Причины легочного кровотечения. Объем операции при легочном кровотечении
Обновлено: 14.06.2024
14 Ноября 2015 Основными причинами кровохарканья и кровотечения являются разрывы стенок кровеносных сосудов легких вследствие повышения кровяного давления в малом круге кровообращения, нарушения свертывающей системы крови, повышения проницаемости стенок сосудов на участке патологического процесса. Легочное кровотечение и кровохарканье являются симптомами различных заболеваний органов дыхания. Среди заболеваний легких туберкулез остается одной из самых частых причин возникновения легочных кровотечений. Реже кровохарканье и легочные кровотечения отмечаются при пневмосклерозе различного происхождения, хроническом бронхите, пневмонии и абсцессе легких, а также при грибковых и паразитарных заболеваниях легких. Кровохарканье может появляться при пороке митрального клапана, кардиосклерозе, аневризме аорты и желудочка сердца, авитаминозе С и гемофилии. Оно возникает при травмах, повреждающих легкое, некоторых отравлениях и вдыхании отравляющих веществ.
Предрасполагающими моментами являются острое повышение внутригрудного давления, психоэмоциональное напряжение, нарушение целости сосудистой стенки.
Кровохарканье — откашливание крови из дыхательных путей в виде отдельных прожилок или небольшой примеси в мокроте ярко-красного цвета. Кровохарканье — признак легочного кровотечения, и разница между ними только количественная: если выделилось в сутки до 50—100 мл — это кровохарканье, если больше — кровотечение. Кровохарканье и легочное кровотечение являются грозными осложнениями, при которых не только ошибки, но даже промедление в оказании помощи могут привести к летальному исходу.
Факторами, способствующими возникновению кровохарканья и легочного кровотечения, являются холод, колебания атмосферного давления, повышенное солнечное облучение, пребывание в высокогорной местности, применение некоторых медикаментов, лихорадка, острое и хроническое алкогольное опьянение. Кровохарканье возникает также вследствие повышенной проницаемости сосудов, вызванной наличием воспаления, или вследствие разрыва мелких сосудов.
При раке легкого кровохарканье обусловлено повреждением мельчайшей сети новообразованных сосудов. Кроме того, оно возникает вследствие разрушения артерий в результате распада опухоли.
Тяжесть кровотечения оценивают, основываясь на его характере (артериальное, венозное), скорости излития и объеме излившейся крови. Кровотечения делятся на малые (100—300 мл), средние (300-700 мл) и обильные (профузные) — более 700 мл. Большую опасность для жизни представляют «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие в течение короткого промежутка времени. Малые и средние кровотечения встречаются при очаговых формах туберкулеза легких в 12—15% случаев; при инфильтративных — в 20—30% случаев.
Во время легочного кровотечения при кашле появляется ощущение сдавления за грудиной, чувство удушья и затем с характерным клокотанием изо рта выделяется алая пенистая кровь без сгустков. Промедление в этих случаях недопустимо - больных даже с небольшим кровохарканьем следует срочно госпитализировать в стационар.
Консервативные терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Непрекращающиеся легочные кровотечения и кровохарканья являются показаниями к операции. Основной операцией при легочных кровотечениях является удаление пораженной части легкого и источника кровотечения. Значительно реже показаны другие вмешательства.
В профилактике легочных кровотечений главная роль принадлежит лечению болезней, способствующих нарушению целости сосудистых стенок. Это возможно при регулярном прохождении медицинских осмотров, выполнении врачебных рекомендаций и назначений, соблюдении правил здорового образа жизни
Министерство здравоохранения Республики Башкортостан Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Городская больница города Салават
Легочное кровотечение - клинический синдром, характеризующийся поступлением крови в трахеобронхиальное дерево, с последующим ее откашливанием, в результате различных заболеваний. По данным Ассоциации торакальных хирургов России причиной развития легочного кровотечения может быть около 50 различных заболеваний и синдромов. В XX веке, в нашей стране, наиболее частой причиной развития легочного кровотечения являлся туберкулез, на втором месте располагались различные гнойно-деструктивные процессы в легочной ткани. В последние 20-30 лет, в следствие улучшения эпидемиологической обстановки, на первое место выходят легочные кровотечения, обусловленные онкологическими заболеваниями легких. При этом легочные кровотечения при воспалительных заболеваниях дыхательных путей не утратили своей значимости, и достаточно часто являются причиной экстренных госпитализаций в хирургические стационары.
Частота легочных кровотечений составляет 1-4% от числа всех кровотечений у пациентов, госпитализированных в многопрофильные стационары, при этом летальность, по данным различных авторов, колеблется в диапазоне 30-80%. Как было указано выше, легочное кровотечение не является самостоятельной патологией, а рассматривается как следствие различных заболеваний, не только дыхательной, но и сердеч н о-сосудистой систем, а также аномалий и пороков развития. В настоящее время одной из основных причин развития легочного кровотечения являются опухолевые процессы в бронхолегочной системе. Следует отметить, что у 7-10% больных раком легкого первым проявлением заболевания является именно легочное кровотечение. Как и в случаях с легочными кровотечениями иной этиологии, при злокачественных опухолях легких оно может проявляться как кровохарканьем (появление прожилок или сгустков крови в мокроте), так и откашливанием крови в большом объеме. В то же время даже минимальное кровохарканье может служить предвестником массивного легочного кровотечения.
В отечественной и зарубежной литературе разработано большое количество различных классификаций лёгочного кровотечения. Наибольшее значение в клинической практике имеет классификация, предложенная в 1990 году Е.Г. Григорьевым, в основе которой лежит зависимость объема кровотечения от скорости кровопотери.
100 мл одномоментно
Более 100 мл и/или обструкция ТБД, асфиксия
Диагностика легочного кровотечения
Диагностика легочного кровотечения достаточно сложна, поскольку требует рассмотрения большого дифференциально-диагностического ряда, который обычно проводится между носовым кровотечением, с последующим затёком крови в нижние дыхательные пути, кровотечением из полости рта, желудочно-кишечным кровотечением, сопровождающиеся аспирацией крови в дыхательные пути. Поэтому, прежде чем проводить углублённые, нередко инвазивные исследования, необходимо выполнить тщательный физикальный осмотр пациента, а также подробный сбор анамнеза, с комплексной оценкой данных лабораторных исследований.
Принципиально важно на этапе осмотра пациента дифференцировать легочное кровотечение и кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКК). Кровотечения из ЖКТ сопровождаются следующим набором клинических и анамнестических признаков: наличие язвенной болезни в анамнезе, рвота неизмененной кровью или по типу «кофейной гущи», черный стул (мелена). Следует отметить, что достаточно часто массивные ЖКК могут «маскироваться» под легочное кровотечение, по причине аспирации крови в трахеобронхиальное дерево, с дальнейшим ее откашливанием.
КТ-картина имбибиции верхней доли правого легкого
Золотым стандартом в диагностике легочного кровотечения является выполнение компьютерной томографии с внутренним контрастированием (Ангио-КТ), позволяющее как оценить состояние легочной паренхимы, так и определить локализацию субстрата для кровотечения, а также выявить патологические бронхиальные артерии, диагностировать аномалии и пороки развития легких и их сосудов. Одной из важнейших задач при выполнении Ангио-КТ является оценка проходимости ветвей легочной артерии, поскольку нередко легочное кровотечение является следствием развития ТЭЛА, и подходы к лечению таких пациентов принципиально отличаются. В тоже время, противопоказаний к выполнению экстренной Анго-КТ немного, и для их выявления, порой, достаточно подробного сбора анамнеза и выполнения биохимического анализа крови.
Лечение легочного кровотечения
Лечение легочного кровотечения многокомпонентное, и должно начинаться как на доврачебном этапе, так и в условиях скорой медицинской помощи. После подтверждения диагноза легочного кровотечения лечением больного должен заниматься врач-торакальный хирург, поскольку в его арсенале доступны все лечебные и диагностические методы. Уже на этапе диагностики назначается консервативная гемостатическая, гипотензивная терапия. При легочных кровотечениях из большого круга кровообращения 1 ст. (наиболее часто встречающихся), данной терапии бывает достаточно для его надежной остановки.
Фибробронхоскопия (ФБС) - исследование, в основе которого лежит визуальная оценка состояния слизистой оболочки гортани, трахеобронхиального дерева, ФБС - единственная методика, с помощью которой можно надежно визуализировать источник кровотечения. Однако следует отметить, что ФБС - инвазивное исследование, требующее определенной подготовки пациента.
 |  |
Ригидная бронхоскопия с клапанной бронхоблокацией правого верхнедолевого бронха
Патологически расширенная правая бронхиальная артерия
Учитывая вышеуказанное, диагностика легочного кровотечения, как правило, требует выполнения ригидной̆ бронхоскопии, позволяющие не только минимизировать риск развития асфиксии, но и выполнить ряд лечебных мероприятий. Выполняемая при ригидной бронхоскопии клапанная бронхоблокация позволяет добиться надежного временного гемостаза и практически полностью исключает риск развития фатальных осложнений.В случаях легочного кровотечения большего объема (2-3 ст.) выбор лечебной тактики зависит, как правило, от основного заболевания. Источником кровотечения из большого круга кровообращения служат бронхиальные артерии, являющиеся основой артериального кровоснабжения легочной паренхимы.
Видеоторакоскопическая расширенная комбинированная бронхопластическая лобэктомия у пациента с центральным раком левого легкого, осложненного легочным кровотечением Обычный диаметр этих артерий менее 1 мм. Любые визуализируемые по данным Ангио-КТ бронхиальные артерии могут считаться патологически расширенными. При легочных кровотечениях любого объема, с наличием патологических бронхиальных артерий, рентгенэндоваскулярные вмешательства могут быть методом выбора как дополнительной диагностики, так и радикального гемостаза.
Непосредственным методом гемостаза является эмболизация бронхиальных артерий. По данным литературы эффективность рентгенэндоваскулярной эмболиации бронхиальных артерий составляет около 97%.
С учетом развития эндобронхиальной и рентгенэдваскулярной хирургии для достижения надежного гемостаза доля резекционной хирургии легких сводится к минимуму. Однако необходимо понимать, что в некоторых клинических ситуациях, например, легочных кровотечений на фоне онкологического заболевания, особенно при резектабельных опухолях, именно хирургическое вмешательство на легком рассматривается не только как окончательный вариант гемостаза, но и как оптимальный радикальный объем хирургического лечения по современным онкологическим стандартам.
На базе Центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии СПбГБУЗ«ГМПБ№2» осуществляется ежедневное оказание неотложной помощи больным с легочными кровотечениями. Многолетний опыт работы, наличие в арсенале Центра современного оборудования и новейших технологий для диагностики и лечения этих состояний позволяет оказывать медицинскую помощь на уровне мировых экспертных центров.
Речь идет об опасном осложнении различных патологий органов системы дыхания, которое сопровождается истечением крови сосудов, находящихся в бронхах либо в легких, и ее выделении.
Характерные для синдрома проявления:
- Кашель, при котором выделяется кровь, жидкая алая либо в виде сгустков;
- Состояние слабости;
- Состояние головокружения;
- Снижение артериального давления;
- Обморочное состояние.
В целях выявления причины синдрома прибегают к различным методам диагностики, например, рентгенографии, томографии, бронхоскопии и т.д.
Для остановки синдрома применяют различные методы лечения, среди которых консервативная гемостатическая терапия и хирургическое лечение.
Синдром характерен для онкологии легкого, так как возникает у половины заболевших.
Интенсивность синдрома различна: массивность его оценивается от 600 мл до более литра кровопотери в сутки.
Важно видеть разницу двух понятий «легочное кровотечение» и «кровохарканье». Последнее менее опасно, для него характерно меньший объем и темп выделения кровяной массы, однако зачастую оно может предшествовать кровотечению. Поэтому важность его лечения неоспорима.
В классификации, которой пользуются с 1990 года, выделяют три степени кровотечения:
- Первая стадия - суточная кровопотеря от 50 до 100 мл;
- Вторая стадия - суточная кровопотеря от 100 до 500 мл;
- Третья стадия - суточная кровопотеря свыше 500 мл.
Чрезвычайно опасно состояние кровотечения обильного, которое возникает одномоментно либо в течение краткого периода. Так при тяжелой форме синдрома одномоментная потеря крови может составлять более 100 мл.
Отличие «кровохарканья» и «легочного кровотечения» важно и тем, что первое онколога не пугает, он просто вносит коррективы в лечение, второе же требует срочной помощи, часто реанимационной.
Причины возникновения
Причины синдрома часто связаны с онкологическими заболеваниями - опухоли бронхов и легких. Иногда причиной становятся вторичные поражения бронхов и легких метастазами из других органов.
Причиной кровотечения при онкологии является разъеденный атипичными клетками сосуд. Опухоль нарушает нормальную работу сосудистой стенки бронхов, он становится неэластичным и из него начинает изливаться кровь. То есть существует связь между величиной дефекта сосуда и интенсивностью кровотечения.
Большая часть кровотечений приходятся на первую стадию синдрома. Если случается молниеносное кровотечение, человека спасти крайне трудно: две трети больных погибает в течение первого часа, если не оказать помощь.
Симптоматика
Медицинская практика показывает, что синдрому, как правило, предшествует сильный кашель. Вначале он сухой, затем наблюдается слизистая мокрота и примесями крови. Как мы уже сказали, кровь может быть алая либо в виде сгустков.
В некоторых случаях предшественниками синдрома выступают:
- Ощущение щекотания либо бульканья в горле;
- Жжение в грудной клетке.
Общее состояние больного во многом зависит от того, как кровопотеря выражена. Это может быть:
- Испуг;
- Состояния резкого упадка сил;
- Бледность;
- Потливость;
- Снижение артериального давления;
- Учащенное сердцебиение;
- Чувство головокружения;
- Одышка и т.д.
Если синдром классифицируется как обильный, могут возникнуть:
- Состояние обморока;
- Рвота;
- Судорожное состояние;
- Нарушение зрения;
- Асфиксия.
Диагностика
Для определения синдрома необходим осмотр ЛОР-специалиста. То есть необходимо понять характер кровотечения, ведь его причинами могут быть не только легкие, но и слизистая, и желудок.
Основные виды диагностического исследования:
- Рентген;
- Компьютерная томография с применением контраста.
При невозможности нахождения источника кровотечения, выполняют бронхоскопию. Метод может применяться и как лечебный, особенно когда существует угроза жизни пациента.
Ангиография - еще один диагностический метод. К нему часто прибегают при синдроме незначительном и при установленном его источнике.
Лечение
В лечении синдрома применимы методы терапевтические, гемостаз, хирургические операции.
Терапию назначают при синдроме, классифицируемом как первые две стадии.
Чтобы удалить кровь из трахейного просвета, необходима аспирация. Если речь идет об асфиксии, то необходима срочная интубация, отсасывание крови и искусственное вентилирование легких.
Из медицинских препаратов назначают препараты гемостатические, средства гипотензивные.
Если терапевтические методы не дают положительного результата, синдром останавливают посредством местного эндоскопического гемостаза.
Как правило, данные методы помогают на какое-то время остановить развитие синдрома.
Паллиативные хирургические операции применяются в случаях, когда невозможно выполнить радикальную операцию.
Что же касается операций радикальных, то они имеют целью частичную резекцию легкого, например, краевую резекцию либо удаление всего органа.
Прогноз
Остановка развития синдрома потенциально грозит его возобновлением. Если речь идет о тяжелой стадии, то она угрожает жизни человека, например, в результате асфиксии.
Плановые операции почти в 10 раз снижают процент послеоперационных осложнений.
Onco.Rehab - клиника интегративной онкологии, в которой всегда окажут Вам качественную медицинскую помощь.
Читайте также: