Причины аккомодационной эзотропии

Обновлено: 18.05.2024

Конвергентное косоглазие — это глазодвигательное заболевание, при котором одно или оба глазных яблока наклонены внутрь. Клинические проявления патологии: периодическое или постоянное движение глаза, двоение в глазах, нарушение стереоскопического и бинокулярного зрения. Для постановки диагноза проводится визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, определяется характер зрения и угол косоглазия. Консервативная терапия включает плеопто-ортоптическое лечение, оптическую и призматическую коррекцию. При невысокой эффективности показано хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Конвергентное косоглазие (эзотропия, конвергентное косоглазие) — заболевание, при котором оптическая ось глазного яблока отклоняется от точки фиксации в медиальном направлении. Распространенность эзотропии в возрасте от 6 месяцев до 6 лет составляет 1-2%. По статистике, у 20% пациентов с дальнозоркостью более +3,5 диоптрий развивается конвергентное косоглазие. Около 5% людей с эзотропией имеют легкую дальнозоркость. Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Причины

Острое сходящееся косоглазие возникает в ответ на повышение внутричерепного давления, которое может быть следствием травмы, внутричерепной аневризмы, менингита. Прогрессирующее усиление симптомов наблюдается при рассеянном склерозе, миастении, мальформации Киари I. Однако в большинстве случаев возникают следующие причины заболевания:

Рефракционная патология. Неполная коррекция гиперметропической рефракции приводит к косоглазию. При высоком соотношении аккомодационной конвергенции и аккомодации (AC / A) эзотропия становится постоянной.
Нарушение конвергенции. Фиброз мышечной ткани является причиной ограничения подвижности глазного яблока. Подобные недуги встречаются при поражении нервно-мышечной системы на фоне заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз).
Визуальная депривация. Конвергентное косоглазие наблюдается, когда сенсорное слияние невозможно. Это связано со снижением прозрачности оптических сред (лейкорея роговицы, односторонняя катаракта, фиброз стекловидного тела) или повреждением сетчатки и зрительного нерва.
Синдром Дуэйна. Это генетически детерминированное заболевание, развивающееся у пациентов с повреждением гена SALL4. Данные вскрытия указывают на гипоплазию ядер, лежащих в районе акведука Сильвия. Часто определяется атрофия отводящего нерва.
Ранить. Перелом наружной стенки глазницы, сопровождающийся повреждением или сдавлением боковой прямой мышцы, приводит к внезапной экзотропии. Угол косоглазия увеличивается при кровотечении и росте гематомы. Его рассасывание сопровождается восстановлением положения глаз.
Ятрогенез. Сходящееся косоглазие — результат чрезмерной резекции медиальной прямой мышцы глаза. Неправильная транспозиция боковой глазодвигательной мышцы вызывает косоглазие. Это осложнение можно устранить при повторных вмешательствах.

Патогенез

Конвергентное аккомодационное косоглазие формируется при дальнозоркости более +3,5 диоптрий. Конвергентное смещение глазных яблок является следствием аккомодации. Повышение соотношения АС / А характеризуется чрезмерной конвергенцией, что также приводит к появлению симптомов экзотропии. Механизм развития неаккомодационного косоглазия не изучен.

Патогенез острой формы заболевания связан с быстрым нарастанием внутричерепной гипертензии. Увеличение размеров внутричерепного новообразования препятствует циркуляции внутричерепной жидкости. Механическое давление на глазодвигательные нервы сопровождается отклонением глазных яблок. Подобные изменения происходят при образовании новых очагов демиелинизации.

Конвергентное косоглазие прослеживается в остром посттравматическом периоде. Это связано со смещением костных стенок орбиты или массивным внутричерепным кровоизлиянием. Уменьшение выраженности отека и рассасывание гематомы способствуют восстановлению положения и подвижности глаз.

Классификация

Заболевание может быть генетически детерминированным (синдром Дуэйна) или развиваться спорадически. Движения по завороту глаз в пределах 5 ° считаются нормой, 5-10 ° — микроэкзотропией. Углы больше 10 ° следует рассматривать как сходящееся косоглазие. В клинической офтальмологии конвергентное косоглазие обычно подразделяют на следующие формы:

1. Врожденный (инфантильный). Редкий вид сходящегося косоглазия. Симптомы диагностируются в первые 6 месяцев жизни. При этом признаков поражения ЦНС как этиологического фактора у ребенка нет.

2. Приобрел. Выраженность клинической картины достигает пика через 7 лет. Пока не появятся признаки косоглазия, бинокулярная функция не нарушается. После их обнаружения зрение становится часовым или монокулярным. Различают следующие варианты:

Размещение. Самая благоприятная форма болезни. Коррекция дальнозоркости помогает уменьшить выраженность угла косоглазия. Это связано с эффектом «разбавления» глаз позитивной сферой.
Не любезный. Первые симптомы проявляются через 6 месяцев. Их наличие не связано с аккомодационно-рефракционными показателями глаза. Назначение коррекции очков не влияет на положение глаз.
Пряный. Симптоматология дебютирует внезапно, без видимых предпосылок. Пациент четко указывает время появления первых признаков. До появления эзотропии отмечается бинокулярный характер зрения.
Механический. Это следствие ограниченной подвижности или повышенного тонуса экстраокулярной мышцы. В случае воспаления или травмы клиника быстро прогрессирует. При поражении щитовидной железы дисфункция усиливается на несколько лет.

3. Среднее. Возникает из-за сенсорной недостаточности или эффекта гиперкоррекции после хирургического лечения. Зрительная депривация чаще всего приводит к конвергентному косоглазию у детей до 5 лет.

Симптомы сходящегося косоглазия

Эзотропию можно наблюдать в любом возрасте, но чаще первые признаки диагностируются до 6 лет. Время развития первых недугов соответствует периоду, когда ребенок начинает интересоваться близкой работой. Родители замечают постоянное или периодическое отклонение глаза в сторону носа. Симптомы становятся более заметными к вечеру, на фоне утомления зрения.

При острой экзотропии на первый план выходят нарушения, связанные с основным заболеванием. Пациенты отмечают внезапное появление двоения в глазах, которое часто сопровождается головокружением и головной болью. Клиническая картина более выражена при работе с близкого расстояния. На облегчение своего состояния пациенты закрывают глаза.

Конвергентное косоглазие из-за сенсорной недостаточности характеризуется постоянным, чаще односторонним, отклонением глаза. Степень выраженности симптомов одинакова как вблизи, так и вдали. Сопутствующие проявления — отклонение от вертикали и снижение остроты зрения. Характерна высокая степень анизометропии.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения периодическое смещение глазного яблока заменяется постоянным. Сходящееся косоглазие, развивающееся из-за ятрогении, в детстве приводит к ограничению подвижности внутренней прямой мышцы живота. Наиболее частое осложнение — амблиопия. Потеря бинокулярного и стереоскопического зрения также является обычным явлением. Пациенты подвержены риску аномального соответствия сетчатки. У взрослых частым осложнением является диплопия.

Диагностика

При осмотре пациента необходимо собрать анамнез, оценить подвижность глаз, возможность схождения и расхождения. Для выявления скрытого косоглазия проводится тест на прикрытие. Офтальмолог исследует положение глаз, фиксируя взгляд на предмете, находящемся на расстоянии 40 см и 6 метров. Объективные методы диагностики:

Визометрия. Исследование проводится без коррекции и в очках пациента. Проверяется острота зрения вблизи и вдали. Зрение при наличии аномалий рефракции часто ухудшается. При вторичной форме заболевания зрительные функции могут соответствовать эталонным значениям.
Определение характера видения. Тест Ворта (четырехточечный тест) позволяет установить монокулярное, бионокулярное и одновременное зрение. Альтернативой является тест Баголини, принцип которого основан на растровом разделении полей зрения.
Измерение угла косоглазия. Определяется по Хиршбергу или с помощью синоптофора. Среднее значение колеблется от 5 до 15 °. В редких случаях показатель достигает 40 призматических диоптрий. Ближний угол может быть больше расстояния.
Компьютеризированная авторефрактометрия. Это позволяет изучить тип рефракции пациента. Сначала диагностируется узкий зрачок и подбирается тестовая коррекция для исследования наилучшей остроты зрения. При достижении циклоплегии исследование повторяют.
Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна — вспомогательный метод диагностики, который проводится при вторичном характере заболевания. При повышении внутричерепного давления часто визуализируется застой головки зрительного нерва и варикозное расширение вен.

Лечение сходящегося косоглазия

Консервативная терапия

Схема лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, величины угла отклонения, наличия или отсутствия способности срастаться. Независимо от этиологии заболевания, основные цели терапии — это достижение правильного положения глаз и бинокля. При сопутствующей амблиопии важным шагом является повышение остроты зрения. В комплекс лечебных мероприятий могут входить:

Оптическая коррекция. При наличии патологии рефракции показано назначение очков или контактных линз. Полная коррекция дает одинаково четкие изображения на сетчатке обоих глаз. Это состояние является отправной точкой для лечения. При непереносимости постепенно увеличивают силу линз (с учетом адаптации пациента).
Призматическая коррекция. Офтальмологические призмы используются для сенсорного слияния, приближая изображение к ямке. Их использование оправдано только в том случае, если угол косоглазия не превышает 10 °. Изолированные призмы назначают при возникновении диплопии у больных с приобретенной формой заболевания.
Плеопто-ортоптическое лечение. Этот тип терапии используется для улучшения остроты зрения, улучшения сенсорной способности слияния и достижения глазодвигательного контроля. Некоторые упражнения направлены на увеличение резервов термоядерного синтеза за счет развития конвергенции.

Хирургическое лечение

Операция по поводу конвергентного косоглазия проводится, если консервативная терапия не позволяет достичь ортофории. Основная индикация — угол более 15 призматических диоптрий вдалеке и вблизи при использовании полной оптической коррекции. Однако при аккомодационном характере заболевания операция противопоказана из-за высокого риска вызвать вторичное расходящееся косоглазие. При врожденном косоглазии операция рекомендуется до 2-х летнего возраста.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении возможно достижение ортофории, а также восстановление остроты зрения и бинокулярности. Сходящееся косоглазие, сопровождающееся высокой степенью амблиопии и анизометропии, считается плохим с точки зрения прогноза. Конкретных профилактических мер не разработано. Неспецифическая профилактика направлена на диагностику и лечение патологии рефракции и аккомодации. Если в возрасте 2–3 лет влияние аккомодационного усилия будет нейтрализовано, то можно предотвратить развитие косоглазия.

Эзотропия, развитие которой началось после периода младенчества

Мы только что узнали, что частой причиной эзотропии у младенцев является нарушение механизма слияния. Когда глаза начинают косить в возрасте от 2 до 5 лет, как правило, для этого имеется другая причина, которая имеет отношение к фокусировке (аккомодации) и гиперметропии (дальнозоркости). Это возраст, в котором дети часто начинают действительно внимательно рассматривать маленькие объекты, поскольку они начинают раскрашивать, читать и участвовать в подобных мероприятиях. Если Вы особенно заинтересованы в изучении проблемы глаз, которые начинают косить после 6-месячного возраста, Вам следует просмотреть материал на страницах 27-30, 63-65 и Рисунок 2-5, где разбираются понятия гиперметропии и аккомодации, потому что они имеют решающее значение для понимания этого вопроса.

Как было сказано выше, гиперметропический (дальнозоркий) ребенок, используя свою способность к аккомодации (фокусировке) глаза, может видеть четко при рассматривании даже близко расположенных объектов. Просто, чтобы рассматривать близко расположенные объекты, от него требуется больше усилий, чем при рассматривании предметов вдали, но он может делать это. Кроме того, всем людям (даже тем, у кого нормальные глаза) необходимо использовать тот же процесс аккомодации, чтобы изменять фокусное расстояния своих глаз при переводе взгляда с далекого на близлежащий объект. Другими словами, аккомодация необходима для четкого видения близлежащих объектов, независимо от того, страдает ли человек дальнозоркостью или нет. Однако для четкого видения близлежащих объектов от человека, страдающего гиперметропией (дальнозоркий), требуется больше усилий, чем от тех, кто не страдает гиперметропией. При дальнозоркости необходима некоторая аккомодация для того, чтобы компенсировать дальнозоркость, и [плюс] некоторая аккомодация – чтобы рассматривать близко расположенный в настоящее время объект. Кроме того, когда мы смотрим на близлежащие объекты, наши глаза должны конвергировать (немного быть повернутыми внутрь, чтобы сходиться); тогда оба глаза будут видеть один и то же объект (снова см. Рисунок 2-5). Похоже, что в этом проявляется мудрость Природы. Она построила рефлекторную связь между аккомодацией и конвергенцией. Всякий раз, когда человек с нормальным зрением смотрит на близко расположенный в настоящее время объект (и, следовательно, аккомодирует), глаза автоматически и рефлекторно сходятся только до нужного для обоих глаз угла, который позволит им видеть один и тот же объект (см. Рисунок 6-4).

Рисунок 6-4 A) Нормальные глаза смотрят на парусник вдалеке, и В) на близко расположенный объект. Цилиарная (фокусирующая) мышца является тонкой и расслабленной, когда человек смотрит на удаленный объект, как показано на картинке под буквой А. И эта мышца заметно утолщена и сокращена при взгляде на близко расположенный объект, как видно на картинке под буквой B. С помощью цилиарной мышцы глаз аккомодирует, чтобы [одинаково четко] видеть объекты, расположенные на разных расстояниях, и, соответственно, этот процесс известен как аккомодация. Кроме того, когда глаза аккомодируют и смотрят на близлежащие объекты, они также сходятся (или поворачиваются немного внутрь), как показано на картинке B: так оба глаза обращены на близко расположенные наручные часы.

У нормальных детей этот рефлекс является востребованным и полезным, но при наличии более чем среднего уровня дальнозоркости это может привести к проблемам. Напомним, что большинство маленьких детей [от природы] немного дальнозорки, около 1-2 диоптрий (диоптрии – это единица, с помощью которой измеряется степень рефракционных аномалий). Дети могут компенсировать это и ясно видеть без очков, используя свою [выраженную] способность к аккомодации. Но что происходит, если ребенок более гиперметропичен (дальнозорок), чем обычно? Он все еще может четко видеть без очков [вдаль], но при этом он нуждается в большей аккомодации, чтобы зрение оставалось четким. Из-за рефлекса, который связывает аккомодацию и конвергенцию, оптические оси его глаз начинают пересекаться. В некотором смысле такой ребенок делает подсознательный выбор между тем, что все зрение будет «затуманенным» (потому что он должным образом не аккомодирует) и его глаза будут смотреть прямо, и тем, что он будет видеть четкое изображение (при аккомодации), но его глаза при этом будут повернуты внутрь. Вот почему этот дефект, называемый адаптивной эзотропией, или рефракционной эзотропией, как правило, появляется в возрасте, когда ребенок действительно начинает интересоваться своей визуальной средой (обычно в возрасте от 2 до 4 лет, хотя это иногда происходит и у совсем маленьких детей).

Существует также второй механизм, по которому аккомодация может обусловливать появление эзотропии. В приведенном выше примере мы узнали, что эзотропия может развиться, если ребенок более гиперметропичен (дальнозорок), чем обычно. Эзотропия также может развиться, даже если у ребенка нормальная степень дальнозоркости, но при этом отмечается повышенный рефлекс, который связывает аккомодацию и конвергенцию. При достижения каждой [дополнительной] диоптрии в ходе аккомодации глаза у детей обычно конвергируют (сходятся) примерно на 3 градуса (90 градусов является прямым углом). Если это соотношение меняется, и конвергенция у ребенка больше, чем требуемая в норме на каждую диоптрию аккомодации, будет отмечаться чрезмерная конвергенция, и оптические оси глаз будут пересекаться. В этой ситуации, которая также называется адаптивной эзотропией, глаза у ребенка больше пересекаются, когда он смотрит на книгу вблизи, чем когда он смотрит на телевизор в другом конце комнаты, потому что для ближнего зрения требуется больше аккомодации.

Когда эзотропией вызвана аккомодацией в любой из описанных выше вариантов, это состояние называется адаптивной эзотропией.

Сходящееся косоглазие ( Конвергирующий страбизм , Эзотропия )

Сходящееся косоглазие – это глазодвигательное расстройство, при котором одно либо оба глазных яблока отклонены внутрь. Клинические проявления патологии: периодическое или постоянное смещение глаза, двоение, нарушение стереоскопического и бинокулярного зрения. Для постановки диагноза выполняется визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, определяется характер зрения и угол косоглазия. Консервативная терапия включается плеоптоортоптическое лечение, оптическую и призматическую коррекцию. При низкой эффективности показано оперативное вмешательство.

МКБ-10

Сходящееся косоглазие (эзотропия, конвергирующий страбизм) – заболевание, при котором оптическая ось глазного яблока отклоняется от точки фиксации в медиальном направлении. Распространенность эзотропии в возрасте от 6 мес. до 6 лет составляет 1-2%. Согласно статистическим данным, у 20% пациентов с гиперметропией более +3,5 дптр развивается сходящееся косоглазие. Около 5% лиц с эзотропией имеют гиперметропию слабой степени. Патология с одинаковой частотой встречается среди мужчин и женщин.

Острое сходящееся косоглазие возникает в ответ на повышение внутричерепного давления, что может быть следствием травмы, интракраниальной аневризмы, менингита. Прогрессивное нарастание симптоматики наблюдается при рассеянном склерозе, миастении, мальформации Киари I типа. Однако в большинстве случаев встречаются следующие причины болезни:

Рефракционные патологии. К страбизму приводит неполная коррекция гиперметропической рефракции. При высоком соотношении аккомодационной конвергенции к аккомодации (АС/А) эзотропия становится постоянной.
Нарушение вергенции. Фиброз мышечной ткани является причиной ограничения подвижности глазного яблока. Подобные расстройства встречаются при поражении нервно-мышечной системы на фоне заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз).
Визуальная депривация. Сходящееся косоглазие наблюдается при невозможности сенсорного слияния. Это обусловлено снижением прозрачности оптических сред (бельмо роговицы, односторонняя катаракта, фиброз стекловидного тела) или поражением сетчатки и зрительного нерва.
Синдром Дуэйна. Это генетически детерминированная патология, которая развивается у пациентов при поражении гена SALL4. Данные аутопсии указывают на гипоплазию ядер, лежащих в области Сильвиева водопровода. Зачастую определяется атрофия отводящего нерва.
Травма. Перелом наружной стенки глазницы, сопровождающийся повреждением или компрессией латеральной прямой мышцы, ведет к внезапной эзотропии. Угол косоглазия увеличивается при кровотечении и нарастании гематомы. Ее рассасывание сопровождает восстановлением положения глаз.
Ятрогения. Сходящееся косоглазие является следствием чрезмерной резекции медиальной прямой мышцы глаза. Неправильная транспозиция латеральной глазодвигательной мышцы становится причиной страбизма. Это осложнение возможно устранить при повторном вмешательстве.

Сходящееся аккомодационное косоглазие формируется при наличии гиперметропии выше +3,5 дптр. Конвергентное смещение глазных яблок – следствие действия аккомодации. Увеличение соотношения АС/А характеризуется чрезмерной конвергенцией, что также приводит к появлению симптоматики эзотропии. Механизм развития неаккомодационного страбизма не изучен.

Патогенез острой формы заболевания связан с быстро нарастающей внутричерепной гипертензией. Увеличение в размере интракраниального новообразования затрудняет циркуляцию внутричерепной жидкости. Механическое давление на глазодвигательные нервы сопровождается отклонением глазных яблок. Подобные изменения возникают и при образовании новых очагов демиелинизации.

Сходящееся косоглазие прослеживается в остром посттравматическом периоде. Это обусловлено смещением костных стенок орбиты или массивным внутричерепным кровоизлиянием. Уменьшение выраженности отека и рассасывание гематомы способствуют восстановлению положения и подвижности глаз.

Заболевание может быть генетически детерминировано (синдром Дуэйна) или развиваться спорадически. Установочные движения глаз в пределе 5° принято считать нормой, 5-10° – микроэзотропией. Угол более 10° следует расценивать, как конвергирующий страбизм. В клинической офтальмологии сходящееся косоглазие принято классифицировать на следующие формы:

1. Врожденная (инфантильная). Редкий тип конвергирующего страбизма. Симптомы диагностируют в первые 6 мес. жизни. При этом у ребенка отсутствуют признаки поражения ЦНС как этиологический фактор.

2. Приобретенная. Выраженность клинической картины достигает своего пика после 7 лет. До момента появления признаков косоглазия функция бинокулярности не страдает. После их выявления зрение становится одночасовым или монокулярным. Различают следующие варианты:

Аккомодационный. Наиболее благоприятная форма болезни. Коррекция гиперметропии способствует снижению выраженности угла косоглазия. Это вызвано эффектом «разведения» глаз положительной сферой.
Неаккомодационный. Первые симптомы прослеживаются после 6 месяцев. Их возникновение не ассоциировано с аккомодационно-рефракционными показателями глаз. Назначение очковой коррекции не влияет на положение глаз.
Острый. Симптоматика дебютирует внезапно, без видимых предпосылок. Пациент четко указывает на время проявления первых признаков. До появления эзотропии отмечается бинокулярный характер зрения.
Механический. Является следствием ограничения подвижности или повышения тонуса экстраокулярной мышцы. В случае воспаления или травмы клиника прогрессирует быстро. При поражении щитовидной железы дисфункция нарастает в течение нескольких лет.

3. Вторичная. Возникает вследствие сенсорного дефицита или эффекта гиперкоррекции после оперативного лечения. Визуальная депривация влечет за собой сходящееся косоглазие чаще у детей до 5 лет.

Эзотропия может наблюдается в любом возрасте, однако чаще первые признаки диагностируются в возрасте до 6 лет. Время развития первых жалоб соответствует периоду, когда ребенок начинает интересоваться работой вблизи. Родители отмечают постоянное или периодическое отклонение глаза к носу. Симптоматика становится более заметной вечером, на фоне зрительной усталости.

При острой эзотропии на первый план выступают жалобы, связанные с основным заболеванием. Больные отмечают внезапное появление двоения, которое нередко сопровождается головокружением и головной болью. Клиническая картина наиболее выражена при работе на близком расстоянии. Для того чтобы облегчить свое состояние, пациенты закрывают один глаз.

Сходящееся косоглазие, обусловленное сенсорным дефицитом, характеризуется постоянным, чаще односторонним отклонением глаза. Выраженность симптомов одинакова, как на близком, так и на далеком расстоянии. Сопутствующие проявления – вертикальная девиация и снижение остроты зрения. Характерна высокая степень анизометропии.

При отсутствии своевременного лечения периодическое смещение глазного яблока сменяется постоянным. Сходящееся косоглазие, которое развивается вследствие ятрогении, в детском возрасте приводит к ограничению подвижности внутренней прямой мышцы. Наиболее частое осложнение – амблиопия. Также характерна потеря бинокулярного и стереоскопического зрения. Пациенты подвержены риску аномальной корреспонденции сетчатки. У взрослых частое осложнение – диплопия.

При обследовании пациента необходимо собрать анамнез, оценить подвижность глаз, способность к конвергенции и дивергенции. С целью выявления скрытого косоглазия выполняют тест с перекрыванием (cover-test). Врач-офтальмолог изучает положение глаз при фиксации взгляда на объекте, расположенном на расстоянии 40 см и 6 метров. Объективные методы диагностики:

Визометрия. Исследование проводят без коррекции и с очками пациента. Остроту зрения проверяют вблизи и вдаль. Зрение при наличии рефракционных аномалий зачастую снижено. При вторичной форме болезни зрительные функции могут соответствовать референсным значениям.
Определение характера зрения. Тест Уорса (четырехточечный тест) позволяет установить монокулярный, бионокулярный и одновременный характер зрения. Альтернатива – тест Баголини, принцип работы которого базируется на растровом разделении зрительных полей.
Измерение угла косоглазия. Определяется по Гиршбергу или при помощи синоптофора. Средняя величина варьирует от 5 до 15°. В редких случаях показатель достигает 40 призматических диоптрий. Угол вблизи может быть больше, чем вдаль.
Компьютерная авторефрактометрия. Дает возможность изучить тип рефракции пациента. Вначале проводят диагностику на узкий зрачок и подбирают пробную коррекцию для изучения наилучшей остроты зрения. После достижения циклоплегии исследование повторяют.
Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна – вспомогательный метод диагностики, который осуществляется при вторичной природе заболевания. При повышении внутричерепного давления часто визуализируется застой диска зрительного нерва, расширение вен.

Схема лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, величины угла отклонения, наличия или отсутствия способности к фузии. Вне зависимости от этиологии болезни основные цели терапии – достичь правильного положения глаз и бинокулярности. При сопутствующей амблиопии важным этапом является повышение остроты зрения. В комплекс лечебных мероприятий могут быть включены:

Оптическая коррекция. При наличии рефракционной патологии показано назначение очков или контактных линз. Полная коррекция позволяет сформировать одинаково четкие изображения на сетчатке обоих глаз. Это условие – отправная точка в лечении. При непереносимости силу линз увеличивают поэтапно (с учетом адаптации пациента).
Призматическая коррекция. Офтальмологические призмы используются для обеспечения сенсорного слияния путем перемещения изображения ближе к фовеа. Их применение оправдано только, если угол косоглазия не превышает 10°. Изолированно призмы назначают при возникновении диплопии у больных с приобретенной формой болезни.
Плеоптоортоптическое лечение. Данный вид терапии применяется для повышения остроты зрения, улучшения способности к сенсорному слиянию, а также достижения окуломоторного контроля. Отдельные упражнения направлены на увеличение фузионных резервов, развитие вергенции.

Оперативное вмешательство при сходящемся косоглазии проводится, если консервативная терапия не позволяет достичь ортофории. Ведущее показание – угол более 15 призменных диоптрий вдаль и вблизи при использовании полной оптической коррекции. Однако при аккомодационной природе заболевания выполнение операции противопоказано из-за высокого риска индуцировать вторичное расходящееся косоглазие. При врожденном страбизме рекомендовано осуществление хирургического вмешательства до 2-х летнего возраста.

При своевременном лечении возможно достичь ортофории, а также восстановить остроту зрения и бинокулярность. Неблагоприятным в прогностическом плане принято считать сходящееся косоглазие, сопровождающееся высокой степенью амблиопии и анизометропией. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика направлена на диагностику и лечение патологии рефракции и аккомодации. Если в возрасте 2-3 лет нивелировать влияние аккомодационного усилия, то возможно предупредить развитие страбизма.

1. Диагностика и лечение содружественного сходящегося косоглазия: Руковождство для врачей-офтальмологов/ И.Э. Азнаурян, В.О. Баласанян, Е.Ю. Маркова Н.А. Попова, Е.И. Сидоренко. – 2020.

3. Why Do Only Some Hyperopes Become Strabismic?/ E. Babinsky, T. Candy// Investigetive ophthalmology and visual science. – 2013. - №7.

4. Optometric clinical practice guideline care of the patient with strabismus: esotropia and exotropia/ R. Rutstei// American Optometric Association. - 2011.

Аккомодационное косоглазие

Заболевания глаз могут вести к ухудшению и даже потере зрения. Аккомодационное косоглазие (эзотропия) может проявляться как у взрослых, так и у детей и заключается в отклонении зрительной оси от направления на рассматриваемый объект. При данном типе гетеротропии нарушена аккомодация – способность органов зрения изменять силу преломления, чтобы подстраиваться к восприятию предметов, располагающихся на расстоянии. Если отсутствует своевременное лечение патологии, впоследствии зрение будет ухудшаться.

Причины аккомодационного косоглазия

Эзотропия развивается у детей в возрасте 2-3 лет. Вначале глаз, который видит хуже, периодически отклоняется, затем появляется стабильное косоглазие. Патология встречается в 25-40% всех случаев гетеротропии. Для лечения это наиболее благоприятный тип заболевания.

Среди базовых причин, под влиянием которых у детей возникает эзотропия, врачи выделяют:

Амблиопию. Так называют состояние, при котором рефракция одного глаза хуже, чем другого. Функции больного органа зрения выключаются, а мозг начинает воспринимать сигналы только от здорового.
Гиперметропию. При дальнозоркости формируется усиленная аккомодация для рассмотрения предметов на ближнем расстоянии, в результате чего глаз отклоняется вовнутрь.
Астигматизм. Изменение кривизны роговицы, под влиянием чего изменяется её рефракционная способность.

У взрослых эзотропия может развиваться на фоне отслоения сетчатки, нейрогенных патологий, катаракты, рассеянного склероза.

Для выявления причины патологии врач должен классифицировать косоглазие, которое бывает рефракционное и нерефракционное. Первое связано с аметропией (нарушение остроты зрения), второе обусловлено внутриутробными нарушениями и повреждениями глазных мышц. В зависимости от времени развития патологического процесса эзотропия бывает врожденной и приобретенной.

Симптомы аккомодационного косоглазия

Обращаться к врачу-офтальмологу необходимо при наличии симптомов:

нарушение фокусировки органов зрения;
раздвоенное изображение;
светочувствительность глаз и высокая утомляемость;
головные боли, приступы мигрени;
несинхронное движение глазных яблок;
постепенное снижение остроты зрения.

При наличии данной симптоматики важно своевременно пройти диагностику и лечение, чтобы избежать осложнений.

Диагностические мероприятия начинаются с опроса больного и сбора анамнеза. Офтальмолог расспрашивает пациента о жалобах, визуально определяет отклонение глаз от нормального положения. С помощью буквенной таблицы измеряется острота зрения.

Далее офтальмолог использует аппаратные методики, позволяющие определить угол отклонения. Цветовые тесты используются для оценки монокулярного и бинокулярного зрения. Чтобы выявить пороги глубины зрения, применяют стереоскоп.

После постановки диагноза приступают к лечению. Методики подбираются офтальмологом индивидуально для каждого пациента.

Методы лечения аккомодационного косоглазия

Первичное лечение предполагает адекватную очковую коррекцию. Если после первого контрольного осмотра не удалось добиться стабильного улучшения зрения у ребенка, силу линз увеличивают. При выраженной амблиопии сначала проводят лечение этой патологии. Очковая коррекция даже при косоглазии повышает остроту зрения.

Еще один рабочий метод – перекрытие здорового глаза тканевой повязкой или пластырем, который носят в течение дня и снимают только на ночь. Постепенно в ходе лечения больной орган зрения включается в работу.

При аппаратном лечении применяют устройства, демонстрирующие на экране изображения. Пациент вынужден следить за перемещением картинки под определенным углом, что стимулирует работу глазодвигательных мышц. Курс лечения также может включать стимуляцию лазером и гимнастику для улучшения подвижности глазных яблок. Терапия аккомодационного косоглазия достаточно длительная и может продолжаться в течение 1-2 лет.

Если за этот срок традиционное комплексное лечение не дает результатов, прибегают к хирургической операции. Один из наиболее популярных видов вмешательства – рецессия внутренних прямых мышц (перемещение места прикрепления мышцы к глазнице). Иногда рецессия комбинируется с наложением фиксационных швов.

В детском возрасте косоглазие легче предупредить, чем потом заниматься его лечением. Для этого офтальмологи рекомендуют меры профилактики:

размещать игрушки над кроватью малыша на достаточном расстоянии;
регулярно наблюдаться у офтальмолога, чтобы своевременно диагностировать и лечить заболевания органов зрения;
выполнять гимнастику для глаз по рекомендации врача;
дозировать время, проведенное ребенком за гаджетами или компьютером;
организовать питание так, чтобы органы зрения получали все необходимые питательные вещества.

Своевременное лечение косоглазия снизит риск развития амблиопии, которая существенно осложняет жизнь. Дефект глаза можно заметить без применения специальных аппаратов – достаточно внимания родителей к здоровью малыша.

Пройти осмотр у офтальмолога и профильное лечение Вы сможете в нашей клинике. В нашем учреждении работают врачи с многолетним опытом, которые составят план хирургического лечения с учетом индивидуальных особенностей Вашего организма.

Для записи на прием достаточно связаться с нами по указанным контактам. Мы проконсультируем Вас по поводу первичного приема у профильного врача и подберём удобное для Вас время визита в клинику.

Виды косоглазия

Косоглазие, или по-научному страбизм, не всегда врожденная патология, оно может появиться в любом возрасте. Разберемся, каким бывает косоглазие, и что провоцирует это нарушение.

Причиной врожденного косоглазия становятся патологии развития органов зрения. Аномалии сетчатки, зрительного нерва, зрительных отделов головного мозга — все это может повлиять на положение глаз. Неправильная структура и место прикрепления наружных глазных мышц тоже приводит к тому, что один или оба глаза косят.

Небольшая асимметрия у новорожденных не всегда повод для беспокойства, поскольку их зрительная система еще продолжает формироваться. Родители замечают несимметричное движение глаз малыша уже после полугода, когда в норме у детей устанавливается содружественное зрение. Но офтальмолог выявляет нарушение в более раннем возрасте, поэтому не стоит игнорировать осмотр детского окулиста.

Обычно дефект зрения проявляется до 3 лет, но иногда страбизм появляется и позже в результате близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Если глаз не фокусирует изображение на сетчатку, оно становится нерезким. Может возникнуть сходящееся или расходящееся косоглазие. Если нарушения рефракции в глазах неодинаковы, то глаз, воспринимающий изображение менее четко, будет косить чаще и сильнее. Конечно, косоглазие возникает не у всех детей с плохим зрением. Сильный стресс или воспалительное заболевание рассинхронизируют работу зрительной системы..

У взрослых, кроме стресса и воспаления, спусковым механизмом косоглазия становится высокая зрительная нагрузка, черепно-мозговая травма.

Страбизм может быть постоянным или периодическим.
В зависимости от направления отклонения глаза врачи классифицируют косоглазие:
Сходящееся или экзотропия, когда глаз направлен к переносице. Обычно сопровождает дальнозоркость.
Расходящееся (эзотропия), когда глаз направлен к виску. Такое состояние характерно для близорукости.
Вертикальное: глазное яблоко отклоняется вверх или вниз.

Смешанное.

Исходя из причины возникновения выделяют содружественный и паралитический страбизм.

Если оба глаза постоянно или попеременно отклоняются от центра, причем обычно на один и тот же угол, говорят о содружественном косоглазии. Причиной чаще всего становится нарушение рефракции, характерные для близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Если один глаз видит намного хуже второго, мозг пытается компенсировать эту разницу, что тоже нарушает синхронное движение глаз.

Содружественное косоглазие бывает:

аккомодационным, зависящим от способности глаза фокусировать изображение на сетчатку на различном расстоянии;
частично-аккомодационным;
неаккомодационным.

Для восстановления правильного положения глазных яблок при содружественном аккомодационном косоглазии обычно достаточно очков и аппаратной терапии.

При паралитическом косоглазии отклоняется только один глаз, который остается практически без движения. Это связано с парезом мышц или нерва, врожденным или появившимся после болезни, под действием опухоли. Помимо расстройства зрения, человек страдает от головокружения, двоения в глазах.
Если все время отклоняется только один глаз, у человека монокулярное косоглазие.
При альтернирующем косит то один, то другой глаз.

Чем опасно косоглазие

Не стоит надеяться, что дефект пройдет сам по себе, хотя такое и случается у новорожденных. При отсутствии лечения, отклонение становится более выраженным, приводит к ухудшению зрения, двоению в глазах, головокружению.

Мозг получает разное изображение от правого и левого глаза и исключает «ошибочный» источник визуальной информации. Так развивается амблиопия, когда один глаз не задействован в зрительном процессе.

Обнаруженное в раннем возрасте косоглазие поддается неоперативному лечению: с помощью оптической коррекции или аппаратов. Упражнения на специальных аппаратах укрепляют мышцы глаза, улучшают их координацию. Офтальмологи Клиники микрохирургии глаза на Маерчака составляют оптимальный курс аппаратной терапии для каждого пациента. При этом врачи ориентируются на вид отклонения, основное заболевание, учитывают физиологию глаза.

У взрослых аппаратное лечение глаз, как правило, неэффективно. В этом случае помогает операция,в ходе которой врач ослабляет одни мышцы и укрепляет другие, выравнивая положение глаза. В результате пациент избавляется от внешнего дефекта и приобретает хорошее зрение.

Читайте также: