Периоперационное лечение

Обновлено: 02.06.2024

Российский журнал гериатрической медицины

Вебинар «Хирургическое лечение переломов проксимального отдела бедренной кости и периоперационное ведение пациентов». Часть 1

26 мая 2021 года лекторами вебинара будут освещены основные вопросы профилактики падений и переломов, а также организации и внедрения комплекса мер, направленных на улучшение текущей практики оказания медицинской помощи пациентам старше 60 лет с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Лекторы вебинара:
Багненко Сергей Федорович - академик РАН, профессор, ректор ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России;
Белова Ксения Юрьевна - д.м.н., заведующая отделением плановой консультативной помощи с лечебно-диагностическим центром остеопороза ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева», доцент кафедры терапии им. проф. Е.Н. Дормидонтова ФГБОУВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Член президиума общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу», член Ассоциации ревматологов России;
Губин Александр Вадимович - д.м.н., профессор, директор ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Минздрава России;
Дулаев Александр Кайсинович - д.м.н., профессор, руководитель отдела травматологии и ортопедии НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России;
Иванова Галина Евгеньевна - д.м.н., профессор, заведующая отделом медико-социальной реабилитации инсульта НИИ ЦВПиИ, заведующая кафедрой медицинской реабилитации ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России;
Лесняк Ольга Михайловна - д.м.н., профессор, профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Президент Российской Ассоциации по остеопорозу;
Молчанов Игорь Владимирович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, член Европейской академии, член законодательной комиссии Европейской федерации анестезиологов, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии Минздрава России;
Малахова Светлана Олеговна - к.м.н., врач по лечебной физкультуре отделения медицинской реабилитации ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Минздрава России, доцент кафедры медицинской реабилитации ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российского Артроскопического Общества;
Овсянкин Анатолий Васильевич - к.м.н., доцент, главный врач ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии с военно-полевой хирургией ГБОУ ВПО "Смоленский ГМУ», главный внештатный специалист травматолог ЦФО;
Овечкин Алексей Михайлович - д.м.н., профессор, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России, член правления Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР), член Европейского общества анестезиологов (ESA);
Ткачева Ольга Николаевна - д.м.н., профессор, директор ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, главный внештатный гериатр Минздрава России.

10.00-10.10 Приветственное слово (Каракулина Е. В.)
10.10-10.15 «О роли врача-гериатра в реализации Комплекса мер по профилактике падений и переломов у граждан 60 лет и старше» (Ткачева О.Н.)
10.15-10.20 «О роли специалистов скорой медицинской помощи в реализации Комплекса мер падений и переломов у граждан 60 лет и старше» (Багненко С.Ф.)
10.20-10.25 «О роли врача-травматолога в реализации Комплекса мер падений и переломов у граждан 60 лет и старше» (Губин А.В)
10.25-10.30 «О роли врача анестезиолога-реаниматолога в реализации Комплекса мер падений и переломов у граждан 60 лет и старше» (Молчанов И.В.)
10.30-10.35 «О роли врача медицинской реабилитации в реализации Комплекса мер падений и переломов у граждан 60 лет и старше» (Иванова Г.Е.)
10.35-10.45 Видеоролик «Падения»
10.45-11.00 «Комплекс мер по профилактике палений и переломов» (Ткачева О.Н.)
11.00-11.35 «Профилактика повторных переломов у пожилых» (Лесняк О. М.)
11.35-12.10 «Роль врача скорой медицинской помощи в идентификации падений и переломов у лиц старшего возраста и их транспортировке» (Дулаев А.К.)
12.10 -12.45 «Диагностика и хирургическое лечение переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста» (Овсянкин А.В.)
12.45-13.20 «Анестезиологическое обеспечение пациентов пожилого и старческого возраста с проксимальными переломами бедра» (Овечкин А.М.)
13.20-13.55 «Подходы к медицинской реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста после хирургического лечения перелома проксимального отдела бедра» (Малахова С.О.)
13.55-14.30 «Принципы организации системы профилактики повторных переломов: мировой и российский опыт» (Белова К.Ю.)
14.30-14.40 Дискуссия

Мы приглашаем к участию врачей следующих специальностей: гериатрия, травматология и ортопедия, анестезиология-реаниматология, физическая и реабилитационная медицина, скорая медицинская помощь, лечебное дело.

Во время вебинара у участников будет возможность задать вопросы лекторам.

Участие в вебинаре – бесплатное.

Данный вебинар подан на аккредитацию в систему непрерывного медицинского образования.
Для получения 6 (шести) баллов пользователю необходимо:
прослушать не менее 270 минут образовательной части программы (минимальный порог присутствия на вебинаре – 70%);
подтвердить 6 контролей присутствия.

Убедитесь, пожалуйста, заранее, что у вас установлена последняя версия браузеров Google Chrome, FireFox, Safari или Opera. Рекомендуемая скорость интернет-соединения – от 2Mb, минимальная для подключения – 1Mb.

В случае возникновения проблем с входом на вебинар, напишите нам на info@medpoint.pro

Периоперационное ведение

В процессе периоперационного ведения больных наша клиника придерживается относительно новой концепции — программы ускоренного выздоровления пациентов. Данная концепция предусматривает минимизацию стрессового воздействия хирургического лечения на организм больного на всех этапах периоперационного периода. Это реализуется за счет рациональной предоперационной подготовки, использования малоинвазивных и высокотехнологичных хирургических методов, анестетиков короткого действия и мультимодальной анальгезии, ранней реабилитации в послеоперационном периоде. В конечном итоге улучшаются результаты хирургического лечения, уменьшается количество осложнений, длительность госпитализации и, что немаловажно, повышается качество пребывания больного в стационаре и его удовлетворенность от встречи с врачами. Все это было подтверждено в ходе различных научных исследований.

Подготовка к плановому оперативному вмешательству

До операции лечащий врач в беседе с пациентом получает необходимую информацию о состоянии его здоровья, включая аллергический анамнез, предшествующие операции, наличие нарушений в системе свертываемости крови, симптомов инфекционных, , легочных и других заболеваний на момент осмотра. На основании этого оцениваются операционный риск и необходимость в подготовке к операции, коррекции имеющихся отклонений.
Важно отметить, что за 1 месяц до операции пациентам рекомендовано отказаться от курения и приема алкоголя. Это поможет избежать послеоперационных осложнений.

Перед любым плановым оперативным вмешательством пациент проходит обязательное предоперационное обследование. Стандартный перечень необходимых обследований включает:

клинический анализ крови;
биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, общий билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза);
клинический анализ мочи;
коагулограмму;
анализ на группу крови и ;
анализ крови на инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатиты В, С);
ЭКГ;
рентгенографию органов грудной клетки (если не проводилась в предшествующий год);
консультацию терапевта.

дает оценку состояния здоровья пациента, его готовности к оперативному вмешательству. При необходимости назначает дополнительные исследования, консультации врачей других специальностей, проводит коррекцию лечения. Все это необходимо для того, чтобы максимально снизить периоперационный риск у пациентов с сопутствующими заболеваниями, неадекватное лечение которых может негативно повлиять на их состояние в послеоперационном периоде.

В зависимости от характера планируемого вмешательства данный перечень может дополняться другими исследованиями или консультациями других специалистов (об этом обязательно расскажет лечащий врач. С результатами предоперационного обследования пациент приходит к лечащему врачу, после чего ему предоставляется подробная информация о хирургическом вмешательстве и анестезиологическом обеспечении, разъясняются особенности его ведения в периоперационном периоде, обговаривается дата госпитализации и прочие организационные моменты.

В случае экстренного оперативного вмешательства времени на полноценную предоперационную подготовку нет. Тем не менее, в обязательном порядке уточняется аллергический анамнез пациента (случаи аллергических реакций на препараты) и наличие факторов, повышающих риск экстренного вмешательства (например, нарушения свертываемости крови, хроническое заболевание в стадии декомпенсации).

Предоперационный период

1) Предоперационная подготовка операционного поля.
2) При необходимости — профилактика тромбоэмболических осложнений.
Ношение компрессионного трикотажа или фармакологическая профилактика с помощью низкомолекулярного гепарина или препаратов НОАК.
3) Антимикробная профилактика, обработка кожи (при необходимости).

Включает в себя использование до операции антибактериальных препаратов с целью профилактики гнойных осложнений. Если перед операцией необходима обработка кожи, рекомендуют стрижку волос на коже, обработку ее дезинфицирующими растворами.

Операционный этап

1) Стандартный протокол анестезии. В задачи анестезиолога-реаниматолога во время операционного вмешательства входит: минимизация хирургического стресса, анальгезия, достаточный уровень седации и надежная миорелаксация (если таковая требуется).
2) Периоперационная инфузионная терапия. В нашей клинике при проведении инфузионной терапии используются сбалансированные электролитные растворы. Во время операции назначение инфузионной терапии основывается на данных, полученных с помощью малоинвазивных методов контроля гемодинамики. В послеоперационном периоде мы будем стремиться в минимально возможные сроки перейти на пероральное возмещение жидкости и прекратить инфузионную терапию.
3) Хирургический доступ. По возможности врачи нашей клиники будут стремиться использовать минимально инвазивные методики, поскольку это способствует уменьшению болевого синдрома, снижает частоту развития осложнений и уменьшает сроки госпитализации.
4) Профилактика интраоперационной гипотермии. В нормальных условиях температура тела человека варьирует в пределах 36–37 °С. Во время хирургического вмешательства у большинства пациентов температура снижается на 1–2 °С. Соблюдение режима нормотермии приводит к снижению числа осложнений со стороны системы, частоты раневой инфекции, потребности в гемотрансфузиях и более быстрому восстановлению после общей анестезии. Для поддержания режима нормотермии используются специальные системы обогрева (одеяла с принудительным теплообдувом, согревающие матрасы) и переливания теплых растворов.
5) Дренирование операционной раны. Рутинное использование дренажей не проводится в нашей клинике, поскольку не доказана польза этого вмешательства и при этом замедляется активизация пациентов.

Периоперационное лечение

Проект улучшения хирургической помощи (The Surgical Care Improvement Project [SCIP]) был начат в 2005 году в рамках проекта профилактики хирургических инфекций (Surgical Infection Prevention [SIP]). Признанный проектом американского многолетнего партнерства, он направлен на снижение периоперационной заболеваемости и смертности.

Инструкции Проекта улучшения хирургической помощи (SCIP) были приняты и опубликованы в Specifications Manual for Joint Commission National Quality Core Measures (Руководство по спецификациям). Это постоянно развивающееся руководство было разработано Центрами для Сервисов Medicare и Medicaid (CMS) и Объединенной комиссии. Несмотря на огромное количество участвующих организаций и благородную цель проекта, последние данные поставили под сомнение связь приверженности к процессуальным мерам с хорошими исходами после хирургических вмешательств.

Общие рекомендации SCIP следующие:

Контроль уровня глюкозы в крови у пациентов после кардиохирургической операции (забор крови выполняется в 6 утра).

Для удаления волос из области хирургического вмешательства непосредственно перед операцией пользоваться кусачками или методом депиляции, но не лезвием.

В течение первых 2 дней после операции извлечь мочевые катетеры, за исключением необходимости оставить их в некоторых клинических ситуациях.

Стандартизация выбора антибиотиков на основе типа операции и факторов риска у пациента (см. Руководство по спецификации: Выбор профилактического режима приема антибиотиков для хирургии , а также см. таблицу Антибиотикотерапия при некоторых хирургических процедурах Схемы антибиотикотерапии при некоторых хирургических вмешательствах ).

По состоянию на 31 декабря 2015 года лечебные учреждения, аккредитованные Объединенной комиссией, при возмещении расходов должны придерживаться Oryx® Performance Measurement Initiative by The Joint Commission; тем не менее почти все больницы как на хорошую клиническую практику и для разработки внутренних стандартов качества продолжают полагаться на SCIP.

Периоперационный уход проводят на основе как индивидуальных, так и общих рекомендаций. Многие препараты могут взаимодействовать с обезболивающими или вызывать нежелательные эффекты во время или после операции. Таким образом, как правило, до операции необходимо проанализировать список принимаемых пациентом препаратов и выбрать те, которые пациент должен будет принять в день операции.

Недавно были разработаны и утверждены Протоколы ускоренной реабилитации после операции [ERAS]) с целью стандартизации интраоперационной помощи и улучшения общих хирургических результатов для различных хирургических специальностей (см. Общество ERAS).

Антикоагулянты и антиагреганты

В большинстве случаев, прием антиагрегантов (например, аспирина) прекращают за 5–7 дней до операции. Тем не менее, прекращение антитромбоцитарной терапии у пациентов со стентами в коронарных артериях, будь то аспирин или двойная антитромбоцитарная терапия, увеличивает риск тромбоза коронарных стентов, что может быть смертельным. Этот риск может перевесить риск кровотечения во время операции, и решение относительно лечения с использованием схем с одним или двумя препаратами должно быть принято индивидуально при участии мультидисциплинарной команды. Факторы, которые следует учитывать, включают: тип стента (без или с лекарственным покрытием), время с момента постановки, тип операции и может ли быть отложена плановая процедура до завершения периода повышенного риска ( 1 Справочные материалы Проект улучшения хирургической помощи (The Surgical Care Improvement Project [SCIP]) был начат в 2005 году в рамках проекта профилактики хирургических инфекций (Surgical Infection Prevention. Прочитайте дополнительные сведения ).

За исключением определенных малых вмешательств варфарин отменяют за 5 дней до операции; МНО (международное нормализованное отношение) во время операции должно быть ≤ 1,5. При значительном риске развития эмболических осложнений (например, при тромбоэмболии легочной артерии или фибрилляции предсердий с инсультом в анамнезе) после остановки приема варфарина назначают антикоагулянты короткого действия, такие как низкомолекулярный гепарин (так называемая переходная антикоагуляция - см. Тромбоз глубоких вен Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это процесс свертывания крови в глубокой вене конечности (обычно это область голени или бедра) или таза. ТГВ является первичной причиной тромбоэмболии легочной артерии. Прочитайте дополнительные сведения

Кортикостероиды

Чтобы предотвратить неадекватный ответ на периоперационный стресс на фоне исходного приема > 5 мг преднизолона ежедневно (или эквивалентной дозы другого кортикостероида) в течение > 3 недель в течение предыдущего года, может потребоваться дополнительная терапия кортикостероидами. Эмпирический прием кортикостероидов в стрессовой дозе также часто назначается тогда, когда доза и продолжительность кортикостероидной терапии неизвестны. Тем не менее, вопрос о необходимости применения кортикостероидов в стресс-дозах в настоящее время ставится под сомнение. При небольших вмешательствах кортикостероиды не требуются.

Сахарный диабет

В день операции больным инсулинозависимым диабетом утром, как правило, дают одну треть их обычной дозы инсулина . Принимающим пероральные препараты дают половину их обычной дозы. По возможности операцию проводят в начале дня. Анестезиолог во время операции контролирует уровень глюкозы и, при необходимости, вводит дополнительную дозу инсулина или декстрозы. В течение послеоперационного периода продолжается тщательный мониторинг с забором крови из пальца. В раннем послеоперационном периоде инсулин вводят по скользящей шкале. Обычную схему введения инсулина на дому возобновляют, только когда пациент возобновит обычную диету. Прием пероральных гипогликемических препаратов обычно возобновляется после выписки пациента из больницы.

Наркотическая зависимость

Пациенты с наркотической или алкогольной зависимостью в периоперационный период могут испытывать синдром отмены. Алкоголикам следует давать профилактически бензодиазепины (например, хлордиазепоксид, диазепам, лоразепам) начиная с момента поступления в стационар. При опиоидной зависимости можно давать опиоидные анальгетики для предотвращения синдрома отмены; для облегчения боли им могут потребоваться большие дозы препаратов, чем пациентам без наблюдаемой зависимости. Изредка пациентам с опиоидной зависимостью для предотвращения синдрома отмены в периоперационный период требуется метадон.

Болезнь сердца

Заболевания легких

Предоперационные легочные функциональные тесты Исследование функции легких (Overview of Tests of Pulmonary Function) При исследовании функции легких определяются скоростные и объемные показатели, показатели газообмена и функции дыхательных мышц. Основные функциональные легочные тесты, доступные в амбулаторных. Прочитайте дополнительные сведения могут помочь количественно оценить степень обструктивного, ристрективного или реактивного поражения дыхательных путей. Легочную функцию следует оптимизировать, тщательно регулируя использование и дозы ингаляторов, других лекарств и методов очистки дыхательных путей.

Другие препараты, контролирующие хронические заболевания

Прием большинства препаратов, контролирующих хронические заболевания, особенно сердечно-сосудистых (в том числе антигипертензивных), в течение послеоперационного периода следует продолжить. Большинство пероральных препаратов можно давать в день операции, запивая их небольшим глотком воды. Другие, возможно, придется вводить парентерально, или отложить их введение до завершения операции. У пациентов с эпилепсией следует измерять до операции уровни содержания противосудорожных препаратов.

Курение

Курильщикам рекомендуется бросить курить как можно раньше, до любой операции в грудном отделе или животе. Несколько недель отказа от курения необходимы для восстановления цилиарных механизмов. До и после операции следует применять стимулирующий спирометр.

Верхние дыхательные пути

Перед интубацией зубные протезы следует вынуть. В идеале, прежде чем пациентов вывезут из наркозной комнаты, они должны отдать протезы членам семьи. Пациентов с искривлением носовой перегородки или иной аномалией дыхательных путей перед операцией требующих интубации, должен осмотреть анестезиолог.

Допроцедурная проверка

В операционной комнате до начала операции делается короткий перерыв, в ходе которого хирургическая бригада подтверждает несколько важных факторов:

Правильность процедуры, локализации и стороны операционного поля

Наличие всего необходимого оборудования

Контроль введения рекомендованных профилактических препаратов (например, антибиотиков, антикоагулянтов, бета-блокаторов)

Справочные материалы

1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 64(22):e77-e137, 2014. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.944

Ускоренная периоперационная реабилитация в лечении пациентов со сверхожирением и синдромом обструктивного апноэ

Ожирение — глобальная социально-экономическая проблема. Наиболее эффективный метод лечения ожирения — бариатрическая хирургия. Представленный клинический случай демонстрирует тактику ускоренной периоперационной реабилитации пациента со сверхожирением в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна тяжелой степени.

Пациентка 54 лет госпитализирована с жалобами на избыточный вес, невозможность стойкого снижения веса консервативно, выраженную дневную сонливость, частые ночные пробуждения (до 8 раз за ночь). При поступлении масса тела (МТ) пациентки составляла 230 кг при росте 157 см (ИМТ 93,5 кг/м 2 ). При обследовании выявлены синдром апноэ сна смешанного генеза крайне тяжелой степени, хроническая ночная гипоксемия крайне тяжелой степени. Проведена предоперационная подготовка по программе ускоренной периоперационной реабилитации. Длительность предоперационной подготовки составила 19 сут; достигнуто снижение веса на 40 кг (17,4% потери массы тела), компенсация коморбидных состояний. Пациентка оперирована в объеме лапароскопической рукавной резекции желудка. Течение послеоперационного периода без осложнений. Выписка из стационара на 6-е сутки. При контрольном обследовании через 1 год снижение веса до 153 кг (33,5% потери массы тела), значимое улучшение качества жизни.

Программа ускоренной периоперационной реабилитации может быть использована как альтернатива стандартной программе реабилитации с имплантацией интрагастрального баллона у пациентов с морбидным ожирением в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна тяжелой степени. Применение данной методики позволяет повысить эффективность лечения данной категории пациентов, а также снизить риск развития периоперационных осложнений

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

АКТУАЛЬНОСТЬ

В настоящее время ожирение является глобальной социально-экономической проблемой, распространенность которой приобретает масштабы пандемии. Неуправляемо растущая заболеваемость ожирением привлекает внимание всего мира [1][2].

Одним из самых эффективных методов лечения ожирения является бариатрическая хирургия [3][4]. В последние годы все большее внимание уделяется вопросам периоперационного ведения пациентов с ожирением. В связи с ежегодно возрастающим числом выполняемых бариатрических операций возникла необходимость в поиске и реализации новых стратегий, направленных на оптимизацию пери- и послеоперационного ведения пациентов с избыточным весом; методом достижения данной цели является внедрение программы ускоренного восстановления после операции (ERAS) в бариатрической хирургии [5–8]. В данных протоколах большое внимание уделяется вопросам интра- и послеоперационного ведения бариатрических пациентов, в то время как многие вопросы предоперационной подготовки и компенсации общесоматической патологии остаются дискутабельными. В частности, это касается периоперационного ведения пациентов с морбидным ожирением в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС).

Хирургические пациенты СОАС имеют более высокий риск развития осложнений [9]. На фоне гипоксемии отмечается повышение риска раневых осложнений, несостоятельности анастомозов, тромбоэмболических осложнений, ишемии миокарда, нарушений ритма сердца в раннем послеоперационном периоде. При этом у пациентов с ожирением количество осложнений всегда выше.

С учетом ряда особенностей данной категории пациентов, в том числе мнестико-интеллектуальных расстройств на фоне хронической гипоксемии, крайне низкой, по данным ряда авторов, комплаентности пациентов к продолжительному лечению в целом и СРАР-терапии (Continious Positive Airway Pressure — методики создания постоянного положительного давления в дыхательных путях) в частности, выявляется необходимость оптимизации тактики периоперационной реабилитации этой группы пациентов [10][11].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка 54 лет, пенсионерка, была госпитализирована в хирургическое отделение в мае 2019 г. с жалобами на избыточный вес, невозможность стойкого снижения веса консервативно, боли в суставах при физической нагрузке, одышку при физической нагрузке и в покое, выраженную дневную сонливость, частые ночные пробуждения (до 8 раз за ночь).

Пациентка более 25 лет страдала избыточным весом. Многочисленные попытки снижения веса стойкого эффекта не приносили. После выхода на пенсию в течение 4 лет прибавка в весе составила 60 кг. В течение 1 года отмечала появление выраженной дневной сонливости, частых ночных пробуждений из-за ощущения удушья. Была госпитализирована для комплексного обследования и подготовки к бариатрической операции.

При поступлении масса тела (МТ) пациентки составила 230 кг при росте 157 см (индекс массы тела (ИМТ) 93,5 кг/м 2 ), отмечались выраженные мнестико-интеллектуальные расстройства на фоне хронической гипоксемии, снижение критики к собственному состоянию. При осмотре — отеки передней брюшной стенки, голеней, стоп, артериальная гипертензия с повышением артериального давления до 180/100 мм рт.ст., снижение уровня насыщения крови кислородом (SpO₂) до 76% в положении сидя.

По результатам проведенных лабораторных тестов выявлено снижение уровня витамина D до 7,3 нг/мл, остальные показатели (в том числе показатели липидного и углеводного обмена) были в пределах нормы.

По результатам спирометрии было выявлено значительное снижение жизненной емкости легких, умеренное снижение бронхиальной проходимости по бронхам мелкого и среднего калибра смешанного генеза (обструкция с рестрикцией).

По результатам проведенного обследования был установлен диагноз «Морбидное ожирение 3 ст. Сверхожирение. Артериальная гипертензия 2 ст. Стеатогепатоз. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, впервые выявленная. Язвы (2) луковицы 12-перстной кишки. Синдром апноэ сна смешанного генеза крайне тяжелой степени. Синдром альвеолярной гиповентиляции. Хроническая ночная гипоксемия крайне тяжелой степени».

С учетом тяжести выявленных респираторных нарушений, крайне высокого риска развития периоперационных осложнений на фоне хронической гипоксемии (в том числе, высокого риска развития несостоятельности желудочного шва, гнойно-воспалительного процесса в области вмешательства), крайне низкой комплаентности пациентки было принято решение о попытке проведения комплексной предоперационной подготовки в условиях хирургического отделения.

Программа предоперационной подготовки включала диетотерапию (1000 ккал/сут), антисекреторную, эрадикационную, гипотензивную, противоотечную терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений, ингаляции с бронхолитиками, ВiРАР-терапию (BiLevel (Biphasic) Positive Airway Pressure).

После проведения ВiРАР-терапии в течение 3 сут с целью контроля эффективности лечения была выполнена мониторная пульсоксиметрия; отмечено сокращение числа десатураций (индекс десатураций (ИД) составил 26,3 соб./час), однако сохранялась гипоксемия крайне тяжелой степени (средняя сатурация в течение ночи сохранялась на уровне 69,57%, минимальная сатурация составила 51%). Было принято решение о дополнении BiPAP-терапии оксигенотерапией со скоростью потока увлажненного кислорода 4 л/мин. Во время бодрствования пациентки оксигенотерапия не проводилась (рис. 2).

При контрольной пульсоксиметрии через 2 сут отмечено ухудшение картины в виде нарастания ИД до 35,1 соб./час, сохранения показателей средней сатурации в течение ночи на уровне 72%, базовая сатурация составила 73,66%, минимальная сатурация — 51%; клинически отмечено ухудшение состояния в виде появления жалоб на головные боли, нарастания общей слабости (рис. 3).

В связи с отсутствием значимой положительной динамики на фоне проводившегося лечения было высказано предположение о развитии у пациентки так называемого гипоксического стимула. Была проведена коррекция параметров оксигенотерапии — поток кислорода был уменьшен до 2 л/мин.

По данным контрольной пульсоксиметрии отмечена положительная динамика — отмечено повышение средней сатурации в течение ночи до 78,84%, базовая сатурация составила 82,16%, минимальная сатурация 58% (рис. 4).

Рисунок 1. Респираторный мониторинг (5-минутная развертка).

Рисунок 2. Мониторная пульсоксиметрия (3-и сутки BiPAP-терапии).

Рисунок 3. Мониторная пульсоксиметрия (6-е сутки BiPAP-терапии).

Рисунок 4. Мониторная пульсоксиметрия (на фоне BiPAP-терапии и низкопоточной оксигенотерапии).

На этом фоне отмечено субъективное улучшение состояния в виде уменьшения явлений общей слабости, выраженности одышки, исчезновения головной боли, стабилизации показателей артериального давления, повышения физической активности пациентки (до начала предоперационной подготовки пациентка перемещалась только в пределах палаты с помощью костылей; после предоперационной подготовки пациентка была активна в пределах отделения, перемещалась без костылей). По данным контрольной эзофагогастродуоденоскопии отмечено полное рубцевание ранее выявленных язв луковицы 12-перстной кишки.

Был проведен консилиум с участием хирургов, терапевта, сомнолога, анестезиолога-реаниматолога: с учетом улучшения клинико-инструментальной картины на фоне предоперационной подготовки, нецелесообразности дальнейшей пролонгации предоперационной подготовки, бесперспективности продолжения консервативного лечения ожирения пациентка может быть оперирована в плановом порядке, однако риск развития периоперационных осложнений (в т.ч. кардиальных и респираторных) крайне высок.

Длительность предоперационной подготовки составила 19 сут. Отмечено снижение МТ на 40 кг (% потери массы тела 17,4). Бóльшая часть потерянной массы тела в представленном клиническом случае — результат массивной противоотечной терапии. Также большую роль сыграли повышение уровня оксигенации крови и нормализация сна; у пациентов с СОАС отмечается выпадение глубокой фазы сна и, как следствие, нарушение выработки ряда гормонов (в частности, соматотропного гормона) и развитие инсулинорезистентности. При нормализации оксигенации крови у таких пациентов отмечается снижение МТ.

В плановом порядке пациентка была оперирована в объеме лапароскопической рукавной резекции желудка по стандартной методике с применением низкоопиоидной анестезии. Проведена экстубация на операционном столе через 5 мин после окончания операции, после чего пациентка была переведена в отделение реанимации. Сразу после экстубации была продолжена BiPAP-терапия в сочетании с оксигенотерапией. Через 2 ч после операции было разрешено пить воду, через 6 ч после операции пациентка была активизирована в условиях отделения реанимации. Через 17 ч после оперативного лечения — перевод в профильное отделение.

Течение послеоперационного периода без осложнений. В связи с проживанием пациентки в другом регионе послеоперационное наблюдение было пролонгировано до 6 сут, после чего была осуществлена выписка из стационара. После выписки из стационара было рекомендовано продолжить терапию низкомолекулярными гепаринами в течение 3 нед. Также пациентке было рекомендовано продолжение BiPAP-терапии амбулаторно, однако от данного вида лечения пациентка отказалась ввиду высокой стоимости лечебного оборудования.

При динамическом наблюдении через 1 год после операции отмечены снижение МТ до 153 кг (% потери массы тела 33,5), нормализация показателей артериального давления с отменой гипотензивных препаратов. Отмечено значительное улучшение качества жизни: по опроснику оценки качества жизни SF-36 повышение показателя физического здоровья (РН) с 17,07 до 49,3, показателя психологического здоровья (МН) — с 17,87 до 60,84.

ОБСУЖДЕНИЕ

Объем и продолжительность предоперационной подготовки пациентов с морбидным ожирением в сочетании с СОАС тяжелой степени до сих пор остаются дискутабельными.

Стандартная методика включает в себя диетотерапию, подбор терапии для коррекции коморбидной патологии, подбор параметров СРАР/BiPAP-терапии с целью коррекции апноэ, имплантацию интрагастрального баллона. Предоперационная подготовка проводится амбулаторно, длится от нескольких недель до нескольких месяцев, а оперативное лечение проводится только после стабилизации МТ и компенсации коморбидных состояний. Данная методика имеет ряд отрицательных моментов, обусловленных невозможностью адекватного контроля эффективности проводимой терапии и трудностями ее коррекции, высокой стоимостью оборудования для проведения амбулаторной СРАР-терапии (как и в случае установки внутрижелудочного баллона перед операцией), а также повышением риска осложнений периоперационного периода. Так, одним из клинических проявлений СОАС является гастроэзофагеальный рефлюкс в период сна; после установки внутрижелудочного баллона отмечается высокая частота развития тошноты и рвоты; в совокупности эти два фактора повышают риск развития респираторных осложнений на этапе предоперационной подготовки из-за более высокой вероятности аспирации желудочного содержимого. Длительность предоперационной подготовки также является отрицательным моментом из-за низкой комплаентности данной категории пациентов. Так, в период с 2011 по 2016 гг. 25 пациентов отказались от предложенного плана дооперационного лечения из-за его продолжительности и стоимости лечебного оборудования; также был зафиксирован 1 летальный исход у пациента с ожирением 3 ст. и СОАС тяжелой степени в первые сутки после имплантации внутрижелудочного баллона вследствие развития аспирации желудочного содержимого.

Разработанная методика подразумевает проведение краткосрочной комплексной предоперационной подготовки в условиях стационара, а также отказ от имплантации внутрижелудочного баллона. Программа включает в себя диетотерапию с суточной калорийностью рациона 1000 ккал, лечение сопутствующих заболеваний, инициацию СРАР/BiPAP-терапии, при необходимости — дополнительное проведение оксигенотерапии. В отличие от стандартной методики продолжительность ускоренной предоперационной подготовки составляет от нескольких суток до нескольких недель. К настоящему времени по указанной ускоренной методике нами подготовлены, а затем прооперированы 63 пациента с морбидным ожирением и СОАС тяжелой степени. При этом не было зафиксировано каких-либо осложнений периоперационного периода, связанных с ее применением; летальных исходов не было. Представленное наблюдение демонстрирует возможности применения современных методик ускоренной реабилитации для снижения операционного риска при подготовке крайне тяжелых пациентов с СОАС к выполнению бариатрических операций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Программа ускоренной периоперационной реабилитации может быть использована как альтернатива стандартной программе реабилитации с имплантацией интрагастрального баллона у пациентов с морбидным ожирением в сочетании с СОАС. Применение данной методики позволяет повысить эффективность лечения данной категории пациентов, а также снизить риск развития периоперационных осложнений. Тем не менее для полноценного анализа требуется накопление опыта и большее количество пролеченных пациентов с использованием описанной программы ускоренной предоперационной реабилитации, в связи с чем полученные результаты, описанные в данном клиническом наблюдении, требуют острожной интерпретации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Обследование пациентки проводилось на базе ФГАУ «НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России без привлечения дополнительного финансирования.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Ожирение и метаболизм».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Орловская Е.С. — получение, анализ данных и интерпретация результатов; написание статьи; Ачкасов Е.Е. — существенный вклад в разработку дизайна исследования; внесение в рукопись важных правок с целью повышения научной ценности статьи; Яшков Ю.И. — существенный вклад в разработку дизайна исследования; внесение в рукопись важных правок с целью повышения научной ценности статьи; Зорин Е.А. — существенный вклад в разработку дизайна исследования; внесение в рукопись важных правок с целью повышения научной ценности статьи; Ермаков Н.А. — существенный вклад в разработку дизайна исследования; внесение в рукопись важных правок с целью повышения научной ценности статьи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Список литературы

3. Hakim NS, Favretti F, Segato G, Dillemans B. Bariatric surgery. UK; 2011.

Об авторах

Национальный медицинский исследовательский центр Лечебно-реабилитационный центр; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)
Россия

Орловская Екатерина Сергеевна; eLibrary SPIN: 8336-0910.

125367, Москва, Иваньковское шоссе, д. 3

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)
Россия

Ачкасов Евгений Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор; eLibrary SPIN: 5291-0906.

Яшков Юрий Иванович - доктор медицинских наук; eLibrary SPIN: 8933-3745.

Зорин Евгений Александрович - кандидат медицинских наук.

Ермаков Николай Александрович - кандидат медицинских наук; eLibrary SPIN: 5985-9032.

Вебинар «Хирургическое лечение переломов проксимального отдела бедренной кости и периоперационное ведение пациентов» в ЦФО. Часть 2

28 октября 2021 года на вебинаре будут рассмотрены основные вопросы профилактики падений и переломов, а также организации и внедрения комплекса мер, направленных на улучшение текущей практики оказания медицинской помощи пациентам старше 60 лет с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Дудинская Екатерина Наильевна - к.м.н., заведующая лабораторией возрастных
метаболических и эндокринных нарушений ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России;
Ерусланова Ксения Алексеевна - младший научный сотрудник лаборатории сердечно-сосудистого старения, врач-кардиолог консультативно-диагностического отделения ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России;
Изюмов Андрей Дмитриевич - младший научный сотрудник лаборатории общей гериатрии и нейрогериатрии, врач-гериатр отделения амбулаторной гериатрии ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России;
Карпенков Данила Сергеевич - эксперт – аналитик НМИЦ по специальности гериатрия, врач-гериатр отделения амбулаторной гериатрии ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России;
Лузина Александра Вячеславовна - младший научный сотрудник лаборатории сердечно-сосудистого старения, врач-кардиолог консультативно-диагностического отделения ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России;
Мокрышева Наталья Георгиевна - член-корреспондент РАН, профессор, директор ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России;
Мороз Виктория Ивановна - ассистент кафедры болезней старения ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, врач-терапевт отделения гериатрической терапии ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России;
Меркушева Людмила Игоревна - к.м.н., научный сотрудник лаборатории общей гериатрии и нейрогериатрии ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Мачехина Любовь Викторовна к.м.н., научный сотрудник лаборатории возрастных метаболических и эндокринных нарушений ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России;
Розанов Александр Владимирович - к.м.н., помощник директора по региональному развитию и федеральным проектам, старший научный сотрудник лаборатории сердечно-сосудистого старения ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России;
Соломянник Ирина Анатольевна - к.м.н., начальник управления по реализации функций НМИЦ ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России;
Торопцова Наталья Владимировна - д.м.н., заведующая лабораторией остеопороза ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Минобрнауки России;
Шарашкина Наталья Викторовна - к.м.н., заведующая отделением амбулаторной гериатрии, с.н.с. Лаборатории общей гериатрии и нейрогериатрии Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

09.00-09.30 «Лечение тяжелого остеопороза у пациентов пожилого и старческого возраста» - Дудинская Е.Н.
09.30-10.00 «Падения и переломы в ревматологии» - Торопцова Н.В.
10.00-10.30 «Эндокринные нарушения в основе повышения риска переломов у лиц пожилого и старческого возраста» - Мокрышева Н. Г.
10.30-11.00 «Реализация Комплекса мер по профилактике падений и переломов у старшего поколения. Задачи врача травматолога-ортопеда» - Соломянник И.А.
11.00-12.00 «Роль кардиолога – в профилактике падений (клинические иллюстрации)» - Ерусланова К.А.
12.00-12.15 «Пациентка 90 лет с переломом проксимального отдела бедра» - Розанов А.В.
12.15-12.30 «Клинический разбор пациента с синдромом падений» - Мороз В. И.
12.30-12.45 «Клинический разбор пациента с падениями» - Шарашкина Н.В.
12.45-13.00 «Синдром падений у пациента с хронической болезнью почек и преастенией» - Меркушева Л.И.
13.00-13.20 «Падения у пожилого пациента 76 лет с тяжелым с остеопорозом» - Мачехина Л.В.
13.20-13.40 «Синдром падений у пациента с ортостатической гипотонией и синдромом старческой астении» - Лузина А.В.
13.40-14.00 «Пациент с синдромом повторных падений, полипрагмазией, сенсорными дефицитами» - Карпенков Д.С.
14.00-14.20 «Падение у неврологического пациента» - Изюмов А.Д.
14.20-14.30 Дискуссия.

Программа мероприятия подана на аккредитацию в Координационный Совет НМО по специальностям: гериатрия, травматология и ортопедия, анестезиология-реаниматология, физическая и реабилитационная медицина, скорая медицинская помощь, общая врачебная практика (семейная медицина), терапия, лечебное дело.

Для получения 6 (шести) баллов пользователю необходимо:
прослушать не менее 270 минут образовательной части программы (минимальный порог присутствия на вебинаре – 70%);
подтвердить 6 контролей присутствия.

Убедитесь, пожалуйста, заранее, что у вас установлена последняя версия браузеров Google Chrome, FireFox, Safari или Opera. Рекомендуемая скорость интернет соединения – от 2Mb, минимальная для подключения – 1Mb.

В случае возникновения проблем с входом на вебинар, напишите нам на Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Читайте также: