Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции медиальной коллатеральной связки (МКС) коленного сустава

Обновлено: 06.06.2024

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции медиальной коллатеральной связки (МКС) коленного сустава

а) Острые/подострые медиальные повреждения коленного сустава с импинджмен-том связки в полость сустава и/или выходом синовиальной жидкости из полости сустава (повреждения со стороны большеберцовой кости)

б) Отрывные повреждения тибиального конца медиальной коллатеральной связки (МКС) с интерпозицией гусиной лапкой

в) Комбинированные мультисвязочные повреждения коленного сустава

г) Разрывы МКС, сочетающиеся с вывихом надколенника, когда планируется восстановление МПФС

д) Хроническая недостаточность МКС с медиальной нестабильностью коленного сустава в случаях, когда консервативное лечение неэффективно

е) Нюансы при выборе показаний:
• Свежие сочетанные разрывы ПКС и МКС первоначально можно лечить консервативно в шарнирном брейсе до полного заживления МКС. Реконструкция ПКС может быть выполнена после восстановления медиальной стабильности коленного сустава и полного объема движений. Также возможно раннее вмешательство по поводу разрыва ПКС, а после операции—использование шарнирного брейса с максимально быстрым восстановлением объема движений

ж) Ошибки при выборе показаний:
• Большинство повреждений МКС хорошо поддаются консервативному лечению, однако повреждения МКС в сочетании с повреждениями других связок коленного сустава или более выраженные медиальные повреждения коленного сустава могут потребовать фиксации и/или реконструкции
• Сохраняющаяся медиальная нестабильность коленного сустава может привести к несостоятельности выполненной реконструкции ПКС
• Вмешательства на внутреннем отделе коленного сустава нередко приводят к ограничению движений в суставе

з) Спорные вопросы при выборе показаний:
• Подлежит ли любое повреждение МКС хирургическому лечению или операция показана только в случаях хронических повреждений, когда консервативное лечение оказывается несостоятельным?

Обследование при восстановлении и реконструкции медиальной коллатеральной связки (МКС)

а) Общие принципы обследования коленного сустава описаны в отдельной статье на сайте, просим пользоваться формой поиска

б) Локализуйте область максимальной болезненности, чтобы ограничить зону повреждения

в) Вальгус стресс-тест в положении сгибания 30° (рис. 1, А):
• Патогномоничен для повреждения МКС.
• Классификация, основанная на степени раскрытия суставной щели при проведении этого теста:
- I степень — раскрытие менее 5 мм
- II степень — раскрытие 5-10 мм
- III степень — раскрытие более 10 мм.

г) Вальгус стресс-тест в положении сгибания 0° (рис. 1, Б):
• Раскрытие суставной щели при изолированных повреждениях МКС низкой степени отсутствует
• Раскрытие суставной щели в положении полного разгибания обычно свидетельствует о повреждении МКС высокой степени в сочетании с повреждением ПКС
• Многие хирурги считают вальгусное раскрытие суставной щели в положении полного разгибания показанием к восстановлению и/или реконструкции МКС

д) Тест Slocum:
• Тест переднего выдвижного ящика, выполняемый в положении наружной ротации стопы 15°, в сравнении с этим же тестом, выполняемым в нейтральном положении стопы
• Увеличение переднего смещения медиальной части плато большеберцовой кости свидетельствует о повреждении медиальной коллатеральной связки/ заднемедиальных структур коленного сустава

е) На рис. 1, В показано, как выглядит раскрытие медиального отдела коленного сустава в условиях анестезии при повреждении МКС III степени

Лучевая диагностика при восстановлении и реконструкции медиальной коллатеральной связки (МКС)

Стандартная рентгенография:
а) Патологии обычно не бывает.
б) Болезнь Пеллитрини-Штида: остаточная кальцификация/оссификация в области медиального надмыщелка бедра, свидетельствующая о хроническом повреждении в области бедренного прикрепления МКС (рис. 2)
в) Стресс-рентгенография: позволяет объективно оценить направление и степень имеющейся нестабильности при мультисвязочных повреждениях (рис. 3):
• Сравните результаты со здоровым коленным суставом. При асимметрии более 4 мм можно думать об оперативном лечении
• Метод также эффективен у пациентов с незрелым скелетом, у которых он помогает дифференцировать связочные повреждения с повреждениями ростковой зоны

Магнитно-резонансная томография:
а) Локализация повреждения (область бедренного или большеберцового прикрепления). Глубокая и поверхностная порции МКС могут повреждаться на разных участках
б) Степень повреждения
в) Дислокация культи связки от точки прикрепления (с интерпозицией сухожилий гусиной лапки при повреждениях в области большеберцового прикрепления)
г) Сопутствующие изменения в костях (обычно это контузия костного мозга вследствие противоудара в области наружного отдела коленного сустава)
д) Сочетанные повреждения внутреннего мениска и крестообразных связок
е) На рис. 4 представлен значительный разрыв МКС на протяжении.

Хирургическая анатомия:
а) На рис. 5, А представлена анатомия медиального отдела коленного сустава, а на рис. 5, Б—зоны прикрепления ключевых медиальных структур коленного сустава
б) МКС образована поверхностной и глубокой порциями
в) Медиальный отдел коленного сустава можно представить в виде нескольких слоев (рис. 6, А)
• Портняжная фасция (I слой): широкий листок, покрывающий МКС и область прикрепления сухожилий задней группы мышц бедра (нежной и полусухожильной мышц, расположенных между I и II слоем)
• Поверхностная порция МКС (II слой): начинается сразу позади медиального надмыщелка бедра и прикрепляется на 5-7 см ниже уровня суставной щели (рис. 6, Б):
- Передняя часть ее натягивается в положении сгибания, а задняя — в разгибании
• Глубокая порция МКС (III слой): утолщение капсулы коленного сустава в области, где к ней прикрепляется внутренний мениск:
- Эта порция натягивается в положении сгибания и несколько расслабляется при разгибании
г) Задняя косая связка: утолщение капсулы коленного сустава кзади от МКС:
• Отчасти является капсульной порцией, идущей отточки прикрепления сухожилия полусухожильной мышцы
• Обеспечивает заднемедиальную ротационную стабильность коленного сустава
д) Кзади от портняжной фасции расположены подкожные нерв и вена.

Положение пациента:
а) Положение на спине
б) При операциях по поводу изолированных повреждений МКС под ягодицу с противоположной стороны подкладывается валик, обеспечивающий наружную ротацию оперируемой конечности
в) При сочетанных связочных повреждениях укладывайте конечность так, чтобы была возможность выполнить необходимые вмешательства по поводу повреждений и других структур коленного сустава. Положение при необходимости можно потом поменять, поскольку реконструкция/шов МКС обычно выполняется в последнюю очередь.

Костные элементы колена связаны четырьмя основными связками — крестообразными и коллатеральными. Именно они обеспечивают стабильность и устойчивость коленного сустава.

Крестообразные связки удерживают голень от смещения в передне-заднем направлении. Коллатеральные (боковые) связки состоят из латеральной (наружной) и медиальной (внутренней) связок. Они расположены по бокам колена и препятствуют избыточному смещению голени кнутри/кнаружи (варусная/вальгусная деформация).

Повреждение или разрыв этих связок может произойти при падении на колени или прямом ударе. При высокоэнергетических травмах, например, во время занятий контактными видами спорта (футбол, волейбол, единоборства и др.) или дорожно-транспортных происшествий, вместе с разрывом крестообразных часто происходит разрыв и коллатеральных связок, то есть возникают мультилигаментарные повреждения.

В этих случаях требуется скорейшая операция, так как подобные повреждения приводят к выраженным болевым ощущениям, нестабильности колена, его смещению в сторону и значительно сказываются на физической активности.

Во время артроскопического лечения крестообразной и коллатеральной связок коленного сустава восстанавливаются утерянные компоненты связок коленного сустава и его стабилизация.

Если вовремя предпринять необходимые меры, то можно полностью вернуть подвижность суставу, продолжить вести привычный образ жизни и возобновить спортивные тренировки.

Наши преимущества

Малотравматичная операция: выполняется через несколько небольших разрезов.

Современный метод сочетанной анестезии: обеспечивает максимальный комфорт пациента во время операции, легкое пробуждение и минимальный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде.

Не требуется госпитализация: через несколько часов после операции пациент выписывается домой.

Сопровождение до полного восстановления: реабилитация проводится под контролем оперировавшего врача и реабилитолога.

Показания

Операция проводится при повреждении задней крестообразной связки (ЗКС), подтвержденного рентгенологически и на МРТ, которое сопровождается жалобами пациента на:

острый болевой синдром;

нестабильность коленного сустава;

Противопоказания

Острые и хронические гнойно-септические заболевания и состояния

Тяжелая патология сердечно-сосудистой и легочной систем

Варикозная болезнь вен нижних конечностей

Острые респираторные заболевания

Остеоартроз коленного сустава 2-3 степени

Как проводится услуга

Операция длится 100-120 минут и проходит следующим образом:

Пациент приезжает в Стационарзамещающий Операционный Комплекс (СОК) за 1,5-2 часа до операции натощак.

Врач-анестезиолог проводит осмотр пациента, оценивает его общее состояние здоровья, изучает анамнез и результаты предоперационного обследования. По результатам консультации формируется план анестезии.

Пациент размещается в индивидуальной палате для спокойной подготовки к операции. Врач-анестезиолог проверяет его состояние, иногда проводит начальный этап анестезии еще в палате, после чего пациента транспортируют в операционную.

В операционной анестезиолог погружает пациента в медикаментозный сон, проводит сочетанную анестезию (регионарную + внутривенную) и начинает наблюдение за всеми необходимыми показателями.

Во время операции врач-травматолог производит несколько небольших проколов для доступа к необходимой области. С помощью артроскопического оборудования под видеоконтролем врач удаляет из сустава разорванные волокна поврежденных крестообразных и коллатеральных связок и формирует систему костных тоннелей (путем сверления). Через них проводится сухожильный трансплантат, который заменяет утраченные связки.

По окончании артроскопического лечения крестообразной и коллатеральной связки коленного сустава пациента транспортируют в палату, где он пробуждается от медикаментозного сна и находится под наблюдением медицинского персонала до утра, затем с рекомендациями от врача выписывается домой. В течение некоторого времени после выписки пациента анестезиолог дистанционно контролирует действие обезболивающих препаратов.

Разрывы медиальной коллатеральной связки (МКС) происходят чаще, чем разрывы других связок коленного сустава. Их встречаемость достигает 3 случаев на 1000 человек.

МКС соединяет внутренний надмыщелок бедра с большеберцовой костью, являясь, таким образом, основным препятствием для наружного отклонения голени (вальгусного отклонения). Глубокие порции связки связывают медиальный мениск с бедренной костью, чем обуславливается возможность сочетанного повреждения этих структур.

Повреждение МКС происходит чаще всего при непрямом механизме травмы - избыточном отклонении голени кнаружи и ее наружной ротации. Усилие передается на волокна связки и происходит разрыв, в большинстве случаев - неполный. Под действием прямого удара в наружные отделы сустава также прикладывается избыточное растягивающее усилие на МКС и происходит полный ее разрыв.

Симптомы

Во время травмы пациент ощущает резкую боль, щелчок, появляется подкожное кровоизлияние, отечность в проекции связки. При изолированном разрыве вследствие внесуставного расположения связки выраженного гемартроза не бывает. Из-за болевого синдрома, а также возникшей нестабильности, пациент щадит поврежденную ногу.

При осмотре выявляется болезненность при пальпации в проекции связки, подкожная гематома, положительный вальгус-тест: повышенное отклонение голени кнаружи по сравнению с противоположной стороной.

Для исключения внутрисуставных переломов производится рентгенография в двух проекциях. Степень разрыва МКС, а также наличие сопутствующих разрывов менисков и других связок определяется при помощи МРТ.

Тактика лечения, даже при полном разрыве МКС, в большинстве случаев консервативная: эластичное бинтование, холод местно, возвышенное положение конечности, ограничение нагрузки на поврежденную ногу, ношение брейса с жесткими боковыми вставками в течение 3-4 недель. За этот срок большинство разрывов МКС срастаются.

В случаях старых несросшихся разрывов и выраженной нестабильности в суставе применяется хирургическое лечение - артроскопическая пластика медиальной коллатеральной связки аутотрансплантатом из сухожилий мышц задней поверхности бедра.

Читайте также: