Противоэпилептические средства. Барбитураты - фенобарбитал, примидон, фенитоин, карбамазепин
Обновлено: 17.05.2024
Что собой представляет препарат и для чего его применяют
ФЕНОБАРБИТАЛ – это препарат, который относится к группе барбитуратов. Препараты этой группы тормозят активность нейронов в очаге эпилептической активности. ФЕНОБАРБИТАЛ применяется при всех формах эпилепсии, за исключением абсансов.
ФЕНОБАРБИТАЛ может применяться для купирования алкогольного абстинентного синдрома.
Не принимайте препарат и сообщите лечащему врачу, если у Вас
• аллергия (гиперчувствительность) на фенобарбитал, любые другие барбитураты или любые другие компоненты препарата, перечисленные в разделе Состав;
• порфирия (нарушение пигментного обмена);
• серьезные заболевания дыхательных путей;
• тяжелая почечная или печеночная недостаточность.
Особые указания
Если у Вас возникла сыпь или следующие кожные реакции, немедленно обратитесь к врачу и сообщите, что принимаете данный препарат:
- после использования препарата ФЕНОБАРБИТАЛ сообщалось о возникновении потенциально опасных для жизни кожных высыпаний (синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза), которые первоначально представляют собой красноватые пятна или круглые бляшки с волдырями в центре на теле. Дополнительными признаками для определения данных реакций являются язвы во рту, горле, носу, половых органах и конъюнктивит (красные и опухшие глаза). Эти потенциально опасные для жизни кожные высыпания часто сопровождаются гриппоподобными симптомами. Сыпь может прогрессировать до распространения волдырей или отслаивания кожи по всему телу. Наибольший риск возникновения серьезных кожных реакций приходится на первые недели лечения.
- если Вы определили у себя синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз после приема препарата ФЕНОБАРБИТАЛ, немедленно прекратите прием данного препарата.
Проконсультируйтесь с лечащим врачом прежде чем принимать препарат ФЕНОБАРБИТАЛ, если Вы:
- истощены или пожилого возраста, или в прошлом страдали наркотической зависимостью или алкоголизмом;
- имеете проблемы с почками или печенью;
- испытываете трудности с дыханием;
- имеете острый или хронический болевой синдром.
У небольшого числа людей, которые лечились противосудорожными препаратами, такими как ФЕНОБАРБИТАЛ, появлялись мысли о самоубийстве. Если у Вас появятся подобные мысли, немедленно обратитесь к врачу.
Если у Вас есть непереносимость некоторых сахаров, обратитесь к врачу, прежде чем принимать это лекарство, поскольку оно содержит сахар.
Анализы
Если Вы попали в больницу или нуждаетесь в сдаче анализа крови или мочи, сообщите врачу, какие лекарства Вы принимаете, поскольку препарат ФЕНОБАРБИТАЛ может повлиять на результаты анализов.
Другие препараты и Фенобарбитал
Пожалуйста, сообщите лечащему врачу, если Вы принимаете, недавно применяли или собираетесь применять любые другие препараты. Также это относится к любым препаратам, которые Вы купили без назначения врача. Особенно:
- дизопирамид и хинидин (для лечения аритмии);
- хлорамфеникол, доксициклин, метронидазол, рифампицин, телитромицин, гризефульвин, итраконазол, позаконазол, вориконазол, абакавир, ампренавир, лопинавир, индинавир, дарунавир, нелфинавир и саквинавир (для лечения инфекций);
- лекарства, которые используются для разжижения крови, такие как варфарин;
- миансерин, пароксетин, ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты или препараты на основе зверобоя продырявленного (лат. Hypericum perforatum) (для лечения депрессий);
- окскарбазепин, примидон, фенитоин, вальпроат натрия, карбамазепин, ламотриджин, тиагабин, зонисамид, этосуксимид и вигабатрин (для лечения эпилепсии);
- хлорпромазин, тиоридазин, галоперидол, арипипразол и клоназепам (для лечения психических заболеваний);
- фелодипин, верапамил, дилтиазем, нимодипин, нифедипин, метопролол, тимолол и пропранолол (для лечения высокого кровяного давления);
- дигитоксин или эплеренон (для лечения определенных заболеваний сердца);
- циклоспорин или такролимус (для предотвращения отторжения трансплантата);
- стероиды, такие как гидрокортизон или преднизолон;
- фолиевая кислота или витамин D (витамины);
- торемифен, гестринон, иринотекан или этопозид (для лечения некоторых видов рака);
- метадон (используется при сильной боли или наркотической зависимости);
- оральные контрацептивы (поговорите с лечащим врачом о наилучшем методе контрацепции для Вас) или тиболон (женский гормон);
- левотироксин (гормон щитовидной железы);
- монтелукаст или теофиллин (для лечения астмы);
- трописетрон и апрепитант (для лечения тошноты и рвоты);
- мемантин (для лечения слабоумия);
- метилфенидат (для лечения синдрома дефицита внимания);
- натрия оксибутират (для лечения нарколепсии).
Беременность, грудное вскармливание
Использование фенобарбитала во время беременности может привести к различным расстройствам развития плода. Если Вы беременны, предполагаете, что беременны, или не исключаете у себя вероятности наступления беременности, сообщите об этом своему лечащему врачу.
Лечащий врач должен оценить возможное воздействие препарата ФЕНОБАРБИТАЛ на плод и тщательно рассмотреть преимущества и возможный риск от лечения.
Проконсультируйтесь с лечащим врачом перед тем как принимать препараты, содержащие фолиевую кислоту. Лечащему врачу возможно придется корректировать дозу, т.к. данные препараты взаимодействуют с препаратом ФЕНОБАРБИТАЛ.
Если Вы принимаете препарат ФЕНОБАРБИТАЛ, прекратите грудное вскармливание, так как данный препарат в значительных количествах обнаруживается в грудном молоке и может нанести вред ребенку.
Управление транспортными средствами и работа с механизмами
Препарат ФЕНОБАРБИТАЛ может оказывать влияние на способность к управлению транспортными средствами и работу с механизмами. Удостоверьтесь, что Вы не подвергаетесь воздействию препарата перед управлением транспортного средства.
Применение
Назначение и контроль терапии ФЕНОБАРБИТАЛОМ будет проводиться врачом.
Тщательно следуйте всем инструкциям, данным Вам врачом.
Употребление алкоголя во время лечения препаратом ФЕНОБАРБИТАЛ не рекомендуется. При появлении дополнительных вопросов, обратитесь к лечащему врачу.
Таблетки следует запивать водой.
Решение о дозе препарата, которую Вы будете получать, будет принято врачом.
Дозирование:
Обычно терапевтический эффект достигается при концентрации в плазме от 15 до 40 мкг/мл (от 65 до 170 мкмоль/л).
Взрослые
1-3 мг/кг веса тела в день, максимальная разовая доза – 200 мг; суточная – 500 мг.
Дети
Ориентировочная доза – 3-4 мг/кг массы тела в день, так как предполагается, что метаболизм у детей и подростков более интенсивен.
При отсутствии навыка приема таблеток данная лекарственная форма для детей непригодна.
Частота приема: 1-3 раза в сутки.
Особые группы пациентов
Пожилые пациенты
У пожилых людей обычно требуется более низкая доза.
Пациенты с нарушениями функции почек или печени
Дозу следует уменьшить. Терапевтические концентрации в плазме составляют от 10-40 мкг/мл.
Если Вы приняли препарата больше, чем следовало
Если Вы (или кто-то другой) приняли большую дозу препарата или есть вероятность, что ребенок проглотил данный препарат, немедленно обратитесь в ближайшее отделение больницы или сообщите об этом врачу. Признаки передозировки включают сонливость, нарушение речи, нарушения координации движений, непроизвольные отрывистые движения глаз, заторможенность, снижение рефлекторного ответа, низкая температура тела, низкое кровяное давление и проблемы с дыханием.
Если Вы забыли принять препарат
Не принимайте двойную дозу, чтобы восполнить забытую дозу. Если Вы забыли принять дозу, примите ее, как можно скорее, как только вспомните, а затем примите следующую дозу в нужное время.
Если Вы прекратили прием препарата
Если Вы прекратили принимать препарат ФЕНОБАРБИТАЛ, у Вас могут возникнуть такие симптомы как бессонница, тревожность, тремор, головокружение, тошнота, судороги и галлюцинации.
Возможные нежелательные реакции
Хранение препарата
Хранить препарат в защищенном от влаги месте при температуре не выше 25 °C.
Хранить препарат в оригинальной упаковке.
Хранить препарат в недоступном для детей месте.
Срок годности: 4 года.
Не применять после окончания срока годности, указанного на упаковке.
Состав
Одна таблетка содержит: активное вещество: фенобарбитал – 100 мг;
вспомогательные вещества: сахар белый (в виде сахарной пудры), кальция стеарат, тальк, картофельный крахмал.
Внешний вид препарата и содержимое упаковки
Таблетки белого или почти белого цвета, плоскоцилиндрические, с фаской.
По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку. Одну, две, пять контурных ячейковых упаковок вместе с листком-вкладышем помещают в пачку.
Условия отпуска
Противоэпилептические средства
Противоэпилептические средства — лекарственные препараты, обладающие способностью предупреждать развитие припадков у больных эпилепсией.
Исторически первыми для лечения эпилепсии были использованы бромиды (1853 г.). В течение XIX века, несмотря на малую эффективность даже в больших дозах, бромиды являлись основными средствами терапии этого заболевания. В 1912 г. был синтезирован фенобарбитал и появилось первое высокоэффективное противоэпилептическое средство. Однако такие побочные эффекты фенобарбитала как седативное и снотворное действие побуждали исследователей продолжать поиск. Синтез и изучение аналогов фенобарбитала, обладающих противосудорожной активностью, но лишенных его нежелательных свойств, привели к появлению фенитоина (1938 г.), бензобарбитала, примидона и триметадиона. Затем для лечения эпилепсии были предложены этосуксимид, карбамазепин, ламотриджин, габапентин и др.
По мере расширения арсенала и опыта использования противоэпилептических средств сформировались требования, которым они должны отвечать. К их числу относятся высокая активность и большая продолжительность действия, хорошая абсорбция из ЖКТ, достаточная широта действия и незначительная токсичность. Кроме того, препараты не должны обладать способностью накапливаться в организме, вызывать привыкание, лекарственную зависимость и развитие тяжелых нежелательных эффектов при длительном (многолетнем) приеме.
Эпилепсия — хроническое заболевание, характеризующееся повторяющимися время от времени эпизодами неконтролируемого возбуждения нейронов мозга. В зависимости от причины, вызвавшей патологическое возбуждение нейронов и локализации очага возбуждения в мозге, эпилептические припадки могут иметь множество форм, проявляясь в виде двигательных, психических и вегетативных (висцеральных) феноменов. Инициируют эпилептический припадок клетки-«пейсмеккеры», отличающиеся от остальных нейронов нестабильностью мембранного потенциала покоя. Целью фармакологического воздействия является стабилизиция потенциала покоя и, как следствие, снижение возбудимости нейронов эпилептогенного очага.
Точный механизм действия противоэпилептических средств пока остается неизвестным и продолжает интенсивно изучаться. Очевидно, однако, что к снижению возбудимости нейронов эпилептогенного очага могут приводить разные механизмы. Принципиально они заключаются либо в торможении активирующих нейронов, либо в активации ингибирующих нервных клеток. В последние годы установлено, что большинство возбуждающих нейронов утилизируют глутамат, т.е. являются глутаматергическими. Существует три вида глутаматных рецепторов, наибольшее значение из которых имеет подтип NMDA (селективный синтетический агонист — N-метил-D-аспартат). NMDA рецепторы являются рецепторами ионных каналов и при возбуждении глутаматом увеличивают вход ионов Na + и Ca 2+ в клетку, вызывая повышение активности нейрона. Фенитоин, ламотриджин и фенобарбитал ингибируют высвобождение глутамата из окончаний возбуждающих нейронов, предупреждая тем самым активацию нейронов эпилептического очага.
Вальпроевая кислота и некоторые другие противоэпилептические средства, по современным представлениям, являются антагонистами NMDA-рецепторов нейронов и препятствуют взаимодействию глутамата с NMDA-рецепторами.
В последнее время появилась возможность повышать уровень ГАМК в ГАМКергическом нейроне не за счет торможения ее метаболизма, а вследствие повышения утилизации предшественника ГАМК — глутамата. Способностью усиливать образование ГАМК обладает габапентин. Механизм его противоэпилептического действия обусловлен также способностью непосредственно открывать каналы для ионов калия.
Помимо модуляции тормозных и активирующих медиаторных систем, противоэпилептический эффект может быть следствием прямого воздействия на ионные каналы нейронов. Карбамазепин, вальпроаты и фенитоин изменяют инактивацию потенциалзависимых натриевых и кальциевых каналов, ограничивая, тем самым, распространение электрического потенциала. Этосуксимид блокирует кальциевые каналы Т-типа.
Таким образом, современный арсенал противоэпилептических средств, обладающих различными механизмами действия, предоставляет врачу возможность проведения адекватной фармакотерапии эпилепсии. Выбор противоэпилептического средства определяется главным образом характером припадков (генерализованные или парциальные, с потерей или без потери сознания и т.д.). Кроме этого, учитывается возраст дебюта, частота приступов, наличие неврологических симптомов, состояние интеллекта и др. факторы. Особое внимание, учитывая долговременность терапии, уделяется токсичности препаратов и оценке вероятности появления побочных эффектов.
Общие принципы фармакотерапии эпилепсии предполагают:
1. Выбор адекватного для данного вида припадков и синдромов эпилепсии препарата.
2. Монотерапию в качестве начального лечения. Преимуществами монотерапии являются высокая клиническая эффективность (адекватный контроль припадков достигается у 70–80% больных), возможность оценить пригодность выбранного препарата для лечения конкретного больного и подобрать максимально эффективную дозу и соответствующий режим назначения. Кроме того, монотерапия сопровождается меньшим числом побочных реакций, причем прямая связь возникающих нежелательных эффектов с назначением конкретного препарата означает возможность их устранения путем уменьшения дозы или отмены лекарства. Очевидно, что монотерапия исключает возможность нежелательного взаимодействия противоэпилептических средств. Так, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и др. индуцируют микросомальные ферменты печени и интенсифицируют биотрансформацию, в т.ч. и собственную.
Некоторые противоэпилептические средства (фенитоин, вальпроаты, карбамазепин) практически полностью связываются с белками плазмы крови. Вещества, обладающие более высокой степенью связывания с белками, в т.ч. и другие противоэпилептические средства, могут вытеснять их из связи с белками крови и повышать свободную концентрацию в крови. Поэтому комбинации противоэпилептических средств между собой и с препаратами из других фармакологических групп могут сопровождаться возникновением клинически значимых взаимодействий.
3. Определение эффективной дозы. Лечение начинают со стандартной средней возрастной дозы (она назначается не сразу в полном объеме, а достигается в течение нескольких дней). После достижения равновесной концентрации в плазме (до этого препарат назначают в 3–4 приема) и при отсутствии побочных эффектов дозу постепенно повышают до появления симптомов интоксикации (седация, сонливость, атаксия, нистагм, диплопия, рвота и др.). Затем дозу несколько уменьшают с целью устранения симптомов интоксикации и определяют уровень препарата в крови, соответствующий индивидуальной терапевтической дозе.
Важными преимуществами перед обычными препаратами обладают лекарственные формы с медленным высвобождением активного вещества (ретардные, «хроно» формы). Использование пролонгированных препаратов, их назначают 1 раз в сутки в той же дозе, что и обычный препарат, позволяет сгладить пики концентраций в крови, уменьшить риск побочных эффектов и стабилизировать эффективность.
4. Назначение политерапии при неэффективности последовательной монотерапии различными противоэпилептическими препаратами. Комбинируют противоэпилептические препараты с разным механизмом действия (фармакодинамикой) и в соответствии со спектром действия. В состав комбинированной терапии включают препараты, проявившие наибольшую эффективность при назначении в режиме монотерапии. Избегают включения в комбинации средств, имеющих седативный эффект и угнетающих когнитивные функции. Следует обязательно учитывать возможность взаимодействия между препаратами, входящими в состав комбинированной терапии.
5. Постепенную отмену противоэпилептической терапии (обычно в течение 3–6 мес) путем уменьшения доз препаратов. Резкая отмена терапии может сопровождаться развитием припадков, вплоть до эпилептического статуса. При решении вопроса об отмене лечения основным критерием является отсутствие припадков. В зависимости от формы заболевания бесприступный период заболевания для отмены препарата должен составлять 2 и более лет. Во многих случаях больные получают противоэпилептические препараты пожизненно.
Практически все противоэпилептические средства вызывают седативный эффект, нарушают способность к концентрации внимания и замедляют скорость психомоторных реакций. Вместе с этим каждый из препаратов, относящихся к этой группе, обладает собственным спектром побочных эффектов. Назначение фенобарбитала и фенитоина может сопровождаться остеомаляцией и мегалобластической анемией, фенитоина — гиперплазией десен (возникает у 20% пациентов). Вальпроевая кислота способна вызвать тремор, нарушения со стороны ЖКТ, увеличение массы тела, обратимое облысение и др. Побочными эффектами карбамазепина являются нистагм, атаксия, диплопия, нарушения со стороны ЖКТ и кожная сыпь, антидиуретическое действие.
Вальпроаты, карбамазепин и другие противоэпилептические препараты характеризуются риском тератогенности (об этом будущая мать должна быть проинформирована). Однако в случае наличия значительного риска негативного влияния припадков на плод, лечение может быть продолжено по возможности в наименьших для обеспечения безопасной и эффективной профилактики припадков дозах.
Противоэпилептическими свойствами обладают некоторые средства из других фармакологических групп, в т.ч. ацетазоламид и др.
Противоэпилептические препараты
Выявить причины эпи-приступов; исключить провоцирующие факторы; установить тип припадков и определить тип эпилепсии.
Для лечения используют 2 способа: консервативный и хирургический. Консервативный разделяют на: патогенетическую и симптоматическую.
Симптоматическая терапия: назначение противосудорожных препаратов, эпизодическое назначение психотропных средств, которые купируют те или иные приходящие нарушения. Лечение противоэпилептическими препаратами можно считать и патогенетическим.
Диагностика эпилепсии, как болезни предусматривает в обязательном порядке прием противоэпилептических препаратов – «принятие решения о назначении противоэпилептических средств».
Начальные дозы
Время стабилизации
Рекомендуемое назначение АЭП:
Препараты, назначаемые с эффективной дозы: вальпроевая к-та, фенитоин, оксикарбазепин, габапентин, левитирацетам.
Препараты, нуждающиеся в титровании до эффективной дозы: карбамазепин, ламотриджин, топирамид, тиаграбин, зонисамид.
Выбор ПЭП в зависимости от типа приступа:
Тип припадка
Препарат выбора
Альтернативный препарат
Фокальные приступы:
— простой фокальный
— сложный фокальный
— вторично генерализованный
— генерализованные приступы
— тонико-клонические
— тонические
— клонические
— атипичные абсансы
— атонические
— миоклонические
Препараты первого выбора:
Барбитураты (фенобарбитал, фалилепсин)
Иминостильбены (карбамазепин=финлепсин, тегретол)
Вальпроаты: Na: ацедипрол (депакин). Са: конфульсофин. Mg: дипромал.
Новые противоэпилептические с-ва различных химических групп: вигабатрин, ламотриджин, фелбамат, габапентин, стирипентол.
В консервативном лечении больных эпилепсией выделяют три этапа:
1. выбор наиболее эффективного и хорошо переносимого способа лечения и его использование с целью ликвидации пароксизмов при сохранении хорошего соматического и психического состояния.
2. становление терапевтической ремиссии, ей закрепление и предупреждение обострений.
3. проверка стойкости ремиссии со снижением дозы медикаментов до минимума или полной отменой приема ПЭП.
Общие принципы терапии антипароксизмальными препаратами:
1. Длительность; 2. Непрерывность приема; 3. Постепенное наращивание дозировок; 4. Индивидуализация лечения; 5. Комплексный характер терапии.
При лечении ПЭП:
Лечение начинают с небольшой дозы ПЭП из группы препаратов выбора. Дозу увеличивают при сохранении припадков и отсутствии побочных эффектов.
При сохранении припадков диагноз и этиологию эпилепсии уточняют.
После этого можно использовать альтернативный препарат, дозу которого доводят до оптимальной, а первый препарат отменяют.
Доза второго препарата, принимаемого изолированно, доводится до оптимального уровня, так же, как и доза первого.
При продолжении припадков, используют комбинацию 2-х препаратов выбора.
При неэффективности 2-х препаратов выбора продолжают прием того препарата, который был более эффективен при меньших побочных эффектах, и назначают альтернативный ПЭП.
При неэффективности альтернативного препарата рекомендуют отменить начальный препарат.
Если и после этого припадки продолжаются, можно использовать другие ПЭП.
Если все выше не действенно, рекомендовано хирургическое лечение в специализированном центре.
Стратегия замены ПЭП в случае их неэффективности:
На фоне приема 1-2 противосудорожных препаратов провести: дезинтоксикационную терапию (гемосорбция, плазмофорез); десенсибилизирующую терапию с включение глюкокортикоидов (дексаметазон); решить вопрос о целесообразности назначения другого противоэпилептического препарата; замена препарата производится постепенно: одну таблетку отменяют-другую назначают.
Реабилитация больных эпилепсией.
Реабилитационные меры разнообразны и направлены на восстановление социального и трудового статуса больного. Правильный выбор профессии и рода занятий с учетом индивидуальных особенностей и интересов или учебного заведения при стремлении и возможности продолжать образование, создание благоприятного психологического климата в семье и коллективе, занятия доступными для больного видами спорта способствуют решению индивидуальных реабилитационных задач.
Противоэпилептические средства. Барбитураты - фенобарбитал, примидон, фенитоин, карбамазепин
1 Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ
В статье поднимаются вопросы выбора наиболее предпочтительных противосудорожных средств – антиконвульсантов при лечении парциальной эпилепсии у детей. Появление значительного числа антиконвульсантов за счет дженериковых препаратов, более доступных по цене, дает возможность сделать доступной длительную терапию эпилепсии инновационными дженериками. Однако для решения задачи рационального выбора антиконвульсантов необходима комплексная оценка терапии с позиции «затраты – эффективность». На примере пациентов медицинского центра помощи детям г. Москвы проведена стоимостная оценка суточной дозы антиконвульсантов в детской практике и рассчитаны коэффициенты «затраты – эффективность». Установлено, что несмотря на высокую стоимость суточной дозы оригинальных вальпроатов они экономически более выгодны в сравнении с дженериком – конвулексом, а дженерик антиконвульсант нового поколения (топирамат) токсавер, уступающий по эффективности, более экономически выгоден при лечении эпилепсии у детей.
1. Белоусов Ю.Б. Клинико-экономическая оценка эффективности лечения больных с эпилепсией // Качественная клиническая практика. – 2001. – № 3. – С. 54–59.
2. Гехт А.Б. Оценка качества жизни больных с эпилепсией // Человек и лекарство: тез. докл. IX конгр. – М., 2002.
4. Brodie M.J. Carbamazepin in the Treatment of Seizure Disorders: Efficacy, Pharmacokinetics and Adverse Event Profile, Rev Contemp / M.J. Brodie, F.N. Johnson // Pharmacother. – 1997. – № 8. – P. 87–122.
5. Quality of Life (QoL) and pharmacoeconomics aspects in patient with symptomatic localization-related epilepsies (SLE) in Moscow / A. Guekht, E. Gusev, Y. Belousov et al. // V ISPOR European Congress, November, 2002, Rotterdam, The Netherlands.
6. Kutt H. Interactions between anticonvulsants and other commonly prescribed drugs // Epilepsia. – 1984. – Vol. 25 (suppl. 2). – P. 118–131.
Эпилепсия является тяжелым, но потенциально излечимым заболеванием нервной системы. По данным различных эпидемиологических исследований, заболеваемость эпилепсией составляет в среднем от 30 до 50 человек на 100 тысяч населения. Среди мужчин она выше, чем среди женщин [2]. Наиболее высок уровень заболеваемости эпилепсией среди детей первого года жизни, после 20 лет он понижается, но вновь повышается при старении.
Эпилепсия – заболевание, требующее длительной терапии, продолжающейся не менее 2 лет после прекращения припадков. Эта терапия имеет принципиальное значение для здоровья больного, в большинстве случаев ее эффект очевиден – в целом она должна приводить к прекращению припадков не менее чем у 60–70 % пациентов. Среди больных эпилепсией много детей и пожилых людей, у которых крайне важно применение противоэпилептических препаратов (ПЭП) с минимальным количеством побочных явлений, отсутствием токсического влияния на другие органы и слабым взаимодействием с другими медикаментами.
Эпилепсия является часто встречающимся неврологическим заболеванием, в 60–70 % случаев возникающим в детском возрасте. Поэтому последующее развитие ребенка и его состояние во взрослом возрасте зависит от адекватной фармакотерапии, которая остается на сегодняшний день основным методом лечения эпилепсии. Рациональная противоэпилептическая терапия должна способствовать достижению наибольшего равновесия между частотой приступов и выраженностью нежелательных лекарственных реакций у каждого пациента, поддержанию длительной ремиссии при минимальной стоимости. Стоимость новых противоэпилептических средств, как правило, бывает намного выше стоимости лекарственных препаратов предыдущего поколения. Современные условия становления фармакотерапии эпилепсии требуют рационального использования финансовых ресурсов, в связи с чем становится актуальной фармакоэпидемиологическая оценка лечения эпилепсии с привлечением экономического анализа [3].
Цель исследования. Провести оценку экономической эффективности использования антиконвульсантов для лечения эпилепсии у детей.
Материалы и методы исследования
Проведен фармакоэпидемиологический анализ лечения эпилепсии 355 историй болезни детей и подростков, получивших лечение по поводу эпилепсии в отделении неврологии и эпилептологии Медицинского центра помощи детям г. Москвы.
В ходе исследования использовали метод документального наблюдения, контент-анализ.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследования проводили в течение 2012 г. В медицинском центре помощи детям г. Москвы по анализу историй болезни (355 истории) пациентов отделения неврологии и эпилептологии. Контент-анализ историй болезни позволил провести сегментацию больных детей по возрасту: от 0 до 1 года – 17,4 %; от 1 года до 3 лет – 34,8 %; от 3 до 7 лет – 13 %; от 7 до 12 – 21,8 %; более 12 лет – 13 %. Основная часть детей (69,3 %) были госпитализированы впервые, от 2 до 5 госпитализаций имели 22,4 % детей и более 5 госпитализаций 8,3 %. География больных детей распределилась следующим образом: жители Москвы и Московской области 42 %, Центрального федерального округа 27 %, Приволжского федерального округа 13 %, Южного федерального округа 9 %, Северо-Кавказского федерального округа 5 % и др. То есть основная часть детей, проходившая лечение, проживает в европейской части РФ.
Итоги проведенного анализа историй болезни показали, что по частоте назначения и результатам лечения препараты разнятся. Структура назначений и полученных результатов лечения приведены в табл. 1.
Клинический эффект антиконвульсантов у больных СФЭ
Название препарата (МНН)
Эффективность по урежению частоты приступов симптоматической фокальной эпилепсии
Бочанова Е.Н. 1 Шнайдер Н.А. 1 Зырянов С.К. 2 Дмитренко Д.В. 1 Журавлев Д.А. 1 Ноздрачев К.Г. 1 Богданов В.В. 1 Веселова О.Ф. 1 Гусев С.Д. 1
Проведен сравнительный анализ затрат и потребления противоэпилептических препаратов у взрослых в амбулаторной практике по системе льготного лекарственного обеспечения Красноярского края за 2014 год. Для анализа потребления использовалась АТС/DDD методология, уровни потребления представлены в виде количества DDD/1000 льготополучателей в день. Установлено, что структура затрат не соответствует структуре потребления. Наибольший уровень потребления отмечается для препаратов вальпроевой кислоты (153,54 DDDs/1000 льготополучателей в день), бензобарбитала (80,56 DDDs/1000 льготополучателей в день) и карбамазепина (56,05 DDDs/1000 льготополучателей в день), что составляет более 80 % от уровня потребления всех ПЭП. С целью сокращения потребления ПЭП с неблагоприятным профилем безопасности необходимо проведение обучающих семинаров для врачей неврологов, психиатров, а также для врачей первичного звена здравоохранения Красноярского края.
1. Бочанова Е. Н., Журавлев Д. А., Ноздрачев К. Г., Богданов В. В., Шнайдер Н. А., Дмитренко Д. В., Кожухова Е. И., Бикулова Т. В. Организация льготного лекарственного обеспечения больных эпилепсией в Красноярском крае. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. – 2015. – № 3. – С.24-31.
2. Бурд С. Г., Бадалян О. Л., Чуканова А. С. и др. Современные принципы противоэпилептической терапии взрослых // Лечащий врач. – 2008; 8: 16-19.
3. Дмитренко Д. В., Шнайдер Н. А., Егорова А. Т., Бочанова Е. Н., Веселова О. Ф., Кантимирова Е. А., Садыкова А. В., Шаповалова Е. А. Эпилепсия и беременность: монография. – Москва: Изд-во Медика, 2014. – 142 с.
4. Зиганшина Л. Е., Маклецова С. А., Ниязов Р. Р. и др. Методические рекомендации по проведению клинико-фармакологического анализа использования лекарственных средств в программе ДЛО при помощи информационных систем. – Москва, 2007. – 40 с.
5. Карлов В. А., Фрейдкова Н. В., Жидкова И. А. и др. Оценка эффективности топирамата при длительной терапии эпилепсии // Фарматека 2011; 19: с. 90-94.
8. Ушкалова Е. А. Проблемы безопасности и качества противоэпилептических препаратов // Фарматека 2007; 7: с. 79-86.
9. Шнайдер Н. А., Пилюгина М. С., Дмитренко Д. В., Шаповалова Е. А., Бочанова Е. Н. Токсичность препаратов вальпроевой кислоты // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. – 2011. – № 3. – Т. 4. – С.15-27.
10. Shnayder N. A., Pilyugina M. S., Dmitrenko D. V., Bochanova E. N., Shapovalova E. A., Erikalova S. A., Shmatova E. N., Khamraeva E. H. Pharmacogenetics of valproic acid as unmodified risk factor of adverse drug reactions // Medical and health science journal. – 2011. – Vol. 7. – P. 20-28.
Конкурентоспособность новых ПЭП базируется на принципах высоких стандартов эффективности и безопасности. Принято считать, что частота и тяжесть нежелательных побочных реакций уменьшается от «старых» антиконвульсантов к ПЭП последнего поколения.
Пациенты с эпилепсией имеют право на льготное (бесплатное) получение лекарственных препаратов. В соответствии с российским законодательством, в случае присвоения пациенту группы инвалидности, лекарственное обеспечение проводится за счет средств федерального бюджета, а при отсутствии группы инвалидности – за счет средств регионального бюджета.
Анализ затрат на ПЭП, отпущенных за счет средств федерального бюджета в Красноярском крае за 2011–2014 годы, позволяет оценить такие существенные изменения, как снижение в 3 раза затрат на ПЭП от 15,8 млн рублей в 2011 году до 5,2 млн рублей в 2014 году или снижение средней стоимости упаковки ПЭП от 645,93 руб. в 2011 г. до 225,83 руб. в 2014 г. за счет более широкого применения воспроизведенных препаратов [1]. Но анализ стоимостных показателей не позволяет выявлять качественные характеристики лекарственных назначений, соответствие закупаемых препаратов современным клиническим рекомендациям.
Для этих целей ВОЗ с 1996 года рекомендована методология ATC/DDD в качестве международного стандарта лекарственной статистики (The International Working Group for Drug Statistics Methodology, англ.). АТС–код – это уникальный код каждого лекарственного препарата в соответствии с анатомо-химической-терапевтической классификацией лекарственных средств. DDD (defined daily dose, англ.) – установленная суточная доза лекарственного средства (ЛС) для взрослых, ориентировочно приближенная к средней поддерживающей дозе при использовании ЛС по его основному показанию у взрослых. Потребление ЛС рассчитывается как количество DDD на 1000 человек в сутки, что позволяет приблизительно оценить потребление ЛС. Например, 10 DDD на 1000 человек в сутки означает, что 1 % пациентов в среднем получает данное лечение каждый день [4].
Цель настоящего исследования – сравнение затрат и потребления ПЭП, а также изучение структуры потребления ПЭП в амбулаторной практике в системе льготного лекарственного обеспечения за счет средств федерального бюджета в Красноярском крае за 2014 год.
Материалы и методы
Проведен анализ базы данных Министерства здравоохранения Красноярского края отпущенных лекарственных препаратов за счет средств федерального бюджета пациентам – жителям Красноярского края, страдающим эпилепсией, за 2014 год. Выборка осуществлялась по коду заболевания G40 по Международной классификации болезней (МКБ, 1995), возраст пациентов 18 лет и старше. Для каждого международного непатентованного наименования (МНН) ПЭП проведен расчет количества использованных DDD на 1000 льготополучателей в день. Величина DDD взята из справочника лекарственных средств Формулярного комитета (2010) [7].
Результаты и обсуждение
Результаты анализа показали, что в 2014 году за счет средств федерального бюджета пациенты, страдающие эпилепсией, получали 6 ПЭП 1–3 поколений, в соответствии с перечнем, утвержденным приказом МЗ РФ от 18.09.2006 № 665 (ред. от 2011 г) «Об утверждении перечня лекарственных препаратов, в том числе перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг».
Анализ структуры затрат показал, что наибольшая доля затрат приходится на препараты вальпроевой кислоты 79,63 %, доли затрат на препараты топирамата и ламотриджина составили 11,94 % и 5,02 % соответственно, доля затрат на препараты карбамазепина – 2,36 %. Наименьшая доля затрат на ПЭП приходится на препараты бензобарбитала и фенобарбитала 1,04 % и 0,01 % соответственно.
Анализ структуры потребления показал, что наибольший уровень потребления 153,54 DDDs/1000 льготополучателей в день у препаратов вальпроевой кислоты (рис.1). Вальпроаты представлены в виде лекарственных форм для перорального введения: вальпроат натрия в виде сиропа, вальпроевая кислота в виде капсул и таблетированная форма вальпроевой кислоты или вальпроата натрия. Монотерапия вальпроатами эффективна при лечении эпилепсии и эпилептических синдромов у детей и взрослых. Кроме того, вальпроевая кислота и ее производные широко применяются в составе комбинированной противоэпилептической терапии, являются препаратами выбора при всех типах эпилепсии и эпилептических припадках. Уровень потребления вальпроатов является наибольшим и составляет более 40 % от суммарного уровня потребления ПЭП, в том числе с учетом внедрения в Красноярском крае персонализированного подхода к дозированию вальпроатов на основании фармакогенетического профиля пациентов [9, 10].
Рис. 1. Структура потребления противоэпилептичских препаратов за счет средств федерального бюджета в системе льготного лекарственного обеспечения Красноярского края в 2014 г.
Барбитураты (суммарно фенобарбитал и бензобарбитал) по уровню потребления значительно превышают уровни потребления ПЭП 2 и 3 поколения. Бензобарбитал находится на втором месте после вальпроатов по уровню потребления ПЭП – 80,56 DDDs/1000 льготополучателей в день.
Существенные побочные действия фенобарбитала в отношении психических функций, особенно памяти, необратимого снижения интеллекта, возможности психозов, делают его применение нежелательным, особенно у детей [8]. В настоящее время барбитураты рассматривают в качестве ПЭП резерва. Это обусловлено, прежде всего, их низкой безопасностью и плохой переносимостью, в том числе наиболее высоким потенциалом нейротоксичности в группе ПЭП и влиянием на систему микросомальных ферментов печени (особенно фенобарбитал) [8].
Карбамазепин признан препаратом первой очереди выбора при лечении вторично-генерализованных тонико-клонических и фокальных припадков, при детской эпилепсии с затылочными пароксизмами. Кроме того, препарат эффективно используется у лиц с поведенческими и психическими расстройствами, в том числе у лиц, не страдающих эпилепсией. Уровень потребления карбамазепина составляет 56,05 DDDs/1000 льготополучателей в день. Пациенты получали как препараты карбамазепина короткого действия, так и ретардные формы. Поступая в кровь более медленно, ретардные формы карбамазепина позволяют избежать пиков концентрации, что снижает вероятность развития побочных эффектов. Удерживая без провалов терапевтическую концентрацию до следующего приема, форма ретард приводит к эффективному подавлению эпилептических припадков, в том числе ночных [6], однако терапевтический референсный диапазон для карбамазепинов является узким, что требует динамического наблюдения за пациентов и проведения терапевтического лекарственного мониторинга.
Топирамат является препаратом широкого спектра действия, поэтому может применяться при любых формах фокальной эпилепсии, а также при генерализованных формах. Несмотря на широту действия при любых типах эпилептических припадков, топирамат имеет и свою мишень – атонические приступы падения [5], однако данный препарат обладает негативным профилем воздействия на когнитивные функции и психо-эмоциональный статус пациентов [3]. Уровень потребления топирамата в 2014 году находился на уровне 21,37 DDDs/1000 льготополучателей в день.
Сравнение структуры потребления ПЭП и структуры затрат на них выявил существенные различия в них (рис. 2).
Рис. 2. Сравнение структуры затрат и структуры потребления ПЭП
Только препараты вальпроевой кислоты характеризуются как наибольшим уровнем потребления, так и наибольшей долей затрат. Сравнение остальных ПЭП выявили полное несовпадение структуры затрат и структуры потребления, что подтверждает необходимость использования методология ATC/DDD в качестве инструмента лекарственной статистики.
Установлено, что структура затрат не соответствует структуре потребления ПЭП. Объективную оценку потребления ПЭП позволяет получить методология АТС/DDD.
Анализ уровня потребления ПЭП больными эпилепсией, являющимися федеральными льготополучателями, показал, что в 2014 году 80 % потребления ПЭП составляли три основных препарата: вальпроаты (48,02 %), бензобарбитал (25,19 %) и карбамазепин (17,53 %). Обращает внимание высокий уровень потребления бензобарбитала – препарата с неудовлетворительным профилем безопасности, значительно превышающий уровни потребления ПЭП 2 и 3 поколения. Учитывая высокий уровень потребления барбитуратов, необходимо проведение анализа первичной медицинской документации с целью определения обоснованности фармакотерапии больных эпилепсией, получающих фенобарбитал и бензобарбитал. С целью сокращения потребления ПЭП с неблагоприятным профилем безопасности необходимо проведение обучающих семинаров для врачей неврологов и психиатров, оказывающих медицинскую помощь рассматриваемой категории больных, а также для врачей первичного звена здравоохранения (педиатры, терапевты, врачи общей практики) отдаленных регионов Красноярского края с низкой укомплектованностью специалистами психоневрологического профиля.
Читайте также: