Признаки повреждения медиальных связок голеностопного сустава на артрограмме
Обновлено: 08.06.2024
Повреждения связок голеностопного сустава - это частичный или полный разрыв связок, расположенных в области данного анатомического образования. Чаще всего травма происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Клиника зависит от тяжести повреждения (растяжение, надрыв, полный разрыв), включает локальную отечность, боль, различное по объему ограничение движений в суставе и нарушение ходьбы. Диагностика осуществляется на основании жалоб и клинических симптомов, для исключения перелома назначается рентгенография. В лечении могут использоваться физиотерапевтические методы, наложение гипсовой лонгеты, лечебные пункции, теплые ванны и массаж.
Общие сведения
Повреждения связок голеностопного сустава - достаточно частая травма. Растяжения, надрывы и разрывы связок составляют 10-12% от общего количества повреждений голеностопа. Надрывы, растяжения и разрывы связок этой анатомической зоны - одна из самых распространенных спортивных травм (около 19% всех повреждений у спортсменов). В ряде случаев нарушение целостности связочного аппарата может сочетаться с подвывихом или вывихом голеностопного сустава.
Инверсионные (варусные) повреждения составляют до 85% всех растяжений связок голеностопного сустава. Существует определенная последовательность повреждения структур в зависимости от нарастания действующей силы. Первой при инверсионном воздействии страдает передняя таранно-малоберцовая связка, затем происходит разрыв пяточно-малоберцовой связки и, наконец, задней таранно-малоберцовой связки. При подошвенном сгибании передняя таранно-малоберцовая связка оказывается в плоскости, перпендикулярной действию инверсионной нагрузки на голеностопный сустав.
Эверсионные (вальгусные) повреждения голеностопного сустава встречаются значительно реже и, как правило, чаще заканчиваются отрывом медиальной лодыжки, а не разрывом прочной и эластичной дельтовидной связки. При продолжающемся воздействии вслед за вышеуказанными повреждениями происходит разрыв передней таранно-малоберцовой связки и межкостной перепонки. Самым частым инверсионным повреждением голеностопного сустава является растяжение связок, а самым частым эверсионным — перелом латеральной лодыжки. Таким образом, независимо от направления действующей силы чаще страдает наружный отдел голеностопного сустава.
Причины
Чаще всего повреждение связок голеностопного сустава происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Кроме того, повреждение связок может наступить в результате прыжка с высоты (зачастую - небольшой) или ходьбы по неровной поверхности.
Патанатомия
Существует три группы связок, принимающих участие в фиксации голеностопного сустава. По наружной поверхности сустава расположены пяточно-малоберцовая, передняя и задняя таранно-малоберцовая связки, которые проходят вдоль наружной лодыжки и удерживают таранную кость от бокового смещения.
По внутренней поверхности сустава проходит дельтовидная (внутренняя коллатеральная) связка, состоящая из глубокого и поверхностного слоев. Поверхностный слой крепится к таранной и ладьевидной костям, глубокий - к внутренней части таранной кости. Третья группа связок, представленная межберцовым синдесмозом, задней поперечной, задними и передними межберцовыми связками, соединяет берцовые кости между собой. Чаще всего встречается повреждение наружной группы связок, обычно страдает передняя таранно-малоберцовая связка. [1 стр. 92]
Классификация
Выделяют три типа повреждений связочного аппарата голеностопного сустава:
• Разрыв отдельных волокон. В быту такое повреждение обычно называют растяжением связок голеностопного сустава, однако, это название не соответствует действительному положению вещей, поскольку связки совершенно неэластичны и не могут растягиваться.
• Надрыв связок голеностопного сустава. Разрывается значительная часть волокон, но связки при этом продолжают выполнять свою поддерживающую функцию.
• Полный разрыв связок голеностопного сустава или их отрыв от места прикрепления.
Симптомы повреждения связок
Все три вида повреждений связочного аппарата голеностопного сустава сопровождаются одинаковыми клиническими признаками, однако, выраженность этих признаков напрямую зависит от тяжести повреждения. Пациент жалуется на боли при ходьбе. Визуально выявляется припухлость и кровоподтек в области повреждения. Пальпация травмированных связок болезненна. Возможен гемартроз.
При растяжении связок голеностопного сустава отек локальный, пострадавший испытывает боли, но сохраняет способность ходить. При надрыве связок голеностопного сустава отек распространяется на наружную и переднюю поверхность стопы. Ходьба затруднена из-за боли. Полный разрыв связок голеностопного сустава сопровождается гемартрозом, выраженным отеком, кровоподтеками, распространяющимися на тыльную и подошвенную поверхность стопы. Ходьба резко затруднена, иногда - невозможна из-за боли.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра. Несостоятельность связок подтверждается положительным симптомом «выдвижного ящика», для проверки которого врач одной рукой держит голень пациента, а другой - смещает стопу. При разрыве передней порции боковых связок стопа смещается кпереди. При разрыве боковых связок отмечается увеличение боковой подвижности стопы. Исследование проводится травматологом-ортопедом в сравнении со здоровым суставом. Для исключения перелома осуществляют рентгенографию.
Лечение повреждения связок
Лечение первой и второй степени повреждения проводится амбулаторно. Пациенту с растяжением связок голеностопного сустава рекомендуют накладывать на сустав тугую восьмиобразную повязку. В первые двое суток с момента травмы к месту повреждения прикладывают холод, а затем - тепло. Со 2-3 дня назначают физиолечение (массаж, аппликации озокерита и парафина, переменное магнитное поле). Больному разрешают ходить.
Тугая повязка будет максимально эффективной только, если соблюдать технику ее наложения. При повреждении наружной группы связок стопу выводят в положение пронации (подошвенной стороной кнаружи), при травме внутренней группы связок - в положение супинации (подошвенной стороной кнутри), при надрывах и разрывах межберцовых связок - в положение сгибания. Таким образом обеспечивается минимальное натяжение поврежденных связок. Бинт накладывают так, чтобы каждый тур повязки сближал концы травмированных связок.
При растяжениях связок голеностопного сустава трудоспособность восстанавливается в срок от 7 до 14 дней. При надрывах связок голеностопного сустава на голень больного накладывают гипсовую лонгету сроком на 10 дней. Физиолечение назначают со 2-3 дня с момента травмы. На время лечения гипс снимают. Трудоспособность восстанавливается примерно через 3 недели.
Больных с полным разрывом связок голеностопного сустава госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии. При выраженном болевом синдроме вводят 1-2% новокаин в область повреждения. При гемартрозе выполняют пункцию для удаления крови и введения в сустав 10-15 мл новокаина. На ногу накладывают гипсовую лонгету сроком на 2-3 недели. Назначают УВЧ на область травмы.
Для улучшения питания поврежденной области пациенту с первых дней рекомендуют двигать пальцами стопы, напрягать мышцы голени, сгибать и разгибать коленный сустав. После снятия повязки назначают ЛФК, массаж и теплые лечебные ванны. В течение двух месяцев с момента повреждения показано ношение тугой повязки для полного восстановления связки и предупреждения ее повторных разрывов в месте заживления. [3 стр. 115]
Список литературы:
1. Повреждения в зоне голеностопного сустава/ под ред Миронова С.П. - 2015
2. Травматология и ортопедия/ под ред. Корнилова Н.В. - 2011
3. Травматология и ортопедия/ Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. - 2008
а) Визуализация:
• Оптимальный диагностический критерий: затек контрастного препарата через дефект в разорванной связке
• Глубокий слой дельтовидной связки:
о Разрыв происходит в средней трети
о При давнем разрыве слой может полностью отсутствовать
• Поверхностный слой дельтовидной связки:
о Обычно подвергается отрыву от большеберцовой кости
о Разрыв одного или нескольких пучков может происходить в средней трети
• Фасциальный рукав медиальной лодыжки:
о Подвергается отрыву от медиальной лодыжки
о Контрастный препарат затекает между фасциальным рукавом и подлежащей костью
• Удерживатель сухожилий сгибателей:
о Обычно подвергается отрыву в месте прикрепления к костям
о Часто остается связанным с фасциальным рукавом медиальной лодыжки
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: определяются признаки разрыва медиальных связок. Затек жидкости вдоль поверхности медиальной лодыжки свидетельствует об отрыве медиального фасциального рукава. Затек жидкости вокруг сухожилия задней большеберцовой мышцы указывает на повреждение удерживателя сухожилий сгибателей.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез, этот же пациент: выявляется отрыв от лодыжки всего фасциального рукава, в том числе поверхностного слоя дельтовидной связки и удерживателя сухожилий сгибателей, что обусловливает затек контрастного препарата вокруг сухожилия задней большеберцовой мышцы. (Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: визуализируется ретракция разорванных волокон глубокого слоя дельтовидной связки. Вследствие повреждения удерживателя сухожилий сгибателей выявляется затек жидкости вокруг сухожилия задней большеберцовой мышцы.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: отмечается, что наиболее прочная часть поверхностного слоя дельтовидной связки-дистальный отдел большеберцово-пяточной связки - не поврежден.
б) Дифференциальная диагностика:
• Повреждение сухожилия задней большеберцовой мышцы
• Повреждение пяточно-ладьевидной связки
в) Патология:
• Возникает вследствие пронации или супинации со скручиванием
• При пронации разрыву обычно подвергается как глубокий, так и поверхностный слой дельтовидной связки
• При супинации со скручиванием повреждаться может лишь поверхностный слой
г) Клинические особенности:
• При латеральной нестабильности голеностопного сустава клинические проявления медиальной нестабильности могут быть пропущены
д) Диагностическая памятка:
• Заполнение контрастным препаратом медиального свободного пространства голеностопного сустава до уровня верхушки медиальной лодыжки свидетельствует о разрыве глубокого слоя дельтовидной связки
• Затек контрастного препарата глубже фасциального рукава медиальной лодыжки свидетельствует о разрыве поверхностного слоя дельтовидной связки
Под растяжением связок голеностопа понимают повреждение (частичный разрыв) одной или нескольких связок в этой области, как правило, на внешней ее стороне. Чаще других, повреждению подвергаются внешние связки голеностопного сустава. Как правило, это происходит при неловком движении или ходьбе по неровной поверхности, когда стопа подворачивается внутрь.
Современная медицина выделяет три степени повреждения связок голеностопного сустава:
- Первая степень повреждения -отрываются или разрываются отдельные волокна связки;
- Вторая степень - частичный разрыв связки. Несмотря на то, что в данном случае значительная часть связки разрывается, это не приводит к полной потере функций связки;
- Третья степень - полный разрыв связки или отрыв связки от места ее крепления к костной ткани.
Как понять, что у Вас повреждены связки голеностопа?
При первой степени повреждения связок пациент жалуется на слабую боль при ходьбе и прощупывании связки. В области крепления связок появляется припухлость тканей;
При второй степени повреждения или частичном разрыве связок характерно распространение отека на переднюю и наружную поверхность стопы. Пациент ощущает сильную боль, особенно при прощупывании места надрыва связки. Боли при прощупывании сильные, особенно в месте надрыва связки. При этом, ощутимо затрудняется ходьба из-за усиления боли в суставе при движении;
При третьей степени повреждения связок голеностопного сустава ходьба пациента практически невозможна, так как любая попытка наступить на травмированную ногу сопровождается сильной, острой болью. Отек и припухлость сильно выражены на всей поверхности стопы.
Для того, чтобы уточнить степень повреждения голеностопного сустава, травматолог подробно расспрашивает больного о механизме повреждения, тщательно анализирует все симптомы и осматривает ногу. Рентген и МРТ могут назначаться, чтобы уточнить характер повреждения и наличие сопутствующих осложнений.
Следует помнить, что отсутствие своевременного лечения может привести к хронической нестабильности голеностопного сустава, что будет провоцировать постоянный дискомфорт и приведет к развитию артроза сустава.
Важно знать, что в лечении связок голеностопного сустава, как ни в каком другом случае важна своевременность обращения к врачу. Объясняется это тем, что сшивание связок под артроскопическим контролем, без разреза сустава, возможно только в первые 3-7 суток после получения травмы. Если же пациент задержался с визитом в клинику, чаще всего, приходится выполнять пластику связки, что значительно увеличивает реабилитационный период, который занимает до 6 недель, тогда как в первом случае - не более двух-трех недель.
Внешний вид голеностопного сустава после чрескожного шва повреждений передней малоберцово-таранной и малоберцово-пяточной связок под артроскопическим контролем
Преимущества лечебной артроскопии голеностопного сустава вытекают из малотравматичности метода.
Противопоказаниями для артроскопии голеностопного сустава являются ситуации, когда не представляется возможной достаточная артроскопическая визуализация суставных поверхностей.
Лечебная артроскопия голеностопного сустава дает ортопеду более широкие возможности и позволяет отодвинуть сроки выполнения объемного оперативного вмешательства — артродезирующей резекции.
Импиджмент, свободные костно-хрящевые тела, асептический некроз таранной кости являются частой причиной хронических болей в голеностопном суставе.
Компьютерная томография — один из наиболее информативных методов диагностики хронических болей в голеностопном суставе.
Оперативное лечение хронических болей в голеностопном суставе под артроскопическим контролем — малоинвазивная и чрезвычайно результативная процедура.
Читайте также: