Поражение плечевого пояса. Синдромы поражения плечевого пояса.

Обновлено: 17.05.2024

Чаще всего данное заболевание является следствием того, что человек, выполняя ту или иную работу, долго и регулярно принимает статическую позицию с поднятыми вверх руками (строители, монтажники, штукатуры). Первичные болевые симптомы могут восприниматься как следствие усталости после работы или растяжения мышц. Часто такая ошибка приводит к тому, что к специалистам пациент обращается достаточно поздно, когда необходимой становится хирургическое вмешательство.

Комфорт и активность жизнедеятельности человека во многом зависит от подвижности верхних конечностей. Благодаря эволюции наши руки стали очень эффективными инструментами, выполняющими множество функций. Во многом это возможно потому, что самым подвижным суставом в нашем теле является плечевой - место соединения плечевой кости и лопатки. Движения плечевого отдела руки обеспечивается целой группой мышц и сухожилий: с помощью сухожилий к лопатке и кости плеча прикреплены такие мышцы, как малая, подлопаточная, круглые надключичная и подключичная. Они взаимосвязаны вращательной манжетой, образованной еще одной группой сухожилий.

Что такое импинджмент-синдром плечевого сустава и как он проявляется?

Импиджмент-синдромом называется такой сбой в работе плечевого сустава, когда сухожилия, входящие в эту вращательную манжету, начинают тереться об отросток лопатки. Этот отросток называется акромионом, в связи с чем данное заболевание имеет также название субакромиального конфликта или субакромиального импиджмент синдрома. Такой конфликт возникает при отведении или сгибании верхней конечности в плечевом суставе, когда пространство под акромионом значительно уменьшается, нарушая нормальную работу находящихся там мышц и сухожилий. Именно поэтому нам очень сложно долго выполнять какие-то действия с поднятыми вверх руками. В целом, к импинджмент-синдрому приводят связанные с процессом упомянутого трения воспаления, защемления, трещины, износ разных элементов сустава. Случается, что причиной заболевания становится особенное природное строение лопаточной кости и отростка, вызванное генетическими факторами.

Основная опасность импинджмент-синдрома состоит в том, что пациенты обращаются к врачу уже тогда, когда болезнь приобретает запущенный или даже хронический характер.

Какие основные симптомы есть у данного заболевания?

Все симптомы, связанные с данным заболеванием, носят болевой характер, однако в зависимости от причин повреждения и стадии развития синдрома могут проявляться по - разному. Чаще всего пациент ощущает:

острую боль при поднятии руки вверх или отведении ее назад;
боли в пассивном поднятом состоянии (например, во время сна, когда руки закинуты за голову);
тупые, но продолжительные болевые ощущения в районе плеча (зачастую сопровождают начальную стадию болезни);
боль, возникающая при пальпации, когда нажатие идет на сухожилия, крепящиеся на малом и большом бугорках плечевой кости.

Достаточно точным симптомом субакромиального конфликта является значительное повышение болевого синдрома при медленном поднятии прямой руки по боковой дуге. Особенно сильная боль должна наблюдаться, когда рука проходит среднюю часть этой дуги. В любом случае, какая бы симптоматика ни наблюдалась, если у вас проявляются болевые ощущения в плечевом суставе, необходимо обратиться к специалисту для проведения точной диагностики.

Методы диагностики и лечения

Сегодня существует достаточно полный перечень диагностических практик, позволяющих с высоким уровнем достоверности определить наличие у пациента импинджмент-синдрома, а также дифференцировать его от других заболеваний (суставного артрита или артроза, остеохондроза шейного отдела позвоночника, адгезивного капсулита и др.) В целом, сегодня эффективно используются следующие методики диагностики субакромиального конфликта:

Импиджмент-тесты. Врач попеременно переводит руку пациента в тестовые позиции, возникновение болевых симптомов в которых, показывает наличие данного заболевания. Выработанные тестовые практики имею высокий уровень диагностической достоверности.

Ниже приводятся примеры тестов для определения характера поражения плечевого сустава.

Болезненная дуга Доуборна

Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища.

Оценка. Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120°, является симптомом повреждения сухожилия надостной мышцы, которое подвергается компрессии между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком в этой фазе движения («подакромиальный импиджмент»).

Симптом импиджмента Neer (форсированное переднее сгибание и приведение разогнутой руки)

Врач фиксирует лопатку пациента одной рукой, а другой резко толкает руку пациента вперед, вверх и медиально в лопаточной плоскости.

Оценка. Если имеется импиджмент-синдром, субакромиальное сращение или импиджмент поврежденной зоны у переднее-нижнего края акромиального отростка могут вызывать сильную боль при этом движении.

К аппаратным исследованиям прибегают в тех случаях, когда клинические тесты показали возможность серьезных повреждений (разрывов мышечных тканей или сухожилий, повреждений костных тканей). Необходимость того или иного вида диагностики определяет врач на основании первичного осмотра и клинического исследования.

Важным методом диагностики, позволяющим отличить импинджмент-синдром от других заболеваний и травм, является тест Нира. Он состоит в том, что в субакромиальную сумку вводится обезболивающий состав (лидокаин). Если болевые симптомы от этого уменьшаются или пропадают, то подтверждается диагноз субакромиального конфликта.

Консервативное лечение импинджмент-синдрома плечевого сустава

Чаще всего при выявлении импинджмент-синдрома плечевого сустава сначала предпринимается консервативное лечение.

противовоспалительная терапия;
физиотерапевтические приемы;
кортикостероидные блокады;
введение плазмы обогащенной тромбоцитами;
ЛФК (специализированная лечебная физкультура).

Консервативное лечение данного заболевания представляет собой достаточно длительный процесс, который длится от нескольких недель до 3-4 месяцев. Если через несколько месяцев не достигнута положительная динамика, то может понадобится операционное вмешательство.

Хирургическое лечение и реабилитация

Хирургическое вмешательство предпринимается, если консервативная терапия была неэффективной или же тогда, когда врач сразу назначает операцию в связи с сильными повреждениями сухожилий или запущенностью заболевания. Хирургическая операция здесь называется коррекцией изменений в субакромиальном пространстве и включает в себя субакромиальную декомпрессию, бурсэктомию и акромиопластику. Данные процедуры проводятся в основном с помощью современного артроскопического оборудования.

Артроскопическая коррекция при лечении импинджмент-синдрома плечевого сустава считается золотым стандартом в настоящее время, так как благодаря ей значительно сокращается период послеоперационной реабилитации, а также уменьшаются болевые ощущения. При реабилитации используются массаж, физиотерапия, комплекс специальных упражнений.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Поражения плечевого сплетения

В состав плечевого сплетения входят: подмышечный нерв (nervus axillaris), мышечно-кожный нерв (nervus musculocutaneus), лучевой нерв (nervus radialis), локтевой нерв (nervus ulnaris), срединный нерв (nervus medialis). В образовании плечевого сплетения (plexus brachialis) принимают участие передние ветви четырех нижних шейных нервов и двух верхних грудных нервов. В плечевом сплетении определяют две части: надключичная и подключичная. Нервы, образующие плечевое сплетение, иннервируют мышцы плечевого пояса и верхней конечности. Передние ветви грудных нервов в формировании плечевого сплетения не участвуют. Они образуют межреберные нервы, осуществляющие иннервацию межреберных мышц, мышц, поднимающих ребра, а также мышц живота.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В результате воздействия различных этиологических факторов возможно поражение всего плечевого сплетения, либо его надключичной или подключичной части. Первое место среди этиологических факторов, способствующих развитию плечевого плексита, отводится инфекциям, таким, как грипп, сифилис, тиф, бруцеллез. Плечевой плексит способны вызывать другие заболевания, в частности подагра, сахарный диабет, алкоголизм, и т. д. Травмы, такие, как вывих плеча, ранение также относятся к этиологическим факторам поражения плечевого сплетения. Поражение надключичной части плечевого сплетения (паралич Дюшена-Эрба).

При данной патологии поражается подкрыльцовый нерв, кожно-мышечный нерв, лучевой нерв. В данном случае происходит нарушение функции всех вышеперечисленных нервов, а также мышц, получающих от них иннервацию. Этими мышцами являются дельтовидная мышца, бицепс, плечевая мышца, плечелучевая мышца, супинатор. В случае поражение надключичной части плечевого сплетения нарушается отведение пораженной руки, поднятие к горизонтальной линии и приведение к лицу. Наблюдается выпадение сгибательно-локтевого сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, при пальпации отмечается резкая болезненность в области надключичной ямки, на коже плечевого пояса нарушаются все виды чувствительности. Мышцы предплечья и кисти сохраняют свою функциональную способность.

При поражении подключичной части шейного сплетения развивается паралич Дежерин-Клюмпке. Причиной наступление паралича является нарушение функции локтевого, лучевого и срединного нервов. Это приводит к расстройству движений в предплечье, в кисти и пальцах. Отмечается исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов на верхней конечности. При пальпации отмечается резкая болезненность в области подключичной ямки, иррадиирующая по всей руке. Кроме этого наблюдается нарушение всех видов чувствительности на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти корешкового типа.

СИМПТОМЫ

Поражение всего плечевого сплетения характеризуется следующими клиническими проявлениями:

паралич мышц всей верхней конечности периферического характера
снижается или выпадают периостальные и сухожильные рефлексы
появляется упорная боль, которая распространяется по всей руке
в зоне иннервации нервов плечевого сплетения нарушаются все виды чувствительности

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно производиться исключительно врачом-неврологом. Самолечение недопустимо.

Поражения плечевого сплетения (взрослые, стационар)

Поражения плечевого сплетения (взрослые, стационар) - это поражение плечевого нервного сплетения, проявляющееся болевым синдромом в сочетании с двигательной, сенсорной и вегетативной дисфункцией верхней конечности и плечевого пояса. Клиническая картина варьирует в зависимости от уровня поражения сплетения и его генеза.

Симптомы поражений плечевого сплетения у взрослых

Заболевание манифестирует болевым синдромом — плексалгией, носящей стреляющий, ноющий, сверлящий, ломящий характер. Боль локализуется в области ключицы, плеча и распространяется на всю верхнюю конечность. Усиление болевых ощущений наблюдается в ночное время, провоцируется движениями в плечевом суставе и руке. Затем к плексалгии присоединяется и прогрессирует мышечная слабость в верхней конечности.

Для паралича Дюшена-Эрба типичны гипотония и снижение силы в мышцах проксимальных отделов руки, приводящие к затруднению движений в плечевом суставе, отведения и поднятия руки (особенно при необходимости удержания в ней груза), сгибания ее в локтевом суставе. Паралич Дежерин-Клюмпке, напротив, сопровождается слабостью мышц дистальных отделов верхней конечности, что клинически проявляется затруднением выполнения движений кистью или удержания в ней различных предметов. В результате пациент не может удерживать чашку, полноценно использовать столовые приборы, застегнуть пуговицы, открыть ключом дверь и т. п.

Двигательные расстройства сопровождаются снижением или выпадением локтевого и карпорадиального рефлексов. Сенсорные нарушения в виде гипестезии затрагивают латеральный край плеча и предплечья при проксимальном параличе, внутреннюю область плеча, предплечья и кисть — при дистальном параличе. При поражении симпатических волокон, входящих в нижнюю часть плечевого сплетения, одним из проявлений паралича Дежерин-Клюмпке может выступать симптом Горнера (птоз, расширение зрачка и энофтальм).

В случае подтверждения диагноза поражения плечевого сплетения , чтобы узнать как вылечить поражения плечевого сплетения , следует обратиться к врачам, которые указаны в стандарте оказания медицинской помощи.

Лечение поражений плечевого сплетения у взрослых в данном случае подразумевает прием лекарственных препаратов из стандарта оказания медицинской помощи.

Информация предоставлена на основании приказа Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 616н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражениях отдельных нервов, нервных корешков и сплетений"

Biogenom показывает все мероприятия для подтверждения диагноза, которые указаны в стандартах Минздрава РФ.

Точный список мероприятий может определить только Ваш лечащий врач.

Диагностика заболевания

Для диагностики заболевания проводят следующие мероприятия:

Функциональные исследования

Лабораторные исследования

Анализ крови биохимический общетерапевтический
Анализ мочи общий
Общий (клинический) анализ крови развернутый
Определение антигена к вирусу гепатита B (HbsAg Hepatitis B virus) в крови
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту C (Hepatitis C virus) в крови
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови
Определение времени свертывания плазмы крови, активированного каолином и (или) кефалином
Определение Д-димера
Определение основных групп крови (A, B, 0)
Определение резус-принадлежности
Проведение реакции Вассермана (RW)
Исследование коагуляционного гемостаза
Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови
Исследование уровня глюкозы в крови
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

К каким специалистам следует обращаться

Ежедневный осмотр врачом-нейрохирургом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный
Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре
Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный
Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный
Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом

Уже были у врача? Вам назначено лечение?
Получите бесплатное второе мнение в приложении Biogenom (Получить второе мнение)

Лечение заболевания

Для лечения заболевания используются следующие группы лекарственных препаратов:

Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов

Ранитидин (Ацилок, Гистак, Зантак)
Фамотидин (Квамател, Фамосан, Фамотидин-АКОС)

Алкалоиды белладонны, третичные амины

Атропин (Атропин, Атропина сульфат, Атропин Нова)

Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта

Осмотические слабительные средства

Магния сульфат (Магния сульфат, Магния сульфат буфус, Магния сульфат-Дарница)

Калия хлорид (Калия хлорид, Калия хлорид буфус, Калия хлорид Велфарм)

Другие минеральные вещества

Аминокапроновая кислота (Аминокапроновая кислота, Аминокапроновая кислота-СОЛОфарм)

Кровезаменители и препараты плазмы крови

Гидроксиэтилкрахмал (Венофундин, Плазмастабил 200, ПолиХЭС)
Декстран

Растворы с осмодиуретическим действием

Маннитол (Бронхитол-Фармаксис, Маннит, Маннитол-Келун-Казфарм)

Натрия хлорид (Аква-риносоль, Назол Аква, Физиодоза)

Адренергические и дофаминергические средства

Антигистаминные препараты для наружного применения

Дифенгидрамин (Димедрол, Димедрол Авексима, Димедрол-УБФ)

Другие антибиотики для наружного применения

Гентамицин (Гентамицин, Гентамицина сульфат, Гентамицин-Ферейн)

Вазопрессин и его аналоги

Десмопрессин (Антиква Рапид, Минирин Мелт, Пресайнекс)

Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз

Цефалоспорины первого поколения

Цефазолин (Золин, Интразолин, Лизолин)
Цефалексин (Цефалексин, Экоцефрон)

Цефалоспорины третьего поколения

Цефоперазон + [Сульбактам]
Цефотаксим (Лифоран, Талцеф, Цефабол)
Цефтазидим (Бестум, Тизим, Цефтидин)
Цефтриаксон (Интрасеф, Тороцеф, Цефограм)

Цефалоспорины четвертого поколения

Имипенем + [Циластатин]
Меропенем (Неринам, Пропинем, ФармАмеропен)

Амикацин (Амикабол, Амикацин-Ферейн, Селемицин)
Тобрамицин (Брамитоб, Бруламицин, Тобропт)

Левофлоксацин (Люфи, Маклево, Флорацид)
Ципрофлоксацин (Роцип, Ципринол, Цифран ОД)

Антибиотики гликопептидной структуры

Прочие антибактериальные препараты

Производные уксусной кислоты и родственные соединения

Диклофенак (Диклак, Наклофен, Флектор Рапид)
Кеторолак (Кеталгин, КЕТАНОВ МД, Матролгин ВМ)

Производные пропионовой кислоты

Другие общие анестетики

Кетамин (Кетамин)
Пропофол (Диприван, Пофол, Пропован)

Природные алкалоиды опия

Анальгетики со смешанным механизмом действия

Карбамазепин (Тегретол, Фимазепсин, Финлепсин ретард)

Другие психостимуляторы и ноотропные препараты

Холина альфосцерат (Нооприн, Холи-Альфа, ЦЕРЕТОН)

Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы

Вода для инъекций (Вода для инъекций, Вода для инъекций буфус, СуперАмп)

Окончательный перечень функциональных и лабораторных исследований, консультаций врачей, а также лекарственная терапия определяются лечащим врачом.

Профилактика заболевания

Наложение повязки при операциях на головном мозге
Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
Индивидуальное занятие при заболеваниях периферической нервной системы
Лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы
Лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях периферической нервной системы
Прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей
Элекстростимуляция периферических двигательных нервов и скелетных мышц
Электростимуляция лицевого и/или тройничного нервов, мимических и/или жевательных мышц

Ищете лечение болезни Поражения плечевого сплетения (взрослые, стационар) ?

Приложение Biogenom позволит вам:

Узнать какое лечение должен обеспечить вам врач, чтобы вы не потеряли деньги на бесполезных анализах и отстояли свое право на полное и качественное лечение в медицинских учреждениях. Расшифровать и сохранить все проведенные анализы, понимать значение терминов, маркеров и норм. Получить расшифровку в один клик от врача не выходя из дома. Создать и хранить собственную медицинскую карту, иметь доступ к карте из любой точки мира, общаться со своим врачом в режиме онлайн и получить ответы на все свои вопросы.

Невралгическая амиотрофия (Синдром Пэрсонейдж–Тёрнера, идиопатическая плечевая плексопатия)

Невралгическая амиотрофия — заболевание, связанное с острым поражением верхнего пучка плечевого сплетения. Предположительно это аутоиммунное заболевание, т.е. оно связано в формированием ауто-антител к специфическим белкам собственных нервных волокон и, связанным с этим, воспалением в миелиновой оболочке нервов. Однако, существует и альтернативная точка зрения, что в основе заболевания лежит острая ишемия в зоне поперечной артерии шеи. Результатом этого является ишемическое поражение и отек передней зубчатой мышцы на боковой поверхности шеи, и как следствие, давление напряженной мышцы на верхний пучок плечевого сплетения. Эволюционно, лестничные мышцы шеи имеют потребность в повышенном кровообращении для обеспечения постоянной высокой активности, поэтому при наличии определенных предрасполагающих факторов, возникает острая ишемия мышцы вплоть до инфаркта.

Провоцирующими факторами могут быть: инфекция верхних дыхательных путей, вакцинация, травмы или операции, системные заболевания, роды, употребление наркотических веществ. Чаще всего, этиологический фактор выявить не удается.

Клиническая картина

Обычно заболевание начинается с острых болей в области лопатки или надплечья, иррадиирущих по наружной поверхности руки над плечевым суставом, и встречается чаще у пациентов мужского пола молодого и среднего возраста. Пациенты описывают боли как очень сильные боли, иррадиирущие в плечо и руку. Из-за боли и формирующейся мышечной слабости ограничены активные движения в плечевом суставе. Постепенно боли ослабевают даже без терапии. Кроме того, быстро формируется мышечная слабость и похудание мышц плечевого пояса: чаще двуглавой, дельтовидной, плечевой и передней зубчатой мышцы (что обусловлено поражением верхнего пучка плечевого сплетения, иннервирующего указанные мышцы). Максимальное развитие мышечной слабости обычно наступает через 2 недели после начала болей. Чувствительных нарушений обычно нет. Из-за мышечной слабости передней зубчатой мышцы лопатка на поражённой стороне приобретает крыловидное положение.

Диагностика

Осмотр невролога

Первичным этапом диагностики, является осмотр невролога. При неврологическом осмотре, невролог оценивает мышечную силу, тонус и объем движений в конечностях. Обычно, имеется слабость и похудание мышц плечевого пояса, при этом сила и трофика дистальных мышц руки и кисти относительно сохранены. Глубокие рефлексы на руках также обычно сохранены. Характерно свисание руки с поворотом ее внутрь, невозможность поднять и отвести плечо, согнуть руку в локтевом суставе, крыловидная лопатка.

Т.к. в момент начала заболевания, когда на первый план выступают боли в плече, мышечная слабость может еще не развиться, при неврологическом осмотре, очень важно, оценить самые ранние признаки заболевания, такие как снижение мышечного тонуса, глубоких рефлексов и т.д., а также исключить другие неврологические заболевания, имеющие сходной начало с болей в мышцах плечевого пояса.

После осмотра, невролог направляет пациента на дальнейшие лабораторные и инструментальные обследования.

Лабораторные методы исследования:

Клинический и биохимический анализ крови, гормональные тесты не выявляют специфических изменений, однако помогают в дифференциальной диагностике заболевания.

Инструментальные методы исследования:

Ключевым методом исследования, подтверждающим диагноз является стимуляционная электронейромиография и игольчатая электромиогарфия, которая позволяет выявить и локализовать поражение конкретных нервов
МРТ плечевого сплетения (с контрастированием) позволяет визуализировать плечевое сплетение и дифференцировать невралгическую амиотрофию от вторичных поражений плечевого сплетения (например, при опухоли)

Для уменьшения болей прибегают к парентеральному введению анальгетиков, иногда наркотических анальгетиков, к кортикостероидам. В остром периоде необходима иммобилизация конечности. Крайне важны методы реабилитации: лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры, которые предупреждают развитие "замороженного" плеча.

Прогноз хороший; у большинства пациентов в течение нескольких месяцев отмечается полное спонтанное восстановление.

Дифференциальная диагностика

Поскольку невралгическая амиотрофия в большинстве случаев проходит спонтанно, даже без лечения, а большинство заболеваний, имеющих схожую клиническую картину, требуют специфического лечения, очень важна их дифференциальная диагностика на самом раннем этапе. Такая диагностика может быть проведена в условиях мультидисциплинарного коллектива врачей и при наличии соответствующего оборудования, которое в полном объеме имеется ФГБУ «Консультативно-диагностический Центр с поликлиникой».

Поражение плечевого пояса. Синдромы поражения плечевого пояса.

ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России;
Приморское краевое общественное учреждение «Приморский институт вертеброневрологии и мануальной медицины»

Синдром межреберно-плечевого нерва

Анализ современной научной литературы показал, что при достаточно подробном описании различных синдромов туннельных невропатий практически не встречается описание синдрома компрессии межреберно-плечевого нерва (МПН). Цель данной статьи — анализ клинических особенностей синдрома межреберно-плечевого нерва. Рассмотрены анатомо-топографические характеристики, необходимые практическому врачу для диагностики поражения МПН. Проведен анализ 5 случаев компрессии МПН, приведено подробное описание клинического случая пациентки с синдромом компрессии МПН. В результате анализа клинических случаев с синдромом МПН можно выделить диагностические признаки, встречающиеся практически у всех пациентов и являющиеся характерными для этого синдрома. К ним относятся боль по внутренней поверхности плеча; гипестезия на внутренней поверхности плеча; боль в межреберье на гомолатеральной стороне; болезненный спазм межреберных мышц; дисфункция ребер; боль в межреберье (по подмышечной линии) в месте выхода латеральной веточки МПН. Знание клиники этого заболевания позволит избежать ошибок в диагностике и назначить эффективное лечение. Наиболее частой причиной возникновения синдрома МПН является дисфункция ребер.

Дата принятия в печать:

В современной научной литературе достаточно подробно описаны различные синдромы туннельных невропатий. При этом крайне редко упоминается синдром компрессии межреберно-плечевого нерва (МПН) [1—8].

В.И. Самойлов описывает синдром межреберного нерва в двух вариантах — в варианте раздражения (невралгии) и в варианте выпадения (неврита) на уровне от Th_II до Th_XII [9]. По мнению автора, такой синдром чаще всего возникает при патологии соответствующего межпозвонкового диска (протрузия диска, «диск-радикулярный конфликт»), при остеохондрозе позвоночника, опухоли спинного мозга и позвоночника, туберкулезном и травматическом спондилите, переломе ребер, а также при патологии внутренних органов (легких, плевры, печени, поджелудочной железы и т.д.) как отражение боли. Синдром МПН автор не рассматривает.

Значительное внимание МПН уделяется в литературе о блокадах плечевого сплетения при оперативных вмешательствах на верхней конечности [10]. Подчеркиваются сложности иннервации данного региона ветвями плечевого, поверхностного шейного сплетения (надключичными нервами) и особенно МПН. Отмечается, что высокая частота неадекватных анестезий при операциях в области плеча обусловлена недостаточным учетом роли МПН в иннервации руки [11] и что для адекватной анестезии верхней конечности необходима отдельная блокада МПН [12, 13].

Синдром поражения МПН описан при мастэктомии по поводу рака молочной железы. Боль по внутренней и задней поверхности плеча на стороне мастэктомии появляется через несколько часов или дней после операции. Боль тупая, ноющая или жгучая, иногда с периодическими вспышками яркой колющей боли, усиливается при движении плечевого пояса и растяжении послеоперационного рубца. При обострении боль захватывает всю руку, плечо и грудь; паттерн боли воспроизводится путем надавливания на точку чуть ниже второго ребра, рядом с передней подмышечной линией [14—16]. Наряду с этим R. Tait и соавт. считают, что интраоперационное повреждение МПН может не вызвать послеоперационный болевой синдром в руке [17].

Описание поражения любого периферического нерва прежде всего предполагает ознакомление с его анатомо-топографическими характеристиками, и c этой целью мы приводим только те данные, которые необходимы практическому врачу. МПН берет начало от грудных спинномозговых нервов [18—20]. Грудные спинномозговые нервы, выйдя из межпозвонкового отверстия, делятся на несколько ветвей, из которых нас в данном случае интересуют передние (вентральные, брюшные) ветви. Эти ветви направляются кпереди и ложатся между ребрами, образуя межреберные нервы. Межреберный нерв, располагаясь в соответствующем межреберном промежутке, проходит между наружной и внутренней межреберными мышцами, приближаясь к борозде ребра в сопровождении одноименных артерии и вены, лежащих выше него [19, 21].

От межреберных нервов отходят более толстые боковые (латеральные) кожные ветви (rr. cutanei laterales или rr. cutanei pectorales). В пределах подкрыльцовой линии в области груди они прободают наружные межреберные мышцы и фасцию, выходя между зубцами передней зубчатой мышцы.

Боковые (латеральные) кожные ветви второго, третьего и (реже) четвертого межреберных нервов следуют к коже плеча в виде межреберно-плечевых нервов (nn. intercostobrachiales), проходя сзади от подмышечной складки и внутрь от передней головки дельтовидной мышцы недалеко от длинной головки трехглавой мышцы. При этом ряд авторов считают, что МПН отходит и от первого межреберного нерва [12, 18, 20]. Перейдя на внутреннюю поверхность плеча, МПН иннервирует кожу в подмышечной ямке, медиальной поверхности плеча и частично заднемедиальной поверхности плеча, часто анастомозируя с медиальным кожным нервом плеча (C₈—Th₁). Г. Майер и И. Бюттнер дополнительно описывают зону иннервации МПН как полоску, выходящую овалом выше подмышечной ямки и на область по передней поверхности грудной клетки выше молочной железы и латеральнее среднеключичной линии [12]. МПН анатомически не входит в состав плечевого сплетения (проходит вне его фасциального футляра) (рис. 1).

Рис. 1. Мышцы грудной клетки. Поверхностный слой (вид сбоку).

Верхняя конечность поднята. Большая и малая грудные мышцы удалены [18]. 1 — подкрыльцевая вена; 2 — межреберно-плечевые нервы; 3 — надлопаточная мышца и задний нерв грудной клетки; 4 — длинный грудной нерв, боковая грудная артерия и вена; 5 — широчайшая мышца спины; 6 — наружные межреберные мышцы; 7 — передняя зубчатая мышца; 8 — боковые кожные ветви межреберных нервов; 9 — наружная косая мышца живота; 10 — ключица (рассечена); 11 — второе ребро (реберно-хрящевой сустав); 12 — внутренние межреберные мышцы; 13 — внутренняя межреберная мембрана; 14 — расположение мечевидного отростка; 15 — реберная дуга или край; 16 — передний слой влагалища прямой мышцы.

Fig. 1. Chest muscles. External layer (lateral view). Upper extremity is lifted.

Major and minor pectoral muscles are dissected [18]. 1 — axillar vein; 2 — intercostal-brachial nerves; 3 — suprascapular muscle and posterior thoracic nerve; 4 — long thoracic nerve, lateral thoracic artery and vein; 5 — latissimus dorsi muscle; 6 — external intercostal muscles; 7 — anterior serratus muscle; 8 — lateral sensory branches of intercostal nerves; 9 — exterior oblique abdominal muscle; 10 — clavicle (dissected); 11 — second rib (costal-cartilage joint); 12 — internal intercostal muscles; 13 — internal intercostal membrane; 14 — xiphoid process; 15 — costal arch or edge; 16 — anterior lamina of rectus abdominis muscle sheath.

Цель работы — описание клинических особенностей синдрома межреберно-плечевого нерва.

Лучше всего суть проблемы проясняют наглядные примеры.

Клиническое наблюдение № 1

Пациентка Ш., 37 лет. Обратилась 30.03.20. В середине января текущего года после занятий в тренажерном зале (занималась на горизонтальных брусьях, руки находились в напряжении, подняты на уровень плеч) появилась боль в области наружной поверхности правого плеча, частично в подмышечной области. Боль была средней интенсивности, по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 5 баллов, постоянной, иногда незначительно усиливалась при отведении руки, существенно усиливалась во время месячных и тогда иррадиировала в латеральную часть правой молочной железы и периодически в верхнюю треть внутренней поверхности правого предплечья. Боль носила ноющий, иногда мозжащий характер. Отмечалось чувство тяжести и как будто слабости в правой руке. В настоящее время боль стала менее интенсивной (до 4 баллов по ВАШ). Свое состояние пациентка связывает с психо-эмоциональной нагрузкой.

В анамнезе ушиб головного мозга в 2014 г., ожоги II—III степени на нижних конечностях.

Поскольку боль иррадиировала в молочную железу и усиливалась во время месячных, пациентка начала обследование. Осмотрена хирургом 15.02.20. Диагноз: Фиброзно-кистозная мастопатия. Исключить «туннельный синдром» справа. Рекомендовано: ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез и консультация невролога.

Осмотрена неврологом дважды: 06.03.20 и 27.03.20. Заключение: Дорсалгия. Вертеброгенная цервикоторакалгия справа. Подострое течение. Плексопатия, шейно-плечевой синдром справа (?). Рекомендовано обследование: ренгенография шейного отдела позвоночника, электронейромиография (ЭНМГ).

Электронейромиография проведена 24.03.20. Заключение: Выявлены нормальные показатели проводимости по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов верхних конечностей с обеих сторон и основным нервным стволам плечевого сплетения справа (подмышечному, мышечно-кожному, лучевому нервам). Данных, подтверждающих плечевую плексопатию справа, нет. Данных, подтверждающих поражение переднероговых мотонейронов спинного мозга на уровне сегментов шейного утолщения, нет. Текущие нейрогенные (денервационные) нарушения мышечного электрогенеза и нейрогенные амиотрофии в проксимальных и дистальных отделах верхней конечности и мышцах плечевого пояса справа не выявлены. Спонтанная (денервационная) активность в мышцах и фасцикуляции не регистрируется.

Учитывая анамнез и клинику заболевания, нельзя исключить невропатию латеральных кожных ветвей от второго и третьего межреберных нервов, идущих в области подмышечного угла (в том числе n. intercostobrachiales и r. mamarii laterales), однако достоверное исследование функции этих нервных ветвей с помощью данного метода невозможно.

При объективном осмотре выявлено следующее. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Артериальное давление 119/84 мм рт. ст., пульс 82 уд. в минуту. Правша. Менингеальные знаки отсутствуют, черепно-мозговые нервы без патологии. Сила и тонус мышц верхних и нижних конечностей без изменений. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей D=S, живые. Глубокая чувствительность на конечностях не нарушена. Поверхностная чувствительность на нижних конечностях и левой руке не нарушена, на правой руке отмечается гипестезия на внутренней поверхности плеча (рис. 2).

Рис. 2. Зоны боли на внутренней поверхности правого плеча и грудной клетки.

Участок гипестезии на правой руке.

Fig. 2. Painful zones on the inner side of the right shoulder and chest.

Focal hypoesthesia on the right arm.

В позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет уверенно. Гипергидроз в подмышечных впадинах. При пальпации шеи отмечается легкая болезненность остистых отростков и паравертебральных точек (без иррадиации), напряженность мышц надплечий, шейный лордоз незначительно сглажен. На ногах обширные рубцы от ожогов.

Локальный статус. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. В правой подмышечной области ближе к передней арке пальпируется уплотнение размером 4×5 мм кожной плотности, спаянное с подкожно-жировой клетчаткой, слегка болезненное при пальпации. При его более интенсивной пальпации воспроизводится характерный болевой паттерн (боль иррадиирует по внутренней поверхности плеча). При пальпации третьего межреберья справа по задне-, средне- и передне-подмышечным линиям (больше по средней линии) отмечается резкая болезненность (до 8—9 баллов по ВАШ), межреберные мышцы значительно напряжены, IV ребро смещено кверху, движение его ограничено. В месте выхода латеральной веточки межреберно-плечевого нерва (в третьем межреберье примерно между средне- и передне-подмышечной линиями), которое определяется в виде «ямочки», «западения» или «провала», при легкой пальпации определяется болезненность, при более сильной пальпации отмечаются боль и гипестезия на передней поверхности грудной клетки чуть выше молочной железы (см. рис. 2). При одновременной пальпации (прижатии) места выхода нерва в межреберье и отведении руки определяются легкое ограничение отведения руки (напряжение мышц) и небольшое усиление боли на внутренней поверхности плеча. Диагноз: компрессионно-ишемическая туннельная невропатия межреберно-плечевого нерва (G56.8. Другие мононевропатии верхних конечностей). Соматическая дисфункция IV ребра справа.

Таким образом, пациентка связывала возникновение боли в руке с эмоциональным напряжением (а также с длительной работой в вынужденной позе на компьютере). После того как во время месячных появились боли в молочной железе, возникло тревожное состояние, и пациентка начала обследоваться, получив консультации хирурга, невролога (дважды), маммолога, выполнив УЗИ, ЭНМГ. Возможно, пациентка обследовалась бы и далее, усиливая тревогу и неся моральные и материальные издержки. Этих не всегда обоснованных обследований можно было бы избежать при первоначально правильной диагностике туннельной невропатии и проведении эффективного лечения.

Следует отметить особенности паттерна боли у нашей пациентки: кроме характерной иррадиации боли по внутренней поверхности плеча при более интенсивной пальпации нерва боль появлялась на передней поверхности грудной клетки. Особого внимания заслуживает также наличие болевого триггера в подмышечной области в виде подкожного уплотнения (считалось, что это фурункул или увеличенный лимфоузел, и проводилось соответствующее противовоспалительное лечение с учетом того, что в анамнезе в данном месте был фурункул). Нельзя исключить, что боль в области плечевого сустава и тяжесть в руке обусловлены возможными анастомозами между МПН и проходящим рядом подкрыльцовым нервом.

Клиническое наблюдение № 2

Мы наблюдали пациентку 58 лет с левосторонней локализацией компрессии МПН. Боль в левой половине грудной клетки с периодической иррадиацией в левую руку расценивалась как проявление кардиальной патологии, пациентка длительно обследовалась, лечилась, развилось тревожное состояние, начали появляться симптомы депрессии. При осмотре выявлена соматическая дисфункция ребра с компрессией МПН, проведенное лечение привело к исчезновению всех симптомов. Катамнез в течение 8,5 лет показывает отсутствие экзацербаций.

Несколько слов о соматических дисфункциях (СД). В Порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «остеопатия» (приказ МЗ РФ №21н от 19.01.18) СД определяется как «обратимое структурно-функциональное нарушение соединительной ткани» [22]. В нашем случае отмечены СД ребер (реберные дисфункции) — это смещение ребра в различном направлении (вентрально, дорзально, краниально) и фиксация его в этом положении.

Небольшое количество наблюдений (5 случаев), в которых пациенты были разного возраста (от 23 до 59 лет), разного пола, профессий, естественно, не позволяет делать какие-либо выводы, основанные на статистических выкладках. При этом можно выделить симптомы (диагностические признаки), которые встречаются практически у всех пациентов и являются характерными для синдрома межреберно-плечевого нерва (см. таблицу).

Диагностические признаки у пациентов с синдромом межреберно-плечевого нерва

Diagnostic signs in patients with intercostal-brachial nerve syndrome

Читайте также: