. Это позволяет обнаружить язву.

Лечение

Прободение язвы влечет за собой кровоточивость в брюшную полость. При кровотечении Вас госпитализируют, восполнят кровопотерю и прооперируют (зашьют отверстие). В больнице вы будете под тщательным наблюдением. Вам могут через нос в желудок ввести зонд , чтобы удалить содержимое желудка.

Дальнейшее лечение может состоять из:

лекарств, которые уменьшают выработку кислоты в желудке или формируют защитное покрытие;

если вы вновь можете кушать, тогда вам назначат жидкую пищу на первые 24 часа, затем нетвердую пищу и в соответствии с вашим выздоровлением разрешат кушать обычную пищу;
антациды 1 и 3 часа после еды, а также перед сном;
антибиотики при инфекции;
обезболивающие.

Выздоровление

Время выздоровления зависит от вашего состояния во время операции, от степени тяжести операции и от наличия осложнений. По большей части вы должны себя хорошо чувствовать спустя 2-3 недели. Но возможно потребуется после операции около 6 недель до полного восстановления сил и энергии.

Как заботиться о своем здоровье в домашних условиях?

Принимайте регулярно лекарство назначенное врачом. Ходите регулярно на проверку к врачу.
Не курите.
Исключайте прием лекарств, которые раздражают желудок (аспирин, ибупрофен, напроксен).

Кушайте полноценную, сбалансированную, здоровую пищу. Соблюдайте диету назначенную врачом. Лучше принимайте пищу чаще и маленькими порциями.
Не употребляйте кофе, в том числе кофе не содержащий кофеина, карбонизированных напитков, а также продуктов и напитков, которые могут раздражать желудок.
Высыпайтесь, отдыхайте вдоволь.
Будьте физически активны и соблюдайте предписания врача.

Если ваше состояние здоровья не улучшается или ухудшается обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Перевoд: сестрa отделения общей хирургии Aллa Acтpaхaнцeвa

L. Puusepa 1a
50406 Tartu
Телефон 731 9401
kliinikum@kliinikum.ee
patsiendiinfo@kliinikum.ee

Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки

Это хроническое заболевание, морфологическим субстратом которого является рецидивирующее повреждение желудочной стенки или стенки 12-перстной кишки, которое возникает в результате нарушения механизмов регуляции желудочной секреции.

Что такое язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки?

В полость желудка регулярно поступает набор веществ, которые являются пептическими агрессорами: соляная кислота, ферменты. Их действие направлено на расщепление пищевых продуктов. Для того, чтобы эти вещества не повредили стенку желудка или 12-перстной кишки, в желудке вырабатывается специальный защитный фактор, который состоит из слизи и бикарбонатов.

Преобладание агрессивных факторов в сочетании с истощением защитного слоя приводит к повреждению стенки желудка.
Появляется эрозия, а затем язва.
Кислое содержимое желудка попадает в 12-перстную кишку.
Возникает воспаление — дуоденит, также в её слизистой могут развиваться эрозии и язвы.
Особое значение в развитии проблемы придается микробу - Helicobacter pylori, который усугубляет и провоцирует повреждение слизистой, как желудка, так и 12-перстной кишки.

Хронический характер патологии предусматривает чередование обострений и ремиссий. Обострения возникают на фоне физических и психических перегрузок, нарушений диеты, вредных привычек. Язвенная болезнь чаще поражает мужчин. Работоспособный возраст основной группы пациентов с язвой желудка указывает на социальную и экономическую значимость проблемы.

Причины язвы желудка

Различают этиологические факторы заболевания и факторы риска, которые повышают вероятность возникновения язвы. Среди причин язвенной болезни различают следующие:

наличие в организме бактерии Helicobacter pylori,
снижение местного иммунитета в желудке,
отягощенная наследственность,
дисбаланс между защитными факторами слизистой оболочки желудка и его секрецией,
прием некоторых лекарственных препаратов.

Среди лекарственных препаратов, которые разрушают слизистую оболочку желудка, особо следует выделить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Длительное лечение с их помощью, без надлежащей защиты слизистой, приводит к возникновению язв, кровотечениям из них.

Факторы, которые способствуют появлению язвы:

стрессы,
физические перенапряжения,
воздействие алкоголя,
курение,
употребление в пищу вредных продуктов (острое, копченое, жареное),
нарушение режима питания.

Симптомы, которыми проявляется язвенная болезнь при наличии язвы

Симптомы недуга обычно проявляются достаточно ярко, что дает возможность своевременно выявить заболевание и начать соответствующее лечение. Главным симптомом является боль, в зависимости от характера боли можно понять, где именно локализуется язва. Время возникновения болевых ощущений также важно. Для язвенной болезни с локализацией язвы в желудке характерны так называемые “голодные боли”, которые появляются натощак, а также через несколько часов после еды.

Если поражен кардиальный отдел желудка (он примыкает к пищеводу), то болевые ощущения возникают ближе к солнечному сплетению спустя 20 минут после еды. Нередко боль распространяется и на грудную клетку в области сердца, что может сбить с толку и стать причиной для постановки такого ошибочного диагноза как сердечный приступ при попытке самодиагностики. Подобная локализация язвенной болезни никогда не сопровождается болевым синдромом после физической нагрузки.

Поражение язвой пилорического отдела желудка (ближе к 12-перстной кишке) вызывает длительную острую боль, проявляющуюся в приступах. Иногда продолжительность одного приступа может составлять более 40 минут. Боль развивается через час после еды. Может возникать ночью. Часто возникают диспептические симптомы: тошнота, чувство вздутия, рвота. Язва этой локализации 5-10% озлокачествляется. Также частыми бывают осложнения, пенетрация, прободение, кровотечение, стеноз привратника за счет рубцовой деформации.

10-15 % язв локализуются в антральным отделе, расположенном между пилорическим и кардиальным. При этом, если дефектное образование находится в малой кривизне желудка, пациент будет ощущать сильную боль в левом подреберье спустя 1-1,5 часа после еды. Стабилизация состояния наступает после того, как содержимое желудка переварено. Большинство таких больных испытывают боль вечером.

Локализованный в большой кривизне желудка язвенный дефект характеризуется менее выраженной клиникой, встречаются реже, чаще у пожилых, и в 50% случаев имеют злокачественный характер, причем, обнаружить такую язву достаточно трудно.

Непрекращающаяся ноющая боль, испытываемая преимущественно вечером и ночью, может свидетельствовать о расположении дефектного образования в антральном отделе. В этом случае болевой синдром не соотносится с приемом пищи.

Характер боли при язве 12-перстной кишки характеризуется тем, что она появляется через 1,5-2 часа после еды, часто ночью. Эта локализация язвы чаще встречается у мужчин до 40 лет. Более значим для этой категории больных генетический фактор. Диспептические расстройства реже, чем при локализации в желудке, но довольно часто пациентов беспокоят запоры.

Другие признаки язвенной болезни желудка

Помимо болевых ощущений о наличии язвенной болезни могут также свидетельствовать следующие признаки:

Тошнота, иногда сопровождающаяся рвотой. Это происходит вследствие нарушения моторики желудка. При наличии язвы, рвота может начаться спустя 2 часа после приема пищи.
Изжога. Большинство больных страдают от этого симптома, проявляющегося в виде жжения в надчревной области. При изжоге кислотное содержимое желудка оказывается в просвете пищевода, что сопровождается довольно неприятным ощущением.
Чувство тяжести в животе. Оно наблюдается после приема пищи, причем, вне зависимости от количества съеденного.
Плохой аппетит. Симптом связан со страхом перед изжогой и рвотой, которые мучают больного после еды. Это психологический фактор, объясняющий ухудшение аппетита стремлением больного избежать неприятных ощущений.
Отрыжка воздухом может сопровождаться также забросом содержимого желудка в ротовую полость, после чего во рту остается неприятный кисловатый или горьковатый привкус.
Повышенное газообразование.

Часто больные жалуются на запоры, вызванные нарушением функционирования кишечника. Среди нетипичных симптомов можно выделить белый налет на языке, потливость ладоней, болевые ощущения при надавливании на живот. Иногда язва не проявляет себя никакими симптомами, в этом случае она может быть обнаружена в довольно запущенном состоянии.

Осложнения язвы

Если не заниматься лечением, могут развиться осложнения. Выделяют 5 состояний, которые угрожают пациенту в случае не лечения язвы:

Перфорация язвы - прободение стенки желудка насквозь.
Кровотечение - в случае, если нарушена целостность кровеносного сосуда в стенках или на дне язвы.
Стеноз пилорического отдела желудка - сужение места выхода из желудка, скопление там пищи.
Пенетрация язвы — прободение язвы в соседний орган.
Малигнизация язвы - рост злокачественной опухоли.

Методы диагностики язвы желудка

Для того, чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо пройти эзофагогастродуоденоскопию (ФГДС), более распространенное название – гастроскопия.

Через ротовое отверстие и пищевод в желудок вводится эндоскоп – это тонкая трубка, которая оснащена специальным оптическим прибором. Так, врач получает возможность наглядно увидеть изнутри желудочно-кишечный тракт. Эндоскопия позволяет оценить размеры язвы, количество (при множественном процессе), локализацию, наличие осложнений. Во время проведения исследования берутся пробы желудочного сока, биопсию слизистой для морфологического исследования и наличие Helicobacter pylori. Если пациент плохо переносит процедуру такого исследования, то рекомендуется применять медикаментозный сон. Для уточнения глубины язвы, моторики ЖКТ, некоторых осложнений язвенной болезни, таких, как стеноз, пенетрация и др. применяется рентгеноскопия и рентгенография с контрастным веществом. Диагностические процедуры также могут включать тесты на определение Helicobacter pylori, лабораторное исследование мочи, крови и кала. УЗИ не позволяет установить диагноз язвенной болезни.

Методы лечения язвы желудка

Пациентам важно придерживаться установленного режима дня, по возможности избегать стрессовых ситуаций, не прибегать к курению и употреблению алкогольных напитков, хотя бы на время лечения, соблюдать прописанную доктором диету, придерживаться правильного режима дня. По обыкновению, срок активного курса лечения составляет около двух недель, а потом нужна поддерживающая терапия с обязательным соблюдением правильного питания.

Для каждого пациента подбирается индивидуальное лечение с учетом таких весомых факторов как возраст, физическое состояние, наличие или отсутствие сопутствующих хронических заболеваний. Язва желудка характеризуется как довольно серьезное, смертельно опасное заболевание, поэтому при малейших подозрениях следует незамедлительно пройти диагностику, посетив врача-специалиста.

Медикаментозная терапия состоит из таких препаратов:

антибактериальные препараты - действие направлено на устранение из организма Helicobacter pylori;
антациды - средства, снижающие секрецию желудочного сока;
ингибиторы протонной помпы - их действие влияет на химический состав соляной кислоты, нарушает ее структуру;
Н2‑гистаминоблокаторы - снижают агрессию желудочного секрета;
спазмолитики - симптоматические препараты, которые снимают болевой синдром.

Лекарственные препараты необходимо принимать строго по рекомендации врача. Каждый из медикаментов показан только при определенных обстоятельствах заболевания. Прием лекарств необходимо проводить в предписанный срок. Если пациент почувствовал облегчение - это не значит, что препараты можно отменять самостоятельно. Процесс медикаментозного лечения контролируется лечащим врачом, все изменения в прием может вносить только он.

Хирургическое лечение (операция по удалению язвы желудка)

Необходимость в хирургическом вмешательстве может возникнуть только при долго незаживающих язвах, или при появлении осложнений. Такая операция может быть запланированной или проводиться в срочном порядке. Экстренное оперативное вмешательство показано при прободении язвы, кровотечениях, которые не удается остановить консервативными мероприятиями. Проводится ушивание язвы, остановка кровотечения, расширяется сужение пищеварительной трубки. Применяемые ранее плановые операции по удалению участка желудка с целью уменьшения его секреции, в настоящее время практически не используются, так как правильно подобранное современное медикаментозное лечение, как правило, приводит к ремиссии.

При малигнизации (озлокачествлении) язвы необходимо оперативное лечение, объем которого зависит от того, как рано обнаружена опухоль - успела ли она прорасти все слои желудка, или только поразила слизистый и подслизистый слои, успела ли она распространиться на близлежащие органы или лимфатические узлы, или уже дала метастазы в отдаленные органы. Чем раньше выявлена малигнизация язвы, тем меньше будет объем оперативного вмешательства. В таком случае операция по удаению язвы может быть проведена эндоскопически, или лапароскопически. В противном случае проводится расширенное вмешательство традиционным способом.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики язвенной болезни желудка следует:

уделять сну не менее 6 – 8 часов в сутки;
минимизировать потребление копченого, жирного и жаренного, такая пища раздражает слизистую оболочку;
следить за здоровьем зубов, чтобы всегда иметь возможность хорошо пережевывать пищу;
не допускать частых стрессовых ситуаций, так как они приводят к нервному напряжению и вызывают болевые ощущения в желудке;
не употреблять алкогольные напитки и не курить;
при болях в желудке пройти необходимые обследования;
увеличить количество приемов пищи до 6 в день. Пища должна быть измельченной, показаны кисели, каши, приготовленное на пару мясо, омлет, овощи.

Важно

Не следует забывать, что язва желудка сказывается на функционировании всего организма, и поэтому лучше предупредить это заболевание, нежели потом приспосабливаться к нему всю жизнь, облегчая муки медикаментами.

Предупредить приступы можно путем соблюдения диеты и правильного режима питания, отказа от алкоголя и сигарет. Посещать врача следует не менее 1 раза в год. В профилактических целях пациентам прописывается прием противоязвенных лекарственных средств курсами, весной и летом. Именно в это время болезнь дает о себе знать наиболее ярким проявлением симптоматики.

Необходимо также помнить пациентам, страдающим язвенной болезнью, о ежегодном эндоскопическом контроле, который необходимо проходить даже при отсутствии болей после заживления язвы. Необходимость такого контроля связана с высокой вероятностью озлокачествления именно желудочных язв.

Автор статьи: Тряпицын Александр Валерьевич (врач-гастроэнтеролог, к.м.н.)

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Читайте также: