Признаки реципрокной АВ-узловой тахикардии на ЭКГ
Обновлено: 14.05.2024
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
Определение и классификация
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) представляет собой устойчивую циркуляцию импульсов (re-entry) в АВ-узле и примыкающей к нему септальной области предсердного миокарда. В основе АВУРТ лежит так называемая «продольная диссоциация» АВ-узла - наличие в АВ-узле двух (реже более двух) вариантов (путей) проведения импульсов с различными характеристиками, которые структурно и функционально взаимосвязаны друг с другом. В зависимости от характера циркуляции импульсов в АВ-узле выделяют три вида АВУРТ:
- типичный вариант – «медленный-быстрый» или «slow-fast»: импульс движется по АВ-узлу антероградно (из предсердий в желудочки) по «медленному» пути, а из желудочков в предсердия (ретроградно) по «быстрому» пути;
- атипичный вариант– «быстрый-медленный» или «fast-slow»: импульс движется по АВ-узлу антероградно по «быстрому» пути, а ретроградно по «медленному» пути;
- атипичный вариант– «медленный-медленный» или «slow-slow»: импульс движется по АВ-узлу антероградно и ретроградно по двум «медленным» путям.
Эпидемиология, этиология
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) является наиболее частой формой реципрокных НЖТ (около половины всех случаев НЖТ), чаще встречается у женщин. Аритмия обычно дебютирует в возрасте до 40 лет у лиц без признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы, однако нередки случае возникновения АВУРТ в пожилом возрасте.
Патогенез
Механизм реализации продольной диссоциации АВ-узла в устойчивое re-entry на примере типичной АВУРТ представлен на рис. 1. Как было отмечено выше, при этом в АВ-узле функционируют два пути проведения импульсов. Один из путей, обозначаемый как “быстрый” или β-путь, характеризуется более высокой скоростью проведения и большей величиной эффективного рефрактерного периода. Другой путь АВ-узла - “медленный”, или α-путь, скорость проведения по нему меньше, чем по β-пути, а эффективный рефрактерный период короче. Для возникновения АВУРТ необходимо, чтобы преждевременный предсердный импульс (спонтанная предсердная экстрасистола, а в условиях ЭФИ - предсердный экстрастимул) имел критическую величину интервала сцепления, при которой β-путь находится в состоянии рефрактерности, а α-путь – нет. Вследствие невозможности проведения импульса по «быстрому» пути, АВ-проведение реализуется только по «медленному» пути. Этот момент отражается на ЭКГ в виде резкого удлинения интервала PQ/PR (рис. 1-А и 2), что описывается как феномен “скачка”, имеющий важное диагностическое значение. Время проведения по медленному пути бывает достаточным для того, чтобы ранее блокированный β-путь вышел из состояния рефрактерности и был способен к ретроградному проведению волны возбуждения от дистальной части АВ-узла, где оба пути сливаются, к проксимальной его части, замкнув, таким образом цепь re-entry (рис. 1-Б).
Рис. 1. Схема механизма возникновения АВ-узловой реципрокной тахикардии. А. Проведение на желудочки по «медленному» (α)-пути вследствие блокады «быстрого» (β)-пути предсердной экстрасистолой (на ЭКГ соответствует феномену «скачка» интервала PR). Б. Развитие АВ-узловой тахикардии по механизму re-entry с участием α- и β-путей. Обозначения: СУ – синусовый узел, АВУ – АВ-узел.
Таким образом, типичная АВУРТ представляет собой устойчивую циркуляцию волны возбуждения внутри АВ-узла между «медленным» и «быстрым» его путями. При проведении чреспищеводного или внутрисердечного ЭФИ продольная диссоциация в АВ-узле может быть выявлена при проведении программной стимуляции предсердий. Критерием «скачка», отражающим переключение проведения с «быстрого» пути АВ-узла на «медленный», является удлинение интервалов «стимул-R» по ЭКГ и/или A-H по электрограмме п.Гиса на 50 мс и более от их исходных значений в ответ на уменьшение интервала сцепления предсердного экстрастимула на 10 мс.
Диагностика, дифференциальная диагностика
Важным диагностическим признаком типичной АВУРТ является практически одновременная активация предсердий и желудочков во время аритмии, что проявляется на ЭКГ отсутствием зубцов Р вследствие их наложения на комплекс QRS. Косвенным признаком ретроградной активации предсердий во время АВУРТ может являться появление в отведении V1 положительного зубца P, наслаивающегося на конечную часть комплекса QRS, что создаёт картину, схожую с преходящей неполной блокадой правой ножки пучка Гиса – комплекс rSr′ (рис. 2). Для уточнения временных взаимоотношений между электрическими сигналами предсердий и желудочков и подтверждения диагноза типичной АВУРТ, как правило, требуется проведение чреспищеводной или эндокардиальной записи сигналов предсердий и желудочков. При типичной АВУРТ длительность интервала VA, отражающего время от начала возбуждения желудочков до начала ретроградной деполяризации предсердий, не превышает 70 мс (рис. 2). Эти признаки имеют принципиальное значение для проведения дифференциального диагноза между АВУРТ и другими наджелудочковыми тахикардиями.
Рис. 2. Индукция АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) одиночным экстрастимулом при проведении ЧПЭС. Обозначения: ЧПЭГ – чреспищеводная электрограмма предсердий; Ст1 – артефакт постоянного базисного ритма стимуляции предсердий; Ст2 – артефакт преждевременного стимула предсердий (экстрастимула). А и V - осцилляции предсердий и желудосков, соответственно на чреспищеводной электрограмме. Экстрастимул вызывает блокаду проведения по «быстрому» пути – резкое удлинение интервала Ст2-R (феномен «скачка»), что сопровождается возникновением приступа АВУРТ. Ретроградная активация предсердий во время АВУРТ проявляется характерной морфологией rSr’ в отведении V1.
Существенно реже наблюдается т.н. «атипичная» АВУРТ с обратным направлением механизма re-entry - “fast-slow” (“быстрый-медленный”), при котором антероградным звеном служит β-путь, а ретроградным - α-путь. В этих случаях на ЭКГ непосредственно перед комплексами QRS регистрируются дискретные зубцы Р, инвертированные в отведениях II, III и aVF, как отражение ретроградной активации предсердий через α-путь, а интервал RP существенно больше интервала PR (см. табл. 2). При наличии у пациента нескольких «медленных» путей в АВ-узле возможна манифестация третьего, наиболее редкого варианта АВУРТ – «slow-slow» («медленный-медленный»). В этом случае циркуляция импульсов обусловлена последовательным возбуждением двух «медленных» путей АВ-узла. На ЭКГ данный вариант АВУРТ проявляется зубцами P, отрицательными в отведениях II, III, avF, которые регистрируются посередине цикла тахикардии (т.е. интервал RP приблизительно равен интервалу PR).
Частота сердечных сокращений во время АВУРТ обычно составляет 160-200 в минуту, но нередко достигает 250 и более ударов в минуту. Конфигурация комплексов QRS, как правило, не отличается от таковой во время синусового ритма. В ряде случаев возможно развитие частотно-зависимой блокады одной из ножек пучка Гиса (чаще правой) с соответствующей деформацией и расширением комплексов QRS, что требует проведения дифференциального диагноза с желудочковой тахикардией.
Следует отметить еще одну особенность АВУРТ. Применение так называемых ”вагусных проб”: Вальсальвы (натуживание на высоте вдоха), Ашнера (надавливание на глазные яблоки), массаж области каротидного синуса и др., обычно сопровождается снижением частоты ритма тахикардии, а нередко и её купированием.
Высокая частота сердечного ритма во время пароксизма АВУРТ может приводить к резкому снижению артериального давления, развитию коллапса и даже обморока. У лиц с исходно нарушенной сократительной функцией миокарда нередко наблюдаются явления острой левожелудочковой недостаточности. Длительное непароксизмальное течение АВУРТ, что наблюдается крайне редко, может приводить к дилятации полостей сердца и развитию симптомов хронической недостаточности кровообращения (тахикардиопатии).
Атривентрикулярная узловая реципрокная тахикардия: симптомы, диагностика, лечение
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)
Распространенная форма наджелудочковой аритмии. Она присутствует во всех возрастных группах, но чаще встречается у молодых женщин. Аритмия обычно не несет опасности для жизни, однако может существенно ухудшать качество жизни пациента. Большинство пациентов с АВУРТ не имеют какого-либо коморбидного заболевания сердечно-сосудистой системы.
Механизм атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии
Атриовентрикулярная пароксизмальная реципрокная тахикардия возникает вследствие циркуляции волны возбуждения в атривентрикулярном узле вследствие его диссоциации на быстрый путь с длинным рефрактерным периодом и медленный путь с коротким рефрактерным периодом. В основном встречается у пациентов без органической патологии сердца и является наиболее распространенной суправентрикулярной тахикардией.
- Медленный путь: медленно проводящий путь с коротким рефрактерным периодом
- Быстрый путь: быстро проводящий путь с длинным рефрактерным периодом
Обычно во время синусового ритма импульсы проходят по быстрому пути и блокируются по медленному. Однако, при наличии предсердной экстрасистолы (преждевременно возникшее сокращение предсердий), импульс может достигнуть быстрого путь в период его рефрактерности и заблокироваться, в то время как медленный путь все еще способен к медленному проведению из-за более короткого рефрактерного периода. В этом случае предсердная экстрасистола активирует желудочек через медленный путь, а между тем быстрый путь восстанавливает возбудимость и становится способным проводить импульс обратно на предсердия, инициируя, таким образом, цепь повторного возбуждения типичной формы АВУРТ. При атипичной форме АВУРТ импульс циркулирует в противоположном направлении: быстрый путь проводит в антеградном направлении (от предсердий к желудочкам), а медленный в ретроградном (от желудочков к предсердиям).
Анатомический субстрат АВУРТ находится в области, называемой «треугольником Коха», которая окружена трикуспидальным клапаном, сухожилием Тодаро и устьем коронарного синуса. Быстрый путь расположен спереди, а медленный сзади, ближе к устью коронарного синуса. Оба пути направляются к компактной части АВ-узла в вершине треугольника Коха, откуда берет начало пучок Гиса.
ЭКГ признаки атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии
- Регулярная тахикардия с ЧСС более 140 ударов в минуту
- Узкие комплексы QRS
Со временем более половина этих пациентов становятся бессимптомными. При возникновении частых, продолжительных и гемодинамически значимых приступах тахикардии необходимо лечение. Целью лечения является уменьшение симптомов и предотвращение будущих эпизодов аритмии. Пациенты с минимальными симптомами, короткими и непродолжительными приступами тахикардии не нуждаются в медикаментозной терапии.
Неотложное лечение
У пациентов с наджелудочковой тахикардией первично необходимо оценить стабильность гемодинамики. При скомпрометированной гемодинамике (синкопальные или пресинкопальные состояния, гипотензия) или плохой переносимости аритмии необходима немедленная электрическая кардиоверсия.
Катетерная аблация
Катетерная аблация является первой линией терапии для пациентов с АВУРТ. С помощью этой процедуры можно полностью устранить причину аритмии.
В связи с высокой эффективностью аблации у симптомных пациентов ценность долгосрочной медикаментозной терапии является ограниченной.
Постоянная антиаритмическая терапия
Если выполнение катетерной аблации у пациента с симптомной АВУРТ невозможно, или, в случае если пациент отказывается от данной операции, следует рассмотреть медикаментозное лечение дилтиаземом, верапамилом или бета-блокаторами. Нужно учитывать, что с помощью антиаритмиков можно снизить частоту приступов, но не устранить аритмию полностью.
Признаки реципрокной АВ-узловой тахикардии на ЭКГ
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) – наджелудочковая тахиаритмия с механизмом re-entry, использующим подступы к атриовентрикулярному (АВ) узлу и компактный АВ-узел. Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд/мин.
Эпидемиология
АВУРТ самая частая форма наджелудочковой тахиаритмии (НЖТ) и обычно не связана со структурным заболеванием сердца.
Распространенность
Примерно 70% пациентов с АВУРТ являются женщинами. У женщин АВУРТ впервые начинает проявляться в более молодом возрасте (29±16 лет), чем у мужчин (39±16 лет). Сопутствующие органические заболевания сердца существуют только приблизительно в 15% случаев.
Причины, по которым АВУРТ чаще развивается у женщин, нежели у мужчин, неясны. Cabrera J.A. и соавторы (1998г.) наблюдали у пациентов с АВУРТ анатомические особенности строения сердца (широкий коронарный синус, который принимает воронкообразную форму при венографических исследованиях).
Классификация и механизмы
АВ-узловое проведение функционально разделено на быстрый и медленный пути проведения с различными электрофизиологическими свойствами. Различные электрофизиологические свойства двух групп волокон в этой области являются основой для формирования повторного входа возбуждения (ре-ентри) и существования тахикардии. При внеочередном сокращении предсердий (например при предсердной экстрасистоле) возникает блокада проведения в быстрой части и импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, а затем вновь на «медленную». Таким образом, формируется петля ре-ентри, которая лежит в основе АВУРТ.
Существуют три основные формы АВУРТ. Типичная АВУРТ использует медленный проводящий путь антероградно и быстрый проводящий путь ретроградно (slow-fast, или медленный-быстрый тип). Редкими формами являются fast-slow (быстрый-медленный тип) и slow-slow (медленный-медленный тип) АВУРТ.
Сначала считалось, что круг re-entry ограничивается компактной частью атриовентрикулярного узла, но позднее появились данные о том, что перинодальная предсердная ткань является составляющей частью петли re-entry. Однако было показано, что АВУРТ может существовать и без участия предсердной ткани. Для возникновения АВУРТ необходимо два функционально и анатомически различных канала. В большинстве случаев быстрый путь (fast pathway) располагается рядом с верхушкой треугольника Коха. Медленный путь расположен кзади и ниже компактной части ПЖУ и проходит вдоль септального края фиброзного кольца трехстворчатого клапана на уровне или чуть выше коронарного синуса.
Схема круга риентри при типичной АВ узловой реципрокной тахикардии
Во время типичной АВУРТ медленный путь (slow pathway) выступает в качестве антеградного участка петли, в то время как быстрый (fast) канал – это ретроградное колено (т.е. slow-fast re-entry атриовентрикулярного узла). Импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, в результате чего появляется зубец Р продолжительностью 40 мс, который накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V1.
В редких случаях (5-10%) петля тахикардии имеет обратное направление, т.е. проведение осуществляется антеградно по быстрому каналу и ретроградно по медленному каналу (fast-slow re-entry атриовентрикулярного узла, или атипичная АВУРТ), приводя к появлению длинного интервала R-P. Зубец Р, отрицательный в отведениях III и aVF, регистрируется перед QRS. Бывают редкие случаи, когда оба участка круга тахикардии состоят из медленно проводящей ткани (slow-slow re-entry ПЖУ), зубец Р´ регистрируется после QRS (т.е. интервал RP больше или равен 70 мс).
Клиника АВУРТ
Заболевание протекает в виде приступов частого ритмичного сердцебиения, которое начинается и прекращается внезапно. Продолжительность пароксизма АВУРТ от нескольких секунд до нескольких часов, а частота их появления от ежедневных приступов аритмии до 1-2 раз в год. Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд/мин. Приступ АВУРТ сопровождается сердцебиением, головокружением, пульсацией в области шеи.
Диагностика
Электрокардиограмма пациента N. во время приступа типичного АВУРТ. Частота сердечных сокращений 170 в мин.
Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях позволяет диагностировать АВУРТ. При нормальном синусовом ритме, как правило, на ЭКГ не выявляется каких-либо изменений. Во время приступа типичного АВУРТ на ЭКГ регистрируется тахикардия с частотой желудочковых сокращений от 140 до 250 в мин. Ретроградный зубец Р продолжительностью 40 мс накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V1.
Проведение электрофизиологического исследования в современной кардиологии является абсолютным показанием у пациентов с АВУРТ.
Лечение приступа тахиаритмии при АВУРТ
Приступ может быть эффективно купирован проведением рефлекторных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидных синусов). Из фармакологических средств препаратами выбора являются верапамил, аденозин, обзидан, новокаинамид. Лекарства могут назначаться как перорально, так и парентерально.
Лечение АВУРТ
Зоны воздействия на медленные (α) пути АВ соединения и эффективность устранения аритмии в различных перинодальных областях.
Для лечения пациентов с частыми и устойчивыми приступами АВУРТ, которые отдают предпочтение постоянной пероральной терапии и отказываются от катетерной абляции, может использоваться ряд противоаритмических препаратов. Стандартная терапия включает блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы и дигоксин. При лечении пациентов без структурной патологии миокарда, которые резистентны к препаратам, замедляющим АВ проводимость, предпочтение отдается антиаритмическим препаратам класса Ic – флекаиниду и пропафенону. В большинстве случаев препараты класса III, такие как соталол или амиодарон, не применяются. Препараты класса Ia – хинидин, прокаинамид и дизопирамид используются ограниченно, поскольку требуют долгосрочного режима назначения, имеют умеренную эффективность и обладают проаритмогенным действием.
Источник:
Ревишвили А.Ш. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011
На долю атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) приходится 85% всех суправентрикулярных аритмий, при условии исключения фибрилляции предсердий. В популяции пациентов, страдающих этой аритмией (а именно, тахикардия) соотношение между женщинами и мужчинами составляет 3:2. АВУРТ распространена во всех возрастных группах. Тем не менее, в большинстве случаев выраженные клинические проявления приходятся на возраст от 28 до 40 лет.
Клиника
У пациента с АВУРТ, как правило, нет признаков структурной патологии миокарда. Заболевание (тахикардия) протекает в виде приступов частого ритмичного сердцебиения, которое начинается и прекращается внезапно. Продолжительность пароксизма АВУРТ от нескольких секунд до нескольких часов, а частота их появления от ежедневных приступов аритмии до 1-2 раз в год. Симптоматика во время приступа зависит от частоты сердечных сокращений (обычно от 140 до 250 в минуту), функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, наличия сопутствующей патологии. Во время пароксизма больные обычно жалуются на слабость, головокружение, ощущение пульсации в сосудах шеи, в голове. Иногда приступ сопровождается развитием синкопального состояния, гипотонией.
Патогенез
В основе патогенеза лежит функциональное разделение атриовентрикулярного соединения на 2 канала с различными электрофизиологическими свойствами: «быстрый» и «медленный». Эти каналы формируют 2 антероградных предсердных входа в компактную часть атриовентрикулярного соединения в области треугольника Коха (анатомический участок, расположенный в межпредсердной перегородке в правом предсердии и ограниченный связкой Тодаро, верхним краем устья коронарного синуса и фиброзным кольцом трикуспидального клапана). При этом «быстрая» часть АВС находится в верхних отделах треугольника Коха, обладает свойствами «быстрого» проведения (при синусовом ритме проведение происходит именно по ней) и относительно высокими значениями рефрактерности. В то же время волокна «медленной» части располагаются в нижних отделах треугольника, проходят от верхнего края коронарного синуса, вдоль фиброзного кольца трикуспидального клапана к компактной части АВС. Эти волокна характеризуются более «медленным» проведением и низкими значениями рефрактерности. Различные электрофизиологические свойства двух групп волокон в этой области являются основой для формирования повторного входа возбуждения (ре-ентри) и существования тахикардии. При внеочередном сокращении предсердий (например при предсердной экстрасистоле) возникает блокада проведения в быстрой части и импульс медленно проводится на желудочки в нижних отделах треугольника Коха. За это время возбудимость в быстрой части успевает восстановиться и волна деполяризации, уже ретроградно распространяется на «быструю» часть, а затем вновь на «медленную». Таким образом, формируется ре-ентри в зоне треугольника Коха, которая лежит в основе АВУРТ.
Классификация
Различают типичную АВУРТ и атипичные формы АВУРТ. В том случае, если во время ре-ентри антероградно волна возбуждения проходит по медленной части АВС, а ретроградно по быстрой, то говорят о типичной АВУРТ (slow-fast). Среди атипичных форм выделяют вариант fast-slow (циркуляция волны деполяризации в обратном направлении) и slow-slow (ретроградно импульс проходит медленно) В этом случае волокна, поддерживающие ретроградный фронт возбуждения могут быть расположены в средних отделах треугольника Коха.
Диагностика
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование позволяет неинвазивным способом установить диагноз АВУРТ. Для типичной формы АВУРТ кроме вышеуказанных ЭКГ-характеристик характерно: внезапное удлинение интервала PQ при проведении программированной стимуляции предсердий (т.н. «Jump» – феномен или «скачок»), который объясняется относительно высоким значением эффективного рефрактерного периода быстрой части АВС и распространением импульса по медленной части; во время тахикардии интервал VA менее 80 мс ( от начала зубца R в отведении V1 до зубца А на пищеводном канале регистрации.
Проведение эндокардиального электрофизиологического исследования в современной кардиологии является абсолютным показанием у пациентов с АВУРТ. Признаками типичной АВУРТ во время эндоЭФИ являются:
- наличие феномена Jump (более 40 мс) интервала А2-Н2 при проведении программации предсердий (при введении экстрастимулов с 10 мс шагом преждевременности). Этот феномен может присутствовать у 30% здоровых людей или же отсутствовать у пациентов с АВУРТ в 30% случаев. Часто после внезапного удлинения интервала A2-H2 происходит старт клинической тахикардии.
- интервал VA во время тахикардии (от начала комплекса QRS в отведении V1 до начала предсердной активации верхне-латеральных отделах правого предсердия не более 90 мс при типичной форме АВУРТ)
- т.н. «центральный» тип ретроградной активации предсердий во время приступа тахикардии (т.е. наиболее ранняя ретроградная предсердная активация происходит в области электродов регистрирующих активность пучка Гиса)
- отсутствие феномена «продвижения» (advancement) интервалов А’-A’ при проведении синхронизированной с пучком Гиса стимуляции желудочков. Этот феномен свидетельствует о том, что ретроградное проведение во время тахикардии при нанесении желудочкового экстрастимула происходит только по пучку Гиса и исключает проведение по добавочному атриовентрикулярному проведению
Лечение
Пароксизм АВУРТ: Приступ может быть эффективно купирован проведением рефлекторных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидных синусов). Из фармакологических средств препаратами выбора являются верапамил, аденозин, обзидан, новокаинамид. Лекарства могут назначаться как перорально, так и парентерально. Чреспищеводная учащающая стимуляция также может рассматриваться как метод восстановления синусового ритма.
Длительный профилактический прием антиаритмических препаратов: Препараты могут назначаться для постоянного приема у пациентов с часторецидивирующими приступами тахикардии. Препаратами выбора являются хинидин, новокаинамид, дизопирамид (при отсутствии структурных заболеваний сердца); верапамил; кордарон; соталол; бета-блокаторы. В случае редких, гемодинамически незначимых эпизодов аритмии может использоваться терапия по требованию. В этом случае антиаритмические препараты применяются перорально только во время приступа тахикардии. Чаще всего используются флекаинид 200 мг или сочетание дилтиазема 120 мг и анаприлина 80 мг.
Катетерная абляция
В РХЦ интервенционной кардиологии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 1999 по 2005 г. выполнено около 200 РЧА по поводу АВУРТ. Эффективность процедуры после первой сессий составила 97%, после второй — 100%. Осложнений, связанных с оперативным лечением, не было.
ВОЗМОЖНОСТИ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО МЕХАНИЗМА ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ТАХИКАРДИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПОВЕРХНОСТНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ.
Annotation
The criteria are considered of differential diagnostics of supraventricular tachycardias based on the data of surface electrocardiography. The data are given of investigation of patients with atrioventricular reciprocal tachycardia and atrioventricular reciprocal nodal tachycardia confirmed by endocardial electrophysiological study with successful treatment with catheter ablation.
Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) наиболее частый вариант тахиаритмий у детей [1, 2]. Большое значение неинвазивной диагностики механизмов СВТ обусловлено тем, что она позволяет уточнить электрофизиологический (ЭФ) диагноз, правильно сориентироваться в тактике медикаментозной терапии, более обосновано принять решение об интервенционном лечении (уточнить область воздействия, сократив длительность процедуры и время рентгеновского облучения; оценить риск потенциальных осложнений, связанных с катетерной аблацией, например, риск развития атриовентрикулярного (АВ) блока).
До недавнего времени диагностика механизма СВТ по поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ) оставалась приблизительной. Не было накоплено достаточно данных, анализирующих на доказательном уровне сопоставления между ЭКГ-признаками и инвазивным ЭФ подтверждением. В силу этой приблизительности клинические описания тахиаритмий у пациентов детского возраста не были достаточно четкими с точки зрения ЭФ. В настоящее время ситуация изменилась. Опубликованы результаты объемных исследований посвященных этой теме, накоплен существенный опыт клинико-электрофизиологических сопоставлений в детской кардиологической практике [1, 2, 3].
У детей важной и сложной является дифференциальная диагностика ортодромной атриовентрикулярной тахикардии (АВРТ) с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ). Обе эти тахиаритмии имеют узкий желудочковый комплекс, недостоверно различаются по возрасту манифестации и по частоте сердечных сокращений (ЧСС) тахикардии, хотя ортодромная АВРТ характеризуется несколько большей ЧСС в приступе. Достоверно отличить эти два наиболее частых механизма СВТ по поверхностной ЭКГ возможно только на основании комплекса критериев, при этом желательно руководствоваться ЭКГ снятой в 12 отведениях. Наиболее полный анализ механизмов СВТ у детей, был предложен E.Jaeggi с соавт. (2003), на основании исследования 148 педиатрических случаев пароксизмальной тахикардии (ПТ) с узким QRS комплексом в отсутствие признаков преэкзитации на синусовом ритме (СР) [1].
Рис. 1. Алгоритм дифференциальной диагностики типичной атриовентрикулярной узловой re-entry тахикардии и ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии по 12 канальной ЭКГ (по E.T.Jaeggi с соавт., 2003).
Известно, что возможность визуализации зубца Р при тахикардии с узким комплексом QRS зависит от скорости ретроградной активации предсердий. При АВУРТ активация предсердий идет одномоментно на оба предсердия из межпредсердной перегородки. При ортодромной АВРТ отсчет времени желудочково-предсердного проведения идет от начала деполяризации желудочков до активации предсердий, которая происходит неравномерно и начинается со стороны локализации дополнительного пути, вследствие чего при этой тахикардии требуется большее время для охвата возбуждением предсердий. Самое короткое время желудочково-предсердного проведения во время АВРТ составило 60 мс [3]. Однако, в подавляющем большинстве случаев интервал RP’ на ЭКГ у детей с АВРТ больше, чем при АВУРТ. Значение RP большее или равное 100 мс с высокой вероятностью позволяет предположить АВРТ, однако, при меньшем значении RP, данный электрофизиологический вариант тахикардии также не исключается, так как имеется зона перекрытия значений RP’ при АВУРТ и АВРТ.
Псевдо r (в V1) и S (в отведениях II, III, avF) волны, появляющиеся во время тахикардии, позволяют идентифицировать ретроградный зубец Р, следующий сразу за желудочковым комплексом. В этом случае предположительным диагнозом будет АВУРТ [1, 4]. Чувствительность этих высокоспецифичных признаков снижается из-за возможности Qr или rSr морфологий на ЭКГ во время СР, а также вследствие возникающего иногда преходящего уширения желудочкового комплекса на тахикардии (неполная блокада правой ножки пучка Гиса).
Депрессия сегмента ST во время ПТ рассматривается как физиологический ответ на частый ритм, не имеющий ничего общего с ишемией миокарда. Природа этого феномена еще не до конца изучена, однако, показано, что при АВРТ этот феномен встречается значительно чаще [1, 5]. Возможно это обусловлено изменением реполяризации желудочков, связанной с локализацией дополнительного пути.
Частота тахикардии, вариабельность продолжительности циклов тахикардии и альтернация желудочкового комплекса не помогают в дифференциальной диагностике СВТ у детей. Так альтернация амплитуды желудочкового комплекса была выявлена E.Т.Jaeggi с соавт. у 45% детей с АВУРТ и у 65% детей с ортодромной АВРТ, что достоверно не различается и не позволяет, следственно, рекомендовать этот признак как диагностически значимый. Альтернация QRS во время тахикардии констатируется при изменении амплитуды желудочкового комплекса от цикла к циклу более, чем на 1 мм и обусловлена осцилляциями длительности потенциала действия в системе Гиса-Пуркинье или миокарде желудочков [1, 9]. У взрослых пациентов этот признак с большей вероятностью свидетельствует об ортодромной АВРТ и был рекомендован для дифференциальной диагностики тахикардий с узким QRS комплексом [6, 7, 8]. Существует мнение, что у детей этот феномен при СВТ более распространен в связи с меньшей массой миокарда [7, 9, 10], что и повлияло на снижение его дифференциально-диагностической значимости.
В настоящей работе на материалах анализа трех клинических случаев проводится оценка диагностической значимости ЭКГ-маркеров в определении механизма пароксизмальной СВТ у детей с подтвержденным инвазивными исследованиями и радиочастотными воздействиями ЭФ диагнозом.
Признаки предвозбуждения желудочков на ЭКГ вне приступа (PQ 80 мс, QRS 120 мс, дельта волна) исключали вероятности иного, чем циркуляция возбуждения с ретроградным проведением по дополнительному проводящему пути (ДПП), механизма развития аритмии. Дифференциальный диагноз ЭФ механизма тахикардии проводился между АВУРТ и АВРТ. Общим для этих механизмов в данном случае является тахикардия с нормальным внутрижелудочковым проведением, идентичным таковому на СР. Предположить АВРТ на представленной ЭКГ (рис. 2Б) с большой вероятностью позволяет депрессия сегмента ST до 3 мм в отведениях II и III, левых грудных отведениях. Предварительный диагноз: синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, пароксизмальная ортодромная АВРТ.
При эндокардиальном ЭФИ спровоцирован пароксизм ортодромной АВРТ с длиной цикла 300 мс, VA интервалом 180 мс. Радиочастотная катетерная деструкция ДПП проведена в связи с частыми приступами тахикардии на фоне интенсивной антиаритмической терапии. После воздействия РЧ энергией признаки предвозбуждения исчезли, при контрольном ЭФИ тахисистолические нарушения ритма не спровоцированы.
У пациентки Г., 16 лет, ПТ возникла в возрасте 12 лет. Длительные (до 6 часов) приступы купировались либо самостоятельно, либо после в/в введения АТФ. На ЭКГ вне приступа (рис. 3) - СР, интервал PQ в клиноположении равен 100 мс, в ортостазе - 120 мс. На ЭКГ во время приступа (рис. 4а) – тахикардия с узкими комплексами QRS с ЧСС 170 в минуту, зубец Р ретроградной морфологии, следует за желудочковым комплексом (RR=340 мс, RP’=60 мс).
Рис. 3. ЭКГ ребенка Г., 16 лет: синусовый ритм с ЧСС 70 уд/мин, PQ=100 мс.
Пароксизм купирован на фоне введения АТФ через асистолию длительностью 2480 мс (рис. 4б). Восстановление СР сопровождалось появлением АВ блокады I степени в 6 кардиоциклах (максимальная продолжительность интервала PQ 400 мс). В данном клиническом наблюдении дифференциальный диагноз механизма аритмии проводился между АВРТ и АВУРТ. С помощью диагностического алгоритма, приведенного выше, АВРТ исключена на основании продолжительности интервала RP’
Рис. 4. ЭКГ ребенка Г., 16 лет: а - пароксизм АВУРТ с ЧСС 170 уд/мин, QRS=70 мс, RP’=60 мс; б - восстановление синусового ритма введением АТФ, регистрируются пауза продолжительностью 2480 мс, АВ блокада II степени 2:1.
В ходе эндокардиального ЭФИ спровоцирован пароксизм АВУРТ с длиной цикла 345 мс и VA интервалом 40 мс с периодической блокадой проведения на желудочки 2:1, что согласуется с данными, полученными при анализе поверхностной ЭКГ. Вследствие неэффективности длительной антиаритмической терапии и нарастания тяжести клинической картины заболевания, девочка была направлена на радиочастотную катетерную аблацию (РЧКА) зон медленного проведения в АВ узле. После радиочастотного воздействия проведено контрольное ЭФИ - тахисистолических нарушений ритма не спровоцировано. При дальнейшем наблюдении приступы тахикардии не рецидивировали.
При ЭФИ спровоцирован пароксизм АВУРТ с длиной цикла 300-320 мс, VA интервал 65 мс. Так как на фоне антиаритмической терапии увеличивалась частота и тяжесть приступов, мальчику была проведена РЧКА путей медленного проведения в АВ узле. При контрольном ЭФИ тахисистолические нарушения ритма не спровоцированы.
При проведении дифференциального диагноза атриовентрикулярных реципрокных тахикардий по поверхностной ЭКГ нами отмечено, что диагностическая значимость предложенного алгоритма значительно превышает известные ранее критерии. Наиболее достоверным критерием, позволившим идентифицировать ЭФ механизм аритмии являлась депрессия сегмента ST, равная или превышающая 2,0 мм. В серии из 14 наших наблюдений в подавляющем большинстве случаев ортодромной АВРТ при синдроме WPW во II, реже III и левых грудных отведениях регистрировалась депрессия сегмента ST от 2,0 до 4,0 мм. В то же время у пациентов с АВУРТ смещение сегмента ST либо отсутствовало, либо не превышало 1,5 мм. Существует мнение, что подобные изменения реполяризации желудочков являются особенностями, обусловленными наличием ДПП и его локализацией. Вне приступа часть миокарда желудочков деполяризуется под воздействием импульса, проведенного по ДПП, что приводит к изменению реполяризации желудочков (дискордантный зубец T), степень нарушения реполяризации зависит от массы миокарда деполяризованной преждевременно. В случае тахикардии возбуждение распространяется на желудочки обычным путем, через АВ соединение и ножки пучка Гиса, не нарушая направление процесса деполяризации и следовательно не должно сопровождаться нарушением реполяризации (конкордантный зубец Т).
Можно предположить, что деполяризация миокарда предсердий от ретроградно неравномерно проведенного импульса к обоим предсердиям в момент, когда в желудочках практически завершен процесс деполяризации и разность потенциалов отсутствует или очень мала, в сочетании с физиологическим ответом на частый ритм ответственна за смещение сегмента ST вниз от изолинии в случае АВРТ, тогда как зубец Т остается конкордантным. При АВУРТ, когда ретроградная волна возбуждения проходит одновременно на оба предсердия и быстрее, чем при АВРТ подобные изменения ST сегмента отсутствуют. Более ранняя деполяризация предсердий при АВУРТ обуславливает деформацию конечной части комплекса QRS, либо формирование псевдо зубцов r’и s. Связь между локализацией ДПП и депрессией сегмента ST, а также корреляция между ЧСС и степенью депрессии сегмента ST в наших наблюдениях не выявлена.
1. Jaeggi E.T., Gilljam T., Bauersfeld U. et al. Electrocardiographic differentiation of typical atrioventricular node reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway in children // The Am. J. of Cardiol., Vol 91, Issue 9, 2003, P. 1084-1089.
2. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей.– М: 1999.- 230 с.
3. Schaffer М.S., Gillette P.C. Ventriculo-atrial intervals during narrow complex reentrant tachycardia in children // Am Heart J 121 (1991), pp. 1699–1702.
4. Kalbfleisch S.J., El-Atassi R., Calkins H. et al. Differentiation of paroxysmal narrow QRS complex tachycardias using the 12-lead electrocardiogram // J Am Coll Cardiol 21 (1993), pp. 85–89.
5. Riva S.I., Della Bella P., Fassini G. et al. Value of analysis of ST segment changes during tachycardia in determining type of narrow QRS complex tachycardia // J Am Coll Cardiol 27 (1996), pp. 1480–1485.
6. Green M., Heddle B., Dassen W. et al. Value of QRS alternation in determining the site of origin of narrow QRS supraventricular tachycardia // Circulation 68 (1983), pp. 368–373.
7. Morady F., DiCarlo L., Baerman J.M. Determination of QRS alternans during narrow QRS tachycardia // J Am Coll Cardiol 9 (1987), pp. 489–499.
8. Tchou Р.J., Lehmann M.H., Dongas J. et al. Effect of sudden rate acceleration on the human His-Purkinje system: adaptation of refractoriness in a dampened oscillatory pattern // Circulation 73 (1986), pp. 920–929.
9. Bar F.W., Brugada P., Dassen W.R.M., Wellens H.J. Differential diagnosis of tachycardia with narrow QRS complex (shorter than 0.12 second) // Am J Cardiol 54 (1984), pp. 555–560.
10. Kay G.N., Pressley J.C., Packer D.L. et al. Value of the 12-lead electrocardiogram in discriminating atrioventricular nodal reciprocating tachycardia from circus movement atrioventricular tachycardia utilizing a retrograde accessory pathway // Am J Cardiol 59 (1987), pp. 296–300.
11. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Diagnosis In Clinical Epidemiology: The Essentials. Baltimore, MD: Williams and Wilkins. 1996:43–74
12. Petsas A.A., Anastassiades C., Antonopoulos A.G. Exercise testing for assessment of the significance of ST segment depression observed during episodes of paroxysmal supraventricular tachycardia // Eur Heart J 11 (1990), pp. 974–979.
13. Kim Y.N., Sousa J., El-Atassi R. et al. Magnitude of ST segment depression during paroxysmal supraventricular tachycardia // Am Heart J 122 (1991), pp. 1486–1487.
14. Nelson S.D., Kou W.H., Annesley T. et al. Significance of ST segment depression during paroxysmal supraventricular tachycardia // J Am Coll Cardiol 12 (1988), pp. 383–387.
15. Tai C.T., Chen S.A., Chiang C.E. et al. A new electrocardiographic algorithm using retrograde P waves for differentiating atrioventricular node reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway // J Am Coll Cardiol 29 (1997), pp. 394–402
Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641
Читайте также: