Проведение блокады зрительного нерва

Обновлено: 17.05.2024

Зрение — является важнейшей функцией в жизни человека. 70% информации из окружающего мира мы получаем с помощью зрения. Зрительный нерв является одним из важнейших элементов органа зрения. Именно через зрительный нерв происходит передача импульсов из глаза к зрительным центрам головного мозга.

Зрительный нерв берет начало от ганглиозных клеток сетчатки, эта часть зрительного нерва имеет диаметр 2 мм и называется диском или соском, и хорошо просматривается при осмотре глазного дна.

При частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) – волокна зрительного нерва частично разрушаются, *отмирают*. Такое состояние зрительного нерва сопровождается снижением зрительных функций.

Различают врожденную и приобретенную ЧАЗН:

Врожденная ЧАЗН может возникнуть на фоне различных наследственных заболеваний, при врожденных изменениях черепа, микро и макроцефалии.
Приобретенная ЧАЗН обычно является следствием какого-либо недуга, а не самостоятельным заболеванием.

Заболевания, которые приводят к дегенеративному процессу в зрительном нерве:

Глазные болезни, такие как глаукома, пигментный ретинит, высокая близорукость, дистрофии сетчатки, увеиты, невриты зрительного нерва и сосудистые оптикопатии, непроходимость (окклюзии) сосудов сетчатки, а также новообразования орбиты и зрительного нерва.
Заболевания центральной нервной системы -демиелинезирующие заболевания (рассеянный склероз), менингиты, энцефалиты, опухоли головного мозга, инсульты и др., нередко сопровождаются развитием ЧАЗН.
Инфекции- вирусные, вызванные вирусом, такие как грипп, корь, СПИД. Паразитарные инфекции, туберкулез, сифилис, боррелиоз.
Интоксикации- алкоголь, никотин, суррогаты (метиловый спирт), лекарственные препараты.
ЧАЗН может возникнуть при атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете, заболеваниях крови, при системных заболеваниях (красная волчанка, болезнь Бехчета, Такаясу, Хортона).
Вызвать дегенеративный процесс в зрительном нерве может массивная кровопотеря, голодание и травмы, даже незначительные.

Основным признаком заболевания является пониженное зрение, которое не поддается коррекции. Понижение зрения может происходить постепенно и безболезненно в течении месяцев и даже лет, но иногда бывает стремительное ухудшение зрения. Все зависит от причины, в результате которой развивается атрофия. Атрофия нерва может развиваться на одном или на обоих глазах. Частый признак ЧАЗН — это изменение в полях зрения. По нарушению в полях зрения можно предположить в каких участках зрительного нерва или сетчатки находится повреждение. Нередко пациенты с атрофией сталкиваются с расстройством цветоощущения. Зеленые и красные оттенки нарушаются чаще, чем сине-зеленые.

Диагностика ЧАЗН

Основные методы диагностики это - рефрактометрия, визометрия с коррекцией, определение полей зрения, цветоощущения, внутриглазного давления, офтальмоскопия с широким зрачком. При ЧАЗН отмечается побледнение зрительного нерва, сужение артерий и расширение вен.

Иногда этих методов бывает недостаточно. Тогда для уточнения диагноза ЧАЗН, назначают оптическую когерентную томографию (ОКТ), флуоресцентную ангиографию глазного дна, зрительно вызванные потенциалы (ЗВП). МРТ-орбиты и головного мозга. Назначаются исследования крови на хронические инфекции. Проводятся консультации узких специалистов и обязательно консультация невролога.

Как лечить ЧАЗН?

Зрительный нерв очень трудно поддается лечению. Полностью восстановить зрительные волокна невозможно. Лечение необходимо, чтобы сохранить те волокна, которые еще функционируют.

Лечение ЧАЗН включает консервативную (медикаментозную) терапию, аппаратные физиотерапевтические методы и хирургическое лечение.

Медикаментозная терапия должна быть направлена на улучшение кровоснабжения зрительного нерва, на стимуляцию обмена веществ, на угнетение активности свертываемости крови, оказывать противовоспалительное и противоотечное действие (при вторичной атрофии, которая развилась в результате отека при неврите зрительного нерва). А также оказывать метаболическое и антиоксидантное действие. Необходимы и витаминные препараты.

Из сосудорасширяющих препаратов часто применяют сермион, трентал, эуфиллин, платифиллин. Для поддержания работы ЦНС назначают ноотропы (эндоназально семакс), танакан, церебролизин. Из антиоксидантов - милдронат, мексидол, эмоксипин, который относится также и к ретинопротекторам. Широко применяются гормональные препараты (дексометазон, дипроспан). Их чаще для местного парабульбарного введения. Из метаболических и антигипоксических препаратов применяют цитофлавин и реамберин. Из витаминных препаратов - витамины группы В (мильгамма). В последние годы хорошо зарекомендовали себя биорегуляторы (ретиналамин и кортексин). Эти препараты являются комплексом пептидов, выделенных из головного мозга крупного рогатого скота. В их состав входят аминокислоты, витамины, микроэлементы. Механизм действия этих препаратов связан с антиоксидантной активностью и способностью восстанавливать биоэлектрическую активность мозга и глаза.

Лечение ЧАЗН проводится курсами 2-3 раза в год. Медикаментозную терапию необходимо сочетать с физиотерапией и аппаратными методами. Лечение пациентов с ЧАЗН следует проводить с учетом этиологии заболевания.

Клиника Первая Неврология, являясь многопрофильным лечебно - диагностическим учреждением, располагает современным оборудованием для обследования и лечения заболеваний ЦНС.

В обследование пациентов включаются такие методики как УЗИ сосудов с ультразвуковой доплерографией (УЗДГ), электроэнцефалография ( ЭЭГ), электронейромиография (ЭМГ), исследование сыворотки крови, консультации любых узких специалистов, при необходимости выполнение спинномозговой пункции, обязательное обследование у нейроофтальмолога. Эти исследования необходимы для выявления этиологии ЧАЗН.

В нашей клинике пациенты получают комплексное медикаментозное лечение в сочетании с физиотерапией. Лекарственные препараты назначаются парентерально (внутривенно, под кожу, внутримышечно). Врач офтальмолог при необходимости делает инъекции препаратов парабульбарно и под кожу виска.

Многие физиопроцедуры, назначаемые пациентам в Первой Неврологии для лечения заболеваний ЦНС, успешно применяются в комплексном лечении ЧАЗН.

Методы лечения

Комплекс «Мультимаг» - это метод низкочастотной хромо- магнитотерапии, Процедура оказывает биологический эффект как стимулятор обмена веществ, а также улучшает микроциркуляцию крови, ускоряет регенерацию клеток и оказывает противовоспалительное действие.
Ультразвуковая терапия воротниковой зоны с лекарственными препаратами— это локальный «микромассаж», который позволяет увеличить поставку лекарственных препаратов через кожу к сосудам головного мозга, глаза, улучшает проведение импульсов по нервным волокнам и активизирует обменные процессы в глазу.
Лечебный массаж воротниковой зоны усиливает микроциркуляцию крови и приводит к запуску определенных процессов в нервной системе.

Одним из главных направлений терапии, является насыщение волокон зрительного нерва кислородом. С этой целью назначаются следующие методики:

Озонотерапия, особенно внутривенное введение озона с кислородом, дает наибольший терапевтический эффект путем улучшения кровообращения мозга и глаза за счет ускорения транспорта кислорода, и запускает процессы восстановления в тканях.
ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови) —насыщения тканей кислородом. Клетки крови поглощают энергию квантов, что приводит к повышению эластичности сосудов и восстановлению кровообращения головного мозга, сердца, глаза. ВЛОК запускает механизмы самовосстановления организма.
Электростимуляция зрительного нерва – процедура, которая входит в обязательный стандарт лечения ЧАЗН. Чрезкожная лечебная стимуляция глаз импульсным электрическим током, показана при поражении нервных элементов зрительного анализатора. Прохождение импульсов электрического тока идентично ходу возбуждения в зрительном анализаторе. Параметры стимулирующего тока подбираются индивидуально. Методика внедрена в крупные офтальмологические стационары и поликлиники 150 городов России. В зависимости от степени поражения зрительных функций, положительный результат наблюдается в 50-92% случаев. Повторные курсы повышают эффект.

Хирургические методы лечения необходимы:

при наличии новообразований орбиты, головного мозга или околоносовых пазух (удаление новообразований), которые оказывают давление на зрительные пути и вызывают атрофию нервных волокон,
при атрофии, вызванной окклюзией внутренней сонной артерии атеросклеротическими бляшками, и как результат нарушение кровообращения в зрительном нерве и сетчатке, проводятся операции на сонной артерии ( стентирование, протезирование) и удаление атеросклеротических бляшек.

К хирургическим методам на глазном яблоке относится реваскуляризация зрительного нерва. Операция заключается в имплантации в супрахориоидальное пространство глаза биогенного материалы (напр. Аллопланта). В дальнейшем трансплантат прорастает сосудами и создает дополнительный источник кровоснабжения сосудистой оболочки, что способствует улучшению кровообращения в атрофированном зрительном нерве. Эти методики были разработаны в г. Уфа, группой ученых во главе с профессором Э.Р.Мулдашевым.

Атрофия зрительного нерва является серьезным заболеванием, которое в ряде случаев может закончится стойкой утратой зрительных функций.

При первых признаках снижения зрения необходимо как можно быстрее обратиться на консультацию к офтальмологу, чтобы не пропустить такое заболевание как ЧАЗН и как можно раньше начать лечение.

Записаться на прием в Самаре:

Слепота

Зрение - это уникальный дар, которым наградила нас природа. По-настоящему оценить мы мы это можем лишь когда теряем. При ряде заболеваний возможно снижение зрения иногда почти до полной слепоты. Часто…

Контактные линзы/контактная коррекция

Зрение является одним из органов чувств, благодаря которому мы узнаем об окружающем мире. Хорошее зрение необходимо для высокого качества жизни. Важнейшей характеристикой в диагностике является острота…

Близорукость

Зрение играет для человека огромную роль. Через глаз мы познаем весь удивительный и многообразный мир. 80-90% информации из окружающего мира человек получает с помощью зрения. Поэтому огромной трагедией…

Красный глаз

Синдром *красного глаза* — это группа заболеваний, которые сопровождаются покраснением глаза или гиперемией. Покраснение глаз (гиперемия) возникает за счет расширения сосудов конъюнктивы склеры и может…

Патологический кифоз

Наш позвоночник, вопреки распространенному мнению не прямой. И стремиться к прямоте он не должен, а совсем наоборот. Он имеет 4 физиологических изгиба - 2 лордоза и 2 кифоза, которые делают его гораздо…

Аллергия на солнце

Что такое аллергия на солнце Аллергия на солнце – это реакция, проявляющаяся красной зудящей сыпью из-за воздействия солнечного света. Одним из распространенных видов сыпи является полиморфный фотодерматоз,…

Проведение блокады зрительного нерва

(Блокада надглазничного нерва; блокада надблокового нерва)

, DO, Delaware Division of Public Health

Показания
Противопоказания
Осложнения
Оборудование
Дополнительные факторы
Сопутствующая анатомия
Положение пациента при проведении процедуры
Пошаговое описание методики
Последующий уход
Предупреждения и распространенные ошибки
Советы и рекомендации

Блокада глазного нерва приводит к анестезии одноименной стороны лба, лобной части головы, а иногда и верхнего веко.

Показания

Рваные раны или другие поражения лба, лобной части головы, брови или верхней части век, которые лечатся хирургически

Когда важно точное сопоставление краев раны (например, при восстановлении кожи лица), блокада нерва имеет преимущества перед инфильтрацией под местной анестезией, потому что блокада нерва не деформирует ткань, как это происходит во время местной инфильтрации.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

Наличие в анамнезе аллергии на анестетик или растворитель (выбрать другой анестетик)

Отсутствие анатомических ориентиров, необходимых для введения иглы-проводника (например, вследствие травмы)

Относительные противопоказания

Коагулопатия *: когда это возможно, необходимо провести коррекцию перед процедурой или использовать другие способы обезболивания

*Антикоагулянтная терапия (например, при легочной эмболии) увеличивает риск кровотечения при блокаде нервов, но если она отменена, необходимо скомпенсировать повышенный риск развития тромбоза (например, инсульт). Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом.

Осложнения

Токсические эффекты вследствие передозировки анестетиком (например, судороги, сердечные аритмии) или симпатомиметические эффекты, вызванные адреналином (при использовании смеси анестетик-адреналин)

Внутрисосудистые инъекции анестетика или адреналина

Распространение инфекции при прохождении иглы через зараженную область

Большинство осложнений происходит в результате некорректного введения иглы.

Оборудование

Средства для барьерной защиты по указанию (например, маска для лица, защитные очки или щиток, шапочка и халат)

Раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)

Инъекционный местный анестетик, такой как лидокаин 2% с адреналином или без него † 1: 100000, или для более длительной анестезии – бупивакаин 0,5% с адреналином или без него † 1: 200000*

Шприц (например, 3 мл) и игла (например, 25 или 27 калибра) для инъекции анестетика

† Максимальная доза местных анестетиков: лидокаин без адреналина, 5 мг/кг; лидокаин с адреналином, 7 мг/кг; бупивакаин, 1,5 мг/кг. ПРИМЕЧАНИЕ: 1% раствор (любого вещества) соответствует 10 мг/мл (1 г/100 мл). Адреналин вызывает вазоконстрикцию, что продлевает обезболивающий эффект. Пациенты с заболеваниями сердца должны получать только ограниченное количество адреналина (максимум 3,5 мл раствора, содержащего 1:100 000 адреналина); в качестве альтернативы можно использовать местный анестетик без адреналина.

Дополнительные факторы

Документирование любого ранее существовавшего неврологического дефицита перед выполнением блокады нерва.

Как выполнить блокаду подглазничного нерва, интраорально

Блокада подглазничного нерва приводит к онемению нижнего века на этой же стороне, верхней части щеки, боковой части носа и верхней губы.

Показания к блокаде подглазничного нерва

Рассечение или другая хирургическая операция на участке поражения средней зоны лица

Когда важна точная аппроксимация краев раны (например, при восстановлении кожи) вместо местной анестезии используется нервная блокада, поскольку эта процедура не деформирует ткань, как местная анестезия.

Противопоказания к блокаде подглазничного нерва

Аллергия на анестетик или средство доставки

Наличие инфекции на пути введения иглы: используйте процедурную седацию или другую анестезию.

Коагулопатия*: если это возможно, перед процедурой необходимо провести коррекцию.

Беременность: по возможности избегать лечения в 1-м триместре.

*Антикоагулянтная терапия (например, при легочной эмболии Тромбоэмболия Легочной Артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной. Прочитайте дополнительные сведения ). Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом.

Осложнения при блокаде подглазничного нерва

Аллергическая реакция на анестетик

Токсичность при передозировке анестетика (например, судороги, сердечные аритмии)

Внутрисосудистые инъекции анестетика/адреналина

Странная пункция подглазничного венозного сплетения или глазного яблока из-за чрезмерного введения иглы.

Невозможность проведения анестезии

Повреждение иглы (редко)

Оборудование для блокады подглазничного нерва

Стоматологическое кресло, прямой стул с опорой для головы или носилки-каталка

Источник света для внутриротового освещения

Маска и защитные очки или защитный лицевой щиток.

Аппликаторы с ватным тампоном

Стоматологическое зеркало или шпатель

Оборудование для местной анестезии:

Местные анестетики в виде мази* (например, лидокаин 5%, бензокаин 20%)

Стоматологический аспирационный шприц (с узким цилиндром и индивидуальными инъекционными анестезирующими картриджами) или другой узкий цилиндрический шприц (например, 3 мл) с запирающей втулкой

Игла 25-го или 27-го калибра: 3 см длиной для блокады нерва

* ВНИМАНИЕ: все местные анестетики абсорбируются с поверхности слизистых оболочек и при превышении допустимых доз может проявиться токсический эффект. Действие мазей легче контролировать, чем менее концентрированных жидкостей и гелей для наружного применения. Избыточный прием бензокаина в редких случаях может вызывать метгемоглобинемию.

Дополнительные соображения при блокаде подглазничного нерва

Можно использоваться интраоральный или экстраоральный доступ к подглазничному отверстию. Интраоральный доступ, более предпочтительный и рассматриваемый здесь, вызывает меньшую боль и способен обеспечить более длительную продолжительность анестезии.

Нервная блокада может быть нарушена, если анестетик не был введен достаточно близко к нерву.

С каждой последующей попыткой используйте новую иглу (предыдущая игла может быть заблокирована тканью или кровью, что может скрыть ошибочное попадание внутрь сосуда).

Следует рассмотреть возможность седации или альтернативного метода анестезии для пациентов, не способных оказать содействие при выполнении процедуры.

Если вы не уверены в том, что игла находится в правильном месте или пациент неконтактный, прекратите процедуру блокады нерва и используйте другой метод анестезии.

Соответствующая анатомия для выполнения блокады подглазничного нерва

Подглазничный нерв является окончанием верхнечелюстного нерва, который является 2-й ветвью тройничного нерва.

Подглазничный нерв выходит через подглазничное отверстие, расположенное непосредственно под нижней границей подглазничной борозды, и посредством нескольких ветвей иннервирует ипсилатеральную среднюю зону лица, нижнее веко, боковую часть носа и верхнюю губу.

Подглазничное отверстие находится непосредственно под зрачком, когда пациент смотрит прямо вперед, обычно оно легко пальпируется.

Положение для проведения блокады подглазничного нерва

Пациент находится в положении полулёжа, с опорой на затылок и шеей, приподнятой градусов на 30, таким образом, чтобы было доступно место инъекции (верхняя слизисто-щёчная складка).

Пошаговое описание методики

Наденьте нестерильные перчатки и маску, а также защитные очки или защитный лицевой щиток.

Чтобы идентифицировать подглазничное отверстие необходимо наружно пропальпировать подглазничный гребень.

Поместите и удерживайте средний палец над подглазничным отверстием.

С помощью указательного и большого пальцев необходимо обхватить и отодвинуть верхнюю губу в боковом направлении.

Используйте марлю, чтобы тщательно высушить слизисто-щечную складку, примыкающую ко 2-му верхнечелюстному премоляру.

Нанесите местный анестетик с помощью ватных аппликаторов и ждите 2–3 минуты до наступления анестезии.

Введение местного анестетика

Попросите пациента слегка открыть рот и расслабить мышцы челюсти и губ.

Отодвиньте верхнюю губу в сторону, чтобы сформировалась слизисто-щечная складка.

Введите иглу в слизисто-щечную складку над 2-м верхним премоляром и продвигайте иглу параллельно длинной оси зуба к подглазничному отверстию.

Поддерживайте неглубокий угол введения и продвигайте головку иглы до тех пор, пока средний палец не сможет пальпировать кончик иглы под кожей рядом с подглазничным отверстием (обычно на глубине введения около 2,5 см).

При введении под большим углом игла попадет в кость до достижения отверстия.

При слишком малом угле введения есть риск зайти слишком далеко и выйти на орбиту.

Аспирируйте, чтобы исключить внутрисосудистое расположение

Если аспирация показала внутрисосудистое размещение, выведите иглу на расстояние 2–3 мм, затем, до инъекции, повторно проведите аспирацию.

Медленно введите около 2–3 мл анестетика рядом с подглазничным отверстием, но не в него.

Массируйте область в течение 10 секунд, чтобы ускорить начало действия анестезии.

Дальнейший уход за пациентом после блокады подглазничного нерва

Пациент должен находится в состоянии покоя, с расслабленным ртом, в ожидании начала анестезии (5–10 минут).

Предупреждения и распространенные ошибки при блокаде подглазничного нерва

Для минимизации риска поломки иглы, не следует сгибать иглу перед введением, не следует вводить иглу на всю ее глубину (т.е. к соединительной втулке), а также необходимо попросить пациента оставаться неподвижным, с открытым ртом и воздержаться от хватаний за руку.

Советы и рекомендации

Методы отвлечения внимания (например, разговор с пациентом или держание пациента за руку) могут помочь снизить уровень его беспокойства.

Медленно (в течение 30–60 секунд) вводят раствор местной анестезии, чтобы уменьшить боль при инъекции.

Лечебные блокады в неврологии

Одним из методов лечения болевого синдрома в практике врача невролога является лечебная блокада.

Показания к применению метода лечебных блокад:

болевой синдром, обусловленный остеохондрозом позвоночника,
невралгии (тригеминальная, затылочная, межреберная и др.), плексопатии, комплексный регионарный болевой синдром,
миофасциальные болевые синдромы (грушевидной мышцы, передней лестничной мышцы и др.),
лицевые и головные боли, головокружения и др.

быстрый обезболивающий эффект, связанный с введением лекарственных веществ непосредственно в патологический очаг, ответственный за формирование болевого синдрома;
минимальные побочные эффекты (при блокаде лекарственные вещества доставляются непосредственно в патологический очаг, где они наиболее необходимы, и только потом в меньшем количестве поступают в общий кровоток);
возможность многократного применения (многократная блокада болевой импульсации из патологического очага позволяет добиться выраженного и продолжительного терапевтического эффекта, поэтому лечебные блокады могут применяться многократно, при каждом обострении);
комплексные терапевтические эффекты: кроме основных преимуществ (быстрого обезболивания, минимального токсического эффекта) лечебные блокады обладают целым рядом терапевтических эффектов: они снимают на длительное время местное патологическое мышечное напряжение и сосудистый спазм, воспалительную реакцию, отек, они восстанавливают нарушенную трофику местных тканей. Лечебные блокады, прерывая болевую импульсацию из патологического очага, приводят к нормализации рефлекторных взаимоотношений на всех уровнях центральной нервной системы.

Противопоказания к блокадам:

Аллергия на медикаменты для блокады
Нарушение свертываемости крови
Местные инфекции в зоне воздействия
Миастения
Эпилепсия в анамнезе
Ранний детский возраст
Беременность и кормление грудью
Психические заболевания

Врачи отделения:

Для записи на исследования и консультации, пожалуйста, внимательно заполните нашу электронную анкету. Поля, помеченные звёздочкой, обязательны для заполнения.

Условия соглашения

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ФГБУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, контактные телефоны, адрес электронной почты, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в учетно-отчетной медицинской документации. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет для стационара и пять лет для поликлиники. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан: по истечении указанного выше срока хранения моих персональных данных уничтожить (стереть) все мои персональные данные из баз данных автоматизированной информационной системы Оператора, включая все копии на машинных носителях информации, без уведомления меня об этом.

Эффективность и безопасность ретробульбарной блокады ропивакаином при проведении селективной интраартериальной химиотерапии у детей с ретинобластомой

Реферат

Актуальность. Ретинобластома — злокачественная опухоль эмбриональной нервной сетчатки. Целью лечения является не только сохранение жизни и зрения, но и минимизации системных осложнений, косметического дефекта, что достигается благодаря развитию методики селективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ). Повторное проведение СИАХТ в момент катетеризации a. ophtalmica сопровождается кардиореспираторными нарушениями (КРН). В статье проводится анализ эффективности и безопасности ретробульбарной блокады (РББ) 0,5% раствором ропивакаина для предотвращения или уменьшения КРН.

Материалы и методы. В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» пациентам с ретинобластомой в условиях общей анестезии (ОА) в 2017–2018 гг. проводились процедуры СИАХТ (n = 267). 83 пациента являлось первичными. У 83 % из них при проведении второй процедуры СИАХТ возникла легкая и умеренная степень КРН, у 17 % пациентов, которые и были включены в исследование, развились выраженные КРН (n = 14); для профилактики КРН при проведении третьей процедуры СИАХТ была выполнена РББ.

Результаты. У 4 (28,57 %) пациентов после проведения РББ при третьей процедуре СИАХТ развития КРН не отмечалось, у 5 (35,7 %) пациентов после выполнения РББ проявления КРН снизились до умеренной и у 5 (35,7 %) — слабой степени выраженности. После проведения РББ отмечались меньшее повышение сопротивления в дыхательных путях на вдохе (P_insp 25,4 ± 7,4 см вод. ст. vs 33,8 ± 3,2 см вод. ст. при ОА) и более стабильная гемодинамика. При проведении РББ 0,5% раствором ропивакаина объемом до 1,5 мл у детей с ретинобластомой осложнений не отмечалось.

Заключение. Выраженные кардиореспираторные осложнения часто наблюдаются во время повторных сеансов СИАХТ и могут быть потенциально опасными для жизни. Использование РББ при выраженных КРН может способствовать снижению частоты и степени их выраженности.

Ключевые слова: детская онкология, ретинобластома, селективная интраартериальная химиотерапия, ретробульбарная блокада, тригемино-кардиальный рефлекс, окуло-пульмональный рефлекс, детская анестезиология.

Поступила: 13.03.2019

Принята к печати: 03.09.2019

Ретинобластома — злокачественная опухоль эмбриональной нервной сетчатки. Ретинобластома является наиболее распространенным злокачественным заболеванием у новорожденных, встречается в популяции у 1 из 20 000 новорожденных. Ежегодная заболеваемость составляет 10–14 человек в возрасте до 5 лет. Ретинобластома составляет 11 % рака, развивающегося в 1-й год жизни. Опухоли могут быть односторонними или двусторонними, однополярными или мультифокальными. Существуют наследственные и невосприимчивые формы заболевания; заболевание может иметь спорадический или семейный характер [1]. Введение в клиническую практику комбинированных методов лечения позволило увеличить выживаемость детей с ретинобластомой до 95 %. Целью лечения является не только сохранение жизни и зрения, но и минимизация системных осложнений (при проведении системной полихимиотерапии), косметического дефекта (лучевая терапия, энуклеация) [2]. Заметные успехи в лечении были достигнуты во многом благодаря развитию методики селективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ). Одной из задач, возникающих при проведении СИАХТ, являются профилактика и купирование кардиореспираторных нарушений (КРН) (бронхоспазм, альвеолоспазм, гипотензия, брадикардия и при задержке лечения — асистолия), возникающих в момент введения контраста либо иной жидкости после катетеризации a. ophtalmica при проведении повторных процедур [3]. Вероятно, при первой катетеризации a. ophthalmica происходит активация рефлекторных дуг тригемино-кардиального и окулореспираторного рефлексов [4]. Методики регионарной анестезии широко применяются для прерывания проводящих сигналов и нежелательных рефлексов [5]. Ретробульбарная блокада (РББ) — регионарная методика, применяемая при проведении офтальмологических операций. В 2017–2018 гг. нами проведено пилотное исследование эффективности и безопасности применения РББ 0,5% ропивакаином для профилактики окулореспираторного рефлекса при проведении СИАХТ.

Цель исследования: оценка способа профилактики и лечения КРН при проведении СИАХТ путем проведения РББ.

Материалы и методы

Пилотное проспективное рандомизированное клиническое одноцентровое исследование. Критерию включения удовлетворяли дети с ретинобластомой, с функциональным состоянием ASA I–II и у которых при проведении второй процедуры СИАХТ отмечалась выраженная степень КРН. Критериями исключения являлись: необходимость проведения СИАХТ в оба глаза при билатеральной ретинобластоме; отягощенный аллергический анамнез; сопутствующие неврологические заболевания; ранее существовавшие сосудистые и геморрагические заболевания. РББ при повторных процедурах СИАХТ не проводили пациентам с легкой и умеренной степенью КРН из-за риска возникновения осложнений самой РББ.

Оценивался интраоперационный и ранний послеоперационный (1-е сутки) период среди 14 пациентов с выраженной степенью КРН в НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ с ретинобластомой, которым проводилась СИАХТ в условиях общей анестезии (ОА), леченных в 2017–2018 гг. после одобрения комитетом по этике и получения официального согласия.

В группе ОА во время второй процедуры СИАХТ анализировали параметры гемодинамики и вентиляции при реализации стандартного алгоритма купирования КРН. В группе РББ у тех же пациентов после индукции ОА перед проведением третьей процедуры СИАХТ выполняли РББ и сравнивали параметры гемодинамики и вентиляции при возникновении КРН с теми же параметрами во время проведения второй процедуры.

Предоперационная подготовка включала: физикальный осмотр, оценку данных лабораторных и инструментальных методов обследования (ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, группа крови, ВИЧ, НBS, HCV, общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, расширенная коагулограмма, ЭХО- КГ, МРТ исследование головного мозга, консультации профильных специалистов: кардиолога, невролога). За день до вмешательства в условиях ингаляционной анестезии севофлураном производилась катетеризация центральной вены с последующим рентген-контролем.

Всем пациентам с целью профилактики послеоперационной тошноты и рвоты вводили ондансетрон в возрастной дозировке.

В группе ОА при проведении второй процедуры СИАХТ общая анестезия была индуцирована севофлураном (быстрая индукция), далее вводился фентанил в дозе 0,002–0,005 мкг/кг в/в. После введения рокурония бромида 0,6 мг/кг выполняли интубацию трахеи с последующим проведением пневмонпротективной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Поддержание анестезии во всех случаях проводили ингаляционно севофлураном (1 МАК). Во время операции постоянно проводили мониторинг в объеме Гарвардского стандарта.

После катетеризации хирургом бедренной артерии начинали гепаринопрофилактику из расчета 60 ЕД/кг, из которых первая часть (30 ЕД/кг) вводилась микроструйно в центральный венозный катетер, вторая (30 ЕД/кг) — разводилась в 20,0 мл раствора NaCl 0,9% и вводилась перфузионно в микрокатетер со скоростью 10–20 мл/ч. За 2 мин до катетеризации a. ophthalmica меняли параметры ИВЛ с целью создания умеренной гипервентиляции: фракцию вдыхаемого кислорода увеличивали до 100 % и повышали давление на вдохе на 2 см вод. ст.

При катетеризации a. ophtalmica в момент первого аппаратного вдоха, сопровождавшегося падением объема/комплайнса легких, вводили раствор адреналина болюсом 0,1–0,5 мкг/кг (начинали хронометраж); повышали давление на вдохе таким образом, чтобы дыхательный объем был не менее 50 % от исходного, и повышали частоту дыхания. При положительной динамике (увеличение дыхательного объема, нормализация плетизмограммы, стабилизация артериального давления [АД], SpO2 выше 90 %) постепенно возвращали параметры вентиляции к исходным; при отсутствии положительной динамики повторно вводили болюс раствора адреналина. При снижении уровня среднего артериального давления (АДср) ниже перфузионного ( < 60 мм рт. ст.) после разрешения бронхоспазма осуществляли продленную инфузию раствора адреналина со скоростью 0,1–0,3 мкг/кг/мин [3]. При брадикардии >20 % от исходной частоты сердечных сокращений вводили атропин. Перед пробуждением вводили нестероидные противовоспалительные средства и дексаметазон в возрастной дозировке. После окончания СИАХТ и гемостаза, как только пациент был способен к спонтанному дыханию, проводилась экстубация трахеи, и пациент переводился в палату интенсивной терапии, где наблюдался в течение 1–2 ч, после чего направлялся в профильное отделение под наблюдение лечащего врача.

При проведении третьей процедуры СИАХТ пациентам группы РББ в условиях ОА и ИВЛ выполняли РББ. С этой целью после обработки кожи местным антисептиком иглу 23 G вводят в точке на 1/3 расстояния от латерального до медиального углов глазной щели, перпендикулярно коже в заднем направлении параллельно дну глазницы, как показано на рис. 1.

Рис. 1. Схема выполнения ретробульбарной блокады. (Цит. по: Малрой М.Ф. и др. Местная анестезия: практическое руководство. М.: БИНОМ, 2014.)

После контакта с нижней стеной орбиты иглу направляют медианазально под углом 45 ° для прохода в мышечный конус и продвигают еще на 5 мм, но не глубже 20 мм. Если игла в конусе, появляются пузырьки воздуха и отмечается отсутствие сопротивления [7].

После тщательной аспирации медленно вводят 1,0–1,5 мл 0,5% раствора ропивакаина. При правильно выполненной РББ отмечается развитие мидриаза, как видно на рис. 2.

Рис. 2. Мидриаз после правильно выполненной ретробульбарной блокады. (Из личного архива авторского коллектива.)

Выраженная степень КРН определялась как необходимость двукратного или трехкратного введения раствора адреналина 0,3–0,5 мкг/кг, и/или снижение сатурации венозной крови ниже 90 % более 20 с, и/или снижение АД более чем на 20 % от исходного, необходимость в проведении продленной поддержки гемодинамики (инфузия раствора адреналина).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа: Excel и SPSS 16.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США). Применялась описательная статистика, такая как среднее значение, стандартное отклонение и процент. Для непараметрических данных вычисляли медиану (Me) и 25-й и 75-й процентили. Сравнение количественных данных между двумя группами проводили с помощью критерия Стьюдента для нормально распределенных данных и критерия Манна—Уитни при непараметрическом распределении данных. Сравнение категориальных данных было выполнено с помощью критерия χ2.

Результаты исследования

Среди 14 пациентов было 8 мальчиков и 6 девочек (χ2 — 0,12), средний возраст 19 месяцев (от 10 месяцев до 5 лет), медиана веса 12 (10,7–13) кг; 7 детей с ретинобластомой правого глаза и 7 — левого; средняя продолжительность проведения СИАХТ составила 175,8 (130–200) мин.

Всем пациентам в группе ОА с целью купирования КРН был введен адреналин болюсом, средняя доза адреналина составила 3 (1,05–4,75) мкг/кг, из них 5 пациентам (35,7 %) потребовалось с целью стабилизации гемодинамики продленное введение адреналина со скоростью от 0,15 до 0,3 мкг/кг/мин. У 4 пациентов (28,57 %) с РББ при проведении третьей процедуры СИАХТ развития КРН не отмечалось. Средняя доза адреналина, введенного болюсом с целью купирования КРН у детей с РББ, составила 3 (0,25–3,95) мкг/кг (р ≤ 0,03), продленного введения адреналина не проводилось. Стоит отметить, что введение адреналина проводилось в первые же секунды падения дыхательного объема (ДО); с целью компенсации увеличившегося сопротивления в дыхательных путях проводилось повышение PIP до указанных величин, которые достоверно различались: у пациентов с РББ PIP повышали меньше, и ДО также снижался менее выраженно. В табл. 1 показаны некоторые параметры ИВЛ.

Среди пациентов исходные параметры гемодинамики были стабильными и соответствовали возрастным нормам. При развитии КРН у детей с РББ достоверно отмечались более стабильная гемодинамика АДср (51,35 ± 4,43 мм рт. ст) и отсутствие склонности к брадикардии при развитии КРН, как показано в табл. 2; при ОА АДср было существенно ниже (39,5 ± 7,93 мм рт. ст.) (р ≤ 0,0003).

У 3 пациентов при ОА потребовалось дополни- тельное введение атропина 0,1 мкг/кг.

Пробуждение у всех пациентов своевременное, осложнений, связанных с техникой РББ, не отмечалось, проявления же ларинго-/бронхоспазма после экстубации отмечались у детей с трудно купируемыми и выраженными КРН при проведении СИАХТ и, возможно, связаны с гиперсенситизацией проводящих нервных путей (табл. 3).

Таблица 1. Средние значения (M ± SD) показателей искусственной вентиляции легких

Читайте также: