Показания для резекции проксимальной холангиокарциномы с резекцией печени
Обновлено: 15.06.2024
Для цитирования: Лунев С.В., Сельчук В.Ю., Чистяков С.С. и др. Современные подходы к хирургическому лечению опухолей печени. РМЖ. 2011;2:44.
Резюме. В статье рассматриваются способы резекции печени при опухолях, включая «западный» и «восточный» методы, и более редкие формы резекции, а также современные методики сосудистой пластики.
Ключевые слова: первичный рак печени, хирургическое лечение, резекция НПВ, артериолизация портальной вены.
Литература
1. Beazley R.M., Hadjis N., Benjamin I.S. and Blumgart L.H., Clinicopathological aspects of high bile duct cancer: Experience with resection and surgical bypass treatments, Ann Surg 199 (1984), pp. 623–636.
2. Hemming A.W., Reed A.I. and Fujita S. et al., Surgical management of hilar cholangiocarcinoma, Ann Surg 241 (2005), pp. 693–699.
3. Neuhaus P., Jonas S. and Bechstein W.O. et al., Extended resections for hilar cholangiocarcinoma, Ann Surg 230 (1999), pp. 808–819.
4. Witzigmann H., Berr F. and Ringel U. et al., Surgical and palliative management in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma, Ann Surg 244 (2006), pp. 230–239.
5. Baton O., Azoulay D. and Delvart V. et al., Major hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma type 3 and 4: prognostic factors and long term outcomes, J Am Coll Surg 204 (2007), pp. 250–260.
6. Liu C.L., Fan S.T. and Lo C.M. et al., Improved operative and survival outcomes for surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma, Br J Surg 93 (2006), pp. 1488–1494.
7. Kondo S., Hirano S. and Ambo Y. et al., Forty consecutive resections of hilar cholangiocarcinoma with no postoperative mortality and no positive ductal margins: results of a prospective study, Ann Surg 240 (2004), pp. 95–101.
8. W.R. Jarnagin, Fong Y. and DeMatteo R.P. et al., Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma, Ann Surg 234 (2001), pp. 507–517.
9. Woo S.M., Ryu J.K. and Lee S.H. et al., Recurrence and prognostic factors of ampullary carcinoma after radical resection: comparison with distal extrahepatic cholangiocarcinoma, Ann Surg Oncol 14 (2007), pp. 3195–3201.
10. Breny T., Mentha G. and Morel P., Total vascular exclusion of the liver for resection of lesions in contact with the cava or hepatic veins, Br J Surg 85 (1998), pp. 485–488.
11. Hemming A.W., Reed A.I. and Langham M.R. et al., Combined resection of the liver and inferior venacava for hepatic malignancy, Ann Surg 239 (2004), pp. 712–721.
12. Belghiti J., Noun R. and Zante E. et al., Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection: A controlled study, Ann Surg 224 (1996), pp. 155–161.
13. Abdalla E.K., Noun R. and Belghiti J., Hepatic vascular occlusion: which technique?, Surg Clin N Am 84 (2004), pp. 563–585.
14. Malassagne B., Cherqui D. and Alon R. et al., Safety of selective vascular clamping for major hepatectomies, J Am Coll Surg 187 (1998), pp. 482–486.
15. Smyrniotis V.E., Kostopanagiotou G.G. and Gamaletsos E.L. et al., Total versus selective vascular exclusion in major liver resections, Am J Surg 183 (2002), pp. 173–178.
16. Majno P.E., Mentha G. and Morel P. et al., Arantius’ ligament approach to the left hepatic vein and to the common trunk, J Am Coll Surg 195 (2002), pp. 737–739.
17. Liu C.L., Fan S.T. and Lo C.M. et al., Anterior approach for major right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma, Ann Surg 232 (2000), pp. 25–31.
18. Huguet C., Gavelli A., Chieco P.A., Bona S., Harb J., Joseph J.M., Jobard J., Gramaglia M. and Lasserre M., Liver ischemia for hepatic resection: where is the limit?, Surgery 111 (1992), pp. 251–259.
19. Torzilli G., Makuuchi M. and Midorikawa Y. et al., Liver resection without total vascular exclusion: hazardous or beneficial?: An analysis of our experience, Ann Surg 233 (2001), pp. 167–175.
20. Grazi G.L., Maziotti A. and Jovine E. et al., Total vascular exclusion of the liver during hepatic surgery: selective use extensive use or abuse?, Arch Surg 132 (1997), pp. 1104–1109.
21. Yu C.L., Hsieh S.R., Wen M.C. and Wu C.C. et al., Surgical treatment for carcinoma of the suprahepatic inferior venacava, Surgery 133 (2003), pp. 342–344.
22. Ohwada S., Ogawa T. and Kawashima Y. et al., Concomitant major hepatectomy and inferior vena cava reconstruction, J Am Coll Surg 188 (1999), pp. 63–71.
23. Sarmiento J.M., Bower T.C., Cherry K.J., Farnell M.B. and Nagorney D.M., Is combined partial hepatectomy with segmental resection of inferior vena cava justified for malignancy?, Arch Surg 138 (2003), pp. 624–631.
24. Jones R.M., Moulton C.E. and Hardy K.J., Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection, Br J Surg 85 (1998), pp. 1058–1060.
25. Альперович Б.И., Соловьев М.М., Белобородова Э.И. и др. Хирургия печени и желчных путей / Под ред. Б.И. Альперовича. Томск: СГМУ, 1997. 608 с.
26. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З. Операции на печени. М.: Миклош, 2003.156 с.
27. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени.Киров: Изд–во Сарат. ун–та, 1986. 214 с.
28. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г и др. Новые технологии в хирургической гепатологии // Материалы 3–й конф. хирургов–гепатологов. 1995. С. 126–127.
29. Bismuth H., Houssin D., Ornowski J., Merrigi F. Liver resections in cirrhotic patients: a Western experience // World J. Surg. 1986. № 10. Р. 311–317.
30. Franco D., Capussotti I., Smadja C. et al. Resection of hepatocellular carcinimas: Results in 72 European patients with cirrhosis // Gastroenterology. 1990. № 98. Р. 733–738.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Радикальная резекция проксимальной холангиокарциномы
Радикальная резекция проксимальной холангиокарциномы для хирургического лечения рака верхних желчных протоков. Карцинома проксимального желчного протока или карцинома желчного протока является наиболее распространенным местом рака внепеченочного желчного тракта.В связи с развитием современных методов визуальной диагностики, наблюдается тенденция к увеличению. Улучшение понимания холангиокарциномы голени, ранняя диагностика и тщательная хирургическая резекция являются важными достижениями в современной хирургии желчных путей.
Лечение заболеваний: холангиокарцинома
Показания к применению
1. Клинический диагноз состоит в том, что верхняя холангиокарцинома включает раздвоение печеночного протока.Если нет хирургического противопоказания и общее состояние здоровья пациента может переносить операцию, следует выбрать радикальную резекцию.
2, может быть хирургическая резекция одной стороны печени или ограничена метастазами в лимфатические узлы двенадцатиперстной кишки печени.
3. Пациенты с синдромом увеличения доли атрофии в печени должны одновременно проходить гепатэктомию.
4, диагностируется как папиллярная аденома желчного протока, папиллярная аденокарцинома, высокодифференцированный рак бифуркации печеночных протоков, если в первый раз без радикальной хирургии, нет хирургических противопоказаний, это целесообразно для повторной хирургической резекции.
Противопоказания
1. Локальные метастазы опухоли, такие как внутрибрюшинная имплантация опухоли, опухолевые узлы на сальнике и перенос в пупок вдоль круглой связки печени.
2. Метастазы в лимфатические узлы, кроме гепатодуоденальной связки, не могут быть включены в объем радикальной резекции.
3, двусторонний внутрипеченочный метастаз.
4. Инвазия вторичных ветвей двусторонних печеночных протоков.
5. Ангиография показала поражение двусторонней печеночной артерии или воротной вены или ее ствола.
6, тяжелая механическая желтуха, общее состояние очень плохое, не переносит крупных операций.
7, страдает от вирусного гепатита, диффузное повреждение паренхимы печени, обширная резекция печени при радикальной резекции требует очень осторожно.
8, в сочетании с острым холангитом следует сначала дренировать желчный проток для контроля инфекции, в сочетании с острым холангитом, радикальная резекция и гепатэктомия имеют высокий уровень смертности.
Предоперационная подготовка
1. Место и степень обструкции желчных путей должны быть точно оценены и могут быть определены неинвазивными методами, такими как ультразвук в B-режиме, КТ, MRCP и т. Д. При необходимости PTC и ERCP могут быть выполнены до операции. Однако следует позаботиться о том, чтобы предотвратить осложнения, такие как желчные инфекции и утечка желчи.
2. Если PTC и PTCD были выполнены до операции, операция должна быть выполнена на ранней стадии.После 2-3 недель, может быть смертельная инфекция желчевыводящих путей из-за отсроченной операции, и функция печени не может быть достигнута даже после 2-3 недель дренирования. восстановление.
3, предоперационная PTCD, как правило, используется только у пациентов с тяжелой механической желтухой и плохое общее состояние не может быть выполнено вовремя, следует соблюдать осторожность, чтобы избежать инфекции и потери воды и электролитов при дренаже. Если его можно слить через эндоскоп, эффект будет лучше, чем у ПТЦД.
5. Приготовление соли для пероральной желчи.
6, антибиотики кишечного препарата.
7, пероральное введение ранитидина 150 мг до ночи.
8, желудочный зонд и постоянный катетер.
9, профилактическое применение антибиотиков, с учетом пациентов с механической желтухой, острая почечная недостаточность может возникнуть после операции, следует избегать использования антибиотиков, таких как токсины Цинда с нефротоксичностью.
Хирургическая процедура
1. Обычно используют длинный наклонный разрез под правым реберным краем.От переднего конца правого ребра до левого верхнего живота прямая мышца живота, крестцовая связка, круглая связка печени отсекаются, а правая реберная дуга вытягивается вверх большим ретрактором ребра. Левая и правая стороны печеночной кости и печени могут быть удовлетворительно выявлены, иногда, если левая и правая доли печени явно опухшие, можно использовать «ребристый» разрез с двумя ребрами для усиления воздействия.
2, внутрибрюшинное исследование, чтобы обратить внимание на наличие или отсутствие асцита, перитонеальной поверхности, сальниковой имплантации, метастатических раковых узлов, перитонеального метастазирования обычно происходит в перитонеальной поверхности грудной клетки, иногда вдоль ложной связки, печеночной круглой связки до Пупочные метастазы в брюшину указывают на то, что радикальная резекция не проводилась. Если метастатическая индурация на печени все еще ограничена одной стороной опухоли, это не предотвращает радикальную резекцию, включая гепатэктомию.
3. Важные кровеносные сосуды грудной клетки являются «скелетными». Когда установлено, что радикальная резекция выполнена, брюшину перед двенадцатиперстной связкой сначала разрезают по верхнему краю двенадцатиперстной кишки. В соответствии с положением пульсации печеночной артерии печеночную артерию изолировали, а печеночную артерию вытягивали тонкой трубкой из силиконовой резины (трубка из силиконовой резины для глубокой внутривенной инфузии) и отделяли вниз до места соединения с гастродуоденальной артерией. Лимфатическая, нервная и жировая ткани на внутренней стороне печеночной артерии были отрезаны, отделены от печеночной артерии и постепенно отделены вверх.
4. Анатомические вариации печеночной артерии встречаются чаще. Распространенным вариантом является внематочное происхождение правой печеночной артерии, обычно получаемой из верхней брыжеечной артерии.В это время кровеносный сосуд находится глубоко в воротной вене, от правой задней части общего желчного протока до треугольника желчного пузыря до правого конца боковой канавки печени. Ветвь к желчному пузырю. Во время операции следует прикасаться к правой задней части общего желчного протока с или без артериальной пульсации. Если есть такая вариация, правую печеночную артерию следует отделить от окружающей лимфоидной жировой ткани и подтянуть с помощью тонкой силиконовой резиновой трубки, поскольку лимфатический и жировой ткани на правой стороне желчного протока Ткань должна быть удалена из желчного протока.
5, отрезать общий желчный проток. На верхнем крае поджелудочной железы нижний конец общего общего желчного протока отсекается между двумя сосудистыми зажимами, а дистальный шов закрывается.Если нижний край рака бифуркации связан с открытием пузырного протока, маргинальная ткань желчного протока должна быть взята для криосекции, чтобы предотвратить иногда раковые клетки. Он проникает под слизистую оболочку и его трудно обнаружить невооруженным глазом.
Верхний конец общего желчного протока вытягивается вверх, и желчный проток отделяется от передней стенки воротной вены в оболочке воротной вены вместе с лимфатической жировой тканью вокруг воротной вены до верхнего конца желчного протока. Существует правая печеночная артерия, которая пересекает заднюю часть желчного протока и оборачивается в ту же оболочку мягких тканей для дальнейшего отделения.
6, свободный желчный пузырь. Начиная со дна желчного пузыря, желчный пузырь был ретроградно освобожден, и адгезия и кровоизлияние в ложе желчного пузыря перевязывались один за другим. Тяга нижней части желчного пузыря, отделение шейки желчного пузыря и адгезия печени, если рак локализован в бифуркации печеночного протока, вы можете найти расширенный правый передний сегмент желчного протока в задней верхней части шейки желчного пузыря, если рак проник в правую сторону второго Когда труба печени классифицирована, обнаруживается, что жесткий блок детали глубоко распространяется в печени вдоль направления печеночного протока, и нет четкой границы с окружающей тканью.
7. Потяните свободный желчный пузырь и желчный проток вниз, зацепите нижний край доли печени, разрежьте капсулу печени на переднем крае печеночной грудной клетки, отрежьте тупое рассечение под капсулой, протолкните паренхиму печени и протолкните печень. Дверная панель опущена. При отделении хиларной пластинки ее следует поместить под печеночную капсулу, чтобы избежать углубления в паренхиму печени и вызвать массивное кровотечение в левой передней ветви поврежденной печеночной вены.
8. Желчный проток и желчный пузырь вытягиваются в правую сторону, и мост ткани печени между левой наружной долей и внутренней долей печени разрезается, так что левая печеночная трещина может быть полностью раскрыта.
9, длина ствола правого печеночного протока короткая, в среднем около 0,84 см, поэтому раздвоение печеночного протока может включать в себя открытие правого переднего и заднего печеночного протока, кроме того, около половины правого печеночного протока расщеплено, правая передняя часть Правый задний печеночный проток не сливается с туловищем правого печеночного протока. Правое заднее отверстие печеночного протока является наиболее распространенным в верхней части бифуркации, поэтому правый передний и правый задний печеночные протоки блокируются бифуркацией. При разделении вправо следует использовать тонкую иглу, чтобы время от времени прокалывать всасывание, чтобы определить, какой является расширенный печеночный желчный проток, а какой является ветвью воротной вены. Для тех, кто был определен как расширенные печеночные желчные протоки, они могут быть отрезаны, и концевой сегмент отмечен линией тяги, таким образом, он постепенно отделяется к правой стороне, пока правый печеночный проток не будет разрезан. Желчный пузырь, внепеченочный желчный проток, жировой портальный жировой лимфоидной ткани, раздвоение желчного протока и резекция опухоли, правый конец грудной клетки может иметь 3 или 4 расширенных отверстия печеночных желчных протоков, все из которых зашиты для облегчения идентификации.
10. Соседние отверстия печеночного протока на левом и правом концах печеночной канавки сшиваются вместе тонкими проволочками для образования большего желчного протока. Иногда, если левый и правый концы печеночного протока относительно близки, участок задней боковой стенки также может быть Закрыть вместе, стать задней стенкой отверстия печени.
11. Пришивание тонкой проволоки (предпочтительно 4-0 абсорбируемого синтетического шва с иглой) к передней стенке анастомоза желчного протока, шов длинный, игла удерживается, и сосудистый зажим фиксируется по порядку. Над разрезом, как вытяжение при желчно-кишечных анастомозах и облегчение ушивания передней стенки анастомоза. На этом этапе хирургическое лечение икры временно закрыто. Рекомендуется очистить операционное поле, удалить сгусток крови и тщательно остановить кровотечение. Дверца печени заполнена влажной прокладкой для дальнейшей обработки.
12, поднять поперечную ободочную кишку, найти верхний конец тощей кишки в левой верхней части живота, сделать фистулу тощей кишки Roux-en-Y, ушивание шва закрыто, длина неба обычно составляет около 50 см. Мы привыкли делать билиарный анастомоз перед толстой кишкой, чтобы упростить операцию. После хирургического лечения под поперечной ободочной кишкой, такого как резка, анастомозирование тощей кишки, закрытие брыжеечного пространства и т. Д., Кишечный свищ подтягивается к воротам печени для анастомоза.
13. Анастомоз нижнечелюстного желчного протока тощей кишки, сначала накладывают шов на заднюю стенку анастомоза, и шов становится длинным при наложении швов. После завершения всех швов тощая кишка направляется в печеночный ворот и лигируется. Поскольку стенка икроножного желчного протока и раздвоение воротной вены очень близки, и после радикальной резекции в области не остается остаточной мягкой ткани, поэтому, когда шов вставляется в заднюю стенку, необходимо обеспечить четкое поле зрения, чтобы предотвратить проникновение шовного материала в стенку воротной вены. В результате кровотечение произошло во время или после операции.
14. Наконец, швы, которые первоначально были пришиты к передней стенке отверстия печеночного протока, были удалены, и передние края разрезов были разрезаны снаружи внутрь один за другим. После того, как все швы были завершены, швы были завязаны один за другим, и узлы были завязаны. В просвете кишечника слизистая оболочка кишечника естественным образом инвертирована.
15. Если во время хирургического исследования обнаружен вторичный печеночный проток на одной стороне, резекцию доли печени или среднюю гепатэктомию следует выполнять одновременно. Клинически чаще всего используется левая гепатэктомия. Хирургический метод состоит в том, чтобы отрезать нижний конец общего желчного протока и свободного желчного пузыря, отделить рыхлую ткань между задним желчным протоком и передней частью воротной вены, сначала отрезать правую ветвь печеночного протока от правого конца печеночного портала и вытянуть желчный пузырь и общий желчный проток влево, чтобы отделить правую печень. Артерии и воротные вены были правосторонними, левая венозная часть воротной вены была отделена. Ствол воротной вены был частично заблокирован неинвазивным сосудистым зажимом, а затем была сильно разорвана левая портальная вена. Отверстие в воротной вене ушивали с помощью сосудистого шва 3-0.
16, от левого печеночного протока в конце холангиокарциномы до поздней стадии, часто вторгаясь в левую сторону воротной вены и делая его закупоренным, иногда вовлекая соединение с стволом воротной вены. В этот момент стенка кровеносного сосуда части воротной вены может быть удалена, а затем ушита и восстановлена с помощью сосудистого шва, но следует соблюдать осторожность, чтобы не сузить основной просвет воротной вены, чтобы обеспечить гладкий кровоток в воротной вене.
17. Когда левая портальная вена и левая печеночная артерия отрезаны, левая доля печени находится в ишемическом состоянии, и между левой и правой долей появляется четкая разделительная линия. Однако, когда глубокая механическая желтуха и печень сильно холестатические, граничная линия также Это может быть недостаточно ясно. Печень обычно отсекают от левого края ложа желчного пузыря до левого края нижней полой вены. Когда холангиокарцинома вторглась в хвостовую долю, ее необходимо удалить вместе с хвостатой долей. При удалении хвостатой доли короткую хвостовую вену хвостовой доли к нижней полой вене следует отделить и разрезать, отделить нижнюю полую вену, а затем удалить левую печеночную печень. При резекции левой доли печени иногда ее нет в середине расщелины печени, чаще всего она включает часть правой передней доли печени, поэтому в сечении печени может быть 2 или 3 или более отверстий внутрипеченочных желчных протоков.
18. Если в сечении печени имеется больше отверстий желчных протоков печени, то, как правило, трудно сопоставить их одно за другим с тощей кишкой.Прилегающие края отверстия могут быть закрыты вместе, и тогда отверстие печеночного протока в совокупности соответствует свищу тощей кишки. Дренажная трубка помещается во внутрипеченочный желчный проток и проходит через тощую кишку.
19. Если холаргиокарцинома голени в основном проникает в правый печеночный проток, целесообразно удалить левую долю печени, удалить левую внутреннюю долю и правую переднюю долю, или выполнить правую гепатэктомию или резекцию трикуспида справа, но в этом случае, если пациент Сильная желтуха, плохое функционирование печени и плохое общее состояние, риск хирургического вмешательства велик, должен быть тщательно измерен, если риск слишком велик, целесообразно перейти на внутренний или наружный дренаж.
усложнение
В дополнение к осложнениям после серьезной операции, серьезными осложнениями, часто связанными с резекцией хиларгиальной холангиокарциномы, являются:
1, инфекция, может возникнуть в подмышечной впадине, под печенью, U-образной трубки из печени.
2, большое количество асцита.
3. Стрессовое язвенное кровотечение.
4, утечка желчи и даже более долгосрочные желчные фистулы.
5, желчная инфекция.
6, печеночная и почечная недостаточность, особенно у пациентов с обширным билиарным циррозом после билиарного цирроза или вирусного гепатита.
Анналы хирургической гепатологии
Представлен обзор литературы по использованию длительной регионарной артериальной инфузии ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов с целью лечения острого панкреатита. Описана методика введения препаратов и результаты рандомизированного клинического исследования.
КОМБИНИРОВАННЫЕ МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛАНГИОЛИТИАЗА ПРИ СТРИКТУРАХ ГЕПАТИКОЕЮНОАНАСТОМОЗОВ
ВОРОБЕЙ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ, ОРЛОВСКИЙ ЮРИЙ НИКОЛАЕВИЧ, ЛАГОДИЧ НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА, ОРЕХОВ ВИТАЛИЙ ФОМИЧ
Цель: улучшить результаты лечения больных внутрипеченочным холангиолитиазом при стриктурах гепатикоеюноанастомоза применением миниинвазивных методов. Материал и методы. С 2002 по 2016 г. обследовали 59 пациентов со стриктурами гепатикоеюноанастомоза. У 13 пациентов выявлен внутрипеченочный холангиолитиаз. В 46 (79,3%) наблюдениях выполнена регепатикоеюностомия. Миниинвазивные вмешательства применили 12 больным: лазерная вапоризация соустья с применением двухбаллонной энтероскопии выполнена 7 пациентам, с литэкстракцией при двухбаллонной энтероскопии - 1, чреспеченочная холангиоскопия - 2, в том числе с лазерной литотрипсией - 1 больному. Также баллонную дилатацию стриктур гепатикоеюноанастомоза осуществили 4 больным, литэкстракцию - 4, совместно с двухбаллонной энтероскопией (метод “рандеву”) - 1, стентирование - 2 больным. Результаты. После вмешательств у 5 больных развился холангит, у 1 - рецидивный холангиолитиаз, у 2 - рецидив стриктуры гепатикоеюноанастомоза. Заключение. Миниинвазивные методы лечения холангиолитиаза при стриктурах гепатикоеюноанастомоза демонстрируют хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
КОММЕНТАРИЙ РЕДКОЛЛЕГИИ
КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОРОТНОЙ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМЫ
КОВАЛЕНКО ЮРИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ, ЖАРИКОВ ЮРИЙ ОЛЕГОВИЧ
Целью данной статьи является отражение современных подходов к хирургическому лечению воротной холангиокарциномы. Радикальная операция (RG-резекция) должна быть основной целью лечения. В настоящее время резекция I сегмента и части IV сегмента печени в сочетании с правосторонней или левосторонней гемигепатэктомией, резекцией внепеченочных желчных протоков, лимфодиссекция гепатодуоденальной связки и в некоторых случаях сосудистая резекция являются стандартом хирургического лечения опухоли Клацкина. В последнее время малая резекция печени как операция выбора была предложена для лечения этого заболевания. Однако безопасность и эффективность такого подхода являются спорными. Кроме того, на сегодняшний день нет консенсуса в отношении резектабельности опухоли у пациентов с местнораспространенной воротной холангиокарциномой.
КРИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ АЛЬВЕОКОККОЗЕ ПЕЧЕНИ
МЕРЗЛИКИН НИКОЛАЙ ВАСИЛЬЕВИЧ, АЛЬПЕРОВИЧ БОРИС ИЛЬИЧ, ЦХАЙ ВАЛЕНТИНА ФЕДОРОВНА, БРАЖНИКОВА НАДЕЖДА АРХИПОВНА, САЛО ВАДИМ НИКОЛАЕВИЧ, ЗАЙЦЕВ ИВАН СЕРГЕЕВИЧ, НОРОЕВА ТУЯНА АЛЕКСЕЕВНА, ЕМЕЛЬЯНОВ АЛЕКСЕЙ СЕРГЕЕВИЧ, БУШЛАНОВ ПАВЕЛ СЕРГЕЕВИЧ
Цель: установить показания к применению и оценить эффективность криовоздействия в хирургии альвеококкоза печени. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 169 больных альвеококкозом печени. Для изучения воздействия холода на паразитарную ткань проведено морфологическое исследование срезов пораженной печени. Результаты. Разработаны новые устройства и инструменты для криохирургического воздействия, защищенные патентами. Они использованы при радикальных (9) и паллиативных (25) резекциях печени, обработке культи печени после резекции (43), при операции марсупиализации полости с частично неудаленной тканью паразита (62), криодеструкции паразитарных узлов и полостей распада (20), в том числе при наличии механической желтухи (14). Применение холодового воздействия (-196 °С) при альвеококкозе печени приводило к гибели зародышевых элементов альвеококка, способствовало остановке кровотечения из сосудов диаметром до 1 мм, вызывало некроз и секвестрацию паразитарных узлов. Заключение. Применение криоинструментов при резекциях печени по поводу альвеококкоза направлено на профилактику рецидивов заболевания, уменьшение паренхиматозного кровотечения. Криодеструкция паразитарных узлов у неоперабельных больных способствует увеличению продолжительности жизни.
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ALPPS (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
ВОСКАНЯН СЕРГЕЙ ЭДУАРДОВИЧ, СУШКОВ АЛЕКСАНДР ИГОРЕВИЧ, ЖУРБИН АЛЕКСЕЙ СЕРГЕЕВИЧ, НАЙДЕНОВ ЕВГЕНИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
Острое почечное повреждение (ОПП) является одним из серьезных осложнений при обширных резекциях печени и помимо других причин может быть проявлением пострезекционной печеночной недостаточности (ППН). Операция ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) - эффективный метод профилактики ППН при малом остаточном объеме паренхимы или билобарном поражении печени, однако риски ОПП после такого вмешательства в настоящее время не изучены. Мы приводим описание и анализ клинического наблюдения за пациентом 23 лет, которому по поводу альвеококкоза печени была проведена операция ALPPS. Несмотря на отсутствие до- и интраоперационных факторов риска, в течение ближайших часов после первого этапа операции у пациента развилось ОПП (RIFLE-F), потребовавшее заместительной почечной терапии в течение трех недель и разрешившееся на фоне инфузии комбинации терлипрессина и альбумина. Почечная дисфункция не повлияла на скорость регенерации будущего остатка паренхимы печени, что позволило выполнить второй этап ALPPS через шесть дней после первой операции. В послеоперационном периоде не наблюдалось значимого ухудшения синтетической функции печени, коагулопатии, желтухи или энцефалопатии. Механизмы развития ОПП, характер изменений портального и системного кровотока после первого этапа ALPPS и при гепаторенальном синдроме I типа представляются схожими. В качестве мер профилактики почечной дисфункции следует рассматривать поддержание физиологических показателей гемодинамики как во время, так и после операции, в том числе за счет использования норадреналина и/или терлипрессина.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
ХАЛИДОВ ОМАР ХАЛИДОВИЧ, ГУДКОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ, ДЖАДЖИЕВ АНДРЕЙ БОРИСОВИЧ, КАРЦЕВ АЛЕКСЕЙ ГЕОРГИЕВИЧ, ДМИТРИЕНКО ГЕОРГИЙ ПЕТРОВИЧ, ФОМИН ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ
ПРИМЕНЕНИЕ КЛЕЕВОГО ПОКРЫТИЯ ПРИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
ГОРСКИЙ ВИКТОР АЛЕКСАНДРОВИЧ, ЭТТИНГЕР АЛЕКСАНДР ПАВЛОВИЧ, ВОЛЕНКО АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ, ФАЛЛЕР АЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ, ПОЛИВОДА МИХАИЛ ДМИТРИЕВИЧ, АРМАШОВ ВАДИМ ПЕТРОВИЧ
Цель: определение наиболее активного гемостатического агента при операциях на поджелудочной железе и возможности пластического закрытия ее протоковой системы. Материал и методы. Эксперимент выполнен на 12 беспородных собаках. В условиях острого эксперимента (6) на модели дистальной резекции поджелудочной железы провели сравнительные исследования гемостатических возможностей препаратов: гемостатической коллагеновой губки (Россия), Таботамп-Сержицель (США), Геласпон (Германия) и фибрин-коллагеновой субстанции Тахокомб (Австрия). В хроническом эксперименте (6) изучили возможность пластического закрытия протоковой системы поджелудочной железы после ее дистальной резекции и морфологические изменения, происходящие в зоне аппликации фибрин-коллагеновой субстанции на 7-е и 14-е сутки. В клинике фибрин-коллагеновая субстанция была использована для остановки кровотечения из ткани поджелудочной железы в 49 наблюдениях. Результаты. В условиях острого эксперимента на животных показана возможность более эффективной остановки кровотечения из ткани поджелудочной железы после ее проксимальной резекции аппликацией фибрин-коллагеновой субстанции. Другие гемостатические препараты (коллагеновая губка, Геласпон, Таботамп) показали менее выраженный эффект. В хроническом эксперименте отмечена возможность герметизации двумя пластинами субстанции протоковой системы поджелудочной железы без предварительного лигирования или ушивания. При морфологическом исследовании выявлены эффекты стимуляции процессов ангиогенеза и фибробластической реакции. Фибрин-коллагеновая субстанция успешно применена во время операций на поджелудочной железе. Заключение. При исследовании свойств биополимеров в условиях эксперимента наиболее эффективным гемостатиком оказалась фибрин-коллагеновая субстанция. Применение этого клеевого покрытия у больных подтвердило экспериментальные данные о высокой гемостатической эффективности препарата.
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ ОПИСТОРХОЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ОНИЩЕНКО СЕРГЕЙ ВАЛЬДЕМАРОВИЧ, ДАРВИН ВЛАДИМИР ВАСИЛЬЕВИЧ
Цель: анализ результатов хирургического лечения больных с описторхозным поражением желчевыводящих путей и разработка комплекса патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на профилактику осложнений и неблагоприятных исходов. Материал и методы. Особенности лечения изучали на основании анализа медицинской документации 384 больных описторхозным холангитом. При отсутствии перитонита лечебную программу начинали с консервативной терапии. Оперативное лечение выполнено 317 (82,6%) пациентам. Объем хирургического вмешательства включал холецистэктомию (112), наружное (78) или внутреннее дренирование желчевыводящих путей (38), холецистостомию (93), чрескожную чреспеченочную холангиостомию (2), эндоскопическую баллонную дилатацию сфинктера Одди (126) и эндоскопическую папиллосфинктеротомию (56). Эффективность лечения оценивали по числу осложнений и летальных исходов. Результаты. Оперативная активность составила 82,6%. Послеоперационные осложнения развились у 26 (8,2%) больных, согласно классификации Clavien-Dindo. Осложнений I типа не было, II тип осложнений отмечен у 2 (0,6%) оперированных, IIIa - также у 2 (0,6%), IIIb - у 3 (1,0%), IVa - не было, IVb - у 1 (0,3%), V - у 18 (5,8%) больных. Послеоперационная летальность составила 5,7%. Заключение. Для улучшения результатов лечения выбор тактики и техники выполнения оперативных вмешательств следует определять с учетом патофизиологических и патоморфологических особенностей, характерных для описторхозного поражения желчевыводящих путей. Эти особенности включают наличие хронической билиарной гипертензии, высокую частоту формирования холангиоэктазов под капсулой печени и в ложе желчного пузыря, развитие склероза стенок протоков и желчного пузыря, приводящего к потере эластичности и высокому риску желчеистечения при их дренировании, фазность течения патологических процессов в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки и присутствие сопутствующего хронического нарушения дуоденальной проходимости.
РАДИКАЛЬНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
АХАЛАДЗЕ ДМИТРИЙ ГУРАМОВИЧ, АЛИХАНОВ РУСЛАН БОГДАНОВИЧ, ЕФАНОВ МИХАИЛ ГЕРМАНОВИЧ
Аденокарцинома желчного пузыря составляет 30-40% от всех злокачественных опухолей желчных протоков. Опухоль характеризуется агрессивным течением и низкой чувствительностью к химиотерапии, что обусловливает плохие отдаленные результаты лечения. Залогом улучшения выживаемости является достижение резекции R0. Стандартный объем хирургического лечения, включающий помимо холецистэктомии резекцию IV, V сегментов печени и лимфаденэктомию D2, является адекватным вмешательством лишь при ранних стадиях болезни. Нет единого мнения о целесообразности расширения объема операции за счет резекции внепеченочных желчных протоков, сосудов и прилежащих органов у пациентов с местнораспространенной опухолью, в том числе после предшествующих вмешательств по поводу механической желтухи и холангита. В связи с этим остаются нерешенными ряд вопросов хирургической тактики при раке желчного пузыря, освещение которых с учетом последних литературных данных представлено в настоящем обзоре.
РЕДКОЕ ПОЗДНЕЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
КРАСИЛЬНИКОВ ДМИТРИЙ МИХАЙЛОВИЧ, МАЛОВА ИРИНА ИВАНОВНА, ДЗАМУКОВ РОДИОН АРСЛАНОВИЧ, БОРОДИН МИХАИЛ АНАТОЛЬЕВИЧ, ИМАМОВА АНТОНИНА МИХАЙЛОВНА, АБДУЛЬЯНОВ АЙДАР ВАСЫЛОВИЧ
Представлено клиническое наблюдение пациента 60 лет с панкреонекрозом тела и хвоста поджелудочной железы, панкреатическим абсцессом, некрозом задней стенки желудка. Редкое позднее осложнение панкреонекроза привело к выбору нестандартного для подобных клинических ситуаций объема операции в сложных условиях.
РЕЗЕКЦИОННЫЕ И ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ВЫСОКИХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
КУРБОНОВ КАРИМХОН МУРОДОВИЧ, РАСУЛОВ НАЗИР АМИНОВИЧ, НАЗИРБОЕВ КАХРАМОН РУЗИБОЕВИЧ, МАНСУРОВ УСМОН УМАРОВИЧ
Цель: совершенствование методов хирургического лечения высоких посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков. Материал и методы. В исследование включены 17 больных с высокими рубцовыми стриктурами желчных протоков, осложненными рецидивирующим холангитом и билиарным циррозом печени. Каждый из пациентов ранее перенес от 1 до 8 реконструктивных вмешательств. Причиной развития стриктуры было ятрогенное повреждение желчных протоков. Для характеристики типа и уровня поражения использовали классификации Э.И. Гальперина и H. Bismuth. Результаты. У 14 из 17 пациентов выполняли различные виды резекции печени: атипичную резекцию IV сегмента с формированием бигепатикоеюноанастомоза (4), левостороннюю (6) или правостороннюю (4) гемигепатэктомию с последующим формированием билиодигестивного анастомоза с долевым печеночным протоком (4), с двумя (3) и тремя (3) сегментарными протоками. Осложнения возникли у 3 больных, летальный исход наступил у одного. Еще 3 пациентам выполнена родственная трансплантация правой доли печени. Заключение. Применение резекционных и трансплантационных технологий при высоких рубцовых стриктурах желчных протоков, осложненных билиарным циррозом печени и рецидивирующим холангитом, способствует улучшению результатов лечения.
РЕФЕРАТЫ ИНОСТРАННЫХ ЖУРНАЛОВ
АХАЛАДЗЕ ГУРАМ ГЕРМАНОВИЧ, АХАЛАДЗЕ ДМИТРИЙ ГУРАМОВИЧ
РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ ДУОДЕНОПАНКРЕАТЭКТОМИЯ ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЯХ
КРИГЕР АНДРЕЙ ГЕРМАНОВИЧ, ТРОШИНА ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА, КАРМАЗАНОВСКИЙ ГРИГОРИЙ ГРИГОРЬЕВИЧ, ГОРИН ДАВИД СЕМЕНОВИЧ, КАЛИНИН ДМИТРИЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ, КАЛДАРОВ АЙРАТ РАДИКОВИЧ, ДУГАРОВА РИММА САНГАЕВНА, ЧЕКМАРЕВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА, .
Описано клиническое наблюдение пациентки с синдромом множественной эндокринной неоплазии I типа и анамнезом заболевания 9 лет. При обследовании выявлено множество нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, органический гиперинсулинизм, синдром Золлингера- Эллисона, а также метастазы нейроэндокринных опухолей в лимфатические узлы бассейна чревного ствола. Кроме того, обнаружены аденомы в правой нижней и левой верхней паращитовидных железах, эндоселлярная аденома гипофиза, аденома левого надпочечника. Представлено детальное описание оперативного робот-ассистированного вмешательства, проведен анализ сведений из литературных источников.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ПСЕВДОКИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ШАБУНИН АЛЕКСЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ, БЕДИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ, КОРЖЕВА ИРИНА ЮРЬЕВНА, КОМИССАРОВ ДМИТРИЙ ЮРЬЕВИЧ, ВЕНГЕРОВ ВЕНИАМИН ЮРЬЕВИЧ
ТАМПОНАДА ПЕЧЕНИ КАК ПЕРВЫЙ ЭТАП ТАКТИКИ DAMAGE CONTROL
ШАПКИН ЮРИЙ ГРИГОРЬЕВИЧ, ЧАЛЫК ЮРИЙ ВИКТОРОВИЧ, СТЕКОЛЬНИКОВ НИКОЛАЙ ЮРЬЕВИЧ, ГУСЕВ КИРИЛЛ АНДРЕЕВИЧ
Тяжелые повреждения печени у пострадавших с травмой живота сопровождаются высокой частотой осложнений и летальностью. Техническое обеспечение операционных, высокая квалификация хирурга и современные анестезиолого-реанимационные пособия позволяют применять резекционные методы с высокой частотой благоприятных исходов и формируют неоднозначное отношение к тампонаде печени. В обзоре проведен критический анализ результатов лечения тяжелых повреждений печени при различных подходах к хирургической тактике. Представлена эволюция взглядов на тампонаду печени при тяжелой травме. Сделана попытка выделить место тампонированию печени при ее повреждении на основе анализа данных современной мировой литературы.
ХИРУРГИЯ ПРОТОКОВОГО РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПАТЮТКО ЮРИЙ ИВАНОВИЧ, КОТЕЛЬНИКОВ АЛЕКСЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ, ЯСТРЕБОВА ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА, ПРОСКУРЯКОВ ИЛЬЯ СЕРГЕЕВИЧ, ПОНОМАРЕНКО АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ, КУДАШКИН НИКОЛАЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ, МОРОЗ ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА, ПОЛИКАРПОВА СВЕТЛАНА БОРИСОВНА
Цель: улучшение результатов лечения больных протоковым раком поджелудочной железы совершенствованием хирургического и применением адъювантного лечения. Материал и методы. Оперировано 529 больных. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция выполнена 85 пациентам, расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция - 7, стандартная модифицированная гастропанкреатодуоденальная резекция - 263, панкреатэктомия - 25, дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы - 107, криодеструкция опухоли - 42. Резекция магистральных сосудов осуществлена 161 больному, адъювантное лечение - 335. Результаты. Частота осложнений варьировала от 19% после криодеструкции опухоли до 100% после панкреатэктомии, летальность - от 2% после криодеструкции и дистальной субтотальной резекции железы до 12% после панкреатэктомии. Частота осложнений и летальность после стандартной модифицированной гастропанкреатодуоденальной резекции составили 54 и 6% соответственно. Стандартная модифицированная ГПДР с резекцией магистральных сосудов отличалась достоверно более высокими показателями кровопотери, продолжительности операции, осложнений, летальности. Наивысшие показатели выживаемости достигнуты при комбинированном лечении с адъювантной химиотерапией. В структуре комбинированного лечения лучшая выживаемость достигнута при адъювантной химиотерапии: пятилетняя выживаемость и медиана продолжительности жизни после стандартной модифицированной ГПДР с многокурсовой адъювантной химиотерапией составили 21 ± 4% и 20 мес. Независимые факторы отдаленного прогноза: степень дифференцировки опухоли, гистологически доказанная инвазия сосудов, адъювантная химиотерапия. Заключение. Практически у всех больных протоковым раком поджелудочной железы на этапе резекции органа есть метастазы в регионарных лимфоузлах, периневральная инвазия, а сама операция является микроскопически нерадикальной (R1). Необходимость сочетать резекцию органа с химиотерапией не имеет альтернативы.
Лапароскопическая резекция печени
Резекция печени проводится с целью удаления части печени, пораженной доброкачественной или злокачественной опухолью.
Содержание
1 . Каковы показания к проведению лапароскопической резекции печени?
2 . Каковы показания к выполнению лапароскопической резекции?
3 . Как проходит операция?
4 . Что происходит после операции?
5 . Что произойдет после выписки из больницы?
Каковы показания к проведению лапароскопической резекции печени?
Показания к лапароскопической резекции печени не отличаются от показаний к резекции открытым методом; иными словами, если операция открытым методом противопоказана, то противопоказана и лапароскопическая резекция. Это относится и к операциям на других органах.
Благодаря удивительной способности печени к регенерации, можно удалить до 70% ее тканей, не нанеся ей необратимый ущерб и без непоправимых последствий для пациента.
При этом удаление доброкачественной опухоли рекомендуется лишь в тех случаях, когда она является источником ярко выраженных нежелательных симптомов (к примеру, из-за большого размера давит на расположенные рядом структуры), а также когда существует риск ее превращения в злокачественную опухоль (как это происходит с некоторыми аденомами).
Злокачественная опухоль в печени может быть первичной (когда ее источником является ткани самой печени, как в случае гепатоцеллюлярной карциномы или холангиокарциномы) или вторичной (когда речь идет о метастазах, источником которых является рак толстой кишки или других органов, расположенных в брюшной полости или вне её).
Каковы показания к выполнению лапароскопической резекции?
Печень делится на 8 сегментов. Опухоли, расположенные в более поверхностных сегментах (2-м, 3-м, части 4-го, 5-м и 6-м), больше всего подходят для лапароскопического вмешательства. Однако и более обширные резекции (например, резекция правой или левой доли) могут быть выполнены с помощью малоинвазивных методов.
Как правило, размер опухоли составляет менее 5-7 см. Злокачественные опухоли вполне можно удалять лапароскопическим методом.
Как проходит операция?
Операция проводится под общим наркозом. По необходимости, на любой стадии хирург может перейти к открытой операции.
После окончания приготовлений и подачи наркоза, хирург делает крошечные надрезы в коже и вводит через них «рукава» (полые трубки) диаметром от 5 до 12 мм. Он раздувает брюшную полость при помощи углекислого газа, чтобы создать рабочее пространство.
Надрезы (обычно их 4 или 5) расположены в верхней части брюшной полости, в районе печени.
Операция начинается с осмотра брюшной полости и самой печени и ультразвукового исследования печеночной ткани, которое позволяет распознать опухоль и окружающие ее кровеносные сосуды, а также обнаружить другие опухоли, если они имеются.
После того как опухоль удалена, хирург должен убедиться в отсутствии кровотечения и просачивания желчи. Надрезы зашиваются абсорбирующимся (рассасывающимся) шовным материалом.
По окончании операции пациента переводят в послеоперационную палату, чтобы он мог постепенно отойти от наркоза. Затем он поступает в отделение хирургии, где находится под постоянным наблюдением медперсонала. В большинстве случаев госпитализация является короткой и длится от 1 до 3 дней, в зависимости от объема операции и индивидуального темпа восстановления.
Что происходит после операции?
Как правило, после лапароскопии восстановление происходит быстрее, чем после операции, проведенной открытым методом. Вместе с тем следует помнить, что речь идет о сложном хирургическом вмешательстве. Все осложнения, характерные для обычной резекции печени, могут произойти и после лапароскопической операции.
Как правило, в первые дни после операции пациент будет отдыхать. Процесс восстановления характеризуется постепенным возвращением к нормальной жизнедеятельности: больной начинает пить, есть и ходить. В конце этого процесса пациента выписывают, и он возвращается домой, продолжая лечение и обследования амбулаторно.
Пациента пригласят на обследование в клинике, где хирург проверит его состояние и обсудит с ним результаты гистологического анализа удаленной части печени и продолжение лечения.
Что произойдет после выписки из больницы?
Темп выздоровления зависит от объема резекции и того, как прошла операция.
При маленьких и средних резекциях восстановление включает в себя пробуждение после наркоза, нормализацию деятельности пищеварительной системы и заживление раны. Госпитализация в среднем длится несколько дней, и после выписки пациент довольно быстро возвращается к нормальной жизни.
При обширных резекциях восстановление происходит медленнее. После выписки из больницы начинается период реабилитации, во время которого печень постепенно регенерирует до размеров, соответствующих физиологическим и метаболическим потребностям пациента. Этот процесс занимает от 6 до 8 недель, во время которых больной может ощущать слабость.
В течение первых 6-8 недель после операции рекомендуется избегать активной физической деятельности и половых контактов. Если в этот период вы чувствуете усталость или головокружение, лучше не садиться за руль, пока эти ощущения не пройдут.
Для поддержания гигиены желательно дважды в день мыть прооперированный участок водой с мылом.
Спустя примерно месяц после операции пациент будет приглашен на осмотр у оперировавшего его хирурга.
Если температура поднялась выше 38 градусов, следует обратиться в приемный покой, где проведут дальнейшее обследование.
Вопросы и ответы
Учитывая высочайший уровень качества медицинского обслуживания, стоимость печения в Тель-Авивском медицинском центре Сураски весьма разумна. Стоимость лечения варьируется в зависимости от его сложности и других факторов. Чтобы получить индивидуальное ценовое предложение, свяжитесь с отделением медицинского туризма Тель-Авивского медицинский центр Сураски.
Совершенно нормально ощущать беспокойство по поводу лечения за границей. Информация - ключ к вашему спокойствию! Поэтому мы всячески поддерживаем Ваше стремление узнать как можно больше о Тель-Авивском медицинском центре Сураски (Ихилов), о персонале и о предлагаемом лечении. Персонал отделения Медицинского Туризма будет рад ответить на все ваши вопросы и предоставить всю необходимую информацию, чтоб Вы могли принять верное решение. Пожалуйста, свяжитесь с нами напрямую по мейлу medtour@tlvmc.gov.il или по телефону +972-3-697-3511/3426.
Тель-Авивский медицинский центр Сураски (Ихилов) – один из крупнейших медицинских центров Израиля, включающий в себя больницу общего профиля Ихилов, детскую больницу "Дана Дуэк", центр женского здоровья и родильный дом "Лис", реабилитационный центр, институт сердца "Сами Офер", поэтому именно в нашем центре представлен весь спектр медицинских услуг и к нам можно обращаться с любой медицинской проблемой. В медицинском центре Сураски работают высококвалифицированные дипломированные специалисты с мировыми именами , бесценным опытом и профессиональной репутацией. Наш центр сотрудничает с ведущими клиниками Европы и Америки. В центре Сураски самое современное медицинское оборудование, позволяющее проводить точнейшую диагностику и это является важнейшим аспектом эффективного лечения. Лучшие врачи, передовая диагностика и новейшие методы лечения – это главные преимущества целесообразности обращения в медицинский центр Сураски.
Резекция средней части общего желчного протока
Истинные опухоли средней части общего желчного протока (ОЖП) очень редки. Большинство пациентов с обструкцией средней части ОЖП следует рассматривать как имеющих рак желчного пузыря, пока не будет доказано иного.
Резекции средней части протока обычно выполняются по поводу редких холангиокарцином или у пациентов с ранним раком желчного пузыря и опухолью у места впадения пузырного протока.
Показания и противопоказания
Стриктура желчного протока без подтвержденной малигнизации Предполагаемое доброкачественное заболевание
Подтвержденное злокачественное заболевание, ограниченное средней частью ОЖП у пациентов, не подходящих для более обширной резекции (панкреатодуоденальной резекции или резекции печени)
Злокачественная опухоль, охватывающая место слияния печеночных протоков (холангиокарцинома ворот печени)
Прорастание опухоли в сосуды, включая основной ствол воротной вены или собственную печеночную артерию
Двустороннее вовлечение печеночных артерий и/или ветвей воротной вены
Предоперационное обследование и подготовка к операции
Анамнез Употребление алкоголя, холелитиаз, холедохолитиаз,
первичный склерозирующий холангит/язвенный колит, кисты ОЖП, болезнь Кароли, рецидивирующий пиогенный холангиогепатит, паразиты желчных путей, воздействие химических канцерогенов Клиническое обследование Желтуха (у 90-98 % пациентов), потеря веса (51 %),
боли в животе (45 %), лихорадка (20 %)
Лабораторные исследования Щелочная фосфатаза, гамма-глютамил транспептидаза, АЛТ, ACT, показатели гемостаза Оценка внутри- или внепеченочной желчной обструкции, наличия желчных камней, распространенности опухоли, прорастания сосудов КТ-сканирование, Выявление метастазов, определение взаимоотноше-
КТ-ангиография или МРТ ний опухолевой массы (если можно определить) и
печени, оценка атрофии или компенсаторной гипертрофии долей, артериальная анатомия печени Чрескожная чреспеченочная Определение проксимального распространения опу- холангиография/ЭРХПГ/ холи, числа опухолей (в 10 % случаев имеются мно-
МРХПГ жественные опухоли)
Цитология Исследование отделяемого из чрескожного катетера
(позитивные данные в 47 % случаев), тонкоигольная аспирационная биопсия (чувствительность 77 %), эндоскопическая транспапиллярная биопсия, щеточная биопсия при ЭРХПГ
Операция Экспозиция и ревизия
Брюшная полость вскрывается двусторонним подреберным разрезом.
Ретракция создается фиксированными ретракторами с широкими пластинами, поднимающими реберный край. Для отведения сегмента 4 можно ввести сверху мягкий (изгибаемый) ретрактор. Круглая связка пересекается, серповидная связка отделяется от передней брюшной стенки. Подтягивание круглой связки кверху обеспечивает дополнительную экспозицию нижней поверхности печени. Если между сегментом 4 и левым латеральным бисегментом присутствует мостик паренхимы печени, он пересекается электрокаутером; в этих тканях, редко содержащих большие сосуды, кровотечение легко останавливается. Этот маневр обнажает пупочную фиссуру для последующих этапов операции.
Дистальное пересечение ОЖП
Если желчный пузырь не удален, то он отделяется от печеночного ложа. Проксимальная часть ОЖП, правый и левый печеночные протоки расширены выше стриктуры, кроме случаев, когда было выполнено стентирование стриктуры для отведения желчи. Дистальная часть ОЖП выделяется и пересекается на начальном этапе диссекции над верхним краем поджелудочной железы. Выполняется срочное гистологическое исследование краев резекции. Дистальная культя ОЖП восьмиобразно перевязывается нитью 4-0 PDS на игле SH.
Проксимальное пересечение ОЖП
Если проксимальный сегмент желчного протока расширен, то продление разреза на левый печеночный проток может не потребоваться - Y.F.
Для подтверждения резектабельности ОЖП, желчный пузырь и лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки отводятся кверху в едином блоке, обнажая сосуды ворот печени. Диссекция продолжается между опухолью спереди и печеночной артерией сзади. После пересечения изгиба брюшины у основания сегмента 4, для обнажения внепеченочного сегмента левого печеночного протока открывается пупочная фиссура (А). При левостороннем расширении экспозиции может встретиться ветвь воротной вены или печеночной артерии к сегменту 4, которые нужно сохранить.
Такая экспозиция позволяет поднять основание сегмента 4; при этом гибкий клинок, отводящий квадратную долю, можно переместить. Проксимальное пересечение выполняется у места слияния правого и левого печеночных протоков, и препарат маркируется для обозначения его сторон. Еще один край резекции отправляется на срочное гистологическое исследование. Проксимальное пересечение может быть продлено на левый печеночный проток острым путем с помощью ножниц Потта (Б).
Реконструкция по Hepp-Couinaud
Соединение между желчными путями и кишечником восстанавливается позадиобо- дочной гепатикоеюностомией «бок в бок» с формированием Y-образной петли кишки по Ру однорядными узловыми швами рассасывающейся нитью (5-0 PDS, авторы предпочитают иглу shRVI). При этом в анастомоз захватывается внепеченоч- ная часть левого печеночного протока с созданием широкой гепатикоеюностомии «бок в бок», как было впервые описано Нерр и Couinaud. Подготавливается 70-см Y-образная петля по Ру, которая проводится через брыжейку поперечно-ободочной кишки правее средней толстокишечной артерии; прошитый аппаратом конец не требует перитонизации. Левый проток и тощая кишка рассекаются продольно для создания анастомоза шириной 2 см. Передний ряд рассасывающихся нитей 5-0 проводится через стенку желчного протока; иглы не срезаются (А). Направитель нитей Gabbay-Fisher (Genzyme Co., Fall River, MA) упорядочивает свободные концы нитей, облегчая манипуляции с ними; каждый направитель удерживает до 16 нитей. Осторожное натягивание нитей кверху позволяет увидеть задний край разреза протока. Между задними краями разрезов протока и тощей кишки отдельными швами из рассасывающихся нитей 5-0 накладывается прецизионный анастомоз «слизистая к слизистой». Задние швы завязываются узлами внутрь (Б). Затем передние швы-де- ржалки прошиваются через тощую кишку, завершая переднюю стенку анастомоза.
Они завязываются узлами наружу (В). Внутреннее стентирование не требуется. У анастомоза оставляется дренаж, который выводится из брюшной полости в правом верхнем квадранте и подключается к аспиратору.
Местные послеоперационные осложнения
Советы опытного хирурга
Дооперационный дренаж желчных путей, проведенный через опухоль, может облегчить диссекцию в области ворот печени и наложение билиоди- гестивного анастомоза, но не уменьшает число послеоперационных осложнений и продолжительность госпитализации. Дренаж показан только у пациентов с сепсисом и холангитом.
Если между сегментом 4 и левым латеральным бисегментом имеется мостик паренхимы печени, он пересекается электрокаутером.
Края протока должны посылаться на интраоперационное гистологическое исследование.
Направитель нитей Gabbay-Fisher упорядочивает и предохраняет от запутывания свободные концы нитей, облегчая манипуляции с ними; каждый направитель удерживает до 16 нитей.
Внутреннее стентирование не требуется.
Преимущество резекции и реконструкции по Hepp-Couinaud (широкий анастомоз «слизистая к слизистой», распространяющийся на левый печеночный проток) перед анастомозом «конец в бок» состоит в более низкой частоте стриктур.
Билиодигестивные анастомозы без внутреннего стентирования
William R. Jarnagin
Описывается техника восстановления непрерывности между внепеченочными желчными протоками и кишечным трактом. Даже при минимальной диссекции паренхимы печени можно встретить множество желчных просветов. Все открывшиеся протоки нужно либо анастомозировать, либо перевязать нерассасывающейся нитью.
Наложение билиодигистивного сосустья после резекции желчного протока или комбинированной резекции печени и желчных путей при злокачественном новообразовании, вовлекающим общий печеночный проток обычно холанги- окарциномы ворот печени или рака желчного пузыря
Паллиативное дренирование при проксимальной обструкции желчных путей местно распространенной опухолью
Обеспечение длительного дренирования желчи при наличии доброкачественной стриктуры/травмы общего печеночного протока - часто после множественных предшествующих попыток восстановления
Планового паллиативного билиоэнтерального шунтирования при злокачественной опухоли лучше избегать в условиях распространенного метастатического процесса, тяжелых заболеваниях печени или обструкции воротной вены.
Портальная гипертензия у пациентов с доброкачественными стриктурами является смертельным сочетанием, и пытаться оперировать при этом, как правило, не следует.
Операция Общие принципы («конец в бок»)
Показана общая техника наложения внутрипеченочных (и проксимальных внепеченочных) билиодигестивных анастомозов. Эта техника весьма удобна в случаях, когда доступ к желчному протоку ограничен. В таких ситуациях обычно невозможно использовать доступы, которые подходят для прямых дистальных анастомозов желчного протока. Например, можно соблазниться наложением всего заднего ряда швов в качестве первого этапа, как это можно сделать при дистальном анастомозе желчного протока, и обнаружить, что теперь наложение переднего ряда выполнить чрезвычайно трудно, если не невозможно, вследствие ограниченного пространства. Описанная техника позволяет точно накладывать швы под прямым обзором, до того, как сопоставление кишки и желчного протока затруднит доступ. Во всех случаях, анастомоз выполняется с расположенной позади ободочной кишки 70-сантиметровой Y-образной петлей тощей кишки по Ру. Следует использовать рассасывающийся шовный материал (3-0 или 4-0 Vicryl или PDS).
Обнаружение пересеченных желчных протоков
После достижения адекватной экспозиции протока через брыжейку поперечно-ободочной кишки без натяжения проводится петля тощей кишки. Необходимо, чтобы хирург обнаружил все открывшиеся просветы желчных протоков для включения их в анастомоз (см. ниже). Неудача в обеспечении адекватного дренирования всех протоков часто приводит к серьезным послеоперационным осложнениям, таким как постоянное желчеистечение или подпеченочный абсцесс, образование желчного свища, атрофия доли, холангит или абсцесс печени.
Для точного наложения швов петля тощей кишки временно фиксируется швом- держалкой на некотором расстоянии от желчного протока.
Наложение передних швов
Следуя слева направо, на желчный проток накладывается передний ряд швов (изнутри наружу) (А).
Нити последовательно захватываются зажимами, иглы сохраняются. Чтобы можно было легко отыскать нити, необходимо разложить их по порядку (Б).
Наложение задних швов
После наложения переднего ряда швов на желчный проток накладывается задний ряд.
Следуя слева направо, накладываются швы на всю толщину от кишки (изнутри наружу) к задней стенке желчного протока (снаружи внутрь) (Б).
Швы сейчас не завязываются, они последовательно захватываются зажимами, а иглы обрезаются. И вновь, важно укладывать нити по порядку.
Затем петля тощей кишки поднимается кверху вдоль заднего ряда швов, пока задняя стенка кишки и протока не сопоставятся.
Сопоставление задней стенки анастомоза
После этого задние швы завязываются, и нити обрезаются.
ЭТАП 5 Завершение передней стенки анастомоза
Ранее наложенные на переднюю стенку желчного протока швы теперь используются для завершения анастомоза.
Следуя слева направо, иглы последовательно проводятся через переднюю стенку тощей кишки (снаружи внутрь).
В этот момент швы не завязываются, они последовательно захватываются зажимами, а иглы обрезаются.
Завязывание передних швов
На этом этапе, завязыванием швов слева направо, завершается передний ряд (А). Показан завершенный анастомоз (Б).
Анастомоз с несколькими протоками («конец в бок»)
Резекция желчных протоков над бифуркацией часто приводит к образованию нескольких отдельных просветов протоков, каждый из которых должен быть включен в анастомоз. Несоблюдение этого условия часто приводит к опасным для жизни осложнениям, как указано выше. Если возможно, два или более разобщенных просвета протоков нужно сблизить швами и рассматривать при анастомози- ровании как единый проток. Если это невозможно, для одновременного наложения нескольких анастомозов нужно использовать общую технику. Путем наложения сначала всего переднего ряда швов на все вскрыты протоки, а затем заднего ряда, разделенные просветы обрабатываются, как один. Петля тощей кишки, фиксированная после полного формирования первого анастомоза, обычно служит помехой наложению второго соустья.
Один анастомоз с несколькими протоками
Идентификация всех просветов
Нужно обнаружить все вскрытые протоки.
Анастомоз при одном разрезе тощей кишки
Протоки, которые не имеют общую стенку, сопоставляются двумя или тремя отдельными швами. Совокупность вскрывшихся протоков можно рассматривать как единый просвет и анастомозировать с одним отверстием в тощей кишке. Анастомоз выполняется с использованием обычной техники.
Несколько одновременных анастомозов с отдельными протоками Если хирург обнаружил, что просветы протоков расположены слишком далеко друг от друга, чтобы создать единый анастомоз, потребуется несколько одновременных анастомозов с использованием той же техники, которая описана в разделах этой главы «Операции», «Общая техника («конец в бок»)». Следуя слева направо, на все вскрывшиеся просветы желчных протоков накладывается передний ряд швов (изнутри наружу). Нити последовательно захватываются зажимами, иглы сохраняются с расположением нитей по порядку, чтобы их можно было легко отыскать (А).
Затем тощекишечная петля подтягивается кверху вдоль заднего ряда швов, до тех пор, пока задняя стенка кишки и желчных протоков не сопоставятся.
Нужно убедиться, что все разрезы в тощей кишке правильно выровнены с соответствующими просветами протоков. После этого задние швы завязываются, и нити обрезаются (Б).
Ранее наложенные на переднюю стенку желчных протоков швы используются теперь для завершения анастомозов, как описано в разделах этой главы «Операции», «Общая техника («конец в бок»)». При этом необходимо удостовериться в том, что швы на протоках правильно сопоставлены с соответствующими отверстиями в тощей кишке (В).
Читайте также: