Профилактика ГЛПС. Хантавирусный кардиопульмональный синдром

Обновлено: 09.06.2024

Bunyaviridae содержит род Hantavirus, который состоит по крайней мере из 4 серологических групп с 9 вирусами, вызывающими 2 основных, иногда перекрывающих друг друга клинических синдрома:

Вирусами, вызывающими геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, являются Хантаан, Сеул, Добрава (Белград), Сааремаа, Амур и Пуумала.

Аргентина: вирусы Андес, Араракуара, Бермехо, Жукитиба, Лечигуана, Лагуна Негра, Масиэль и Оран

Бразилия: вирусы Араракуара и Жукитиба

Чили и восточная Боливия: вирус Андес

Северная Америка: вирус Син Номбре, канала Блэк-Крик, Байу и Мононгахела

Панама: вирус Чокло

Парагвай и Боливия: вирус Чёрной Лагуны

Хантавирусы выявляются по всему миру у диких грызунов, у которых вирус выделяется вместе со слюной, мочой и экскрементами в течение всей жизни. Передача происходит между грызунами. Передача инфекции к человеку происходит через вдыхание пыли, содержащей частицы экскрементов грызунов или через их укусы (редко). Последние данные свидетельствуют о том, что от человека к человеку может возникать передача вируса Андес. Инфекции, приобретаемые естественным образом и в лаборатории, регистрируются всё чаще.

Лабораторный диагноз хантавирусной инфекции устанавливается с помощью серологических тестов и полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Серологические анализы включают иммуноферментный анализ (ИФА) и Вестерн-блоттинг, а также стрип-блоттинг. Серологическая диагностика в Северной Америке должна быть способной дифференцировать инфекции, вызванные вирусами Сеул (Seoul) и Син Номбре (Sin Nombre) из-за потенциальной перекрестной реактивности. Культивирование вируса является технически трудным, и требуется лаборатория с 3 уровнем биологической безопасности.

Общие справочные материалы

1. Milholland MT, Castro-Arellano I, Suzán G, et al: Global diversity and distribution of hantaviruses and their hosts. EcoHealth 15 (1):163-208, 2018. doi:10.1007/s10393-017-1305-2.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), которая также может называться эпидемическим нефрозонефритом, корейской геморрагической лихорадкой или эпидемической нефропатией, начинается как гриппоподобное заболевание и может прогрессировать до шока, кровотечения и почечной недостаточности. Диагноз ставится с помощью серологического анализа и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Смертность составляет 6-15%. Лечение включает рибавирин внутривенно.

Некоторые формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом имеют легкую форму (например, эпидемическая нефропатия, вызываемая вирусом Пуумала, которая встречается в Скандинавии, западной части бывшего Советского Союза и Европе). Некоторые из них, как правило, протекают легко, но иногда течение болезни может быть тяжелым (например, вирус Сеул, который имеет повсеместное распространение у диких бурых и домашних крыс). Другие формы лихорадки - тяжелые (например, вызванные вирусом Хантаан, как это происходит в Корее, Китае и России, или вирусом Добрава (Белград), как это происходит на Балканах).

Инфекция передается людям при вдыхании пыли, инфицированной выделениями грызунов.

Клинические проявления

Инкубация - приблизительно 2 недели.

При легких формах инфекция часто бессимптомна.

При манифестных формах ГЛПС начало заболевания внезапное, с высокой температурой тела, головной болью, болью в спине и животе.

Характерна относительная брадикардия, преходящая умеренная гипотония наблюдается приблизительно у половины пациентов, шок - реже. После 4-го дня развивается почечная недостаточность.

У приблизительно 20% пациентов наблюдается притупление чувствительности. Припадки или тяжелые фокальные неврологические симптомы проявляются у 1%. У пациентов развивается полиурия, и они выздоравливают через несколько недель. Протеинурия, гематурия и пиурия также могут наблюдаться; возможно возникновение почечной недостаточности.

Диагностика

Серологический анализ или полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом может быть заподозрена у пациентов с возможным заражением вирусом, если у них есть лихорадка, склонность к кровоизлияниям и кровотечениям и почечная недостаточность.

В таких случаях проводят общий анализ крови, тест уровня электролита, анализы функции почек, анализы коагуляции и анализ мочи. Предположительный диагноз хантавирусной инфекции можно быстро подтвердить сочетанием тромбоцитопении, протеинурии и микрогематурии в анализах. Во время гипотензивной фазы продолжается увеличение гематокритного числа и лейкоцитоза и развивается тромбоцитопения. Альбуминурия, гематурия и выбросы красных и белых кровяных телец могут наблюдаться обычно между 2 и 5 днями. Во время полиурической фазы часто наблюдаются отклонения в электролитном составе крови.

Диагноз геморрагической лихорадки с почечным синдромом в конечном счете основывается на серологическом анализе или ПЦР.

Прогноз

Смерть может наступить во время полиурической фазы вследствие нарушений водно-электролитного баланса или вторичных инфекций. Восстановление обычно занимает 3-6 недель, но может понадобиться до 6 месяцев.

В целом летальность составляет 6-15%, как правило, у пациентов с более тяжелыми формами. Остаточная почечная дисфункция нехарактерна, кроме случаев болезни в тяжелой форме, которая выявляется на Балканах.

Лечение

Лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится рибавирином внутривенно: ударная доза 33 мг/кг (максимум 2,64 г), затем 16 мг/кг каждые 6 часов (максимум 1,28 г каждые 6 часов) в течение 4 дней, затем 8 мг/кг каждые 8 часов (максимум 0,64 г каждые 8 часов) в течение 3 дней.

Поддерживающий уход, который может включать гемодиализ, важен, особенно во время полиурической фазы.

Хантавирусный легочный синдром

Хантавирусный легочный синдром (ХТС) регистрируется в США (главным образом, в юго-западных штатах), Канаде (главным образом, в западных провинциях) и в Южной Америке и Панаме. Начинается как грипп и в течение нескольких дней вызывает некардиогенный легочный отек. Диагноз ставится с помощью серологического анализа и полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). При более тяжелых случаях заболевания смертность достигает 50%. Лечение носит поддерживающий характер.

Большинство случаев ХЛС вызваны

Хантавирусом Син Номбре, вирусом Анд и хантавирусом Choclo

Вирусами Black Creek Canal, Muleshoe или вирусом Bayou в юго-восточной части США и в Мексике

Вирусом New York (вариантом вируса Sin Nombre) на Восточном побережье США

Хантавирусы Convict Creek и Isla Vista распространены на территории западного побережья Северной Америки

Вирусы Черной лагуны (и его вариант вирус Рио Маморе), Андес-подобный вирус Hu39694, Лехигуанаса, Орана, Централ Плата, Буэнос-Айрес, Рио-Мерим, Юквитиба, Юквитиба-подобный, Апе Айме-Итапуа, Араукария, Хабора, Неембуку, Анахатуба, Кастело ду Соньос, Марипо, а также хантавирусы Бермехо в Южной Америке.

Инфекция передается человеку через вдыхание пыли, содержащей частицы выделений американских грызунов семейства хомяковых (особенно оленьей мыши, при передаче вируса Син Номбре). Большинство случаев регистрируются на западе реки Миссисипи весной или летом, как правило, после проливных дождей, что вызывает рост растительности, являющейся источником пищи для грызунов и, таким образом, способствующей росту их популяции.

Симптомы и признаки хантавирусного пульмонального синдрома

Хантавирусный легочный синдром вначале развивается как гриппоподобный синдром с острой лихорадкой, миалгией, головной болью и симптоматикой со стороны желудочно-кишечного тракта. 2-15 дней спустя (в среднем 4 дня) у пациентов быстро появляются признаки некардиогенного легочного отека и гипотония.

У нескольких пациентов были случаи комбинации геморрагической лихорадки с почечным синдромом и легочным синдромом, вызванные хантавирусом. Могут встречаться и легкие формы заболевания.

Диагностика хантавирусного легочного синдрома

Хантавирусный легочный синдром можно заподозрить у пациентов с возможным заражением вирусом, если у них есть необъяснимый клинически или рентгенологически легочный отек. Рентген грудной клетки может показать усиленный сосудистый рисунок, линии Kerley B, двусторонние инфильтраты или плевральные выпоты.

Если данное заболевание заподозрено, то должна быть сделана эхокардио-графия, чтобы исключить кардиогенный легочный отек.

Также обычно выполняют общий анализ крови, анализ на печеночные пробы и анализ мочи. Характерны умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, гемоконцентрация и тромбоцитопения. Типично небольшое повышение уровней лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы на фоне уменьшения уровня альбумина в сыворотке. Анализ мочи показывает минимальные отклонения.

Диагноз ГСП ставится по серологическому анализу или обратной транскриптазой-ПЦР.

Прогноз при хантавирусном легочном синдроме

Пациенты с ГСП, которые переживают первые несколько дней, быстро идут на поправку и полностью выздоравливают через 2-3 недели, часто без осложнений. При более тяжелых формах хантавирусного легочного синдрома смертность достигает 50%.

Лечение хантавирусного легочного синдрома

Лечение легочного синдрома, вызванного хантавирусом, поддерживающее. Могут потребоваться механическая вентиляция, тщательный контроль за показателями и сосудосуживающие препараты. При тяжелой сердечно-легочной недостаточности может помочь экстркорпоральная гемооксигенация (см. также Centers for Disease Control and Prevention: Hantavirus Virus: Treatment).

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - тяжелое, смертельно опасное инфекционное заболевание с поражением мелких кровеносных сосудов, почек, легких и других органов человека. Заболевание широко распространяется благодаря высокой численности носителей вируса ГЛПС в природе - лесных грызунов, в особенности рыжей полевки. Вирус ГЛПС попадает во внешнюю среду с выделениями зараженных зверьков. Основной путь передачи инфекции - воздушно-пылевой (до 85 %), при котором пыль, содержащая высохшие выделения грызунов, а, следовательно, и вирус попадают в организм человека.

Реже встречается контактно-бытовой (курение и прием пищи грязными руками или непосредственный контакт со зверьками) и алиментарный (употребление в пищу продуктов питания, которые до этого грызли инфицированные животные, без их термической обработки). Заболевание от человека к человеку не передаётся.

Если в летний и осенний период заражения происходят при посещении лесов, на садоводческих массивах, то зимой регистрируются случаи заражения в быту и на производстве. Связано это с заселением лесными грызунами, в частности рыжей полёвкой, жилых и производственных помещений. В период резких колебаний температуры воздуха, недостаточного снежного покрова грызуны мигрируют из леса в близлежащие постройки и при высокой их численности заселяют жилые помещения.

При первом после зимнего перерыва посещении садов и дач необходимо помнить, что длительно непосещаемые людьми постройки, как правило, заселяются грызунами. Первым делом нужно хорошо проветрить помещения, желательно, в отсутствии людей. Затем, обязательно защитив органы дыхания респиратором или ватно-марлевой повязкой и надев резиновые перчатки, провести тщательную влажную уборку с добавлением дезинфицирующих средств, при их отсутствии - тёплым мыльно-содовым раствором. Постельные принадлежности можно просушить на солнце в течение 3-5 часов.

Для ГЛПС отсутствуют меры специфической профилактики, то есть не существует вакцины или специфического иммуноглобулина против этой болезни. Предупреждение заболеваний ГЛПС сводится к общесанитарным мероприятиям и борьбе с грызунами.

В целях профилактики:

- во время работы при большом количестве пыли (снос старых строений, погрузка сена, соломы, травы, разборка штабелей досок, брёвен, куч хвороста, уборка помещений и т.п.) необходимо использовать рукавицы и респиратор или ватно-марлевую повязку;

- уборка помещений должна проводиться только влажным способом;

- продукты должны быть недоступными для грызунов, храниться в металлической, плотно закрывающейся таре. Поврежденные грызунами пищевые продукты нельзя использовать в пищу без термической обработки;

- строго запрещается курить и принимать пищу немытыми руками;

- ни в коем случае нельзя прикасаться к живым или мертвым грызунам без рукавиц или резиновых перчаток.

С момента заражения до появления первых признаков заболевания проходит 7-10 дней (максимально до 40 дней). Начало заболевания похоже на обычную острую респираторную инфекцию - повышается температура, появляются головная боль, боли в мышцах, общая слабость, потеря аппетита, иногда тошнота и рвота. У некоторых больных отмечаются катаральные явления (заложенность носа, сухой кашель, гиперемия зева), кратковременное ухудшение зрения (туман в глазах). На 45 день к перечисленным симптомам присоединяются боли в пояснице и животе, иногда на коже появляется сыпь. Нарушается функция почек, беспокоит жажда, сухость во рту, икота. Возникают кровотечения - почечные, желудочные, носовые и др.

При любых проявлениях заболевания необходимо как можно быстрее обратиться в поликлинику по месту жительства. Лечение проводится только в стационаре, самолечение опасно!

Хантавирусный кардиопульмональный синдром - это клинический вариант инфекции, вызываемой хантавирусами, протекающий в виде острого капилляротоксикоза с преимущественным поражением легких и миокарда. Заболевание начинается с продромальных явлений: недомогания, головокружения, лихорадки, артралгии. На пике инфекции возникают признаки сердечно-легочной дисфункции (кашель, одышка, тахикардия, боль в сердце). Диагноз подтверждается при обнаружении антител к ханавирусу, рентгеновских изменений в легких. Лечение включает назначение противовирусных препаратов, вазопрессоров, респираторную поддержку, по показаниям ‒ ЭКМО.

МКБ-10

Общие сведения

Хантавирусный кардиопульмональный синдром (ХКПС, хантавирусный легочный синдром) - природно-очаговая вирусная инфекция, сопровождающаяся развитием сердечно-легочной недостаточности. Впервые о ХКПС заговорили в 1993 г., когда в четырех юго-западных штатах США от фатального респираторного дистресс-синдрома умерло 29 здоровых взрослых. Из-за географической распространенности заболевание первоначально называли «болезнью четырех углов». Ежегодно на территории Северной и Южной Америки регистрируется около 200 случаев ХКПС в год. Большинство заболевших составляют мужчины (60%), проживающие в сельской местности (75%).

Причины

Характеристика возбудителя

Возбудитель хантавирусного кардиопульмонального синдрома относится к роду Hantavirus, семейству Bunyaviridae. Он представляет собой РНК-содержащий вирус. Существует более десятка подтипов хантавирусов, способных вызвать ХКПС. Наибольшее распространение и эпидемиологическую значимость на территории Северной Америки имеют субтипы Sin Nombre, Black Creek Canal, New York, Bayou и др. На территории Южной Америки инфекция вызывается хантавирусами Cano Delgadito, Laguna Negra, Rio Segundo, Rio Mamore. Другие разновидности вируса этого же семейства вызывают геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (ГЛПС).

Эпидемиология

Природным резервуаром хантавирусов, вызывающих кардиопульмональный синдром, выступают грызуны: крысы (серая, черная), мыши (домовые, полевки), хомячки (хлопковые, рисовые, белоногие, оленьи). Как правило, грызуны одного вида являются источниками и разносчиками определенного подвида хантавирусов. Заражение человека может происходить несколькими путями:

ингаляционным - при вдыхании пыли, содержащей инфицированные частицы экскрементов грызунов;
контактным - при попадании инфицированного материала на поврежденную кожу и слизистые;
алиментарным - при употреблении контаминированной пищи или воды;
через укусы грызунов - при попадании в рану инфицированной слюны животного.

Заражение здорового человека от больного до настоящего времени не отмечено. Большая часть случаев хантавирусного синдрома регистрируется в весенне-летний и летне-осенний период (более 50% случаев заболевания приходится на май-июль).

Лица, болеющие ХКПС, чаще живут в сельской местности, занимаются фермерской деятельностью, охотой, лесозаготовкой. Возрастной диапазон широк - от 12 до 70 лет, однако больше половины пациентов составляют лица трудоспособного возраста. Среди детей младше 12 лет случаи хантавирусного кардиопульмонального синдрома редки.

Патогенез

Основу патогенеза хантавирусного синдрома составляет иммуноопосредованное поражение органов-мишеней, в первую очередь - сердечной мышцы и легких. Репликация хантавируса происходит преимущественно в клетках дыхательных путей, эндотелиоцитах, тромбоцитах, макрофагах. В ответ на внутриклеточное инфицирование начинается выработка цитокинов (гама-интерферона, ФНО-а, ИЛ-1а, ИЛ-2 и др.), оксида азота, компонентов комплемента.

Выраженная цитокинемия инициирует широкий спектр биологических эффектов в микроциркуляторном русле. Наряду с резким увеличением проницаемости капилляров («синдром капиллярной утечки») происходит прямое повреждение сосудистой стенки. Признаками эндотелиальной дисфункции служит плазморея, периваскулярная гипергидратация тканей. Следствием гиповолемии и гемоконцентрации становится ДВС-синдром.

В результате накопления интерстициальной жидкости в альвеолах при ХКПС быстро прогрессирует отек легких. Высокий уровень вирусных антигенов в эндотелии сосудов миокарда приводит к снижению сократительной активности сердца, развитию кардиогенного шока. Также отмечается поражение лимфатических сосудов, селезенки, других внутренних органов.

Симптомы ХКПС

От момента заражения до появления первых признаков инфекции в среднем проходит 2-3 недели (от 3 суток до 6 недель). В клиническом течении хантавирусного синдрома выделяют три периода: продромальный, кардиопульмональных расстройств и восстановления функций (реконвалесценции).

Продромальная фаза длится от 3 до 7 суток и сопровождается симптомами, свойственными всем вирусным инфекциям. Хантавирусный кардиопульмональный синдром манифестирует лихорадкой с ознобом, сухим кашлем, ломотой в мышцах и суставах. Более половины пациентов в начале заболевания жалуются на недомогание, диарею, головную боль.

В стадию развернутых клинических проявлений (кардиопульмональную) усиливается кашель, начинает откашливаться гнойная мокрота. Возникает и нарастает одышка (ЧДД >30 в мин.), возникает ощущение нехватки воздуха. Признаками сердечной дисфункции служит тахикардия (до 120 в мин.), слабый пульс, артериальная гипотония.

Субъективные жалобы включают выраженную слабость, головокружение, боль в груди. Иногда присоединяются отеки конечностей, анурия, боли в животе, геморрагическая сыпь. На высоте интоксикация появляются менингеальные знаки. В эту фазу может развиться некардиогенный отек легких. Продолжительность кардиопульмональной стадии составляет от 1-5 суток.

При благоприятном развитии хантавирусного синдрома предыдущая стадия сменяется периодом реконвалесценции продолжительностью 10-14 дней. Постепенно восстанавливается диурез, исчезают признаки легочно-сердечной недостаточности.

Осложнения

Хантавирусный легочный синдром отличается тяжелым течением и фатальными осложнениями. В настоящее время в очагах инфекции летальность составляет порядка 50%. Основными причинами гибели пациентов в кардиопульмональную стадию служат отек легких, острая дыхательная недостаточность, кардиогенный шок. Позже смерть может наступить от полиорганной недостаточности, присоединившейся бактериальной пневмонии и сепсиса.

Диагностика

Нозологическая диагностика достаточно сложна ввиду схожести клиники хантавирусного кардиопульмонального синдрома со многими инфекционными и неинфекционными патологиями. Важную роль играет тщательный сбор эпиданамнеза, изучение стадийности течения ХКПС. В разные периоды заболевания больному требуется консультация различных специалистов: врача-инфекциониста, пульмонолога, кардиолога. Для подтверждения диагностической гипотезы проводится:

Лабораторная идентификация возбудителя. Основная роль в постановке этиологического диагноза принадлежит твердофазному ИФА и иммуноблоттингу - с их помощью в острый период выявляются антитела к хантавирусам (IgM, IgG). Вирусная РНК может быть обнаружена в крови методом ПЦР с обратной транскрипцией.
Другие лабораторные исследования. Характерные изменения гемограммы включают нейтрофильный лейкоцитоз, повышение гематокрита, тромбоцитопению. Биохимические изменения представлены повышением ЛДГ, мочевины, креатинина, АСТ, уменьшением сывороточного белка, нарастанием метаболического ацидоза. В коагулограмме отмечается увеличение АЧТВ и протромбинового времени. В моче выявляется протеинурия.
Инструментальные методы. На рентгенограммах легких определяются инфильтративные изменения, плевральный выпот. Для оценки функции сердца выполняется ЭКГ, эхокардиография.

Дифференциальная диагностика

Хантавирусный кардиопульмональный синдром в продромальном периоде практически неотличим от большинства вирусных инфекций. В стадию кардиопульмональных проявлений требуется исключить следующие нозологии, которые могут сопровождаться нарушением дыхательной и сердечной деятельности, диспепсическими расстройствами:

инфекции: туляремия, легочная чума, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, лептоспироз, ГЛПС;
болезни органов дыхания: атипичная пневмония, ОРДС, отек легких, вызванный другими причинами;
болезни ССС: инфекционный эндокардит, инфаркт миокарда, кардиогенный шок, ХСН;
болезни ЖКТ: вирусный гастроэнтерит, аппендицит, ЖКБ;
аутоиммунные заболевания: синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера;
интоксикации: отравление фосгеном.

Лечение хантавирусного кардиопульмонального синдрома

Больных с ХКПС госпитализируют в отделения ОРИТ. Этиотропная терапия не разработана. С первых дней назначают противовирусные препараты, которые помогают уменьшить количество осложненных и летальных исходов хантавирусного синдрома. Имеются данные об эффективности использования индукторов интерферона, ГКС, хантавирусной гипериммунной плазмы.

Для борьбы с отеком легких проводят оксигенотерапию, при необходимости интубацию трахеи и ИВЛ. Для мониторинга гемодинамики применяют катетеризацию легочной артерии. Осуществляют инфузионную коррекцию метаболического ацидоза, вводят вазопрессорные препараты. Для профилактики бактериальных осложнений назначают антибиотики (аминокликозиды, цефалоспорины). Перспективным методом терапии считается ЭКМО.

Прогноз и профилактика

Прогноз при хантавирусном сердечно-легочном синдроме серьезный. Несмотря на успехи в диагностике и лечении летальность остается высокой. Постинфекционное восстановление протекает длительно, функция легких нормализуется в течение полугода и больше.

Специфическая профилактика в настоящее время отсутствует. Создание вакцины находится на стадии лабораторной разработки. Неспецифические меры включают дератизацию, дезинфекцию предметов, которые могут быть загрязнены биологическими выделениями грызунов, использование СИЗ, проветривание помещений.

1. Инфекционные болезни и эпидемиология/ Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. - 2007.

2. Хантавирусная инфекция. Успехи и проблемы/ Малеев В.В., Токмалаев А.К., Кожевникова Г.М., Голуб В.П., Половинкина Н.А., Харламова Т.В., Коннов В. В., Барышева И. В., Емероле К. Ч.

3. Современные представления о патогенезе хантавирусной инфекции/ Иванис В.А.// Тихоокеанский медицинский журнал. - 2008.

4. Характеристика хантавирусов - возбудителей зоонозных геморрагических лихорадок/ Ишмухаметов А.А., Дзагурова Т.К., Морозов В.Г., Курашова С.С., Баловнева М.В., Соцкова С.Е., Ткаченко Е.А.// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2017.

Читайте также: