Примеры астроцитарной гамартомы сетчатки при туберозном склерозе
Обновлено: 18.05.2024
Туберозный склероз (ТС) - полисистемное, генетически детерминированное заболевание, при котором доброкачественные опухоли (гамартомы) обнаруживаются в различных органах, чаще в головном мозге, коже, сердце, почках, печени и глазах, реже - в легких, желудке, кишечнике и органах эндокринной системы. Офтальмологические нарушения у больных ТС выявляются приблизительно в 70% случаев [1, 6].
Туберозный склероз встречается в основном в детском и подростковом возрасте с частотой 1:10000. При этом если у новорожденных частота выявления этого заболевания 1:6000, у детей до 5 лет - 1:15000, то у взрослых гораздо реже - 1:40000.
Ниже представлен клинический случай туберозного склероза.
После обследования кардиологом и неврологом, по данным эхокардиограммы (в толще миокарда, в полости левого предсердия, левого и правого желудочков, в области корня аорты множественные образования - рабдомиомы), магнитно-резонансной томографии головного мозга (субэпендимальные узелковые образования, выбухающие в просвет желудочка, размерами от 1 до 3 мм в передних рогах и телах боковых желудочков), ребенку был установлен диагноз туберозного склероза со множественными рабдомиомами в сердце, симптоматической генерализованной эпилепсии и рекомендована консультация офтальмолога.
При первичном офтальмологическом осмотре пациент взгляд фиксирует, за игрушками следит, движения глазных яблок в полном объеме, угол девиации 0° по Гиршбергу. При биомикроскопии обоих глаз: конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реакция на свет сохранена. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные. При офтальмоскопии правого глаза диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый с четкими границами, артерии сетчатки сужены, вены слегка полнокровны, макулярная область чистая, сетчатка прилежит. При офтальмоскопии левого глаза ДЗН бледноват с четкими границами, артерии сетчатки сужены, вены полнокровны, в нижне-носовом секторе визуализируется округлый очаг серого цвета с нечеткими границами, проминирующий над сетчаткой (рис. 1).
На ультрасонограмме левого глаза стекловидное тело акустически прозрачно, в области ДЗН определяется проминирующий участок размером 1,57 х 2,6 мм. Ретробульбарная область без патологии. Канал зрительного нерва нормальный (рис. 2).
На основании результатов проведенных нами исследований с выявлением на сетчатке левого глазного яблока новообразования, а также данных анамнеза установлен клинический диагноз: гамартома и ангиопатия сетчатки левого глаза, туберозный склероз.
Результаты и обсуждение. Первое описание клинических симптомов ТС было дано Rayer O. (1835). Это заболевание имеет доминантный характер наследования. Наследственная природа ТС была подтверждена при молекулярно-генетических исследованиях, когда был установлен ген, кодирующий белок гамартин (1-го типа - TSC1), локализующийся на участке 34 длинного плеча 9-й хромосомы, и ген, кодирующий белок туберин (2-го типа - TSC2), локализующийся на участке короткого плеча 16-й хромосомы. Ключевым звеном патогенеза ТС является процесс активации пути сигнальной передачи PI3K/Akt/mTOR, приводящий к росту и пролиферации клеток в результате повреждения генов TSC1/2, которые в норме представляют собой естественные гены-супрессоры опухолевого роста.
Gomez M.R. (1988) предложил рассматривать в качестве облигатных для ТС семь диагностических признаков: субэпендимальные глиальные узлы, кортикальные туберы, ангиофибромы лица, околоногтевые фибромы, фиброзные бляшки лба или скальпа, множественный амилоидоз почек, гамартомы сетчатки (ГС). Наличие даже одного из этих признаков дает основание поставить диагноз туберозного склероза.
Офтальмологические проявления включают ангиофибромы век, субконъюнктивальные узелки, колобомы радужки, хориоидеи и диска зрительного нерва, нарушения пигментации радужки и глазного дна, атрофию зрительного нерва, помутнение хрусталика. Более чем у 50% больных с ТС обнаруживают ГС как одно-, так и двусторонние [3, 9]. У некоторых больных ГС могут быть первым и единственным клиническим проявлением этого заболевания [2, 7].
Существуют три типа ретинальных гамартом. Гамартомы первого типа представляют собой полупрозрачные плоские округлые образования с гладкой поверхностью, которые диагностируют у 55-70% больных [4, 9]. Гамартомы второго типа - более крупные, проминирующие блестящие многоузелковые образования сетчатки, часто содержащие кальций, размером от 0,5 до 4,0 РД (радиус диска зрительного нерва), высотой 2,0-2,2 мм выявляют в 46-55% случаев. В 80% случаев они располагаются около диска зрительного нерва или вдоль его края и напоминают гигантские друзы. Гамартомы 3-го типа встречаются в 14% случаев и объединяют признаки гамартом 1-го и 2-го типов. У 30-35% пациентов на одном глазу могут развиться несколько гамартом различного типа [4].
Для всех типов гамартом характерен эндофитный рост. Гистологически их структура представляет собой сеть глиальных астроцитов и кровеносных сосудов, локализующихся в наружных или внутренних слоях сетчатки. Гамартомы могут подвергаться кистозной дегенерации с формированием гиалиновых и кальциевых включений. Описаны единичные случаи спонтанного регресса гамартом сетчатки [5]. Крайне редко выявляют гигантоклеточные астроцитомы сетчатки, диаметр которых достигает 5-6 РД, высота - 4 мм. Они, как правило, локализуются в перипапиллярной области [2, 8].
При ГС могут возникать осложнения, сопровождающиеся выраженным снижением зрения, такие как субретинальная экссудация, макулярный отек, кровоизлияние в стекловидное тело и неоваскулярная глаукома. Наиболее часто указанные осложнения характерны для гамартом 1 типа. Дифференциальную диагностику ГС необходимо проводить с ретинобластомой и меланомой хориодеи.
У 37-39% больных ТС выявляют депигментацию на глазном дне в виде округлых очажков диаметром от 0,1 до 1,5 РД, которые располагаются на средней периферии, реже - в макуле и заднем полюсе. У 9% больных наблюдается солитарная или мультифокальная форма гипертрофии пигментного эпителия сетчатки [5].
Диагностика гамартом основана на данных соматического и офтальмологического обследования, генетического исследования. Как правило, гамартомы не влияют на центральное зрение, поэтому лечение проводят только при осложнениях (гемофтальм, отслойка сетчатки и др.). При развитии серозной или экссудативной отслойки сетчатки целесообразно применение ингибиторов карбоангидразы, лазеркоагуляции сетчатки или фотодинамической терапии [10].
Ввиду сохранения зрительных функций и отсутствия показаний к лечению в данном случае ребенок оставался в течение 1 года под наблюдением офтальмолога. При офтальмологическом осмотре новообразование на сетчатке левого глаза не увеличилось, новые гамартомы не обнаружены.
Выводы. Приведенный клинический случай гамартомы сетчатки при системном туберозном склерозе свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за пациентами с такой офтальмопатологией с целью раннего выявления осложнений и, при необходимости, проведения своевременного лечения.
Астроцитарная гамартома сетчатки (факома, астроцитома) - доброкачественная опухоль, представляющая собой разрастание глиальных астроцитов и кровеносных сосудов сенсорной части сетчатки. Впервые поражение глаз при туберозном склерозе (ТС) было описано в 1921 г. офтальмологом J. van der Hoeva. Характерная глиальная опухоль до настоящего времени считается классическим проявлением данного заболевания, но ретинальная астроцитома может наблюдаться и у практически здоровых людей молодого или детского возраста. Представлено клиническое наблюдение пациентки, 19 лет. На основании комплексного обследования с применением дополнительных методов диагностики, были впервые выявлены многочисленные гамартомы сетчатки правого глаза. При обнаружении с помощью офтальмоскопии такого образования на глазном дне необходимо использовать дополнительные методы диагностики для определения формы гамартом (кальцинированная или некальцинированная) и проведения дифференциальной диагностики с другими опухолями сетчатки и хориоидеи, а также для исключения патологических изменений в центральной нервной системе.
Ключевые слова
Об авторах
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск
Россия
аспирант кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии
доктор медицинских наук, профессор, заведущая кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии
доктор медицинских наук, доцент кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии
ООО «Клиника лазерной микрохирургии глаза», г. Красноярск
Россия
кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой офтальмологии с курсом ПО им. проф. М.А. Дмитриева
КГБУЗ «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница им. проф. П.Г. Макарова», г. Красноярск
Россия
кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог
КГБУЗ «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница им. проф. П.Г. Макарова», г. Красноярск
Россия
главный врач
доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и лучевой терапии с курсом ПО
Список литературы
1. Бровкина А.Ф., Федотова О.Ф., Хиониди Я.Н. Астроцитарная гамартома сетчатки. Российская педиатрическая офтальмольмология. 2008; 2: 19-21.
2. Мякошина Е.Б. Астроцитарная гамартома сетчатки: два клинических случая, визуализация с помощью спектральной оптической когерентной томографии. Российская педиатрическая офтальмология. 2013; 1: 23-27.
3. Шнайдер Н.А., Максимова Ю.В., Максимов В.Н., Дмитренко Д.В., Шаповалова Е.А. Туберозный склероз (болезнь Бурневилля- Прингла): Учебное пособие для системы последипломного образования врачей. Красноярск: Оперативная полиграфия, 2010. 112.
4. Шнайдер Н.А. Туберозный склероз: дефиниция, особенности клинического течения. Международный неврологический журнал. 2010. 2 (32): 5-13.
5. Дорофеева М.Ю. Туберозный склероз. М.: Практическая медицина, 2012. 19-29.
6. Ольшанская А.С., Шнайдер Н.А., Дмитренко Д.В. Поражение органа зрения у больных с туберозным склерозом (обзор литературы). Русский журнал детской неврологии. 2016; 11 (4): 27-32.
7. Ольшанская А.С., Артюхов И.П., Шнайдер Н.А., Дмитренко Д.В., Козина Е.В., Донцева Е.А. Проблемы офтальмологического менеджмента туберозного склероза у женщин. Проблемы женского здоровья. 2016. 11 (4): 5-10.
Рецензия
Для цитирования:
For citation:
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
Примеры астроцитарной гамартомы сетчатки при туберозном склерозе
Чаще всего астроцитарная гамартома сетчатки встречается у пациентов с комплексом туберозного склероза (болезнью Бурневилля). Этот синдром также проявляется различными изменениями глаз, кожи, неврологическими и системными нарушениями в различных сочетаниях, в том числе высокодифференцированной внутричерепной паравентрикулярной астроцитомой, ангиофибромами кожи («сальной аденомой» -«adenoma sebaceum»), депигментированными пятнами кожи - «симптома ясеневого листа», рабдомиомой сердца, ангиомиолипомой почки и другими гамартомами. Ниже приведены несколько примеров.
Малозаметные ангиофибромы лица (adenoma sebaceum) периокулярной области у двенадцатилетнего мальчика. Микропрепарат ангиофибромы кожи: в дерме наблюдаются веретеновидные клетки и коллаген, отмечается легкая гиперплазия сальных желез (эти изменения стали причиной возникновения ошибочного названия «сальная аденома» - adenoma sebaceum] (гематоксилин-эозин, х10). Беспигментное пятно кожи - симптом «ясеневого листа» на ноге пациента, показанного на рисунке выше. Глазное дно пациента, показанного на рисунке выше: отмечаются две мелкие астроцитарные гамартомы; одна из них локализуется с верхневисочной стороны от диска зрительного нерва, а другая - с верхневисочной стороны от foveola. Околоногтевые ангиофибромы - характерный признак комплекса туберозного склероза. Корональная МРТ пациента, показанного на рисунке выше: определяется внутричерепная паравентрикулярная астроцитома.
АГРЕССИВНАЯ АСТРОЦИТАРНАЯ ГАМАРТОМА У ПАЦИЕНТОВ С КОМПЛЕКСОМ ТУБЕРОЗНОГО СКЛЕРОЗА
В некоторых случаях астроцитарная гамартома сетчатки может интенсивно рости и осложняться тотальной отслойкой сетчатки и неоваскулярной глаукомой; нередко в таких случаях требуется энуклеация. Наша группа описала четыре таких случая.
Фото глазного дна маленького ребенка: наблюдается двудольное нодулярное новообразование сетчатки, перекрывающее диск зрительного нерва. Позже на этом глазу развилась неоваскулярная глаукома, глаз был энуклеирован. Макропрепарат того же глаза, что и на рисунке выше: определяется экзофитное образование сетчатки и ее тотальная отслойка. Маленький ребенок с аналогичным анамнезом. Макропрепарат глазного яблока: отмечается экзофитное образование сетчатки, осложненное ее тотальной отслойкой. «Пухлые» (plump) веретеновидные клетки с ярко окрашивающейся эозинофильной цитоплазмой и овоидными ядрами (гематоксилин-эозин, х100). В другом участке опухоли определяются более крупные округлые или овоидные клетки, характеризующиеся обильной бледно-эозинофильной цитоплазмой, периферической вакуолизацией и округлыми ядрами с ядрышками. Они напоминают клетки субэпендимальной гигантоклеточной астроцитомы головного мозга у пациентов с комплексом туберозного склероза (гематоксилин-эозин, х100). Калькосфериты. Типичные слоистые базофиль-ные отложения кальция, выявленные во всех четырех опухолях (гематоксилин-эозин, х100).
ЭКСТРАОКУЛЯРНОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ АСТРОЦИТАРНОЙ ГАМАРТОМЫ СЕТЧАТКИ У ПАЦИЕНТА С КОМПЛЕКСОМ ТУБЕРОЗНОГО СКЛЕРОЗА
Хотя сопутствующая комплексу туберозного склероза астроцитарная гамартома обычно представляет собой доброкачественную относительно стационарную опухоль, в редких случаях она демонстрирует прогрессивный рост и перерождается в высокодифференцированную злокачественную опухоль. Ниже приведен пример клинико-патологической корреляции.
Объемное образование белого цвета у девочки младенческого возраста. На основе клинической симптоматики первоначально была заподозрена ретинобластома. Несколько более типичные некальцинированные астроцитарные гамартомы на широком основании и изменения пигментного эпителия левого глаза той же пациентки. Корональная КТ головы: определяются две пара-вентрикулярные кальцинированные астроцитомы, что характерно для комплекса туберозного склероза. На основании этих изменений был уставлен диагноз: «комплекс туберозного склероза». По поводу опухолей обоих глаз никакого лечения не проводилось, родители во время последующих осмотров жалоб не предъявляли. Правый глаз десять лет спустя. Образование, показанное на рисунке выше, увеличилось в размерах, заполнило все глазное яблоко и проросло за пределы склеры. Срез энуклеированного глазного яблока, видна опухоль, заполняющая стекловидную полость и прорастающая вперед сквозь склеру и роговицу. При гистологическом исследовании определяются крупные астроциты с атипичными ядрами и обильной цитоплазмой (гематоксилин-эозин, х200).
Список использованной литературы:
1. Shields JA, Eagle RC Jr, Shields C, et al. Aggressive retinal astrocytomas in 4 patients with tuberous sclerosis complex. Arch Ophthalmol 2005;123:856-863.
2. Gunduz К, Eagle RC Jr, Shields JA, et al. Invasive giant cell astrocytoma of the retina in a patient with tuberous sclerosis. Ophthalmology 1999;106:639-642.
Читайте также: