Повреждение мочеточников. Операции при повреждении мочеточников.

Обновлено: 02.06.2024

Заболеваемость МКБ в Российской Федерации (2005-2016 гг) Скрининг РПЖ: современное представление и организация Первично-множественный рак переходноклеточного эпителия Андрогенный скрининг у мужчин старше 50 лет

Роль стволовых клеток в лечении недержания мочи Перкутанная нефролитотрипсия при инфицированной моче Протезирование яичка в детском и подростковом возрасте: результаты мультицентрового исследования Преждевременная эякуляция – современное состояние проблемы

Альтернативные методы лечения локализованного рака предстательной железы Частичное удвоение уретры: парауретральный ход Сравнительный обзор одноразовых гибких уретеронефроскопов

Распространенность симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у мужчин по результатам популяционного исследования Модель пациент-центрированной системы организации медицинской помощи.

Прогнозирование развития эректильной дисфункции и сердечно-сосудистых заболеваний Прогностические факторы выживаемости больных при раке предстательной железы

Рекомендации по лечению рака предстательной железы с помощью высокомощностной внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии). Экспертное совещание

Радиоизотопная лимфосцинтиграфия при РПЖ Метаболические факторы риска и формирование мочевых камней Ампутация мочеточника при выполнении контактной уретеролитотрипсии

Принципы «Медицины 4П» в организации медицинской помощи на примере урологических заболеваний Изменения электролитного состава мочи под действием гипохлорита натрия. Возможность уменьшения риска рецидива нефролитиаза

Предварительные результаты многоцентрового исследования РПЖ Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией, почечной коликой.

Медицинская помощь пациентам с острой задержкой мочеиспускания Прогностическое значение истинного кастрационного уровня тестостерона..

Предикторы гиподиагностики рака мочевого пузыря Сохранение фертильности у больных опухолями яичек Цитокиновый статус больных с хроническим циститом

Современная демографическая ситуация в России Определение мутаций генов FGFR3 и PIK3CA в ДНК из осадка мочи у больных раком мочевого пузыря

Нейроэндокринная дифференцировка при раке предстательной железы Роль вирусов в канцерогенезе рака мочевого пузыр..

Клинико-экономическая оценка скрининга РПЖ Комбинация РСАЗ TMPRSS2-ERG в диагностике РПЖ: первый опыт Рекомендации по лечению РПЖ методом низкодозной .

Роль дистанционного образования в повышении уровня специалистов первичного звена здравоохранения. Сравнительный анализ онкологических результатов ..

Организация работы по улучшению клинических и экономических результатов медицинской помощи при раке предстательной железы Сравнение результатов открытой, лапароскопической и робот-ассистированной нефрэктомии при раке почки Сравнительный анализ функциональных результатов позадилонной ..

Медико-экономические аспекты комплексной этапной стандартизированной программы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Уронефрологическая заболеваемость и смертность в РФ за 2002-2012 Андрогены и ишемия в патогенезе ДГПЖ РСА3: первые результаты

Стандартизированная программа диагностики и лечения ДГПЖ Хромограмма-А сыворотки крови при заболеваниях предстательной . Задержанная эякуляция

Заболеваемость МКБ в Иркутской области HIFU-терапия местного рецидива рака. Внепростатические источники простатического.

Программа "Урология" в Воронежской области Анализ уронефрологической заболеваемости Ожирение и мочекаменная болезнь

Клинико-экономический анализ оперативного лечения РПЖ Брахитерапия РПЖ: постимплантная дозиметрия и зависимость. Моделирование канцерогенеза предстательной железы

Урологическая заболеваемость в Нижегородской области Стресс, метаболический синдром и хроническая болезнь почек TVT - 10 лет в России

Программа «Урология» - модернизация здравоохранения Ишемия мочевого пузыря как причина его дисфункции . Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике .

Урологическая заболеваемость в РФ в 2005-2010 годах Трансуретральная энуклеация предстательной железы (TUEB) Влияние стандартизации методов определения ПСА на .

Инвалидность вследствие заболеваний мочеполовой системы в РA Стандартизация терминов, методов получения и представления . Эректильная дисфункция у пациентов с .

Уронефрологическая заболеваемость детей в Российской Федерации Структура урологических заболеваний в популяции . Стандартизированный подход к ведению больных с МКБ

Урологическая заболеваемость в РФ в 2002-2009 годах Сравнительный анализ клинических и экономических. Клинико-статистическая классификация андрологических .

Оперативное лечение рака предстательной железы Влияние фетальных костномозговых мезенхимальных . Патогенное минералообразование в почках .

Анализ некоторых аспектов обеспечения заместительной . Российская система последипломного образования Образовательная программа подготовки резидентов

Уронефрологическая заболеваемость детей в РФ Первые результаты целевой программы диагностики . Оценка мужского репродуктивного здоровья молодежи .

Анализ уронефрологической заболеваемости в РФ Объем выборки для популяционного изучения общей . Морфологические изменения в ткани предстательной .

Николай Алексеевич Лопаткин - основатель НИИ урологии Фундаментальные исследования в НИИ урологии 30 лет НИИ Урологии

Главное меню

Малоинвазивное лечение ятрогенных повреждений мочеточника

Д.С. Меринов, Ш.Ш. Гурбанов, Р.Р. Фатихов
НИИ урологии Минздравсоцразвития, Москва

Ятрогенные повреждения мочеточников являются одним из самых тяжелых осложнений при оперативных вмешательствах на органах малого таза, на долю которых из всех травм верхних мочевыводящих путей (ВМП) приходится до 75% [1]. При этом многие исследователи подчеркивают, что процент травм мочеточника нередко занижен из-за того, что часто его повреждение во время операции распознается далеко не сразу [2].

Встречающийся характер интраоперационных травм мочеточника довольно разнообразный. Его перевязывают, прокалывают иглой, прошивают, раздавливают клеммой, электрокоагулируют, частично или полностью рассекают и даже резецируют [3].

Ранения мочеточника у женщин, в большинстве случаев, наблюдаются при гинекологических и акушерских вмешательствах, что связано с обилием сосудистых образований и тесными анатомическими отношениями внутренних половых органов и мочевых путей 4. Обычно мочеточник повреждается при гинекологических операциях по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований матки и яичников [10]. Наиболее частой причиной травмы мочеточника является гистерэктомия, на долю которой приходится до 54% из всех ятрогенных повреждений ВМП [11]. При этом типичным местом повреждения является уровень пересечения мочеточника с подвздошными сосудами. Риск повреждения мочеточника особенно велик при наличии рубцово-спаечного процесса, изменении его топографии и массивном кровотечении в глубине раны. Глубоко расположенная тазовая часть мочеточника находится вблизи органов, часто подвергающихся оперативным вмешательствам, имеет в этом месте тонкую стенку и узкий просвет [12, 13]. По данным различных авторов повреждения мочеточников при операциях по поводу заболеваний женских гениталий составляет 0,5-3% [14, 15], в тоже время, акушерскогинекологическая оперативная деятельность является причиной 42-85% всех ятрогенных травм мочеточника [4]. Кроме того, встречаются ранения мочеточника, наносимые при широко используемых в современной гинекологии лапароскопических операциях 17. В большинстве случаев травма происходит при электрохирургическом или лазер-ассистированном лизисе эндометриоза, лигировании маточных труб, лапароскопической гистерэктомии [11, 19].

В акушерской практике травма мочеточника может быть нанесена в условиях патологических родов. Подобная ситуация возникает при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте, экстирпации матки по поводу ее разрывов в родах или кровотечения в послеродовом периоде. Наиболее опасным моментом при кесаревом сечении является рассечение шейки матки в поперечном направлении [20, 21]. При повторных кесаревых сечениях частота ятрогенных травм ВМП увеличивается [11].

В течение многих лет открытые реконструктивно-пластические операции мочеточника оставались и остаются до сегодняшнего дня основными и наиболее эффективными способами хирургического лечения его ятрогенных повреждений [13].

Однако, открытые оперативные вмешательства нередко сопровождаются широким вскрытием забрюшинного пространства, с пересечением большой площади мышц и тщательным выделением зоны повреждения мочеточника. Они продолжительны и травматичны, требуют длительного реабилитационного периода, сопровождающегося социальной дезадаптацией больных.

В конце прошедшего столетия в урологическую практику были внедрены новые малоинвазивные методы оперативного лечения ряда урологических заболеваний почек и мочеточников. Успехи, достигнутые в рентгеноэндоскопической коррекции стриктур ВМП, разработка и внедрение в повседневную медицинскую практику нового видеоэндоскопического инструментария и оборудования позволяет по новому подойти к лечению ятрогенных повреждений мочеточника. Бурное развитие лапароскопии, совершенствование докторов, занимающихся данным видом вмешательств, также открывают широкие возможности применения малоинвазивных методов лечения порой не простых последствий интраоперационной травмы ВМП [22].

Приводим собственное наблюдение.

Пациентка Д., 26 лет поступила в клинику 07.04.2010 с жалобами на боли в поясничной области слева, общую слабость, гипертермию до 38°С после предшествующего кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом от 02.04.2010. В послеродовом периоде по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) от 06.04.10 выявлено расширение обеих половин чашечно-лоханочной системы удвоенной левой почки. В области нижнего маточного сегмента слева признаки обструкции мочеточника с нарушением пассажа мочи и наличием объемного образования в периуретеральной зоне, скопление жидкости в полости малого таза, в большей степени забрюшинно слева, по магнитно-резонансным характеристикам соответствующее аналогичному сигналу от мочи (рисунок 1). По данным ретроградной уретерографии контрастируется только нижняя треть левого мочеточника до фиссуса, отмечается затек контрастного вещества в парауретеральное пространство. Следует отметить, что предыдущим лечащим врачам не представилось возможным провести мочеточниковый катетер выше предполагаемой зоны конфликта (рисунок 2).

Рисунок 1. Магнитно-резонансная томография пациентки Д. Отмечается расширение обеих половин чашечно-лоханочной системы удвоенной левой почки. В области нижнего маточного сегмента слева признаки обструкции мочеточника с нарушением пассажа мочи и наличием объемного образования в периуретеральной зоне, скопление жидкости в полости малого таза, в большей степени забрюшинно слева.

Рисунок 2. Ретроградная уретерография той же пациентки. Контрастируется только нижняя треть левого мочеточника до фиссуса, отмечается затек контрастного вещества в парауретеральное пространство.

07.04.2010 в экстренном порядке выполнены чрескожные пункционные нефростомии обеих половин удвоенной чашечнолоханочной системы слева с целью восстановления адекватного оттока мочи из левой почки, и купирования острого обструктивного пиелонефрита. В тот же день пациентка подверглась отсроченному оперативному вмешательству в объеме ретроперитонеоскопической ревизии забрюшинного пространства слева, рассечении лигатуры в нижней трети мочеточника в зоне фиссуса, дренировании забрюшинного пространства. Под эндотрахеальным наркозом в положении больной на правом боку в левом костовертебральном углу разрезом 1 см рассечена кожа и апоневроз. В забрюшинное пространство введена оптика с 10 мм троакаром по средней подмышечной линии. Создан ретроперитонеум СО2. По средней и передней аксилярной линии введено два троакара (один 5 мм, другой 10 мм). Расширено рабочее пространство, выделена и рассечена фасция Герота. В забрюшинном пространстве определяется сукровичная жидкость, имбибиция тканей. Жидкость эвакуирована (около 100 мл). Выделена нижняя треть удвоенного мочеточника в зоне фиссуса, там же обнаружена лигатура, фиксирующая мочеточник к передней брюшной стенке (рисунок 3). Лигатура рассечена. Установлены два страховых дренажа в забрюшинное пространство. Кровопотеря 3040 мл. Продолжительность вмешательства 40 минут. Операция прошла без каких-либо осложнений.

Рисунок 3. Интраоперационная находка при ретроперитонеоскопии той же больной. Визуализируется ятрогенная лигатура в нижней трети левого мочеточника.

Рисунок 4. Обзорная урография той же больной в ближайшем послеоперационном периоде. Определяются контуры внутреннего стента в проекции ВМП слева, нефростомы в полости каждой половины удвоенной левой почки, а также страховой дренаж в забрюшинном простанстве.

09.04.2010 планово выполнена цистоскопия, уретероскопия, установка внутреннего стента слева. Под внутривенной анестезией уретероскоп 8Ch свободно проведен по уретре в мочевой пузырь. В ходе операции выявлена еще одна аномалия развития ВМП в виде эктопии устья правого мочеточника (последнее располагалось под устьем левого), подтвержденная проведением струны под рентгеноскопическим контролем. Далее уретероскоп заведен в устье левого мочеточника. На границе средней и нижней трети определяется непреодолимое препятствие, а также ятрогенная лигатура. Произведено рассечение лигатуры гольмиевым лазером Auriga в режиме абляции (мощность 700 Вт, частота 18). Затем, по рабочему каналу уретероскопа проведен торцевой катетер и произведена ретроградная уретеропиелография, при которой отмечается наличие уретерофиссуса и выраженная девиация верхней трети мочеточника. Далее в нижнюю половину удвоенной левой почки проведена жесткая струна, по которой произведена установка внутреннего стента по типу «Мерседес» 7Ch 28 см. Верхний завиток сформирован в лоханке нижней половины удвоенной почки, нижний в полости мочевого пузыря (рисунок 4).

В послеоперационном периоде уретральный катетер удален на пятые сутки, страховые дренажи на пятые и шестые сутки соответственно.

Через месяц после вмешательства выполнены удаление внутреннего стента и контрольная уретероскопия слева, при котором отмечена хорошая проходимость мочеточника в зоне ятрогенной травмы (рисунок 5).

Рисунок 5. Контрольная уретероскопия той же пациентки через месяц после вмешательства. Визуализируется зона фиссуса и участок мочеточника ранее травмированный во время выполнения Кесарева сечения. Отмечается адекватная проходимость в данной зоне.

На контрольных экскреторных урограммах отмечался адекватный пассаж контрастного вещества по ВМП с обеих сторон (рисунок 6). При ультразвуковом исследовании через четыре месяца дилатации чашечно-лоханочных систем с обеих сторон не выявлено.

Еще С.П. Баженов в 1936 году писал, что «поражение мочеточников во время операции есть несчастье, к которому всегда должен быть готов хирург. Никакие меры предосторожности, ни опыт, ни искусство не застраховывают, оказывается, от этого несчастья». Однако, на наш взгляд, все же можно предостеречь себя и пациента в некоторых случаях от подобного грозного осложнения путем предварительной установки мочеточникового катетера, особенно у пациенток с наличием опухоли матки или яичников больших размеров, когда существует большая вероятность конфликта с близлежащими органами малого таза. В данном конкретном случае интраоперационная травма мочеточника вероятнее всего была обусловлена случайным повреждением ветви маточной артерии и наложением гемостатических лигатур в условиях интенсивного кровотечения, что затрудняло визуализацию в зоне операционной раны и привело к прошиванию мочеточника.

Рисунок 6. Контрольная экскреторная урография той же пациентки через месяц после уретероскопии, эндоскопического удаления лигатуры. Отмечается адекватный пассаж контрастного вещества по ВМП с обеих сторон.

Данный клинический пример продемонстрировал высокую эффективность малоинвазивного лечения последствия ятрогенного повреждения ВМП с комбинированным применением лапароскопической и эндоскопической техники. Из особенностей следует напомнить, что у пациентки имелась сочетанная аномалия развития почек и мочеточников в виде неполного удвоения ВМП справа и эктопии устья правого мочеточника в область треугольника Льето слева, в связи с чем было не просто провести дифференциальную диагностику между фиссусом и дуплексом, учитывая, что рентгеновские методы исследования в этом плане были не совсем информативны. Это также свидетельствует о преимуществе диапевтической уретероскопии в постановке окончательного диагноза и одновременного выполнения вмешательства.

Своевременное оперативное вмешательство с совмещением диапевтических ретроперитонеоскопии и уретероскопии позволило нам избежать последующего выполнения травматичной открытой операции. К преимуществам подобной тактики можно отнести: малоинвазивность, атравматичность, непродолжительный наркоз, короткие сроки пребывания в стационаре и реабилитации в послеоперационном периоде, а также отсутствие серьезных послеоперационных осложнений и протяженных грубых рубцов на коже, что особенно актуально у пациенток молодого возраста.

Ключевые слова: ятрогенное повреждение мочеточника, малоинвазивные методы лечения, ретроперинеоскопия, уретероскопия.

Keywords: Iatrogenic ureteric injury, minimally invasive treatments, retroperineoscopy, ureteroscopy.

Лечение травм мочеточника

При интраоперативном выявлении повреждения мочеточника необходима экстренная консультация уролога. Это позволяет немедленно восстановить проходимость верхних мочевых путей и избежать развития вышеописанных осложнений. Однако, 70% травм мочеточников выявляются в послеоперационном периоде. При этом пациенты предстают с различными симптомами: боли в пояснице, кишечная непроходимость, лихорадка, недержание мочи (непрерывное отхождение мочи из влагалища), повышенный уровень креатинина плазмы крови, анурия.

Показаниями к обследованию пациента на предмет наличия повреждения мочеточника являются напряжение в реберно-позвоночном углу, необъяснимая лихорадка, длительное вздутие живота, необъяснимая гематурия, недержание мочи, пальпация в гипогастрии конгломерата, олигоурия и повышенный уровень сывороточного креатинина.

При обследовании пациентов с подозрением на наличие травмы мочеточника лабораторные исследования (определение уровня креатинина и электролитов в плазме крови, общий анализ крови) играют незначительную роль, и используются для оценки почечной функции и выявления возможной инфекции.

Важную роль играют методы визуализации (ультразвуковое исследование, антеградная, ретроградная и внутривенная урография, компьютерная и магниторезонансная томография). Объем обследования должен определяться в каждом конкретном случае, в зависимости от клинической картины.

Специфического медикаментозного лечения травм мочеточников не существует. В зависимости от типа, длительности и локализации повреждения хирургическое лечение может варьировать от простого удаления лигатуры до наложения уретероцистонеоанастомоза.

В случае интраоперационного распознания случайного лигирования мочеточника лигатура должна быть немедленно удалена. Если при обследовании мочеточника его перистальтика сохранена, травма представляется минимальной, то можно не прибегать к дополнительным манипуляциям и ограничиться простым наблюдением за пациентом в послеоперационном периоде.

Если при ревизии мочеточника выявлена ишемия его стенки или частичное ее рассечение, показано стентирование мочеточника. Стент устанавливается при цистоскопии и служит надежным каркасом, на котором происходит регенерация мочеточника. Кроме того, стент обеспечивает дренаж мочи из почки непосредственно в мочевой пузырь, а так же является мягким дилататором, минимизируя риск развития стриктуры мочеточника.

При наличии обширной зоны ишемии или некроза стенки мочеточника показана резекция пораженного участка мочеточника с последующим восстановлением непрерывности мочевыводящих путей. Если повреждение мочеточника произошло выше места пересечения с общими подвздошными сосудами, и длинна пораженного участка составляет менее 2 см, операцией выбора является наложение уретероуретероанастомоза (соединяются проксимальный и дистальный отделы резецированного мочеточника).

Уретероуретероанастомоз

Если уретероуретероанастомоз технически невозможно выполнить, а уретероцистонеоанастомоз не возможен ввиду проксимального расположения травмированного участка мочеточника, показано выполнение трансуретероуретероанастомоза. Абсолютными противопоказаниями к данной операции являются наличие уротелиального рака, рефлюкса мочи в контралатеральную почку, ДЛТ малого таза в анамнезе, ретроперитонеальный фиброз и хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь в настоящее время относится к относительным противопоказаниям.

При локализации травмы мочеточника ниже места пересечения с общими подвздошными сосудами уретероуретероанастомоз технически очень сложно выполнить. В такой ситуации выполняется уретероцистонеоанастомоз по методике Боари или Psoas-hitch. В ходе этой операции мочевой пузырь мобилизируется фиксируется к сухожилью поясничной мышцы. Уретероцистонеоанастомоз противопоказан пациентам после лучевой терапии малого таза, больным раком мочевого пузыря и любыми состояниями, сопровождающимися изменениями стенки мочевого пузыря.

Травма мочеточника

Травма мочеточника – патология, которая может стать причиной нарушения нормального оттока мочи с дальнейшим отказом почек. Проблема грозит здоровью и жизни пациента и требует неотложного лечения для предотвращения развития серьезных осложнений.

Специалисты Центра хирургии «СМ-Клиника» в экстренном порядке госпитализируют больных с травматическими повреждениями мочеточников и проводят экстренное оперативное вмешательство. Большой опыт неотложных операций с применением малоинвазивных техник позволяет нашим врачам быстро и качественно устранять соответствующую патологию мочевыводящей системы.

Осложнения заболевания

Травматическое повреждение мочеточника – проблема, которая при отсутствии адекватного лечения всегда сопровождается либо полным блоком оттока мочи из почки, либо формированием стриктур (рубцового сужения). Результатом подобного развития событий становится «отказ» почки (острая или хроническая почечная недостаточность).

Нарушение целостности стенки мочеточников сопровождается мочевой инфильтрацией, интра- и ретроперитонеальным попаданием мочи. При вторичном присоединении инфекции возникают условия для образования околопочечных абсцессов, развития уросепсиса с дальнейшей полиорганной недостаточностью, которая при отсутствии лечения ведет к летальному исходу.

Симптомы

Клиническая картина травматического повреждения мочеточников сопровождается характерной клинической картиной. Типичные симптомы:

слабость;
головокружение;
учащение сердцебиения (тахикардия);
тяжесть и распирающие боли в поясничной, подвздошной и подреберной областях;
примеси крови в моче.

Вторичное присоединение бактериальной инфекции с развитием уросепсиса дополнительно сопровождается повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, резким ухудшением общего самочувствия больного.

Диагностика

Диагностика состояния мочевыводящей системы пациента помогает верифицировать место разрыва мочеточника и оценить тяжесть состояния больно. С этой целью врачи Центра хирургии «СМ-Клиника» применяют клинические, лабораторные и высокотехнологические инструментальные методы обследования.

Единственный метод лечения травмы мочеточника – операция. Поэтому перед ее выполнением проводится предоперационная подготовка пациента:

серия лабораторных анализов – общий анализ крови и ее «биохимия», анализ мочи, коагулограмма, анализ на инфекционную группу (ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты) и др.;
инструментальные методы обследования (ЭКГ и рентген грудной клетки). В экстренном порядке выполняется компьютерная томография мочевыводящей системы;
консультация смежных специалистов (кардиолог, невропатолог, анестезиолог и другие) для выявления возможных сопутствующих заболеваний, влияющих на состояние больного.

Лечение

Специалисты Центра хирургии «СМ-Клиника» госпитализируют пациентов с подозрением на травму мочеточника в экстренном порядке. После соответствующей предоперационной подготовки больной попадает на стол к опытным хирургам для неотложной хирургической коррекции травмы мочеточника.

С этой целью в Центре хирургии «СМ-Клиника» выполняются следующие операции:

стентирование мочеточника;
уретероанастомозы;
пункционная нефростомия под УЗ-контролем.

Выбор методики зависит от тяжести травмы и особенностей клинического случая. Стентирование выполняется при стриктурах мочеточников и отсутствии отрывов органа. С помощью уретероскопа через естественные отверстия мочевыводящих путей хирург проникает к пораженному участку и устанавливает стент, который предотвращает сужение мочеточника и способствует нормальному оттоку жидкости. В отдельных случаях выполняется чрескожная пункционная нефростомия.

При полных отрывах мочеточников наши хирурги проводят реконструктивные операции. Иногда с целью восстановления оттока мочи накладываются уретероанастомозы. При раннем обращении за помощью нередко удается удалить поврежденный участок мочеточника с последующим сшиванием концов.

Повреждения мочеточников,

Повреждения мочеточников у детей встречаются очень редко. В силу своей эластичности и подвижности здоровый мочеточник при травме легко смещается. Различают закрытую и открытую травму мочеточников. Наиболее важны и актуальны для детских хирургов повреждения мочеточников во время операций а брюшной полости и малом тазе. Это более вероятно при хирургических вмешательствах по поводу пороков развития прямой кишки и заднего прохода. Левый мочеточник, лежащий в толще заднего листка париетальной брюшины в непосредственной близости от патологически измененной сигмовидной кишки, может быть перевязан или рассечен при неосторожной ее мобилизации. Подобное повреждение возможно при лапаротомии и попытке удаления аномальной почки, принятой за опухоль или кисту. Д. В. Кан (1973) различает следующие виды повреждения мочеточников: лигирование, рассечение, отрыв от мочевого пузыря, резекцию сегмента и размозжение.

Под нашим наблюдением находились 8 детей с повреждением мочеточников, причем у четырех травма была связана с ошибочным хирурги-ческим вмешательством. У новорожденного мальчика левый мочеточник был перевязан и отсечен в нижней трети во время брюшно-промежностной проктопластики по поводу атрезии прямой кишки. Аналогичная травма левого мочеточника у мальчика 9 мес. имела место во время лапаротомии по поводу болезни Гиршпрунга. У мальчика 4 лет единственная аномальная почка была принята за опухоль брюшной полости, которую пытались удалить, в результате чего мочеточник был перевязан и отсечен. Аналогичная ошибка произошла у девочки 14 лет. Один раз мочеточник был поврежден во время его катетеризации. Лишь у 1 ребенка 14 лет повреждение мочеточника произошло в результате комбинированного огнестрельного ранения.

Клиническая картина. Главным симптомом повреждения мочеточника является Однократная гематурия, которая сразу исчезает и обычно остается незамеченной. Стойкие клинические проявления возникают через 2—3 дня после травмы или оперативного вмешательства. Основными признаками являются мочевой затек, истечение мочи в рану или брюшную полость. При перевязке мочеточника и нарушении оттока из соответствующей почки ребенок жалуется на сильные, нарастающие боли в поясничной области. Суточный диурез заметно снижается, начинает прощупываться увеличенная и болезненная почка. Если перевязанный мочеточник принадлежит солитарной почке, то прекращается мочеиспускание. Температура тела при этом может повышаться, общее состояние постепенно ухудшается. В конечном итоге, лигатура на мочеточнике прорезается, и возникают симптомы мочевого перитонита.

Наиболее точным методом распознавания травмы мочеточника у детей является экскреторная урография. На рентгенограммах можно видеть бесформенный мочевой затек, причем контрастирующее вещество заполняет брюшную полость или забрюшинное пространство. При хромоцистоскопии соответствующее устье мочеточника неподвижно, индигокармин из него не выделяется.

Лечение повреждений мочеточника всегда оперативное Задачей его является опорожнение мочевого затека и восстановление непрерывности органа. Наилучшим методом в детском возрасте служат пластические операции, которые дают возможность сохранить соответствующую почку. Последние возможны лишь при ранней диагностике и своевременном хирургическом вмешательстве.

При повреждении мочеточника в верхней или средней трети наилучшей операцией для восстановления его непрерывности является сшивание «конец в конец» тонким кетгутом на хлорвиниловой трубке соответствующего диаметра, выведенной через почку. Чтобы предотвратить натяжение, необходимо предварительно мобилизовать мочеточник или немного низвести почку и фиксировать ее в таком положении подшиванием к поясничным мышцам. К месту анастомоза подводят дренаж на несколько дней

При повреждении мочеточника в нижней трети сшить его технически крайне сложно. Значительно проще и выгоднее сделать уретероцистонеостомию после перевязки нижнего отрезка поврежденного органа. Возникающий при этом большой диастаз создает натяжение мочеточника, отчего лучшим хирургическим методом следует считать операцию Боари (цель операции — формирование терминального отдела мочеточника с помощью лоскута, выкроенного из стенки мочевого пузыря).

Техника операции Боари. Параректальным разрезом внебрюшинно выделяют нижний конец мочеточника и перевязывают его. Верхний отрезок мобилизуют и определяют размеры дефекта, затем обнажают стенку мочевого пузыря, берут ее на «держалки», остро и тупо отслаивают переднюю и боковую стенки, вплоть до шейки (ориентировке помогает металлический .катетер или наполнение пузыря). Переднебоковую поверхность стенки пузыря надсекают ближе к шейке & поперечном направлении на протяжении 2,5—3 см. От концов этого разреза соответственно направлению сосудов делают два. параллельно идущих кверху продольных разреза, образующих лоскут с основанием у дна пузыря (рис. 83, а). Лоскут отворачивают кверху и проверяют его соответствие по длине. Он получается трапециевидным, причем основание в 1,5 раза шире свободного конца лоскута. Затем удаляют слизистую оболочку верхнего края лоскута на протяжении 1—1,5 см. На демукозированное ложе укладывают мочеточник, и край его сшивают со слизистой оболочкой лоскута 2—3 кетгутовыми швами (рис. 83, б). Узлы должны быть снаружи. Мышечный слой лоскута сшивают вокруг мочеточника, который фиксируют дополнительными швами, наложениями циркулярно на верхний край лоскута. Затем весь лоскут сшивают в трубку на катетере, введенном в мочеточник, однорядными кетгутовыми швами (рис. 83, в). Рану мочевого пузыря закрывают. Катетер перфорируют на уровне мочевого пузыря и выводят через уретру. Рану дренируют.

При обширной мочевой инфильтрации и затеке дренируют полость малого таза через запирательные отверстия по Буяльскому, так как дренажи других видов плохо осушивают околопузырное пространство и способствуют формированию мочевой флегмоны.

Техника дренирования по Буяльскому. Ребенку разводят бедра. Со стороны операционной раны пальцем определяют запирательное отверстие, и соответственно этому месту на коже паховой области делают разрез длиной 1см. Через образованную рану тупым путем проводят кровоостанавливающий зажим снаружи внутрь так, чтобы он проник через запирательное отверстие в малый таз. Этим же зажимом из операционной раны в обратном направлении выводят толстый полихлорвиниловый дренаж с отверстиями, который укладывают сбоку от мочевого пузыря. Выведенную наружу часть трубки фиксируют к коже шелковым швом.

При невозможности восстановления мочеточника и хорошей функции противоположной почки приходится производить уретерокутанеостомию с последующим восстановлением уродинамики в пузырно-мочеточниковом сегменте. В случае отсутствия второй почки или ее функциональной неполноценности показаны интестинальная пластика, замещение дефекта червеобразным отростком или пересадка мочеточника в толстую кишку.

Послеоперационное лечение. Интубационную трубку не следует держать в мочеточнике более 7—9 дней. Дренаж по Буяльскому удаляют после прекращения выделений—через 10—12 дней.

Травма мочеточника — это повреждение уретеральной стенки. Проявляется тяжестью, распирающими болями в поясничной, подвздошной и подреберной областях, гематурией, редко — анурией. При сочетанных повреждениях обычно маскируется симптомами поражения других органов. Диагностируется при помощи УЗИ, КТ, МРТ, МСКТ забрюшинного пространства, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии, общего анализа мочи. При ушибах возможна консервативная терапия анальгетиками, рассасывающими препаратами, превентивное назначение антибиотиков. В остальных случаях осуществляется стентирование мочеточника, нефростомия, ушивание разрывов, реконструктивные операции.

МКБ-10

Общие сведения

Травмы мочеточника выявляются у 1,0-5,7% пациентов с повреждением мочеполовых органов. Особенности строения уретеральной стенки и ее защищенность от наружных повреждающих воздействий обусловили характерное распределение причин травматизма в зависимости от возраста и пола пострадавших. У женщин риск травмирования мочеточника возрастает в возрасте 25-35 лет, что связано с реализацией репродуктивной функции, и после 45 лет из-за роста онкопатологии, требующей радикального хирургического лечения.

Причины

Специфика распределения этиологических факторов, способствующих повреждению органа, обусловлена его высокой эластичностью, легкой смещаемостью, особенностями анатомического расположения, хорошей защитой от случайных внешних воздействий. Более чем у 75% пациентов мочеточник травмируется вследствие инвазивных медицинских манипуляций и лишь у 25% — в результате тупых травм и проникающих ранений. Специалисты в сфере клинической урологии и травматологии называют следующие причины повреждения органа:

Гинекологические операции. До 55% травм мочеточника вызвано хирургическими вмешательствами в сфере акушерства и гинекологии. Обычно целостность органа нарушается в ходе онкогинекологических вмешательств по поводу рака шейки матки, реже — при удалении злокачественных неоплазий другой локализации, интралигаментарных опухолей, наложении акушерских щипцов, кесаревом сечении с поперечным рассечением матки в нижнем сегменте, аборте, краниотомии, чрезвлагалищной, абдоминальной гистерэктомии и др.
Урологические вмешательства. В 11% случаев мочеточник повреждается при выполнении эндоскопических исследований и лечении заболеваний мочевыводящей системы. Ранения слизистой оболочки, перфорация, полный отрыв возможны при уретероскопии, стентировании, бужировании мочеточника, его баллонной дилатации, удалении мочеточниковых камней без предварительного фрагментирования. Чаще всего травма становится следствием нарушения техники выполнения манипуляции.
Общехирургические и сосудистые операции. Результатом таких вмешательств является до 9% уретеральных травм. Повреждения средней трети органа возникают в ходе тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, операций на наружных подвздошных сосудах, ушивания заднего листка париетальной брюшины. Целостность мочеточника нарушается при несоблюдении правил выполнения низкой передней резекции толстого кишечника, оперативного устранения аневризмы брюшного отдела аорты.
Травматизм и насильственные действия. В 18% случаев мочеточниковые травмы развиваются при падении с высоты, прямых ударах в живот, других механических воздействиях, полученных в ДТП, бытовых и производственных условиях. У 7% пациентов диагностируются огнестрельные и ножевые ранения органа. Особенностями таких травм является локализация преимущественно в верхней трети, сочетание с повреждениями тазовых костей, позвоночника, других внутренних органов, что затрудняет диагностический поиск.

Патогенез

Механизм повреждения мочеточника при травмах зависит от характеристик разрушающего воздействия. Уретеральная стенка может частично или полностью рассекаться хирургическими инструментами, сдавливаться швом или зажимом, перегибаться. Воздействие значительных механических нагрузок приводит к надрывам, разрывам, отрыву. Особенностью ятрогенных травм мочеточника является частый некроз из-за опосредованных воздействий — деваскуляризации при электрокоагуляции, нарушения иннервации при обширной диссекции. При закрытых неятрогенных повреждениях с ушибом и разрывом сосудов возможно образование гематомы в уретеральной стенке и окружающих тканях.

Классификация

Систематизация травм мочеточника проводится с учетом стороны, места, характера повреждений. Обычно поражение является односторонним, из-за более близкого расположения по отношению к воронкотазовой связке локализовано слева. Реже выявляются правосторонние, в исключительных случаях — билатеральные травмы. По локализации различают повреждения мочеточника в верхней, средней и нижней трети.

Непроникающие повреждения мочеточника. Более чем в 75% случаев целостность уретральной стенки не нарушена. Реже выявляется ушиб, чаще — неполный разрыв со стороны эпителиальной оболочки или наружных слоев. При отсутствии сквозных повреждений возможно консервативное ведение пациента или стентирование органа. Хирургическая тактика при случайной перевязке выбирается с учетом времени ее обнаружения.
Сквозные травмы мочеточника. Возникают как непосредственно в момент повреждающего воздействия, так и спустя некоторое время после него (при некрозе на фоне деваскуляризации или денервации стенки). При перфорации, полном циркулярном перерыве без расхождения или с расхождением краев необходимо срочное реконструктивно-пластическое вмешательство для восстановления целостности оболочек.

Симптомы травмы мочеточника

Особенностью клинической картины является отсутствие специфической симптоматики, что практически в 80% случаев приводит к поздней диагностике поражения. При интраоперационных и открытых ранениях возможно подтекание мочи в рану. В послеоперационном периоде и у больных с неятрогенными изолированными травмами могут наблюдаться тупые распирающие боли в области поясницы, дуг подвздошных костей, реже — в подреберье. У 70% пациентов появляется видимая примесь крови в моче, которая при одностороннем полном разрыве является однократной.

Для нечастых двухсторонних повреждений с циркулярным перерывом или перевязкой мочеточников характерно отсутствие мочи. При сочетанных травмах повреждение уретральной стенки маскируется клиникой раздражения брюшины и поражения расположенных рядом органов — резкими болями в брюшной полости, напряженностью мышц живота, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарастающими симптомами травматического шока и внутреннего кровотечения.

Осложнения

Непроникающие травмы мочеточника могут осложняться формированием стриктур, а в более сложных случаях полной обструкцией с ретенционными изменениями вышележащих отделов, развитием уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. При сквозном разрушении стенки возникает мочевая инфильтрация, интра- и ретроперитонеальные затеки мочи, урогематомы, которые при вторичном присоединении инфекции становятся основой для образования околопочечных абсцессов, забрюшинных флегмон, развития перитонита и уросепсиса.

Отдаленным последствием травмирования уретеральных оболочек является образование наружных мочевых, мочеточниково-маточных, мочеточниково-вагинальных свищей. У части пациентов постренальный застой мочи приводит к возникновению мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита.

Диагностика

У большинства больных постановка диагноза затруднена из-за отсутствия специфичных симптомов. Поэтому в любых случаях макрогематурии, болей в пояснице и тем более отсутствия мочи после гинекологической, урологической, полостной операции, закрытой или открытой травмы живота важно исключить повреждение мочеточника. Наиболее информативными в диагностическом плане являются следующие методы:

Эхография. Результаты УЗИ мочеточника более показательны при перевязке и разрыве органа. О нарушении оттока мочи свидетельствует увеличение почки в размерах, расширение чашечно-лоханочной системы и дистальной трети мочеточника, отек паранефральной клетчатки. При разрыве стенки может определяться свободная жидкость в полости малого таза, гипоэхогенная уринома или урогематома забрюшинного пространства.
Экскреторная урография. Пассаж рентгеноконтрастного вещества позволяет выявить повреждение уретеральных оболочек, его локализацию и особенности. Внутривенную урографию обычно проводят с индигокармином. В соответствии с рекомендациями Европейского сообщества урологов для обнаружения травмы мочеточника рекомендовано выполнение отсроченных стандартных урограмм через полчаса после введения рентгеновского контраста.
Восходящая уретеропиелография. Введение контрастной жидкости прямо в мочеточник является золотым стандартом диагностики его травматического повреждения. О наличии дефекта уретеральной стенки свидетельствует выход рентгеновского контраста за пределы органа. С помощью ретроградной УПГ достаточно точно локализуется место травмы и приблизительно оценивается ее характер (перфорация, разрыв).
Томография ретроперитонеального пространства. КТ забрюшинной области более эффективно проводить с контрастированием. Трехмерное изображение мочевыводящих органов, по которым проходит контрастный препарат, позволяет точно обнаружить участок повреждения, выявить уриномы, урогематомы, оценить их объем. В качестве альтернативы может быть проведено комплексное МСКТ или МРТ забрюшинного пространства с контрастированием.

В общем анализе мочи у 80-85% пострадавших определяется эритроцитурия. При наличии кровотечения общий анализ крови подтверждает снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. В ряде случаев окончательный диагноз устанавливается только интраоперационно. Дифференциальная диагностика проводится с травмами почек, мочевого пузыря, других брюшных и тазовых органов, мочеполовыми свищами, стриктурами мочеточника. Кроме консультации специалиста уролога больным показан осмотр травматолога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, терапевта, проктолога, женщинам — акушера-гинеколога.

Лечение травмы мочеточника

Выжидательная тактика с превентивным проведением антибиотикотерапии, назначением анальгезирующих и рассасывающих средств допустима только при достоверно подтвержденном травматическом ушибе органа без признаков повреждения стенки и нормальном пассаже мочи. Остальным пациентам показаны хирургические вмешательства различного объема, направленные на обеспечение нормального выделения мочи и восстановление целостности уретеральных оболочек:

При непроникающих ранениях и небольших разрывах. Операцией выбора является стентирование мочеточника с установкой в его просвете полого цилиндра из металлической сетки. Вмешательство выполняется через цистоскоп. Некоторым больным для разгрузки почек производится чрескожная пункционная нефростомия, реже нефростома накладывается через разрез в поясничной области.
При неполном боковом рассечении. Обычно такая ситуация возникает при проведении экстренных или плановых полостных операций. Допускается накладывание на оболочки мочеточника нескольких швов с обязательным стентированием в среднем на 3 недели. Такой подход позволяет предотвратить формирование мочевых затеков, образование свищей и стриктур, развитие перитонита.
При полном пересечении или отрыве. Обычно пострадавшему требуется реконструктивная пластика (накладывание уретероцистоанастомоза, проведение операции Боари, в остром и отдаленном периоде — выполнение кишечной пластики). При раннем обнару жении травмы возможна резекция поврежденного участка с последующим ушиванием концов (первичный шов мочеточника).

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении повреждения, правильном выборе тактики ведения пострадавшего и объема операции прогноз благоприятный. Более серьезные осложнения и отдаленные последствия наблюдаются при поздней диагностике и сочетанных травмах мочеточника.

Для профилактики ятрогенной травматизации рекомендуется бережное ведение родов с обоснованным использованием оперативных методов, соблюдение техники цистоскопических и полостных вмешательств. Значительно снизить количество интраоперационных уретеральных травм позволяет двухсторонняя катетеризация мочеточников перед операциями на тазовых органах, тщательный осмотр вероятных участков повреждения после выполнения основного вмешательства, правильная сепарация мочеточника от маточных связок.

1. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при травме почек и мочеточников/ Аль-Шукри С.Х., Боровец С.Ю., Дубинский В.Я.// Урологические ведомости. – 2014 – Т. IV, №1.

2. Ятрогенное повреждение мочеточника в онкогинекологической практике. современное состояние проблемы/ Шевчук И.М., Алексеев Б.Я., Шевчук А.С.// Онкогинекология – 2017 - №4.

4. Ятрогенная травма мочеточника в акушерской и гинекологической практике/ Муслимова С.З.// Международный журнал экспериментального образования. – 2016 - №12.

Читайте также: