Показания для спленоренального шунтирования при портальной гипертензии

Обновлено: 16.06.2024

Лечение. Необходимо проведение комплексного лечения как заболева­ния, вызвавшего портальную гипертензию, так и самой портальной гипер-тензии.

При предпеченочной форме больные подлежат оперативному лечению, особенно при рецидивирующих кровотечениях из вен пищевода. Для сни­жения давления в воротной вене применяют один из вариантов прямого портокавального, мезентерико-кавального или спленоренального анастомо­за.

Если наложение сосудистого анастомоза невозможно, то при­меняют оменторенопексию — подшивание большого сальника к печени, диафрагме и почке после предварительной ее декапсуляции. Операция рас­считана на формирование в последующем межорганных анастомозов между сосудами портальной (сальник) и кавальной (почка) систем. В последние годы операцию применяют редко. При выраженной спленомегалии, осо­бенно при гиперспленизме, производят спленэктомию.

При внутрипеченочном блоке и циррозе печени, осложненном порталь­ной гипертензией, хирургическое лечение возможно лишь при отсутствии активного процесса в печени и симптомов печеночной недостаточности. При выборе метода операции учитывают возраст, общее состояние пациен­та, наличие сопутствующих заболеваний, степень компенсации нарушен­ных функций печени, величину портального давления, выраженность ги-перспленизма и т. п. Создание прямых портокавальных сосудистых анасто­мозов (спленоренальный, мезентерико-кавальный, собственно портока-вальный) направлено на быстрое снижение портального давления вследст­вие сброса крови в систему нижней полой вены. Прямые портокавальные анастомозы часто становятся причиной тяжелой энцефалопатии в связи с гипераммониемией, поэтому их стали применять реже, отдавая предпочте­ние спленоренальному анастомозу.

В последние годы для создания внутрипеченочного портокавального анастомоза используют мини-инвазивную технику. Для этой цели через нижнюю полую вену проводят тонкий специальный катетер в одну из пече­ночных вен и, продвигая его по ходу вены, проникают в рядом расположен­ную внутрипеченочную ветвь портальной вены. Убедившись в правильно­сти расположения катетера, раздувают на нем баллончик для расширения отверстия в печени и в соустье между ветвями печеночной и воротной вен. В расширенный таким образом канал вводят металлический стент, по кото­рому портальная кровь будет сбрасываться в печеночную и далее полую ве­ну. Опыт применения этого метода недостаточно велик для оценки его эф­фективности.

Оментопексия (оменторенопексия и оментогепатопексия), перемещение селезенки в грудную полость или в забрюшинное пространство рассчитаны на создание в будущем органных анастомозов, которые будут служить шун­том для сброса портальной крови. В настоящее время эти операции приме­няют редко, так как они не приводят к значительному снижению порталь­ного давления. Спленэктомия не имеет самостоятельного значения в лече­нии портальной гипертензии, ее применяют при выраженном гиперсплени-ческом синдроме и, как правило, дополняют наложением сосудистого спле-норенального анастомоза. У ряда больных вполне удовлетворительные ре­зультаты дают сочетание спленэктомии с оментореноплексией (после де-капсуляции почки), перевязкой вен в области кардии и абдоминального от­дела пищевода с целью прекращения оттока крови из вен желудка в расши­ренные вены пищевода.

Лечение синдрома Бадда—Киари и болезни Киари представляет значи­тельные трудности. Лишь у небольшой части больных удается выполнить то или иное оперативное вмешательство (чреспредсердное разрушение мем­браны в просвете полой вены, обходное кавопредсердное шунтирование). При повторных кровотечениях из вен пищевода обычно создают спленоре-нальный анастомоз.

Для лечения асцита у больных с внутри- и надпеченочной формами пор­тальной гипертензии при невозможности создания сосудистых анастомозов применяют внутреннее перитонеовенозное шунтирование с помощью спе­циального зонда с клапаном, обеспечивающим одностороннее перекачива­ние асцитической жидкости из брюшной полости в яремную вену или по­вторные инфузии асцитической жидкости в промежуточную вену локтя. В ря­де случаев хорошие результаты дает операция наложения лимфовенозного анастомоза на шее. При этом грудной (лимфатический) проток соединяют с яремной веной. У некоторых больных с внутрипеченочной или надпече-ночной формами синдрома портальной гипертензии возможно выполнение трансплантации печени — единственной радикальной операции, позволяю­щей излечить их от данного страдания.

Пересадка печени при неподдающемся консервативному лечению цир­розе в настоящее время довольно широко используется в ряде стран. Прак­тически это одно из основных показаний к трансплантации печени.

Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода начи­нают с консервативных мероприятий: тампонады пищевода зондом Блейк-мора, гемостатической терапии, трансфузии крови и кровезамещающих жидкостей; для снижения портального давления внутривенно вводят питу­итрин. Зонд Блейкмора состоит из трехпросветной резиновой трубки с двумя баллонами. Два канала зонда служат для раздувания баллонов, третий (открывающийся в дистальной части зонда) — для аспирации желудочно­го содержимого и контроля за эффективностью гемо­стаза. Зонд вводят через нос в желудок, раздувают дистальный (желудочный) баллон, нагнетая 60—70 мл воздуха. Затем зонд подтя­гивают до ощущения со­противления, возникающе­го при локализации балло­на в области кардии.

После этого в пищевод­ный баллон нагнетают 100—150 мл воздуха. В та­ком состоянии стенки эла­стичного баллона оказыва­ют равномерное давление по всей окружности пище­вода, сдавливая кровоточа­щие вены его дистального отдела и кардиального от­дела желудка. Через несколько часов ослабляют давление в баллонах, контролируя путем аспирации содержимого желудка через зонд эффект гемостаза. Зонд в пищеводе не должен находиться более 2 сут в связи с опасностью развития пролежней.

Флебосклерозирующие препараты (варикоцид, тромбовар и др.), приме­няемые для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пище­вода, вводят через эзофагоскоп специальной иглой в просвет вены или па-равенозно с целью создания благоприятных условий для слипания стенок варикозно-расширенных вен. Для увеличения эффективности этого метода, для того чтобы добиться стойкого гемостаза, на сутки вводят зонд Блейк-мора.

При неэффективности консервативного лечения при кровотечении из зарикозно-расширенных вен пищевода в качестве вынужденной меры при­меняют различные типы хирургических вмешательств. Они направлены на эстановку кровотечения и разобщение портокавальных анастомозов гастро-эзофагеальной зоны. В связи с тяжелым состоянием больного наиболее час-го используют чрезжелудочную перевязку расширенных вен пищевода и кардии. В последние годы довольно большое распространение получила эперация пересечения и одновременного сшивания пищевода с помощью вшивающих аппаратов, аналогичных тем, которые применяются при нало­жении пищеводно-кишечных анастомозов. Данная методика позволяет пол-тостью пересечь все расширенные вены пищевода. Значительно реже вы-толняют проксимальную резекцию желудка и абдоминального отдела пи-цевода, наложение сосудистого прямого портокавального анастомоза. Про­гноз неблагоприятный, летальность после этих операций (особенно у лиц с знутрипеченочной формой синдрома) достигает 25%.

Сплено-ренальный анастомоз

Термин «спленоренальный шунт» обозначает анастомоз (соединение двух полых органов) между селезеночной и почечной венами, применяемый в основном для лечения портальной гипертензии.

Пока ещё мало используются возможности селезеночной артерии как источника артериального кровоснабжения других внутрибрюшных внутренних органов. Эта большая артерия продемонстрировала адекватную замену для печеночной, верхней брыжеечной или левой почечных артерий.

Сплено-ренальный аностомоз (спленоренальное шунтирование) — сосудистая реконструктивная операция. Показания к ней ограничены. Обычно в качестве «донора» для кровоснабжения почки через почечную артерию используют аорту. Однако в некоторых случаях сделать это не возможно. И тогда применяется сплено-ренальный анстомоз.

Данная процедура выполняется только с левой почечной артерией. В качестве доступа используется лапаротомия или левостроннюю торакофренолюмботомию (разновидность хирургического доступа).

Показания и противопоказания к методу лечения

Потенциальные показания к сплено-ренальному артериальному анастомозу:

1) портальная гипертензия;

2) тромбоз аорты;

3) обструкция почечной артерии;

4) повреждение почек;

5) аневризма почечной артерии;

6) аномальная почечная артерия.

Противопоказанием к процедуре является патология в системе чревного ствола, асцит и тромбоз селезеночной вены.

Подготовка к лечению

Перед проведением процедуры проводиться лечение для нормализации функционального состояния печени.

Как проходит метод лечения


Пациент лежит на правом боку.

Операция проходит в несколько этапов:

1/ Создается доступ к селезенке и левой почке, это достигается с помощью специальных (торакоабдоминального или абдоминодиафрагмального) разрезов.

2/ Мобилизация селезенки (селезенка отделяется от желудка и ободочной кишки). Это нужно для того, чтобы обнажить её сосудистую ножку.

3/ Удаление селезенки.

4/ Выделение селезеночной вены и перевязывание её притоков. Процедура требует осторожности, чтобы не травмировать стенку сосуда. Для сплено-ренального аностомоза необходимо выделить не менее 5 сантиметров вены.

5/ Выделение почечной вены.

6/ Наложение аностомоза. Конец селезеночной вены сшивают с почечной.

Операция длится около 3-х часов.

Возможные осложнения при лечении

Наиболее опасным осложнением анастомоза является тромбоз портальной системы. Очень редко развивается энцефалопатия и послеоперационный панкреатит.

Прогноз после метода лечения

Несомненным плюсом операции является то, что не требуется выделение аорты и использование пластического материала.

После операции снижается риск кровотечения и асцита. Это наиболее эффективный метод лечения варикоза вен пищевода.

Дистальный спленоренальный анастомоз у больных разных возрастных групп

Цель. Оценить результаты применения дистального спленоренального анастомоза (ДСРА) у больных циррозом печени старшей возрастной группы.
Материал и методы. В исследование включили 285 больных циррозом печени с портальной гипертензией трех возрастных групп: до 30 лет, 31–49 лет и старше 50 лет. Всем больным выполнено селективное портосистемное шунтирование.
Результаты. При соблюдении показаний к шунтированию для больных циррозом печени возраст пациентов старше 50 лет не сопровождается большим риском развития специфических постшунтовых осложнений. Частота умеренной и тяжелой печеночной недостаточности составила 7,6% в группе до 50 лет и 13,6% в группе старше 50 лет. Латентная и клиническая формы печеночной энцефалопатии выявлены у 57,1 и 66,7% больных соответственно. Частота нарастания асцита отличалась незначительно – 14,1 и 13,6%. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в раннем периоде после ДСРА развилось у 5,7% пациентов до 50 лет и у 4,5% больных старше 50 лет.
Заключение. ДСРА в настоящее время является доминирующим и выполняется более чем в 50% наблюдений. Для старшей возрастной группы или в условиях низкого компенсаторного резерва гепатоцитов на фоне цирроза печени этот тип шунтирования остается приоритетным, а порой и единственным способом декомпрессии системы воротной вены.

Ключевые слова

Об авторах

доктор мед. наук, профессор, директор Республиканского специализированного центра хирургии им. акад. В. Вахидова

доктор мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отделения хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны Республиканского специализированного центра хирургии им. акад. В. Вахидова

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны Республиканского специализированного центра хирургии им. акад. В. Вахидова

врач-ординатор отделения хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны Республиканского специализированного центра
хирургии им. акад. В. Вахидова

Список литературы

1. Hashimoto N., Ashida H. Effect of distal splenorenal shunt plus splenopancreatic disconnection on glucose and amino acid metabolism. Hepatogastroenterology. 2005; 5 (61): 274–276. PMID: 15783048

2. Kato K., Kondo S., Hirano S., Omi M., Ambo Y., Okushiba S., Katoh H. Surgical closure of the gastrorenal shunt with distal splenorenal shunt operation for portosystemic encephalopathy. Hepatogastroenterology. 2001; 48 (39): 840–841. PMID: 11462936

3. Livingstone A.S., Koniaris L.G., Perez E.A., Alvarez N., Levi J.U., Hutson D.G. 507 Warren Zeppa distal splenorenal shunts: a 34-year experience. Ann. Surg. 2006; 243 (6): 884–892. PMID: 16772792

4. Зубарев П.Н., Котив Б.Н., Хохлов А.В., Алентьев С.А., Чалый А.Н. Выбор способа портокавального шунтирования. Анналы хирургической гепатологии. 2000; 5 (2): 227–228.

5. Мирзаев Б.Б. Возможности эндоскопических вмешательств на этапах хирургической коррекции портальной гипертензии: дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 2008. 150 с.

6. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В. Современное состояние реконструктивной хирургии портального кровообращения у больных циррозом печени с угрозой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хирургической гепатологии. 2000; 5 (2): 245–246.

7. Щеголев А.А., Аль-Сабунчи О.А., Шепотько Е.Г. Прогноз кровотечения из варикозных вен пищевода. Актуальные проблемы современной хирургии: труды Международного хирургического конгресса. Москва, 2003. С. 18.

8. Туракулов А.Б. Хирургические аспекты синдрома спленомегалии у больных циррозом печени: дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 2006. 126 с.

9. Ходжиев Д.Ш. Селективное портосистемное шунтирование в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени: автореф. дис. … канд. мед. наук. Ташкент: НЦХ, 2000. 77 с.

RU2069976C1 - Способ хирургического лечения портальной гипертензии - Google Patents

Publication number RU2069976C1 RU2069976C1 SU5050994A RU2069976C1 RU 2069976 C1 RU2069976 C1 RU 2069976C1 SU 5050994 A SU5050994 A SU 5050994A RU 2069976 C1 RU2069976 C1 RU 2069976C1 Authority RU Russia Prior art keywords vein veins portal hypertension shunt portal Prior art date 1992-06-30 Application number Other languages English ( en ) Inventor Мавлюд Аллазович Фахратов Константин Георгиевич Абалмасов Шерали Сафаралиевич Норкузиев Original Assignee Мавлюд Аллазович Фахратов Priority date (The priority date is an assumption and is not a legal conclusion. Google has not performed a legal analysis and makes no representation as to the accuracy of the date listed.) 1992-06-30 Filing date 1992-06-30 Publication date 1996-12-10 1992-06-30 Application filed by Мавлюд Аллазович Фахратов filed Critical Мавлюд Аллазович Фахратов 1992-06-30 Priority to SU5050994 priority Critical patent/RU2069976C1/ru 1996-12-10 Application granted granted Critical 1996-12-10 Publication of RU2069976C1 publication Critical patent/RU2069976C1/ru

Links

  • Espacenet
  • Global Dossier
  • Discuss
  • 208000007232 Portal Hypertension Diseases 0.000 title claims description 11
  • 210000000569 greater omentum Anatomy 0.000 claims abstract description 7
  • 210000002048 Axillary Vein Anatomy 0.000 claims abstract description 5
  • 210000003752 Saphenous Vein Anatomy 0.000 claims description 9
  • 210000001364 Upper Extremity Anatomy 0.000 claims description 6
  • 206010047141 Vasodilatation Diseases 0.000 claims description 5
  • 210000003238 Esophagus Anatomy 0.000 abstract description 8
  • 206010018987 Haemorrhage Diseases 0.000 abstract description 8
  • 210000003462 Veins Anatomy 0.000 abstract description 8
  • 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 2
  • 210000003191 Femoral Vein Anatomy 0.000 abstract 1
  • 238000007920 subcutaneous administration Methods 0.000 abstract 1
  • 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
  • 206010046996 Varicose vein Diseases 0.000 description 9
  • 230000000740 bleeding Effects 0.000 description 7
  • 231100000319 bleeding Toxicity 0.000 description 7
  • 230000003872 anastomosis Effects 0.000 description 6
  • 208000007536 Thrombosis Diseases 0.000 description 5
  • 208000007257 Budd-Chiari Syndrome Diseases 0.000 description 3
  • 210000004185 Liver Anatomy 0.000 description 3
  • 201000004044 liver cirrhosis Diseases 0.000 description 3
  • 230000002980 postoperative Effects 0.000 description 3
  • 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 3
  • 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 3
  • 208000008581 Brain Disease Diseases 0.000 description 2
  • 206010014623 Encephalopathy Diseases 0.000 description 2
  • 206010014625 Encephalopathy Diseases 0.000 description 2
  • 206010019663 Hepatic failure Diseases 0.000 description 2
  • 208000007903 Liver Failure Diseases 0.000 description 2
  • 210000003141 Lower Extremity Anatomy 0.000 description 2
  • 210000000952 Spleen Anatomy 0.000 description 2
  • 210000001631 Vena Cava, Inferior Anatomy 0.000 description 2
  • 230000002440 hepatic Effects 0.000 description 2
  • 231100000835 liver failure Toxicity 0.000 description 2
  • 230000002265 prevention Effects 0.000 description 2
  • 230000000472 traumatic Effects 0.000 description 2
  • 210000000683 Abdominal Cavity Anatomy 0.000 description 1
  • 210000003815 Abdominal Wall Anatomy 0.000 description 1
  • 210000003445 Biliary Tract Anatomy 0.000 description 1
  • 210000004369 Blood Anatomy 0.000 description 1
  • 210000004204 Blood Vessels Anatomy 0.000 description 1
  • 206010020772 Hypertension Diseases 0.000 description 1
  • 210000003734 Kidney Anatomy 0.000 description 1
  • 210000002747 Omentum Anatomy 0.000 description 1
  • 206010033645 Pancreatitis Diseases 0.000 description 1
  • 206010034674 Peritonitis Diseases 0.000 description 1
  • 210000004258 Portal System Anatomy 0.000 description 1
  • 210000003240 Portal Vein Anatomy 0.000 description 1
  • 206010050356 Postoperative hernia Diseases 0.000 description 1
  • 206010059054 Shunt thrombosis Diseases 0.000 description 1
  • 210000002784 Stomach Anatomy 0.000 description 1
  • 210000004304 Subcutaneous Tissue Anatomy 0.000 description 1
  • 210000002620 Vena Cava, Superior Anatomy 0.000 description 1
  • 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 1
  • 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 1
  • 239000008280 blood Substances 0.000 description 1
  • 238000007906 compression Methods 0.000 description 1
  • 201000010099 disease Diseases 0.000 description 1
  • 238000001839 endoscopy Methods 0.000 description 1
  • 238000005755 formation reaction Methods 0.000 description 1
  • 238000002695 general anesthesia Methods 0.000 description 1
  • 238000007689 inspection Methods 0.000 description 1
  • 238000000034 method Methods 0.000 description 1
  • 238000002406 microsurgery Methods 0.000 description 1
  • 230000000737 periodic Effects 0.000 description 1
  • 238000002271 resection Methods 0.000 description 1
  • 230000002441 reversible Effects 0.000 description 1
  • 230000017105 transposition Effects 0.000 description 1
  • 210000000689 upper leg Anatomy 0.000 description 1
  • 230000002792 vascular Effects 0.000 description 1

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для коррекции портальной гипертензии. Цель - снижение травматичности операции. Портокавальный шунт с помощью подкожной веной верхней конечности формируют между расширенными венами большого сальника и подмышечной веной. Использование способа позволяет значительно снизить риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, также является "щадящей" малотравматичной, так как выполняется из минилапротомного доступа. 1 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использоваться для коррекции портальной гипертензии:
оменто- и органопексии /Фэгэршану И. с соавт. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей //Бухарест: 1976, с. 537/.

прямые портокавальные анастомозы /Топчибашев М.А. Портальная гипертензия и ее хирургическое лечение. Баку: 1961, с. 345/.

резекция гастроэзофагральной зоны /Шалимов А.А. с соавт. Хирургическое лечение и профилактика осложнений цирроза печени. Киев: 1988, с. 134/.

цефало-феморальное шунтирование. (Wang L ef al. Recognition and management of Badd-Chuari Syndrone. J. Vasc Surg, 1989, 10(2), 149-156/.

Однако все эти способы имеют ряд недостатков. Так, при оменто- и органопексии новые коллатеральные кровеносные сосуды образуются не менее чем через 4-6 месяцев после операции и далеко не всегда адекватны для декомпрессии портальной системы. При наложении портокавального анастомоза почти вся портальная кровь, минуя печень, протекает в кавальную систему. Поэтому часто послеоперационный период осложняется печеночной недостаточностью и энцефалопатией.

Спленоренальные анастомозы, хотя в гемодинамическом отношении являются достаточно эффективным методом, но из-за сложности оперативного доступа к анастомозируемым посудам, послеоперационный период сопровождается множественными осложнениями, таким как послеоперационный панкреатит, перитонит и тромбоз анастомозируемых вен. Кроме того, часто из-за анатомического строения и томографического расположения сосудов селезенки и почки не представляется возможным формировать спленоренальный анастомоз.

Наложение спленокавального шунта также является травматичным методом и применение его у без того тяжелого контингента больных не оправдано.

Омфалосафенное шунтирование является относительно щадящим методом, но часто из-за сдавления нижней полой вены при атрофическом циррозе печени (повышается кавальное давление) имеется сопротивление к шунту, обусловленное относительно низким портокавальным градиентом, что ведет часто к тромбозу шунта. К тому же при сопутствующих заболеваниях магистральных вен низких конечностей эта операция невозможна, в том числе при рассыпном типе вены сафены.

Наиболее близким к предлагаемому способу является цефалофеморальное шунтирование при синдроме Бадда-Киари /надпеченочном блоке/. /Возможности коррекции синдрома Бадда-Киари/. Способ заключается в том, что вену цефалика (подкожную вену верхней конечности) анастомозируют с реверсированной большой подкожной веной (после разрушения ее клапанов) бедра. при этом способе портальная декомпрессия осуществляется через кава-кавальное феморо-цефальное шунтирование внебрюшинно. Но этот способ не лишен недостатков, так, во-первых, при рассыпном типе и варикозном расширении подкожных вен реверсирование невозможно, во-вторых, необходимо разрушать клапаны большой подкожной вены, что может привести к тромбозу шунта, в-третьих, показание к этой операции сужено, так как синдром Бадда-Киари (надпеченочная форма портальной гипертензии) редко встречается. К тому же транспозиция двух подкожных вен (верхней и нижней конечностей) удлиняет объем и время операции, что не безразлично у этих тяжелых больных.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения портальной гипертензии, позволяющего предупредить кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Сущность изобретения состоит в том, что способ хирургического лечение портальной гипертензии осуществляют путем наложения микрохирургического портокавального шунта, с помощью подкожной вены верхней конечности между расширенными венами большого сальника и подмышечной веной.

При использовании способа достигаются следующие технические результаты. Использование изобретения позволяет значительно снизить опасности кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, уменьшить объем и травматичность операции до минимума. Высокий градиент давления между расширенными венами большого сальника и подмышечной веной обеспечивает эффективную портальную декомпрессию и значительно уменьшает риск тромбоза.

Осуществление портальной декомпрессии созданием шунта между расширенными венами большого сальника и подмышечной веной позволяет у относительной тяжелых и ранее оперированных больных формировать сосудистый портокавальный шунт, когда к нему имеется показание. Применение микрохирургического метода уменьшает риск развития тромбоза до минимума. При оменто-аксиллярном шунтирование из-за относительно небольшого диаметра (4-6 мм) шунта происходит частичная портальная декомпрессия при циррозе печени и портальной гипертензии и, следовательно, портопеченочная перфузия страдает в меньшей степени А при внепеченочной форме портальной гипертензии данный способ позволяет, не разрушая существующие коллатерали, наоборот использовать их с целью разгрузки. К тому же этот шунт является регулируемым, малотравматичным и щадящим, позволяющим оперировать относительно тяжелых и повторных больных с портальной гипертензией.

Предотвращение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода обусловлено снижением портального давления, и, следовательно, уменьшением напряжения в варикозных венах пищевода. При этом в достаточной степени сохраняется воротнопеченочная перфузия, которая предотвращает печеночную недостаточность и энцефалопатию.

Под общим обезболиванием производят разрез длиной до 10 см параллельно левой реберной дуги. Послойно вскрывают брюшную полость и мобилизуют (частично) прядь большого сальника с расширенными венами и выводят в подкожную клетчатку. Затем с помощью отдельных разрезов транспозицируют подкожную вену верхней конечности длиной до 25-30 см и проводят в подкожном туннеле к пряди большого сальника. Накладывают анастомоз между расширенной веной пряди большого сальника и подкожной веной верхней конечности "конец в конец" атравматической нитью 7/0-8/0. Послойное ушивание раны наглухо. Асептическая наклейка.

Пример. Больной В-в 33 лет. поступил в клинику с жалобами на наличии в анамнезе неоднократного кровотечения, варикозное расширение вен передней брюшной стенки и послеоперационной грыжи. Болен с 1988 года, когда после физической нагрузки возникло кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. На УЗИ визуализировать воротную вену не удалось, имеется клубок вен в области селезенки, последняя увеличена. С учетом продолжающего периодического кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также перенесенных в анамнезе операций и сопутствующий илеофеморальный тромбоз с обеих сторон, т.е. наличие гипертензии в нижней полой вене, было решено оперировать больного с применением микрохирургической техники и использованием притока верхней полой вены. Произведен микрохирургический сменто-базиллярный (подмышечный) портокавальный и одновременно кава-кавальный эпигастрикобазиллярный (экстраанатомический бедренно-подмышечный шунт). Длина шунта 35 см, по данным ультразвуковой доплероиндикации четко функционирует. Повторный осмотр через год. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. На ультразвуковом ангиосканировании шунт расширился и хорошо функционирует. На ЭГДС варикозного расширения вен не отмечается. Кровотечение из варикозных вен пищевода не отмечено.

Способ был разработан в клинике микрохирургии на базе 56 больницы г. Москвы, по предлагаемому способу оперировано 5 больных.

Claims ( 1 )

Способ хирургического лечения портальной гипертензии путем наложения микрохирургического портокавального шунта, отличающийся тем, что портокавальный шунт с помощью подкожной вены верхней конечности формируют между расширенными венами пряди большого сальника и подмышечной веной.

SU5050994 1992-06-30 1992-06-30 Способ хирургического лечения портальной гипертензии RU2069976C1 ( ru )

Операции при портальной гипертензии: виды, сущность, показания, анатомо-функциональные особенности

Операции при портальной гипертензии: виды, сущность, показания, анатомо-функциональные особенности.

Портальная гипертензия — синдром повышенного давления в системе воротной вены, вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах, печёночных венах и нижней полой вене.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Спленомегалия и гиперспленизм
Асцит
Показания к оперативному вмешательству при портальной гипертензии

1. Межсосудистые анастомозы
Спленоренальный анастомоз
Мезентерикокавальный анастомоз
Прямой портокавальный анастомоз
Перитонеовенозное шунтирование

2. Паллиативные операции
Перевязка ветвей чревного ствола
Спленэктомия
Органоанастомозы
Пишеводно-кардиальная резекция и гастрэктомия
Операции, дренирующие брюшную полость
Операции при продолжающемся кровотечении из вен пищевода
Виды операций при ПГ

Спленоренальный анастомоз
ДСРШ впервые был выполнен в 1967 г. D. Waren. Метод базируется на создании двух изолированных зон давления в брюшной полости: низкого давления в левой половине брюшной полости (за счет оттока крови из гастроэзофагеальной области через короткие вены желудка и левую желучно-сальниковую вену в селезенку, а оттуда через анастомоз «конец в бок» с левой печеночной веной в систему нижней полой вены) и высокого давления в правой половине (за счет сохраненного мезентериального венозного притока в воротную вену), что препятствует дальнейшему снижению портальной перфузии и значительно уменьшает вероятность развития послеоперационной энцефалопатии.

В дальнейшем были предложены анастомозы между левой желудочной и левой почечными венами, анастомоз «бок в бок» между нижней брыжеечной и нижней полой венами, анастомозы с использованием аутовенозной и синтетических вставок.
Расширенная селезеночная вена (SV) и лигирование селезеночной артерии

Дистальный спленоренальный шунт. Портосистемный шунт выполнен за счет надпочечниковой вены (AV), которая является соединением между селезеночной веной (SV) и левой почечной веной (LRV). (AS - место анастомоза).

Перитонеовенозное шунтирование
Показано функционирование шунта LeVeen. Стрелки отражают направление, в котором асцитическая жидкость течет из брюшной полости в верхнюю полую вену.
A. Абдоминальная трубка.
B. Однонаправленный клапан.
C. Венозная трубка.
D. Сегмент венозной трубки, введенный в яремную и верхнюю полую вены.

Абдоминальный парацентез
Удаляется механически асцитическая жидкость из брюшной полости через прокол кожи в области пупка. Специальный клапан позволяет осуществлять процедуру многократно.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента. Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии. Процедуру выполняют под местной анестезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей страны.

Операция М.Д.Пациоры
Представляет собой прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка.
Из абдоминального доступа выполняется гастротомия, прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка.. При проведении этого вмешательства ранняя послеоперационная летальность довольно низкая – до 15%. В тоже время отмечается высокая частота рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (10-20%) и в течение последующих 5 лет (45-60%).

Читайте также: