Проведение зондов для бужирования стриктур. Чрескожная гастростомия

Обновлено: 04.06.2024

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) позволяет провести осмотр пищевода, желудка и 12-перстной кишки с целью диагностики таких заболеваний, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, язвы желудка и 12-перстной кишки, опухоли. При проведении ФЭГДС возможно определение наличия в желудке микроорганизма Helicobacter pylori, который играет одну из ведущих ролей в развитии язвенной болезни и опухолей желудка. При ФЭГДС можно определить кислотность желудка. Дополнительные исследования при ФЭГДС необходимы для более точной постановки диагноза и назначения наиболее эффективного лечения.

ФЭГДС не требует специальной подготовки пациента. Процедура проводится натощак, предварительно выполняется анастезия ротоглотки современными анестетиками путем их распыления в ротовой полости.

Нуждаются в ФЭГДС:

  1. лица в возрасте 40 лет и старше, ранее не проходившие данную процедуру;
  2. имеющие неблагополучный семейный анамнез по раку желудка, пищевода, полипам верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (наличие данных заболеваний у ближайших кровных родственников);
  3. перенесшие язвенную болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
  4. при наличии атрофического или атрофически-гиперпластического гастрита;
  5. перенесшие операции на желудке и двенадцатиперстной кишке;
  6. лица с диагнозом ГЭРБ(гастроэзофагальная рефлюксная болезнь);
  7. лица постоянно принимающие глюкокортикоидные и нестероидные противовоспалительные средства;
  8. при выявлении анемии неясного генеза.

Абсолютными противопоказаниями для проведения ФЭГДС является:

  1. инфаркт миокарда в острой стадии;
  2. инсульт в острой стадии;
  3. сердечно-сосудистая и легочная недостаточность 3-й степени;
  4. нарушения свертывающей системы крови;
  5. стриктуры пищевода;
  6. тяжелое состояние больного.

Фиброколоноскопия (ФКС)– метод исследования толстой кишки с помощью специального сложного гибкого оптико-волоконного прибора – фиброколоноскопа. Проводится для выявления заболеваний толстой кишки, наиболее распространенными из которых являются колиты, дивертикулез, полипы толстой кишки, опухоли.

Для проведения ФКС необходима специальная подготовка кишечника к исследованию. СМ. ПОДГОТОВКА К КОЛОНОСКОПИИ

Нуждаются в проведении колоноскопии:

  1. пациенты, возраст которых 50 лет и старше;
  2. близкие кровные родственники больных раком толстой кишки;
  3. пациенты с аденомами толстой кишки;
  4. пациенты с полипами в верхних отделах желудочно-кишечного тракта;
  5. пациентки с миомой матки;
  6. пациенты, перенесшие операцию по удалению желчного пузыря 10 или более лет назад;
  7. больные с хроническим язвенным колитом;
  8. пациенты(пациентки), перенесшие рак желудка, рак молочной железы, рак тела матки;
  9. больные раком шейки матки и раком мочевого пузыря после лучевой терапии.

Кроме того, показаниями для колоноскопии являются;

  • полипы прямой кишки;
  • подозрения на неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона;
  • нарастающие запоры;
  • чередование запоров и поносов;
  • патологические примеси в кале – кровь, слизь;
  • железодефицитная анемия;
  • боли по ходу толстой кишки;
  • подозрения на экстрагенитальный эндометриоз с поражением толстой кишки.

В эндоскопическом кабинете СПб больницы РАН проводятся эндоскопические операции по удалению доброкачественных образований желудочно-кишечного тракта или инородных тел.


Для проведения эндоскопических процедур кабинет оснащен современными волоконными эндоскопами фирмы Olympus (Япония), видеостойками, эндохирургическим набором и аппаратом аргоноплазменной бесконтактной коагуляции. Современное эндоскопическое оборудование позволяет проводить эндоскопические процедуры качественно, быстро и безболезненно. При желании пациента возможно проведение эндоскопий под общим наркозом. Эндоскопы подвергаются обработке наиболее современными дезинфицирующими растворами и стерилизантами.

Запись и подробности на прием к специалистам СПб больницы РАН по телефонам 323-45-35.

Эндоскопическое отделение

Горшков Петр Борисович

Для лучшего взаимодействия со специалистами Государственной Новосибирской Областной больницы, ознакомьтесь с правилами получения платных услуг.

ПРАВИЛА ОКАЗАНИЯ УСЛУГ ПО ПОЛИСУ ОМС

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Исследования и манипуляции проводятся на аппаратуре фирм OLYMPUS, PENTAX, K.STORZ. - (цифровые видеостойки CV 150. CV-70, оснащение видеосистемами Evis Exera с функцией ZOOM (увеличение) и NBI (освещение в узкой полосе света), EU (эндосонография), аргоно-плазменный коагулятор.
Современная техника позволяет в полном объеме производить эндоскопиические операции и манипуляции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, толстой кишке, трахеи и бронхах. (ФЭГДС, фибробронхоскопия, фиброколоноскопия).
• Взятие материала на цитологическое и гистологическое исследование (щипцевая и браш биопсия)
• Определение НР (Нelicobacter Pylori)
• Извлечение инородных тел из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, дистального отдела толстой кишки, трахеи и бронхов
• Эндоскопическая остановка кровотечений, в том числе – клипирование кровоточащих сосудов, высокочастотная электрокоагуляция, лигирование и склерозирование и варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
• Эндоскопическая остановка кровотечений, в том числе – клипирование кровоточащих сосудов, высокочастотная электрокоагуляция, лигирование и склерозирование и варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
• Полипэктомия из пищевода, желудка и толстой кишки
• Удаление ворсинчатых опухолей толстой кишки
• Диагностика слизистой при раннем раке
• Эндоскопическая папиллосфинктеротомияDSC_0212.jpg
• Ретроградная холангиопанкреатография
• Дилатация стриктур пищевода, анастомозов
• Стентирование жулчных протоков и протоков поджелудочной железы
• Кардиодилатация
• Бужирование под контролем эндоскопа
• Проведение зондов для парэнтерального питания
• Удаление послеоперационных лигатур
• Хромоскопия
• Стентирование стенозирующих заболеваний пищевода, толстой кишки
• Диагностическая и лечебная фибробронхоскопия
• Диагностическая и лечебная ригидная трахео-бронхоскопи

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЯМ

Подготовка к ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопии)
накануне исследования - легкий ужин не позднее 18 часов, исключая прием грубой трудноперевариваемой пищи;
исследование проводится натощак, в день процедуры не пить, не принимать пищу, лекарственные препараты, не курить;
при себе иметь: сменную обувь, полотенце, направление.

Подготовка к ирригоскопии

За три дня до исследования исключить из рациона: черный хлеб, молоко, горох, фасоль, капусту, свежие овощи, фрукты и сладкие блюда;
накануне исследования не позднее 18:00 - легкий ужин, затем постановка 2-х очистительных клизм в 19:00 и 21:00;
день исследования - еще одна очистительная клизма за 2 часа до исследования;
прийти натощак (не есть, не пить).
при себе иметь: тапочки, простынь, туалетную бумагу, амбулаторную карту, направление.

Проведение зондов для бужирования стриктур. Чрескожная гастростомия

Представлен опыт использования различных методик лечения рубцовых стриктур пищевода в результате химического его ожога в зависимости от протяженности сужения. После рентгеноскопии пищевода все пациенты были разделены на группы, в зависимости от протяженности сужения. Из 232 больных у 143 (61,6%) выявлены короткие стриктуры протяженностью до 4 см, к которым применялся метод эндоскопического форсированного бужирования по струне-направителю. У 89 (38,4%) больных с протяженностью стриктуры более 4 см использовался метод формирования точечной гастростомы с учетом внутриорганного анастомозирования основных сосудистых коллекторов желудка с последующим форсированным бужированием за направляющую нить. Средний срок бужирования составлял 12 ± 1,3 мес. с периодичностью 2-3 мес. Кроме того, 19 (21,3%) из 89 больных со сформированной ранее точечной гастростомой выполнена субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом ввиду неэффективности бужирования. Желудочный трансплантат формировался по принятой в клинике методике. Следует отметить, что в послеоперационном периоде несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза не выявлено ни в одном случае наблюдения. Осложнений не было. Имел место 1 летальный исход у пациента с кахексией от прогрессирующей полиорганной недостаточности. Энтеральное питание восстановлено в полном объеме у всех пациентов. Признаков нутритивного дефицита не наблюдалось.


1. Мяукина Л.М. Рубцовые сужения пищевода после химических ожогов. Диагностика, тактика, лечение, профилактика. Методические рекомендации. – СПб., 1999. - 89 с.

2. Годжелло Э.А. Современная концепция лечения рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов // Хирургия. - 2013. - № 2. - С. 97-104.

3. Королев М.П. Диагностика и лечение ожоговых сужений пищевода и желудка. – М.: Медицинское информационное агентство, 2009. – 345 с.

4. Тактика профилактики и лечения рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов / Булынин В.В. и др. // Вестн. хирургической гастроэнтерол. - 2012. - № 1. - С. 16-20.

5. Multi-disciplinary approach for management of refractoty benign occlusive esophageal strictures / Lam N. et al. // Ther. Adv. Gastroenterol. - 2013. - Vol. 6. - № 5. - P. 365-370.

6. Siersema P. Stenting for bening esophageal strictures // Endoscopy. - 2013. – Vol. 53. - № 4. - P. 363-373.

Рубцовые сужения пищевода, развившиеся в результате химических ожогов, относятся к числу тяжелых осложнений, приводящих к алиментарной дистрофии и инвалидизации пациентов. Поскольку химические ожоги пищевода преимущественно наблюдаются у лиц молодого и трудоспособного возраста, очевидна большая социальная значимость реабилитации данной группы больных [1]. Подавляющее большинство хирургов, занимающихся этой проблемой, считают, что большая часть рубцовых сужений может быть излечена различными методами бужирования пищевода 2. Наиболее сложным и трудоемким в техническом исполнении продолжает оставаться лечение стенозов пищевода протяженностью более 4 см, нередко захватывающих два анатомических отдела. Частота перфораций пищевода при бужировании колеблется от 1 до 13% [3; 4]. В настоящее время одним из методов лечения послеожоговых стриктур является реканализация с помощью нитиноловых пищеводных стентов [5; 6].

В то же время стентирование пищевода может сопровождаться тяжелыми осложнениями: грануляционным стенозом, дегенеративными и дистрофическими изменениями в слизистой оболочке, врастанием протеза в стенку пищевода с последующим некрозом, образованием пролежней и свищей [7]. Таким образом, наиболее безопасным и более эффективным методом лечения продленных рубцовых сужений пищевода продолжает оставаться метод бужирования за направляющую нить через предварительно сформированную гастростому.

Цель: оптимизировать хирургическую тактику лечения рубцовых стриктур пищевода в зависимости от протяженности сужения.

Материалы и методы: в период с 1995 по 2017 год в 6-м хирургическом отделении находилось 232 больных с рубцовыми сужениями пищевода, обусловленными его химическим ожогом. Средний срок от факта ожога до развития клиники дисфагии составлял 60 ± 5,6 дня. У подавляющего большинства пациентов в качестве поражающего агента выступала щелочь. У всех пациентов отмечалась тяжелая дисфагия III-IV степени (табл. 1, 2).

Распределение пациентов по степени выраженности дисфагии

Характеристика поражающего агента

На первом этапе всем 232 пациентам выполнялась рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом с целью оценки уровня и протяженности стеноза для дальнейшего выбора способа лечения (рис. 1). Для оценки протяженности стриктуры в работе использовалась классификация, представленная в методическом руководстве Л.М. Мяукиной (1999), в которой выделяют: короткие стриктуры (менее 4 см); протяженные стриктуры (5 см и более); субтотальные и тотальные стриктуры (поражающие более двух анатомических отделов пищевода или весь пищевод).


Рис. 1. Рентгенограмма пищевода с раствором Урографин 76% - продленная рубцовая стриктура пищевода до 12 см

143 (61,6%) больным с протяженностью стриктуры до 4 см выполнялось форсированное бужирование комплектом бужей Salivary-Gillard со сменой бужей от № 12 до № 33-36 по струне-направителю под контролем эндоскопа c внутривенной седацией с экспозицией 1 ч. После сеанса бужирования выполнялась контрольная эндоскопия пищевода, на следующий день - контрольная рентгеноскопия пищевода. В среднем для достижения стойкого клинико-рентгенологического эффекта за одну госпитализацию выполнялось 3 ± 1,25 сеанса бужирования пищевода.

Остальным 89 (38,4%) пациентам с продленными стриктурами формировалась точечная гастростома традиционным лапаротомным доступом, с учетом внутриорганного анастомозирования основных сосудистых коллекторов желудка, а именно левой желудочной артерии, правой желудочно-сальниковой артерии, левой желудочно-сальниковой артерии (патент № 2417764 от 10.05.2011) для сохранения вышеописанной магистрали и возможного использования желудка в целях эзофагогастропластики при необходимости, с последующим форсированным бужированием за направляющую нить (рис. 2). Направляющая нить при этом фиксировалась к гибкому проводнику-направителю диаметром 0,025 Fr и проводилась антеградно по инструментальному каналу эндоскопа вслед за проводником, где выводилась через гастростому. Бужирование выполнялось комплектом термопластичных бужей со сменой диаметров от № 9 до № 30-38 с экспозицией последнего бужа не менее 1 ч. Также для достижения положительного клинико-рентгенологического эффекта в среднем за одну госпитализацию проводилось 3 ± 1,5 сеанса бужирования пищевода. Средний срок бужирования составлял 12 ± 1,3 мес. с периодичностью 2-3 мес.


Рис. 2. Локализация гастростомического отверстия с учетом внутриорганной сосудистой магистрали в мобилизованном желудке: 1 - передняя стенка желудка; 2 - левая желудочная артерия; 3 - правая желудочно-сальниковая артерия; 4 - левая желудочно-сальниковая артерия; 5 - поперечная ветвь нисходящего отдела ЛЖА; 6 - восходящая ветвь поперечной ветви нисходящего отдела ЛЖА; 7 - средняя ветвь поперечной ветви нисходящего отдела ЛЖА; 8 - интраорганная нижняя ветвь первой ветви нисходящего отдела ЛЖА; 9 - вторая ветвь нисходящего отдела ЛЖА; 10 - интраорганная верхняя ветвь второй ветви нисходящего отдела ЛЖА; 11 - локализация гастростомического отверстия на передней стенке желудка

После чего через 12 мес. при отсутствии признаков дисфагии и алиментарной дистрофии, контрольной рентгеноскопии пищевода направляющая нить удалялась. Затем через 2 мес. выполнялась контрольная эзофагоскопия. Из 89 больных с продленными стриктурами 7 (7,9%) пациентам потребовалось восстановление точечной гастростомы при помощи двух эндоскопов (патент № 2570292 от 10.11.2015) вследствие потери нити с последующим форсированным бужированием пищевода в течение 8 мес. с положительным эффектом.

19 (21,3%) из 89 больных выполнена субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом ввиду неэффективности бужирования. Желудочный трансплантат формировался по принятой в клинике методике с учетом интраорганного анастомозирования основных сосудистых коллекторов желудка, что обеспечивало гарантированное, надежное питание проксимальной части желудочного трансплантата (рис. 3). Использование в качестве пластического материала для эзофагопластики желудочного трансплантата имеет лучший функциональный результат в отдаленном периоде, качество жизни таких больных, несомненно, лучше, чем среди пациентов, перенесших эзофагопластику целым желудком.

Рис. 3. Схема формирования и конечный вид желудочного трансплантата

В ходе формирования желудочного трансплантата всем 19 пациентам выполнялась дигитопилороклазия с целью обеспечения профилактики моторно-эвакуаторных расстройств и декомпрессии желудочного трансплантата. В желудочный трансплантат также проводился назогастральный зонд ниже пилорического жома. После этапа резекции пищевода, пораженного рубцовой стриктурой (рис. 4), желудочный трансплантат переводился в правую плевральную полость, в ложе удаленного пищевода, где, как правило, в куполе правой плевральной полости формировался инвагинационный пищеводно-желудочный анастомоз по К.Н. Цацаниди. Несостоятельности анастомоза не было выявлено ни в одном случае. После рентгенологического контроля целостности анастомоза моторно-эвакуационной функции ЖКТ, желудочный зонд удалялся, и пациент начинал раннее пероральное питание с 5 сут. послеоперационного периода (рис. 5). Средний послеоперационный койко-день 10 ± 1,78 сут.

Характеристика методов лечения пациентов с рубцовыми стриктурами пищевода

Гастростомия


Гастростоми́я (от др.-греч. γαστήρ — желудок и στóμα — отверстие, проход) — хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку с целью кормления пациента при невозможности приёма пищи через рот [1] . Является самой распространённой из паллиативных операций, применяемых при непроходимости пищевода, как в России, так и за рубежом. В зависимости от патологического процесса (опухоль, рубцовое сужение и т. д.) эта операция может производиться с различными целями: для питания больных, ретроградного бужирования пищевода, при пластических операциях на пищеводе, применении лучевой и комбинированной терапии по поводу неоперабельного рака пищевода, как этап подготовки ослабленных, истощённых больных к пластическим операциям на пищеводе и кардии.

Содержание

Гастростомия впервые была предложена норвежским военным хирургом Кристианом Эгебергом в 1837 году для лечения больного со стриктурой пищевода [2] [3] , однако сам Эгеберг никогда не выполнял эту операцию. Впервые это оперативное вмешательство выполнено на животных (собаках) в 1842 году ординарным профессором теоретической хирургии Московского университета Василием Александровичем Басовым (1812—1880) [4] [5] [6] [7] [8] [9] , в ноябре того же года прочитавшим в Московском обществе испытателей природы доклад «Замечания об искусственном пути в желудок животных», а в декабре 1842 года опубликовавшим результаты экспериментов и выводы из них в «Bulletin de la Société Imperiale des naturalistes de Moscou» и в сборнике Дубовицкого «Записки по части врачебных наук». Работа В. А. Басова на год опередила сходные эксперименты Блондло (Blondlot) во Франции и Уотсона (Watson) в США, а через 4 года после работы Басова французский хирург из Страсбурга Седилло (фр.) русск. (Sedillot) подал в Парижскую академию наук три доклада о «Gastrostomie fistuleuse», в которых изложил показания и технику гастростомии, а также результаты своих экспериментальных операций на животных. В Парижской академии к этому докладу отнеслись равнодушно, одобрения для апробации этой операции на людях Седилло не получил, как и другой французский хирург Петель де Като (Petel de Cateau). В этом же 1846 году крайне негативно о гастростомии высказался крупнейший германский хирург того времени Иоганн Фридрих Диффенбах (нем.) русск. (Johann Friedrich Dieffenbach, 1792—1847) [10] [11] .

Однако, несмотря на эти скептические замечания, Седилло впервые в мире выполнил гастростомию на человеке [8] . 13 ноября 1849 года [2] [12] он прооперировал больного с раковой непроходимостью пищевода. Час спустя тот скончался из-за осложнений, возникших во время хирургического вмешательства [11] . Седилло выполнял гастростомию путём простого подшивания передней стенки желудка к брюшной стенке без образования клапана. Первого успешного результата добился лишь в 1875 году английский хирург Сидней Джонс (Sydney Jones) в госпитале Святого Томаса в Лондоне (больной умер спустя 40 дней) [13] , а чуть позднее — французский хирург Верней (Verneuil) в 1876 году [3] (пациент с рубцовым сужением пищевода вследствие ожога прожил 1 год и 4 месяца, умер от туберкулёза лёгких). В 1877 году первая гастростомия в России была выполнена в Москве Владимиром Фёдоровичем Снегирёвым [5] .

  • стенозирующие нерезектабельные (хирургически радикально не удалимые из-за распространённости опухолевого процесса) и неоперабельные опухоли пищевода [1][14] , кардиального отдела желудка [15] ;
  • послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода (для энтерального питания и проведения ретроградного бужирования пищевода) [16] ;
  • ротоглоточная дисфагия, вызванная инсультом, дегенеративными заболеваниями ЦНС, злокачественными опухолями головы и шеи или диффузными повреждениями головного мозга[16] ;
  • ранения пищевода (как предварительный этап основной операции на пищеводе) [17][18][19] ;
  • атрезия пищевода (полная врождённая непроходимость) — как предварительный этап пластической операции на пищеводе при отсроченном и этапном хирургическом лечении [20] ;
  • трахео-пищеводные или бронхо-пищеводные свищи[21] .

Предложена В. И. Юхтиным в 1955 году [15] .

  1. Методы гастростомии, при ко­торых передняя стенка желудка вытягивается в виде конуса в рану и подшивается к передней брюш­ной стенке; при этом образующийся канал желудочного свища выстлан на всем протяжении слизис­той оболочкой желудка:
    1. Простое подшивание передней стенки желудка к брюшной стенке без образования жома (В. А. Басов, 1842; Blondlot, 1843; Sedillot, 1849; Fenger, 1854, и др.).
    2. Использование в качестве сфинктера вокруг выве­денной в рану передней стенки желудка прямой мышцы живота без апоневроза (Hacker, 1886; Girard, 1888).
    3. Проведение конуса желудка через ко­сые каналы между мышцами, фасциями и под кожей для образования перегибов, сжимающих конус желудка в виде сфинктера (И. Ф. Саба­неев, 1890; Hahn, 1890).
    4. Образования заслонки в свище путём поворота конуса желудка вокруг своей оси (И. Т. Шевчен­ко, 1950; Ullman, 1894; Souligoux, 1902).
    5. Формирование конуса из слизистой оболоч­ки желудка с образованием жома из серозно-мышечных лоскутов передней стенки желудка (В. М. Воскресенский, 1939).
    6. Гофрирование конуса желудка путём наложения кисетных швов (Г. С. Топровер, 1934; М. А. Благо­вещенский, 1950; Glassman, 1939).
    7. Гофрирование конуса желудка с образо­ванием апоневротического кольца (Ф. Н. До­ронин, 1952).
    8. Гофрирование конуса желудка кисетными швами с образованием вокруг него мышечно-апоневротического жома из прямой мышцы живота и апоневроза (В. И. Юхтин, 1955).
    1. Образование свищевого канала путем сши­вания передней стенки желудка над резиновой трубкой, которая вводится в желудок и фиксируется в ране передней брюшной стенки (П. И. Дьяконов, Witzel, 1891; Kocher, 1902; Gernez и Но-Dac-Di, 1930).
    2. Формирование прямого канала путем инва­гинации конуса желудка кисетными или узло­выми швами (Stamm, 1894; Senn, 1896; Kader, 1896; Fontan, 1896; Hans, 1910).
    3. Метод круговой инвагинации конуса же­лудка (К. П. Сапожков, 1945).
    4. Метод вертикального инвагината (Л. В. Се­ребренников, 1949).
    1. Из отрезка тонкой кишки (Tavel, 1906; Roux, 1907; Wuiistein, Frangen-hein, 1911; Lexer, 1911).
    2. Из отрезка ободочной кишки (Kelling, 1911; Vuillet, 1911).
    1. Формирование трубки из передней стенки желудка (Watsuji, 1899; Depage, 1901; Hirsch, 1911; Janeway, 1913; Quick и Martin, 1928; Rheame, 1930).
    2. Формирование трубки из передней и задней стенок желудка по большой кривизне (Я. О. Гальперн, 1913; Beck и Carrell, 1905; Jianu, 1912, и др.).
    3. Трубчато-клапанный метод наложения гастростомы (М. И. Трофимов, 1898; Spivack, 1929; Lowry и Sorenson, 1932, и др.).
    1. С использованием свободного кожного лоскута, взятого с бедра (Warath, 1911).
    2. С использованием кожного лоскута на ножке вблизи раны брюшной стенки (Steward, 1918; Stahnke, 1928) [2][15] .

    Существует более 100 модификаций гастростомии [3] [15] . Из гастростом, накладываемых на длительное время, на постсоветском пространстве и в Европе и в настоящее время наиболее распространены два способа: по методикам Витцеля и Кадера. В англоязычных странах для наложения длительной гастростомы применяют чаще всего метод Beck — Jianu [16] .

    Предложена Витцелем (Witzel) в 1891 году [13] и предусматривает формирование трубчатого свища выстланного серозной оболочкой желудка. Модифицирована Гернезом (Gernez) и Хо-Дак-Ди (Ho-Dac-Di) в 1939 году [15] .

    Положение больного на операционном столе: На спине.

    Рентгенохирургическая перкутанная пункционная гастростомия

    Главной тенденцией хирургии последних десятилетий при выборе способа решения любых проблем пациентов стало снижение степени инвазивности и числа осложнений после оперативных вмешательств. Для этого разрабатывается большое количество новых подходов и техник, которые значительно упрощают традиционные процедуры и позволяют сделать операции менее болезненными, более простыми в исполнении и давать лучшие показатели излечения.

    Одним из таких методов, который только еще начинает осваиваться отечественными специалистами, является рентгенохирургическая перкутанная пункционная гастростомия. В России с ней начали знакомиться несколько лет назад, и Европейская клиника хирургии и онкологии является одним из первых лечебных учреждений, в котором этот способ установки гастростомы реально применяется.

    Гастростомия имеет длительную историю: впервые ее успешную установку провели в 1975 году, а в России в 1877 году ее повторил знаменитый профессор Московского Университета В.Ф. Снегирев. Чрескожную эндоскопическую гастростомию осуществил М.Гаудерер в 1979 году. А рентгенологический контроль для ее установки был впервые применен в 1981 г. Таким образом, можно резюмировать, что эта методика принципиально не является новой, но современные технологии позволили ее значительно усовершенствовать и упростить.

    г. Москва, Духовской переулок, 22б

    Когда показана гастростома?

    Наиболее частым показанием для установления гастростомы служит раковая дисфагия или нарушение проходимости в верхних отделах пищеварительного тракта, при которой питание естественным путем становится невозможным. Такое бывает при раке гортани, пищевода, рото- и носоглотки, щитовидной железы, языка. Вопрос предотвращения нутритивной недостаточности решается посредством парэнтерального или энтерального питания. Энтеральное питание может осуществляться через установку трансназальной трубки или гастростомы. Установка гастростомы позволяет придерживать как можно более физиологичного потребления пищи с учетом существующей патологии.

    Преимущество рассматриваемого метода заключается в отсутствии необходимости общей анестезии с интубацией трахеи, вентиляцией легких и седацией пациента. Вмешательство обходится одним лишь местным обезболиванием. Вся процедура отнимает не более получаса. Кроме того, необходимость в длительной госпитализации отсутствуют. Пациент проводит в клинике одни сутки, поскольку операция малоинвазивная. Кроме того, при такой операции нет необходимости в введении эндоскопа, что избавляет от рефлюкса желудочного содержимого, его аспирации и травматизации верхних отделов пищеварительного тракта.

    Описываемый метод обязательно включает якорную гастропексию, в результате которой передняя стенка желудка, где находится гастростомическое отверстие, фиксируется к передней брюшной стенке. Это избавляет от многочисленных осложнений, связанных с затеканием желудочного сока и желчи, а также уменьшает вероятность диссеминации раковых клеток за пределы своей анатомической области. Конструкцию, установленную в гастростомическое отверстие можно при необходимости удалять и заменять, что часто происходит при его случайной механической деформации.

    Вероятность имплантационных метастазов при этом виде гастростомии минимальны. Показания для проведения рентгенохирургической перкутанной пункционной гастростомии не ограничиваются только лишь онкологическими заболеваниями. Часто ее проводят при неврологической патологии (боковой амиотрофический склероз и т.д.), длительных реанимационных мероприятиях (необходимость энтерального питания), свищах между пищеводом и бронхами, рубцовых изменениях и стриктурах в верхних дыхательных путях. Если в желудке наблюдается повышенное давление, обусловленное дуоденогастральным рефлюксом, то можно установить двухканальную гастроеюностому: одно отверстие будет использоваться для питания, а другое для выпуска избыточного давления.

    Противопоказания для установки гастростомы в основном соответствуют таковым при подавляющем большинстве хирургических вмешательств. Операцию не делают при:

    • нарушении свертывания крови;
    • выраженной лейкопении;
    • планируемом облучении желудка в месте установки гастростомы;
    • при сепсисе, воспалениях;
    • устойчивом к лечению асците;
    • высоком анатомическом расположении желудка.

    Проведение рентгенохирургической перкутанной пункционной гастростомии

    Операция проводится в рентгеноперационной под контролем электронно-оптического преобразователя. Проводят местную анестезию путем обкалывания кожи лидокаином. Для того, чтобы хорошо контролировать полость желудка проводят инсуфляцию воздуха через назогастральный зонд либо через иглу со шприцом. После того, как желудок стал доступен наблюдению, выбирают подходящий участок для гастропексии и непосредственно гастростомии.

    Рентгеновский контроль дополняют УЗИ, поскольку желудок плотно окружен жизненно важными органами и необходимо получить трехмерное представление насчет их проекции друг относительно друга. Сначала делают гастропексию путем установления якорей, что позволяет плотно прижать переднюю стенку желудка к брюшной стенке. Внутрижелудочная часть якоря сделана из саморассасывающегося вещества, которое примерно через три недели лизируется. Затем осуществляют пункцию брюшной стенки и желудка, после чего в него вводят проводник и проводят бужирование (расширение) образовавшегося канала. На следующем этапе в желудок вводят баллонную гастростому. Затем баллон раздувают и гастростому фиксируют внешним фиксирующим кольцом. Завершается этот процесс рентгенологическим исследованием для исключения пневмоперитонеума.

    Из крупных осложнений такой операции преобладают: перфорация органов, сепсис, аспирация, перитонит, кровотечение. Однако, при рентгенохирургической перкутанной гастростомии риск возникновения этих явлений в два раза ниже, чем при эндоскопической гастростомии. К малым осложнениям такой операции относят: дислокацию трубки, воспаление краев гастростомы, болезненные ощущения.

    Питание при гастростоме допустимо уже с первых дней после установления. Первое тестовое кормление осуществляют какой-нибудь жидкостью: чаем, разведенным соком. Необходимо постоянно проводить ревизию области вокруг зонда для выявления воспаления и принятия своевременных мер. Кожу в районе зонда обрабатывают антисептиком или дексапантенолом. По результатам рентгенохирургической перкутанной пункционной гастростомии смертность, связанная с самой процедурой, стремится к нулю. Для сравнения, при проведении эндоскопической гастростомии показатели смертности варьируют от 0,5% до 2%. В основном смертность связана с основной патологией, по поводу которой накладывали гастростому.

    Приведенные данные дают основание предполагать, что описанный метод является наиболее эффективным и безопасным для решения проблемы нарушения нормального энтерального питания. Со временем, популярность этого способа установки гастростомы будет только возрастать благодаря снижению смертности и вероятности осложнений.

    Читайте также: